KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS HASANUDDIN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156 Tlp : 0411-3616336, 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, 0411-3635302, Careline: 0811-4429191 Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: Email:
[email protected] DAFTAR ALAT IMPLAN RSGM UNHAS
No
Nama Alat
1
Implan Gigi ( MIS Implant) - 3.30x10 uk. 10 mm - 4.20x8 uk. 8 mm Implan Gigi ( Dentium) - 3.30x10 uk. 10 mm - 4.20x8 uk. 8 mm Macro Plate - 2 mm 5 hole 10 hole
2
3
4
5
Jumlah Ketersediaan
Tanggal Kadaluarsa
35 20
2020/05 2020/05
26 20
2023/04 2023/04
4 4
2030/08 2030/08
Mini Plate 1,5 mm 5 hole 10 hole
4 4
2030/08 2030/08
Screw self drilling 4 mm 5 mm 8 mm 9 mm
40 40 40 40
2030/08 2030/08 2030/08 2030/08
Keterangan
Tanggal Checklist
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS HASANUDDIN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156 Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191 Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email:
[email protected] BERITA ACARA KERUSAKAN/KEGAGALAN/KADALUARSA ALAT IMPLAN RSGM UNHAS Pada hari ini..........tanggal.......bulan.......tahun 20.. sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Apoteker Penanggung Jawab Nomor SIPA Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit Dengan disaksikan oleh : 1. Nama Nomor Jabatan 2. Nama Nomor Jabatan Telah melakukan pemusnahan obat/alat kesehatan terlampir.
: : : :
: : : : : : alat kesehatan ………. sebagaimana
tercantum dalam daftar
Tempat dilakukan pemusnahan :........................ Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada: 1. Direktur RSGM UNHAS 2. WADIR PELAYANAN MEDIK 3. Arsip di Instalasi Farmasi ................................20….. Yang membuat berita acara Saksi-saksi 1. .............................. 2. .............................
____________________
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS HASANUDDIN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156 Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191 Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email:
[email protected] DAFTAR OBAT/ALAT KESEHATAN YANG DIMUSNAHKAN NO
NAMA OBAT
JUMLAH
ALASAN PEMUSNAHAN
................................20… Yang membuat berita acara Saksi-saksi 1. ....................... 2. ................................
...................................
