Daftar Dokumen Akreditasi Per Pokja

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi

Kebijakan / Panduan a. Identifikasi Pasien b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SASARAN KESELAMATAN PASIEN

d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist e. Hand Hygiene

SPO  SPO pemasangan gelang  SPO komunikasi via telepon           

SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring)

HAK PASIEN & KELUARGA

b. Perlindungan terhadap :  Kebutuhan privasi  Harta benda  Kekerasan fisik  Anak-anak, individu yang cacat  Lanjut usia  Kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS d. Pemberian bantuan hidup dasar e. Penolakan :

 Daftar obat-obat NORUM  Daftar obat elektrolit konsentrat

 Daftar keselamatan bedah  SPO cuci tangan  SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh

f. Risiko Pasien Jatuh

a. Pelayanan kerohanian

Dan lain-lain

 SPO pelayanan kerohanian  SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien  SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien  SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik  SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia  SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien  SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS  SPO pemberian bantuan hidup dasar  SPO penolakan resusitasi/ BHD

 Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh  Daftar obat dengan efek mengantuk  Formulir permintaan pelayanan kerohanian

 Formulir penolakan

 Resusitasi / BHD  Tindakan atau pengobatan f. Asesmen & manajemen nyeri g. Pelayanan tahap terminal h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

 SPO penolakan tindakan atau pengobatan

   

SPO pengkajian nyeri SPO manajemen nyeri SPO pelayanan tahap terminal SPO penyelesaian keluhan

 SPO pemberian informasi pelayanan

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga

 Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)  Buku registrasi edukasi pasien  Rekam medis : 1. Keyakinan 2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan 

SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

d. Pembentukan panitia PKRS e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

 Survei kepuasan pelayanan  Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga  Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

 SPO pemberian informasi & edukasi  SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

b. Bahan materi edukasi

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

resusitasi  Formulir penolakan tindakan atau pengobatan  Rekam medis : pengkajian nyeri

 SPO pemberian edukasi

3. Hambatan emosional & motivasi 4. Keterbatasan fisik & kognitif 5. Kesedian pasien untuk menerima informasi  SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS  Bahan materi edukasi    

Pre / post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

a. Peningkatan mutu RS b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran

 SPO peningkatan mutu RS  SPO keselamatan pasien

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

 SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK

a. Pembentukan Tim PONEK RS b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS e. Rawat gabung ibu & bayi f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif g. Perawatan metode kangguru pada BBLR h. Rumah Sakit sayang ibu bayi i. Pelaksanaan rujukan PONEK

 Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien  Formulir laporan insiden keselamatan pasien  Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien  Bukti orientasi karyaan baru  Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien  Laporan bulanan KTD

 SPO rujukan

j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

 MoU UPK rujukan  SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS

l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS n. Pembentukan Tim DOTS RS o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

     

SPO pelayanan VCT SPO pelayanan ART SPO pelayanan PMTCT SPO pelayanan infeksi oportunistik SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU SPO pelayanan penunjang

 SPO rujukan

 MoU UPK rujukan  SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

DOTS RS p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS

r. Pelaksanaan rujukan DOTS

     

SPO penerimaan pasien TB SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS SPO penyediaan obat anti TB SPO pencatatan pasien TB SPO pelacakan kasus mangkir SPO rujukan

     

SPO skrining pasien SPO pendaftaran pasien rawat jalan SPO penerimaan pasien rawat inap SPO pemasangan gelang identifikasi pasien SPO penundaan pelayanan atau pengobatan SPO transfer pasien

   

SPO pemulangan pasien SPO pelaksanaan praktik kedokteran SPO pemberian informasi pelayanan SPO pemeliharaan transportasi RS

     

SPO Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang

     

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis

s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS a. Skrining/ triase b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap c. Identifikasi pasien d. Penundaan pelayanan atau pengobatan e. Transfer (intra/ inter RS) AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

f. g. h. i.

Rencana pemulangan pasien Pelaksanaan praktik kedokteran Pemberian informasi pelayanan Transportasi RS

j. Program Diklat :  Skrining/triase  Transfer pasien

ASESMEN PASIEN

a. Asesmen pasien :  Asesmen gizi  Asesmen nyeri  Asesmen risiko jatuh  Asesmen pasien tahap terminal  Asesmen rencana pemulangan pasien  Asesmen ulang b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium c. Pedoman pengorganisasian lab.

d. Pedoman pelayanan laboratorium

 MoU UPK rujukan  Sertifikasi  Laporan kegiatan

 checklist kriteria transfer  MoU UPK rujukan  checklist discharge planning

    

Bukti pemeliharaan Pre/post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

Uraian jabatan  Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis  Daftar inventaris alat  Bukti kalibrasi alat  Daftar reagensia esensial  Penetapan rentang nilai

              

SPO pengadaan peralatan laboratorium SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia esensial SPO penyimpanan reagensia SPO distribusi reagensia SPO pengetesan reagensia SPO penerimaan spesimen SPO identifikasi spesimen SPO pengambilan spesimen SPO pengiriman spesimen SPO pembuangan spesimen SPO pengawetan spesimen SPO pencatatan spesimen SPO kontrol mutu

 Daftar hadir  Pre/ post test  Sertifikasi

e. Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3 f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

             

SPO penggunaan APD SPO penanganan bahan infeksi SPOpembuangan bahan infeksi SPO identifikasi risiko keselamatan SPO pelaporan hasil SPO pengadaan peralatan radiologi SPO pemeliharaan SPO penggunaan SPO penyediaan reagensia , X-ray SPO penyimpanan reagensia, X-ray SPO distribusi reagensia, X-ray SPO pemerliharaan reagensia, X-ray SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

i. Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN

a. b. c. d. e.

Pelayanan kedokteran & keperawatan Pelayanan kasus emergensi Pelayanan resusitasi Pelayanan darah Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :

rujukan  MoU laboratorium luar  daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

   

SPO kasus emergensi SPO resusitasi SPO pemberian komponen darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD

    

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

     

Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi

f. Manajemen nyeri g. Pelayanan gizi h. Pelayanan tahap terminal a. Pelayanan sedasi

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

b. Pelayanan anestesi c. Pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi b. Pedoman pengorganisasian farmasi c. Pedoman pelayanan farmasi :  Penggunaan obat di RS  Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien  Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi  Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya  Cara obat sample disimpan dan dikendalikan  Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi  SPO manajemen nyeri  SPO penyiapan  SPO penyimpanan  SPO pendistribusian  SPO penyajian  SPO pelayanan tahap terminal  SPO pemberian sedasi ringan  SPO pemberian sedasi moderat  SPO pemberian sedasi dalam  SPO asesmen praanestesi  SPO pengawasan selama anestesi  SPO pengawasan selama paska anestesi

 Formulir monitoring selama anestesi  Formulir monitoring paska anestesi

 SPO pelayanan bedah

           

SPO penggunaan obat di RS SPO identifikasi obat SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang SPO penyimpanan produk nutrisi SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman SPO peresepan, pemesanan SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

 Daftar stok obat RS  Laporan narkotik, psikotropik  MOU dg pihak luar  form usulan obat baru, daftar obat baru  Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS  Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa  Lihat resep/ FPO  Laporan IKP/KTD  Laporan KNC

 Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca  Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit

   

d. Program kerja unit : pelatihan aseptik

a.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

b.

Pedoman pengorganisasian rekam medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI c.

Pedoman pelayanan rekam medis

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi a. Pedoman SDM :  Penerimaan staf  Persyaratan jabatan  Uraian jabatan  Pola ketenagaan b. Penilaian kinerja profesional

 SPO pemberian informasi

 Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

   

 Laporan Data cakupan  Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

d.

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

c. d.

Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf

e.

Program kerja :  Rencana Kerja & Anggaran  Penempatan staf  Orientasi staf  Pelatihan cardiac life support

Pre/ post test Daftar hadir Sertifikasi Laporan kegiatan

 SPO penerimaan staf  SPO pengangkatan

 Pre/post tes, daftar hadir  Sertifikasi  STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir  Usulan penambahan & pengangkatan staf

 SPO penilaian kinerja

 Hasil penilaian kinerja audit medis  Hasil rapat komite medis

 SPO verifikasi kredensial staf

 Daftar nama staf RS  Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir  Daftar hadir  Sertifikasi  Laporan kegiatan

f.

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf

g.

MCU staf

a.

Pembentukan panitia PPI

b.

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

c. d.

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI :  Identifikasi risiko infeksi  Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  Peralatan dan material single-use yang direuse  Pembuangan benda tajam dan jarum  Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi  Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf  Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne Hand hygiene Program kerja :  Pelatihan cuci tangan SK SOTK SK pemilik tentang renstra & RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien Fasilitas RS Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS SK panitia etik RS SK ijin RS

 Jadwal vaksinasi & imunisasi  Jadwal & hasil MCU staf

 SPO identifikasi risiko infeksi  SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse  SPO pembuangan benda tajam dan jarum  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi  SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf  SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

 SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI  Asesmen risiko infeksi  sertifikat pelatihan PPI  Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika  Hasil pemeriksaan air  Laporan kultur kuman, analisa outbreak  check list pemakaian alat  MoU dengan RS pemilik incinerator

 SPO cuci tangan

 SPO pengadaan alat & obat RS  SPO penilaian kinerja profesional

 Dokumen kredensial  Dokumen perjanjian kontrak  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Laporan bulanan kpd dewan pengawas  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat  Undangan rapat dinkes  Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti

 Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar  Daftar dokter kerjasama  Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Audit kinerja  Laporan indikator mutu

a.

Fasilitas RS

b.

Keselamatan & keamanan kerja

c.

K3 konstruksi

d.

Bahan & limbah berbahaya

e. f.

Alat Pelindung Diri Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi

g.

Larangan merokok di RS

h. i. j.

Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis

k.

Sistem utiliti

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya  SPO identifikasi fasilitas fisik      

SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya  SPO pembuangan limbah berbahaya  SPO penggunaan APD  SPO penanggulangan kebakaran & bencana

   

SPO pengadaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat SPO penarikan alat SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik  SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)

 hasil pemeriksaan fasilitas fisik  Daftar inventaris B3

Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) Daftar inventaris Bukti pemeliharaan/ kalibrasi Berita acara penarikan  Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik  Daftar sumber ( air minum

    l.

SPO identifikasi ventilasi SPO identifikasi gas medis SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

& listrik) alternatif  Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

Program manajemen risiko :  Keselamatan & keamanan  Bahan berbahaya  Manajemen emergensi  Pengamanan kebakaran  Peralatan medis  Sistem utilitas  Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko

 Daftar hadir  Pre/ post test  Sertifikasi