INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7.
PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN OBAT PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIK MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN MANAJEMEN PERALATAN MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) STANDAR
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.1
8
46
8.2
6
36
8.3
8
39
8.4
4
13
8.5
3
13
8.6
2
8
8.7
4
25
7 STANDAR
35 KRITERIA
180 ELEMEN
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) STANDAR 8.1. PELAYANAN LABORATORIUM STANDAR 8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.1.1.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
4
8.1.2.
Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
11
8.1.3.
Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
3
8.1.4.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
5
8.1.5.
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
5
8.1.6.
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
4
8.1.7.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
7
8.1.8.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
7
8.1.1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILAKUKAN OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN DAN BERPENGALAMAN UNTUK MELAKUKAN DAN/ATAU MENGINTERPRETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN STANDAR
KRITERIA
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN ⁻ SK tentangpelayanan laboratorium : jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, ketentuan jam buka Tarif pemeriksaan ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium, ⁻ brosur pelayanan lab
8.1.1.1.
⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi ⁻ Bukti kompetensi ⁻ Analisa pola ketenagaan ⁻ Ketentuan jam buka pelayanan
8.1.1.2.
8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.1.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
⁻ Persyaratan kompetensi analis/petugas lab ⁻ Upaya pemenuhan persyaratan kompetensi Usulan pelatihan untuk analis usulan PKL/magang usulan OJT
8.1.1.3.
⁻ Persyaratan kompetensi dokter Usulan pelatihan utk dokter sertifikat seminar/pelatihan dokter ttg lab
8.1.1.4.
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.1 1 2 3 4 5 6 7
⁻ SK tentang pelayanan laboratorium, Ketentuan jam buka pelayanan ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium ⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, Bukti kompetensi ⁻ Analisa pola ketenagaan, Upaya pemenuhan persyaratan kompetensi ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium ⁻ Brosur pelayanan lab ⁻ Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.2. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM STANDAR
KRITERIA
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.2.
Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.2.1.
⁻ SK tentangpelayanan laboratorium : jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, ketentuan jam buka Tarif pemeriksaan ⁻ SPO permintaan pemeriksaan, ⁻ SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan specimen
8.1.2.2.
⁻ SPO pemeriksaan lab (untuk semua jenis pemeriksaan lab yang tersedia di puskesmas) ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil dan buku log per parameter-difotoin)
8.1.2.3.
8.1.2.4.
8.1.2.5.
8.1.2.6.
⁻ SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis apabila ada kesenjangan dlm pemeriksaan) ⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan) ⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja (tuliskan dalam SK bila ada permintaan dirujuk, sebutkan lab yang ada dan tuliskan tidak mengikat pada lab tsb) ⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam ⁻ ⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi (sebutkan jenis pemeriksaannya ⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya specimen sputum, darah dan lainnya)
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
8.1.2.7.
8.1.2.8.
8.1.2.9.
⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri, ⁻ SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri ⁻ Hasil pemantauan ⁻ Analisis kebutuhan APD ⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan ⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, ⁻ SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab ⁻ MOU dengan pihak ke3
8.1.2.10.
⁻ SPO pengelolaan (dr mulai penerimaan sd pemakaian)
8.1.2.11.
⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali penerimaan sd pemakaian)
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.2
1
2 3 4
5
6 7
8
9 10 11
⁻ SK tentangpelayanan laboratorium : jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, ketentuan jam buka Tarif pemeriksaan ⁻ SPO permintaan pemeriksaan, ⁻ SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan specimen ⁻ SPO pemeriksaan lab ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil dan buku log per parameter-difotoin) ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis apabila ada kesenjangan dlm pemeriksaan) ⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan) ⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja (tuliskan dalam SK bila ada permintaan dirujuk, sebutkan lab yang ada dan tuliskan tidak mengikat pada lab tsb) ⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam ⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi (sebutkan jenis pemeriksaannya ⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya specimen sputum, darah dan lainnya) ⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri, ⁻ SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri ⁻ Hasil pemantauan ⁻ Analisis kebutuhan APD ⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan ⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, ⁻ SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab ⁻ MOU dengan pihak ke3 ⁻ SPO pengelolaan (dr muali penerimaan sd pemakaian) ⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali penerimaan sd pemakaian)
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.3. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SELESAI DAN TERSEDIA DALAM WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG DITETAPKAN STANDAR
KRITERIA
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak 8.1. Pelayanan 8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium selesai dan tersedia tepat tersedia dalam waktu waktu untuk sesuai dengan ketentuan memenuhi yang ditetapkan. kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.3.1
⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
8.1.3.2
⁻ SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. ⁻ Hasil pemantauan
8.1.3.3
⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.3 1 2 3 4 5 6 7
⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil ⁻ SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. ⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.4. ADA PROSEDUR MELAPORKAN HASIL TES DIAGNOSTIK YANG KRITIS STANDAR
KRITERIA
Penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini. Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan. 8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.4.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.4.1.
⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, ⁻ Bukti pelaporan ⁻ Rekam medis
8.1.4.2.
⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8.1.4.3.
⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, ⁻ Bukti pelaporan ⁻ Rekam medis
8.1.4.4.
⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis ⁻ RM
8.1.4.5.
⁻ SPO monitoring, hasil montiroing, ⁻ tindak lanjut monitoring, ⁻ rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.4
3
⁻ Penyusunan prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostic (pertemuan kolaborasi) ⁻ Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan ⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
4
⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
5
⁻ Bukti pelaporan
6
⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis
7
⁻ SPO monitoring, hasil montiroing, ⁻ Tindak lanjut monitoring, Rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
1 2
8
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.5. REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN SEHARI-HARI SELALU TERSEDIA DAN DIEVALUASI UNTUK MEMASTIKAN AKURASI DAN PRESISI HASIL STANDAR
KRITERIA
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan. 8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.5.
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.5.1.
⁻ SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
8.1.5.2.
⁻ SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
8.1.5.3.
⁻ SPO penyimpanan dan distribusi reagensia ⁻ Bukti distribusi
8.1.5.4.
⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
8.1.5.5.
⁻ SPO pelabelan ⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan ⁻
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.5
3
⁻ SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia ⁻ SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) ⁻ SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
4
⁻ Bukti distribusi
5
⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
6
⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
7
⁻ SPO pelabelan
8
⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan
1 2
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.6. DITETAPKAN NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI YANG DIGUNAKAN UNTUK INTERPERTASI DAN PELAPORAN HASIL LABORATORIUM STANDAR
KRITERIA
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. 8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.6.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.6.1.
⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk
8.1.6.2.
⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab ⁻ Laporan hasil pemeriksaan lab
Ditetapkan nilai normal dan 8.1.6.3. rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium 8.1.6.4.
⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab luar ⁻ Laporan hasil pemeriksaan lab luar ⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai, ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.6 1
5
⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang nilai normal ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab luar
6
⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
7
⁻ Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
2 3 4
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.7. PENGENDALIAN MUTU DILAKUKAN, DITINDAKLANJUTI DAN DIDOKUMENTASI UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN LABORATORIUM STANDAR
KRITERIA
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. 8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.7.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.7.1.
⁻ SK pengendalian mutu laboratorium ⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium
8.1.7.2.
⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument
8.1.7.3.
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
8.1.7.4.
⁻ SPO perbaikan, ⁻ bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5.
⁻ SK tentang PME, ⁻ Hasil PME
8.1.7.6.
⁻ SPO rujukan laboratorium ⁻ Kelengkapan
8.1.7.7.
⁻ SPO PMI dan PME, ⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.7 1
⁻ SK pengendalian mutu laboratorium
2
⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium
3
⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument
4
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5
⁻ SPO perbaikan alat & bukti pelaksanaan perbaikan
6
⁻ SK tentang PME,
7
⁻ SPO rujukan laboratorium
8
⁻ SPO PMI dan PME,
9
⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Hasil PMI & PME
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.1.8. PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY) DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DAN DIDOKUMENTASIKAN STANDAR
KRITERIA
Program keselamatan di laboratorium termasuk : ⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. ⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. ⁻ Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. ⁻ Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja. ⁻ o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
8.1.
Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
8.1.8.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.1.8.1.
⁻ Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, ⁻ Bukti pelaksanaan program
8.1.8.2.
⁻ Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, ⁻ Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
8.1.8.3.
⁻ SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens, ⁻ Bukti laporan
8.1.8.4.
⁻ SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ⁻ SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.1.8.5.
⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab, ⁻ bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko
8.1.8.6.
⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, ⁻ bukti pelaksanaan program orientasi
8.1.8.7.
⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, ⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.1.8
2
⁻ Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, ⁻ Bukti pelaksanaan program
3
⁻ SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens,
4
7
⁻ Bukti laporan ⁻ SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ⁻ SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya ⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab,
8
⁻ bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
9
⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko ⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, ⁻ bukti pelaksanaan program orientasi ⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, ⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatiha
1
5 6
10 11 12 13
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) STANDAR 8.2. PELAYANAN OBAT STANDAR 8.2.
KRITERIA
Obat yang tersedia dikelola 8.2.1. secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
8.2.2.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
8.2.3
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.4.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
8.2.5.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
8.2.6
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
JUMLAH ELEMEN
8.2.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM STANDAR
KRITERIA
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
8.2.
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.1.
Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.2.1.1.
⁻ SK Pelayanan obat ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat
8.2.2.2.
⁻ SPO penyediaan obat ⁻ SPO penggunaan obat
8.2.3.3.
⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat (libatkan pengelola rawat inap & UGD) ⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi
8.2.4.4.
⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat ⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
8.2.5.5.
⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran pelaksana obat 24 jam)
8.2.6.6.
⁻ Formularium obat
8.2.7.7.
⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.2.8.8.
⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.2.1
1
⁻ SK Pelayanan obat ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat
2
⁻ SPO penyediaan obat ⁻ SPO penggunaan obat
3
⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat (libatkan pengelola rawat inap & UGD) ⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi
4
⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat ⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5
⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran pelaksana obat 24 jam)
6
⁻ Formularium obat
7
⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8
⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.2.2. PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT DIPANDU KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG EFEKTIF STANDAR
KRITERIA
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undangundang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
8.2.
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.2.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.2.2.1.
⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
8.2.2.2.
⁻ Daftar tilik petugas
8.2.2.3.
⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
8.2.2.4.
⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
8.2.2.5.
⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat ⁻ Bukti peresepan obat
8.2.2.6.
⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinkes
8.2.2.7.
⁻ SK peresepan psikotropika dan narkotika ⁻ SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2.8.
⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga ⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
8.2.2.9.
⁻ SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.2.1 1
⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
2
⁻ Daftar tilik petugas
3
⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
4
⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5
⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat ⁻ Bukti peresepan obat
6
⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinkes
7
⁻ SK peresepan psikotropika dan narkotika ⁻ SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8
⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga ⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9
⁻ SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.2.3. ADA JAMINAN KEBERSIHAN DAN KEAMANAN DALAM PENYIMPANAN, PENYIAPAN, DAN PENYAMPAIAN OBAT KEPADA PASIEN SERTA PENATALAKSANAAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
8.2.3.1.
⁻ SPO penyimpanan obat
8.2.3.2.
⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
8.2.3.3.
⁻ SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2.
8.2.3.4.
⁻ SPO pemberian informasi penggunaan obat ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2.3.5.
⁻ SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan ⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian)
8.2.3.6.
⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2.3.7.
⁻ SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak ⁻ SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3.8.
⁻ Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.3.
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.2.3 1
⁻ SPO penyimpanan obat
2
⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
3
⁻ SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
4
⁻ SPO pemberian informasi penggunaan obat ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
5
⁻ SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan ⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian)
6
⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
7
⁻ SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak ⁻ SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8
⁻ Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.2.4. EFEK SAMPING YANG TERJADI AKIBAT PEMBERIAN OBATOBAT YANG DIRESEPKAN ATAU RIWAYAT ALERGI TERHADAP OBAT-OBATAN TERTENTU HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD). Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
8.2.4.1.
⁻ SPO pelaporan efek samping obat ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2.4.2.
⁻ pendokumentasian efek samping obat pada RM
8.2.4.3.
⁻ SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, termasuk kesalahan pemberian obat ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2.
8.2.4.4.
⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.4.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obatobatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.2.4 1
⁻ SPO pelaporan efek samping obat ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
2
⁻ pendokumentasian efek samping obat pada RM
3
⁻ SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, termasuk kesalahan pemberian obat ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
4
⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.2.5. KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS) DILAPORKAN MELALUI PROSES DAN DALAM KERANGKA WAKTU YANG DITETAPKAN OLEH PUSKESMAS STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
8.2.5.1.
⁻ SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.2.
⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.
8.2.5.3.
⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
8.2.5.4.
⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8.2.5.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.2.5 1
⁻ SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2
⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3
⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4
⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat.
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.2.6. OBAT-OBATAN EMERGENSI TERSEDIA, DIMONITOR DAN AMAN BILAMANA DISIMPAN DI LUAR FARMASI STANDAR
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
8.2.6.1.
⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. ⁻ Daftar obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6.2.
⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
8.2.
8.2.6.3.
⁻ SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. ⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
KRITERIA
8.2.6.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.2.6
1
⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. ⁻ Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2
⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3
⁻ SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. ⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK) STANDAR 8.3 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
STANDAR 8.3.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.3.1.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
2
8.3.2.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
7
8.3.3.
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
5
8.3.4.
Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
3
8.3.5.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
6
8.3.6.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
5
8.3.7.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
6
8.3.8.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
5
8.3.1. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK DISEDIAKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN, DAN MEMENUHI STANDAR NASIONAL, PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERATURAN YANG BERLAKU. STANDAR 8.3.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
KRITERIA 8.3.1.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1. disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan 8.3.1.2. peraturan yang berlaku.
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.1 1
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
2
Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.2. ADA PROGRAM PENGAMANAN RADIASI, DILAKSANAKAN DAN DIDOKUMENTASI. STANDAR
KRITERIA
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : ⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku. ⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. ⁻ Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi. ⁻ Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja. ⁻ Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
8.3.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.2.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.3.2.1.
⁻ Kerangka acuan program ⁻ SOP pengamanan radiasi
8.3.2.2.
⁻ Laporan dokumen program keselamatan di Puskesmas
8.3.2.3.
⁻ Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik ⁻ SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
8.3.2.4.
⁻ SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
8.3.2.5
⁻ SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, ⁻ SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
8.3.2.6.
⁻ SOP program orientasi, ⁻ pelaksanaan program orientasi, ⁻ evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. ⁻ Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
8.3.2.7.
⁻ SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, ⁻ bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.2 1
⁻ Kerangka acuan program ⁻ SOP pengamanan radiasi
2
⁻ Laporan dokumen program keselamatan di Puskesmas
3
⁻ Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik ⁻ SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
4
⁻ SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
5
⁻ SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, ⁻ SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
6
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
7
⁻ SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, ⁻ bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.3. STAF YANG KOMPETEN DENGAN PENGALAMAN MEMADAI, MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK MENGINTERPRETASI HASIL, DAN MELAPORKAN HASIL PEMERIKSAAN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil. Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
8.3.3.1.
⁻ SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3.2.
⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, ⁻ pola ketenagaan, ⁻ profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
8.3.
8.3.3.3.
⁻ SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3.4.
⁻ SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.3.5.
⁻ Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.3.
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.4 1 2 3 4 5
⁻ SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik ⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, ⁻ pola ketenagaan, ⁻ profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik ⁻ Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.4. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI TERSEDIA TEPAT WAKTU SESUAI KETENTUAN YANG DITETAPKAN. STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
8.3.4.1.
⁻ SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
8.3.
8.3.4.2.
⁻ Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring
8.3.4.3.
⁻ Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan radiologi
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.4
Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.4 1 2 3
⁻ SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan ⁻ Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring ⁻ Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan radiologi
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.5. SEMUA PERALATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING DIPERIKSA, DIRAWAT DAN DI KALIBRASI SECARA TERATUR, DAN DISERTAI CATATAN MEMADAI YANG DIPELIHARA DENGAN BAIK. STANDAR
KRITERIA
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
8.3.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.5.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.3.5.1.
⁻ Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
8.3.5.2.
⁻ Inventarisasi peralatan
8.3.5.3.
⁻ Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
8.3.5.4.
⁻ Kalibrasi dan perawatan peralatan
8.3.5.5.
⁻ Monitoring dan tindak lanjut
8.3.5.6.
⁻ Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, ⁻ Dokumen bukti perawatan, ⁻ Dokumen bukti kalibrasi peralatan
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.5
2
⁻ Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi ⁻ Inventarisasi peralatan
3
⁻ Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
4
⁻ Kalibrasi dan perawatan peralatan
5
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
1
6
Monitoring dan tindak lanjut Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, Dokumen bukti perawatan, Dokumen bukti kalibrasi peralatan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.6. FILM X-RAY DAN PERBEKALAN LAIN TERSEDIA SECARA TERATUR. STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
8.3.6.1.
⁻ SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
8.3.6.2.
⁻ Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
8.3.
8.3.6.3.
⁻ SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan ⁻ Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
8.3.6.4.
⁻ SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
8.3.6.5.
⁻ Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.6.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.6 1 2 3 4 5
⁻ SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan ⁻ Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan ⁻ SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan ⁻ Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan ⁻ SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut ⁻ Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.7. PELAYANAN RADIOLOGI DIKELOLA, DIPIMPIN, DAN DILAKSANAKAN OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN STANDAR
KRITERIA
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
8.3.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.7
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.3.7.1.
⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
8.3.7.2.
⁻ SK tentang persyaratan pelaksana
8.3.7.3.
⁻ Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
8.3.7.4.
⁻ Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
8.3.7.5.
⁻ Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, ⁻ bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
8.3.7.6.
⁻ Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, ⁻ Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.7 1 2 3 4 5 6
⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik ⁻ SK tentang persyaratan pelaksana ⁻ Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut ⁻ Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik ⁻ Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, ⁻ bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut ⁻ Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, ⁻ Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.3.8. ADA PROSEDUR KONTROL MUTU, DILAKSANAKAN DAN DIDOKUMENTASIKAN. STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Prosedur kontrol mutu termasuk: ⁻ Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi ⁻ Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten ⁻ Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.. ⁻ Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
8.3.2.1.
⁻ Dokumen Program pengendalian mutu
8.3.2.2.
⁻ Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
8.3.2.3.
⁻ Program pengendalian mutu memuat pengawasan hasil pemeriksaan
8.3.
8.3.2.4.
⁻ Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah
8.3.2.5.
⁻ Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
8.3.2.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.3.7 1 2 3 4 5
⁻ Dokumen Program pengendalian mutu ⁻ Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes ⁻ Program pengendalian mutu memuat pengawasan hasil pemeriksaan ⁻ Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah ⁻ Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasilhasilnya
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
DAFTAR DOKUMEN BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) KRITERIA 8.4 STANDAR 8.4.
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.4.1.
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
3
8.4.2.
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
4
8.4.3.
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
3
8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
3
8.4.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM STANDAR
KRITERIA
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Singkatan dan simbol juga distandarisasi. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. 8.4.
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.1.
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.4.1.1.
⁻ SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan ⁻ Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi diagnosis
8.4.1.2.
⁻ Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
8.4.1.3.
⁻ Lampiran 3 dr SK : Pembakuan singkatan yang digunakan
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.4.1
1
⁻ SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan ⁻ Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi diagnosis
2
⁻ Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
3
⁻ Lampiran 3 dr SK : Pembakuan singkatan yang digunakan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.4.2. PETUGAS MEMILIKI AKSES INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN TANGGUNGJAWAB PEKERJAAN STANDAR
KRITERIA
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien. 8.4.
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.2.
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.4.2.1.
⁻ SK tentang akses thd rekam medis ⁻ SPO tentang akses thd rekam medis
⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.2.
⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.3. 8.4.2.4.
⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.4.2 1
⁻ SK tentang akses thd rekam medis ⁻ SPO tentang akses thd rekam medis
2
⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
3
⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
4
⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.4.3. ADANYA SISTEM YANG MEMANDU PENYIMPANAN DAN PEMROSESAN REKAM MEDIS STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
8.4.3.1.
⁻ SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
8.4.
8.4.3.2.
⁻ SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
8.4.3.3.
⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan) ⁻ SPO penyimpanan rekam medis
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.3.
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.4.3 1
⁻ SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
2
⁻ SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3
⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan) ⁻ SPO penyimpanan rekam medis
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.4.4. REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN DIJAGA KERAHASIAANNYA TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN, DOKUMENTASI PROSEDUR KAJIAN, MASALAH, KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur.
8.4.4.1.
⁻ SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan)
8.4.
8.4.4.2.
⁻ SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, ⁻ Bukti pelaksanaan penilaian, ⁻ Hasil dan tindak lanjut penilaian ⁻ Format penilaian
8.4.4.3.
⁻ SPO kerahasiaan rekam medis ⁻ Bukti pelaksanaan
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.4.3
1
⁻ SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan)
2
⁻ SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, ⁻ Bukti pelaksanaan penilaian, ⁻ Hasil dan tindak lanjut penilaian ⁻ Format penilaian
3
⁻ SPO kerahasiaan rekam medis ⁻ Bukti pelaksanaan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
DAFTAR DOKUMEN BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) KRITERIA 8.5 STANDAR 8.5.
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.5.1.
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
6
8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
4
8.5.3.
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
4
8.5.1. LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTIM LAIN YANG DIPERSYARATKAN DIPERIKSA SECARA RUTIN, DIPELIHARA, DAN DIPERBAIKI BILA PERLU DAFTAR DOKUMEN BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) KRITERIA 8.5.1 STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
8.5.1.1.
⁻ SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas ⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, ⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan
8.5.
8.5.1.2.
⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, ⁻ bukti pemantauan ⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
8.5.1.3.
⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, ⁻ pelatihan penggunaan APAR, ⁻ pelatihan jika terjadi kebakaran ⁻ Bukti pelakasanaan pelatihan
8.5.1.4.
⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan ⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
8.5.1.5.
⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
8.5.1.6.
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan ⁻ Formulir, foto kegiatan
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.4.5. SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemantauan
1
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
2
⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, ⁻ bukti pemantauan ⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
3
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
4
⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan ⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
5
⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
6
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan ⁻ Formulir, foto kegiatan
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran Bukti pelakasanaan pelatihan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.5.2. INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA SERTA PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA DILAKUKAN BERDASARKAN PERENCANAAN YANG MEMADAI STANDAR
KRITERIA
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. dan ditetapkan proses untuk: ⁻ inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; ⁻ penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3; ⁻ pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; ⁻ pembuangan limbah berbahaya yang benar; ⁻ peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); ⁻ pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; ⁻ pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya. 8.5.
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
8.5.2.1.
⁻ SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya ⁻ SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2.2.
⁻ SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya ⁻ SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.2.3.
⁻ SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan ⁻ SPO penanganan bahan berbahaya, ⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
8.5.2.4.
⁻ SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan ⁻ SPO penanganan limbah berbahaya, ⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.5.2. SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemantauan
1
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
2
⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, ⁻ bukti pemantauan ⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
3
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
4
⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan ⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
5
⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
6
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan ⁻ Formulir, foto kegiatan
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran Bukti pelakasanaan pelatihan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.5.3. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM YANG EFEKTIF UNTUK MENJAMIN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK DIKELOLA OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. yang meliputi: a. Keselamatan dan Keamanan. b. Bahan berbahaya,. c. Manajemen emergensi, d. Pengamanan kebakaran e. Peralatan medis f. Sistem utilitas.
8.5.3.1.
⁻ Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
8.5.
8.5.3.2.
⁻ SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
8.5.3.3.
⁻ Bukti pelaksanaan panduan
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
8.5.3.
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.5.3. 1
⁻ Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
2
⁻ SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
3
⁻ Bukti pelaksanaan panduan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
DAFTAR DOKUMEN BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) MANAJEMEN PERALATAN KRITERIA 8.6 STANDAR 8.6.
Peralatan dikelola dengan tepat.
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.6.1.
Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
4
8.6.2.
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
4
8.6.1. PERALATAN DITEMPATKAN DI LINGKUNGAN PELAYANAN DENGAN TEPAT STANDAR
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
8.6.1.1.
⁻ SK pemisahan peralatan ⁻ Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan ⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
8.6.
8.6.1.2.
⁻ SPO sterilisasi ⁻ Jadwal sterilisasi ⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi
8.6.1.3.
⁻ SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, ⁻ SK petugas pemantau, ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan, ⁻ Hasil pemantauan, ⁻ Tindak lanjut pemantauan
8.6.1.4.
⁻ SK tentang bantuan peralatan ⁻ Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis, petugas penanggungjawab ⁻ SPO tentang bantuan peralatan
Peralatan dikelola dengan tepat.
KRITERIA
8.6.1.
Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.6.1.
1
⁻ SK pemisahan peralatan ⁻ Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan ⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2
⁻ SPO sterilisasi ⁻ Jadwal sterilisasi ⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi
3
⁻ SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, ⁻ SK petugas pemantau, ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan, ⁻ Hasil pemantauan, ⁻ Tindak lanjut pemantauan
4
⁻ SK tentang bantuan peralatan ⁻ Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis, petugas penanggungjawab ⁻ SPO tentang bantuan peralatan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.6.2. PERALATAN DIPELIHARA DAN DIKALIBRASI SECARA RUTIN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas: ⁻ melakukan inventarisasi peralatan medis; ⁻ melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; ⁻ melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; ⁻ melaksanakan pemeliharaan; ⁻ melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; ⁻ memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
8.6.2.1.
⁻ SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi ⁻ Lampiran : penanggungjawab peralatan tiap bagian
8.6.2.2.
⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan ⁻ Formulir pemantauan
8.6.
8.6.2.3.
⁻ Hasil pemantauan ⁻ Evaluasi & tindaklanjut
8.6.2.4.
⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak ⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Peralatan dikelola dengan tepat.
8.6.2.
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.6.2.
1
⁻ SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi ⁻ Lampiran : penanggungjawab peralatan tiap bagian
2
⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan ⁻ Formulir pemantauan
3
⁻ Hasil pemantauan ⁻ Evaluasi & tindaklanjut
4
⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak ⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
DAFTAR DOKUMEN BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP) STANDAR 8.7 STANDAR 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
8.7.1.
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
4
8.7.2.
Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
3
8.7.3.
Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
4
8.7.4.
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
4
8.7.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
8.7.1.1.
⁻ Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis ⁻ Penghitungan pola ketenagaan
8.7.
8.7.1.2.
⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan ⁻ Kriteria penilaian
8.7.1.3.
⁻ SPO kredensial, ⁻ SK tim kredensial, ⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi
8.7.1.4.
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
8.7.1.
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.7.1.
1
⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan ⁻ Kriteria penilaian
2
⁻ SPO kredensial, ⁻ SK tim kredensial, ⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi
3
⁻ ⁻ ⁻ ⁻
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.7.2. ADANYA PROSES YANG MENJAMIN KESESUAIAN ANTARA PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN TENAGA DENGAN KEBUTUHAN PASIEN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
8.7.2.1.
⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, ⁻ SPOproses evaluasi, ⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut
8.7.
8.7.2.2.
⁻ Bukti analisis kinerja ⁻ bukti tindak lanjut
8.7.2.3.
⁻ SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
8.7.2.
Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.7.2.
1
⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, ⁻ SPOproses evaluasi, ⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut
2
⁻ Bukti analisis kinerja ⁻ bukti tindak lanjut
3
⁻ SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.7.3. SETIAP TENAGA MENDAPAT KESEMPATAN MENGEMBANGKAN ILMU DAN KETRAMPILAN YANG DIPERLUKAN UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN BAGI PASIEN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
8.7.3.1.
⁻ Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan (pengumuman dr dinas, brosur seminar dll)
8.7.
8.7.3.2.
⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan ⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll
8.7.3.3.
⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, ⁻ bukti pelaksanaan evaluasi
8.7.3.4.
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan ⁻ Ijazah, sertifikat dll
Terdapat 8.7.3. proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.7.3.
1
⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan ⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll
2
⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, ⁻ bukti pelaksanaan evaluasi
3
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan ⁻ Ijazah, sertifikat dll
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
8.7.4. WEWENANG TENAGA DIURAIKAN DENGAN JELAS DAN DILAKSANAKAN SECARA PROFESIONAL DAN LEGAL DALAM PELAKSANAAN ASUHAN STANDAR
KRITERIA
ELEMEN
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
8.7.4.1.
⁻ Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
8.7.4.2.
⁻ SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, (utk nutrisionis) ⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
8.7.
8.7.4.3.
⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, ⁻ bukti penilaian
8.7.4.4.
⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
8.7.4.
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
DOKUMEN NO
JENIS DOKUMEN
8.7.4. 1
2
3
4
⁻ Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis ⁻ SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, (utk nutrisionis) ⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas ⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, ⁻ bukti penilaian ⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
IMPLEMENTASI
ADA LENG KAP
TIDAK
TIDAK
SUDAH
BELUM
