Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Identitas pasien ? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Tanggal dan waktu? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Diagnosis? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Rencana penatalaksanaan? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Pengobatan dan/atau tindakan? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut ? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar
10.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar
11.
12.
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain? Apakah Petugas melakukan penilaian pada lembar Persetujuan tindakan bila diperlukan? CR : ..........................
