Daftar Tilik Gizi Ukp Bakam

PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP

No.Kode

Di sahkanol eh, Kepal aPuskesmas Bakam

:

Ter bi t an

:

DAFTAR

Puskesmas

No.Rev i si

:

TI LI K Tgl .Mul ai

:

Bakam

Tr i sno,SKM

Ber l aku Hal aman

:

NI P.1678060419911 1001

Uni t NamaPet ugas

: :

TanggalPel aksanaan : No

Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ug as gi z i menge t ahui i de nt i fikasi pasi e n mel i put i nam ma a pasi en, t anggal l ahi r , al am ma at dan di i t pasi enyangdi per ol ehdaridat apasi enr awati nap; 2.

Apakah Pe t ugas g i z i mengecek be r dasar kande ng andi i tpasi en;

i dent i t as

pasi en

t ugas gi z imenc at at se r t a pengec ekan ul ang 3. Apakah Pe dan per hi t ungan j uml ah pasi en di s e t i ap per si apan penye l engaar aanmakanpasi en; 4 Apakah Pe t ugas gi z imencat atj eni s di e tpas i en,sesuai i nst r uksidokt erat asdi etyangdi t ent ukan Unt uk pasi en yang dengan di i tnor malt anpa ada di i tkhusus,menu yang di hi dangkan TKTP ( Ti nggiKal or iTi nggiPr ot ei n) , maupununt ukpasi enyangm me e me r l ukandi e tkhus us; 5 ApakahPe t ugasgi z iMel akukanassasmenul angt er hadap pasi en yangma mal nut r i sidan pasi enyangme mem me er l ukan di i t khus uss epe r t ihi pe r t e ns i , di abe t e smi mi l i t us, j ant ung, as am ur at dl l , dan pem mb ber i an nut r i si di se r t ai j uga dengan pi l i han menu yang komp mpos i snya sesuai de ngan hasi l assasme menguname mendapat kant er apigi z iyangt epat ; 6 Apakah Pe t ugasgi z imengumpul kan dan Pengkaj i an dat a mel i put i dat a suby ekt i f me l i put i ke l uhan ut am ma a, kebi asaan makan , r i way at penyaki t dahul u dan sekar ang. Dat a oby ekt i f mel i put i peme mer i ksaan ant r opome met r i , peme mer i ksaanl abor at ori um; 7 Apakah Pe t ugas gi z imenghi t ung j uml ah kal or ipe r har i danper encanaandi i tl anj ut ;

.

PEMBERIAN

PUSKESMAS BAKAM

NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP

No.Kode

DAFTAR Te r bi t an TI LI K

: Tr i sno,SKM :

No.Revi si

:

TglMul ai

:

Ber l aku Hal aman

:

8 Apakah Pet ug as gi z imenyi apkan t er apidi i ty ang se suai unt uk pe nyel engg ar aan makan unt uk pas i en yang khus us s esuaidengan j uml ah kebut uhan per por sidan j eni s makanan yang di pe r bol ehkan yang di t ent ukan ahl i gi z i .

CR:…………………………………………%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pel aksana/Audi t or

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN

No.Kode

Puskesmas Bakam

:

Ter bi t an DAFTAR No.Rev i si

TI LI K

Tgl .Mul ai

:


: : Tr i sno,SKM

Ber l aku Hal aman

:

NI P.1678060419911 1001

Uni t NamaPet ugas

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ugasgi z imempe r kenal kan di r ikepadapasi en dankel uar gapasi en; 2.

Apakah Pe t ug as gi z i menyampai kan maks ud dan kedatangan; Apakah Pe t ugas gi z i mel akukan Car a pendekat an

3.

konsul t asigi z i dengan car a pendekat an per seor angan dankel ompok( kel uar ga) ;

4 5

ApakahPe t ugasgi z ime l akukanMe t odewawancar a,t anya j awab,konsul t as i ; Apakah Pe t ugas gi z i member i kan sar an, edukasi dan i nf or masikepadakel uar gapasi en t ent angat ur an makan pasi en dan dampak t er hadap kes ehat an pasi e n apabi l a mendapat kan as upan makan dar il uaryangt i dak s es uai denganat ur andi et ;

t ugasgi z imel akukan edukas ikepadake l uar ga 6 Apakah Pe pasi enpadasaathar iper t amaat au harikeduapasi endi

.

r awat . Pet ugasgi zimenghi t ungj uml ah kal oriper haridan per encanaandi i tl anj ut ;

CR:…………………………………………%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pel aksana/Audi t or . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASI EN RAWATI NAP No.Kode

:

Ter bi t an DAFTAR Puskesmas Bakam

:

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

TI LI K

Ber l aku Hal aman

Uni t NamaPet ugas


Tr i sno,SKM NI P.1678060419911 1001

:

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Per awat dir awat i nap mengi sisur at pe sanan per mi nt aan makananpasi ense suaidenganj eni sdi e tdan j uml ah

pasi en

,

y ang

di t andat ang ani

ol e h

penangg ungj awabr uangr awati nap; 2.

Apakah Pe t ug as gi z i / pe t ugas dapur me ng ambi lsur at pes ananper mi nt aanmakananpasi en dir awati napdan per awat me nye r ahkan

sur at pes anan per mi nt aan di i t

pas i e nt e r s e but ; 3.

Apakah Pe t ug asGi z i /pe t ug asdapurmer ekap s e t i apbon pe r mi nt aan makanan pasi en dar i mas i ngmas i ng r uangan. Bi l a ada pasi en bar u/ per ubahan di e t maka pemesanan di l akukan dengan me nambahkan di bon yang

.

t er sedi a,sesuaii nst ruksidokt eryangmer awat .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENYI APAN MAKANANUNTUK PASI EN RAWATI NAP No.Kode

:

Ter bi t an DAFTAR Puskesmas

TI LI K

Bakam

:

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

Tr i sno,SKM

Ber l aku

NI P.1678060419911

Hal aman

Uni t NamaPet ugas


1001

:

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. ApakahPe t ug asgi z imembuatPer encanaanme nu; 2.

Apakah

Pe t ug as

dapur /

pr amusaj i

me l akukan

pemesanan/be l anj abahanmakanan; 3.

Apakah

Pe t ug as

dapur /

pr amusaj i

me l akukan

pr amusaj i

me l akukan

pener i maanbahanmakanan; 4. Apakah

Pe t ug as

dapur /

penyi mpananbahanmakanan;

.

5. Apakah Pe t ugasdapur / pr amusaj imel akukan di s t r i busi bahanmakanan; t ugasdapur / pr amusaj imel akukan Per si apan 6. Apakah Pe bahanmakanan; t ug as dapur / 7. Apakah Pe Pengol ahanbahanmakanan;

pr amusaj i

me l akukan

t ugasdapur / pr amusaj imel akukan Penyaj i an 8. Apakah Pe danDi s t r i busimakanan.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DI STRI BUSIMAKANAN UNTUK PASI EN RAWATI NAP No.Kode

:

Ter bi t an DAFTAR Puskesmas

TI LI K

Bakam

:

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

Ber l aku Hal aman

Uni t NamaPet ugas


Tr i sno,SKM NI P.1678060419911

:

1001

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj ime masang cel emek danpenut upkepal anya; 2.

Apakah Pe t ug as dapur / pr amus aj i mencuci t angan dengansabun;

3.

Apakah Pe t ug as dapur / pr amusaj i menyi apkan al at

.

makan pasi en dan makanan se bel um mendi s t r i busi kan kepadapasi en,dimej a yangt er pi sah dar ibahanbahan

4.

ber bahayal ai nny a; Apakah 5.

Pe t ugas

dapur /

pr amus aj i memasukkan

makanan yangsudah di l akukan pemor s i an kedal am al at makan pasi en,se car a sat u per sat u peral atmakan,dan al atmakandisusunse car at i dakt umpangt i ndi h;

t ugasdapur / pr amusaj imenut up al atmakan 6. Apakah Pe pas i en dengan me nggunakan pl as t i c pr ess, unt uk menghi ndar ikont ami nasideng ankumandanbakt er i ;

7.

Apakah Pe t ugas dapur / pr amus aj i membuat l abel kopel an yang ber t ul i skan nama pasi en, j eni s kel ami n, umur ,dan j eni s di e t ,dan dit empel kan dial atmakan pasi en,dengant uj uan agart i dakt er t ukarant arpasi en;

PUSKESMAS BAKAM

DI STRI BUSI MAKANAN UNTUK PASI EN RAWATI NAP No.Kode


i sno,SKM : Tr :

No.Revi si

:

TglMul ai

:

Ber l aku Hal aman

8

:

Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj ime mba wa makanan ke r uang pe r awat an, de ngan membawa al at makan

sec ar a sedi ki tdemisedi ki t ,y ai t u dua ompr eng se t i ap kal i menyal ur kan / mendi s t r i busi kan ke pasi en di masi ng-masi ngr uangper awat anse suaij uml ahpasi en danj e ni sdi i t ; t ugas dapur / pr amus aj i mendi s t r i busi kan 9. Apakah Pe makanan ke pada pas i e n s es uai j adwal yang t el ah di t ent ukan,Unt uk makan pagij am 08. 00 WI B,Makan si angj am 11. 00WI B,Makansor ej am 16. 30WI B; t ugasdapur /pr amus aj ikembal iker uangan 10 ApakahPe . dapurgi z iSe t el ahse muamakanandi ber i kankes emua pasi en.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEMBERI AN MAKANAN PADAPASI EN RAWATI NAP No.Kode Ter bi t an DAFTAR Puskesmas Bakam

TI LI K

: :

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

Ber l aku Hal aman


Tr i sno,SKM NI P.1678060419911

:

1001

Uni t NamaPet ugas

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ugas gi z i / pr amusaj i me ngambi l sur at 2.

pesanandi etpasi enyangdi buatol ehper awat ; Apakah Pe t ugas gi z ime ngecek kel engkapan,i de nt i fikasi gi ziber upanamapasi en,j eni sdi i t ,wakt upember i an;

3.

ApakahPe t ug asgi z imenyi apkandaf t arj eni smenus esuai dengan daf t ar di e tyang di per l ukan,s er t a menent ukan

uml ahpor siyangdi pe r l ukan; 4. j Apakah Pe t ugas gi z imenyampai kan j e ni s menu s esuai dengan daf t ar di e tyang di per l ukan,s er t a menent ukan j uml ah por siy ang di per l ukan,kepada pe t ug as dapur / pr amusaj i ; 5. Apakah Pe t ug as dapur / pr amusaj ime nyi apkan bahan makananyangakandiol ah; t ugas dapur / pr amusaj imember s i hkan dan 6. Apakah Pe 7.

memas akbahanmakanan; Apakah Pe t ug as dapur / pr amusaj i menyi apkan al at makan dan makanan sebel um me ndi s t r i busi kan ke pada pasi en;

8. Apakah Pe t ugas gi z imenghi t ung j uml ah kal or ipe r har i danper encanaandi i tl anj ut ;

PUSKESMAS BAKAM

PEMBERI AN MAKANAN PADAPASI EN RAWATI NAP

.

No.Kode

: Tr i sno SKM

DAFTAR Te r bi t an

:

No.Revi si

:

TglMul ai

:

TI LI K

Ber l aku Hal aman

9. Apakah

Pe t ugas

dapur /

:

pr amusaj i me masukan

makananyangs udahdi l akukanpemor si ankedal am al at makanpas i e n; Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj ime mbawa makanan 10 uangper awat an,unt uk di di st r i busi kan kepasi en di . ker masi ng-masi ngr uangper awat anse suaij uml ahpasi en danj eni sdi i t ,nama,danr uangr awat an; Apakah Pe t ugas dapur / pr amus aj i mendi s t r i busi kan 11 pada pas i e n s es uai j adwal yang t el ah . makanan ke di t ent ukan,Unt uk makan pagij am 08. 00 WI B,Makan si angj am 11. 00WI B,Makansor ej am 16. 30WI B; Apakah

Pe t ugas

dapur /

pr amusaj i member i kan

makanan de ngan meny ebut kan

nama pas i e n, nama

12 makanannya dengan s opan, r amah dan s enyum ke pada . pasi endankel uar ga; ApakahPe t ugasdapur /pr amus aj ij ugamengucapkan t e r i makasi hdanse l amatmakan. 13 . CR:…………………………………………%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pel aksana/Audi t or

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENYI APAN MAKANAN DAN DI STRI BUSIMAKANANAMAN No.Kode

:


:

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

TI LI K


Tr i sno,SKM

Ber l aku

NI P.1678060419911

Hal aman

Uni t NamaPet ugas

1001

:

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ugasdapur / pr amusaj imel akukan Per si apan 2.

bahanmakanan; Apakah

Pe t ug as

dapur /

pr amusaj i

me l akukan

Pengol ahanbahanmakanan; 3.

ApakahPe t ugasdapur /pr amusaj imemi s ahkanmakanan yangt el ahdi ol ahses uaij eni snya;

t ugas dapur / pr amusaj ime masang cel emek 4. Apakah Pe danpenut upkepal anya; 5.

Apakah Pe t ug as dapur / pr amus aj i mencuci t angan dengansabun;

6.

Apakah Pe t ug as dapur / pr amusaj i menyi apkan al at makan pasi en dan makanan se bel um mendi s t r i busi kan kepadapasi en,dimej a yangt er pi sah dar ibahanbahan

bahayal ai nny a; 7. ber Apakah

Pe t ugas

dapur /

pr amus aj i memasukkan

makanan yangsudah di l akukan pemor s i an kedal am al at makan pasi en,se car a sat u per sat u peral atmakan,dan 8.

al atmakandisusunse car at i dakt umpangt i ndi h; Apakah Pe t ugasdapur / pr amusaj imenut up al atmakan pas i en dengan me nggunakan pl as t i c pr ess, unt uk

.

menghi ndar ikont ami nasideng ankumandanbakt er i ;

PUSKESMAS BAKAM

PENYI APAN MAKANAN DAN DI STRI BUSI MAKANAN AMAN No.Kode


Tr i sno,SKM : :

No.Revi si

:

TglMul ai

:

Ber l aku Hal aman

:

9. Apakah Pe t ug as dapur / pr amus aj i me mbuat l abel kopel an yang ber t ul i skan nama pasi en,j eni s kel ami n, umur ,dan j eni s di e t ,dan dit empel kan dial atmakan pasi en,dengant uj uanagart i dakt er t ukarant arpasi en; t ugas dapur / pr amusaj ime mbawa makanan 10 Apakah Pe . ke r uang pe r awat an, de ngan membawa al at makan sec ar a sedi ki tdemisedi ki t ,y ai t u dua ompr eng se t i ap kal i menyal ur kan / mendi s t r i busi kan ke pasi en di masi ng-masi ngr uangper awat anse suaij uml ahpasi en danj e ni sdi i t ; Apakah Pe t ugas dapur / pr amus aj i mendi s t r i busi kan 11 makanan ke pada pas i e n s es uai j adwal yang t el ah . di t ent ukan,Unt uk makan pagij am 08. 00 WI B,Makan si angj am 11. 00WI B,Makansor ej am 16. 30WI B; Pet ugasdapur /pr amusaj ikembal iker uangandapurgi z i

Se t el ahse muamakanandi ber i kankes emuapasi en.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENYI MPANANMAKANAN DANBAHAN MAKANAN No.Kode

:


:

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

TI LI K

Tr i sno,SKM

Ber l aku Hal aman

Uni t NamaPet ugas


NI P.1678060419911 1001

:

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ug as dapur / pr amusaj i mengat ur t e mpat penyi mpanan

bahan

makanan

se suai

t empat

penyi mpanannya; t ugasdapur /pr amusaj ime ng at urse t i apbahan 2. ApakahPe makanan, dan di t e mpat kan secar a t er pi sah me nur ut j e ni s nya ke dal am wadah,t opl es ,kant ong pl as t i c,at au 3.

l emaries; Apakah

Pe t ug as

dapur /

pr amusaj i

meng at ur

penyi mpananbahanmakananyangber adadil emar ies;

.

4.

Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj imenat a makanan ke dal am al at makan dan me nut up al at makan de ngan pl as t i cpr e s s ;


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MONI TORI NG TERAPIGI ZI No.Kode

:

Ter bi t an DAFTAR No.Rev i si Puskesmas

TI LI K Tgl .Mul ai

Bakam

:


: : Tr i sno,SKM

Ber l aku Hal aman

:

NI P.1678060419911 1001

Uni t NamaPet ugas

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

1. Apakah Pe t ugas Gi z i mengi dent i fikasi masal ah gi z i pasi en; Apakah Pe t ugas Gi z imengi dent i fikas idan menj el askan 2.

t ent ang apa yang t er j adi ,r es i ko at au pot endi akan t e r j addimas al ahg i z i ;

.

3. Apakah 4.

Pe t ug as

Gi z i me r e ncanakan

menu

dan

i mpl ement as iunt ukpemenuhan kebut uhanpasi en; ApakahPe t ug asGi z imel akukanas uhangi z i ; Pe t ugas Gi z i mel akukan pencat at an per ke mbangan pasi ensel amadi r awat .

CR:…………………………………………%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pel aksana/Audi t or . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENDI DI KAN/PENYULUHAN/ KONSELI NG GI ZIPADAPASI EN RAWAT I NAP No.Kode Ter bi t an DAFTAR Puskesmas Bakam

TI LI K

: :

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

Ber l aku Hal aman

Uni t NamaPet ugas

: :

TanggalPel aksanaan :


Tr i sno,SKM NI P.1678060419911 1001

:

No

Kegi at an

Ya Ti da TB k

.

1. Apakah Pe t ugas Gi z i membe r i kan i nf or mas i gi z ipada 2.

pasi enr awati nappadasaatharit er akhi rdir awat ; Apakah

Pe t ugas

Gi z i mengucapkan

sal am

dan

memper kenal kandi r i ,danmenj el askant uj uannya; 3.

Apakah Pe t ugasGi z imember i kan i nf or mas idan edukasi gi z i dal am pel aksanaan di e t makanan pada pasi en ber dasar kanz atgi z i ; Apakah Pe t ugasGi z imenj e l askan t ent angmakanan yang

4. bol eh dant i dakbol e hdi konsumsise suaidi e t ; t ugasGi z imenj e l askan t e nt angj adwalmakan 5. Apakah Pe yangt er at urkepadapasi enr awati nap; 6. Apakah Pe t ug as Gi z i member i kan i nf or masi kepada pas i en r awat i nap t e nt ang me mbi as akan makan y ang t epatwakt u,j eni sdanj uml ah; 7. Apakah Pe t ug as Gi z i me nguc apkan t er i ma kasi h dan mengucapkans al am.


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ASUHAN GI ZIPADA PASI EN RAWAT I NAP No.Kode Ter bi t an DAFTAR Puskesmas Bakam

TI LI K

: :

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

Ber l aku Hal aman


Tr i sno,SKM NI P.1678060419911

:

1001

Uni t NamaPet ugas

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

.

1. ApakahPe t ug asGi z imenganamnesagi z ipas i en; 2.

Apakah Pe t ug asGi z ime l akukan pengkaj i an s t at usgi z i / mengskri ni ngst at usgi zipasi en;

t ugasGi z imel akukanpeng ambi l andat aunt uk 3. Apakah Pe as se ssme nt ant ar a l ai n kebi as aan makan ( f r ekuensi makan, pemi l i han bahan makanan t e r se r i ng, car a pengol ahanmakanan,dsb) ,dat aant r opomet r i ,dsb; Apakah Pe t ug as Gi z imengi sif or m gi z idir ekam medi c 4.

pasi en;

t ugas Gi z i me mbuat di agnose gi z i dan 5. Apakah Pe i nt e r v e ns ig i z i ,a nt ar al ai nr i wa y atg i z idanke but uhang i z i se suai dengan s t at us gi z i dan r i wayat penyaki t nya, r i wa y atpe ny aki t ,r i wa y atpe r s o nal ,r i wa y ata l e r g i ,t uj uan dani mpl ement asi; 6. Apakah Pe t ug asGi z ime ne nt ukan macam at au j eni sdi e t 7.

sesuai de ngan

penyaki t nya dan car a pe mber i an

makanan;

8. ApakahPe t ug asGi z imel akukankonsel i nggi z i ; Apakah Pe t ug asGi z imel akukan moni t or i ngdan ev al uas i g i z ipas i e n; t ugas Gi z i mener apkan asuhan gi z i pas i en 9. Apakah e secar akomput er i sasi .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENCUCI AN PERALATAN MAKAN PASI EN RAWAT I NAP DAFTAR No.Kode TI LI K

Ter bi t an No.Rev i si

: : :


Puskesmas

Tgl .Mul ai

Bakam

Ber l aku

:

Hal aman

Uni t NamaPet ugas

Tr i sno,SKM NI P.1678060419911

:

1001

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

.

1. ApakahPe t ugasdapur /pr amusaj imenyi apkanai r ,sabun dan al atpember si hunt ukmencucial atmakanpasi en; 2.

Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj imencucial atmakan pasi ense t el ahmengambi lal atmakandar ir uangr awat ; Apakah

3.

Pe t ugas

dapur /

pr amusaj i

me nc uc i

menggunakanai ryangmengal i r ; Apakah Pe t ugasdapur / pr amusaj imenge l ap al atmakan

4.

pas i e ns e t e l ahdic uc i ; Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj i me nyusun dan meny i mpan al at makan pasi e n ke r ak/ l emar i penyi mpanan;


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENCUCI AN PERALATAN MASAK DAPUR RAWATI NAP DAFTAR No.Kode

:


Ter bi t an

:

No.Rev i si

:

Tgl .Mul ai

:

TI LI K

Tr i sno,SKM

Ber l aku Puskesmas

Hal aman

Bakam

Uni t NamaPet ugas

NI P.1678060419911

:

1001

: :


Kegi at an

Ya Ti da TB k

.

1. ApakahPe t ugasdapur /pr amusaj imenyi apkanai r ,sabun dan

al at pember si h unt uk mencuciper al at an masak

dapurr awati nap; Apakah Pe t ug as dapur / pr amusaj i mencuci per al at an 2. 3.

masakdapurr awati napse t el ahse l es aimasak; Apakah

Pe t ugas

dapur /

pr amusaj i

me nc uc i

menggunakanai ryangmengal i r ; t ugas dapur / pr amusaj imengel ap per al at an 4. Apakah Pe masakdapurr awati napse t el ahdicuci ; Apakah Pe t ugas dapur / pr amusaj i me nyusun dan 5. menyi mpan per al at an masak dapurr awati nap ker ak/ l e mar ipenyi mpanan;


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Daftar Tilik Gizi Ukp Bakam

Recommend Documents