DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NILAI 2 3
Menyiapkan pe peralatan ya yang di dibutuhkan Melepaskan ci cicin, ja jam ta tangan da dan ge gelang Memb Membas asah ahii kedu keduaa bela belah h tang tangan an deng dengan an air air meng mengal alir ir Meny Menyab abun un kedu keduaa tan tanga gan n den denga gan n sab sabun un bias biasaa /an /anti tise sept ptik ik Menggosok ke kedua ta tangan de dengan ja jari Meng Menggo gossok pung pungg gung ung ta tanga ngan sec secar araa be berga rgantia ntian n Meng Menggo goso sok k sela sela jar jarii deng dengan an jar jarii-ja jari ri tan tanga gan n yang yang ber berla lawa wana nan, n, lak lakuk ukan an sec secar araa bergantian Meng Menggo gossok pung pungg gung ung jari jari secar ecaraa be berga rgantia ntian n Menggosok ib ibu jari se secara be bergantian Meng Menggo goso sok k ujun ujung g jar jarii pada pada tel telap apak ak tan tanga gan n seca secara ra ber berga gant ntia ian n Memb Membil ilas as kedu keduaa tan tanga gan n den denga gan n air air bers bersih ih yang yang meng mengal alir ir Menu Menutu tup p kera keran n deng dengan an tiss tissue ue atau atau han handu duk k ber bersi sih h Meng Menger erin ingk gkan an ked kedua ua tan tanga gan n deng dengan an han handu duk k bers bersih ih
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
10
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NILAI 2 3
Menyiapkan pe peralatan ya yang di dibutuhkan Melepaskan ci cicin, ja jam ta tangan da dan ge gelang Memb Membas asah ahii kedu keduaa bela belah h tang tangan an dan dan len lenga gan n bawa bawah h hing hingga ga sik siku u deng dengan an air air mengalir dan memberi sabun Meny Menyik ikat at kuk kuku u deng dengan an kuk kuku u yang yang lem lembu but, t, men mengg ggos osok ok len lenga gan n deng dengan an spo spon n dengan gerakan sirkular Memb Membiilas las ta tanga ngan dan dan leng engan diba dibaw wah air air mengal ngalir ir Menu Menuaangka ngkan n baha bahan n antis ntiseeptik ptik pada pada sel seluruh uruh tang tangaan dan dan lenga engan n bawa awah, menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit Meng Mengan angk gkat at tan tanga gan n lebi lebih h ting tinggi gi dar darii siku siku,, mem membi bila lass tan tanga gan n dan dan leng lengan an baw bawah ah seluruhnya dengan air bersih Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari badan, tidak menyentuh permukaan atau benda apapun Meng Menger erin ingk gkan an ked kedua ua tang tangan an den denga gan n hand handuk uk ster steril il dan dan keri kering ng Mema Memaka kaii sa sarung rung tang tangaan ste steri rill ata atau u DT DTT
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
10
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NILAI 2 3
Menyiapkan pe peralatan ya yang di dibutuhkan Melepaskan ci cicin, ja jam ta tangan da dan ge gelang Memb Membas asah ahii kedu keduaa bela belah h tang tangan an dan dan len lenga gan n bawa bawah h hing hingga ga sik siku u deng dengan an air air mengalir dan memberi sabun Meny Menyik ikat at kuk kuku u deng dengan an kuk kuku u yang yang lem lembu but, t, men mengg ggos osok ok len lenga gan n deng dengan an spo spon n dengan gerakan sirkular Memb Membiilas las ta tanga ngan dan dan leng engan diba dibaw wah air air mengal ngalir ir Menu Menuaangka ngkan n baha bahan n antis ntiseeptik ptik pada pada sel seluruh uruh tang tangaan dan dan lenga engan n bawa awah, menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit Meng Mengan angk gkat at tan tanga gan n lebi lebih h ting tinggi gi dar darii siku siku,, mem membi bila lass tan tanga gan n dan dan leng lengan an baw bawah ah seluruhnya dengan air bersih Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari badan, tidak menyentuh permukaan atau benda apapun Meng Menger erin ingk gkan an ked kedua ua tang tangan an den denga gan n hand handuk uk ster steril il dan dan keri kering ng Mema Memaka kaii sa sarung rung tang tangaan ste steri rill ata atau u DT DTT
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
10
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11
NILAI 2 3
Menyiapkan pe peralatan ya yang di dibutuhkan Melepaskan ci cicin, ja jam ta tangan da dan ge gelang Menc Mencu uci tang tangan an deng dengaan sabu sabun n dan dan air meng mengaalir, lir, meng mengeering ringka kan n deng dengan an handuk bersih Membuka kemasan sarung tangan nagian luar dengan hati-hati dan menyibakkannya ke samping Meme Memega gang ng kema kemasa san n bagi bagian an dal dalam am dan dan men menar aruh uh pada pada per permu muka kaan an dat datar ar yan yang g bersih tepat diatas diatas kewtinggian kewtinggian pergelangan tangan tangan Memb Membuk ukaa kemas kemasan an,, mempe mempert rtah ahan anka kan n sarun sarung g tanga tangan n pada pada permu permuka kaan an dala dalam m pembungkus Mela Melaku kuka kan n iden identi tifi fika kasi si saru sarung ng tang tangan an kana kanan n dan kiri kiri (set (setia iap p sarun sarung g tanga tangan n mempunyai manset kurang lebih 5 cm) Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan dengan cara memegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominant, memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan, memastikan juga jari-jari ada pada posisi yang tepat Mema Memasu suka kan n jarijari-ja jari ri diba dibawa wah h manse mansett saru sarung ng tang tangan an kedu keduaa denga dengan n tanga tangan n yang telah memakai sarung tangan Mema Memasu suka kan n saru sarung ng tan tanan an kedu keduaa pada pada tan tanga gan n yan yang g non non domi domina nan n Mela Melaku kuka kan n peny penyes esua uaia ian n saru sarung ng tang tangan an,, jika jika sarun sarung g tang tangan an kedua kedua telah telah terpasang
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
11
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5
6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16
NILAI 2 3
Menyiapkan pe peralatan ya yang di dibutuhkan Menc Mencu uci tang tangan an deng dengaan sabu sabun n dan dan air meng mengaalir, lir, meng mengeering ringka kan n deng dengan an handuk bersih Mema Memaka kaii pera perala lata tan n peli pelind ndun ung g dir dir ( cel celem emek ek,, mas maske ker, r, kaca kacama mata ta,, sep sepat atu u) Mere Merend ndaam semua emua ala alat yang ang terko erkont ntam amin inas asii deng dengaan laru laruta tan n klorin orin 0,5 0,5% selama 10 menit Menc Mencu uci ala alat deng dengan an air air sabu abun. Meng Menggu gun naka akan sik sikat yang yang lemb lembu ut unt untuk membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lender yang tertinggal dibawah permukaan air sabun Memb Membil ilas as pada pada air air yang yang men menga gali lirr ata atau u air air mat matan ang g (me (mend ndid idih ih dala dalam m 10 10 meni menit) t) yang disaring dan diletakkan pada waskom Masu Masuka kan n semu semuaa alat alat ke ke dala dalam m panc panci. i. Mem Memas asti tika kan n alatalat-al alat at dal dalam am kon kondi disi si terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan dalam posisi terbalik Meng Mengis isii panc pancii deng dengan an air air dan dan mem memas asti tika kan n semu semuaa alat alat ter teren enda dam m air air samp sampai ai batas 2,5 cm diatas diatas alat-alat Menu Menutu tup p pan panci ci deng dengan an rapa rapat, t, untu untuk k men mence cega gah h pen pengu guap apan an saat saat dire direbu buss Meny Menyaalaka lakan n ko kompo mpor de denga ngan ap api se sedang dang Menu Menung nggu gu samp sampai ai mend mendid idih ih lalu lalu meng menghi hitu tung ng sel selam amaa 20 20 men menit it Mengan Mengangka gkatt dan dan menga mengambi mbill alat, alat, meleta meletakka kkan n pada pada bak bak inst instrum rument ent yang yang steri sterill Meny Menyim impa pan n ala alatt-al alat at dala dalam m kon kondi disi si tert tertut utup up Memb Membeereska eskan n alat alat yang yang diguna gunaka kan n Melepaskan sa sarung ta tangan Menc Mencuc ucii tang tangan an deng dengan an sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, meng menger erin ingk gkan an deng dengan an handuk bersih
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
16
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
13 14 15
NILAI 2 3
Meme Memeri riks ksaa dan dan men menya yaki kink nkan an bahw bahwaa ord order er peng pengob obat atan an tela telah h akur akurat at Meny Menyia iapk pkaan ala alatt da dan ba bahan han se secar cara er ergono gonom mis Menc Mencu uci tang tangan an deng dengaan sabu sabun n dan dan air meng mengaalir, lir, meng mengeering ringka kan n deng dengan an handuk bersih Meng Mengam ambi bill ampul ampul,, meng mengat atur ur posi posisi si ampu ampull tegak tegak haru haruss sejaj sejajar ar deng dengan an mata mata kita Meny Menyen enti till kepal kepalaa ampu ampull atau atau mem memut utar ar amp ampul ul bebe bebera rapa pa kali kali bil bilaa cair cairan an obat obat ada atau banyak terdapat dibagian kepala Meng Mengam ambi bill kas kassa sa ster steril il,, mel melet etak akka kann nnya ya meng mengel elil ilin ingi gi lehe leherr amp ampul ul Mema Memata tahk hkan an leh leher er amp ampul ul den denga gan n ibu ibu jar jarii dan dan jari jari-j -jar arii ( men mengg ggun unak akan an ger gerga gaji ji ampul apabila ampul susah dipatahkan ) Meme Memega gang ng ampu ampull seca secara ra menj menjor orok ok atau atau tega tegak k luru luruss dala dalam m posis posisii terb terbal alik ik dengan tangan yang tidak dominant Meng Mengam ambi bill spui spuitt dang dangan an tan tanga gan n yang yang dom domin inan an,, mema memasu sukk kkan an jaru jarum m spui spuitt kedal kedalam am lubang lubang ampul, ampul, ujung ujung jarum jarum atau atau batang batang spuit spuit tidak tidak menyen menyentuh tuh pinggir ampul Mema Memasu sukk kkan an cair cairan an obat obat keda kedala lam m spuit spuit sesu sesuai ai kebu kebutu tuha han n denga dengan n menar menarik ik penghisap. Mempertahankan Mempertahankan jarum dibawah dibawah permukaan cairan cairan Meng Mengan angk gkat at jaru jarum m dari dari ampu ampull menu menutu tup p jaru jarum m deng dengan an meto metode de penu penutu tupa pan n sarung tangan Meme Memeng ngan ang g spui spuitt tega tegak k luru luruss meng mengar arah ah keata keatas, s, tarik tarik bagia bagian n peng penghi hisa sap p sedikit, sedikit, dorong dorong kembali kembali ke atas pelan-pelan pelan-pelan untuk mengeluarkan mengeluarkan udara. udara. Jangan sampai cairan keluar berlebih Mele Meleta takk kkaan spui spuitt dal dalam am bak bak ins instr trum umen entt Memebereskan alat Menc Mencuc ucii tang tangan an deng dengan an sabu sabun n dan dan air air meng mengal alir ir,, meng menger erin ingk gkan an deng dengan an handuk bersih
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
15
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL Tanggal Penilaian : Nama Mahasiswa : PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
11 12
13 14 15 16 17
NILAI 2 3
Memeriksa dan menyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomic Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan memutar-mutar vial dalam genggaman (jangan mengocok karena akan menimbulkan banyak gelembung udara /busa Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet Menghapushamakan karet penghapus dengan kapas alkohol dan membiarkan kering Bila obat dalam vial berbentuk serbuk melakukan pengoplosan dengan air steril (water for injeksion) sesuai kebutuhan dosis Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum dengan tabung spuit, memdorong plunger untuk mengeluarkan udara yang ada di tabung spuit Membelik vial dengan mulut vial ke bawah (dengan ibu jari dan jari-jari tangan yang tidak dominan), sejajar dengan mata kita Dengan tangan yang dominan, menusukkan jarum suntik ke karet vial, dan menghisap cairan obat (ibu jari dan jari telunjuk memegang ujung barel dan ujung plunger) Menahan bagian ujung jarum dibawah ketinggian cairan Menyentil bagian ujung barel dengan hati-hati untuk melepaskan gelombang udara. Mengeluarkan semua udara yang terdapat dibagian atas spuit ke dalam vial ( untuk mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial ) Menarik barel dari spuit bila dosis telah terpenuhi Menutup spuit dengan tehnik satu tangan Meletakkan spuit dalam bak instrument Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
17
3 DOSEN
(…………………….)
DAFTAR TILIK MENBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN
Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa
: :
PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) : Perlu perbaikan Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Nilai 2 ( dua ) : Mampu Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur
Beri tanda ceklist ( ) pada kolom penilaian NO
LANGKAH 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
NILAI 2 3
Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakain Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan /identifikasi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Menegangkan kulit dengan kulit yang tidak dominan Menusuk jarum kedalam kulit dengan tangan yang dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut 15-20° ) Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul gelembung berwarna putih Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak melakukan messase pada bekas kulit Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling suntikan dengan diameter ± 2 cm ( pada test alergi ) Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial /ampul obat dengan benar Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun air mengalir Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
Jumlah NILAI x 4
Nilai :
.…. =
18
3 DOSEN
(…………………….)