Daftar Tilik Pelayanan Pada Pil Kb

PELAYANAN PADA PIL KB

DAFTAR TILIK

 No. Dokumen

:

 No. Revisi

:

Tgl Terbit

:

Halaman

:

PUSKESMAS

SITI AISYAH

KETAPANG II

 No

Langkah Kegiatan

Ya

1

Apakah

Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut ?

2

Apakah

3

Apakah

Petugas melakukan anamnesis riwayat kesehatan dan riwayat reproduksi klien ? Petugas Memeriksa apakah klien memiliki kndisi kesehatan yang dapat menjadi masalah atau akan membutuhkan kunjungan yang lebih sering untuk  penggunaan metode pil KB ?

4

Apakah

Petugas Melakukan konseling tentang pil KB ?

5

Apakah

Petugas menjelaskan karakteristik penting dari metode –  metode –  metode  metode KB tersebut ?

6

Apakah

Petugas menjelaskan tanda-tanda komplikasi pemakaian metode KB yang dipilih ?

7

Apakah

Petugas

menjelaskan

tentang

cara

 penggunaan dari masing –  masing –  masing  masing KB? 8

Apakah

9

Apakah

Petugas / Bidan memberikan pil KB yang sesuai dengan pilihan klien ? Petugas memberikan petunjuk tentang kunjungan ulang ?

Tidak

Tidak Berlaku

10

Apakah

Petugas mengisi rekam medik klien?

11

Apakah

Petugas mengucapkan salam perpisahan dengan sopan ?

CR: …………………………………………%

…………………………... Pelaksana / Auditor

(………………………………)