KUNJUNGAN RUMAH
No. Dokumen No. Revisi Daftar Tangga nggall Te Terbit rbit Tilik Halaman
: : 00 : 29 Maret Maret 201 2016 6 :1 "r. Rati# $ekar %&u %&u N' 19()0*19 19()0*19 200)01 2 009
UTD uskesmas !eruk
Unit
: Puskesmas Jeruk
Nama Petugas
:.......................................................
Tangga nggall Pela Pelaks ksan anaa aan n
:... :..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... .....
No Kegiatan 1 Apakah Penanggung jawab program berk berkoo oord rdin inas asii deng dengan an lint lintas as prog progra ram m untu untuk k melakuka melakukan n pendataan pendataan terhadap terhadap penderita penderita yang yang masu masuk k dala dalam m kate katego gori ri yang ang akan akan dila dilaku kuka kan n kunjungan kesehatan ? Apakah Penanggung jawab program berkoordi berkoordinasi nasi dengan dengan lintas lintas program program menyusun menyusun jadwal kunjungan? kunjungan? ! Apakah Petugas dan penderita " keluarga membuat kesepakatan jadual waktu kunjungan? # Apak Apakah ah Pet Petug ugas as mem mempe pers rsia iapk pkan an $or $orm m kunj kunjun unga gan n rumah ? % Apakah Petugas melaksanakan kegiatan kunj kunjun unga gan n ruma rumah h sesu sesuai ai deng dengan an wakt waktu u yang yang telah disepakati? & Apakah Petugas melakukan anamnese dan peme pemeri riks ksaa aan n $isi $isik k terh terhad adap ap pend pender erita ita dan dan mengkaji keadaan lingkungan"rumah penderita? ' Apakah akah Petu Petuga gas s memb membe eri penyuluhan"pengarahan penyuluhan"pengarahan kepada penderita dan anggota keluarga yang ada tentang penyakit( proses pengobatan penyakit serta solusi masalah yang ada? ) Apakah Petugas melakukan pen*atatan dan pelap pelapora oran n terhad terhadap ap hasil hasil kegiat kegiatan an kunjun kunjungan gan rumah + home *are , pada $orm pengkajian? - Apakah Petugas dan penderita"keluarga membuat kesepakatan kembali jadwal kunjungan yang akan dilaksanakan berikutnya? 1 Apakah Petugas melaporkan hasil kegiatan kepa kepada da pena penang nggu gung ng jawa jawab b untu untuk k dila dilaku kuka kan n monitoring monitoring dan e/aluasi? Total 0a"Tidak kor 2aksimal 0a"Tidak . 3omplian*e 4ate :...............................5 Keterangan Skoring: 0a Tidak
:1 :
Ya
Tidak
1
Compliance rate (CR) =
6 0a 7 15 6 0a 8 Tidak umber +tandar Penyusunan 9okumen Akreditasi( 1& , Auditor
Auditee
+,
+,
