OPŠTA PATOFIZIOLOGIJA
1. Pojam bolesti, njen razvoj i ishod Postoje dve definicije zdravlja
Potpuno fizičko, mentalno i materijalno blagostanje. Stanje ravnoteže organizma između unutrašnje i spoljašnje sredine. Dok bolest predstavlja poremećaj zdravlja. Bolest se ispoljava kroz simptome koji mogu biti objektivni i subjektivni, a dele se na specifične i nespecifične.
Bolest ima svoj tok koji se odlikuje: 1. Latentnim periodom 2. Prodromalnim periodom 3. Periodom manifestacije bolesti 4. Rekonvalescencijom A ishod bolesti: 1. Restitutio ad integrum 2. Period manifestacije bolesti 3. Faza agonije
Sindrom predstavlja grupu specifičnih simptoma koja se javlja samo kod jedne bolesti.
2. Etiologija i patogeneza Patofiziologija je nauka koja se bavi uzrokom nastanka, mehanizmom razvitka i ishodom bolesti Etiologija predstavlja uzrok bolesti i uslove u kojima se bolest razvija. Etiološki faktori predstavljaju uzročnike bolesti
Etiološki faktori se dele na : 1.
Primarne: - Spoljašnji (fizički, hemijski, biološki, soc.) - Unutrašnji (nasledni)
2.
Sekundardni: - Spoljašnji (isti kao kod primarnih) - Unutrašnji (iscrpljenost, depresija, zamor)
Patogeneza predstavlja mehanizam razvoja i klinički tok bolesti, a mehanizam razvoja zavisi od: 1. Vrste i specifičnosti etioloških faktor a 2. 3.
Vrste tkiva na koje se deluje Odbrambenih snaga organizma
3. Značaj konstitucije i nasleđa u nastanku i razvoju bol esti Konstitucija je sveobuhvatnost morfoloških i funk cionalnih karakteristika organizma. Postoje tri tipa konstitucije: 1. Astenička 2. Piknička 3. Atletska
Određeni tip konstitucije češe zahvata određeni tip bolesti (ovo je verovatnoća, ne korelacija) 1. Astenični – najčešće šizofrenija, ulkusna bolest, tuberkuloza i hipotenzija 2. Piknički – ateroskleroza, hipertenzija, dijabetes melitus Nasleđe predstavlja genetsku predispoziciju za razvoj određenih bolesti a nasledne bolesti mogu nastati ili mutacijom gena, koja može biti spontana ili indukovana ili hromozomskim aberacijama koje su numeričkog ili strukturnog tipa Zavisno od mesta nastanka mutacija, nastaju različite bolesti tako da postoje autozomno dominantne bolesti kao što je Hantingtonova horeja, pa autozomno recesivne kao što je daltonizam npr i na kraju H vezane bolesti - hemofilija. Promene mogu nastati kao promena broja ili struktura hromozoma kada se nazivaju hromozomske aberacije .
4. Uloga doba starosti u nastanku i razvoju bol esti U zavisnosti od određenog životnog doba, mogu nastati određene bolesti pa postoji deoba na bolesti nastale u
Intrauterinom periodu: RH inkompatibilija -> eritroblastni fetalis Rani neonatalni period: - Kernikterus
Primarne imunodeficijencije (Brutonova agamaglobulinemija)
Predškolsko doba: Infektivne bolesti (boginje npr) kao i leukemije i Wilmsov tumor Školsko doba: Respiratorne infekcije (grip) i hormonsk i disbalansi Mlađe životno doba: Seksualno prenosive bolesti..
Srednje životno doba: Poremećaji kvs-a kao što su ateroskleroza i hipertenzija a i respiratornog sistema – hronični bronhitis...
Staro životno doba: Povećava se broj nekroza a smanjuje broj mitoza, teški poremećaji kvs -a, rs-a, maligniteti...
5. Lokalni poremećaji izazvani mehaničkom silom (commotio, compresio, contusio, otvorena rana) Delovanjem mehaničke energija na tkiva, nastaje sila istezanja a kada opterećenje prevaziđe granicu elastičnosti tkiva nastaje ireverzibilna promena tkiva koja se naziva plastična promena koja se manifestuje kao trauma. Etiološki činioci koji dovode do traume mogu biti: oružja, oruđa, prirodne katastrofe, saobraćajne nesreće etc Postoji patofiziološka p odela traume i to na: 1. Direktnu destrukciju ćelija, pri čemu se oslobađaju enzimi lizozoma i oštećuje se ECM , a takođe nastaje i
hiperkalijemija
Oštećenje krvnih sudova kada dolazi do lokalnog krvarenja sa ishemijom i hipoksijom oštećenog tkiva Oštećenje inervacije Takođe i patoanatomska podela na zone traume: 1. Zona potpunog uništenja tkiva 2. 3.
2. Zona ishemije 3. Zona kolateralnog edema 4. Zona reparacije i regeneracije 5. Zona resorpcije prekomernog vaskularnog stabla i kolagenih vlakana Glavni lokalni odgovor tkiva na traumu je: 1. Zapaljenje; 2.Reparacija i regeneracija - nastaje vezivno tkivo, dešava se
neoangiogeneza kao i reepitelijelizacija; 3.Specifične i nespecifične imunološke reakcije i 4. Resorpcija prekomerno stvoreni h kolagenih vlakana i krvnih sudova U zavisnosti od rasprostranjenosti traume, lokalna povreda može poprimiti i sistemske efekte pa postoji i sistemski odgovor tkiva na traumu i on se manifestuje kao: 1. Bol 2. Krvarenje, koje dovodi do hipovolemije 3. Aktivacija i amplifikacija sistema krvi, kao što su: sistem komplementa, koagulantni sistem.. 4. Metaboličke promene – acidoza: Oštećenjem arterija dolazi do ishemije i hipoksije što aktivira anaerobni
metabolizam a oštećenje vena otežava odvođenje laktata Functio laesa – najčešće se odnosi na ABI Posebno značajne lokalne mehaničke povrede su kraniospinalne, zato što od njih mogu nastati sekundarne povrede koje mogu ugroziti život 5.
Intrakranijalne povrede se dele na : 1. Commotio – potres 2. Contusio – nagnječenje 3. Compressio – pritisak Potres se deli na: 1.Commotio cerebi i commotio medullae spinalis -> koja dovodi do mlitavih paraliza, poremećaja kontrole
sfinktera, a kod muškaraca, poremećaj erekcije i ejakulacije. Commotio cerebi je povreda nastala dejstvom mehaničke sile, gde ne postoji prekid kontinuiteta tkiva, već samo prolazna paraliza nervne funkcije i u ovom slučaju postoje samo diskretna strukturna oštećenja kao što su: 1. Kidanje aksona 2. Tačkasta krvarenja 3. Promene u telu neurona koje mogu biti hromatoliza, gubitak nislove supstance kao i odlazak jedra na periferiju. Manifestacija potresa mozga je u vidu prolaznog gubitka svesti, retrogradne amenzije, apneje i bradikardije. Ovo je povreda reverzibilne prirode Contusio cerebri predstavlja povredu izazvanu mehaničkom silom gde postoji prekid kontinuiteta tkiv a sa ireverzibilnim
oštećenjem nervnih funkcija. Oštećenja su intenzivnija nego kod komocije, a zbog sekundarno nastalih povreda (kao što je intenzivno krvarenje, pri čemu nastaju hematomi), kontuzija je najsmrtonosnija kraniospinalna povreda. Reakcija oštećenog moždanog tkiva na kontuziju predstavlja aktivaciju mikroglije, a funkcionalno tkivo se zamenjuje vezivnim. S obzirom da su promene ireverzibilnog tipa, nastaje trajni invaliditet osobe.
Na kraju compressio cerebri, može da nastane i direktnim dejstvom mehaničke sile kao i sekundarno, zbog nastalog edema, hematoma ili polomljene kosti. Osnovna promena u kompresivnoj povredi tkiva je atrofija ćelija. Kompresija arterija, otežava dovod krvi u tkivo pri čemu nastaje ishemija, a samim tim i smanjen dotok kiseonika koji dovodi do hipoksije. Time dolazi do prelaska na anaerobni metabolizam a usled kompresije vena otežano je odvođenje laktata. Kompresija nerava se može manifestovati anestezijom ili hiperestezijom..
6.Etiopatogeneza blast i kraš sindroma
Crush sindrom predstavlja oblik zatvorene povrede tj povrede bez prekida kontinuiteta kože, sluzokože, mišićnih i elastičnih
vlakana, kod osoba koje su duže vreme bile zatrpane u ruševinama. Etiologija ovog sindroma, tako reći činioci su: rušenje zgr ada u zemljotresima, odron zemljišta u rudnicima i klizištima.. Po nastanku lokalizovane crush povrede, dolazi do pojave(nakon nekog vremena) određenih simptoma u organima koji nisu bili direktno oštećeni povredom, što ukazuje na sistemske efekte lokalne povred e. Ti udruženi simptomi čine crush sindrom. Patogeneza: Dok je čovek zatrpan: - Prelomi kostiju i uganuća zglobova 1. -Prekid cirkulacije izaziva ishemiju miocita(usled prignječenja) i vensku hiperemiju (vensko
prignječenje) što daje mestitmično bledu, cijanotičnu kožu 2. 1.
Kada je čovek otrpan: Reperfuzija – dovodi do plazmoreje usled oštećenja krvnih sudova, a plazmoreja izaziva edem i hipovolemiju. Bubreg je u hipovolemiji manje perfundovan pa mu pada glomerularna filtracija i dolazi do vazokonstrikcije i aff i eff arteriole.
Oštećeni miociti oslobađaju mioglobin – a mioglobin se ne može eliminisati iz tela usled smanjene glom filtracije pa dolazi do taloženja mioglobina u tubulima i nastaju mioglobinski cilindri. Hipovolemija + mioglobinski cilindri = ABI (akutna bubrežna insuficijencija) 3. Prignječenje je izazvalo masivnu ćelijsku lizu a to dovodi do oslobađanja glavnog intracelularnog jona – kalijuma pri čemu dolazi do hiperkalijemije. ABI onemogućava kalijumu da nestane pa time on izaziva akutni srčani zastoj . Crush sindrom najčešće zahvata donje ekstremitete i karlicu. 2.
Blast sindrom predstavlja skup simptoma nastao dejstvom udarnog talasa eksplozije na organizam. Patogeneza: Udarni talas deluje u dve faze: 1. Faza kompresije 2. Faza dekompresije Po eksploziji, dolazi do naglog porasta pritiska i efektom kompresije dovodi do oštećenja organizma. Nakon kompresije sledi faza dekompresije kada nizak pritisak, subatmosferski oštećuje usisavanjem tj deluje kao vakum. Posle dekompresije slede odbijajuć i talasi koji mogu pojačavati ili smanjivati dejstvo prvobitnog udarnog talasa Efekat blast sindroma zavisi od sredine kroz koju se prenosi udarni talas pa ih delimo na 1. Air blast – gde su najugroženiji cns i pluća 2. Water blast – povrede git-a 3. Solto blast – talas se prenosi kroz zemlju a oštećuje skeletni sistem i krvne sudove pa tako ako osoba stoji,
najčešće će doći do frakture donjih ekstremiteta a ako osoba sedi, doći će do frakture kičme. 7. Kinetoza i bolest gravitacije i akceleracije
Kinetoza predstavlja sindrom autonomne disfunkcije koja nastaje kretanjem tela.
Etiologija: Česta promena smera, pravca, ubrzanja i položaja tela pri kretanju i tako nastaju bolesti kao što je morska, automobilska i avionska bolest a u osnovi je korišćenje prevoznih sredstava (brod, automo bil, avion) Patogeneza: Centralno se manifestuje kao mučnina(nausea) i akt povraćanja. Postoje tri teorije koje objašnjavaju mehanizam nastanka kinetoza 1. Vestibularna teorija– Ona govori da je u pitanju prenadraženost vestibularnih organa. 2. Senzorno-konfliktna teorija – Postoji nesklad u informacijama primljenim iz različitih receptorskih sistema i očekivanim informacijama dobijenim na osnovu prethodnog iskustva 3. Stomačno-krvna teorija Akceleracija To je promena brzine kretanja u jedinici vremena ili promena pravca kretanja pri konstantnoj brzini. Zahvaljujući strukturama unutrašnjeg uha – utrikulus, sakulusu i semicirkularnim kanalima, organizam je u stanju da detektuje akceleraciju. Osnovni
patofiziološki mehanizam kojim akceleracija ostvaruje svoje efekte na organizam predstavlja pomeranje telesnih tečnosti i unutrašnjih organa tela. Da bismo analizirali efekte akceleracije na organizam, moramo definisati pravce kretanja tela u prostoru pa postoji: 1. Vertikalni pravac (Z osa) – osa se projektuje duž glave i stopala a pravac kretanja je duž te ose 2. Horizontalni pravac (Y osa) – osa se projektuje kroz bočne strane tela 3. Sagitalni pravac ( X osa) – osa prolazi kroz grudi i leđa Unutar svakog pravca definisani su pozitivni i negativni smerovi i kretanje.
A.
Pozitivno ubrzanje u vertikalnom pravcu(Z+): predstavnik ovog kretanja je penjanje liftom i uzletanje avionom. Pozitivna
akceleracija dovodi do preraspodele krvi pa tako u donjim ekstremitetima i trbušnim organima imamo hiperperfuziju, pa se javl ja osećaj težine a mogu se javiti i petehije. U gornjem delu tela imamo : 1.Hiperperfuziju CNS-a koji dovodi do blackout-a tj gubitka svesti ili mraka pred očima. 2.Hiperperfuzija pluća dovodi dispneje.3. Hiperperfuzija baroreceptora aorte i karotide zbog kojih nas taje hipotenzija a refleksno tahikardija preko vazomotornog centra i 4. ruptura krvnih sudova i fraktura pršljenova. Prva tri se događaju pri ubrzanju od 5G a 4to pri ubrzanju od 20G(G je intenzitet akceleracije i predstavlja količnik aktuelnog ubrzanja or ganizma i konstatnog gravitacionog ubrzanja) B. Negativno ubrzanje u vertikalnom pravcu (Z-): Tipičan primer, spuštanje lifta i poniranje aviona. Organizam teže podnosi negativno nego pozitivno vertikalno ubrzanje. Akceleracija dovodi do obrnute preraspodele krvi u odnosu na Z+ pravac. 1.Hiperperfuzija gornjeg dela tela dovodi do hiperperfuzije retine što daje utisak crvene prebojenosti vidnog polja – REDOUT.
2.Zbog povećanja volumena krvi koji dolazi u srce raste i udarni i minutni volumen i nastaje hipert enzija. 3. Hipertenzija u CNS-u može dovesti do rupture aneurizmi i cerebralnih krvnih sudova. 4.Postoji povećanje interkranijalnog pritiska koji štiti od krvarenja moguće izazvano hipertenzijom. C. Dejstvo sagitalnog ubrzanja (H): +H – organizam može izdržati do 17G preko čega dolazi do pada udarnog i minutnog volumena a time do hiper(?)tenzije. -H – može da se podnese do 11G Bolesti gravitacije
Pri ustajanju iz sedećeg ili ležećeg položaja, pod dejstvom gravitacije dolazi do slivanja velike količine krvi u donji deo tela dok gornji ostaje sa malo krvi
Gornji deo tela se protiv manjka krvi bori: Povećanjem srčanog rada, renin angiotenzin aldosteron sistemom (raas), vazokonstrikcijom arteriola. Na smanjenje perfuzije gornjeg dela tela najosetljiviji je cns, pa kada perfuzija padne na 60%
normalne, dolazi do ishemije CNSa i gubitka svesti. Gubitak svesti izazvan ustajanjem se naziva sinkopa. Najznačajniji poremećaj koji se razvija na ovaj način j e posturalna (ortostatska) hipotenzija. 8. Etiopatogeneza šoka
Šok predstavlja progresivnu insuficijenciju cirkulacije. Etiološki faktori koji izazivaju šok se dele na 1. Primarne: - Centralni vaskularni: kardiogeni, hipovolemijski, opstruktivni - Periferni vaskularni: vodi u distributivni šok. - Neuroendokrini: smanjenje simpatičke kontrole tonusa krvnih sudova, otkazivanje regulacije preko HPA osovine kao i bol i iznenadne emocije Sekundarne(potpomažu dejstvo primanih): Zamor, iscrpljenost, pregrevanje ili preterano hlađenje tela 2.
Postoji podela na različite vrste šokova i to na: 1. 2. 3.
Kardiogeni Opstruktivni Hipovolemijski
4. Distributivni: - Anafilaktički - Septički - Neurogeni Toksični – toksemija koju izaziva toksin stafilokokus aureus aktivira amplifikacione sisteme krvi među kojima je sistem 5. arahidonske kiseline od kojih nastaju prostaglandini koji dovode do periferne vazodilatacije Primarni faktori: -Centralni vaskularni faktori Kardiogeni faktori – Javljaju se u infarktu, kardiomiopatijama, miokardtisu, smanjene sposobnosti srca kao pumpe. Zatim se
javaljaju kod aritmija i na kraju kod mehaničkih defekta – ruptupa papilarnih mišića. Hipovolemijski faktori – To su masivne opekotine, krvarenje, dijareja, povraćanje, preterano znojen je neadaptiranih osoba, hipoaldosteronizam Opstruktivni faktori – Opstrukcija glavnih arterija – tromboembolija pluća; Nesposobnost adekvatnog punjenja srca – kod tamponade; -Periferni vaskularni faktori Periferna vazodilatacija smanjuje priliv krvi ka srcu i mozgu i vodi u distributivni šok. Postoje dva razloga za poremećaj distribucije krvi 1. Povećava se koncentracija vazodilatacionih supstanci (prostaglandini, bradikinin, histamin) koji postepeno vode u
anafilaktički šok
2.
Oštećenje simpatičkih vlakana pada simpatičke kontrole tonusa krvnih sudova vodi u septički šok
-Neuroendokrini faktori(već nabrojani) Patogeneza se javlja u 4 faze 1. Inicijalna faza – Ona počinje od momenta delovanja etiološkog faktora i traje do momenta aktivacije kompenzato rne faze. 2. Kompenzatorna faza: Odnosi se na aktivaciju simpatikusa koji ima svoje -centralne efekte: Pozitivno deluje na srce a i stimuliše respiratorni centar što povećava brzinu disanja i hiperventilaciju -> kompenzuje generalizovanu hipoksiju koja na staje u šoku -periferne efekte: Dolazi do: vazokonstrikcije perifernih krvnih sudova i do centralizacije krvotoka; Autotransfuzije tj pražn jenje krvnih depoa; Spazma prekapilarnih sfinktera i otvaranja arteriovenskih anastomoza; Zbog otvaranja šantova, kr v zaobilazi kapilare, pada intrakapilarni pritisak i dolazi do prelaska tečnosi iz interstticijuma u krvne sudove; Usled pada perif priti ska bubrega dolazi do aktivacije RAAS sistema i onda aldosteron reapsorbuje natrijum za kojim ide voda usled osmotskog gradijenta
i tako se povećava volumen cirkulišuće tečnosti; Svi periferni efekti povećavaju venski priliv krvi ka srcu i na taj način povećavaju udarni i minutni volumen srca (Frank -Starlingov zakon) Dekompenzatorna faza: Povećava se kompenzatorni odgovor međutim organizam nije u stanju da se oporavi pa šok 3. ulazi u dekompenzatornu fazu. Zbog dugotrajne periferne vazokonstrikcije dolazi do ishemije tkiva, a ishemija vodi u hipoksiju. Na hipoksiju tkivo odgovara ulaskom u anaerobni metabolizam što ima dv a negativna efekta - Hipoenergoza: Deluje na najosetljivije jonske pumpe pri čemu prestaje rad Na/K pumpa i atp -aza. Na nastavlja da ulazi a sa njim
i voda i dolazi do intraćelijske hiperhidratacije a zatim do bubrenja, edema, prskanja i na kraju smrti ćelije. Po smrti ćelije dolazi do oslobađanja kalijuma i hiperkalijemije što dovodi do akutnog srčanog zastoja. - Laktatna acidoza: Acidoza oštećuje: 1.vazomotornu simpatičku inervaciju pa nastaje periferna vazodilatacija i smanjen venski priliv. 2.Endotel pa opet dovodi do smanjenog venskog rpiliva. 3.Antioksidantne enzime i oštećenje tkiva. 4.Smanjuje vezivanje kalcijuma u miokardu i to ima smanjeno inotropno dejstvo, smanjen udarni volumen.. 4. Inkurabilna faza. U ovoj fazi je srce oštećeno. Smanjuje se venski priliv usled 1. I 2. efekta latktatne acidoze. Smanjuje se
snaga srca, udarni i minutni volumen srca zbog 4. efekta laktatne acidoze. Hiperkalijemija smanjuje razdražljivost SA čvora i sprodovodljivost srca i ako nivo K ekstracelularno dođe na 12mmol/ l dolazi do zastoja srca. Pankreas koje je bio dugo u ishemiji luči miokardni depresorni faktor (MDF) koji je direktno toksičan za srce. Miokard radi pojačano da bi kompenzovao šok tj insuficijenciju cirkulaciju a kako mu je venski priliv smanjen, on skrać uje dijastolu da bi se brže kontrahovao. To smanjeno vreme dijastole je kobno za srce jer je period dijastole, period kada se src e ishranjuje koronarnim krvnim sudovima. Tako nastaje disproporcija između povećanog rada miokarda i njefove smanjene ishrane i oksigenacije, pa nastaje srčana ishemija i na kraju srčana insuficijencija. 9. Promene u pojedinim organima i sistemima u šoku
Posledice progresivne insuficijencije cirkulacije trpe svi organi (jer centralizacija krvotoka podrazumeva dopremanje krvi u mozak
i srce) ali su najviše pogođeni oni organi koji su ostali najduže u vazokonstrikciji. Ti organi su: 1. Region splanhnikusa (GIT) – dolazi do oštećenja mukoze, pa nastaju ulceracije, melen i hematemeza 2. Bubreg – Usled smanjene perfuzije bubrega nastaje i smanjena glomerulska filtracija prilikom čega nastaje hipotenzija
koja onemogućava filtraciju i tako nastaje akutna bubrežna insuficijencija (ABI) 3. Jetra – smanjuje se perfuzija jetre i izaziva hipoksiju hepatocita. To onemogućava ulogu hepatocita tj detoksikaciju i antibakterijsku ulogu Pluća – Zbog anoksičnih oštećenja nastaje plućni edem i povećava se sklonost ka krvarenju i tromboemboliji i formiraju 4. se hijaline membrane u alveolama. Zbog av šantova, nema prolaza krvi kroz alveo -kapilarnu membranu i povećava se fiziološki
mrtvi prostor (i do 80%) pa je nemoguća regulacija acidoze i nastaje akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Skeletni mišići – Usled hipoenergoze, oni ulaze u prouženi grč, jer je ATP neophodan i za mišićnu relaksaciju 5. Glavne komplikacije šoka su: 1. 2. 3.
Akutni respiratorni distres sindrom(ARDS) (dovodi do 4.) ABI (dovodi do 5.) Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) - ona nastaje na sledeći način: U dekompenzatornoj fazi postoji
vazodilatacija i povećana propustljivost perifernih krvnih sudova. Usled toga izlazi tečni deo krvi a povećava se viskoznost krvi. To pogoduje nastanku mikrotrombova, što atkivira fibrinolitički sitem i troši faktore koagulacije naglo i obimno. 4.
Ulceracije u GIT-u
5.
Multiorganska disfunkcija
10. Opšte dejstvo spoljne visoke temperature – patogeneza indukovane hipertermije Poremećaji cirkulacije mogu biti: 1. Opšti:
- Hipertermija - Hipotermija 2. Lokalni: - Opekotine -Smrzotine
Hipertermija je opšti poremećaj termoregulacije pri kojem telo nije u stanju da eliminiše povećanu tempereaturu i nastaje pregrevanje organizma. Mehanizmi kojima se telo oslobađa toplote(termoliza) su: 1. Radijacija – toplota se gubi zračenjem 2. Kondukcija – temperatura se prenosi na okolne predmete direktnim kontaktom 3. Konvekcija – gubitak toplote strujanjem vazduha 4. Evaporacija – isparavanje vode preko kože i pluća (perspiratio insensibilis) Osnovni uslov za termolizu je vazodilatacija krvnih sudova. Mehanizmi termolize su kontrolisani prednjim (parasimpatičkim) delom hipotalamusa dok vazodilatacija na periferiji nastaje
inhibicijom zadnjeg (simpatičkog) dela hipotalamusa. Postoje primarni i sekundarni etiološki faktori. Pimarni je visoka temperatura spoljašnje srdine a sekundarni su vlažan vazd uh, fizički napor, neadekvatna odeća Patogeneza: manifestacija je u dve faze: 1. Kompenzatorna:
A) Smanjenje termogeneze i to: usporavanjem metabolizma kao i mirovanjem ili ograničavanjem mišićnog rada B) Povećanje termolize: ogleda se u perifernoj vazodilataciji, povećanoj radijaciji, kondukciji, konvekciji, evaporaciji. Periferna vazodilatacija daje toplu, crvenu i vlažnu kožu. Takođe dolazi do vazokonstrikcije unutar organa. Pregrejana krv de luje na termoreceptore aorte, karotida, na respiratorni cent ar i to dovodi do povećanja minutnog i udarnog volumena, do tahikardije, tahipneje, hiperpneje i hipertenzije. 2. Dekompenzatorna: Znojenjem dolazi do gubitka tečnosti a time opada volumen plazme a raste visokznost krvi. Krv se, zatim, sporije kreće i delu je na termoreceptore u hipotalamusu koji sporije dobijaju informacije o temperaturi tela i krvi. Ovo je trenutak ulaska u dekompenzatornu fazu koja se odlikuje: A. Nastaje generalizovana vazodilatacija B. Ona dovodi do smanjenja UV, MV i pad TA Srčani rad nije dovoljan da zadovolji potrebe organizma što dovodi do srčane insuficijencije. C. D. Insuficijencija uvodi tkiva u hipoksiju a zatim u hiperkalijemiju Produženim dejstvorm pregrejane krvi na respiratorni centar, aktiviraju se dispneja i hipopneja E. Smanjenjem volumena plazme i hemokoncentracije, smanjuje se perfuzija bubrega a time i glomerulska filtracija što F. dovodi do hiperkalijemije i ABI Nastala hipoksija najteže pogađa neurone CNS -a pa nastaju duboki poremećaji svesti – koma i smrt. 11. Etiopatogeneza opekotina i posledice po organizam
One predstavljaju lokalne poremećaje termoregulacije nastale lokalnim delovanjem visoke temperature spoljašnje sredine, koja izazivaju oštećenja kože i sluzokože. Opekotine se dele na 4 stepena: • Combustio erythematosa -
ovo je prvi stepen gde je zahvaćen epidermis, javlja se eritem kože, slab bol i otok. Oštećenja su revezibilnog tipa. • – predstavlja drugi stepen oštećenja i može biti tipa A i B. Combustion bullosa Kod IIA stepena je zahvaćen epidermis i dermis, koža je crvena, vlažna, vrlo bolna i sa plikovima (bulama). Promene nestaju za 10-14 dana.
Kod IIB stepena je zahvaćen duboki sloj dermisa. Koža je crvenkastosmeđa i pogodna za razvoj infekcije. Ako se infekcija razv ije, nastaje treći stepen. Oporavak traje oko 40 dana. • Comubstio gangrenosa – Ovo je treći stepen opekotina i ovde je koža uništena a mogu biti zahvaćeni i mišići i kosti. Uništena, opečena koža je tamno smeđe boje i anestetična je. Oštećenja se saniraju jedino hirurškim putem. • Mumiphicatio – Predstavlja četvrti stepen i obuhvata potpuno ugljenisanje zahvaćenog tkiva. Za prognozu opekotine značajan je stepen a još važnija je površina koja je zahvaćena. Ukoliko je veća površina zahvaćena, opekotina kao lokalni poremećaj daje sistemske efekte. Procenat zahvaćene površine pratimo: 1.Tablicom po Berkowu ili 2.Zakonom devetki. Patogeneza: Opekotine izazivaju 1. Hipovolemijski šok: U tri slučaja: A. Opekotine oštećuju kardiovaskularni sistem i dovode do plazmoreje i edema
B. Opekotine oštećuju limfni sistem, limforeja i edem A+B – hipovolemija pa smanjen venski priliv, posledično smanjen UV i MV i na kraju hipoksija C. Opekotine direktno oštećuju eritrocite i izazivaju ekstrakorpuskularnu hemolitičku anemiju Endokrinološki poremećaji – opekotina je za organizam stres, a zbog toga se luče kortizol i kateholamini. Takođe zbog 2.
povećane hipovolemije se luče antidiuretski hormon kao i aldosteron. Usled destrukcije tkiva, neophodno je povećanje sintetsk i procesa zbog oporavljanja pa se luči hormon rasta. Pošto su kateholamini, kortizol i hormon rasta antagonisti insulina, nastaje hiperglikejima što je dobro jer je telu neophodna energija za sintetske procese. Po padu antagonista, pojačano se luči insuli n koji zatim vraća glukozu u ćelije. Bubrežni poremećaji – Opet, hipovolemija smanjuje perfuziju bubrega a time se i smanjuje glomerusla filtracija, pa 3. posledično nastaje ABI ABI se može manifestovati kao: -Anurija – početna faza hipovolemijskog šoka - Uremijom – bez anurije – na kraju šoka - Hemoglobinurija – nastaje usled razaranja eritrocita Metabolički poremećaji: Zbog dejstva kateholamina i hormona rasta dolazi do pojačanja metabolizma. Pojačano se 4. troše glukoza, AK, MK a takođe su usporeni procesi glikogen snteze, čime se gubi tež ina tela. Ukoliko se izgubi 40% telesne mase, dolazi do smrti. 5. GIT poremećaji – U opekotinama mogu nastati akutne ulceracije sluzokože želuca i duodenuma – Curlingov ulcus 6. Infekcija – Ovo je najteži problem i najčešći uzrok smrti kod opekotina. Ukoliko dođe do prodora bakterija u krvotoku, nastaje sepsa.
12. Lokalne i opšte promene kod promrzlina Promrzlina je lokalni poremećaj termoregulacije koji nastaje dejstvom niske temperature spoljašnje sredine a izaziva lokalno oštećenje kože i sluzokože. U 90% slučajeva zahvata stopala a 5% šake, jer predstavljaju najisturenije i najnezaštićenije delove
tela.
Faktori koji dovode do promrzlina su niska temperatura spoljašnje sredine (primarni) i vlaga, vetar, neadekvatna odeća i obuć a (sekundarni). Postoji tri stepena smrzotina i to: • Congelatio erithematosa – Ovo je prvi stepen i manifestuje se vazokonstrikcijom krvnih sudova kože i smanjenom
termolizom, kao i povećanim intenzitetom metabolizma i povećanom termogenezom. Vazokonstrikcija dovodi do smanjene količine kiseonika i hipoksije. Zatim dolazi do prelaska na anaerobni metabolizam, nagomilavanje laktata i acidoze. Acidoza sa hladnoćom dovodi do oštećenja krvnih sudova. Dalja vazokonstrikcija nije moguća pa nastaje vazoparaliza vazomotora, pa vazodilatacija i koža pocrveni (eritem). Vazodilatacija u oštećenim kapilarima izaziva plazmoreju što dovodi do edema i hemokoncentracije. Bol se javlja u vidu žarenja a zatim sledi paraestezija i anestezija. Ovaj stepen je reverzibilan. • – ovo je drugi, reverzibilni stepen koji se javlja na većoj hladnoći, ili hladnoći koja duže traje. Dovodi Congelatio bullosa do staze krvi i slepljivanja trombocita pa su česte tromboze (hemokoncentracija + hladnoća = staza). Manifestuje se plikovima – bulama na koži. • – Treći stepen, koji je ireverzibilan. Dešava se nekroza tkiva zbog olakšanog prodora bakterija. Congelatio gangrenosa Ako ne dođe do infekcije javlja se suva gangrena a ako dođe do infekcije – vlažna gangrena. Kod opsežnih promrzlina se javljaju i sistemski efekti. o Suva gangrena – Vrši se resorpcija toksičnih i raspadnutih produkata smrznutog tkiva i javlja se toksemija. Ne može se krv detoksikovati, jer se nalazi na periferiji, u vazodilatiranim krvnim sudovima kože, pa je perfuzija jetre smanjena, a to remeti njenu antibakterijsku, detoksikacionu kao i sintetsku ulogu, što izaziva hipoproteinemiju i edem(?? Pogledaj u knjigu). Toksemija se manifestuje kao umor, pad apetita, smanjena telesna masa, febrilnost, ubrzan i mekani puls. Vlažna gangrena – Bakterije prodiru preko gangrenotične kože i ulaze u krv, javlja se sepsa i na kraju smrt. o
Najčešći uzrok smrti kod promrzlina kao i opekotina jeste sepsa. 13. Opšte dejstvo spoljne niske temperature – patogeneza indukovane hipotermije Hipotermija je opšti poremećaj termoregulacije, gde pod uticajem niske spoljašnje temperature, temperatura tela pada ispod 35 stepeni. Etiološki faktori koji utiču na ovo su niska spoljašnja temperatura (primarni) i vetar, vlaga, iscrpljenost, alkohol
(sekundarni) Patogeneza: Postoje dve faze hipotermije
•
Kompenzatorna: ova faza se karakteriše
A. Smanjenom termolizom – dolazi do periferne vazokonstrikcije i centralne vazodilatacije tj centralizacije krvotoka. Tako se smanjuje gubitak toplote preko kože tj kondukcijom, konvekcijom i evapo racijom.
B. Povećanom termogenezom – Povećava se mišićni tonus – aktivira se drhtanje. Takođe se luče hormoni koji ubrzavaju metabolizam i to: kateholamini (dovode do centralizacije krvotoka) i T3 i T4 hormone.
Zbog zagrevanja krvi dejstvom povećanog metab olizma, topla krv deluje na termoreceptore aorte, karotida i respiratorni centar, pa nastaju povećani UV, MV, tahikardija, tahipneja i hipertenzija. • Dekompenzatorna –odlikuje se: A. Opada tonus vazomotora i nastaje periferna vazodilatacija (koža više nije bleda, već pocrveni) i povećava se odavanje toplote B. Smanjuje se intenzitet metabolizma
C. Smanjuje se srčani rad i nastaje bradikardija, hipotenzija kao i usporavanje toka krvi D. Dolazi do depresije disanja tj bradipneje, a kasnije nastaje aritmično disanje Čejn -Stouksovog ili Biotovog tipa E. Pad metabolizma i disanja dovodi do hipoksije i prelaza na anaerobni metabolizam pa nastaje acidoza F. Vazodilatacija na perifiriji a vazokonstrikcija je u jetri i hepatociti su ishemiji. Smanjuju se sintetske funkcije i dolazi do hipoproteinemije
G. Hipoproteinemija sa metaboličkom acidozom i usporenim tokom krvi vodi edemu. Postoje tri teorije o uzroku smrti 1. Ventrikularna fibrilacija i prestanak rada srca 2. Paraliza disajnog centra 3. Multiorganska disfunkcija zbog intoksikacije, anoksije i prestanka rada enzima. 14. Patogeneza poremećaja u organizmu nastalih pod dejstvom električne struje Električna struja predstavlja usmereno kretanje naelektrisanih čestica. Postoji atmosferski i tehnički elektricitet Može doći do pražnjenja atmosferskog elektriciteta tj udar groma i on može imati:
-Direktne efekte: to je udar groma u glavu i dovodi do smrti -Indirektni efekti: udar u blizini čoveka, kada preko zemlje dolazi do protoka struje kroz donje ekstremitete. Po ulasku struje kroz
ekstremitete, nastaju termalna i mehanička oštećenja kao i : Zvezdaste promene na koži crvene boje. Ako osoba preživi, u zvezdicama se taloži pigment, prolazni gubitak svesti, prolazni senzorni motorni i autonomni ispadi, dezorjentisanos t i delirijum. Ukoliko osoba i preživi udar groma, nastaju trajna oštećenja bazalnih ganglija. Tehnički elektricitet Posledice dejstva tehničkog elektriciteta zavise od: 1. Vrste struje (jednosmerna/naizmenična) 2. Jačine struje 3. 4.
Mesta ulaska i puta prolaska
Dužine kontaktnog vremena Jednosmerna struja može imati termički i hemijski efekat. Termički su opekotine, koje su nastale zagrevanjem tkiva kroz koje struja prolazi, a hemijski mogu biti elektroliza i elektroosmoza.
Elektroliza je statičko privlačenje suprotno naelektrisanih čestica ekstracelularne tečnosti. Cl -> Anoda(+) -> reaktivni Cl -> Cl + H2O -> HCl + O2 Na -> Katoda(-) -> reaktivni Na -> Na + H2O -> NaOH + O2
HCl i NaOH koji nastaju, su jaka kiselina i jaka baza i imiaju toksični efekat na tkivo i oštećuju ga. Elektroosmoza je usmereno kretanje molekula vode u polju jednosmerne struje, gde se ona, u dodiru sa drugim česticama naelektriše i nakuplja se na katodi gde nastaje vlažna nekroza a voda se gubi u predelu andoe i to je suva nekroza. Ukoliko dve elektrode stavimo na kožu, može doći do: - Polarnih efekata – koji nastaju na mestu dodira elektrode i tkiva i - Međupolarnih efekata – oni se manifestuju usemrenim kretanjem jona i VD Naizmenična struja – Niskofrekventne i visokofrekventne struje nisu opasne već su najopasnije naizmenične struje frekvencije od 40-150Hz. Frekvenca struje gradske mreže je oko 50 -60Hz, što znači da je opasna. Ispituju se efekti struje konstantne frekvencije od 50Hz ali promenljiveog intenziteta i tako postoje 4 stepena: • 0-25mA – I stepen – blaga hipertenzija i blago grčenje mišića toraksa • 25-80mA – II stepen – Hipertenzija, spazam mišića toraksa i respiratorni spazam • 100mA – 3A – III stepen – respiratorni spazam i ventrikularna fibrilacija (neophodna hitna intervencija) • – IV stepen – smrt zbog akutnog srčanog zastoja Preko 3A 15. Rane posledice jonizujućeg zračenja na organizam Zračenje se po efektu deli na jonizujuće ili nejonizujuće. Jonizujuće je zračenje dovoljnom količinom energije koje može da jonizuje materiju kroz koju prolazi. Fotoni jonizujućeg zračenja, nakon sudara sa elektronom, izbacuju elektrone iz omotača atoma, pri čemu se stvaraju joni i to predstavlja jonizac iju. U interakciji jonizujućeg zračenja i materije, nastaje transfer energije tj linearni energetski transfer (LET) Etiologij - Čovek se svesno (X-Ray, nuklearna medicina, radioterapija malignih tumora) ili nesvesno (kosmičko zračenje, prirodni radionukleoidi kao što je uranijum u zemljištu npr – ovo su prirodni izvori) izlaže dejstvu jonizujućeg zračenja. Patogeneza: Ćelije mogu da se oštete jonizujućim zračenjem direktnim i indirektnim dejstvom. Direktno dejstvo je to što LET direktno oštećuje biološke makromolekule kao proteine, ugljene hidrate, masti.. Indirektno podrazumeva da foton prolazi kroz
materiju pri čemu jonizuje neki molekul, koji onda dalje oštećuje organizam. Konkretno, u pitanju je molekul vode, a proces se zove radioliza vode :H2O->H+ + OHH+ + H+ -> H2 OH- + OH- -> H2O2; H2 i H2O2 su slobodni radikali koji oštećuju organizam
Direktno i indirektno dejstvo dovodi do sledećih efekata: -
Lipidna peroksidacija Inaktivacija enzima
Narušavanje strukture proteina Depolimerizacija posliharida Translokacija nukleinske kiseline (stvaranje timidinskih dimera)
Efekti jonizujućeg zračenja mogu biti: Deterministički – mogu se očekivati kada doza zračenja prekorači neku poznatu vrednost(postoji prag zračenja). Deterministički efekti izazivaju opšte i specifične promene. Opšte promene su Nekroza parenhimskih ćelija o Zamena parenhimskih ćelija vezivnim tkivom o Oštećenje endotelnih ćelija zajedno sa ishemijom okolnog tkiva o Specifične promene predstavljaju dejstvo jonizujućeg zračenj a na najosetljivija tkiva i to su dejstva na o Germinativne, nezrele ćelije – zbog indukovanih mutacija i hromozomskih aberacija nastaje sterilitet o Hematopoezni sistemi – nastaje pancitopenija koja vodi u anemija, infekcije i krvarenje o Epitel GIT-a – nekroza epitelnih ćelija mukoze uvode u gastrointestinalni sindrom(?) – mučnina, povraćanje, dijareja, 1.
anoreksija o Bazalni sloj kože i sluzokože – nastaje akutni dermatitis sa ertitemom i edemom a takođe se javlja i opadan je kose i dlake. 2. Stohastički – Za ovo zračenje ne postoji prag pa stohastičke efekte izaziva bilo koja doza zračenja koja može ireverzibilno
da ošteti DNK. Nastaje maligna transformacija ćelija i maligni tumori Rani efekti zračenja (akutna radijaciona b olest) Nastaje kada se telo izloži velikim dozama zračenja u kratkom vremenskom periodu. Posledice ranih efekata jonizujućeg zračenj a dele se u 4 stadijuma 1. Početni stadijum (prodromalni period)
Javlja se 48 sati od ozračivanja i manifestuje se gubitkom apetita, mučninom, povraćanje, dijarejom, preznojavanjem i umorom. 2. Latentni period – Od 48 sati pa 2 do 3 nedelje od zračenja. U ovom periodu se povlače svi nespecifični simptomi iz prodromalnog perioda 3. Manifestni period – od 2-3 nedelje pa do 6-8 ne delje od ozračivanja. Efekat zavisi od apsorbovane doze zračenja - Do 0,5 Gy -> subletalno - Preko 0,5 Gy – akutna radijaciona bolest A. Manje od 5 Gy -> hematopoezni sindrom i pancitopenija B. Od 5 do 20 Gy -> Gastrointestinalni sindrom C. Nekoliko desetina Gy - > CNS sindrom: prenadraženost CNS-a, gubitak koordinacije, gubitak svesti, disfunkcija vitalnih centara 4. Stadijum oporavka (stadijum rekovalescencije)
16. Pozne posledice jonizujućeg zračenja na organizam
Kod osoba koje su se oporavile od akutne radijacione bolesti , ili kod povremenog ili kontinuiranog ozračivanja tela malim
dozama zračenja, može nastati hronična radijaciona bolest Kasni efekti jonizujućeg zračenja su: 1. Kancerogeni efekat – leukemije i limfomi 2. Skraćenje životnog veka usled ubrzanog ćelijskog starenja 3. 4. 5.
Teratogeni efekat koji dovodi do kongenitalnih anomalija Genetski defekti nastali indukovanim mutacijama Nastanak katarakte
Hronična radijaciona bolest može nastati i ubacivanjem radionukleotida u organizam. Primer je tehnecijum 99 koji se k oristi u nuklearnoj medicini.
17. Endogene intoksikacije
Hemijski etiološki faktroi koji stupaju u hemijsku reakciju sa biomakromolekulima organizma, menjaju njihovu aktivnost i na t aj način oštećuju ćelije. Prema poreklu hemijskih etioloških faktora razlikujemo endogene i egzogene intoksikacije. Endogene intoksikacije su trovanja hemijskim materijama koje se normalno stvaraju u organizmu ali postoji disbalans između procesa stvaranja i procesa eliminisanja te materije. Mogu biti fiziološke i patološke. Fiziološke se javljaju prilikom intenzivnog mišićnog rada kada dolazi do porasta laktata i nastaje laktatna acidoza i priliko m starenja kada nastaje nagomilavanje lipofuscina
Patološke mogu biti: Povećano stvaranje toksičnih supstanci i to se javlja u ketoacidozi(hronično gladovanje, hronični alkoholizam) i kod A. Kušingovog sindroma. B. C. D.
Smanjena sposobnost detoksikacije – insuficijencija jetra i portna hipertenzija. Smanjena sposobnost eliminacije – Akutna i hronična bubrežna insuficijencija Poremećaj resorpcije raspadnih produkata iz oštećenog tkiva – masivne opekotine i povrede
Primeri za endogene itoksikacije su: 1. Dijabetična ketoacidoza 2.Insuficijencija jetre i portna hipertenzija 3.ABI i HBI
Dijabetična ketoacidoza: U DM (dijabetes melitus valjda) postoji hiperglikemija gde su ćelije okružene glukozom ali se glukoz a ne može preuzeti zbog periferne neosetljivosti na na insulin (tip 2 dijabetes) ili nedovoljnog lučenja inslina (tip 1). Zbog to ga se pojačano koriste masti koje procesom glukoneogeneze prelaze u glukozu, međutim, u tim procesima se nagomilava acetil koenzim A, zato što ne može da se uključi u krebsov ciklus (nedostaje oksalacetat koji nastaje iz piruvata u glikolizi). Spajanje m dva acetil koenzim A nastaje acetoacetat iz koga nastaju ketonska tela: aceton i beta hidroksi buterna kiselina. Ketonska tela se
stvaraju u tolikoj meri da prevazilaze sposobnost detoksikacije i deluju štetno na CNS direktnim i indirektnim načinom. Imaju direktno narktoičko dejstvo a indirektno izazivaju dekompenzovanu metaboličku acidozu (troše se Na, K i HCO3 za neutralizacij u ketonskih tela u krvi). Direktno i indirektno dejstvo ketonskih tela dovodi do dijabetične ketoacidozne kome. Insuficijencija jetre i portna hipertenzija: Primer je – amonijak, produkt metabolizma AK a takođe i krajnji produkt metabiolizma naše prirodne mikroflore. U zdravoj jetri, amonijak se prevodi u netoksični karbamind a ova reakcija izostaje u insuficijenciji jetre. Uz to portna hip ertenzija otvara porto-kavalne anastomoze, pa krv direktno ide u kavu inferior, zaobilazeći jetru. Amonijak je vrlo toksičan za CNS i oštećuje ga na 3 načina: Direktno je toksičan za neurone jer inhibira aktivnost Na/K atp -aze 1. Vezuje alfa ketoglutarat, substrat krebsovog ciklusa, čime ometa oksidativni metabolizam neruona i dovodi pada ATP -a 2. što vodi u hipoenergozu 3. Remeti sintezu neurotransmitera – Smanjuje sintezu noradrenalina i dopamina a povećava stvaranje GABA -e i serotonina.
Na taj način amonijak uzrokuje hepatičnu encefalopatiju. 18. Egzogene intoksikacije
Egzogene intoksikacije su trovanja hemijskim supstancama unetim iz spoljašnje sredine. Te supstance se zovu ksenobiotici i
mogu ispoljiti svoju toksičnost u nepromenjenom obliku, ili, nakon metabolisanja u jetri. Stepen oštećenja ksenobiotikom zavi si od: -
Puta ulaska - ksenobiotici mogu ući na nekoliko načina i to: 1. Preko respiratornog sistema, 2. Preko GIT sistema, 3. Preko kože i sluzokože, kao i 4. Parenteralno, ujedom, ubodom ili ugrizom. Respiratorni put ulaska je najopasniji zbog brzog difundovanja kroz alveolarnokpailarnu membranu, velike resorpt ivne površine i, po resorpciji odlazi direktno u levo srce i sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći detoksikaciju u jetri. GIT je najbezbedniji zato što unošenjem preko hrane ili vode, prolazi kroz jetru i detoksikuje se. Intaknta koža je dobra barijera i toksini lako prodiru. Sluzokoža ima bolju apsorpciju toksina od kože, zbog manje debljine i veće respiratorne površine. Parenteralnim putem – ubodom, ujedom ili ugrizom, toksin prodire kroz kožu i potkožno tkivo i ulazi direktno u intravaskularni ili intersticijalni prostor. Količine Fizičko hemijskih karakteristika Mehanizma dejstva: postoje dva načina dejstva: 1. Direktno dejstvo – ovo dejstvo imaju jake neorganske kiseline i baze kao i soli teških metala. One već na mestu ulaska (usta, farinks, jednjak) ispoljavaju svoj toksični efekat.To su ksenobiotici koji su toksični u svom nepromenjenom obliku. 2. Indirektno dejstvo – ovo dejstvo imaju materije koje nisu toksične u svom nepromenjenom obliku, već nakon metabolisanja u
jetri, poprimaju toksičnu formu. Takvi egzotoksini vrše oštećenje na 3 načina: 1. Indukcijom slobodnih radikala; 2. Stvaranjem
kovalentnih veza sa biomakromolekulima menjajući im funkciju (najčešće pogođeni enzimski proteini); 3. Povećavaju intracelularnu koncentraciju kalcijuma, čime a ktiviraju kalcijum zavisne enzime: proteaze, ATP-aze, endonukleaze i fosfolipaze. 19. Poremećaji detoksikacionih mehanizama Predstavlja proces prevođenja ksenobiotika u metabolite. Odvija se u jetri a naziva se biotransformacija ksenobiotika. Biotrasnformacija može dovesti do detoksikacije, kada opada toksičnost nakon metabolisanja i bioaktivacije, kada toksičnost
raste nakon metabolisanja. Primeri bioaktivacije su: CCl4 (ugljenik tetrahlorid) – jetra ga prevodi u CCl3 koji je povezan sa nastankom hepatocelularnog karcinoma. Metanol – Kao i CCl4, nije toksičan sam po sebi, ali metabolisanjem prelazi u formaldehid koje u malim dozama dovodi do slepila
a u većim do srmti. Detoksikacija: Odvija se kroz niz biohemijskih reakcija koje se dele na: 1. Nesintetske – dešavaju se isključivo u jetri, a glavni enzim pripada familiji citohroma P450. - Oksidacija - Redukcija - Hidroliza 2. Sintetske - Konjugacija – suština konjugacije jeste prelazak liposolubilnih u hidrosolubilna jedinjenja, čime se ksenobiotici mogu izlučiti
putem mokraće i žuči, i tako eliminisati iz organizma. Konjugacija se najčešće vrši sa glukuronskom kiselinom, preko enzima U DPglukuronil transferaze, i to se najčešće i najviše dešava u jetri a manjim delom i u bubrezima. Poremećaji detoksikacije - Sinteza i aktivnost enzima detoksikacije zavisi od: 1. Genetskih faktora – postoje razlike u brzini inaktivacije lekova, gde se pojedini lekovi sporije inaktivišu. Primer je defekt sporih acetilatora izonijazida, gde se izonijazid sporo inakt iviše zbog smanjene sintetze enzima. 2. Uzrasta – Enzimi detoksikacije kod novorođenčadi su nedovoljno razvijeni pa zbog toga opada aktivnost UDP glukuronil transfera i moguć nastanak kernikterusa (žutice novorođenčadi) 3. Funkcionalne sposobnosti ćelija koje vrše detoksikaciju – u insuficijenciji jetre se javlja opadanje funkcionalne sposobnosti hepatocita za detoksikaciju. 4. Pola 20. Etiopatogeneza poremećaja nespecifične zaštite organizma Zaštitna reakcija je fenomen adaptacije organizma na dejstvo štetnog agensa. Postoji specifična i nespecifična zaštitna reakcija. Nespecifična zaštita organizma je odgovor organizma na dejstvo štetnog agensa bez obzira koji štetni agens je u pitanju.
Obuhvata: Anatomske barijere: Koža, sluzokoža i specijalizovane barijere. Štite fizičkom barijerom, fizičkim faktorima(deskvamacija epital) i hemijskim faktorima(prisustvo lizozima protiv bakterija u suzama) Reakcije organa i sistema organa – 1. Nervni sistem – kašalj, povraćanje; 2. Pluća, jetra, bubrezi – eliminacija uzročnika i
onda piše nešto neprepoznatljivo. Cirkulišuće efektorske ćelije – to su neutrofili, makrofagi(neu i makro su fagociti) i NK ćelije (direktno lizira ćelije koje su promenjene malignom transformacijom ili virusnom infekcijom. Takođe aktiviraju makrofage preko interferona gama). Cirkulišući efektorski proteini – u njih spadaju sistemi komplementa kao i proteini akutne faze zapaljenja. Sistem komplementa je skup 20 proteina koji cirkuliše krvlju u inaktivnom obliku a aktiviraju se klasičnim ili alternativnim putem i dovode do hemotakse, opsonizacije, lize MAC kompleksom. Sistem komplementa pomaže i popunjava sposobnost anittela i fagocita da odstrane patogen iz tela.
Proteini akutne faze su klasa proteina čija koncentracija raste (pozitivni reaktanti) ili opada (negativni reaktanti) u odgov oru na zapaljenje.
Negativni proteini akutne faze smanjuju svoju koncentraciju u zapaljenju i mogu se koristiti kao dijagnostički markeri zapaljenja. To su albumini, antitrombini, transferini, transtiretini, transkortini, retinol vezujući proteini. Pad koncentracije ovih pro teina je neophodan u zapaljenju da bi se sačuvale AK neophodne za sintezu pozitvnih proteina. Pozitivni proteini akutne faze zapaljenja – njihova koncentracija raste u zapaljenju i imaju brojne funkcije: 1. Inhibiraju rast ili uništavaju mikrobe: C reaktivni protein, ceruloplazimin, prteini koi vezuju manozu (lektin) 2. održavaju negativnu povratnu spregu u zapaljenju tj ograničavaju zapaljenje sprečavajući oštećenje zdravog tkiva. To su alfa -1antitripsin i alfa-1-antihimotripsin. Citokini – To su glikozirani solubilni proteini čija je uloga: rast, deoba i sazrevanje ćelija. Pored osnovne uloge oni učestvuju u razvoju zapaljenja, aktivaciji ćelija i sintezi pozitvinih reaktanata akutne faze zapaljenja (IL -1, IL-6, TNF-α) Zapaljenje – to je lokalna, nespecifična reakcija tkiva na oštećenje. Poremećaji nesepcifčne zaštite organizma: 1. Kvantitativni poremećaji -
Kvalitativni poremećaji Posebno su značajni poremećaji fagocita i sistema komplementa Poremećaji funkcije fagocita: 2.
Kvantitativni: Urođeni – infantilna agranulocitoza 1. Stečeni – mogu nastati potiskivanjem hematopoeznih ćelija malignom infiltracijom kostne srži ili prekidom u sazrevanju 2.
usled jonizujućeg zračenja, virusa ili toksina Kvalitativni – mogu biti posledica poremećaja, bilo koje od faza fagocitoze, adherencije, hemotakse, ingestije ili intracelularne eliminacije Poremećaj adhezije leuko cita – poremećaj svih procesa fagocita zavisnih od adherencije, migracije, hemotakse, 1. fagocitoze i eliminacije. 2. Hronična granulomatozna bolest – to j e smanjena aktivnost fagocita nastala mutacijom gena koji kodira stvaranje superoksid anjona, antioksidantnih enzima, kojim fagociti eliminišu fagocitovan materijal. Usled niske aktivnosti fagocita, od detinjstva se javljaju ponavljajuće infekcije. Aktivira se specifična imunost (t limfociti). Citokini zatim aktiviraju makrof age koji su nesposobni da eliminišu uzročnika, formiraju gomilice tj granulome po kojima je bolest i dobila ime Čedijak Higaši sindrom – postoji poevćana sposobnost spajanja citpolazmatskih granula pri čemu se formiraju velike 3. granule koje oštećuju lizozome što sprečava nastanak fagoli zozoma. Usled niske aktivnosti fagocita, od detinjstva se javljaju ponavljajuće infekcije. Aktivira se specifična imunost (t limfociti). Citokini zatim aktiviraju makrofage koji su nesposobni da eliminišu uzročnika, formiraju gomilice tj granulome po kojim a je bolest i dobila ime
Poremećaj funkcije komplementa Pojačana aktivnost komponenti komplementa – nastaju u nedostatku regulatornih (inhibišućih) komponenti komplementa. Tkivna oštećenja - potrošnja određenih komponenti komplementa i to izaziva sekunda rne deficijencije. 1.
Smanjena aktivnost se deli na primarne i sekundarne deficijencije
Primarne (urođene) deficijencije – u ovom slučaju nedostaju određeni sistemi komplementa A. Nedostatak komponenti klasičnog puta (C2,C3,C4) – najčešće nedostaju C2 i C4 i tada nastaje bolest koja podseća na sistemski lupus. C3 nedostatak onemogućava klasični i alternativni put aktivacije komplementa te se povećava skolonost ka teškim piogenim infekcijama B. Nedostatak komponenti alternativnog puta – Faktor B, faktor D, properdin, C3 – povećava se sklonost ka piogenim infekcijama C. Nedostatak kompnenti zajedničkog puta – C 5,6,7,8,9 – onemogućeno je formiranje MAC -a (kompleksa koji napada
membranu što otežava borbu protiv inkapsuliranih bakterija kao Neisseria npr.) D. Deficijencija regulatorgnih komplementa – može dovesti do pojačane aktivnosti komponenti. To su C1 inhibitor i Faktor H. Nedostatak C1 inhibitora uzrokuje heredetarni angloneurotski edem. I to tako što nedostatak povećava lučenje bradikinina što dovodi do vazodilatacije krvnih sudova lica, vrata, zglobova, abdomena a edem u predelu larinksa i traheje može dovesti do smrti asfiksijom. E. Nedostatak receptora za komplement – CR3 i CR4 – dovodi do poremećaja adhezije leukocita (kvalitativnih poremećaja funkcije fagocita) Sekundarne deficijencije: Mogu nastati zbog povećane potrošnje komponenta komplementa ili zbog smanjene sinteze 2.
komponenata pri čemu nastaje ciroza jetre i pothranjenost. 21. Opšti adaptacioni sindrom (OAS) OAS je opšti odgovor organizma na stres izazvan dejstvom stresora. Stresori mogu biti fizički, hemijski i biološki.
Postoje 3 stadijuma OAS: -Alarmna reakcija – deli se na fazu šoka i fazu protiv šoka - Stadijum rezistencije (adaptacije) - Stadijum ozdravljenja (rekonvalescencija) Alarmna faza
A. Faza šoka – organizam je nepripremljen na dejstvo stresora i dolazi do pada svih funkcija organizma. Ovo stanje podseća na insuficijenciju kore nadbubrega zbog pada kortizola i aldosterona. Hipokoricizam vodi u hipolikemiju a hipoaldosteronizam u:
Hiponatrijemiju, hipohlorijemiju, hipovolemiju, hipotenziju, hipotermiju i metaboličku acidozu. B. Faza protiv šoka – aktiviraju se dve grupe neurona: - Neuroni locusa ceruleusa – - Kotrikotropin rilizing faktor, neurona hipotalamusa Neruoni locusa ceruleusa luče noradrenalin a CRH luče kortikotropin rilizing faktore koji podstiču hipofizu da izluči ACTH. Ove
grupe neurona se međusobno podstiču na lučenje.
Uz aktivaciju neurona LC ide i aktivacija autonomnog nervnog sistema sa predominancijom simpatikusa. Simpatikus onda stimuliše srž nadbubrega da luči kateholamina koji zajedno sa izlučenim noradrenalinom u CNS -u imaju sledeće (fight or flight) efekte Povećavaju srčani rad – povećani UV i MV 1. Povećanje pritiska – hipertenzija 2. 3. Porast glikemije – preko glikogenolize i glukoneogeneze Periferna vazokonstrikcija dovodi do centralizacije krvotoka i povećane prokrvljenosti CNS -a, KVS-a, jetre i mišića, a 4. smanjuje se prokrvljenost GIT-a što se manifestuje mučninom, povraćanjem.. Faza rezistencije Organizam pruža maksimalan otpor dejstvu stresora i rastu efekti kateholamina i kortizola. Porast kortizola u fazi adaptacije ne
inhibira lučenje acetilholina baš kao što se to dešava u fiziološkim uslovima. Zato nastaje hiperkorticizma. Efekti hiperkorticizma su: Obezbeđuje energiju organizmu indukujući hiperglikemiju pomoću 4 mehanizma 1. -Povećava glikogenolizu i glukoneogenezu -Osetljivost insulinskih receptora -Antagonista insulina Povećava lipolizu i proteolizu zbog glukoneogeneze i reparacije oštećenog tkiva dejstvom stresora 2. 3. Kada je povišen kortizol, stimuliše dejstvo aldosterona popravljajući sve efekte koje je napravio hipoaldosteronizam 4. Deluje na krv i nastaje policitemija, neutrofilija, trombocitopenija, limfocitopenija i eozinopenija 5. Ima antiinflamatorno i imunosupresivno dejstvo pa može nastati SLE, sklerodermija (zbog imunosupresivnog dejstva) Faza ozdravljenja (rekonvalescencija)
Ova treća faza zavisi od ishoda u fazi rezistencije 1. Ukoliko odbrambena reakcija nadvlada stresor dolazi do rekonvalescencije 2. Ako stresor ima dugotrajno delovanje slabijim intenzitetom, izaziva nastanak bolesti adaptacije -Hiperglikemija -DM tip 2 -Infarkt miokarda -Infarkt mozga -Angina pectoris -Hipertenzija 3. Ako stresor nadvlada odbranu tela – nastaje faza iscrpljenja i na kraju smrt. 22. Patofiziološki aspekti imunodeficijencija Zaštitna reakcija je fenomen adaptacije organizma na dejstvo štetnog etiološkog faktora. Ove rekacije mogu biti specifične i nespecifične. Specifična zaštita organizma je odgovor na dejstvo etioloških faktora gde postoje receptori specifični za uzročnika i specifični efektori u okviru humoralne i celularne imunosti. Poremećaji specifične zaštite uključuju: 1. Imunodeficijencije – ovo su poremećaji specifične zaštite organizma gde se smanjuje broj i/ili funkcija specifičnog humoralnog i ćelijskog imuniteta, usled čega pada odbrambrena sposobnost organizma. Osnova podela je na primarne (urođene) i sekundarne (stečene) - Primarne nastaju zbog: Poremećaja u razvoju primarnih limfopoetskih organa (timusa i kostne srži) i zbog poremećaja u
sazrevanju limfocita u primarnim limfopoetskim organima. Mogu biti:
A. Poremećaji humoralnog imuniteta (Brutonova hipo/agamaglobulinemija) – Najčešće se javljaju nakon prestanka dojenja zb og gubitka izvora antitela iz majčinog mleka. Česte su bakterijse infekcije. Brutonova hipo/agamaglobulinemija – ona se nasleđuje X vezano i zbog mutacije na genu X hromozoma koji kodira enzim tirozin-kinazu i onemogućena je ekspresija gena a time i sinteza lakih lanaca imunoglobulina. Nedostatak lakih lanaca znači prekid u sazrevanju B limfocita i njihov smanjen broj ili potpuni nedostatak u cirkulaciji. Dete razvija simptome (učestale bakterijske infekcije inkapsuliranih bakterija) nakon prestanka dojenja, jer je prekinut izvor antitela iz majčinog mleka. Sprovodi se terapija i VIG.
B. Poremećaji celularnog imuniteta (Di -Đorđov sindrom) – česte su virusne i parazitske infekcije kao i nastanak tumora. Di-Đorđov sindrom – tu postoji kongenitalni nedostatak timusa što dovodi do smanjenog broja t limfocita u krvi C. Kombinovani poremećaji humoralnog i celularnog imuniteta – Ataxia teleanglektazija, Wiskot Aldrichov sindrom -Sekundarne( stečene) nastaju zbog virusnih infekcija (AIDS), imunosupresivne terapije, pothranjenosti i uznapredovalih malignih tumora. Postoje poremećaji humoralnog imuniteta i poremećaji celularnog(primer AIDS) imuniteta. AIDS – sindrom stečene imunodeficijencije – izaziva HV virus koji selektivno oštećuje CD4 t limfocite što onemogućava aktivaciju CD8 T i B limfocita i poremećaj kompletnog imunog sistema. Zato nastaju oportunističke infekcije i povećana sklonost ka malignitetu.
2. 3.
Reakcije preosetljivosti Autoimunost 23. Patogeneza autoimunih bolesti
Autoimunost je imunski odgovor u smeren prema tkivu domaćina nastao gubitkom imunološke tolerancija. Imunološka tolerancija je sposobnost imunskog sistema da razlikuje strane antigene od sopstvenih, odnosno da ne reaguje na sopstvene a da reaguje na strane antigene. Aktivacija autoreaktivnih limfocita, nastalih zbog gubitka imunološke tolerancije, osnovni je uslov za razvoj autoimunih bolesti. Mehanizam nastanka – postoje autoreaktivni T limfociti i postoje autoreaktivna B limfocitna autoantitela. A. Otkrivanje skrivenih antigena – to su a ntigeni na koje nije razvijena tolerancija. Najčešće su to tireoglobulin, očno sočivo i sperma. B. Molekulska mimikrija – to je poklapanje antigenskih determinanti domaćina sa antigenskim determinantata etioloških faktora (mikroorganizma), te se pokreće im uni odgovor na sopstvene antigene. Primeri su postretpokokna reumatska groznica kao i
poststreptokokni glomerulonefritis. Antigenske determinante se poklapaju u miokardu i glomerulima sa A.D. beta hemolitičnog streptokoka grupe A. C. Izmenjeni autoantigen – sopstveni antigeni se mogu izmeniti i tada mogu prepoznati kao strani (primer je denaturisani albumin). D. Insuficijencija timusne mikrosredine – ukoliko je timus u insuficijenciji, nema negativne selekcije limfocita i nastaju autoagresivni limfociti. E. Pogrešna prezentacija MHC molekula klase II na ćelijama – npr ako se MHC II eksprimira na beta ćelijama Langerhansovih ostrvaca, dolazi do autoimunog pankreatitisa i dijabetes melitusa. F. Aktivna supresija – odnosi se na smanjeno sazrevanje i smanjenu aktivnost T – supresorskih ćelija. Viđa se u reumatoidnom
artitisu i Hašimotovom tireoditisu G. Nespecifična poliklonska B limfocitna aktivacija – stvara se više klonova B limfocita okrenutih protiv auto antigena (npr kod reumatoidnog artitisa) Autoimunske bolesti se dele na: 1. Sistemske (organ specifične) – tipičan predstavnik autoimunih bolesti sistematskog karaktera je SLE (sistemski lupus eritematodes). Antigen i antitelo stvaraju imunske komplekse (te su tu prisutni samo mehanizmi humoralnog imuniteta) 2. Organ-specifične – kod ovih autoimunih bolesti mogu postojati i humoralni i celularni mehanizmi i primeri bolesti su:
Hašimotov tireoditis, Myastenia gravis, graves bazedovljeva bolest. Efektorski mehanizmi Humoralni (autoreaktivne B ćelije) 1. -IgG antitela direktno napadaju -IgG može opsonizovati i pokrenuti klasični put sistema komplementa -Antigen i antitela stvaraju imuni kompleks i nastaje SLE -Antireceptorska antitela – antitela na TSH receptore koja izazivaju Hašimotov tireoditis. Antitela na ni kotinske receptore
motorne ploče koji izazivaju miasteniju gravis. -Antitela koja imitiraju dejstvo hormona sa kojim se takmiče za receptorsko mesto – antitela se takmiče sa TSH za TSH receptor uzrokujući Grejvs-Bazedovljevu bolest -ADCC – ćelijska citotoksičnost zavisna od antitela 2. Celularni – autoreaktivne T ćelije – citoliza CD8 T limfocitima 3. Reakcije kasne preosetljivosti – CD4 luče limfokne(?) kojima direktno oštećuju (TNF) ili angažuju druge ćelije (IFN γ -> NK ćelije) 24. Lokalne i sistemske reakcije u toku infekcije
Infekcija predstavlja prisustvo živih mikroorganizama u tkivu. To je biološki proces gde patogeni mikroorganizam prodire u čovekov organizam i u njemu se razmnožava, oštećuje ćelije i tkiva i pritom može izazvati lokalnu i sistems ku reakciju. Lokalna reakcija organizma na infekciju jeste zapaljenje i aktivacija specifične i nespecifične zaštite organizma 1. (imunitet). Ukoliko dođe do širenja zapaljenja ili resorpcije zapaljenskih produkata, lokalna reakcija može preći u sistemsku . 2. Sistemske reakcije na infekciju su: sepsa (nastaje prodiranjem bakterije u krv) i groznica (poremećaj termoregulacije sa povišenom temperaturom). Da bi mikroorganizmi izazvali infekciju, oni moraju imati sledeće osobine • Patogenost – genetski determinisano svojstvo mikroorganizma da izazove oboljenje Virulentnost – stepen patogenosti i ukoliko raste, zove se egzaltacija a ako opada onda je atenuacija. • • Invazivnost – sposobnost mikroorganizma da prodre u čovekov organizam i da raste i razmnožava se u različitim tkivima.
• Toksičnost – posedovanje endo i egzo toksina Izvori infekcije mogu biti ljudi kliconoše (nose agens a nemaju manifestnu infekciju) i životinje (antropozoonoze)
Ulazna vrata infekcije mogu biti: Respiratorni - inhalacija, gastrointestinalni sistem - ingestija, koža i sluzokoža – ujed, ugriz, ubod, povreda, urogenitalni trakt – polni odnos, direktno u krv – zaražena, nesterilna igla
Širenje infekcije može biti: • – tj direktno, preko telesnih šupljina i kanala. Per continuitatem • Hematogeno • Limfogeno • Neurogeno Način štetnog dejstva tj mehanizam infekcije Produkcija enzima koji omogućavaju invaziju (kolagenza, hijaluronidaza, lipaza) 1. Egzotoksini – otrovi koje bakterije luče u okolinu i mogu imati različite mehanizme dejstva: A. Oštećuju ćelijsku membranu 2.
B. Inhibiraju sintezu proteina C. Blokiraju funkciju nervnog sistema 3. Endotoksini – deo mikroorganizma koji se oslobađa priliko lize mikroorganizma. Primer je lipopolisaharid gram bakterija. 4. Antifagocitni faktori – kapsula, pneumokok, meningokok, protein A st. aureusa, protein M st pyogenesa Ishodi infekcije 1. Lokalna reakcija – zapaljenje 2. Sistemska reakcija – groznica 3. Fokalne infekcije – pritajena infektivna žarišta na mestu prethodnog akutnog zapaljenja 4. Direktne posledice – oštećenja jetre, bubrega, srca 5. Inorektne(?) posledice – srčane mane na zaliscima, hronična oboljenja pluća 25,26. Anafilaktički šok i prvi tip preosetljivosti
1 tip preosetljivosti
Predstavlja povećanu preosetljivost na antigene iz spoljašnje sredine tj preteran i nesvrsishodan imunski odgovor na antigene spoljašnje sredine. Prethodi mu senzibilizacija tj prvi kontakt sa antigenom. Pri kontaktu sa antigenom, stvaraju se IgE anti tela i vezuju se za površinu mastocita i bazofila svojim Fc fragmentom i to je faza senzibilizacije. Sledeći kontakt sa antigenom dovodi do toga da se antigen vezuje za IgE na mastoitima i bazofilima i dovodi do ulaska kalcijuma u mastocite i bazofile i aktivacije kalcijum zavisnih enzima koji dovode do smanjenog lučenja cAMP a povećanog cGMP. Smanjen cAMP dovodi do degranulacije
mastocita i bazofila i oslobađanje medijatora koji mogu biti primarni i sekundarni. Primarni su preformirani i to su: histamin, heparin, proteaze i hemotaktični faktor za neutrofile i eozinofile. Oni postoje u našem organizmu nezavisno od anafilaktičke reakcije. I sekundarni( novoformirani) i to su: prostaglandini, leukotrieni, i faktor ak tivacije trombocita. Oni se sintetišu tokom anafilaktičke reakcije
Efekti medijatora: Histamin: Izaziva generalizovanu vazodilataciju i povećanu propustljivost krvnih sudova. Izaziva spazam glatke muskulature i
hipersekreciju egzokrinih žlezda. Takođe povećana je osetljivost receptora za bol i hemotaksa. Kinini(bradikinin) – ima sva dejstva kao histamin izuzev hipersekrecije egzokrinih žlezdi Hemotaksični faktori neutrofila i eozinofila - Izaziva neutrofiliju i eozinofiliju Heparin – hipokoagulabilnost Prostaglandini izazivaju : vazodilataciju, povećanu propustljivost kvrnih sudova kao i povećanu ose tljivost na bol. Faktor aktivacije trombocita : aktivira trombocite i pojačava dejstvo ostalih medijatora Leukotrieni: Dugotrajni spazam glatke muskulature Reakcije prvog tipa preosetljivosti mogu biti: Lokalnog tipa – urtrikarija (koprivnjača), alergijski rinitis, bronhopneumonija, polenska kijaivca i sistemskog tipa – anafilaktički šok
Anafilaktički šok On predstavlja sistemsku reakciju anafilaktičkog tipa. Spada u grupu distributivnih šokova( nastaje zbog snažne vazodilatacij e na periferiji a tu vazodilataciju prouzrokuju anafilaktički medijatori, histamin, prostaglandini, kinini). Zbog istih medijatora je povećana propustljivost krvnih sudova, pa taj šok može preći u hipovolemijski šok. Ukoliko anafilaktički šok potraje dovoljno dugo, može preći u kardiogeni šok zato što histamin prouzrokuje spazam koronarne cirkulacije. Dejstva medijatora mogu biti: 1. Bronhospazam, laringospazam 2. Pojačan motilitet creva i spazam -> incontinentio alvi 3. Spazam mokraćne bešike -> inconinentio urine
4. Povećana sekrecija egzokrinih žlezdi tj povećana sekrecija endobronhijalnih žlezda. Takođe se zbog toga dodatno ubrzava motilitet creva 5. Povećana propustljivost krvnih sudova – vodi ka generalizovanom edemu 6. Heparin vodi hipokoagulabilnosti krvi 7. Hipoksija mozga – nastaje delom zbog vazodilatacije i zadržavanja krvi na periferiji a delom zbog povećane
propustljivosti krvnih sudova. Usled hipoksije mozga, gubitak svesti i poremećaj koordinacije.
Causa mortis: Asfiksija izazvana: 1. Bronhospazmom 2. 3.
Peribronhijalnim edemom
Hipersekrecijom endobronhijalnih žlezda.
27. II tip preosetljivosti (citotoksički) Drugi tip preosetljivosti karakteriše aktivacija B limoficta antigenima na površini ćelijske membrane. Aktivirani limfociti z atim stvaraju IgM i IgG koji se vezuju za membranske antigene. Tada počinje efektorska faza, tokom koje se ćelija koja je eksprimirala antigen oštećuje na više načina – zato se još naziva citotoksični tip preosetljivosti
Efektorska faza: • IgM ili IgG sa antigenima formiraju antigen - antitelo komplekse (ovi imuni kompleksi se nalaze na površini ćelije) čime
se aktivira klasični put sistema komplementa. Rezultat ovoga je nastanak MAC kompleksa koji oštećuje membranu, tako što buši ćelijsku membranu dovodeći do naglog ulaska vode u ćeliju, bubrenja, edema i lize ćelije. • Komponente komplementa C3b, C3d i IgG antitela služe kao opsonini. Opsonini su materije koje oblažu ćeliju i olakšavaju njenu fagocitozu od strane makrofaga. Ceo proces se naziva opsonizacija. • Antitela mogu povezivat i ciljnu ćeliju i NK ćelije i dovesti do ADCC – ćelijske citotoksičnosti zavisne od antitela. Drugi tip preosetljivosti se sreće: 1. Kod transfuzionih reakcija – Nastaje kao posledica transfuzije neodgovarajuće krvne grupe gde su antitela usmerena na A i/ili B antigene koji se nalaze na površini eritrocita 2. RH inkompatibilija – nastaje kada je majka RH- a plod je od oca nasledio RH+ antigen. Do senzibilizacije majke dolazi u prvoj trudnoći (Nastaju IgG antitela – mogu proći kroz transplacentarnu membranu), a u sledećoj, ova antitela prolaze kroz placentu i izazivaju hemolitičku bolest novorođenčeta (Eritroblastosis fetalis) 3. Autoimune bolseti: -Antitireoidna antitela kod Hašimotovog tireoditisa -Antinikotinska antitela kod Myastenie gravis
28. III tip preosetljivosti (taloženje imunskih kompleksa) U trećem tipu preosetljivosti postoji neravnoteža između stvaranja imunih kompleksa i njihovog uklanjanja iz cirkulacije. Zbo g povećanog stvaranja ili smanjene eliminacije imunskih kompleksa, oni se moraju dep onovati u tkivo kada ostvaruju svoj patogeni efekat. Imuni kompleksi se mogu taložiti na dva načina. 1. U većem broju tkiva (SLE); 2. U tkivu u kojem su imuni kompleksi formirani nastaje Artusova reakcija – lokalizovano taloženje imunih kompleksa na mestu ubrizgavanja antigena prethodno senzibilisane osobe, zbog povećanog broja antitela na taj antigen. Posle taloženja, imuni kompleksi pokreću brojne efektorske mehanizme kojim oštećuje tkivo u kome se talože.
Efektorski mehanizmi 1. Aktiviraju sistem komplementa, koji dovodi do stvaranja C3A i C5A fragmenata koji:
A. Povećavaju oslobađanje vazoaktivnih amina (histamin, serotonin) i smanjuju propustljivost krvnih sudova . B. Povećavaju oslobađanje hemotaksičnih gaktora koji privlače fagocite. Privučeni fagociti (neutrofili i makrofagi) pokušavaju da fagocituju imune komplekse ali ne uspevaju, pa nastaje frustrirana fagocitoza – oslobađanje sadržaja iz lizozima fagocita koji tako oštećuju tkiva 2. Stimulišu oslobađanje citokina iz makrofaga: TNF -α i IL1, koji započinju zapaljensku reakciju. Sistemski lupus eritematodes
Ovo predstavlja autoimunu bolest koja zahvata više organskih sistema (najčešće: koža, zglobovi, bubrezi, cns, hematopoezni sistem). Karakteriše ga prisustvo ANA -antinukleusnih antitela na dvolančanu DNK i ribonukleoproteine (Smithov AB(?)). Imuni kompleksi se talože u zglobovima (artritis), koži( eritem obraza u obliku leptira), bubrezima (nefritis i HBI), endotel krvni h sudova(vaskulitis).
29. IV tip preosetljivosti (kasni tip)
Uzrokovan je reakcijom specifičnih antigena i senzibilisanih T limfocita. T lifmociti produkuju limfokine (CD4) privlačeći druge inflamatorne ćelije, ili mogu direktno lizirati ćeliju (CD8). Ovaj tip preosetljivosti je posredovan ćelijama – T limfocitima, a ne antitelima kao I, II i III. Zato je drugi naziv za nju celularna(ćelijska) preosetljivost a zove se i kasna preosetljivost zato što se sporije razvija od prva 3 tipa. Reakciju četvrtog tipa započinje antigen koji je prezentovan T limfocitima na površini makrof aga. Deo T limfocita liči limfokine a deo postaje citotoksičan. A. Medijatori kasne preosetljivosti – limfokini
Oni privlače nove limfocite i polimorfonuklearne leukocite Citotksični T limoficiti – oni prepoznaju antigene prikazane u sklopu MHC2 na površini ciljne ćelije. To prepoznavanje B. omogućava kontakt, iz koga sledi oštećenje ciljne ćelije preko FAS ligand – FAS receptor interakcije. Manifestacije IV tipa preosetljivosti:
• • • •
Kao posledica prejake reakcije organizma na bakterije, viruse ili gljive. kcija kože na kontakt sa nekom hemijskom materijom (kontaktni dermatitis na nikl) Kao rea Pri reakciji na antigene transplantiranih organa
Deo antitumorske zaštite 30,31. Zapaljenje
Zapaljenje je lokalna, nesepcifična, odbrambena reakcija živog tkiva na oštećenje dejstvom flogističkog agensa (nokse) tj štetnog agensa.
Etiologija: Postoje fizički, hemijski i biološki faktori. Kardinalni znaci zapaljenja su: 1.Rubor, 2.Calor, 3.Tumor, 4.Dolor, 5.Functio laesa Tok promene uključuje promene na različitim niv oima i to • Promene na krvnim sudovima
• • •
Ćelijske promene Biohemijske promene
Metaboličke promene
Prve promene koje se javljaju u zapaljenju su vaskularne promene. Inicijalno dolazi do vazokonstrikcije, zbog reakcije
vazomotora na nadražaj, ali ubrzo sledi vazodilatacija arteriola, što za posledicu ima brži protok, više krvi i veći pritisak u kapilarima. Usled povećanog protoka nastaje arterijska hiperemija što objašnjava rubor. Calor nastaje delom zbog arterijske hiperemije a delom zbog porasta metaboličkih procesa u ognjištu zapaljenja. Sledeća promena koja nastaje je povećana propustljivost krvnih sudova. Vazodilatacija i povećana propustljivost nastaju zbog direktnog dejstva etiološkog agensa i dejstva medijatora zapaljenja koji se nakupljaju u nje nom fokusu. Medijatori zapaljenja su: Histamin, prostaglandini, leukotrieni, bradikinin.
Od posebnog značaja je uloga kinina, koji se u zapaljenskom ognjištu nakupljaju pod dejstvom oslobođenih proteaza u ognjištu zapaljenja. Proteaze u plazmi prevode kal ikreinogen (neaktivan) u kalikrein (aktivan). Takođe ga može aktivirati (kalikrein), XII faktor koagulacije – Hagemanov faktor. Aktivni kalikrein aktivira kininogen i prevodi ga u kinin koji vrši: vazodilataciju, povećanu kontrakciju glatke muskulature i povećanu propustljivost krvnih sudova. Hemotaksično privlači leukocite i izaziva bol Vazodilatacijom se povećava protok a takođe i povećava se hidrostatski pritisak a na to se nadovezuje i povećana permeabilnos t koja dovodi do eksudacije tečnosti i protein a u ekstravaskularni prostor. Prvo izlaze albumini, pa globulini i na kraju fibrinogen. Fibrinogen u prisustvu oštećenog tkiva stvara fibrinsku mrežicu i time začepi limfne sudove čime se poremeti limfna drenaža. Tako nastaje tumor (edem) u zapaljenju. Dolor (bol) je posledica pritiskanja nervnih završetaka edemom i dejstva medijatora zapaljenja (histamin, kinini, prostaglandini povećavaju osetljivost receptora za bol), kao i direktnog dejstva etiološkog agensa. Izlazak tečnosti iz krvnog suda znači da je nastala plazmoreja, što povećava viskoznost krvi (povećana hemokoncentracija). To menja raspored krvnih ćelija u krvnom sudu
i leukociti se potiskuju na periferiju krvnog suda. Zatim, leukociti adheriraju za endotel i to je početak celularnih promena zapaljenja. Adherirani leukociti su zalepljeni za endotel (marginacija) i prolaze kroz zid krvnog suda (dijapadezom) i ulaze u
ekstravaskularni prostor. Iz ognjišta zapaljenja stižu supstance koje privlače leukocite a nazivaju se hemotaksični faktori (hemotaksa).
Prvi na mesto zapaljenja stižu neutrofili a drugi su monociti krvi koji se transformišu u makrofage tkiva. Obe vrste leukocita vrše fagocitozu koja prolazi kroz 4 faze: 1. Hemotaksa 2. Opsonizacija 3. Ingestija 4. Eliminacija Makrofagi pored fagocitoze vrše i pinocitozu – proces gde se ugibanjem membrane unosi deo ekstracelularne tečnosti u kojoj se nalazi mikroorganizam.
Pored eliminacije fagocitozom i pinocitozom u ćelijske reakcije zapaljenja ubrajamo: • Resorpcija tkivnog detritusa (monociti) nastal og oštećenjem tkiva u zapaljenju
• Histaminski uticaj na tok zapaljenja • Heparinski uticaj na zgrušavanje krvi Pored vaskularnih i celularnih, postoje i tkivne promene u zapaljenju (metaboličke i bihoemijske promene). Promene na vezivnom tkivu nastaju zbog stvaranja edema. Vezivno tkivo se sastoji od fibroznih elemenata krvnih suova, nerava i osnovne (cementne) supstance. Glavni sastojci vezivnog tkiva su kolagen i hijaluronska kiselina, a enzimi koji dovode do njihovog razlaganja (kolagenaza i hijaluronid aza) omogućavaju
prodor mikroorganizmima i širenje zapaljenskog procesa jer smanjuju viskoznost osnovne supstance. Supstance koje povećavaju propustljivost vezivnog tkiva se zovu faktori difuzije i nalaze se u zmijskom i pčelinjem otrovu kao i u stafilokok u, streptkoku i pneumokoku.
Vaskularni ćelijski i tkivni činioci, kao i sam etiološki agens sprečavaju dopremanje kiseonika i hranljivih materija do tkiv a (edem znači da postoji hipovolemija što uvodi tkivo u ishemiju a u njemu nastaje hipoksija). Zbog nastale hipoksije, metabolizam se iz aerobnog preusmerava na anaerobni što ima 2 negativne posledice -Hipoenergozu -Metaboličku acidozu
Metabolička acidoza je u početku kontrolisana alkalnom rezervom krvi a kasnije po istrošenoj rezervi porastom jona vod onika. Pored povećanja jona vodonika i kalijuma, zbog lize, hipoenergozom indukovane ćelije, dolazi do opadanja kalcijuma takođe zbog hipoenergoze (usled aktivacije kalcijum zavisnih enzima). Nastaje promena kalijum/kalcijum odnosa i povećanja vodonikovih jona i to dovodi do bubrenja koloida koji zadržavaju tečnost i održavaju edem. Posledica svih promena u zapaljenju je poremećaj funkcije tkiva/organa zahvaćenog zapaljenjem – function laesa 32,33. Groznica
Groznica je opšta reakcija organizma na dejstvo infektivnih i drugih štetnih agenasa i karakteriše se poremećajem termoregulacije što daje porast telesne temperature. Etiologija – može biti: 1. Infektivna groznica – najčešća 2. Alergijska groznica – stvaranje imunih kompleksa oslobađa ednogene(?) piroge ne 3. Resorptivna groznica – resorpcija detritusa nakon infakrta 4. Paraneoplastična groznica – Hodgkin i non-Hodgkin-ov limfom 5. Neurogena groznica – zbog oštećenja termoregulacionog centra 6. Hemijska groznica – zbog povećane metaboličke aktivnost pod dejstvom hemijske materije 7. Proteinska groznica – razaranje tkiva oslobađa endogene pirogene 8. Dehidraciona groznica – česta kod odojčadi U svim ovim vrstama, ili etiološki činilac sekretuje egzogene pirogene i supstance koje oslobađaju endogene pirogen e ili je u pitanju patološki proces koji direktno luči endogene pirogene. Infektivni agensi luče egzogene pirogene a Hodžkinov i non Hodžkinov limfom luče endogene pirogene u paraneoplastičnoj groznici. Patogeneza
Do groznice mogu dovesti različiti etiološ ki faktori koje jednim imenom zovemo egzogeni pirogeni. Egzogeni pirogeni podstiču ćelije monocitno – makrofagnog sistema da izluče endogene pirogene. Najznačajniji endogeni pirogeni su IL-1, IL-6 i TNF – α. Endogeni pirogeni utiču na sistem metabolizma arahidonske kiseline i podstiču enzim ciklooksigenazu da proizvodi prostagalandin E2 (PGE2). PGE2 deluje na termosenzitivne neurone preoptičkog dela hipotalamusa i dolazi do povećanja intracelularne koncentracije cAMP čime se postiže podešavanje baždarne tačke na viši temperaturni nivo. Nakon toga temperatura krvi, koja se registruje kao snižena, zbog povišene baždarne tačke, podstiče razvoj mehanizama termogeneze koji podižu telesnu temperaturu kako bi dostigli novu vrednost baždarne tačke. Postoje tri stadi juma groznice: 1. 2. 3.
Stadium incementi Stadium fastigii Stadium decrement
Temperatura raste i hemijskom i fizičkom termogenezom uz istovremenu smanjenu termolizu. Hemijski su : povećanje kateholamina i T3 i T4 Fizički : Povećava se mišićni tonus a time se javlja drhtanje (simultano kontrahovanje skeletne muskulature) Smanjenje termolize se dobija vazokonstrikcijom na periferiji i tako se smanjuje kondukcija, konvekcija, radijacija i znojenj e. Temperatura postepeno raste u prvom stadijumu groznice (stadium incrementi). Uspostavljanjem ravnoteže između stvaranja i
odvanja toplote i održava se vioska temperatura u drugom stadijumu (stadium fastigii). Pri eliminaciji etiološkog faktora, prestaje proizvodnja pirogena i time i prestanak proizvodnje PGE2 pa se baždarna tačka vraća na normalu. Tada se registruje nesklad između vraćene baždarne tačke na normalu i povišene temperature krvi zbog čega padaju mehanizmi termogeneze a aktiviraju se mehanizmi termolize. Temperatura se vraća na normalu i to je 3 st adijum groznice (stadium decrementi). Podela groznica: I – prema visini temperature 1. Subfebrilna groznica 37-38 stepeni (tuberkuloza)
2. 3.
Febrilna groznica 38-41 (gnojna angina, pneumonija) Visokofebrilna groznica >41 (meningitis, encefalitis)
II – prema varijaciji temperature u toku dana 1. Febris continua – oscilacije u toku dana su u rasponu od 1 stepen (trbušni tifus) 2. Febris remmitens – oscilacije u toku dana su veće od 1 stepen a temperatura ne pada ispod 37 stepeni (septična stanja) 3. Febris intermittens – temperatura u toku dana pada na subfebrilni nivo ili čak na normalu III – prema tipu temperaturne krivulje 1. Monofazna – konstantna temperatura bez rasta ili opadanja – stadium fastigii 2. Bifazna – sadrži kratak period sa nižom temperautrom između dva fastigii stadijuma 3. Polifazna – postoje 3 vrste A. Febris intermittens – afebrilni periodi od 3-4 dana B. Febris reccurens – afebrilni periodi od 5-10 dana C. Febris undulans – periodi povišene temperature su nepravilnog trajanja – Limfogranulomatoza 34. Etiologija tumora
Faktori koji uzrokuju nastanak tumora se zovu kancerogeni. Tumore izazivaju 3 glavne grupe kancerogena • Hemijski kancerogeni – mogu oštetiti molekul dnk u procesu inicijacije (?) direktno i indirektno (vrše promene na DN K
koje ćelija pamti) i takođe u fazi promocije, aktivacijom promotora podstiču rast tumorskih ćelija. A. Direktno dejstvo se odnosi na stvaranje kovalentnih veza između hemijskog kancerogena i nukleotida DNK B. Indirektno dejstvo – odnosi se na metabolisanje hemijskih materija u jetri koje iz stanja prokancerogena postaju kancerogeni, i tek onda reaguju sa DNK
•
UV zračenje i jonizujuće zračenje
UV – dovodi do oštećenja DNK stvarajući parove pirimidinskih baza (timidinski dimeri). Njihovo uklanjanje vrši č itav niz enzima u
okviru DNK reparacije a značaj ovih enzima se vidi kod naslednog oboljenja xerodermae pigmentosum gde su DNK reparatorni enzimi poremećeni a učestalost svih tumora kože mnogo veća Jonizujuće zračenje – dovodi do direktnog oštećenja DNK linearnim energetskim transferom i indirektnog oštećenja formiranjem slobodnih radikala koji interreaguju sa DNK molekulom. Onkogeni mikroorganizmi:
Najvažniji su onkogeni virusi i to: Humani papiloma virus, Epštajn -Bar virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, humani Tlimfocitni virus
Od bakterija, sa nastankom karcinoma želuca se povzuje Helicobacter Pylori. Ovo sve su bili egzogeni etiološki faktori, a endogeni su: Mutacije – ne dovode direktno do razvoja tumora ali povećavaju incidencu razvoja tum ora. Primer je BRCA1 i BRCA2 koji su u mutaciji odgovorni za razvoj karcinoma dojke (mutiran tumor supresori) 35. Patogeneza tumora
Poenta maligne transformacije jeste neravnoteža između protoonkogena i tumor -supresorskih gena Protoonkogeni stimulišu mitozu. To su autozomno dominantni geni tj postoje i u homozigotnom i heterozigotnom obliku pa je dovoljna mutacija jednog alela da bi došlo do maligne transformacije Tumor supresorski geni inhibiraju mitozu i to su autozomno recesivni geni što znači da mora doći do mutacije oba alela da bi doštlo do maligne transformacije. Proces maligne transformacije prolazi kroz 2 faze: 1. Inicijacija – ovo su ireverzibilne promene i oštećenja gena i DNK koje ćelija pamti i priprema ćeliju za malignu transformaciju 2. Promocija – aktivacija promotora – proteina koji stimulišu mitozu izmenjenih ćelija u procesu inicijacije.
Geni pobuđeni u inicijaciji mogu biti • Protoonkogeni • Tumor-supresorski geni • Geni DNK-reparacije • Geni uključeni u apoptozu 36. Funkcijske, biohemijske i metaboličke osobine ćelija malignih tumora I Fizičke osobine maligne ćelije 1. Ćelijska atipija – povećava se veličina ćelije, jedro je puno jedaraca. Smanjuje se količina citoplazme. Povećava se propustljivost ćelijske membrane i smanjuje se adhezija za ćelije domaćina a povećava adhezija za ćelije ECM i krvnih sudova. 2. Nedostatak kontaktne inhibicije – kontaktna inhibicija je fenomen gde se ćelije u toku svoje deobe dodirnu i obe prestaju sa daljom deobom. Nedostatak kontaktne inhibicije znači ne kontrolisan rast i potiskivanje zdravog tkiva.
3. 4. 5. 6.
Anaplazija – to je nediferentovanost i maligne ćelije su uvek nezrele. Metaplazija – promena jednog diferentovanog tipa tikva u drugi diferentovani tip (odnosi se na epitelno i vezivno tkivo) Promena funkcije – primer je sitnoćelijski karcinom bronha koji luči ACTH ili ADH
Lučenje faktora rasta i eksprimiranje receptora za njih – to im omogućuje rast u ekstremno nepovoljnim uslovima
II Osobine ćelijskog ciklusa malignih ćelija Ćelijski ciklus je duži nego ciklus ćelije zdravog tkiva a ćelijska smrt je retka. Prilikom ćelijske deobe maligne ćelije, ne dolazi do skraćenja telomera mitotskih časovnih i to znači da postoji beskonačan broj mitoza i nema nikada apoptoze već ćelije isključi vo umiru procesom nekroze. Kod većine zdravog tkiva, broj ćelija koji je konstantno u deobi je maksimalno 4%. Taj procenat ćelija u deobi se naziva frakcija rasta. Frakcija rasta malignih ćelija je +30% i nikada ne umiru apotptozom što dovodi na kraju do nekontrolisanog rasta.
III Metaboličke osobine malignih ćelija Metabolizam malignih ćelija je povećan i mitohondrije su smanjene. Smanjenje mitohondrija znači aktivaciju anaerobnog metabolizma što znači hipoenergoza. Metabolizam maligne ćelije je za 50% veći od metaboliz ma tkiva iz kojeg je potekla. Zbog ubrzanog metabolizma, ATP koji stvori sama, brzo i potroši, pa uzima iz našeg tela glukozu, masti i proteine pa zato osoba obolela od tumora je najčešće i mršava. U početku, maligne ćelije unose hranljive materije prostom difuzijom i to zadovoljava njihove potrebe. Rastom enregetskih potreba (koja je posledica nekontrolisanog rasta) aktivira se neoangiogeneza tj stvaranje novih krvnih sudova grananjem već postojećih. Neoangiogeneza se dešava tako što oštećenjem zdravog tki va izaziva zapaljenje
usled čega dolaze neutrofili i monociti, koji zajedno sa malignim ćelijama luče angiogene od kojih je naznačajniji VEGF – vaskularni endotelni faktor rasta i on podstiče mitotske aktivnosti endotelnih ćelija i to samo kapilara i venul a. Stepen angiogeneze odgovara stepenu zloćudnosti malignog tumora Odbrana organizma od malignog tumora se ostvaruje humoralnim i celularnim imunitetom. Najčešće su to T -limfociti, FAS ligand – FAS receptor interakcijom koja je u obrnutom smeru jer su tumorske ćelije ovladale mehanizmom T -limfocita.
37. Opšte promene u organizmu sa malignim tumorom U opšte promene spadaju 1. Paraneoplastični sindrom – predstavlja skup simptoma koji se ne mogu objasniti ni efektima tumorske mase ni efektima tkiva iz koga tumor potiče. Mnogo više remeti kvalitet života bolesnika nego sam tumor. Paraneoplastični sindrom može pomoći
u ranom dijagnostikovanjeu tumora. U njega spadaju: • Kaheksija – nastaje usled povećanih nutritivnih potreba tumora, zbog koje koristi energetske zalihe domaćina. • Groznica – kao inicijalni događaj ima oštećenje tkiva tumorom što izaziva zapaljenje i privlači leukocite. Ti leukociti luče citokine: IL-1, IL-6, TNF-α koji su egzogeni pirogeni i stvaraju PGE2 koji povećava cAMP a time povećava baždarnu tačku.
•
Hematološki poremećaji
A. Anemija – oštećeni krvni sudovi gube eritrocite usled maligne infiltracije kostne srži B. Policitemija – nastaje ukoliko je tumor komprimovao bubrežnu arteriju i smanjuje se bubrežna perfuzija što pokreće lučenje eritropoetina koji stimuliše hematopoezu. Drugi slučaj se događa kada postoji blokada razgradnje eritropoetina kod tumora jetre C. Trombocitopenija – isti razlog kao i kod anemije D. Trombocitoza – viđa se u okviru migrirajućeg tromboflebitisa koji najčešće prati ispisano nešto što se ne može pročitati, naći u knjizi
• Endokrinološki poremećaji – Odnose se na ektopičnu sekreciju hormona (tumor luči hormone). Primeri su lučenje parathormona i posledična hiperkalcijemija u karcinomu dojke i lučenje ADH i ACTH iz sitnoćelijskog karcinoma bronha • Mišićni poremećaji – ovde spadaju polimiozitis kao i dermatomiozitis. • Neurološki poremećaji – maligne ćelije eksprimiraju receptore koji liče na receptore nervnih ćelija pa se razvija ukršteni imuni odgovor na neurone (onkoneuralna imunost). Primer je Lambert-Eaton-ov mijastenijski sindrom koji se javlja kod
sitnoćelijskog karcinoma bronhija.
38. Respiracijska i metabolička acidoza
UVOD
Poremećaji acidobazne ravnoteže – normalno se pH vrednost EC tečnosti održava između 7,35 i 7,45 kompleksnim puferskim sistemom sastavljenim od ekstracelularnog pufera (bikarbnoatnog), intracelularnog pufera(hemoglobinskog), respiratorne
modulacije parcijalnog pritiska CO2 u plazmi i brubrežne modulacije koncentracije HCO3¬ - u plazmi. Koncentracija vodonikovih jona u plazmi je funkcija odnosa parcijalnog pritiska CO2 i koncentracije HCO3- u plazmi što se izražava Henderson Hasselbahovom jednačinom: pH = pK + log ([HCO3-]/p[CO2]) Normalan odnos HCO3/pCO2 = 20:1
Nagomilavanje jona vodonika u telesnim tečnostima, ili gubitkom bikarbonata, smanjuje se pH i nastaje metabolička acidoza.
Postoje dva osnovna tipa metaboličke acidoze: 1. Metabolička acidoza sa povećanjem anjonskog zjapa (u dijabetičnoj ketoacidozi ili laktatnoj acidozi) gde postoji povećanje nehibridnog i nebikarbonatnog dela anjona u ECT Hiperhloremička metabolička acidoza – nastaje gubitkom HCO3 (dijarejom) ili insuficijencijom u reapsorpciji bubrega 2. (proksimalna tubulska acidoza) i dovodi do njihove zamene sa Cl u ECT.
Povećanim gubitkom vodonika ili povećanjem koncentracije HCO3 u plazmi nastaje metabolička acidoza a kompenzatorni odgovor uključuje pluća koja hipoventilacijom povećavaju pCO2 a CO2 daje kiselu reakciju kada je u vodi: CO2+H2O -> H2CO3 -> H+ + HCO3-, a bubrezi smanjenim izlučivanjem vodonikovih jona smanjuju u reapsorciju HCO3 Hemijska jednačina na kojoj se zasniva život: CO2+H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3 <- metabolički poremećaji poremećaji Respiratorni poremećaji: respiratorna acidoza: ↓pH ↑HCO3 ↑pCO2 respiratorna alkaloza: ↑pH ↓HCO3 ↓pCO2 Metabolički poremećaji: metabolička acidoza: ↓pH ↓HCO3 ↓pCO2 Metabolička alkaloza: ↑pH ↑HCO3 ↑pCO2 Anjonski ujap predstavlja razliku u ekstraćelijskoj koncentraciji anjona i katjona (anjona ima manje i to su Cl i HCO3 od Na koga ima više Respiratorni ->
Metabolička acidoza: Nastaje putem tri mehanizma: 1. Povećanim stvaranjem vodonikovih jona – ketoaciodza (DM, alkoholizam, hronično gladovanje) i lakatna acidoza (šok – insuficijencija cirkulacije) 2. Smanjenim gubljenjem vodonikovih jona – ABI i HBI, Adiosonova bolest (hipoaldosteronizam) i distalna tubulska acidoza (insuficijencija reapsorpcije vodonikovih jona u bubrezima) 3. Povećanim gubitkom HCO3 jona – dijareja (gubitak velike količine HCO3 iz creva) i proksimalna tubulska acidoza (insuficijencija reapsorpcije HCO3 u bubrezima)
Poremećaji koji nastaju u metaboličkoj acidozi: • Bikarbonatni pufer: vezuje višak vodonikovih jona pa zato opada količina pufera. • Hemoglobin: Vodonik ulazi u eritrocit i vezuje se za Hb i nastaje redukovani Hb. Ulaskom vodonika izlazi kalijum (zato se metabolička acidoza uvek komplikuje hiperkalijemijom) • Pluća : hiperventilacija i sekundarni p ad parcijalnog pritiska ugljen dioksida • Bubreg : povećano izlučivanje vodonikovih jona i povećana reapsorpcija HCO3 H joni izlučeni iz bubrega se sakupljaju u mokraćnoj bešici i zakišeljvaju urin, smanjujući pH vrednost. Minimalno pH urina je 4,5 a niže ne može jer bi se oštetio urotel mokraćne bešike, pa bubreg zaustavlja izlučivanje N, kada pH padne na 4,5. Da bi se nastavila eliminacija, bubreg kreće da izlučuje amonijak (NH3): NH3 + H -> NH4+ i nastaje amonijum jon i na taj način se nastavlja ekskrecija N bez daljeg pada pH.
Posledice metaboličke acidoze su: 1. Acidoza istiskuje kalcijum, koji je vezan za albumine, menjajući odnos od 50:50 jonizovanog i vezanog kalcijuma i povećava jonizovanu frakciju, bez ukupnog povećanja kalcijuma, a to je za organizam isto kao da postoji hiperkalcijemija (zato što samo jonizovana frakcija učestvuje u procesima u telu) 2. Acidoza inhibira vezivanje kalcijuma za kosti, tako da nastaje osteomalacija kod odraslih, a kod dece nastaje osteitis fibrosa cistica 3. Acidoza inhibira vezivanje kalcijuma u miokardu i tako smanjuje snagu srčane kontrakcije a kontraktilnost raste ali u
smislu da je srčani mišić u grču (inhibira se relaksacija) Deluje depresorno na CNS uzrokujući dublje poremećaje svesti dovodeći do kome i smrti. 4. Pomera krivu oksihemoglobina udesno, što za posledicu ima olakšano otpuštanje O2 u perifernim tkivima a otežano 5. vezivanje O2 u plućima. Respiratorna acidoza Ona nastaje samo putem jednog mehanizma: hipoventilacije Stanja koja uzrokuju hipoventil aciju su: Opstruktivne bolesti pluća (hronična opstruktivna bolest pluća, astma, emfize, cistična
fibroza), pneumonija, tuberkuloza, pneumokonioze, pneumo hidro i hematotoraks, deformiteti i prelomi grudnog koša i kičmenog stuba, oštećenja respiratornog centra usled tumora, traume ili vaskularnog inzulta, opijati barbirturati i anestezija, miastenija gravi i picwicov sindrom. Posledice respiratorne acidoze – osnovni problem kod respiratorne acidoze je primarno povećanje parcijalnog pritiska CO2 ( ugljen dioksid daje kiselu reakciju pa je zato acidoza). U početku, HCO3 pufer ništa ne može da učini a kasnije raste samo
alkalnost sredine. Hemoglobin može da prenosi ugljen dioksid, ali ne može da ga puferiše (osim ako je u pitanju akutno nastal a
respiratorna acidoza, kada CO2 ulazi u eritrocit, jedini se sa H2O pomoću enzima karboanhidraze, i tada hemoglobin vezuje N
jone i tako ga puferiše dok HCO3 izlazi iz ćelije u ECM, ne bi li povećao alkalnost sredine a u zamenu za njega ulazi Cl. Taj transport HCO3↔Cl se zove hlorni šift ili Hamburegerov efekat. - Pluća su oštećena, zbog njih je i nastala acidoza pa ne mogu da puferišu. - Bubrezi povećano izlučuju N i istovremeno reapsorbuju HCO3 jone. Povećan parcijalni pritisak ugljen dioksida povećava oslobađanje kateholamina iz srži nadbubrega i izaziva generalizovanu vazokonstrikciju (osim u koronarnim i cerebralnim krvnim sudovima gde nastaje vazodilatacija pa pacijent oseća glavobolju). Generalizovana vazokonstrikcija delije i na ćečije van sprovodnih sistema srca (negeneratorske ćelije) i tako se stvaraju ektopična žarišta koja dovode do ekstrasistola. Generalizovana vazokonstrikcija na srce ima pozitivno inotropno, hronotropno, dromotropno, batmotropno kao i tonotropno. Hipoventilacija uzrokuje porast parcijalnog pritiska ugljen dioksida, a ugljen dioksid ima osobinu da se rastvori u vodi i gradi
ugljenu kiselinu koja disosuje na jon vodonika i bikarbonatni jon. Snezori osetljivi na pH imaju dva mehanizma kojima reguliš u pN vrednost: 1. Ventilacija – ona reguliše pCO2 – što funkcioniše samo kod metaboličkih poremećaja jer respiratorna acidoza izaziva
poremećaj ventilacije Izlučivanje putem bubrega - reguliše količinu HCO3 u krvi i to može i kod metaboličkih i kod respiratornih poremećaja 2. acidobazne ravnoteže. Ove mehanizme vidimo u Henderson – Hasselbach-ovoj jednačini pH = pK1(konstanta disocijacije za CO2) + log (HCO3-/sp[CO2]) s predstavlja koeficijent rastvorljivosti za CO2 39. Metabolička i respiratorna alkaloza
Metabolička alkaloza Nastaje putem dva mehanizma: 1. Povećanim gubitkom vodonikovih jona : - Konov sindrom (hiperaldosteronizam) - Kortizol u prevelikoj količini podstiče dejstvo aldosterona (u kušingovom sindromu) - Povraćanje - Samo jedan tip dijareje daje metaboličku alkalozu a to je urođena hloridoreja, a sve ostale daju metaboličku acidozu kao komplikaciju. 2. Povećana koncentracija bikarbonata: - Preterani i nesvrsishodni unos alkalija (soda bikarbona, rupurt u preteranim količinama kod osoba koje pate od gorušice) - Mlečno alkalne dijete – osoba unosi previše kalcijuma mlekom i mlečnim proizvodima i tako nastaje sekundarni hipoparatireodizam - Hipoparatireodizam – parathormon blokira reapsorpciju bikarbonata u bubrezima, pa kada nema parathormona, bikarbonati se preterano apsorbuju pa nastaje sekundarni hipoparatireodizam) - Posthiperkapnička metabolička alkaloza - ovaj poremećaj se javlja kod ljudi koji imaju neku hroničnu plućnu bolesti. Oni su
stalno u hiperkapniji i stalno su u respiratornoj acidozi. Pri naglom regulisanju ovog stanja činimo lekarsku grešku, jer ćemo ga iz respiratorne acidoze uvesti u respiratornu alkalozu. To se objašnjava time što je bubregu, kao najsnažajnijem puferu, potrebn o vreme da se prilagodi, jer je on zbog hronične plućne bolesti i hiperkapnije izlučivao malo vodonikovih jona i reapsorbovao malo HCO3 dugo vremena, te nagla promena u regulisanju ovog stanja uvodi osobu u alkalozu.
Posledice metaboličke alkaloze: - HCO3 pufer ne može puferovati, jer u alkalozi je porast HCO3 pa bikarbonatni pufer ne može vezati bikarbonate. - Hemoglobin ne može puferisati, ali s obzirom da naše telo u normalnim uslovima proizvodi više vodonikovih jona nego HCO3, svaka ćelija u telu će izlučiti svoj stvoreni vodonik i na taj način puferisati u metaboličkoj alkalozi, a u ćelije će ulaziti kalijum, tako da se metabolička alkaloza uvek komplikue hipokalijemijom - Pluća ulaze u hipoventilaciju, povećava se parcijalni pritisak ugljen dioksida, koji daje kiselu reakciju i tako reguliše alk alozu - Bubrezi će smanjeno reapsorbovati HCO3 i smanjeno izlučivati vodonikove jone. Metabolička alkaloza stimuliše vezivanje kalcijuma za albumine i smanjuje jonizovanu frakciju kalcijuma, što je za organizam isto kao da je u pitanju hipokalcijemija. Najteži poremećaji u metaboličkoj alkalozi su pos ledice nastale hipokalijemijom. Respiratorna alkaloza Jedini mehanizam nastanka je hiperventilacija Stanja koja mogu izazvati hiperventilaciju su: Fizička aktivnost netreniranih osoba Boravak na velikoj nadmorskoj visini Hipermetabolička stanja – hipertireodizam, groznica, hronična mijeloidna leukemija Ciroza jetre Anemija Histerične osobe Posledice respiratorne alkaloze
HCO3 pufer ne puferiše u respiratornoj alkalozi. Pluća takođe ne mogu ništa (problem je u njima pa se zato i zove respiratorn a alkaloza), zato jedino bubreg reguliše ovu alkalozu, tako što će smanjeno izlučivati vodonikove jone i smanjeno reapsorbovati HCO3 jone.
Suma sumarum: Kod respiratornih poremećaja, oni nastaju zbog toga što se menja parcijalni pritisak CO2. Kod metaboličk ih poremećaja, pluća se pojavljuju kao pufer, tako da se promenama u parcijalnom pritisku CO2 pokušava popraviti nastali poremećaj.
40. Poremećaji energetskog bilansa Energetski bilans organizma je odnos između unosa hrane i hranljivih materija i energetskih potreba organizma. Može biti pozitivan bilans – kada je unos hrane i hranljivih materija veći od energetskih potreba organizma i negativan – koji nastaje kada
je unos hrane i hranljivih materija manji od energetskih potreba organizma. Negativan energetski bilans Negativan energetski bilans vodi u pothranjenost (malnutriciju). Pothranjenost je nedostatak hranljivih materija koje se moraju
unositi. Pothranjenost može biti primarnog i sekundarnog tipa. Primarna pothranjenost nastaje zbog nedovoljnog unosa hrane. U primarnu pothranjenost ubrajamo: Akutno gladovanje – ovo je nagli, potpuni prestanak unošenja hrane i vode. To je izdrživo 10 -12 dana, kada osoba umire zbog dehidratacije. Dolazi do trošenja sopstvenih gradivnih materija, gde se prvo troše reze rve glikogena, pa masti i na kraju proteini. Smanjuje se telesna težina i to na račun gubitka masnog tkiva. Oslobađaju se ACTH, kortikosteroidi i kateholamini k oji inhibiraju sintezu masti, a podstiču lipazu da razgradi masti u masnim depoima (sa triglicer ida na slobodne masne kiseline) i oslobodi ih u krvotok, kako bi se mogla koristiti za nadoknadu energije. Sinteza AK se takođe smanjuje a stimuliše se korišće nje AK za dobijanje energije. MK i AK se u procesu glikoneogeneze koriste za dobijajnje energije (glukoneogeneza je proces
obnavljanja glukoze iz neugljenohidratnih komponenti kao što su AK i MK) Hronično gladovanje (opšte hronično gladovanje) – nastaje zbog dugotrajnog i nedovoljnog unosa hrane, zbog lošeg iskorišćavanja hranljivih materija ili zbog njihovog povećanog gubitka. Smanjuje se telesna težina, telesna temperatura i metabolizam. Masti i proteini koji se nalaze kao energetske rezerve razgrađuju i pretvaraju u slobodne masne kiseline i keton ska tela i razvija se ketoacidoza (metabolička acidoza). CNS, kao najveći potrošač glukoze, trpi najveće posledice (zamaranje, depresija, gubitak svesti dok je očuvan intelekt). Zbog sniženog metabolizma, snižava se i temperatura pa pacijent oseća hladnoću. Uočava se polidipsija i poliurija, gde se gubi volumen tečnosti, te pada krvni pritisak. U git -u, crevne resice atrofiraju, pa dolazi do poremećaja peristaltike. Atrofira i limfni sistem, pa je smanjena otopornost organizma prema infekcijama. Smanjeno je lučenje svih žlezdi (hipofize, tireoidee, pankreasa, jajnika, testisa) pa se javljaju brojni poremećaji kao što su: amenoreja, smanjenje libida.. Gubitak proteina uključuje i gubitak albumina, što smanjuje KOP (onkotski pritisak) i dovodi do nastanka edema (malnutricioni edemi – nefrotski edemi). Glukoza u krvi (glikemija) je prividno normalna zbog glukoneogeneze. Kwashiorkor (hronično gladovanje sa pretežnim nedostatkom proteina) – ovo je hronična pothranjenost sa pretežnim nedostatkom proteina. Naziv bolesti potiče iz afričke države, Gane, gde deca prestanu dobijati majčino mleko i upadaju u hipoproteinemiju, zbog ishrane siromašne proteinima, nakon rođenja drugog deteta. Najčešći je kod dece, koja zbog rasta i razvoja imaju veću potrebu za proteinima. Nedostatak proteina (albumina) smanjuje onkotski pritisak i omogućava nastanak edema. Pošto su proteini i strukturne komponente tkiva i organa, u njihovom deficitu atrofiraju tkiva i organi. Ishrana siromašna proteinima je bogata ugljenim hidratima, što dovodi do uvećanja i masne infiltracije jetre (nastaje zbog poremećaja sinteze lipoproteina –steatosis hepatis i hepatomegalija). Atrofira i sluznica creva i pankreas, i manje se enzima izlučuje i nastaje maldigestija i malapsorpcija, što dovodi do dijareje koja još više produbljuje poremećaj. Anemija i hipovitaminoza često prate ovu bolest. Marazam - hronično gladovanje sa pretežnim nedostatkom kalorija – U ovako deficijentnoj ishrani odnos proteina i kalorija može biti normalan pa u marazamu nema razvoja edema. Vidi se opšta izgladnelost sa potpunom atrof ijom masnog tkiva. Za razliku od Kwashiorkor-a, rast nije poremećen. Kao i u Kwashiorkor -u, postoji dijareja, pri čemu se gubi puno HCO3 iz creva, pa nastaje metabolička acidoza. Uz kalorijski deficit, deca koja boluju od marazama, žive u nehigijenskim usl ovima, pa
imaju česte gastroenteritise. Mršavost – ovo je smanjenje telesne mase zbog nedovoljnog unosa energetskih hranljivih materija. Telesna masa se smanjju za više od 10%. Anorexia nervosa – ovo je psihosomatski poremećaj mladih žena, koji se odlikuje odbojnošću prema hrani. Smanjeno unošenje hrane je iz straha od gojaznosti, iako je život ugrožen. Bolest je najčešća kod žena od 10 -30 godina. Izrazito mršavljenje prati amenoreja (izostanak menstruacije) koja nastaje supresijom gonadne hormonske osovine zbog disfunkcije hipotalamusa. Da bi se govorilo o anoreksiji, telesna masa mora biti ispod 14% normalne. Javlja se u vidu restriktorne i bulimijske anoreksije.
Kod estriktorne anemije, pacijentkinja kontroliše telesnu masu samo kalorijskom restrikcij om. Bulimijska anoreksija podrazumeva da uz kalorijsku restrikciju, postoji prežderavanj i namerno povraćanje, takođe i hronična upotreba diuretika i laksativa. Znaci anoreksije su: Hiperglikemoja do kome, hiperholesterolemija i anemija. Najčešći uzrok smrti je: Srčana bolest, koja nastaje usled redukcije mase miokarda i poremećaja kontraktilnosti. Anoreksija dovodi do hipoenergoze, na koju je najosetljivija struktura Na-K atp-aza. Voda ulazi u ćeliju jer se natrijum zadržava unutra i nastaje edem i pucanje ćelije koje
oslobađa sav svoj kalijum izazivajući hiperkalijemijju koja inhibira sprovodljivost srca i SA čvora i ako je nivo kalijuma više od 12mmol/L, nastaje infarkt.
Sekundarna pothranjenost nastaje zbog razloga različitih od nedostatka hranljivih materija. 1. Malapsorpcija i maldigestija – nedovoljno lučenje enzima u GIT -u, pojačanje peristaltike, smanjenje reapsorptivne površine. Pojačano gubljenje hranljivih materija – opekotine, krvarenja. 2. Pojačane potrebe za hranljivim materijama – fizička aktivnost, trudnoća, groznica, hipertireoza 3. Poremećaj iskorišćavanja hranljivih i skladištenja hranljivih materija (bolesti jetre, dijabetes melitus, tumori GIT -a) 4. Krajnji stupanj kako primarnih, tako i sekundarnih pothranjenosti je kaheksija – tj stanje krajnje pothranjenosti i iscrpljenosti metabolizma i tela. Možemo tumačiti pojam kaheksije u užem i širem smislu. U širem smislu, kaheksija je stanje krajnje iscrpljenosti metabolizma i tela zbog: malignih tumora, tuberkuloze, endokrinih poremećaja, zračenja i duboke starosti. U užem smislu, kaheksija je stanje krajnje pothranjenosti kod pacijenta sa malignim tumorom – kaheksija je krajnji učinak malignog tumora. Pozitivan energetski bilans
On vodi u gojaznosti (obesites). Gojaznost predstavlja višak masnog tkiva koji ugrožava zdravlje. Gojaznost je određena indeksom telesne mase od 30 kg/m2 i više, što će reći, povećanje telesne mase od 20 -30% iznad normale vodi u gojaznost. On je posledica stanja gde je energetski unos veći od potrošnje. Telesna masa je poligenski određena uz značajno sudelovanje spoljašnjih faktora sredine. Telesna masa je regulisana homeostazom između humoralnih i neuroendokrinih činilaca. Homeostatska regulacija telesne mase izgleda ovako: obrok -> leptin iz adipocita + insulin -> hipotalamus -> ↑leptin, ↑insulin -> ↓neuropeptid Y i ↑proopiomelanokortin -> melano stimulišući hormon 1. Pozitivan energetski bilans povećava masu masnog tkiva sa posledičnim povećanjem lučenja leptina iz adipocita 2. Leptin deluje na centar za sitost u h ipotalamusu i smanjuje glad a povećava potrošnju energije. 3. Pozitivan energetski bilans povećava i lučenje insulina, koji kao i leptin, ima anoreksigeno dejstvo. 4. U hipotalamusu se dejstvom povišenog leptina i insulina smanjuje proizvodnja neuropeptida Y (oreksigene supstance), a povećava se sinteza pro-opio-mealnokortina, prekursora α-melano stimulirajućeg hormona (anoreksigena supstanca). 5. Ovaj mehanizam smanjuje uzimanje hrane, a povećava potrošnju energije pa reguliše telesnu temperaturu. U gojaznosti postoji mutacija gena za leptin, leptinske receptore, proopiomelanokortin ili receptore melanostimulišućih hormona, i zato se homeostazna regulacija telesne mase remeti. Posledice gojaznosti su: Povećano lučenje insulina (kompenzatorna hiperinsulinemija). Nastaje zbog smanjene osetljivosti perifernih ćelija na 1.
insulin, izazvane smanjenom sposobnošću ćelija da metabolizuju glukozu i smanjenjem broja insulinskih receptora na površini ćelija. 2. 3.
Faktor rizika za dijabetes melitus tip 2 zbog prve stavke.
Povećana sinteza holesterola (hiperholesterolemija) vodi holelitijazi. Holesterol se povećano stvara u povećanom masnom tkivu. Takođe je i metabolizam holesterola pojačan, što povećava njegovo lučenje putem žuči i nastanak žučnih kamenova. 4. Hipertrigliceridemija – vodi aterosklerozi – povećana koncentracija insulina u krvi pojačava sintezu i lučenje VLDL u jetri, i njihova koncentracija u krvi raste. Iz VLDL će nastati LDL koji se kači za oštećen endotel krvnih sudova i doprinosi nastan ku i progresiji ateroskleroze Povećan je minutni volumen i venski priliv – gojaznost povećava ukupnu potrošnju kiseonika i to opterećuje srce. Kada 5. se jave istovremeno: neosetljivost na insulin (ili insulin nezavisni dijabetes melitus), gojaznost, arterijska hipertenzija i hiperlipidemija, to zovemo metaboličkim sindromom. Povećana učestalost malignih tumora kod žena u postmenopauzi – u postmenopauzi, masno tkivo postaje glavni izvor 6. estrogena, pošto jajnik prestaje sa radom. Više masnog tkiva znači više estrogena, a to znači veća i ncidenca malignih tumora tkiva na koje estrogen ciljno deluje (endometrijum, dojka) 7. Pickwicov sindrom – to je sindrom hipoventilacije gojaznih osoba 41. Etiopatogeneza hiperglikemija
Normalan nivo glukoze u krvi (glikemija) je u rasponu od 4,2 do 6,4 m mol/dl. Glikemija zavisi od ravnoteže procesa koji
omogućavaju ulazak glukoze (apsorpcija) i njeno nestajanje iz krvotoka(korišćenje glukoze u ćelijama za oksidaciju, glikogeno zu i lipogenozu). Poremećaj ravnoteže tih procesa povećava ili smanjuje koncentr aciju glukoze u krvi pa nastaje hiper ili hipoglikemija. Kada koncentracija glukoze u krvi prevaziđe 6,4mmol/dl, govorimo o hiperglikemiji a kada padne ispod 2,4mmol/dl u pitanju je hipoglikemija Regulacija hiperglikemije Regluacija se obavlja putem insuli na koji je anabolički hormon sa hipoglikemijskim učinkom. On je antagonista glukagonu,
hormonu rasta, glikokortikoidima (kortiozlu) i kateholaminima. Inslulin ubrzava prenos glukoze u ćelije osetljive na insulin, podstiče glukoneogenezu u jetri i mišićima kao i lipogenezu u jetri. Takođe deluje stimulativno na transport AK u mišiće i
izgradnju mišićnih prooteina. On podstiče nastanak energetskih zaliha u organizmu dok istovremeno koči katabolizam, proteolizu, lipolizu i glikogenolizu. Sumirano, insulin reguliše hiperglikemiju a izostanak ili sinteze ili njegovog učinka uvodi organizam u hiperglikemiju. U hiperglikemiji imamo dva skupa patoloških stana: 1. Manjak insulina (smanjena sinteza) – on može nastati usled - Insuficijencije beta ćelija langerhansovih ostrvaca kao posledica genetskih činilaca, virusnih infekcija ili autoimunih bolesti - Oštećenje tkiva pankreasa kao posledica nekog oboljenja (akutni pankreatitis) - Nastajanje abnormalnih pordukata beta ćelija pankreasa – to su uglavnom retki nasledni po remećaji gde se sintetišu abnormalne količine insulina Neosetljivost na insulin (smanjen učinak insulina) – nastaje usled 2. - Pojave i delovanja insulinskih antagonista kao i - Oštećenja ciljnih tkiva za insulin
U šećernoj bolesti deluju oba činioca (manjak kao i neosetljivost na insulin), ali tako da hiperglikemija u dijabetes melitusu tip 1 nastaje pretežno zbog manjka insulina a tip 2 usled neosetljivosti receptora na insulin. 42. Etiopatogeneza hipoglikemija
Hipoglikemija označava pad koncentracije glukoze u krvi ispod normalnih vrednosti. Vreme i jačina simptoma koji će se javiti u hipoglikemiji ne zavise od toga koliko će se sniziti glikemija već kojom brzinom. Poremećaji uzrokovani hipoglikemijom se mog u svrstati u dve grupe: 1. Izazvane (indukovane) hipoglikemije – one nastaju usled - Zbog spoljašnje primene insulina ili oralnih hipoglikemičnih lekova (neprimereno visoka doza) - Zbog hipoglikemije uzrokovane alkoholom – nastaje usled sukoba metabolizma alkohola i glukoneogeneze. Hipoglikemija će nastati samo ako je opijanje udruženo sa višesatnim gladovanjm jer se tada iscrpe zalihe glikogena u jetri. - Postapsorptivna reaktivna hipoglikemija – nastaje nakon obroka bogatog ugljenim hidratima, zbog prekomernog, ali zakasnelog lučenja insulina. Ovde pripadaju i reaktivne hiperglikemije u sklopu dumping sindroma, gde hipoglikemija nastaje zbog naglog
pražnjenja želuca i brze apsorpcije glukoze u tankom crevu, što naglo povećava glikemiju i pojačava lučenje insulina. - Hipoglikemija nastala zbog preosetljivosti na AK leucin 2. Spontane hipoglikemije – nastaju zbog: - Smanjene sinteze glukoze – Glukoza nastaje u jetri iz uskladištenog glikogena ili iz neugljenohidratnih komponenti procesom glukoneogeneze. Hipoglikemiju će izazvati svi oni činioci koji ome taju te procese i to su:
1. Manjak hormona koji podstiču glikogenolizu ili glukoneogenezu (to su antagonisti insulina: glukagon, kortizol, hormon rast a, kateholamini)
2. Urođen manjak enzima potrebnih za ove procese kao što je deficit glukozo -6-fosfataze u glikogenozi tip 1 (Girkeova bolest) 3. Manjak supstrata za glukoneogenezu (AK, MK), naročito manjak alanina. 4. Stečene jetrene bolesti koje oštećuju glukoneogenezu, kao što su virusni i toksični hepatitisi. - Povećanog iskorišćavanja glukoze: ovde spadaju: 1. Hiperinsulizam nastao zbog insulinoma tj tumora beta ćelija langerhansovih ostrvaca pankreasa 2. Hipoglikemija uz normalno lučenje insulina, ali prati rast velikih mezodermalnih tumora (koji troše glukozu namenjenu telu) 3. Hipoglikemija u kaheksiji – usled iscrpljenja energetskih zaliha iz masnog tkiva u gladovanju. Simptomi u hipoglikemiji se mogu svrstati u dve grupe. Prva grupa simptoma nastaje kada dođe do naglog pada koncentracije glukoze u krvi a uzrokovana je lučenjem adrenalina, kao
kontraregulacionog hormona. Simtpomi su bleda koža, znojenje, drhtanje, palpitacije, osećaj straha i uznemirenosti. Druga grupa simptoma nastaje zbog hipoenergoze CNS- a gde se javljaju: glavobolja, zamućen vid, konfuzija kao i poremećaj svesti do kome. Patogeneza hipoglikemije
Prvi simptomi koji nastaju su usled smanjene koncentracije glukoze u mozgu i dolazi do poremećaja funkcije CNS -a. Mozak koristi samo glukozu za sopstvene energetske potrebe pa u nedostatku glukoze nastaje neuroglikopenija. Neuroglikopenija se
može ispoljiti u blagom obliku (kao glavobolja, smanjena koncentracija, razdražljivost, poremećaji ponašanja) kao i u težem (generalizovani mišićni grčevi, duboki poremećaji svesti do kome). Drugi simptomi nastaju stimulacijom simpatikusa. Hipoglikemija stimuliše glikoreceptore u hipotalamusu koji pobuđuje simpatikus i dovodi do oslobađanja kateholamina iz srži nadbubrežne žlezde. Kroz stimulaci ju procesa glikogenolize i glukoneogeneze, povećava se glikemija dejstvom kateholamina a uz to idu i propratni efekti aktivacije simpatikusa i to: drhtavica, hladno preznojavanje, naježena koža, strah i tahikardija. Telo takođe oslobađa antagoniste insulin a ne bi li podiglo glikemiju (antagonisti insulina su kateholamini, glikokortikoidi, glukagon i hormon rasta). 43. Mehanizmi nastanka i vrste dislipoproteinemija
Masti koje se nalaze u organizmu su delom egzogenog (unete hranom) a delom endogenog porekla. Masti koje se nalaze u telu su: trigliceridi, masne kiseline, fosfolipidi, steroidi.
Poremećaji metabolizma masti se dele na: 1. Poremećaji digestije i apsorpcije masti 2. Kvantitativne poremećaje sadržaja masti u krvi (dislipoproteinemija) 3. Lipidoze (poremećaji deponovanja masti) Kvantitativni poremećaji sadržaja masti u krvi mogu ići u pravcu povećanja koncentracije kao i (hiperlipidemije) i smanjenja koncetracije (hipolipidemije). Dislipoproteinemije se mogu podeliti na dva načina: • Frederiksonova kl asifikacija: podela prema vrsti lipoproteina i lipida čija koncentracija je izmenjena u plazmi Spoljašnja hiperlipidemija ↑hilomikroni Tip 1 ↑LDL Tip 2-A Hiperholesterolemija ↑LDL i VLDL Tip 2-B Kombinovana hiperlipidemija ↑IDL (β lipoproteini veoma male gustine) Tip 3 Hiperlidemija ostataka lipida Tip 4 Tip 5
• 1. 2.
Endogena hiperlipidemija ↑VLDL ↑Hilomikroni i VLDL Kombinovana hiperlipidemija Podela prema uzorku (etiologiji) Primarne dislipoproteinemije – prouzrokovane su urođenim genskim defektima Sekundarne dislipoproteinemije – nastale kao posledica drugih stečenih bolesti
Sa patofiziološkog aspekkta, najpogodnija je kombinovana podela dislipoproteinemija prema poreklu (na primarne i sekundarne) i prema vrsti lipida i lipoproteina koji se menjaju (holesterol, trigliceridi ili kombinovani poremećaji) I Primarne dislipopreoteinemije mogu prouzrokovati povećanje koncentracije holesterola i/ili triglicerida u plazmi.U primarne dislipoproteinemije ubrajamo: 1. Primarne hiperholesterolemije 2. Primarne hipertrigliceridemije 3. Primarne kombinovane hiperlipoproteinemije 4. Retki autozomno recesivni poremećaji lipoproteina Primarne hiperholesterolemije – ovo je dominantno povećanje koncentracije holesterola u plazmi i postoji više tipova ovih poremećaja. 1. Porodična hiperholesterolemija – ovo je autozomno dominantna bolest čiji uzrok nastanka je mutacija gena za LDL receptor (APO B,E receptor) i posledica toga je smanjenje ulaska LDL u ćelije i to se ispoljava kao: A. Nagomilavanje LDL čestica u krvi a time se povećava koncentracija LDL i ukupnog holesterola u plazmi što se ispoljava kao 1.
hiperlipidemija tipa 2-A i 2-B
B. Favorizuje se alternativni put uklanjanja LDL preko receptora čistača (scavenger receptori) što stvara penaste ćelije i vo di u aterosklerozu C. Pored nakupljanja LDL u krvnim sudovima (ateroskleroza) LDL holesterol se nakuplja i u tetivama (ksantomi), periorbitalnom
vezivnom tkivu (ksantelazme) i rožnjači ( arcus cornaee) D. Zbog smanjenog ulasksa LDL holesterola, ćelija pokreće endogenu sintezu holesterola Porodični defekt Apo B100 apoproteina – usled genetskog defekta, apo B i E receptor (tj LDL receptori) nije ispravan pa 2. su posledice iste kao i u porodičnoj hiperholesterolemiji. 3. Poligenska hiperholesterolemija – posledica je por emećaja jedne ili više etapa metabolizma holesterola nastalih zbog mutacije gena i promene strukture proteina koji učestvuju u metabolizmu. Nivo holestrola u krvi je povišen i dolazi do prevremene ateroskleroze, ali nema ksantema i ksantelazmi. Porodična hiperalfa lipoproteinemija 4. 5. Bolest akumulacije holesterolskih estara 2. Primarne hipertrigliceridemije – ovo je dominantno povećan nivo triglicerida u plazmi i obuhvata sledeće bolesti:
1. Porodična hipertrigliceridemija 2. Porodični deficit apoCII apo proteina 3. Porodični deficit lipoproteinske lipaze – on se manifestuje: - Lipemia renalis – ovo je mlečno beli serum koji stvara utisak blede retine pri pregledu očnog dna. Nastaje zbog velike količine hilomikrona pa se ispoljava kao prvi tip hiperlipoproteinemije. - Recidivirajući pankreatitis – zbog konstantne hiperhilomikronemije (normalno hilomikroni nestaju iz cirkulacije 12 sati od uzimanja hrane), hilomikroni prolaze kroz krvne sudove egzokrinog pankreasa i pankreasna lipaza se izluči i ralaže trigl iceride u hilomikronima na masne kiseline i lizolecitin. Oni direktno oštećuju panktreatocite, što dovodi do osloađanja autoaktivacijsk ih pankreasnih enzima i autodigestiju pankreasa. - Ateroskleroza, ksantomi i hepatosplenomegalija – hilomikroni se deponuju u ćelijama mononuklearnog fagocitnog sistema
kože, krvnih sudova, jetre i slezine. 4. Prisustvo inhibitora lipoproteinske lipaze
5. Porodični deficit hepatične lipaze Porodična hipertrigliceridemija se manifestuje kao:
A. Hiperlipidemija tip IV i B. Hiperlipoproteinemija tip V
U oba je povećana sinteza a smanjena razgradnja VLDL -a 3. Primarne kombinovane hiperlipoproteinemije – ovde se povećava i nivo holesterola i nivo triglicerida u plazmi i ovde ubrajamo:
1. Porodičnu disbeta lipoproteinemij u – osnovni problem ovde je nefunkcionalni apoprotein apo-E koji je neophodan da bi jetra otklonila ostatake hilomikrona i IDL pa se tako njihovim nakupljanjem povećavaju holesterol i trigliceridi. Usled toga nastaj e ateroskleroza, arcus corneae, palmarne strije
2. Porodičnu mešanu hiperlipoproteinemiju – u osnovi se povećava sinteza VLDL -a, a u zavisnosti od metaboličkog puta VLDL IDL-LDL, u krvi se akumuliraju VLDL, LDL ili oba. Značaj ovog poremećaja se ogleda u nastanku ateroskleroze. II Sekundarne dislipoproteinemije
Nastaju zbog uticaja nekih stečenih stanja i bolesti. Javljaju se u DM, gihtu, trudnoći, nefrotskom sidnromu, HBI, bolestima jetre, promeni telesne mase, alkoholizmu, kod nekih lekova
U DM tip 1, povećano je oslobađanje masti iz adipocita i oslobođene slobodne masne kiseline se u jetri koriste za sintezu triglicerida tako da jetra pojačano stvara i VLDL. Na periferiji je smanjena razgradnja VLDL zato što je smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze. Sve zajedno kao posledicu ima povećanje V LDL i hipertrigliceridemiju. U DM tipu 2, imamo aterogeni lipidni profil: ↑VLDL; ↑LDL; ↓HDL. U gihtu se vidi tip 4 hiperlipidemije (↑VLDL). U trudnoći zbog povećanog estrogena, poveaćava se i nivo lipida (↑VLDL, ↑HDL, ↑LDL). Kod nefrotskog sindroma se razv ija kompenzatorna hiperlipidemija, da bi se održao KOP zbog hipoalbuminemije. Povećano se sintetiše VLDL a smanjeno se razgrađuju VLDL i LDL. Hronična bubrežna insuficijencija smanjuje aktivnost lipoproteinske lipaze i tako se akumulira VLDL što se prikazu je hiperlipidemijom tip IV. U holestazi (usled mehaničke opstrukcije ili primarne bilijarne ciroze) dolazi do regurgitacije holesterola i fosfolipida iz bi lijarnog trakta u cirkulaciju što je praćeno povećanjem nivoa holesterola i pojavom posebnog lipoproteina H, koji je sačinjen od holesterola i fosfolipida. Etil – alkohol smanjuje oksidaciju, a povećava sintezu masnih kiselina u jetri zbog čega se u njoj pojačano stvaraju trigliceridi i to se prikazuje kao hiperlipidemija tip IV i V. Lekovi: Diuretici i glikokortikoidi → ↑VLDL i LDL,oralni kontraceptivi→↑VLDL,beta blokatori →↑VLDL ↓HDL Ukratko metabolizam masti– VLDL sadrži ednogene a hilomikroni egzogene trigliceride. Oni se metabolišu pod dejstvom lipoproteinske lipaze i nastaju masne kiseline i monog liceridi (koji se koriste za dobijanje energije ili ksladištenje energije u
adipocitima). IDL i hilomikronski ostatak se obrađuju i recikliraju u jetri. Drugi deo IDL prelazi u LDL koji dominantno ne sadrži trigliceride već holesterol. LDL se vezuje za LDL (apoB,E) receptore na ćeliji i unosi holesterol u nju. Ćelija koristi holesterol za sintezu ćelijskih membrana, sintezu steroidnih hormona i sintezu žučnih soli. HDL se sintetiše u jetri i dobija fosfolipide i apoproteine od hilomikrona i VLDL (lipoproteinima bogatim trigliceridima), a preko LCAT enzima (lecitin-holesterol-acil
transferaza) dobija holesterol iz perifernih tkiva. HDL znači ima dvostruku ulogu: omogućuje prenos viška holesterola sa periferije u jetru kao i degradaciju hilomikrona i VLDL (lipoproteina bogatih trigliceridima). Kad god rastu hilomikroni i/ ili VLDL, rastu trigliceridi Kad god raste LDL, raste holesterol
↑VLDL i ↑hilomikroni → hipertrigliceridemija ↑LDL → hiperholesterolemija 44. Ateroskleroza kao multifaktorna bolest organizma
Ateroskleroza je sekundarna lipidoza (bolest sekundarnog nakupljanja lipida). Ona je multifaktorska i sastoji se od dve komponente: 1. Arterioskleroze – hronična difuzna bolest arterijskih krvnih sudova gde dolazi do njihovog zadebljanja i gubitka elastičnosti, što za posledicu ima nemogućnost arterija da menjaju promer svog lumena, zavisno od aktuelnih potreba organizma. 2. Ateromatoze – ovo je lokalizovana akumulacija masti i fibrina u subendotelnom sloju arterijskog zida,usled kojeg nastaje zadebljanje, a kasnije i otvrdnuće zida krvnog suda, što može prouzrokovati opstrukciju njenog lumena.
Zbog bliskih patofizioloških mehanizama, ova dva procesa se nikada ne sreću odvojeno, nego su objedinjeni entitetom aterosklerozom. Proces nastanka ateroskleroze se zove aterogeneza i ona prolazi kroz više stadijuma: • Endotelna disfunkcija • Masna mrlja • Tranzitorna lezija Fibrozni plak • • Komplikovana lezija Ateroskleroza koronarnih krvnih sudova sa posledičnim infarktom miokarda i ateroskleroza moždanih krvnih sudova sa posledičnom apopleksijom (moždana kap) su vodeći uzroci smrti u razvijenom svetu.
U nastanku ateroskleroze, broni činioci imaju ulogu faktora rizika, ali je od njih najvažnija hiperholesterolemija, koja je praćena povećanjem LDL-a. LDL zatim aktivira endotelne ćelije da eksprimiraju adhezivne molekule, hemokine kao i citokine i tako dovodi do adherencije i migracije monocita iz krvi u tkiva gde diferenciraju u makrofage. LDL ulazi u tunicu intimu krvnog suda, gde biva oksidovan od strane kiseoničnih slobodnih radikala, čiju proizvodnju podstiču
faktori rizika kao što su hipertenzija i holesterolemija. Ovo predstavlja oksidativni stres. Oksidovani LDL se drugačije ponaša od normalnog. On podstiče endotelne ćelije da luče hemokine i citokine koji privlače monocite da pređu u subendotelni prostor i postanu makrofagi. Hemotaksičnim delovanjem, oksidovani LDL zadržava pridošle makrofage i u njih ulazi nekontrolisano, putem receptora čistača – scavenger receptora. Za razliku od LDL receptora, scavenger receptori nemaju sposobnost regulacije ulaska, tako da ulaze velike količine oksidovanog LDL -a i makrofagi se usled toga transformišu u penaste ćelije. Penaste ćelije, aktivirane ulaskom oksidovanog LDL -a luče citokine, koji dodatno povećavaju broj adhezivnih molekula. Pored makrofaga, oksidovani LDL privlači i T limfocite. Oksidovani LDL oštećuje endotel krvnih sudova citokinima.
Endotelna disfunkcija: nastaje oštećenjem endotela pa se ne luče više normalne antitrombotične i vazodilatatorne supstance. Istovremeno je u trombocitima povećana sinteza tromboksana A2, pojačivača agregacije trombocita (najverovatnije zbog hiperholesterolemije). To uzrokuje nakupljanje i slepljivanje trombocita i stvaranje mikrotromba. Iz trombocita se olobađaju trombocitni faktori rasta (PDGF) koji izazivaju proliferaciju i agregaciju glatkih mišićnih ćelija, iz tunike medije u tuniku intimu, gde PDGF podstiče eksprimiranje receptora čistača na određenim glatkomišićnim ćelijama, te i one postaju penaste ćelije, a određene glatke mišićne ćelije sada luče kolagen i stvaraju vezivnu (fibroznu) kapu. (???) Masna pruga i masna mrlja: Ovo su akumulacije penastih ćelija i predstavljaju početni stupanj ateroskleroze i reverzibilne su prirode. Ne sužavaju lumen i ne dovode do pojave kliničk ih simptoma, ali su difuznog karaktera. Tranzitorna lezija: nastaje dugotrajnim dejstvom aterogenih faktora rizika i predstavlja vezu između masne mrlje i fibroznog plaka. Pored penastih ćelija imamo i ekstracelularne depozite lipida u obliku lipidnih jez erca (jezgra). Lipidno jezerce se sastoji od apoptotičnih i nekrotičnih penastih ćelija. Tranzitornu leziju nazivamo i aterom (ateromatozni plak). Fibrozni plak: nastaje u uznapredovalim stadijumima ateroskleroze. Sastoje se od lipidnog jezgra, fibroznog o motača i od osnovice od glatkih mišićnih ćelija. Centralni deo je lipidno jezgro i sastavljen je od penastih ćelija i ekstracelularnih je zeraca lipida. Fibrozni omotač se sastoji od kolagena, koji su stvorile glatke mišićne ćelije pod dejstvom oksidovanog LDL-a. On doprinosi povećanju ateromatoznog plaka (ateroma) a zbog fibrozne komponente, menja naziv u fibroaterom. Fibroaterom prominira u lumen krvnog suda i sužava ga pa dolazi do hipoksije tkiva. Komplikovana lezija: Ona nastaje kada određeni proces zah vati ateromatozni plak i to mogu biti: • Nekroza • Kalcifikacije • Ruptura i krvarenje → krvarenje u tkivo je apopleksija Ako su ove promene lokalizovane u koronarnim krvnim sudovima nastaje nestabilna angina pectoris i akutni infarkt miokarda. Ako su u m oždanim krvnim sudovima nastaje apopleksija (infarkt mozga). Ako je lokalizovana promena u perfernim krvnim sudovima, onda nastaje akutna ishemija. Faktori rizika za nastanak ateroskleroze: I Nepromenljivi:
• Životno doba (starenje) • Pol (u reproduktivnom periodu češće kod muškaraca jer žene štiti estrogen, posle menopauze izjednačava se međurodna učestalost) • Rasa (crna,žuta) • Genetska predispozicija • Tip ličnosti (agresivne, ambiciozne, nestrpljive osobe) II Promenljivi: • Hiperholesterolemija • Hipertenzija • Duvan • Dijabetes melitus • Gojaznost
• •
Fizička neaktivnost (sedentaran način života) Hiperhomocisteinemija
45. Poremećaji metabolizma proteina (ukupnih, intermedijernih i krajnjih produkata) U poremećaje metabolizma proteina ubrajamo tri grupe: 1. Neselektivni poremećaji metabolizma AK 2. Selektivni poremećaji metabolizma AK
Poremećaji proteina plazme Neselektivni poremećaji metabolizma AK Ovo su urođene ili stečene abnormalnosti većeg broja AK istovremeno i razlikujemo: • Poremećaje metabolizma AK razgranatog lanca (valin, leucin, izoleucin) • Poremećaje metabolizma aromatičnih AK (fenilalanin, triptofan, tirozin, tiroksin, histidin) • Poremećaje metabolizma AK koje sadrže sumpor (metionin, cistein) • Aminoacidurije – gubitak AK preko urinarnog trakta 3.
Aminoacidurije mogu biti primarnog i sekundarnog tipa. Primarne nastaju zbog genskog defekta a sekundarne delimo na dva tipa Prelivajući tip – nivo ak u krvi prevazilazi bubrežni prag za reapsorpciju. Viđa se u akutnoj insuficijenciji jetre. Renalni tip – javlja se u bolestima koje su praćene disfunkcijom proksimalnih tubula bubrega (Fankonijev sindrom,
Wilsonova bolest, trovanje teškim metalima) Selektivni pormećaji metabolizma AK Ovo su poremećaji metabolizma pojedinih AK 1. Poremećaji metabolizma tirozina Fenilketonurija (urođena) (52. pitanje, urođeni poremećaji proteina) Alkaptonurija (urođena) Melanurija (javlja se u malignom melaninu kao posledica povećane produkcije melanina u tkivu malignog tumora) 2. Poremećaji metabolizma metionina Homocistinurija (urođena) -
Cistinurija Cistinoza
3. -
Poremećaji metabolizma glicina i leucina
-
Oksaloza Hipersarkozinemija Leucinoza (urin boje javorovog sirupa)
Hiperglicinemija sa glicinurijom
Poremećaji proteina plazme I Kvantitativni: - Hiperproteinemije – ovo su stanja u kojima je koncetracija proteina plazme veća od 80g/L. One mogu biti relativne i apsolutne
hiperproteinemije. Relativne ne nastaju zbog stvarnog povećanja koncentracije proteina krvi već usled smanjenja količine vode u telu i nastanka hemokoncentracije. Viđa se u dehidrataciji. Apsolutne hiperproteinemije označavaju stvarno povećanje koncentracije proteina krvi i viđa se u paraproteinemijama. - Hipoproteinemije – predstavljaju stanja u kojima je koncent racija proteina plazme manja od 60g/L. One takođe mogu biti: Apsolutna (stvarno smanjenje koncentracije) i relativna (povećanje volumena plazme). Najčešće nastaju zbog gubitka određenih proteina plazme i zato su praćene disproteinemijom. Imaju raznovrsnu e tiologiju pa se prema uzrocima dele na: Poremećaje koji prouzrokuju smanjen unos proteina (malnutricija, maldigestija, malapsorpcija) 1. Poremećaje koji prouzrokuju povećan gubitak proteina (urinom u nefrotskom sindromu, preko GIT -a u karcinomu 2. želuca i ulceroznom kolitisu, preko KVS-a u eksudativnom preikarditisu i opekotinama) Relativni nedostatak proteina se karakteriše normalnim unosom i povećanim potrebama organizma. Takva stanja mogu 3. biti fiziološka(rast i razvoj, rekonvalescencija, trudnoća) i patološka (endokrinopatija sa nedostatkom anaboličkih hormona (insulina), viškom kataboličkih (glikokortikoida i tiroidnih hormona) ili u terapiji glikokortikoidima. II Kvalitativni - Disproteinemije – poremećaji gde je narušen odnos između pojedinih frakcija proteina plazme dok ukupna količina proteina
plazme može biti: normalna, smanjena ili povećana. Primer je disprtoeinemija u zapaljenju, gde se menja koncentracija određenih proteina koje nazivamo reaktanti aktune faze i oni mogu biti negativni (koncen tracija se smanjuje u zapaljenju) i pozitivni (povećava se koncetracija u zapaljenju). Promene u koncentraciji reaktanata akutne faze narušava odnos između pojedinih proteinskih frakcija.
- Paraproteinemije – predstavlja poremećaj gde se pojavljuju patološki proteini odnosno proteini koji se normalni ne nalaze u plazmi. Ovde spadaju: Multipli mijelom – progresivna monoklonska maligna proliferacija plazma ćelija, koje produkuju M komponentu. M komponenta je monoklonski patološki protein sastavljen iz celih molekula imunoglobulina u krvi, odnosno lakih λ i κ(lambda i 1.
kapa) lanaca imunoglobulina u urinu (Beuce-Johnsovi proteini) 2. Waldeu-štrumova makroglobulinemija je maligna bolest gde se produkuje velika količina monoklonskog IgM i najčešće se sreće kod pacijenata sa lifoplazmocitnim limfomom.
3. Bolest teškiš lonaca (Frenklinova bolest) – je maligna proliferacija atipčnih plazmocita, što je praćeno lučenjem teških lanaca imunoglobilina. - Promena koncentracije pojedinih proteina plazme – ovde spadaju: 1. Tumorski markeri – α-feto-protein (kod hepatocelularnog karcinoma, karcinoma pankreasa, karcinoma bronha), PSA
(prostata sepcifični antigen) primarni marker karcinoma prostate i tireoglobulin je primarni marker diferentovanog karcinoma tiroidee. 2. Reaktanti akutne faze zapaljenja –
Pozitivni su(tj koncentracija im raste u akutnom zapaljenju): ceruloplazmin, c3 komponenta komplementa, α1 – antitripsin,α1 – kiseli glikoprotein,α2 – haptoglobin, fibinogen Negativni(koncentracija im opada u akutnom zapalje nju): prealbumini, albumini, T4 vezujući prealbumin i feritin. 46. Etiopatogeneza dehidracija
Količina vode u organizmu se kreće od 55 do 65 procenata tj voda predstavlja dve trećine telesne mase. Normalno, veći procena t vode u telu imaju muškarci u odnosu na žene zato što žene imaju prirodno veći sadržaj masnog tkiva i manju količinu prirodne mišićne mase. Telesna voda je podeljena na intracelularni i ekstracelularni odeljak u odnosu ICT:ECT = 2/3:1/3. Pormećeaji telesne vode mogu da idu u dva pravca: 1) voda može da se smanjuje u organizmu, što je dehidracija i 2) voda može da se povećava u organizmu i to je hiperhidracija; Oba poremećaja mogu uključiti čistu vodu ali i vodu i elektrolite. Gubitak čiste vode iz organizma se zove hidropenija. Hidropenija može nastati putem dva mehanizma: • Smanjenim unosom čiste H2O(nepovoljni spoljašnji uslovi (sahara), tumori, traume, apscesi, povrede usta i ždrela pa je gutanje poremećeno, bolesnici u komi) • Povećan gubitak čiste vode - kod diabetes insipidusa – smanjeno lučenje antidiuretskog hormona povećava gubitak čiste vode. Razlikujemo dva tipa ovog dijabeta: A. Centralni – nastaje zbog smanjene sekrecije ADH, zbog oštećenja hipotalamusa ili hipofize tumorom, traumom ili vaskularnimp poremećajem. B. Nefrogeni – u osnovi ovog poremećaja je promenjena osetljivost ADH receptora na distalne tubule i sabirne kanaliće. Može biti urođenog i stečenog karaktera. Stečeni delimo na: 1) Idiopatski i 2)Sekundarni. Osetljivost ADH receptora mogu smanjiti: hipokalijemija, hiperkalcemija i terapija litijumom.
I u centralnom i u nefrogenom tipu se gubi abnormalna količina vode, tako da je urin hipoosmolaran tj izosfenuričan (iste specifične težine kao ultrafiltrat plazme – 1010). Izosfenuričan urin ukazuje da nijedna apsorptivna fu nkcija tubula ne radi tako da tubuli nisu u stanju da apsorbuju vodu. Nastaje izlučivanje 15-20L hipoosmolarnog urina a u krvi nastaje dehidracija i to hiperosmolarna dehidratacija jer se voda gubi, a
osmotski aktivne čestice se koncentruju. Dominantan elektrolitni poremećaj je relativna hipernatrijemija. Relativna je zato što se nije povećala količina natrijuma, već se izgubila voda pa se natrijum koncentrovao. Hipernatrijemija će dovesti do izlaska vo de iz ćelija (jer voda prati koncentracioni gradijent natrijuma), pa nastaje intraćelijska dehidracija, smežuravanje i smrt ćelija (tu su najosetljiviji neuroni, pa nastaju poremećaji sveti, koma i smrt). Hematokrit se ne menja jer voda iz ćelija izlazi i odmah nadoknađuje nastalu dehidraciju u ekstracelularnom prostoru. Čoveka kod dijabetes insipidusa ubija intraćelijska dehidracija. Kada se iz tela istovremeno gube i voda i elektroliti, govorimo o deihraciji (dehidrataciji) sa pretežnim gubitkom elektrolit a. Mehanizmi nastanka sa pretežnim gubitkom elektrol ita su: Povraćanje i dijareja 1. 2. Preterano znojenje neadaptiranih osoba 3. Krvarenje i opekotine 4. Hipoaldosteronizam Glomerulonefritisi sa pretežnim gubitkom elektrolita 5. Upotreba diuretika koji ne štede elektrolite 6. U prvom trenutku, dehidracija koja nastaje je izoosmolarna tj podjednako se gube i voda i elektroliti, međutim, naš organizam
uvek prvo nadograđuje izgubljeni volumen tečnosti a kasnije nadoknađuje izgubljene elektrolite pa nastaje hipoosmolarna dehidratacija. Ravnoteža vode između intracelularnog i ekstracelularnog odeljka će se pormetiti i voda će iz ekstracelularnog prostora (krvnog suda) ulaziti u ćelije, nastaće intraćelijska hiperhidratacija, bubrenje, prskanje i smrt ćelije. Tu su najo setljiviji neuroni i dolazi do dubljih poreme ćaja svesti, kome i smrti. 47. Etiopatogeneza hiperhidratacija
Porast vode u telu se zove hiperhidracija (hiperhidratacija) i to može biti samo poremećaj vode kada se zove intoksikacija vo dom ili vodom i elektrolitima kada govorimo o generalizovanim edemima. Intoksikacija vodom
Ona predstavlja povećano zadržavanje čiste vode u organizmu i nastaje putem 2 mehanizma 1. Povećanim unosom vode (psihogena polidipsija kod psihijatrijskih bolesnika)
Smanjenim izlučivanjem (povećana sekrecija ADH – SIADH – sindrom neodgovarajuće sekrecije ADH koji se javlja kod sitnoćelijskog karcinoma bronha kao paraneoplastični sindrom gde taj karcinom počne da sekretuje ADH. Javlja se u encefalitisu i meningitisu takođe.) Nastaje hipoosmolarna hiperhidracija pa sledi pre lazak vode u intracelularni odeljak i nastaje intraćelijska hiperhidracija, bubrenje, prskanje i smrt ćelije (tu su najosetljiviji neuroni pa nastaju duboki poremećaji svesti, koma i smrt) 2.
Generalizovani edemi
Oni predstavljaju povećano zadržavanje i vode i elektrolita. Razlikujemo primarne i sekundarne edeme. Primarni edemi (nefritički) se javljaju kod glomerulonefritisa. Osnovni poremećaj je smanjena filtracija pa usled smanjene filtracije i smanjene količine glomerularnog filtrata, bubreg povećano reapsorbuje natrijum, natrijum vuće vodu i nastaje hiperhidracija, porasta hidrostatskog pritiska i nastanak edema. Najčešći uzrok glomerulonefritisa je autoimunski (taloženje imunih kompleksa, antigenska mimikrija kod poststreptokoknih sekvela). Pošto je glomerulonefritis zapaljenje, povećanom propustljivošću krvnih sudova izlaze proteini ekstravazalano pa nastaju nefritički edemi bogati proteinima. Sekundarni edemi – to su nefrotski edemi, edemi kod srčane insuficijencije i ascites u insuficijenciji jetre (ciro zi). Nefrotski sindrom čine: proteinurija, hipoalbuminemija, hiperlipidemija i edemi. Nefrotski sindrom nije bolest za sebe već komplikacija nekih glomerulonefritisa, gde je glomerularna membrana mnogo oštećena i propusnija za molekule (prvi prolaze albumini, pa nastaje masivna albuminurija, pa nastaje hipoalbuminemija, pad onkotskog pritiska, hiperlipidiemija zbog
koncentrisanja lipida i edemi. Nema adekvatnog onkotskog pritiska pa piše nešto što se ne vidi. Za razliku od nefritičkih edema, nefrotski edemi su siromašni proteinima. Kada je tečnost izašla ekstravazalno i napravila nefrotski edem, smanjio se volumen cirkulišuće tečnosti a time se smanjuje protok krvi kroz bubrege. Bubreg uvek na smanjenje protoka reaguje na isti način, aktivacijom renin -angiotenzin-aldosteron sistema, gde aldosteron reapsorbuje vodu i zadržava natrijum, natrijum vuče vodu i bubreg tako nadoknađuje izgubljeni volumen, koji se izgubio u edemu. Ali bubreg je ovime razblažio preostale proteine krvi i doveo do novog pada onkotskog pritiska i ponovnog izlaska tečnosti u tkiva (pa se zato nefrotski edemi zovu sekundarni edemi). Nastaje circulus vitiosus gde nefrotski edemi sami sebe povećavaju, pa je neophodna brza reakcija doktora (akutno stanje) Terapija nefrotskog sindroma je: 1) d iuretici koji ne štede elektrolite (furosemid, zbog brzog i snažnog dejstva, kakav nefrotski
edem iziskuje) i 2)nadoknada albumina (za sprečavanje circulus vitiosus -a) . Edemi u srčanoj insuficijenciji U srčanoj insuficijenciji nastaje zadržavanje soli i vode jer oslabljena srčana radnja dovodi do smanjenja efektivne zapremine arterijske krvi, iako je apsolutni volumen plazme normalan. Bubreg na to , opisanim mehanizmom, zadržava vodu i so i timepovećava volumen plazme. Uz to raste hidrostatski pritisak u kapilarima (jer raste volumen plazme) i kada se prevaziđe brzina filtracije u odnosu na reapsorpciju, na nivou kapilara, nastaje edem. Oticanje viška intersticijumske tečnosti limfom je blokiran povećanim venskim pritiskom zbog oslabljene srčane radnje. Nastajanje ascitesa u insuficijentnoj jetri (u cirozi jetre)
Insuficijentna jetra ne sintetiše proteine, pa shodno tome ni albumine i dolazi do pada onkotskog pritiska. Insuficijentna je tra ne može da razgradi steroidne hormone (aldosteron) pa dolazi do povećanja koncentracije aldosterona što izaziva retenciju natrijuma i vode. Nastaje hipoaldosteronizam i dolazi do porasta hidrostatskog pritiska. Mehanizam nastanka važi samo za ciro zu jetre. Ciroza predstavlja zaemnu parenhimskog tkiva jetre vezivnim tkivom. Osim parenhima, redukuju se i krvni sudovi pa dolazi
do portne hipertenzije. Zbog smanjenja vaskularne mreže, raste pritisak u v.portae, a istovremeno će taj porast pritiska poremetiti limfnu drenažu jetre. Raste hidrostatski pritisak u limfotoku i limfa izlazi i preko kapsule jetre se cedi u trbušnu duplju i tako nastaje ascites. Kada se limfa cedi preko kapsule jetre u trbušnu šupljinu, gube se proteini putem limfe, što doprinosi još većem padu onkotskog pritiska. 48. Poremećaji metabolizma Na i Cl. Hipo natrijemija i hipernatrijemija
Normalna koncentracija natrijuma je 140-145 mmol/L i natijum predstavlja najvažniji ekstracelularni katjon. Uloga natrijuma je u generisau akcionog potencijala i distribucije vode unutar i van ćelije (natrijum održava osmolar nost). Hipernatrijemija: Etiologija – ona se javlja u sledećim slučajevima:
• • • • •
Glomerulonefritisi sa pretežnim zadržavanjem elektrolita (nefritički edemi) Srčana insuficijencija
Primarni hiperaldosteronizam (konov sindrom) Hiperkorticizam (kušingov sindrom) Hidropenija (diabetes insipidus) Posledice – kada nastane hiperosmolarnost ekstracelularnog prostora, dolazi i do intraćelijske dehidracije, zato što natrijum
„vuče“ vodu a ćelija se smežurava i umire. Najosetljiviji na ovo su neuroni jer u početku, hipernatrijemija može da poveća nadražljivost pa da nastanu konvulzije, a posle, usled smrti neurona, javljaju se duboki poremećaji svesti, koma i smrt. Objašnjenja vezana za etiologiju: 1.
Glomerulonefrtis je zapaljenje, a svako zapaljenje prate kardinalni znaci: rubor, calor, tumor, dolor i functio laesa.
Functio laesa je poremećaj funkcije glomerula, čija je jedina funkcija filtracija. Dolazi do smanjenja filtracije na šta bubr eg reaguje
povećanom reapsorpcijom natrijuma, natrijum vuče vodu i nastaju hipervolemije, raste hidrostatski pritisak i nastaju primarni (nefritički) edemi. 2. Kod srčane insuficijencije, oslabljena je srčana radnja i pada efektivna zapremina arterijske krvi. Smanjuje se perfuzija bubrega i aktivira RAAS zato što bubreg uvek misli da je hipovolemija, i kada srce ne radi (srčana insuficijencija) i kada je tromboembolija i kada je glomerulonefritis, povećava se resorpcija natrijuma i nastaje hipernatrijemija. Povećan aldosteron dovodi do povećane reapsorpcije natrijuma 3. 4. Povećan kortizol dovodi do pojačanog dejstva aldosterona a on do povećane reapsorpcije natrijuma. Diabetes insipidus ima dominantnu ulogu u relativnoj hipernatrijemiji jer ne raste količina natrijuma već koncentracija, 5. usled masivnog gubitka čiste vode (hidropenije) Hiponatrijemija Etiologija:
• • •
Primarni hipoaldosteronizam
Primena diuretika koji ne štede elektrolite Akutna i hronična bubrežna insuficijencija (zbog smanjenog izlučivanja vode, nastaje razblaženje koncentracije
natrijuma) • Psihogena polidipsija
•
SIADH (sindrom neodgovarajućeg lučenja ADH, luči se puno ADH, puno vode se zadržava i razblažuje se koncentracija
natrijuma)
• Glomerulonefritisi sa pretežnim gubitkom elektrolita. Posledice: Usled hiposmolarnosti ECT nastaje intraćelijska hiperhidratacija, bubrenje i prskanje i smrt ćelije. Smanjuje se ekscitabilnost. Najosetljiviji su neuroni i nastaju duboki premećaji svesti, koma i posledično smrt. Cl je verni pratilac natrijuma. U organizmu jedini poremećaj vezan za hlor može nastati ako ga ima premalo – hipoCl, jer je tada ometena inhibitirna neurotransmisija. GABA receptor u svom središtu ima Cl kanal koji se otvara akos e za ovaj receptor vežu: GABA, benzodiazepini ili barbiturati. Cl tada ulazi u ćeliju i stvara hiperpolarizaciju indukujući inhibitorni postsinaptički potencija, što ima depresivno dejstvo na CNS. Kada postoji hipohloremija, ova normalna inhibicija nije moguća. 49. Poremećaji metabolizma kalijuma. Hipokalijemija i hiperkalijemija. Normalna koncentracija kalijuma EC je od 3,5 do 5 mm/L ali je optimalna 4,2. Kalijum predstavlja najvažniji intraćelijski kat jon.
Njegova osnovna uloga je: 1. Repolarizacija kod akcionog potencijala i Održavanje mirovnog membranskog potencijala (MMP) 2. Hiperkalijemija
Etiološki činioci koji dovode do ovog stanja su: 1. Primarni hipoaldosteronizam – kada je manje aldosterona onda je i manja sekrecija kalijuma Akutna i hronična bubrežna insuficijencija 2. Diuretici koji štede kalijum 3. Metabolička acidoza (eritrocit preuzima jone vodonika i vezuje ga za hemobglobin a izbacuje kalijum. 4. Masivna ćelijska liza (crush sindrom, hipotermija, opekotine, mehaničke povrede) – dešava se baš zato što je kalijum 5. glavni intraćelijski elektrolit 6. Stimulacija beta adrenergičkih receptora dovodi do povećanog ulaska kalijuma a stimulacija alfa receptora do povećanog izlaska iz ćelije (beta blokatori i alfa agonisti uzrokuju hiperkalijemiju) Posledice hiperkalijemije su: Dolazi do promene MMP i on se približava pragovnom potencijalu čime se povećava ekscitabilnost tj lakše okidanje akcionog potencijala. Jedino se na srcu smanjuje ekscitabilnost tako što inhibira SA čvor i zrokuje bradika rdiju. Kada koncentracija pređe 12mmol/L nastaje apsolutna nepodražljivost i akutni srčani zastoj. Povećana ekscitabilnost dovodi do grčeva poprečnoprugaste muskulature koja dovodi do spastične paralize koja nastaje kada je hiperkalijemija toliko intenzivna da se mirovni i pragovni potencijal približe. Zatim dolazi do preterane eks citabilnosti CNS-a što uzrokuje konvulzije. Takođe uzrokuje spazam glatke muskulature, konkretno bronhospazam, pojačani motilitet creva (zbog čega nastaje dijareja) kao i nevoljno pražnjenje bešike. EKG u hiperkalijemiji: Prvi znak ovog stanja je visok, ša torast T talas (T-tent). Zatim, nastaju proširenja PQ intervala, proširenje i smanjenje amplitude QRS kompleksa i proširenje TP intervala. Usporeno je širenje kroz pretkomore i komore, smanjuje se snaga srčane kontrakcije i nastaje bradikardija kada je TP interval između dve kontrakcije produžen. Kada je nivo kalijuma oko 8mmol/L, EKG ima oblik sinusoida a na 12mmol/L nastaje zastoj srčanog rada. Nekada kod hiperkalijemije, kompenzatorno, može nastati metabolička acidoza (ovde je samo obrnuto, kalijum ulaz i u eritrocite a vodonik izlazi). Hipokalijemija Etiologija: 1. Diuretici koji ne štede kalijum 2. Primarni hiperladosteronizam (Konov sindrom)
3. Dijareje i povraćanje (povraćanjem nastaje metabolička alkaloza a zbog alkaloze nastaje hipokalijemija) 4. Primenom beta agonista i alfa antagonista 5. Akutni hemoragijski pankreatitis Metabolička alkaloza (kalijum ulazi u ćeliju a vodonik izlazi da bi kompenzovao alkalozu) 6. Posledice koje nastaju su: Glavna je, promena MMP i to tako da se MMP udaljava od prag ovnog potencijala što dovodi do rasta ekscitabilnosti srca i tahikardije. Sa druge strane, smanjuje se ekscitabilnost razdražljivih tkiva tj CNS -a što vodi depresiji CNS-a, skeletnih mišića i to
uzrokuje mlitavu paralizu. Takođe se usporava motilitet creva i nastaje konstipacija a i otežano pražnjenje bešike. Što se tiče efekta na bubrege, hipokalijemija smanjuje osetljivost receptora za ADH na distalnom tubulu i sabirnom kanaliću i time je uzrok stečenog (nefrogenog) dijabetes insipidusa. 50. Poremećaji metabolizma kalcijuma
Normalna koncentracija kalcijuma je oko 2,5 mmol/L. 50% od te vrednosti se nalazi vezano, primarno za albumine, dok drugih 50% predstavlja jonizovanu frakciju i samo ona može da učestvuje u fiziološkim procesima. Uloga kalcijuma je u r egulaciji
otvorenosti natrijumskih kanala na ćelijskoj membrani. Hiperkalcijemija
Etiološki činioci: 1. Primarni hiperparatireodizam – povećava se lučenje parathormona a tako se povećava i reapsorpcija kalcijuma iz kostiju, creva i bubrega. 2. Hipertireoza – povećava se resorpcija iz kostiju 3. Hipervitaminoza D vitamina – preko njega parathormon vrši resorpciju iz creva 4. Primarni i metastatski tumori kostiju 5. Metabolička acidoza – ovde joni vodonika istiskuju jone kalcijuma sa vezujućeg mesta na album inima i stvara tako hiperkalcemiju.
Posledice su: Nastaje bolkada natrijumskih kanala na ćelijskoj membrani ( to je dominantan poremećaj). Time natrijum smanjeno ulazi u ćeliju i smanjuje se ekscitabilnost. To dovodi do depresije CNS -a i mlitave paralize skeletne muskulature, usporen motilitet creva, otežano pražnjenje bešike. U hiperkalcijemiji dolazi do kalcifikacije unutrašnjih organa i to prevashodno parenhimatoznih organa (jetra, slezina, bubreg , pluća). Povećano se stvaraju bubrežni kalkulusi a smanjena je osetljivost receptora za ADH i tako nastaje nefrogeni Diabetes insipidus. Povećava se, zatim, oslobađanje gastrina i nastanka ulkusne bolesti. Nastaje spazam glatkih mišića krvnih sudova i sekundarna arterijska hipertenzija. Takođe, može biti uzrok akutnog pankreatitisa. Hipokalcemija
Etiološki činioci su: 1. 2. 3.
Primarni hipoparatireodizam Hipotireoza Hipovitaminoza D vitamina – ovaj vitamin je liposolubilan i remećenje metabolizma iz stavke 4. 5. i 6. dolazi takođe i do remećenja apsorpcije liposolubilnih vitamina. 4. Insuficijencija jetre 5. Steatoreja 6. Holestaza Metabolička alkaloza (stimuliše vezivanje kalcijuma za albumine i smanjuje jonizovanu frakciju kalcijuma) 7. 8. ABI i HBI 9. Akutni pankreatitis Posledice hipokalijemije su: Osnovno nastaje deblokada jonskih kanala za natrijum, time se povećava ekscitabilnost razdražljivih tkiva i tako nastaje:
• • • •
Povećana razdražljivost srca (tahikardija kao i ekstrasistole) Bronhospazam, ubrzan motilitet creva (nastanak dijareja), nevoljno pražnjenje bešike Tetanija poprečnoprugaste muskulature čiji je znak karpopedalni spazam tj spastična paraliza. Preterana ekscitabilnost CNS-a i nastanak konvulzija. 51. Poremećaji metabolizma fosfata i magnezijuma
Magnezijum Normalna koncentracija u organizmu je oko 1mmol/L. Od toga je 55% jonizovana frakcija, 30% vezano za albumine a 15% vezano u kompleksu sa bikarbonatima, citratima, fosfatima i sulfatima. Rasprostranjenost magnezijuma je takva da je 54% u kostima, 45% intracelularno a 1% ekstracelularno. Osnovne uloge su: 1. Aktivacija enzima (Mg aktivisana Na-K-atp-aza) 2. Regulacija sinteze proteina
3. Važan je za sintezu proteina Hipomagnezijemija
Ovo je poremećaj kada je količina magnezijuma ispod 1mmol/L. Etiologija: Najčešći oblik su gastrointestinalni gubitci u malapsorpciji (dijareja, resekcija creva) 1. 2. Redak uzrok je smanjenim unosom hrane (malnutricija i alkoholizam) 3. Gubitak putem bubrega – primenom diruetika koji ne štede elektrolite (tiazidi), kompeticija za transportni siste m sa natrijumom u proksimalnim i kalcijumom u distalnim tubulima) Simptomi i patogeneza: Hipomagnezijemija ometa dejstvo parathormona na kosti i tako vodi u hipokalcijemiju Smanjenom aktivnošću Na-K-atp-aze -
Neuromuskularni poremećaji – hipomagnezijemija snižava prag stimulacije nerava, uzrokujući povećanu razdražljivost a takođe i snižava prag za dejstvo acetilholina na motornoj ploči i time pojačava dejstvo acetilholina. Tako nastaje hiperrefle ksija, -
treomr, fascikulacije, tetanija, nervoza, psihoza delirijumi etc Kardiovaskularni poremećaji – nastaju artimije jer Mg ima antiaritmičko dejstvo. -
Hipermagnezijemija Etiologija: 1. Najvažniji uzrok je hronična bubrežna insuficijencija 2. Javlja se i u hipotermiji, i predoziranju u terapiji magenzijumom. Simptomi i patogeneza:
Poremećaji nastaju zbog presinaptičke inhibicije oslobađanja acetilholina iz nervnih završetaka. Do 4mmol/L nema simptoma a preko toga nastaju: mlitava kvadriplegija – usled lošeg kopiranja, ne vidi se nastavak soriška Količina magnezijuma od 7-8mmol/L dovodi do potpune paralize mišića Fosfati PO43-
Otprilike 700 grama fosfata ima u organizmu a koncentracija je oko 1mmol/L u ECT. Ovo su glavni intraćelijski anjoni i raspoređeni su tako da ih ima 86% u kostima, 14% u ICT i oko 0 ,03% u ECT Hipofosfatemija Etiologija: Smanjen unos, smanjena intestinalna apsorpcija (hipovitaminoza D, malapsorpcija), prelazak fosfata iz plazme u ICT –
u respiratornoj alkalozi, pojačan gubitak putem bubrega (hipoparatireodizam) i upotreba tiazida Patogeneza i manifestacije 1. Miopatija – nastaj smanjenjem fosfata u kardiomiocitima (pad ATP-a, ADP-a i neorganskog fosfata) 2. Hipoksija – otežano oslobađanje kiseonika iz eritrocita zbog smanjenja ATP -a i 2,3 BFG. Metabolička acidoza – zbog smanjene aktivacije puferskog sistema u urinu 3. Metabolička encefalopatija – poremećen je energetski metabolizam glukoze. 4. 5. Smanjena fagocitoza (deficit ATP-a) – nastaju teške bakterijske i gljivične infekcije 6. Osteomalacija. 52. Poremećaji elemenata u tragovima Esencijalni elementi u tragovima su neorganske materije koje su prisutne u svim našim tkivima i organima u konstantnoj miligramskoj koncentraciji a u njihovom deficitu dolazi do poremećaja funckije tela. Mogu biti stečene i urođene Stečeni nedostatci esencijalnih elemenata u tragovima nastaju u hroničnoj parenteralnoj ishrani bez ovih elemenata. Tako deficijencija gvožđa dovodi do nastanka sideropenijske anemije, a nedostatak joda do gušavosti (strume) Poremećaj u nedostatku bakra: Može biti stečenog i urođ enog karaktera Urođeni: 1. Wilsonova bolest – ovu bolest karakteriše trijada simptoma: Neurološki simptomi -
-
Ciroza jetre Kajzer – Flajšerovi prstenovi na cornei oka.
Postoji poremećaj u izlučivanju bakra putem žuči, koji je glavni put eliminacije (pa se bakar taloži u jetri i oštećuje je) i poremećaj u vezivanju bakra za cerulopazmin, koji ga normalno krvlju nosi na mesta gde je neophodan telu. 2. Menkesova bolest – nastaje zbog poremećaja u intestinalnoj apsorpciji bakra, pa se on taloži u tkivima i i zaziva konvulzije, mentalnu retardaciju, hernije i hipotermiju
Stečeni: Hronična parenteralna ishrana bez bakra koja dovodi do neutropenije, hipohromne anemije, poremećaja pigmentacije kože i kose, abnormalnosti skeleta i neuroloških problema. Bakar je važan sastojak 4 enzima: citohrom -c-oksidaza; superoksid dismutaza; amino oksidaza; tirozinaza
Poremećaji u nedostatku cinka – on se normalno nalazi u telu kod odraslih u količini od 2,300 mg. Cink je sastavni deo enzima: alkalna fosfataza i karboksipolipeptidaza.
Postoje urođeni i stečeni poremećaji: Urođeni je acrodermatitis enteropatica – i on je genetski nedostatak cinka. Manifestuje se kod dece nakon prestanka dojenja. Simtomi su: vezikulobulozna ospa na koži, hiperkeratoza, infekcije, dijareje kao i z astoj u ratu. Stečeni predstavlja hronična parenteralna ishrana bez cinka koja dovodi do: poremećaja rasta, poremećaja rada endokrinih žlezda, imuniteta (ćelijskog), zarastanja rana, čula ukusa, mirisa, i vida. Hrom
Normalno je u organizmu u količini oko 5mg. On je sastavni deo faktora podnošenja glukoze, koji povećava dejstvo insulina u perifernim tkivima. U njegovom nedostatku, faktor podnošenja glukoze ne funkcioniše pa nastaju: 1. 2.
Periferna neuropatija
Nepodnošenje glukoze Stečeno oboljenje je prima rna parenteralna ishrana bez hroma Selen Glavni enzim kojem je neophodan selen je glutation-peroksidaza (antioksidativni enzim) i on ne funkcioniše bez njega. Endemično se javlja u kini i izaziva kardiomiopatiju (deficijenciju selena usled nedovoljnog unosa). Molibden – normalno oko 10mg. U nedostatku dovodi do mentalnih poremećaja. 53. Patogeneza urođenih poremećaja metabolizma aminokiselina Urođeni poremećaji metabolizma AK Poremećaji metabolizma mogu nastati zbog poremećaja u funkciji enzima uključenih u metabolizam AK ili zbog poremećaja u membranskom transportu AK. Zajedničko za enzimopatije koje uzrokuju poremećaj metabolizma AK je da se nasleđuju autozomno recesivno i da njihovom kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja CNS -a (motorni poremećaji, epileptični napadi, mentalna retardacija). Urođeni poremećaji metabolizma AK su: • Fenilketonurija – ovo je urođeni poremećaj u razgradnji fenilalanina, tačnije nedostatak enzima, fenilalaninhidroksilaze,
koji treba da ga pretvori u tirozin. Usled nedostatka enzima, nemetabolisani fenilalanin se nagomilava u krvi, urinu, likvoru,
tkivima a njegovi metaboliti (fenilpiruvična kiselina) se izlučuju urinom pa otud naziv fenilketonurija. Klinička slika: odojče pokazuje autistično i agresivno ponašanje, kao i zaostajanje u pishomotornom razvoju. Karateristično je postojanje ecematoznih promena na koži i mirisa mišjeg gnezda. Usled poremećaja u sintezi melanina, koža je bleda a oči bledo plave. Lečenje se sprovodi ishranom bez fenilalanina. • Alkaptonurija – predstavlja urođeni poremećaj razgradnje tirozina. Nastaje zbog nedostatka enzima, homogentizinske kisele oksidaze, i zbog nedostatka, nagomilava se homogentizinska kiselina i stvara polimere koji se vezuju za kolagen i menjaju mu boju i kvalitet. Hrskavice zglobova, intervertebralni diskovi, nosna hrskavica i ušne školjke dobijaju tamni boju (ochonosis) a
javlja se i progresivno zapaljenje zglobova (artritis). Znoj i cerumen imaju tamnu boju a beonjače su tamnije pigmentovane. • Homocistinurija – nastaje usled urođene smanjene aktivnosti enzima cistionin sintetaze. Homocistein je metabolički međuprodukt između metionina i cisteina. On se nagomilava u organizmu i uzrokuje disfunkciju endotela krvnih sudova, što ga čini aterogenim faktorom i utiče na nedovoljno povezivanje molekula kolagena i smanjuje mu čvrstoću, pa nastaju: dugi udovi, arhanodaktilija, dislokacija očnog sočiva. Homocistein napada i CNS i izaziva psihotične poremećaje i mentalne retardacije. Cistinurija – kako je cistin najmanje rastvorljiva AK u prirodi, njegovo nakupljanje u urinarnom sistemu izaziva litijazu. Ovo je najčešći urođeni poremećaj transporta AK. AK cistin, lizin, arginin i ornitin se izlučuju mokraćom, umesto da se reapsorbuju transportnim sistemom nosača na tubulima. 54. Opšti principi poremećaja enzimske aktivnosti (enzimski nedostatak, enzimska inhibicija, patološka aktivacija) Enzimi predstavljaju proteine koji deluju kao katalizatori hemijskih reakcija, tako što smanjuju energiju aktivacije i omoguć avaju brže prevođenje supstrata u proizvod hemijske reakcije. Enzim reaguje sa supstratom, formira se enzim-supstrat kompleks, kataličkim dejstvom enzima se supstrat cepa na proizvode hemijske reakcije a enzim se oslobađa u neizmenjenom obliku. Poremećaji enzimske aktivnosti se nazivaju enzimopatije i one se dele na: 1. Primarne – posledica su promenjene građe enzima A) Nasledne – promena građe je nastala zbog promene u genetskom materijalu B) Stečene – promena građe je nastala zbog dejstva spoljašnjih etioloških faktora 2. Sekundarne – iazivaju ih hemijske materije koje mogu menjati enzimsku aktivnost, u smislu njenog povećanja ili
smanjenja U primarnim enzimopatijama se menjaju sami enzimi a u sekundarnim se menja regulacija njihove aktivnosti.
Nasledne – karakteriše ih promena u redosledu nukleotida u genu za iRNK koji određuje mesto AK u primarnoj strukturi enzima.
U zavisnosti od načina nasleđivanja (dominantnom ili recesivnom), poremećaj može biti potpun ili delimičan (enzim može da nedostaje ili da je njegova količina umanjena). Posledice su prekid hemijske reakcije i još nešto ispisano što se ne vidi usled lošeg kopiaranja.
Stečene – nastaju dejstvom fizičkih i hemijskih gaktora koji remete strukturu enzima. Ti faktori su: temperatura, zračenje, promena pH vrednosti, po remećaj stabilnosti koloidnog omotača enzima i dejstvo oksidacionih sredstava: Temperatura – rast T, poveaćava aktivnost enzima, ali samo ako je odstupanje od normalne temperature malo (jer ako je odstupanje veliko, tj više od 45 stepeni, dolazi do denaturacije proteina i inhibicije enzimske aktivnosti). Pad temperature smanjuje enzimsku aktivnost. Zračenje – ono može oštetiti enzime direktno (kada su procesom jonizacije zahvaćeni konkretno enzimi) i indirektno (u procesu radiolize vode gde nastaju slobodni radikali koji oštećuju enzime) pH – pri promeni optimalne vrednosti pH, smanjuje se aktivnost tog enzima. Stabilnost koloidnog omotača enzima – ona je narušena u dehidrataciji ili hiperosmolarnosti sredine. Oksidaciona sredstva – ona oksiduju funkcionalne grupe enzima što dovodi do inhibicije enzimske aktivnosti. Sekundarne enzimopatije
Materije koje menjaju enzimsku aktivnost se nazivaju modifikatori i zavisno od toga da li pojačavaju ili smanjuju enzimsku aktivnost delimo ih na pozitivne i negativne modifikatore. Među najvažnije modifikatore svrstavamo metale. Metali su uključeni u aktivaciji enzima, i to najčešće kao koenzimi, pa od metala zavisi vrsta hemijske reakcije. Oksidoredukcija – Fe, Cu Dehidrogenacija – Zn Prenos fosfatne grupe – Mg Zbog toga, njihov nedostatak inhibira enzimsku aktivnost, ali bez promene strukture enzima. Neke organske materije vrše reverzibilnu enzimsku inhibiciju tako što sprečavaju vezivanje enzima i supstrata, a to, da li se inhibicija može prevazići dodavanjem supstrata predstavlja kriterijum na osnovu koje je napravljena podela na kompetitivnu i nekompetitivnu enzimsku inhibiciju. U kompetentnoj inhibiciji, inhibišuća supstanca se takmiči za vezno (aktivno) mesto na enzimu, dok u nekompetitivnoj se v ezuje
za mesto na enzimu, različito od aktivnog mesta, za alosterno mesto. Pored reverzibilne, postoji i ireverzibilna enzimska inhibicija koja nastaje: denaturacijom enzima (pod temperaturama preko 45
stepeni, teškim metalima) i kovalentnom modifikacijom bočnih lanaca na polipeptidnom lancu enzima (dejstvom kiselina, baza). 55,56,57. Vitamini
Vitamini predstavljaju male organske molekule koji su neophodni za funkcionisanje metabolizma organizma. Najčešće učestvuju kao kofaktori enzima u hemijskim reakcijama. Delimo ih na lipo i hidrosolubilne. Osnovna karakteristika je da se vitamini generalno ne mogu sitetisati u telu pa se moraju unositi ishranom. Liposolubilni vitamini (rastvorljivi u mastima) su: vitamin D, E, K i A. Hidrosolubilni (rastvorljivi u vodi): vitamin B1(tiamin), B2(riboflavin), B3(niacin), B5(pantotenska kiselina), B6(piridoksin), Biotin, Folna kiselina, B12(kobalamin), vitamin C(askorbinska kiselina). Liposolubilni vitamini Deficijencije ovih vitamina nastaju u bolestima malapsorpcije masti (normalno, apsorbuju se u tankom crevu uz prisustvo žučnih soli i hilomikronima se transportuju do jetre). Vitamin A – on se sastoji od 3 biološki aktivna molekula: 1. Retinol 2. Retinal Retinoična kiselina 3. Sva tri se dobijaju iz biljnog molekula beta karotena. Hipervitaminoza nastaje kod preterane akumulacije vitamina A u jetri te nastaju: bolovi u kostima, hepatosplenomegalija,
povraćanje i dijareja. Prvi simptom nedostatka A je noćno slepilo dok su dodatni rani simptomi: folikularna hiperkeratinzoa, povećana osetljivost na infekcije i karcinome (beta karoten je jak antioksidans) i anemija ekvivalentna sideropeninskoj. Dugotrajni nedostatak vitamina A dovodi do propadanja tkiva oka zbog progresivne keratinizacije kornee što se naziva kseroftalmija . Vitamin D
Ovo je steroidni hormon i nastaje prevođenjem oblika holesterola pod dejstvom UV zračenja u holekalciferol. Zatim se u jetri obrađuje i nastaje 25 – hidroksiholekalciferol koji se finalno prevodi u bubrezima u 1,25 dihidroksiholekaciferol (D3 ili kalcitriol).
On primarno reguliše homeostazu kalcijuma i fosfata, zajedno sa parathormonom i kalcitoninom. D3 se stvara u prisustvu parathormona u hipokalcijemiji, i povećava intestinalnu apsorpciju kalcijuma (indukujući ekspresiju proteina kalbindina D28k) Osnovna bolest u nedostatku vitamina D je rahitis kod dece a osteomalacija kod odraslih. Rahitis je neadekvatna mineralizacija kostiju u rastu i razvoju a osteomalacija je demineralizacija prethodno formiranih kostiju. Rahitis rezultira mekim kostima a osteomalacija frakturama. Hipervitaminoza je uvek posledica neadekvatnog doziranja pri terapiji vitaminima. Vitamin E
Ime mu je takođe i alfa tokoferol a osnovna uloga mu je antioksidativna zaštita i posebno je značajan u sprečavanju lipidne peroksidacije. Vitamin C obnavlja vitamin E. Osnovni simptom nedostatka ovog vitamina je povećana fragilnost eritrocita. Vitamin K
Osnovna uloga je održavanje normalnog nivoa faktora koagulacije krvi (II, VII, IX, X) i proteina C i S, čija aktivacija iz in aktivnih prekursora (u jetri nastaju) zahteva vitamin K. Primarni simptom nedostatka ovog vitamina je hemoragijski sindrom Hidrosolubilni vitamini Tiamin (B1) On se u jetri i mozgu konvertuje u svoju aktivnu formu – tiamin pirofosfat. Neophodan je kao kofaktor enzima: piruvat dehidrogenaze, alfa-ketoglutarat dehidrogenaze i transketolaze. Svi ovi enzimi su enzimi krebsovog ciklusa a deficit B1 dovodi do
smanjene sposobnosti ćelija da stvaraju energiju. Najraniji simptomi hipovitaminoze B1 su: konstipacija, gubitak apetita, povraćanje, zamor, mentalna retardacija i periferne neuropatije. Bolesti koje nestaju hipovitaminozom B1 su: Beri beri – nastaje kod dijeta bogatih ugljenim hidratima a siromašnih tiaminom i Wernike- korsakofijev sindrom – loše navike u ishranu hroničnih alkoholičara Riboflavin (B2)
On je prekursor koenzima FMN i FAD, koji su neophodni za funkcionisanje enzima flavoproteina. Flavoproteini katališu oksidoredukcije. Nedostatak riboflavina viđa se kod: hroničnih alkoholičara sa lošim navikama u ishrani i kod novorođenčadi koja su lečena fototerapijom zbog hiperbilirubinemije (jer se riboflavin razlaže kad se izloži svetlu). Simptomi koji se uočavaju su : glositis, heliozis, angularni stomatitis, seboreja Niacin (B3) Izvori niacina su dva jedinjenja: nikotinamid i nikotinska kiselina. Niacin je neophodan za funkcionisanje NAD i NADP – kofaktora enzima koji učestvuju u dehidrogenaciji. Niacin može biti sintetisan iz AK triptofana, uz prisustvo B1, B2, i B6 vitamina, a li nedovoljno za dnevne potrebe. Nedostatak se manifestuje bolešću – pelagrom. Simptomi su 4D – dermatitis, dijareja, demencija, death. Pantotenska kiselina (B5)
Ona se stvara iz beta alanina i pantoične kiseline i neophodna je za sintezu koenzima A i acil transportnog proteinskog dela sintaze masnih kiselina (B5 je neophodan za metabolizam masti i UH). Nedostatak je ekstremno redak usled široke rasprostranjenosti u hrani. Piridoksin (B6)
Takođe se nalazi i u obliku piridoksala i pirdoksamina i sve tri forme se uspešno konvertuju u aktivnu formu vi tamina B6 – u piridoksal fosfat koji je nophodan u reakcijama: transaminacije i glikogenolize. Deficijencije ovog vitamina su retke a kada su
pristune, obično su praćene deficijencijom svih vitamina B kompleksa. Biotin
On je kofaktor enzima koji katališu karboksilacije. Prisutan je u raznovrsnoj hrani i sintetišu ga bakterije mirkoflore pa mu je deficijencija retka, a kada postoji, nastajezbog: dugotrajne antibiotske terapije koja uništava crevnu mikrofloru i kod velik e upotrebe jaja u ishrani, jer njihov sastojak, avidin, sprečava intestinalnu apsorpciju biotina. Folna kiselina + Kobalamin(B12) Nedostatak folne kiseline vodi u megaloblastnoj anemiji, koja se razlikuje od istoimene anemije uzrokovane nedostatkom kobalamina (kod deficijencije B12, javljaju se neurološki poremećaji zbog demijelizacije neurona). Perniciozna anemija nastaje u
atrofičnom gastritisu, kada nedostaje unutrašnji (castle) faktor, sa kojim se B12 vezuje i gradi kompleks i apsorbuje se na n ivou tankog creva. Vitamin C (aksorbinska kiselina) On je neophodan za:
1. Sintezu kolagena – nedostatak vodi u smanjenje procesa zarastanja rana i smanjenom remodeliranju kostiju (prisustvo kolagena u vezivnom tkivu, odnosno organskom matriksu kostiju) 2. Obnavljanje vitamina E i antioksidativnu zaštitu – lipidna peroksidacija Usled deficijencije, nastaje bolest – skorbu: koža lako krvari, meke otečene desni, otežano zarastanje rana, slabost mišića, hemoragija, anemija, osteoporoza. 58. Patologija zamora
Zamor je stanje smanjene i narušene funkcijske sposobnosti. Simptopmi koji prate zamor su: 1. 2. 3.
Smanjenje energije koje je neproporcionalno aktivnosti
4. 5. 6. 7.
Iscrpljenost, apatija, dremljivost
Narušena pažnja i pamćenje Smanjena zainteresovanost za aktivnosti
Opšta i mišćna slabost Razdražljivost, nestrpljivost i promene raspoloženja Poremećaji spavanja Postoji negativan krug fizičkog i on ide ovako: →umor→odmaranje→malo pokretanja→ pogoršanje stanja→brzo zamaranje→ još manje aktivnosti→ manje raznolikosti→ umor.. Zamor se deli na zamor akutnog i hroničnog tipa.
Akutni je normalni umor sa simptomi koji brzo nastaju i kratko traju (kijavica npr). Hronični traje dugo, to je zamor koji tr aje 6 meseci ili duže. Odmor uklanja akutni zamor i omogućava vraćanje funkcija na normalan nivo kod zdrave osobe a ovaj oporavak je smanjen kod osoba obolelih od raka. Hroničan zamor je produžen, onesposobljavajući zamor, koji se može održavati ili ponov o javljati. Akutni zamor – zamor predstavlja nesposobnost izvođenja motorne aktivnosti ili smanjene snage. On nije posledica
jednog mehanizma već može biti indukovan različitim mehanizmima kao što su: 1. Nedostatak impulsa iz CNS-a - npr multipla skleroza(demijelinizacijska bolest) dovodi do slabosti i zamora. 2. Poremećaj prenosa impulsa sa nerva na mišić: A. Presinaptički poremećaj (Lambert -eaton-ov mijastenijski sindrom) i B.
Postisinaptički poremećaj (Myastenia gravis). 3. Poremećaj nadražljivosti mišićne membrane (motorne ploče) - nadražljivost mišićne membrane se javlja u kanalopatijama. Srce takođe mož biti zahvaćeno što dovodi do komplikacija koje ugrožavaju život) 4. Poremećaj povezivanja nadražaja sa kontrakcijom – može nastati na bilo kom od nivoa pretvaranja akcionog potencijala u kontrakciju mišića: AP sarkoleme, aktivnost u T tubulima, povezivanje T tubulske aktivnosti sa oslobađanjem kalcijuma iz sarkoplazminog retikuluma, oslobađanje kalcijuma iz SR, vezivanje kalcijuma za troponin, vraćanje kalcijuma u SR i hidroliza ATPa, pomeranje poprečnih mostića i relaksacija. 5. Smanjeno snabdevanje energijom – zamor nastaje kada su energetske potrebe u neskladu sa stepenom raspoloživog ATP -a i stvorenog H+( H+ ima znatan učinak na zamor, jer može sprečiti glikolizu (anaerobni metabolizam → hipoenergoza + l aktat) i smanjiti broj vezanih poprečnih mostića. Akutni zamor tako dovodi do mišićne slabosti, neizdržavanja napora i velikog zamora. Ta mišićna slabost je simptom mnogih poremećaja: amiotrofične lateralne skleroze, rabdomiolize i mioglobinurije, hiper/hi potreodizam, hiperparatireodizam, mitohondrijske miopatije..
Mioglobinurija (prisustvo mioglobina u mokraći) nastaje kod akutne nekroze mišićnih vlakana (rabdomiolize), kakva se viđa u crush sindromu, infarktu miokarda, velikom mišićnom naporu i gladovanju . Izaziva akutnu nekrozu tubula za ABI (nastaju mioglobinski cilindri), huperkalijemiju, hiperfosfatijemiju, metaboličku acidozu. Ispoljava se kroz zamor i slabost. Hiper tireodizam – proksimalna i distalna slabost + zamor Mitohondrijske miopatije – simetrična proksimalna slabost je veća od distalne slabosti i prisutan je zamor Hipotireodizam i hiperparatireodizam – simetrična proksimalna slabost + zamor Hronični zamor – ovo je zamor koji traje 6 meseci ili više. Predstavlja produžen onesposobavajući zamor koji se može održavati ili ponovo javljati Etiologija:
1. Fizički poremećaji (po učestalosti) – šećerna bolest, srčana bolest, plućna bolest 2. Lekovi – antihipertenzivi, antiinflamatorni lekovi, kontraceptivi, antihistaminici, kortikosteroidi, sedativi 3. Stanja – poremećaji spavanja, potištenost, stres, insuficijencije nadbubrega, poremećaj funkcije jetre (zamor je najčešći i najsvojsvteniji simptom bolesti jetre). Insuficijencija nadbubrega i zamor – nadbubrežni zamor se drugačije naziva i hipoadrenija. Kada nadbubrežne žlezde postanu
iscrpljene i nesposobne da reaguju na stres, nastaje simptomatologija kao kod disfunkcije nadbubrega. Obično je uzrokovan hroničnim stresom intenziteta koji prevazilazi mogućnost tela da ga suzbije. Većina sa nadubrežnim zamorom ima i druge endokrinološke poremećaje kao što su subklinički hipotireodizam, otpor na insulin i višak estrogena.
Simptomi nadubrežnog zamora su: sklonost gojenju i nemogućnost smanjenja težine, česte kijavice, vrtoglavica pri ustajanju iz ležećeg položaja, manjak jutarnje vedrine (teško buđenje) i potreba za podsticajnim sredstvom (kafom). Sindrom fibomialgije – ovo je poremećaj nepoznate etiologije koji se najčešće javlja kod žena između 40. i 50. godine. Mogući uzroci su: poremećaj spavanja, psihijatrijski poremećaj, neuroendokrini poremećaj. Simptomi su: poremećaj spavanja, glavobolja, bolovi u mišićima, anksioznost, jutarnja ukočenost kao i potištenost. Sindrom hroničnog zamora – ovo je onesposobljavajuća nedovoljno razjašnjena multisistemska bolest. Ima dosta sličnosti sa sindromom fibomialgije. Oba su povezana sa zamorom, lošim spavanjem, mišićno skeletnim bolom, narušenim pamćenjem i usredsređivanjem i psihijatrijskim stanjima, kao što su blaži oblici potištenosti i uznemirenosti. Bolesnici sa ovim sindromom više naginju simptomima koji ukazuju na virusnu bolest (mali porast temperature, bol u grlu, bol u pazuhu). Počinje naglo i za dijagnozu ovog sindroma nije potrebno postojanje osetljivih i bolnih tačaka dok je za sindrom fibromialgije neoph odno. Za sindrom fibromialgije je neophodno anamnestički čuti da postoji rasprostranjeni mišićno skeletni bol najčešće u predelu vrata i ramena, tokom 3 ili više meseci i nalaz osetljivih tačaka na trupu i udovima. 59. Trovanje alkoholom
Trovanje alkoholom ili intoksikacija alkoholom je akutno, prolazno stanje (nastalo jednokratnim unosom alkoholnog pića) ili
hronično, dugotrajno stanje (nastalo prolongiranim unosom veće količine alkohola u organizam, koje se fenomenološki manifestuju sindromom zavisnosti od alkohola-alkoholizam). Farmakokinetika alkohola
Alkohol je mali, hidrosolubilni, slabo naelektrisan molekul, koji lako prolazi kroz ćelijske membrane i brzo se, primarno, re sorbuje iz tankog creva, manje iz želuca i debelog creva. Nakon resorpcije iz gastrointestinalnog trakta u krvotok, tokom prvog časa prelazi oko 70% alkohola.
Od momenta unosa u organizam koncentracija alkohola u krvi maksimalnu koncentraciju postiže za 40– 60 minuta. Njegov metabolizam najizraženiji u jetri (90–98%), a preostalialkohol eliminiše se u nepromenjenom obliku preko bubrega, pluća i kože. Odrasla osoba, prosečne telesne težine od 70 kilograma, oksidiše oko 10 ml (oko 8 g) etanola za jedan čas. Akutno trovanje alkoholom Definicija Akutno trovanje alkoholom je prolazno stanje koje nastaje jednokratnim unosom alkoholnog pića i dovodi do poremećaja svesti,
kognicije, opažanja, raspoloženja i drugih psihičkih (i fizičkih) funkcija, a najčešće se ispoljava poremećajem ponašanja. Patofiziologija Alkohol deluje na nivou neuron skih ćelija specifično i selektivno. Naime tokom akutnog trovanja alkoholom dovodi do facilitacije GABA-ergičke transmisije uz istovremenu inhibiciju NMDA receptora. Opioidni peptidi su medijatori nekih efekata alkohola (euforija), dok serotonin igra ulogu u regulaciji motivacionog i apetitivnog
ponašanja.[ Znaci i simptomi trovanja
U akutnom trovanju alkohol u simptomatologiji dominiraju različiti psihički i somatski simptomi koji to stanje uvrštavaju i među psihičke poremećaje. Mada je ova vrsta trovanja reverzibilna i relativno kratkotrajna, težina kliničke slike zavisi od količine i vrste unetog alkohola, a pres svega procenta alkohola u krvi. Znaci i simptomi trovanja mogu se kretati od laganih ili slabo izraženih, sve do izražen ik sa pratećom komom i smrtnim ishodom. Težina kliničke slike akutnog trovanja alkoholom zavisi od njegove količine u krvi.
Концентрација алкохола у крви (у ‰)
0,5–1,5
1,5–2,5
Могући поремећаји
Вазомоторна ексцитација, мускуломоторна ексцитација, психомоторна ексцитација
Знаци прве фазе, уз непоузданост у покретима и ходу, смањење концентрације и отежано схватање
2,5–3,5
Вазомоторна одузетост, мускуломоторна одузетост и психомоторна
одузетост
> 3, 5
Неправилан рад виталних функција, сомноленција, сопор, кома, могућа и смрт
Laboratorijski testovi za dokazivanje akutnog trovanja alkoholom
Kod akutnih trovanja alkoholom, kada je prošlo relativno malo vremena od poslednjeg pijenja alkohola, najčešće se koriste, u zavisnosti od potreba, dokazivanje alkohola u krvi koristi se; tes t alkotestiranja izdahnutog vazduha (koje se obično izvodi na terenu) i testovi za direktno određivanje alkohola u krvi i i urinu, koja se obavlja u laboratoriji. Alkotestiranja izdahnutog vazduha Godinama unazad širom sveta službena lica koja učestvuju u kontroli saobraćaja, koriste ovaj test, a zajedno sa dijagnostičkim test trakama za alkohol imaju takođe široku primenu u rutinskim ili nenajavljenim kontrolama zaposlenih osoba radi procene korišćenja alkohola i drugih sredstava zloupotrebe na radnom mest u. Za merenje koncentracije alkohola u izdahnutom vazduhu najčešće se koriste uređaji (različitih modela) poznati pod zajednički m nazivom „alkometri“ ili „bredanalizatori“ . Savremeni alkometri rade na principu elektrohemijske redoks reakcije, pri kojoj s e na anodi alkohol oksidira do sirćetne kiseline. Mikroprocesor meri električnu struju nastalu reakcijom, u funkciji koncentracije alkohola u izdahnutom vazduhu. Ovi testovi brzi i jeftini, ali da su namenjeni uglavnom za kvalitativnu ili semikvantitativnu analizu sadržaja alkohola, pa stoga nemaju veći sudskomedicinski značaj. Glavni razlog je taj što objektivne okolnosti mogu uticati na rezultat alkotestiranja, u koja
spadaju stanja ispitanika (vitalni kapacitet pluća, plućna oboljenja, febrilna stanja, koncentracija hematokrita, fizička aktivnost, hiperventilacija i sl.), ali i uslovi sredine u momentu merenja (temperatura, atmosferski pritisak, vlažnost i sl.). Testovi za direktno određivanje alkohola u krvi Određivanje nivoa alkohola krvi je najpouzdaniji način koji seposledice sprovodi (telesna savremenim analitičkim procedurama. U slučajevima koji zbog svoje prirode moguu prouzrokovati određene pravne oštećenja, veća materijalna šteta, smrt itd.), sudovi zahtevaju obaveznu primenu ovih analiza. Za direktno određivanje sadržaja alkohola u krvi (ili drugim biološkim materijalima) preporučuju se metode gasne hromatografije i hemijske metode.
Методе одређивања алкохола
Коментар
Гасна хроматографија са пламено јонизационим (илимасеним) детектором
Метода гасне хроматографије је јединавалидна метода која се користи у судско-медицинским анализама. Омогућава раздвајање етанола од
Ниво доказа
Степен препоруке
А
I
А
IV
метанола.
Хемијске методе
Неопходна је већа количина узорка за анализу и није могуће раздвојити етанол од метанола.
Hronično trovanje alkoholom Definicija
Prolongiran unos veće količine alkohola u organizam dovodi do njegove adaptacije na alkohol i funkcionalnih (a kasnije i organskih) promena u centralnom nervnom sistemu (CNS) koje se fenomenološki manifestuju sindromom zavisnosti od alkohola ili kao alkoholizam. Patofiziologija
Dugotrajni unos alkohol dovodi do aktivacije mezolimbičkog sistema (koja je centralne komponente u organizaciji „fenomena nagrade“), a mezolimbički put uključuje dopaminske neurone čija su tela smeštena u ventralnoj tegmentalnoj arei, a projektuju se u prednji mozak, naročito u jedru akunbensa (nc. accumbens). Imajući u vidu da alkohol utiče na funkcionisanje značajnih neurotransmiterskih sistema, kao posledična adaptacija nastaje promena aktivnosti u sistemu neurotransmisije. Dugotrajno pijenje alkohola dovodi do redukcije broja i senzitivnosti GABA
receptora) dok se suprotan efekat postiže na nivou glutamatergičkih NMDA receptora). Ovim oštećenjima uspostavlja se „nova ravnoteža”, koja dalje dovodi do razvoja suštinskih fenomena zavisnosti od alkohola — tolerancije i apstinencijalnog sindroma.
DODATAK POREMEĆAJI METABOLIZMA VODE I ELEKTROLITA Homeostaza unutrašnje sredine predstavlja uslov za održanje morfološkog i funkcionalnog integriteta organizma. Oko sedamdeset pet biliona ćelija iz kojih se nalazi organizam živi u okruženju tečnosti precizno definisanog volumena i sastava (koncentracije pojedinih elektrolita, pH vrednosti i osmolarnosti). Upravo t a stalna tečnost koja okružuje ćelije jedan je od ključnih elemenata stalnosi unutrašnje sredine organizma, koja se naziva homeostaza. Da bi homeostaza postojala, organizam mora da obezbedi stalnost volumena (izovolemiju), stalnost osmotskog pritiska (izotoniju), stalnost elektrolitskog sastava (izojoniju) i odgovarajući acido -bazni balans (izohidriju).
Glavni odeljci telesne tečnosti su:
Unutarćelijski/intracelularni prostor u kome je smeštena ICT. ICT je tečnost koja se nalazi unutar svih ćelija u organiz mu. ECT je tečnost koja se nalazi izvan ćelija i podeljena je na manje odeljaka Dva glavna odeljka ECT su intersticijalna i intravaskularna tečnost. Drugi odeljci ECT su limfni prostor i transćelijske tečnosti. Količina ukupne telesne tečnosti i njena distribucija u organizmu nisu konstantne tokom celog života. Kod novorođene dece UTV čini 75-80% telesne mase. Tokom prve godine života UTV se polako smanjuje na 67%, a u detinjstvu na 60 -65% ukupne telesne mase. U pubertetu je procenat UTV sličan kao kod odraslih osoba, ali se javlja razlika u sadržaju telesne vode u odnosu na pol. Polne razlike u zastupljenosti vode u ukupnoj telesnoj masi nastaju zbog različitog sadržaja masnog tkiva kod muškaraca i žen a. Ova razlika nastaje zbog dejstva estrogena. Udeo UTV u telesnoj masi dodatno se smanjuje u starijem životnom dobu, smanjenje sadržaja vode delimično je prouzrokovano povećanjem sadržaja masnog tkiva i smanjenjem mišićne mase, a delimično smanjenjem mogućnosti da se reguliše balans natrijuma i vode (bubrezi m anje efikasni). Sa patofiziološkiog aspekta poremećaji ćelijskog okruženja mogu se podeliti na: Promene volumena – smanjenje volumena (dehidrataciju) i povećanje volumena (koje obuhvata edeme i
hiperhidrataciju) Promene osmolarnosti – hiper i hipoosmolarnost Promene koncentracije pojedinih jona – Na, K, Cl, Ca2+ i dr. Promene acido-bazne ravnoteže – alkaloza i acidoza
PROMENE ZAPREMINE TELESNIH TEČNOSTI Promene zapremine telesnih tečnosti obuhvataju : Smanjenje zapremine tečnosti – dehidratacije – Dehidratacija podrazumeva smanjenje vode i u njoj rastvorenih
supstanci
Povećanje zapremine tečnosti – može zahvatiti samo pojedine delove organizma (ako je količina tečnosti povećana u intersticijalnom prostoru govori se o edemima) ili može postojati višak tečnosti u čitavom organizmu (hipervolemija/hiperhidratacija)
EDEM
Edem je nagomilavanje tečnosti u intersticijalnom prostoru. Najčešći mehanizmi koju uzrokuju nastanak edema su: Povišenje hidrostatskog pritiska (hemodinamski) Sniženje onkotskog pritiska plazme (onkodinamski) Povećanje permeabilnosti kapilara (angiomuralni)
Opstrukcija limfnih sudova (limfodinamski) Do porasta hidrostatskog pritiska u kapilarnom koritu mogu da dovedu:
Otežano oticanje krvi iz venskog sistema
Retencija natrijuma i vode u organizmu
Otežano oticanje krvi iz venskog sistema uzrokuje pasivnu ili vensku hiperemiju. Vensku hiperemiju mogu uzrokovati faktori unutar lumena vena (tromboza, inflamacija), faktori iz zida krvnog suda (urođena slabost vezivnog tkiva), faktori izvan zida vena (pritisak na venu tumorom, odećom, obućom) i porast venskog pritiska usled otežanog punjenja desnih šupljina srca (plućna embolija).
Povećanje neto filtracione sile koje nastaje kao posledica retencije natrijuma i vode javlja se u stanjima praćenim hiperhidratacijom organizma (akutni glomerulonefritis ili srčana insuficijencija). U održavanju koloidno -osmotskog pritiska plazme dominantnu ulogu imaju albumini. Zato je sniženje KOP izazvano hipoalbuminemijom. Do hipoalbuminemije mogu dovesti stanja u kojima je sinteza albumina smanjena (ciroza jetre, hepatitisi) i
stanja pojačanog gubitka albuminaprouzrokuje (glomerulopatije). Povećana kapilarna propustljivost prelazak proteina iz intravaskularnog u intersticijalni prostor, što smanjuje kapilarni, a povećava intersticijalni onkotski pritisak i uzrokuje nastanak edema. Kada se blokiraju limfni sudovi nakuplja se višak filtrirane tečnosti i proteina, što uzrokuje nastanak edema. Do oštećenja limfotoka može doći posle zapaljenja limfnih sudova, njihove infiltracije tumorskim ćelijama, hirurškog ostranjivanja limfnih
žlezdi. Zbog invazije limfnih sudova parazitima (Wulcheria Bancrofti) u tropskim krajevima nastaju enormni edemi donjih ekstremiteta i premećaj koji se naziva elefantijaza (slonovske noge). POSLEDICE EDEMA
Hipoksija i energetski deficit u zahvaćeno tkivu – akumulacija tečnosti povećava distancu koju treba da pređu kiseonik, nutricioni faktori i produkti metabolizma između kapilara i okolnih ćelija Skonost dehidrataciji – tečnost je zarobljena u trećem prostoru i nije na raspolaganju za odvijanje metaboličkih procesa Drugi poremećaji – povećanje tjelesne mase i poremećaji u izlučivanju urina i znoja KLINIČKE POSLEDICE EDEMA U odnosu na zavisnost od gravitacije edemi mogu biti: gravitacijski/tesasti i nezavisni od gravitacije/mesnati (elastični). Gravitacijski edemi (hidrodinamski, onkodinamski) – višak tečnosti se akumulira u zavisnosti od sila gravitacije, tako da se kod osoba koje se kreću višak tečnosti je lokalizovan oko skočnih zglobova, a onih k oji su vezani za postelju u sakralnom predelu. Tesasti su što znači da posle pritiska na otečeno mesto tečnost prelazi u okolinu i stvara udubljenje. Nezavisni od gravitacije (limfodinamski, angiomuralni) – pritisak na edematozno mesto ne ostavlja udubljenje; zato su mesnati/elastični.
Prema rasporstranjenosti edemi mogu biti LOKALIZOVANI i GENERALIZOVANI.
Lokalizovani edemi nastaju u ograničenom cirkulatornom području i mogu biti: Spoljašnji – zapaljenski edemi, edem larinksa, traumatski edemi Unutrašnji – obuhvataju edeme organa (moždani edem, edem pluća) i efuzije, tj nakupljanje tečnosti u anatomskim šupljinama (pleura, perikard, trbušna duplja, zglobne šupljine). Efuziona tečnot može biti transudat i eksudat.
Edemi zavisni od gravitacije Generalizovani edemi – promena vrednosti jedne ili više sila koje održavaju Stralnigovu ravnotežu izaziva prelazak tečnosti iz
intravaskularnog u ekstravaskularni prostor (u većem delu tela ili čitavom organizmu). PATOFIZIOLOŠKI ASPEKTI NAJZNAČAJNIJIH EDEMA Srčani edemi nastaju zbog: Povećanja venskog pritiska – povećanje venskog pritiska u sistemskoj cirkulaciji javlja se u insuficijenciji desnog srca i manifestuje se sistemskim edemima (edemom potkolenica, uvećanjem jetre, ascitesom, anasarkom). Povećanje venskog pritiska u plućnoj cirkulaciji može nastati samo ako postoji insuficijencija levog srca, uz još uvek zadovoljavajuću funkciju desnog srca. Sekundarni hiperaldosteronizam – prelaskom tečnosti u treći prostor smanjuje se intravaskularni volumen, smanjuje se protok krvi kroz bubrege, što aktiviše RAAS, čiji je krajnji efekat povećavanje koncentacije angiontenzina II, aldosterona i ADH. Te tri supstance dovode do dodatnog zadržavanja natrijuma i vode u bubrezima i povećavanja zaremine telesnih tečnosti, čime se stvara začarani krug.
Edemi u cirozi jetre nastaju zbog:
Povećanja hidrostatskog pritiska u portnoj cirkulaciji
Hipoalbuminemije
Otvaranja arteriovenskih šantova
Sekundarnog hiperaldosteronizma Edemi koji nastaju u bolestima bubrega mogu se podeliti na:
Nefritičke edeme – prvenstveno nastaju u autoimunskim bolestima glomerula. Tokom glomerulonefritisa nastaje edem
usled: zadržavanja natrijuma i vode (što povećava hidrostatski pritisak) i oštećenja zidova krvnih sudova (autoimunskim
procesom). Nefrotski edemi – uglavnom su posledica sniženja KOP, koji je nastao usled masivne proteinurije.
Edem larinska najčešće se razvija u sklopu alergijskih reakcija. Zbog svoje lokalizacije, zato što ometa ventilaciju pluća, može da ugrozi život pacijenta. Edem mozga dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska koji se manifestuje: pojavom glavobolja, centralnog tipa povraćanja, edem papile očnog nerva... METABOLIZAM VODE, NATRIJUMA I HLORIDA
Ključnu ulogu u regulaciji sadržaja vode u organizmu ima vazporesin/ADH oslobođen iz zadnjeg režnja hipofize, dok je koncentracija natrijuma prevashodno regulisana aldosteronom iz kore nadbubrega.
METABOLIZAM VODE
Ukupna količina vode u ljudskom organizmu regulisana je posredstvom dvaju mehanizama: osećajem žeđi i sekrecijom ADH. Osećaj žeđi je specifična senzacija kojom se manifestuje potreba za uzimanjem vode. Kada se osmolarnost ekstracelularne tečnosti poveća ili se smanji količina vode u organizmu (za najmanje 2% od telesne mase,što je praćeno subjektivnim osećajem sušenja usta) aktivišu se osmoreceptori. Osmoreceptori su neuroni lokalizovani u hipotalamusu, čiji je zadatak da registruju promenu osmolarnosti okolne sredine.
Količina vode koja se izluči urinom regulisana je antidiuretskim hormonom. Sekreciju ADH stimuliše hiperosmol arnost telesnih tečnosti, smanjenje zapremine cirkulišuće krvi i krvnog pritiska. ADH se sintetiše zajedno sa svoiim nosačem neurofizinom u supraoptičkim i paraoptičkim jedrima hipotalamusa i skladišti u obliku sekretornih granula. ADH ulazi u cirkulaciju i u fiziološkoj koncentraciji povećava propustljivost za vodu distalnih tubula i sabirnih kanalića bubrega, tako da se voda pojačano resorbuje i vraća u cirkulaciju, povećavajući zapreminu cirkulišuće krvi i smanjujući osmolarnost itravaskularne tečnosti, dok se istovremeno uzlučuje koncentrovani urin. U suprafiziološkoj koncentraciji ADH prouzrokuje vazokonstrikciju, zbog čega mu je drugi naziv i vazopresin. Poremećaji osmolarnosti ekstracelularne tečnosti dele se na:
Izoosmolarne (izotonijske) Hiperosmolarne (hipertonijske) Hipoosmolarne (hipotonijske)
Patofiziološke posledice povećanja volumena ECT (hiperhidratacije ili hipervolemije) su:
Povećanje telesne mase (koje nastaje ukoliko je povećana ukupna količina vode u telu) Pojačan puls nad prepunjenim arterijskim krvnim sudovima (zato što je povećana zapremina cirkulišuće krvi) Porast arterijskog krvnog pritiska (posledica je povećanja zapremine intravaskularne tečnosti) Edemi Dilatirani i prepunjeni krvni sudovi
Kongestivna srčana insuficijencija – nastala usled opterećenja srca prevelikim volumenom cirkulišuće tečnosti Povećanje količine izlučenog urina, ukoliko je očuvana funkcija bubrega Patofiziološke posledica smanjenja volumena ECT (dehidratacije ili hipovolemije) su:
Smanjenje telesne mase Slabo punjen puls arterijskih krvnih sudova
Sniženje arterijskog krvnog pritiska Smanjena hidratacije kože i sluznica
Kolabirani venski krvni sudovi
Tahikardija – koja se javlja u sklopu kompenzatornih napora organizma da se normalizuje arterijski krvni pritisak
Smanjenje količine izlučenog urina Patofiziološke posledice smanjenja zapremine ICT (intracelularne dehidratacije ili smežuravanja ćelija) su: Pojava osećaja žeđi
Pojava groznice
Znaci dehidratacije CNS-a: kognitivni poremećaji, konfuznost, poremećaji stanja svesti do kome
Smanjenje zapremine eritrocita (manifestuje se smanjenjem srednjeg volumena eritrocita/MCV i povećanjem prosečne količine hemoglobina u eritrocitu/MCHC) Patofiziološke posledice povećanja volumena ICT (intracelularne hiperhidratacije ili bubrenja ćelija) su: Edem mozga, koji ukoliko nastane naglo manifestuje se epileptičnim napadima i poremećajima stanja svesti do kome, a ako nastane postepeno izaziva promene raspoloženja, razdražljivost i konfuziju Generalizovani edemi ćelija IZOOSMOLARNI (IZOTONIJSKI POREMEĆAJI)
1. IZOTONIJSKA HIPERHIDRATACIJA
To je povećanje zapremine izotonijske ECT, ukojoj je koncentracija natrijuma i hlora normalna. Može nastati usled prevelike intravenske primene normoosmolarnih rastvora NaCl (0,9%) ili povećane aktivnosti mineralokortikoida. Povećanje aktivnosti mineralokortikoida može nastati zbog povećane sekrecije prirodnih mineralokortikoida (u hiperaldosteronizmu), u sklopu Connove bolesti (tumor kore nadbubrega) ili primene lekova sa izraženim mineralokortikoidnim dejstvom. U oba slučaja dolazi do povećanog zadržavanja vode i natrijuma i posledičnog proprocionalnog povećanja sadržaja vode i elektrolita. Povećava se sadržaj EC prostora, ali bez promene u sastavu ICT, odnosno zapremina ćelija se ne menja. 2. IZOTONIJSKA DEHIDRATACIJA To je smanjenje zapremine izotonijske ECT (u kojoj je normalna koncentracija natrijuma i hlora). Do nje dolazi usled gubitka čiste plazme ili ekstracelularne tečnosti, a koncentracija elektrolita ostaje nepromenjena (krvarenje , rane, ekstremno znojenje).
Javljaju se simptomi i klinički znaci hipovolemije ECT. Zapremina ćelija se ne menja.
HIPEROSMOLARNI (HIPERTONIJSKI) POREMEĆAJI Postoje dve glavne grupe uzroka tih poremećaja: povećanje količine natrijuma u ekstracelularnoj tečnosti (usled povećanog unosa ili povećanog zadržavanja soli) i nedostatak vode u ekstracelularnoj tečnosti (usled gubitka vode i posledičnog povećan ja koncentracije natrijuma u ECT).
Zajedničko za oba uzroka hiperosmolarnih poremećaja telesnih tečnosti j este: Povećanje koncentracije natrijuma u ECT Posledično povećanje koncentracije hlora u ECT Povećanje osmolarnosti ECT Relativno povećanje hematokrita i koncentracije proteina plazme
Intracelularna dehidratacija (koja nastaje jer hiperosmolarna sredina izaziva prelazak vode iz IC u EC prostor, što za
posledicu ima smanjenje intracelularnog volumena, odnosno dehidrataciju ćelija). HIPERTONIJSKA HIPERHIDRATACIJA
Podrazumeva povećanje zapremine i osmolarnosti ekstracelularnog volumena, uz povećanje koncentr acije natrijuma i hlora. Može nastati usled: Nekritične terapijske primene hiperosmolarnih rastvora (10 ili 9%) Primarnog hiperaldosteronizma (Connove bolesti) koji povećava produkciju aldosterona iz kore nadbubrega Cushingove bolesti, koja je prouzrokovan a tumorom adenohipofize koji sekretuje ACTH. ACTH primarno povećava
sekreciju glikokortikoida, ali dovodi i do povećanog lučenja aldosterona Prevelikog unosa natrijuma hranom
Osnovni poremećaj najpre prouzrokuje hipernatrijemiju. Povećanje koncentracije jona natrijuma praćeno je zadržavanjem vode, tako da se povećava zapremina ECT, koja se manifestuje simptomima i znacima hiperhidratacije. Hiperosmolarno okruženje ćelija dovodi do prelaska vode iz ćelija u ECT, te se smanjuje zapremina intracelularne tečnosti (smežuravanje ćelije). Poseban oblik hipertonijske hiperhidratacije je hipertonijska hiperhidratacija praćena hiponatrijemijom. Može nastati ako do povećanja osmolarnosti ECT ne dovode joni natrijuma, već neka druga osmotski aktivna supstanca: glukoza, lipidi, proteini i manitol. Kada se u ECT nađe povećana količina tih osmotski aktivnih supstanci povećava se osmolarnost ECT, usled čega vodi izlazi iz intracelularnog prostora (razvija se ćelijska dehidratacija) i prelazi u ekstracelularni prostor, čija se zapremina povećava (ekstracelularna hiperhidratacija). HIPERTONIJSKA DEHIDRATACIJA
Podrazumeva smanjenje zapremine i povećanje osmolarnosti ekstracelularnog volumena, uz povećanje koncentracije natrijuma i hlora. Osnovni uzrok je nedostatak vode u ECT. Etiologija:
Nedovoljno unošenje vode Pojačan gubitak vode isparavanjem preko pluća Gubitak vode iz organizma tokom profuznog znojenja, dijareje, poliuričnih sindroma Nesposobnost bubrega da koncentrišu urin
Endokrinopatije: diabetes insipdus (povećava izlučivanje vode urinom, zato što distalni tubuli i sabirni kanalići bubrega postaju relativno nepropusni za nju, pa se voda ne reapsorbuje) i diabetes mellitus (poliurija dovodi do gubitka vode i
hipovolemije, što na kraju dovodi do hipernatrijemije) Zbog gubitka vode razvija se hipovolemija koja se manifestuje simptomima i znacima smanjenog volumena ECT. Zbog hiperosmolarnosti ECT razvija se i intracelularna dehidratacija (simptomi smanjenog volumena ICT).
HIPOOSMOLARNI (HIPOTONIJSKI) POREMEĆAJI Obuhvataju stanja u kojima je osmolarnost ECT smanjena. Do tih poremećaja mogu dovesti dve grupe uzroka: smanjena količina natrijuma u ECT (usled gubitka natrijuma iz organizma ili njegovog nedovoljnog unošenja) ili višak vode (uglavnom zbog neprimerenog zadržavanja, ređe usled preteranog unošenja). U organizmu nastaju sledeći poremećaji:
Hiponatriemija Hipohloremija Hipoosmolarnost ECT
Intracelularna hiperhidratacija (voda se kreće u ćelije gde je osmotski pritisak veći u odnosu na ECT)
HIPOTONIJSKA HIPERHIDRATACIJA
Predstavlja povećanje zapremine ECT, praćeno smanjenjem njene osmolarnosti i smanjenjem koncentracije natrijuma i hlora. Centralni poremećaji koji karakteriše hipotonijsku hiperhidrataciju predstavlja neproporcionalno povećanje sadržaja vode u odnosu na količinu jona natrijuma. Do hipotonijske hiperhidratacije dovode: Parenteralna primena rastvora glukoze kojima se nadoknađuje nedostatak tečnosti. Ako se primeni 5 ili 10% rastvor glukoze u prvom trenutku izgubljeni volumen se nadoknađuje, ali organizam veoma brzo metaboliše glukozu, tako da u plazmi zaostaje samo zapremina vode koja je uneta kao rastvor glukoze. Taj višak vode razređuje ECT i uzrokuje pojavu
hipoosmolarnosti. Primena hipotonijskih rastvora u terapiji Psihogena polidipsija predstavlja prekome rni unos tečnosti, koji je posledica psihičkih poremećaja. Intenzivno znojenje – ako se gubitak soli i vode nadoknađuje nesrazmerno velikim unosom tečnosti u odnosu na
izgubljenu so, može nastati diluciona hiponatriemija Oligurična faza akutne bubrežne ins uficijencije – u organizmu se zadržavaju i voda i natrijum, ali je količina vode koja se zadrži veća Sindrom neadekvatne sekrecije ADH (SIADH) – povećana produkcija ADH Višak vode u ECT uzrokuje nastanak EC hiperhidratacije, hiposomolarnosti i hiponatriemi je. Hipoosmolarnost ECT dovodi do prelaska vode iz EC u IC prostor i posledičnog razvoja intracelularne hiperhidratacije (bubrenje ili edem ćelije). Hiponatrie mija ometa procese depolarizacije i repolarizacije ćelijskih membrana, pa se mogu razviti promene ponašanja i neurološki poremećaji.
HIPOTONIJSKA DEHIDRATACIJA
Podrazumeva smanjenje zapremine ECT praćeno smanjenjem njene osmolarnosti i smanjenom koncentracijom natrijuma i hlora. Cetralni poremećaj je smanjenje količine natrijuma u ECT, pri čemu je uku pni volumen EC prostora smanjen. Do nastanka hipotonijske dehidratacija može doći usled: Esktrarenalnog gubitka natrijuma– povraćanje, dijareje, gastrointestinalne sukcije, opekotine Renalni gubici natrijuma – HBI
Smanjeno unošenje natrijuma hranom – uglavnom kod osoba koje boluju od arterijske hipertenzije. Tim osobama se
savetuje da smanje unos soli, a istovremeno im se propisuju diuretici. Nedostatak natrijuma u ECT izaziva smanjenje zapremine ECT i pojavu hipovolemije. Dominantni simptomi su posledica hipovolemije, hiponatremije i IC hiperhidratacije.
POREMEĆAJI METABOLIZMA KALIJUMA S obzirom da je koncentracija kalijuma u ICT 150-160mmol/L, a u ECT 3,5-4,5mmol/L, kalijum je glavni IC katjon. Između IC i ECT postoji veliki gradijent kalijuma. On se ostvaruje radom Na-K pumpe, a održava se relativnom nepropustljivošću ćelijske membrane za jone kalijuma.
Značaj kalijuma: Neophodan je za električnu aktivnost ćelija: održanje MMP, transmisiju nervnih impulsa, održanje srčanog ritma, kontrakciju glatkih i skeletnih mišićnih ćelija Kalijum je glavni IC jon koji obezbeđuje osmolarnost ICT
Kalijum je neophodan za deponovanje glikogena u ćelijama jetre i skeletnih mišića Kalijum se eksretuje mokraćom, stolicom i znojenjem. Najviše kalijuma odlazi izvan tela pre ko bubrega (90%), tako da je bubreg dominantno mesto kontrole eksrecije kalijuma, a time i kontrole ukupne količine kalijuma u organizmu.
Kalijum se lako filtrira kroz membranu glomerula, a 90% filtrirane količine reapsorbuje se u proksimalnim tubulima i H enleovoj petlji. Konačnu količinu kalijuma koja se eksretuje određuju distalni tubuli i sabirni kanalići, koji imaju sposobnost da sek retuju kalijum i završni deo sabirnih kanalića. Faktori koji utiču na eksreciju kalijuma ostvaruju svoj efekat direktno (delujući na pasivni transport kalijuma) i indirektno (neurohumoralnim mehanizmima): Faktori pasivnog transporta: - koncentracioni gradijent kalijuma u distalnim tubulima - pH krvi - promene električnog potencijala distalnih tubula - koncentracija Na+ i anjona u distalnim tubulima
Neurohumoralni faktori: - mineralokortikoidi – aldosteron - insulin - beta2-adrenergički agonisti – povećavaju ulazak kalijuma u ćelije - alfa-adrenergički agonisti – smanjuju ulazak kalijuma u ćelije Eksreciju kalijuma povećavaju mnogobrojni faktori: Prekomerni unos kalijuma hranom
Povećana koncentracija natrijuma i anjona u tubularnoj tečnosti (koji povećavaju količinu filtrata) Metabolička alkaloza – u alkalozi kalijum prelazi iz ECT u ICT (pa se povećava koncentracija kalijuma i u tubulocitima, što povećava koncentracioni gradijent) Povećano lučenje mineralokortikoida – povećavaju propustljivost polupropustljivih ćelijskih membrana za kalijum Hiperosmolarnost (prelaskom vode u EC prostor, povećava se kocentracijski gradijent kalijuma između IC i EC prostora, pa dolazi do prelaska kalijuma)
Smanjeno izlučivanje kalijuma iz organizma nastaje kao posledica:
Smanjenog unosa kalijuma hranom Akutno nastale acidoze – kalijum prelazi iz IC u EC tečnost i time se smanjuje koncentracioni gradijent između tubulocita
i tubularne tečnosti U stanjima u kojima je povećana sinteza amonijaka u bubrezima (amonijak povećava izlučivanje vodonikovih jona, što smanjuje potrebu za izlučivanjem kalijuma)
HIPOKALIEMIJA To je stanje u kojem je koncentracjia kalijuma u serumu manja od 3,5mmol/L.
1. SMANJENA KONCENTRACIJA KALIJUMA U SERUMU I SMANJENA KOLIČINA KALIJUMA U ORGANIZMU Uzrok smanjene ukupne količine kalijuma u organizmu,koje je praćeno smanjenjem koncentracije kalijuma u serumu može biti:
Smanjen unos kalijuma
Povećan gubitak kalijuma iz organizma Kalijum se iz organizma može izgubiti preko GIT -a i bubrega.
Uzroci GIT gubitaka kalijuma su: Dijareje
Fistule Dejstvo laksanasa Drenovi
Nazogastrična sukcija Povraćanje
Pored gubitaka kalijuma, ti poremećaji mogu da dovedi i do drugih promena unutrašnje sredine organizma, kao što su: Smanjenje volumena ECT – u stanjima u kojima se istovremeno smanjuje volumen ECT aktiviše se RAAS, što dodatno potencira hipokaliemiju Gubitak vodonikovih jona Gubitak bikarbonata – prouzrokuje metaboličku acidozu
Do pojačanog gubitka kalijuma preko bubrega dovode:
Diuretici
Povećana aktivnost mineralokortikoida – hiperaldosteronizam; Connova bolest, glukokortikoidi u hiperkorticizmu. Mineralokortikoidi povećavaju apsorpciju jona kalijuma i jona vodonika u distalnim tubulima, tako da nastaje hipokaliemija, hipernatriemija, metabolička alkaloza i smanjena reninska aktivnost.
Hipomagneziemija Sekundarni hiperaldosteronizam – nastaje kao posledica hipovolemije ili kao posledica smanjenja efektivnog volmena
(ciroza jetre, kongestivna srčana insuficijencija). U tim stanjima organizam se trudi da održi volumen ECT (povećanom sekrecijom aldosterona).
Stanja sa povećanim izlučivanjem bikarbonata urinom – alkaloza, povraćanje. Višak bikarbonata u distalnim tubulima povećava elektronegativnost tubula, a time i eksreciju kalijuma. 2. NORMALNA KOLIČINA KALIJUMA U ORGANIZMU I SMANJENA KONCENTRACIJA KALIJUMA U SERUMU
Glavni uzrok je prelezak kalijuma iz EC u IC prostor u: Alkalozi – najčešći uzrok je respiratorna alkaloza, u kojoj jon vodonika iz ICT prelazi u ECT u zamenu za jon kalijuma, što prouzrokuje hipokaliemiju Usled primene insulina
Pri lečenju perniciozne anemije – zato što novostvoreni eritrociti preuzimaju veliku količinu kalijuma Usled povećane koncentracije kateholamina u serumu – kateholamini favorizuju prelazak kalijuma u IC prostor U familijarnoj periodičnoj hipokaliemijskoj paralizi 3. SMANJENA KOLIČINA KALIJUMA U ORGANIZMU, NORMALNA ILI POVEĆANA KONCENTRACIJA KALIJUMA U SERU MU Prelazak kalijuma iz IC kompartmana u EC kompartman javlja se u acidozi. Višak vodonikovih jona ulazi u ćelije, dok kalijum i zlazi iz ćelija da bi održao elektroneutralnost, razmena H+ za K+. Koncentracija kalijuma u plazmi je normalna ili povećana, ali kalijum nastavlja da se eksretuje urinom, tako da nastaje smanjenje ukupne količine kalijuma u organizmu.
POSLEDICE HIPOKALIEMIJE
Smanjena neuromišićna razdražljivost usled hiperpolarizacije – povećava se razlika između MMP i praga za stvaranje AP. Hiperpolarizovanoj ćelijskoj membrani potreban je snažniji stimulus da bi došlo do stvaranja AP, što ima za posledicu smanjenje mišićne razdražljivosti. Konačni efekti hipokaliemije zavise od: - brzine nastanka hipokaliemije – opasnija je akutno nastala hipokaliemija. Kod hronične se organizam adaptira, tako da kalijum prelazi iz IC u EC prostor - stepena hipokaliemije – što je veći to su i promene izraženije - dužine trajanja – što duže to su i promene izraženije Poremećaji metabolizma UH – smanjuje se sekrecija insulina i smanjuje sinteza i deponovanje glikogena u jetri i
skeletnim mišićima Poremećaji bubrežne funkcije – smanjena je kocentraciona sposobnost bubrega, razvija se poliurija, polidipsija i smanjena osetljivost na ADH (nefrogeni diabetes inspidus), a povećana aktivnost RAAS Poremećaji acido-bazne ravnoteže – metabolička alkaloza – povećan je prelazak jona vodonika iz ECT u ICT, jer kalijum difunduje u suprotnom smeru
Skeletni mišići – zbog smanjene neuromišićne razdražljivosti najpre se razvija slabost velikih mišića ruku i nogu, a kasnije dijafragme i respiratorni zastoj
Glatki mišići – konstipacija, intestinalna distenzija, anoreksija, nauzeja, povraćanje i paralitički ileus Srce – povećanje MMP, produženje repolarizacije i produženo trajanje AP; mogu se pojaviti poremećaji srčanog ritma
(ekstrasistole, fibrilacija srca) HIPERKALIEMIJA
Hiperkaliemija je stanja kada je serumska koncentracija kalijuma veća od 5,5mmol/L. Može nastati usled: Povećanog unosa kalijuma – veoma retko može da prouzrokuje hiperkaliemiju, sve dok je funckija bubrega normalna, odnosno dok se ne prevaziđe eksretorni kapaciteet burega
Smanjena bubrežna eksrecija kalijuma: - bolesti bubrega – ABI i HBI - bolesti nadbubrežnih žlezda – koje su praćene smanjenim lučenjem mineraloko rtikoida dovode do hiperkaliemije - primena diuretika koji štede kalijum Prelazak kalijuma iz ICT u ECT – stanja koja oštećuju i/ili povećavaju permeabilnost ćelijske membrane: - traume, opekotine, masivne kraš povrede - hiperosmolarna i katabolička stanj a - deficit insulina uzrokuje hiperkaliemiju, jer je jedan od efekata insulina aktivacija Na- K pumpe, koji u ovom slučaju
izostaje - intoksikacija digitalisom dovodi do inhibicije Na- K pumpe i posledične hiperkaliemije POSLEDICE MMP je posledica koncetraci onog gradijenta kalijuma. Ukoliko se koncentracija kalijuma u EC prostoru umereno poveća
smanjuje se ovaj koncentracioni gradijent. Usled toga MMP se povećava, membrana postaje hipopolarizovana. U toj situaciji stimulus manji od fiziološkog je dovoljan da bi se dostigao prag AP. Ukoliko je u pitanju teži oblik hiperkaliemije, MMP se može sasvim približiti AP, čak ga može i prevazići. Ćelija više nije u stanju da se repolarizuje i ne odgovara na stimuluse. Efekte hiperkaliemije povećava hipokalciemija, koja smanjuje voltažu praga AP. Hiperkalcemija podiže prag AP i otklanja efekte hiperkaliemije na neuromišićnu razdražljivost. Hiperkaliemija dovodi do usporenog provođenja impulsa i otežane kontrakcije srca.
METABOLIZAM KALCIJUMA, FOSFATA I MAGNEZIJUMA KALCIJUM Normalna koncentracija kalcijuma u plazmi je od 2,14-2,53 mmol/L. Kalcijum se nalazi u plazmi u dva oblika, u jonizovanom (biološki aktivan) i vezanom obliku. Na količinu ukupnog kalcijuma u plazmi i preraspodelu između pojedinih plaz matskih frakcija veliki uticaj ostvaruju: Koncentracija proteina – ukupna količina kalcijuma smanjena je u hiporpoteinemijama, a povećana u
hiperproteinemijama, dok je u oba slučaja koncentracija biološki aktivnog jonizovanog kalcijuma obično nepromenjena Koncentracija SMK – povećana koncetracija SMK uzrokuje povećano vezivanje jonizovanog kalcijuma za proteine
seruma, a time i do hipokalciemije Koncetracija anjona – infuzija citrata, fosfata i bikarbonata ne menjaju ukupnu količinu ili koncentraciju kalcij uma, ali
smanjuju količinu jonizovanog kalcijuma pH krvi – alkaloza smanjuje koncentraciju jonizovanog kalcijuma. U alkalozi se smanjuje koncetracija H+, što omogućava da veća količina jona kalcijuma iz jonizovanog pređe u oblik vezan za proteine Kalcijum ima mnogobrojne i veoma važne uloge u organizmu:
kao gradivni element ulazi u sastav kostiju i zuba
uključen je u proces koagulacije krvi
kofaktor za brojne enzimske procese aktivacija ćelije – sekundarni glasnik
FOSFATI
Najveća količina se nalazi u kostima (u obliku hidroksiapatita), a manja količina u ICT (ATP, nukleinske kiseline, fosfoproteini) i u ECT (fosfolipidi, fosfatni estri i neorganska jedinjenja fosfora). Normalna koncentracija fosfora u serumu iznosi 0,9 -1,6 mmol/L. MAGNEZIJUM U serumu je normalna koncentracija magnezijuma 0,65-1,05 mmol/L. Magnezijum je kofaktor u više stotina biohemijskih
reakcija. Uloga u neuromišićnoj razdražljivosti ostvaruje se uticajem magnezijuma na provodljivost nerava, aktivaciju kalcijumovih kanala, uticajem na jonsk e pumpe i na kontrakciju mišića. KONTROLA METABOLIZMA Ca, Mg, PO4
Kontrola metabolizma se vrši pomoću tri hormona: PTH Vitamin D Kalcitonin Nivo kalcijuma regulisan je kontrolom apsorpcije kalcijuma iz GIT-a i kontrolom raspodele kalcijuma između koštanog sistema i ECT. Nivo fosfata u serumu uglavnom je regulisan kontrolom ekskrecije fosfata preko bubrega.
PTH se sintetiše i luči u paratireoidnim žlezdama, kao odgovor na smanjenu koncentraciju jonizovanog kalcijuma, mada do povećanog oslobađanja PTH može direktno dovesti i smanjena koncentracija magneziuma i indirektno povećana koncentracija fosfata. Efekat PTH je povećanje apsorpcije kalcijuma iz GIT -a (indirektan efekat koji se ostvaruje povećanom sintezom D hormona u bubrezima), povećanje apsoprcije kalcijuma i fosfora iz koštanog sistema, kao i povećanje reapsoprcije kalcijuma u bubrezima i veće izlučivanje fosfata urinom (direktan efekat), što rezultuje povećanjem koncentracije kalcijuma i smanjenjem koncentracije fosfata u serumu. Vitamin D pripada gr upi liposolubilnih vitamina, ali s obzirom na to da ima steroidnu strukturu, o njemu se može govoriti i kao o steroidnom hormonu. U epitelu creva povećava sintezu iRNK za transportni protein kalcijuma (i na taj način apsoprciju kalciju ma iz GIT-a). U koštanom sistemu stimuliše aktivni transport kalcijuma iz osteoblasta u ECT. U tubulima bubrega povećava reapsorpciju kalcijuma i fosfata. Konačan efekat je povećana asorpcija kalcijuma i fosfora iz GIT -a i koštanog sistema i njihovo
smanjeno izlučivanje posredstvom bubrega, što povećava njihovu koncentraciju u serumu. Kalcitonin se sekretuje iz C ćelija štitaste žlezde. Osnovni metabolički efekat kalcitonina satoji se u smanjivanju nivoa kal cijuma u serumu. Taj efekat kalcitonin ostvaruje inhibicijom apsoprcije koštanog tkiva od strane osteoklasta (pri tome se kalcitonin suprostavlja efektima PTH, D hormona i prostaglandina) i smanjivanjem reapsorpcije kalcijuma i fosfora iz GIT-a. HIPOKALCIEMIJA To je stanje u kome je koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu manja od 2,14 mmol/L ili koncentracija jonizovanog kalcijuma
manja od 1,13 mmol/L. Za nastanak kliničkih simptoma neohodno je smanjenje jonizovane frakcije kalcijuma. Hipokalciemija može nastati usled:
Disfunkcije signala parathormona
Drugih poremećaja koji uzrokuju hipokalciemiju (normalna funkcija PTH) Hipokalciemije zbog smanjene aktivnosti D-hormona
Hipokalciemija uzrokovana disfunkcijom signala PTH nastaje usled poremećaja sekrecije paratireoidnih žlezda i/ili poremećaja perifernih tkiva na koje PTH treba da deluje.
Disfunkcija paratireoidnih žlezda
- rana postnatalna hipokalciemije – neposredno posle porođaja i povlači se u prvoj nedelji života - primarni hipoparatireoidizam može biti urođen i stečen (hirurškom ekstipracijom, autominske bolesti) - hipomagnezijemija Disfunkcija ciljnih tkiva - pseudohipoparatireoidizam je stanje koje se karakteriše rezistencijom perifernih tkiva na dejstvo PTH - elektrolitni disbalans – hipoMg, hiperNa, hipoK - infekcija
Hipokalciemija praćena normalnom funkcijom parathormona karakteriše se pojavom hipokalciemije koja negativnom povratnom spregom pojačava sekreciju PTH i zato nastaje sekundarni hiperparatireoidizam. Malnutricija i malapsorpcija: neadekvatna ishrana sa malo kalcijuma i viškom fosfora Renalna insuficijencija: zadržavanje fosfata što za posledicu ima smanjenje nivao kalcijuma u serumu; smanjena reapsoprcija kalcijuma u bubrežnim tubulima; smanjena sinteza aktivnog oblika vitamina D Metaboličke bolesti kostiju: - povećano deponovanje kalcijumau kostima: tumo ri, hiperfosfatemija - smanjena mobilizacija kalcijuma iz kostiju – nastaje tokom lečenja preparatima fluora Povećano deponovanje kalcijuma u mekim tkivima do kojeg dolazi tokom akutnog pankreatitisa. Oslobađaju se lipaze koje prouzrokuju stvaranje velike količine SMK, a ove reaguju sa kalcijumom i talože se u tkivima, smanjujući nivo
kalcijuma u serumu.
Hipokalciemija usled preraspodele frakcija kalcijuma obuhvata grupu poremećaja kod kojih je količina ukupnog kalcijuma u serumu normalna, ali je smanjena njegova jonizovana frakcija. Infuzija EDTA, bikarbonata, fosfata Hiperlipidemije – povećanje nivoa SMK u krvi
Metabolička i respiratorna alkaloza Hipoksija tkiva usmerava metabolizam ka anaerobnim procesima sa posledičnim nakupljanjem laktata i citrata
Hipokalciemija usled smanjene aktivnosti vitamina D:
Nedostatak holekalciferola (nedovoljno izlaganje sunčevim zracima, malnutricija, malapsoprcija)
Nedostatak 25-OH-holekalciferola (insuficijencija jetre) Nedostatak 1,25-OH-holekalciferola (insuficijencija bubrega) POSLEDICE HIPOKALCIEMIJE:
Hipokalciemija smanjuje prag AP i približava ga MMP i tako povećava neuromišićnu razdražljivost KLINIČKE POSLEDICE U akutnoj hipokalciemiji pojačana je ekscitabilnost nervnog sistema, a ona se manifestuje tetanijom. Klinič ka slika zavisi od stepema smanjenja koncentracije jonizovanog kalcijuma (može biti teška i blaga). Teška hipokalciemija se ispoljava konfuzijom , parastezijama usta i prstiju, hiperrefleksijom i spontanim tetaničkim kontrakcijama, bronhospazmom, laringospa zmom i sistemskim toničko -kloničkim grčevima.
Blaga hipokalciemija je latentne prirode i ispoljava se samo u uslovima provokacije:
Chvosteckov znak je kontrakcija mišića lica pri perkusiji grana n.facialis
Trousseauov znak je kontrakcija muskulature ruku usled ishemije
Erbov znak predstavlja pojačanu nadražljivost mišića Mišićna funkcija: bez obzira na to koliko je teška hipokalciemija, koncentracija EC kalcijuma uvek je iznad vrednosti potrebn e da bi se odigrala kontrakcija, pa nikada ne nastaje mlitava mišićna paraliza. Naprotiv, zbog pojačane ekscitabilnosti nerava nastaje tetanija.
EKG: produženje QT intervala Srce trpi velike promene u hipokalciemiji, jer smanjena kontraktilnost miokarda slabi njegovu mehaničku efikasnost. Koštani sistem podleže smanjenoj mineralizaciji. Najteži oblik akutne hipokalciemije je akutni tetanički napad. Manifestuje se najpre pojavom karpopedalnog spazma (akušerska šaka), a bolni tetanički grčevi šire se na proksimalne delove ekstremiteta i na kraju nastaju laringobornhospaz am i generalizovane konvulzije. Prestanak disanja je najčešći neposredni uzrok smrti. Hronična hipokalciemija može se manifestovati istim znacima kao i akutna, ali može imati i neke druge znakove: edem mozga, neurološki ispadi, psihički poremećaji, katarakta, poremećaj rasta i razvoja skeletnog sistema. HIPERKALCIEMIJA
To je stanje u kome je koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu veča od 2,53 mmol/L ili koncentracija jonizovanog kalcijuma veća od 1,30 mmol/L. Etiologija:
1. Stanja u kojima je povećana reapsoprcija kalcijuma iz GIT-a: Hiperparatireoidizam – adenom, adenokarcinom i hiperplazije paratireoidnih žlezda Granulomatozne bolest – sarkoidoza – povećava se stvaranje aktivnog oblika vitamina D u granulomatoznom tkivu
Hipervitaminoza D „mlečno-alkalni sindrom“ – u toku lečenja ulkusne bolesti, kod pacijenata koji uzimaju antacide i velike količine mleka
Lečenje tiazidnim diureticima
Hipofosfatemija Endokrinopatije: hipoterioza, hipotireoza, hipokorticizam Familijarna hipokalciurična hiperkalciemija
2. Stanja u kojima je pojačano oslobađanje kalcijuma iz koštanog sistema: Hiperkalciemija u sklopu malignih bolesti: osteolitičke metastaze malignih tumora u kostima
Hiperparatireoidizam Hipertireoza Dugotrajna imobilizacija ekstremiteta prouz rokuje hiperkalciemiju usled promene metabolizma koštanog tkiva u imobilisanim kostima 3. Stanja u kojima postoje kombinovani poremećaji – pojačana apsorpcija kalcijuma iz GIT-a i pojačano oslobađanje kalcijuma iz
koštanog sistema:
Hiperparatireoidizam Hipertireoza
PATOFIZIOLOŠKE POSLEDICE HIPERKALCIEMIJE Smanjena neuromišićna razdražljivost – povećana koncentracija kalcijumovih jona zatvara kanale za natrijum, zbog čega se povećava prag za AP i neuromišićne membrane postaju refraktarnije na depolarizaciju Pojačana kontraktilnost glatkim mišićnih ćelija Hiperkalciemija može da se manifestuje blagim simptomima, kao što su malaksalost, noćno mokrenje i povećan krvni pritisak ili teškim simptomima: gubitkom apetita, povraćanjem, mišićnom slabošću, dehidratacijom, poremećajima svesti i intelektualnih
funkcija.
POREMEĆAJ METABOLIZMA FOSFATA Hipofosfatemija je stanje u kome je serumska koncentracija neorganskih fosfata manja od 0,9 mmol/l. Do hipofosfatemije mogu
da dovedu tri velike grupe poremećaja:
Smanjena apsorpcija fosfata u GIT-u – deficit aktivnog oblika vitamina D, primena antacida sa Mg ili Al (metali vezuju
fosfate u crevima, pa se njihove nerastvorljive soli gube fecesom), hronični alkoholizam i dr Povećana renalna ekskrecija fosfata – kod primarnog hiperparatireodizma, hipovitaminoze D, dijabetisna ketoacidoze Preraspodela fosfata između pojedinih telesnih prostora (kompartmana) – prelazak fosfata iz ECT u I CT nastaje tokom respiratorne alkaloze, infuzije insulina, ekspanzije ćelija, lečenja acidoze i dr
POSLEDICE Smanjen kapacitet oksidativnog transporta u eritrocitima – deficit fosfata smanjuje 2,3-DPG, što rezultuje pomeranjem
krive saturacije oksihemoglobina u levo i smanjenim otpuštanjem kiseonika u tkiva, sa pojavom hipoksije
Poremećen energetski metabolizam – smanjen ATP Poremećena mineralizacija kostiju – rahitis i osteomalacija Hiperfosfatemija je stanje koje karakteriše povećana koncentracija neorganskih fosfata u serumu, veća od 1,6 mmol/l. Može
nastati usled: Poveanog unosa fosfata u ECT – unos hranom (egzogeni) ili prelaskom fosfata iz IC u EC prostor (endogeni)
Smanjena renalna ekskrecija fosfata – smanjena GF OLIGOELEMENTI
Oligoelementi su elementi čija količina u organizmu ne prelazi 0,1% telesne mase. Oni se ne mogu sintetisati u organizmu i moraju se unositi hranom. Oni su podeljeni u tri grupe: 1. Esencijalni – neophodni su za održavanje fizioloških procesa (rast i razvoj), njihov nedostatak uzrokuje razvoj karakterističnih bolesti i njihovom nadoknadom povlače se znaci i simptomi b olesti – fluor, hrom, mangan, gvožđe, jod, bakar, cink i dr 2. 3.
Potencijalno esencijalni Neesencijalni
Funkcija oligoelemenata je veoma raznovrsna, a ostvaruje se na taj način što ti elementi ulaze u sastav pojedinih enzima i proteina. Enzimi koji u svom sastavu imaju oligoelemente nazivaju se metaloenzimi (jon je čvrsto kovalentno inkorporisan u proteinski deo enzima i održava strukturu enzima) ili enzimi koji se aktivnišu metalnim jonima (joni su slabije vezani za proteinski
molekul, ali su neophodni za održavanje konformacije, a time i funkcije enzima). Proteini za koje su bezani oligoelementi nazivaju se metaloproteini.
Poremećaji metabolizma oligoelemenata obuhvataju: Poremećaje prouzrokovane nedostatkom oligoelemenata Poremećaje prouzrokovane povećanjem količine oligoelemenata u organizmu Deficit oligoelemenata može biti:
Primaran, javlja se u stanjima pothranjenosti (malnutricije), zbog nedostatka oligoelemenata u okolnoj sredini, a time i
u hrani, ili u urođenim poremećajima metabolizma Sekundaran, javlja se u malapsorptivnim sindromima, poremećajima građe proteina nosača pojedinih oligoelemenata (preterana sinteza, smanjena sinteza ili sinteza funkcionalno manje vrednih proteinskih nosača). Suficit oligoelemenata može nastati zbog poremećaja u ishrani ili smanjenog izlučivanja. POREMEĆAJI METABOLIZMA GVOŽĐA Ukupna količina gvožđa u organizmu je oko 4g, a najveći deo (oko 3g/75%) nalazi se u hemoglobinu. Manja količina se nalazi u
jetri u obliku feritina i hemosiderina, u mioglobinu, u enzimima oksidativno-reduktivnih procesa i u plazmi u obliku tansferina. Normalna koncentracija u plazmi muškaraca iznosi 11-31 μmol/l, a kod žena 8 -30.
Gvožđe se najlakše apsorbuje u fero obliku (Fe++), mada se najveći procenat gvožđa u hrani nalazi u feri obliku (Fe+++) Metabolički put gvožđa posle apsoprcije započinje stvaranjem proteinskog kompleksa sa apoferitinom. Gvožđe se u enterocite apsorbuje u fero obliku, tu se ponovo oksiduje u feri oblik i gradi micele feri-hidroksifosfata. Subjedinice apoferitina zatim
okružuju te micele i tako nastaje feritin. Molekul feritina je glavni oblik deponovanja gvožđa u tkivima iz kojeg se gvožđe lako mobiliše. Iz enterocita gvožđe ulazi u plazmu u redukovanom obliku (Fe++), vezuje se za beta -1-globulin plazme i nastaje transferin ili siderofilin. U tom kompleksu gvožđe nije čvrsto vezano, tako da se transportuje do perifernih tkiva i lako prelazi u njih. Najveći deo gvožđa koristi se za eritropoezu u kostnoj srži, a višak se deponuje uglavnom u jetri. Deponovano gvožđe na lazi se u obliku solubilnog feritina, a ako su popunjeni svi kapaciteti apoferitina, dalje će se akumulisati u ob liku hemosiderina. Hemosiderin je degradirani oblik feritina, sastavljen iz kompleksa proteina i gvožđa, granularnog je oblika i teže je rastvor ljiv od feritina.
Apsoprcija gvožđa je osnovni mehanizam kojim organizam reguliše metabolizam gvožđa. Smanjene količine Fe u organizmu može nastati usled:
Gubitka Fe iz organizma Smanjenog unosa i apsorpcije Fe.
Fe se iz organizma može izgubiti: GIT-om –hronično krvarenje malog intenziteta. Do njega najčešće dolazi zbog malignih i benignih tumora, ulkusne bolesti želuca i duodenuma, hiatus hernije, hemoroida i dr. Urogenitalni trakt– menstrualno krvarenje ili kravrenje iz materice, izvan menstrualnog ciklusa Respiratorni sistem – idiopatska hemosideroza pluća (autoimunska bolest kod koje nastaje krvarenje u plućnom parenhimu, uz nemogućnost da se Fe iz alveolarnih makrofaga mobiliše i iskoristi za sintezu hemoglobina). Deficit Fe usled smanjenog unošenja i apsoprcije može nastati usled: Malapsorptivni sindrom – ahlorhidrija (nedosatak HCl u želudačnom soku otežava iskorišćavanje Fe iz hrane biljnog porekla), operativni zahvati na želucu, celijaklija
Malnutricija Osim apsorptivnog deficita Fe, nekad se može javiti i relativni deficit Fe, koje nastaje kada su potrebe organizma veće od uobičajenih (u periodu rasta i razvoja, trudnoći i rekonvalescenciji). Smanjena količina Fe u telu postepeno prouzrokuje anemiju. Tokom deficita Fe organizam prolazi kroz tri faze: Prelatentna anemija – karakteriše se smanjenim rezervama Fe u telu, normalnom feremijom (koncentracijom Fe u krvi) i normalnom koncentracijom hemoglobina. Kao komepnzacijska mera javlja se pojačana apsoprcija Fe iz hrane Latentna anemija – hipoferemija; koncentracija hemoglobina u krvi je još uvek normalna Manifestna anemija – smanjenje depoa Fe u organizmu i koncentracije Fe u serumu, kao i smanjenjem koncentracije
hemoglobina u krvi. Zbog nedostatka Fe nastaje hipohromna mikrocitna anemija. Smanjen je MCV, MCH, MCHC).
Suficit Fe nastaje ako se apsorbuje veća količina Fe nego što se izgubi izvan organizma. Hemoh romatoza je bolest nastala deponovanjem Fe u parenhimatoznim organima, što uzrokuje difuznu fibrozu u ti organima sa njihovim posledičnim oštećenjem i funkcionalnom insuficijencijom. Postoje dva oblika hemohromatoze: Apsolutna hemohromatoza, kod koje je povećana ukupna količina Fe u organizmu i ono se taloži u parenhimskim organima
Relativna hemohromatoza, kod koje nije povećana ukupna količina Fe u organizmu, već dolazi do njegove redistribucije i taloženja u pojedinim organima, npr u jetri u alkoholnoj ci rozi jetre. Apsolutna hemohromatoza može biti: Primarna – urođeni poremećaj – centralni patofiziološki događaj je povećana asporpcija Fe Stečena – javlja se kada je povećano unošenje Fe hranom
U jetri usled reaktivne fibroze nastaje mirkonodularna i markonodularna ciroza jtre
U koži nastaje karakteristična tamnosiva pigmentacija
U pankreasu, fibroza uzrokuje nastanak diabetes mellitusa U miokardu nastaje miokardiopatija
U endokrinim žlezdama – insuficijencija adenohipofize, štitaste žlezde i nadbubrežnih žlezda POREMEĆAJI METABOLIZMA JODA Osnovna uloga joda je u sintezi T3 i T4. Deficit joda nastaje zbog smanjene količine joda u ishrani ili povećanja potreba za jodom (rast, razvoj, trudnoća, menopauza). Nedostatak joda dovodi do promena procesa sinteze hormona štitaste žlezde: povećava se sinteza T3 i smanjuje sinteza T4 (T3 je aktivni oblik hormona i sadrži jean atom joda manje od T4). Na taj način sačuvana je funkcija tireoidne žlezde uprkos ograničenoj količini joda koji joj je na raspolaganju. Ako ova k ompenzacijska mera nije dovoljna aktiviraće se negativna povratna sprega u osovini hipotalamus -hipofiza-tireoidea, odnosno povećaće se koncentracija TRH i
sledstveno tome TSH. TSH uvećava tireoidnu žlezdu i prouzrokuje nastanak strume. Ukoliko ni ta kompen zatorna mera nije dovoljna razviće se smanjena funkcija tireoidne žlezde (hipotireoza). POREMEĆAJI METABOLIZMA BAKRA Normalna koncentracija bakra u krvi je od 12,5-25,1 μmol/l. Deficit bakra se razvija u malnutritivnim stanjima i manifestuje se anemijom, poremećajima GIT-a, depigmentacijom kose, zastojem u rastu i razvoju sa deformacijama skeletnog sistema. Smanjena koncentracija bakra u serumu registrovana je u Wilson-ovoj boleti. Wilson-ova bolest ili hepatolentikularna degeneracija je nasledna bolest kod koje postoji poremećaj u građi plazmatskog transportnog proteina za bakar koji se naziva
ceruloplazmin. Taj deficit je dvojake prirode: kvantitativan (smanjena količina ceruloplazmina) ili kvalitativan (normalna količina ceruloplazmina, ali je on defektan). Kako je normalna apsoprcija bakra iz digestivnog sistema, centralni patofiziološki fenomen je povećano deponovanje bakra u pojedinim tkivima. Zbog akumulacije bakra u jetri nastaje ciroza jetre, taloženje Cu u globus palidusu uzrokuje ataksiju i psihičke poremećaje i dr. POREMEĆAJI ACIDO-BAZNE RAVNOTEŽE pH vrednost se smanjuje ukoliko se povećava kocnetracija vodonikovih jona i suportno tome pH vrednost se povećava ukoliko se smanjuje koncentracija vodonikovih jona. S obzirom da je pH krvi oko 7,4, kiselu reakciju pokazuju telese tečnosti čija je pH vrednost manja od ove, a baznom se smatraju telesne tečnosti čiji je pH veći od 7,4. U fiziološkim uslovima organizam u mnogo većoj meri proizvodi kiseline, nego baze. Kiselina koje normalno nastaju tokom metaboličkih procesa dele se na dve grupe: Isparljive Neisparljive Osnovna karakteristika isparljivih kiselina je da se mogu metabolisati do ugljen-dioksida. Dnevno se proizvede 12000-15000 mmol CO2 i ta količina se eliminiše preko pluća, zbog toga se ugl jena kiselina i naziva isparljiva kiselina. Neisparljive kiseline se ne mogu metabolisati do ugljen- dioksida i zato se ne izlučuju preko respiratornog sistema, već preko bubrega. U njih spadaju sumporna kiselina, fosforna kiselina, mokraćna i druge organsk e kiseline. ANJONSKI ZJAP
Preko 80% koncentracije anjona u ECT čine joni hlora i bikarbonata, a ostatak čine anjoni koji se ne određuju standardnim laboratorijskim procedurama i oni čine „anjonski zjap“. Na+K=Cl+HCO3+anjonski zjap Anjonskizjap=Na+K-Cl-HCO3 PUFERSKI SISTEMI
Puferski sistemi su rastvori slabih kiselina i njihovih konjugovanih baza. Najvažnija osobina puferskih sistema jeste da su u stanju da apsorbuju relativno velike količine jona H+ ili OH -, bez bitnije promene njihove pH vrednosti. pK vrednost predstavlja onu pH vrednost pri kojoj je polovina puferskog para disocirana. pH=pK + log
Puferski sistemi deluju i u ekstracelularnoj i u intracelularnoj tečnosti. Najvažniji EC puferski sistem je bikarbonatni, a u znatno manjoj meri fosfatni i proteinski. U ICT najznačajniji su proteinski i fosfatni puferski sistemi. Bikarbonatni puferski sistem sastoji se iz ugljene kiselina i konjugovanog bikarbonatnog jona. CO2 stvoren tokom tkivnog metabolizma difunduje u plazmu i najvećim delom ulazi u eritrocite, a manjim delom se direktno rastvara i transportuje
plazmom, reaguje sa vodom gradeći ugljenu kiselinu ili reaguje sa proteinima. Da bi pH krvi bio 7,4 neophodno je da odnos između bikarbonata i ug ljene kiseline bude 20:1. Nije bitna apsolutna koncentracija konstitutivnih elemenata bikarbonatnog puferskog sistema, već je jedino važan njihov međusoban odnos. Ako se zbog produkcije neke kiseline smanji koncentracija bikarbonata u krvi, smanjiće se pH krvi i prouzrokovati nastanak nekomenzovanog acido-baznog poremećaja, koji se u ovom slučaju naziva nekompenzovana acidoza. Da bi kompenzovao nastalu promenu, bikarbonatni sistem mora da povrati odnos između bikarbonata i ugljene kiseline na normalne vrednosti. To se može postići ili povećanjem nivoa bikarbonata ili smanjenjem koncentracije ugljene kiseline. Posle kompenzacije pH će se vratiti blizu normaln ih
vrednosti, ali koncentracija pojedinih elemenata bikarbonatnog puferskog sistema neće biti u okviru normalnih (biće smanjena koncentracija i bikarbonata i parcijalnog pritiska CO2). Takvo stanje naziva se kompenzovani acido -bazni poremećaj (u ovom primeru kompenzovana acidoza). U daljem toku bolesti organizam će polako oporavljati bikarbonatni puferski sistem povećavajući koncentraciju bikarbonatnog jona, a proporcionalno njemu i koncentraciju ugljene kiseline, odnosno parcijalni pritisak CO2. Krajnji efekat je normalna vrednost pH krvi uz normalnu koncentraciju oba elementa puferskog sistema, što se naziva ksrcovani acido- bazni poremećaj (u ovom primeru ksrcovana acidoza). Jedan od najznačajnijih proteinskih pufera je hemoglobinski puferski sistem. CO2 stvoren tokom metaboličkih procesa najvećim delom difunduje u eritrocite. U eritrocitima se nalazi velika količina enzima karboanhidraze, koja stvara ugljenu kiselinu iz CO2. Ugljena kiselina disosuje na jon vodonika i bikarbonatni jon koji se razmenjuje za jon hlorida iz ECT. Fosfatni puferski sistem sastoji se iz HPO4 2- i H2PO4-. RESPIRATORNI SISTEM U situacijama kada je povećana produkcija neisparljivih kiselina u telu postojaće višak H+ jona. Višak vodonikovih jona reaguje sa bikarbonatnim jonima i stvara se ugljena kiselina koja lako disocira na vodu i ugljen-dioksid. Taj višak vodonikovih jona stimuliše
respiratorni centar tako da se povećava ventilacija pluća, pa time i eliminacija CO2 izvan tela. BUBREŽNI SISTEM Kontrolu kiselosti urina bubrezi ostvaruju posredstvom tri mehanizma: Konverzijom filtriranih bikarbonata – kada se poveća koncentracija bikarbonata u krvi, on se izlučuje urinom, što
predstavlja odbrambeni mehanizam bubrega tokom alkaloze. Dominantnu ulogu u borbi protiv acidoze imaju ćelije dostalnih tubula bubrega, jer su u stanju da ekskretuju jone vodonika i paralelno sa tom ekskrecijom da reapsorbuju jone bikarbonata. U proksimalnim tubulima ekskretuje se oko 90% jona vodonika. Za svaki jon vodonika koji se
ekskretuje, organizam apsorbuje po jedan jon bikarbonata. Kako se praktično sav bikarbonat iz filtrovanog urina reapsorbuje, znači da se u ekvivaletnoj količini u urin izluči i jon vodonika. Titracioni aciditet – u urinu bubreg ekskretuje i neke puferske sisteme koji dozvoljavaju da se izluče veće količine vodonikovih jona, uz znatno manje promene pH urina. Glavni puferski sistemi u tubularnoj tečnost su fosfatni pufer i amonijum jon, a znatno manji je efekat vezivanja H+ jona za mokraćnu kiselinu ili kreatinin. Fosfatni pufer se filtrira u glomerulima i oko 3/4 filtrirane količine se reapsorbuje u organizam. Neapsorbovani deo fosfatnog pufera služi za titraciju urina: višak H+ jona reaguje sa HPO3 2 -, pri čemu nastaje H2PO3 - koji je nerastvorljiv u lipidima i izlučuje se urinom. Formiranje amonijum jona – amonijak je liposolubilan, u tubularnoj tečnosti reaguje sa H+ jonom i formira NH4+. On
nije liposolubilan i izlučuje se urinom. METABOLIČKA ACIDOZA MA je poremećaj acido-bazne ravnoteže koji se karakteriše povećanom količinom H+ jona u organizmu, smanjenim pH (ispod 7,35), kompenzatornom hiperventilacijom. Do metaboličke acidoze mog u da dovedu dve velike grupe uzoraka. Prva nastaje usled povećanja vodonikovih jona, a druga usled gubitka bikarbonatnih jona izvan organizma. Primarno povećanje vodonikovih jona može nastati zbog: Povećanog unosa kiselina Povećanog unosa potencijalnih kiselina (supstanci koje se u telu metabolišu u kiseline) Smanjene mogućnosti eliminacije H+ jona izvan organizma Povećane produkcije neisparljivih kiselina Primarni gubitak bikarbonata nastaje prevelikom eliminacijom telesnih tečnosti koje su bogate bikarbonatima, što ima za posledicu smanjenje količine bikarbonata u organizmu, sa razvojem metaboličke aidoze. Najčešći uzroci su:
Gubitak preko GIT-a Gubitak preko bubrega Diluciona acidoza PATOGENEZA Puferski sistemi– kada metabolička acidoza nastane zbog primarnog povećanja vodonikovih jona aktivacijom bikarbonatnog
puferskog sistema istovremeno se smanjuje nivo bikarbonata, što povećava anjonski zjap i razvija se metabolička acidoza sa povećanim anjonskim zjapom. Ukoliko je metabolička acidoza nastala usled pojačanog gubitka bikarbonata, nastaje retencija hlorida, anjonski zjap je normalan i razvija se hiperhloremijska metabolička acidoza. Respiratorni sistem – smanjenje pH vrednosti krvi prvi registruju periferni hemoreceptori, a zbog postojanja hemato-encefalne barijere tek posle nekoliko sati nastaje direktna stimulacija respiratornog centra jonima H+. Plućna ventilacija se povećava 4-8 puta. Hiperventilacija smanjuje pCO2 što popravlja pH krvi. Bubrezi tokom prva dva sata neophodna od nastankasinteza metaboličke acidoze bubrezi počinju sekrecije da reapsorbuju bikarbonate, ali je za korekciju– metaboličke acidoze amonijum jona. Za povećanje amonijum jona potrebno je potpunu 3 -5 dana.
KLINIČKE POSLEDICE CNS – acidoza prouzrokuje vazodilataciju krvnih su dova centralnog nervnog sistema, zbog čega se povećava intrakranijalni pritisak, nastaje dilatacija krvnih sudova retine i edem papile optičkog nerva. Ti poremećaji prouzrokuju acidoznu encefalopa tije. GIT – javlja se abodminalne tegobe kao što su smanjenje apetita, mučnina i povraćnja.
Respiratorni sistem– hiperpnea i tahipneja – Kussmaulov tip disanja KVS – razvijaju se poremećaji srčanog ritma, moguća je i ventrikularna fibrilacija i smanjuje se snaga srčane kontrakcije (negativno inotropno dejstvo) Skeletni siste – radi suzbijanja poremećaja AB ravnoteže angažuje se puferski kapacitet koštanog tkiva, što ima za posledicu
demineralizaciju kostiju, poremećaje rasta i razvoja skeleta i nastanak osteomalacije. RESPIRATORNA ACIDOZA Respiratorna acidoza je poremećaj acido -bazne ravnoteže praćen smanjenim nivoom pH ispod 7,35, povećanim nivoom pCO2, tj
hiperkapnijom ip povećanjem koncentracije ugljene kiseline. Uzroci respiratorne acidoze, prema brzini nastanka acidoze, trajanju i jačini dejstva mogu se svrst ati u dve grupe:
Uzroke akutne
Uzroke hronične RA
Uzroci akutne RA su: Akutna opstrukcija disajnih puteva – bronhospazam, laringospazam, aspiracija stranih tela
Akutno nastale restikcijske bolesti pluća – pneumotoraks, edem pluća, teška pneumonija Akutno nastala insuficijencija cirkulatornog sistema – zastoj srca, šok Depresija respiratornog centra – opšta anestezija, velike doze sedativa, opijati Hronična RA nastaje usled: HOBP – emfizem, bronhijalna astma i hronični bronhitis Hronična inhibicija centra za disanje – teže povrede glave, tumor mozga i posle operativnih zahvata na mozgu Bolesti zida grudnog koša – u ovu grupu spadaju neuromišićne bolesti koje zahvataju mišiće uključene u disanje (mipatija, miozitis, Gullien-Bareov sindrom, Myastenia gravis) i deformiteti grudnog koša (kifoskolioza) Bolesti plućnog parenhima – smanjenje respiratorne površine ili zadebljanje alveolo -kapilarne membrane
PATOGENEZA U akutnoj RA brzo se povećava CO2 i sledstveno tome koncentracija ugljene kiseline. Ugljena kiselina brzo disosuje na H+ i HCO3-. hiperkapniju obično prati i hipoksemija koja iziskuje prelazak na anaerobni metabolizam, tokom kojeg se produkuje velika količina laktata. Ugljena kiselina i laktati uzrokuju kombinovanu respiratorno -metaboličku acidozu. Kako nema dovoljno vremena da se aktiviše bubrežni puferski sistem, glavno mesto puferisanja je intracelularni proteinski puferski sistem, poseb no hemoglobniski puferski sistem eritrocita. Angažovanjem tog sistema dolazi do vezivanja H jonam a bikarbonati prela ze iz
eritrocita u plazmu. Konačan efekat je veliko smanjenje pH i umereno povećanje bikarbonata krvi. Ako hipoventilacija potraje duže od 3 -6 dana iscrpljuju se ćelijski puferski sistemi i zato u hroničnoj respiratornoj acidozi ulogu glavnog regulatora AB ravnoteže preuzimaju bubrezi. Oni povećavaju sekreciju H+ jona, kao i reapsorpciju i regeneraciju bikarbonata. Konačan rezultat je skoro normalan pH krvi i znatno povećanje bikarbonata. METABOLIČKA ALKALOZA Metabolička alkaloza je poremećaj kod koga je povećana pH vrednost krvi i nivo bikarbonata u krvi, dok je radi kompenzacije povećan pCO2 u krvi. Prema mehanizmu nastanka alkaloze se dele na dve grupe:
Faktori koji uzrokuju gubitak kiselina iz ECT
Fktori koji povećavaju koncentraciju Gubitak kiselina iz ECT može nastati usled: bikarbonata u ECT Gubitka HCl – hlorovodonična kiselina se gubi tokom povraćanja želudačnog soka, kao i pri ispiranju lavaži i drenaži želuca. Tokom povraćanja gube se vodonični joni, joni hlora, joni kalijuma i joni natrijuma. Re zultat je nastanak hipohloremijske, hipokaliemijske metaboličke alkaloze praćene dehidratacijom. Hipovolemijska (konstrikcijska alkaloza) – nastaje kada se gube velike količine volumena ECT, što rezultuje nastankom
sekundarnog hiperaldosteronizma. Aldosteron prouzrokuje reapsorpciju Na i H2O, i skreciju vodonikovih i kalijumovih jona u distalnim tubulima.
Hipokaliemija – deficit kalijuma koji nastaje gubitka jona kalijuma preko urina ili na neki drugi način, dovodi do prelaske vodonikovih jona iz EC u IC tečnost Hiperkalciemija – naglo povećanje konentracije kalcijuma u organizmu stimuliše ekskreciju vodonikovih jona u želucu i
bubrezima, što izaziva metaboličku alkalozu. Primena diuretika koji ne štede kalijum Etiološki faktori koji povećavaju koncentraciju bikarbonata u ECT su:
Povećan unos bikarbonata Povećana aktivnost mineralokortikoida Posthiperkapnijska alkaloza – ukoliko oporavak respiratorne funkcije usledi pre no što bubreg prekine sa
kompenzatornim merama vezanim za hiperkapniju PATOGENEZA
Centralni patofiziološki fenomen je povećanje pH krvi iznad 7,45 i povećanje bikarbonata u krvi. Kao kompenzatorna mera
respiratornog sistema nastaje retencija i povećanje pCO2 u krvi, a time i povećanje koncentracije ugljene kiseline. POSLEDICE Promena protoka krvi – alkaloza uzrokuje vazokontstrikciju cerebralnih krvnih sudova i vazodilataciju krvnih sudova
pluća. Rezultat je smanjenje cerebralne cirkulacije uz nastanak poremećaja svesti, a u težim oblicima metaboličke alkaloze i nastanak konvulzija. Alkaloza ima za posledicu negativan inotropni efekat na srce, smanjenje koronarne cirkulacije.
Povećanje afiniteta kiseonika za hemoglobin – kriva disocijacije hemoglobin-kiseonik pomerena je u desno, zbog čega je otežano odavanje kiseonika tkivima. Smanjenje jonizovane frakcije kalcijuma Povećanje glikolize – produkuju se laktati koji donekle mogu popraviti efekte alkaloze RESPIRATORNA ALKALOZA
RA je takav poremećaj AB ravnoteže kod kojeg povećana alveolarna ventilacija uzrokuje smanjenje pCO2, tj hiperkapniju i sledstveno tome smanjenje nivoa bikarbonata i povećanjem pH vrednosti krvi. Etiološki faktori mogu biti primarni i sekundarni. Primarni etiološki faktori mogu biti psihogene prirode (histerija), mogu d irektno delovati na respiratorni centar (trovanje salicilatima) ili mogu delovati na respiratorni centar posredno, preko perifernih
receptora (bolesti pluća). Sekundarni etiološki faktori su metabolička i respiratorna acidoza. Na osnovu mehanizama preko kojih deluju, svi etiološki faktori se mogu svrstatu u dve g rupe: Etiološki faktori koji deluju preko centralnih mehanizama – histerija, hiposkemija, metabolička encefalopatija, cerebrovaskularni inzulti, sepsa izazvana Gram – mikrobima, trudnoća Etiološki faktori koji svoje efekte ostvaruju preko plućnih mehanizam a – bronhijalna astma, plućna embolija, pneumonija i kongestivna srčana insuficijencija Osnova kompenzacije sastoji se u prelasku jona H+ iz IC u EC prostor, ali taj proces ne može u potpunosti da ksrcuje teže ob like respiratorne alkaloze. Da bi se održala elektroneutralnost, u suprotnom smeru se prenose joni kalijuma, što za posledicu ima hipokaliemiju. Joni bikarbonata ulaze u eritrocite u zamenu za jone hlora. Ako respiratorna alkaloza poprimi horničan tok, kompenzaciji se pridružuju i bubrezi tako što smanjuju ekskreciju H+ jona i reasporpciju bikarbonata. Tok hronične respiratorne
alkaloze je dvofazan:
U prvoj fazi povećanje pH vrednosti praćeno je smanjenjem nivoa bikarbonata, koje je uzrokovano razmenom jona Cl bikarbonata, što popravlja pH vre dnost U drugoj fazi smanjenje nivoa bikarbonata uglavnom je posledica smanjene reapsorpcije bikarbonata u bubrezima.
RA prouzrokuje vazokonstrikciju cerebralnih krvnih sudova i vazodilataciju krvnih sudova pluća, negativan inotropni efekat na srce, smanjenje koronarne cirkulacije, pojavu srčanih aritmija, povećan afinitet kieonika za hemoglobin, povećanje glikolize itd.
SPECIJALNA PATOFIZIOLOGIJA
1. Etiopatogeneza endokrinopatija Postoje pet nivoa poremećaja endokrinog sistema 1. Poremećaj sekrecije 2. Poremećaj transporta hormona 3. Poremećaj receptora za hormone 4. Poremećaj metabolizma hormona 5. Poremećaji -> Jatrogene endokrinopatije
Poremećaji sekrecije Postoje tri vrste poremećaja za žlezde regulisane hipotalamo -hipofiznom osovinom: • Hiposekrecija – može biti primarna: poremećaj je na nivou same endokrine žlezde; sekundarna: poremećaj je na nivou hipofize; tercijarna – poremećaj na nivou hipotalamusa. • Ektopične sekrecije – sitnoćelijski karcinom bronha koji luči ADH ili ACTH. • Hipersekrecija – ista kao hiposekrecija. • Za one koje nisu regulisane HH osovinom, postoje: • Primarni poremećaji – na niou same žlezde i • Sekundarni – nastao je poremećaj homeostaze materije koju ta žlezda reguliše (npr, zbog nekog razloga, u telu nastane hiperkalcijemija, na šta paratireoidna žlezda prestane da luči PTH i nastaje sekundarni hipoparatireodizam. Poremećaji sekrecije Hormoni se transportuju proteinima plazme – albuminima i globulinima (npr tireoglobulin). Kada govorimo o poremećajima transporta, to se dominantno o dnosi na poremećaje albumina. Važne su hipoalbuminemije koje nastaju u: Nefrotskom sindromu, insuficijenciji jetre, pothranjenosti, dijareje.
Poremećaji receptora Govorimo o smanjenoj osetljivosti hormona na receptore. Primer je dijabetes melitus tip 2, gde se smanjuje osetljivost tkiva na insulin, zbog dugotrajne hiperglikemije (a osetljivost receptora smanjuje i acidoza). Primer je i nefrogeni diabetes insipidu s, gde
litijum smanjuje osetljivost ADH receptora u bubrežnim tubulima I nastaje hipokalijemija i hiperkalcijemija.
Poremećaji metabolizma Tu se dominantno misli na poremećaje katabolizma. Primer su insuficijencija jetre, gde je smanjen katabolizam steroidnih hormona i insuficijencija bubrega za smanjen katabolizam insulina i glukagona. Jatrogene endokrinopatije
Posledice su terapije ili lekarske greške. Ukoliko mora doći do hirurškog uklanjanja tiroidne žlezde (tireoidektomija) zbog hipertireoze, uvek se jatrogeno javi i jatrogeni hipoparatirodizam jer se greškom uvek malo uklone i ćelije paratir oidee. Kod lečenja autoimunih bolesti sistemskog karaktera (SLE, Sjorgenov sindrom), pacijenti primaju višegodišnju terapiju kortikosteroidima i ovi pacijenti svi razvijaju jatrogeno Kušingov sindrom.
2.Poremećaji funkcije adenohipofize Adenohipofiza luči 6 hormona: • ACTH • TSH • FSH, LH • Prolaktin • Hormon rasta
Poremećaj adenohipofize može zahvatiti jedan hormon (češće) ili sve hormone (ređe) kada se zove panhipo/panhiperpituitarizam
Poremećaj jednog hormona je monotropni hipo/hiperpituiitarizam Smanjenje lučenja hormona rasta
Smanjenje lučenja ovog hormona dovodi do nanosomije (patuljastog rasta). Razlikujemo 1. Familijarnu nanosomiju – niski roditelji imaju malu sekreciju hormona rasta, i oni imaju nisku decu.
2. 3.
Sporadičnu (izolovanu) – imamo decu sa smanjenom sekrecijom hormona rasta kod normalno visokih roditelja (najčešće zbog tumora, a može biti i idiopatski. Laronovu – hormon rasta ne ostvaruje svoje efekte direktno na ciljna tkiva već on stimulište jetru da luči somatomedine, koji su pravi hormoni rasta. Ovde imamo normalnu sekreciju hormona rasta, ali smanjenu osetljivost
4. 5.
jetre na njegovo dejstvo, pa nema lučenja somatomedina Pigmeji (pigmeidni rast) – normalna je sekrecija i hormona rasta i somatomedina ali je smanjena osetljivost receptora na ciljnim tkivima. Patuljaste osobe su samo niske, one imaju normalnu sekreciju gonadotropnih hormona hormona, te imaju i normalne polne karakteristike i mogu imati potomstvo. Ukoliko pored smanjene sekrecije hormona rasta, postoji i smanjena sekrecija gonadotropina tada govorimo hipofiznom infantilizmu i to su niski ljudi bez sekundarnih polnih karakteristika.
Povećana sekrecija hormona rasta Ako je povišen hormon rasta pre zatvaranja epifiznih hrskavica, govorimo o gigantizmu, a ako je povišen nakon zatvaranja epifiznih hrskavica, govorimo o akromegaliji. Kod gigantizma, osobe su više od dva metra a kod akromegalije, rastu akralni de lovi tela (acros - vrh ; megalija– veliko;): uši, nos, donja vilica, šake, stopala, organomegalija (kardiomegalija izaziva teške poremećaje srčanog ritma). Zbog akromegalije može nastati sekundarna hipertenzija, zato što hormon rasta povećava TPO i sekundarni dijabetes melitus, jer je hormon rasta antagonista insulina. Smanjena sekrecija prolaktina Hipoprolaktinemija se javlja kod postpartalne nekroze hipofize (Šijanov sindrom) i tu izostaje laktacija.
Povećana sekrecija prolaktina Hiperprolaktinemija se javlja kod sekretornih tumora – prolaktinoma, koji sekretuje velike količine prolaktina. Kod muškaraca se javlja: ginekomastija, sterilitet, gubitak libida i impotencija. Kod žena se javlja: galaktoreja (sekrecija mleka negravidnih žena), oligoamenoreja, sterilitet. Neurotransmiter koji reguliše sekreciju prolaktina je dopamin -> on inhibira lučenje prolaktina.
3. Etiopatogeneza poremećaja neurohipofize Neurohipofiza sekretuje dva hormona: 1. ADH (vazopresin, antidiuretski hormon) 2. Oksitocin
Suštinski ih ona ne sekretuje, već ih skladišti, a pravi izvor lučenja je hipotalamus. Smanjena sekrecija oksitocina
Nastaje zbog oštećenja hipotalamusa i/ili hipofize tumorom, traumom, zapaljenjem ili vaskularnim insultom. Oksitocin stimuliše kontrakciju uterusa, omogućava ekspulziju mleka pri dojenju (prolaktin stvara mleko, a a oksitocin ga istiskuje) i to je horm on empatije (luči se pri zagrljaju, gledanju u oči ipovezivanju sa ljudima a nedostaje kod autističnih osoba). Kada je samnjena njegova sekrecija, koristimo supstitucionu terapiju. Smanjena sekrecija ADH
Kada je poremećaj u lučenju iz hipotalamusa (neurohipofize), govorimo o centralnom dijabetesu insipidusu, a postoji i nefrogeni (periferni) tip, kada je smanjena osetljivost receptora ADH u tubulima bubrega (distalni tubul i sabirni kanalić). Centralni D.I. nastaje zbog oštećenja hipotalamusa ili hipofize tumorom, traumom ili vaskularnim poremećajem, zapaljenjem.. I u centralnom i u nefrogenom tipu se gubi abnormalna količina vode, tako da je urin hipoosmolaran, odnosno izostenuričan (iste specifične težine kao ultrafiltrat plazme). Izostenuričan urin ukazuje da nijedna apsorptivna funkcija tubula ne funkcioniše pa tako tubuli nisu u stanju da apsorbuju vodu. Nastaje izlučivanje 15 -20l hipoosmolarnog urina (masovna poliurija), a u krvi nastaje dehidratacija i to hiperosmolarna dehidratacija, jer se voda gubi, a osmotski aktivne čestice se koncentruju. Dominantan elektrolitni poremećaj je relativna hipernatrijemija (relativna je zato što se nije povećala koncentracija natrijuma, već se izgubila voda, pa se zato natrijum koncentrovao). Hipernatrijemija će dovesti do izlaska vode iz ćelije (vo da prati koncentracioni gradijent), pa nastaje intracelularna dehidratacija, smežuravanje i smrt ćelije (tu su najosetljiviji neuroni, pa nastaju poremećaji svesti, koma i smrt). Čoveka u D.I. ubija intraćelijska dehidratacija. Povećana sekrecija ADH Ona je posledica encefalitisa, meningitisa i ektopične sekrecije kod sitnoćelijskog karcinoma bronha, kao paraneoplastični sindrom. Nastaja SIADH – sindrom neodgovarajuće sekrecije ADH. Nastaje hipoosmolarna hiperhidracija, pa sledi prelazak vode u ćelije (jer tu ima više natrijuma, pošto je u pitanju hipoosmolarna hiperhidracija) i nastaje relativna hiponatrijemija. Nastaje intraćelijska hiperhidracija, bubrenje, prskanje i smrt ćelije ( tu su najosetljiviji neuroni, pa nastaju dublji poremećaji svesti, koma i smrt).
4. Etiopatogeneza hiperfunkcije tiroidne žlezde Postoje tri nivoa poremećaja • Primarni hipertireodizam – oštećena je tiroidna žlezda – povećana sekrecija T3,T4 • Sekundarni hipertireodizam – oštećena je hipofiza – povećana sekrecija TSH • Tercijarni hipertriodizam – oštećen je hipotalamus – povećana sekrecija TRH Najčešća klinička manifestacija hipertireoze je Grejvs – Bazedovljeva bolest. To je autoimuna bolest. Nastaje stvaranjem autoantitela na TSH receptore na tireocitima, stimulišući tireoideu 5 -10 puta više na lučenje T3 i T4 (autoAt imitiraju efekat TSH, samo 5-10 puta jače) Manifestacija hipertireoze
Osnovno što se poremeti je metabolizam, tako da dolazi do ubrzanja bazalnog metabolizma i povećanog prometa osnovnih materija (biomakromolekula). Tiroidni hormoni su diskretni antagonisti insulina, tako da je povišena glikemija, ali zbog drugog dejstva T3 i T4 (ubrzanje bazalnog metabolizma) ta glukoza se i troši, pa je glikemija u hipertireozi blago povećana/normaln a (mogućnosti za DM nema). Zbog ubrzanja metabolizma, razgrađuju se proteini, dolazi do gubitka mišićne mase i smanjenja mišićne snage, što će delom izazvati mišićni tremor. Dolazi do povećane lipolize i rasta koncentracije SMK i holesterola u kr vi. Međutim, T3 i T4 su odgovorni za sintezu LDL receptora, tako da se LDL receptori pojačano sintetišu, zbog čega se LDL pojačano vezuje za njih i uklanja iz cirkulacije, tako da su osobe sa hipertireozom zaštiićene od ateroskleroze (znači nivo holesterol a pada, a nivo SMK ostaje povećan). Tiroidni hormoni su odgovorni za sintezu beta adrenergičkih receptora, pa zbog povećanja sinteze ovih receptora miokard je pojačano osetljiv na dejstva simpatikusa pa se javljaju pozitivna dejstva na srce: tahikardija, povećan UV i MV. To su beta 2 receptori, a na beta 1 receptorima u plućima, simpatikus ostvaruje hiperventilaciju (što uvodi respiratornu alkalozu). Beta receptori na krvnim sudovima vrše vazodilataciju. Imamo pojačan srčani rad i perifernu VD, pa krvni pritisak specifično raste : nastaje divergentna hipotenzija (sistolni raste zbog povećane srčane radnje, a dijastolni pada zbog VD na periferiji koja smanjuje TPO). Aortna insuficijencija i hipertireoza su jedini primeri za divergentnu hipertenziju. Ubrzava motilitet creva pa nastaje dijareja, prek o koje gube hranljive materije, što još više dovodi do gubitka telesne mase (proces koji je započet proteolizom). U hipertireozi povećana je mobilizacija kalcijuma iz kostiju, pa nastaje osteomalacija a zbog
nastale hiperkalcijemije, moguće je stvaranje kalcijumskih kalkulusa u bubrezima (nefrolitijaza), a hiperkalcijemija je i važna za nastanak nefrogenog DI (smanjuje osetljivost ADH receptora na distalnom tubulu i sabirnom kanaliću bubrega). Zbog periferne VD, koža je topla, crvena, vlažna, pacijenti imaju subfebrilnu temperaturu, pojačano se znoje, malo su nervozni i klinički najvažniji znak je egzooftalmus (nastaje zbog infiltracije retrobulbarnog tkiva limfocitima i mukopolisaharidima)
5. ETIOPATOGENEZA HIPOFUNKCIJE TIROIDNE ŽLEZDE 1. 2. 3.
Primarna hipotireoza ↓T3,T4 Sekundarna hipotireoza ↓TSH Tercijarna hipotireoza ↓TRH
Najčešća klinička manifestacija hipotireoze je HAŠIMOTOV TIREODITIS.
- to je autoimuna bolest - javljaju se autoantitela na tireoglobulin i tireoperoksidazu Kada govorimo o primarnoj hipotireozi, kod odraslih se zove miksedem, a kod dece hipotireoidni kretenizam. MANIFESTACIJE HIPOTIREOZE Dolazi do smanjenja bazalnog metabolizma i smanjenog prometa osnovnih materija (biomakromolekula). Dominantan je
poremećaj u metabolizmu masti, gde u nedostatku T3 i T4, nema puno LDL receptora, te se holesterol zadržava u krvi, i razvija se progresivna ateroskleroza + ↑ taloženje masti→gojaznost. Nastaje hipotenzija, ozbiljna bradikardija, koža je suva, hladna i bledo žućkasta, mogu doživeti hipotermi ju. Tireoidni hormoni su bitni za pretvaranje beta karotena u vitamin A i kada ih nema, nastaje KAROTINEMIJA. Imamo usporen motilitet creva, konstipacija, motorna adinemija, mentalna usporenost (nisu retardirani, oni samo sporo verbalizuju, sporo misle, kao da su pospani), kosa i nokti su krti i lako lomljivi, glas je dubok i hrapav zbog taloženja
mukopolisaharida na glasnim žicama, imaju testaste edeme. Trebamo pomenuti i netoskičnu strumu, koja nastaje zbog nedostatka joda u ishrani, koji je esencijalan z a nastanak T3 i T4 iz tireoglobulina.
Tireoidna žlezda se uvećava zbog ekstremne stimulacije TSH na lučenje,a žlezda ne može, jer nema joda. KORA NADBUBREGA
Luči: 1. 2. 3.
kortizol (glikokortikoidi) aldosteron (mineralokortikoidi) adrenalni androgeni
6. ETIOPATOGENEZA POVEĆANE I SMANJENE FUNKCIJE KORE NADBUBREGA POVEĆANO LUČENJE KORTIZOLA primarni hiperkorticizam– Kušingov sy ↑kortizol sekundarni hiperkortizam – Kušingova bolest ↑ACTH Kušingov sy je skup znakova i simptoma izazvanih prisustvom velike količine ko rtizola u cirkulaciji.
Kušingova bolest nastaje pojačanim lučenjem ACTH, kao posledica hipotalamičkih (↑CRF) ili hipofiznih poremećaja. Razlika je u tome što su pacijenti sa Kušingovom bolešću hiperpigmentovani. Hiperpigmentacija postoji zato što ACTH utič e na pretvaranje propriomelanokortina u melanin i stimulaciju melanocita. Hiperpigmentacija postoji i kod Adisonove bolesti i kod
ektopičnog lučenja ACTH iz sitnoćelijskog karcinoma bronha. DEJSTVA KORTIZOLA Antagonista insulina – dovodi do h iperglikemije, tako što će : 1. povećati glukoneogenezu 2. povećati glikogenolizu 3. smanjiti osetljivost insulinskih receptora
Ukoliko hiperkorticizam poprimi hronični tok, nastaće DIABETES MELLITUS, zbog proteolize i lipolize nastaju tanki ekstremitet i, bufalo torzo i facies lunata
Zbog lipolize, povećan je nivo SMK i holesterola u krvi, razvija se ateroskleroza. Zbog proteolize, snižava se mišićna masa ekstremiteta i mišićna snaga, javljaju se strije lividne (plavo -ljubičaste boje). Kortizol će da razgradi kolagen krvnih sudov a i nastaje STEROIDNA PURPURA, a zbog nje su strije puprpurne boje (steroidna purpura je koagulopatija).
Poremećeno je zarastanje rana zbog povećane razgradnje faktora koagulacije. Kada kortizola ima puno, on podstiče dejstvo aldosterona, te nastaju znaci hiperaldosteronizma :
hiperNa+ hiperCl-
hipervolemija praćena hipertenzijom metabolička alkaloza
hipoK
Kortizol razgrađuje mišiće, kolagen, faktore koagulacije (sve od proteina) i koštani matrisk, pa nastaje SEKUNDARNA OSTEOPOROZA. Dejstvo kortizola na krv: ↑ policitemija ↑ neutrofilija ↓ eozinofilija ↓ trombocitopenija ↓ limfocitopenija
Osobe sa Kušingom se nalaze u stanju imunodeficijencije. Zbog povećane razgradnje kolagena, faktora koagulacije i trombocitopenije, imamo katastrofu od koagulacije. Zbog mobilizacije masti, osim što nastaje bufalo torzo i „moon face“, koža tih osoba je masna (seboroična) i nastaju akne po celom telu.
Kod žena se razvija HIRZUTIZAM - dlakavost muškog tipa. Osobe sa Kušingom su malo agresivne. SMANJENO LUČENJE KORTIZOLA 1. 2. 3.
blaga anemija blaga hipoglikemija smanjen odgovor organizma na stres
POVEĆANO LUČENJE ALDOSTERONA 1 ⁰ HIPERALDOSTERONIZAM – KONOV SY
nastaje zbog nekontrolisanog lučenja aldosterona iz kore nadbubrega
2⁰ HIPERALDOSTERONIZAM
nastaje kao posledica pojačane sekrec ije renina od strane jukstaglomerularnog aparata bubrega stanja koja stimulišu renin -angiotenzim sisem su :
- stenoza renalne arterije - dehidratacija - hronična upotreba diuretika i laksativa - smanjen unos ili povećan gubitak Na+ zbog upotrebe diuretika ili HBI - kongestivna srčana insuficijencija - hipoproteinemija kod ciroze jetre ili nefrotskog sy - upotreba oralnih kontraceptiva - tumori koji luče renin KONOV SY
Ovo je redak poremećaj koji najčešće ima sledeću etiologiju : 1. solitarni tumor kore nadbubrega – 80% 2. obostrana adrenalna hiperplazija – 20% Javljaju se : hiperNa+ hiperClhipoK+ hipervolemija
praćena hipertenzijom metabolička alkaloza Aldosteron stimuliše zamenu Na+ sa K+ i H+ u distalni tubulima, te je njegovo povećano lučenje praćeno: retencijom Na+ (hiperNa+), pojačanim gubitkom K+ (hipoK+) i H+ (m. Alkaloza). Voda prati osmotski gradijent Na+, te nastaje hipervolemija, a povećanje volumena znači i povećanje krvnog pritiska (hipertenzija), jer je krvni pritisak sila kojom krv deluje na zid krvnog suda (pa što je više krvi, veća je sila, a time i pritisak). HipoK+ izaziva mišićnu slabost, srčane aritmije, metaboličku alkalozu i poliuriju. HiperNa+ izaziva intraćelijsku dehidrataciju, smežuravanje i smrt ćelije, a posebno su osetljivi neu roni, pa nastaju dublji poremećaji svesti, koma i smrt. SMANJENO LUČENJE ALDOSTERONA 1. primarni hipoaldosteronizam može nastati zbog :
-
razaranje adrenokortikalnog tkiva nepotpuna sinteza mineralokortikoida
Praćen je gubtikom Na+ (hipoNa+), koju prati hipo Cl- (nemogućnost inhibitorne neurotransmisije; vidi opštu), hipovolemijom koju prati hipotenzija.
Smanjena je sekrecija K+ i H+ preko bubrežnih tubula, pa nastaje hiperK+ i metabolička acidoza. Aktivnost renina je povećana. 2. sekundarni hipoaldosteronizam
Može se javiti u slučaju nedovoljnog ili inhibisanog lučenja renina. Ako je stvaranje renina inhibisano (povećana doza egzoge no datih mineralokortikoida) hiperNa+, hipoK+, hipertenzija, hipervolemija i metabolička alkaloza. Međutim, ako je stvaranjenastaje renina nedovoljno dolazi do: hipoNa+, hiperK+, hipotenzije i metaboličke acidoze. SMANJENO STVARANJE SVIH HORMONA KORE NADUBUBREGA (ADRENO KORTIKALNA INSUFICIJENCIJA)
1. primarna adrenokortikalna insuficijencija- Adisonova bolest- hipokorticizam + hipoaldosteronizam
2. sekundarna adrenokortikalna insuf. 3. akutna adrenokortikalna insuficijencija (adrenalna kriza)
Primarna AKI nastaje zbog destrukcije nadbubrežne kore ili zbog disfunkcije kore. Naziva se ADISONOVA BOLEST. Najčešće nastaje zbog autoimunog uništenja korteksa nadbubrega (stvaranje antiadrenalnih antitela). Zbog difuznog razaranja kore nadbubrega dolazi do nedostatka sve 3 grupe hormona koje luči kora nadbubrega (gliko, mineralokortikoidi, androgeni). Kliničkom slikom dominiraju 5 grupa znakova : 1.
astenija (iznemoglost) - to je fizička, psihička i genitalna astenija - zamor je pojačana tokom dana, duže hodanje je neizvodljivo
2.
mršavljenje
3.
4.
5.
- konstantno je i pridružuje mu se dehidratacija melanodermija (hiperpigmentacija) - ispoljava se kožno- sluzokožnom mrkom pigmentacijom - tipičan je izgled šoka: dorzalna strana je mrko pigmentisana, a palmarna normalno
digestivni poremećaji - koncentrisani su na gubitak apetita i konstipaciju - javljaju se muka, gađenje, povraćanje arterijska hipotenzija - posebno izražena u ortostatskom položaju
Sekundarni AKI nastaje kao posledica smanjenog lučenja ACTH za vreme hronične egzogene glukokortikoidne terapije. ADRENALNA KRIZA je teško urgentno stanje koje nastaje zbog naglog smanjenja lučenja hormona kore nadbubrega. Može nastati kao posledica : stresa, traume, infekcije naglog prekida supstitucione terapije obostrane adrenalektomije tumora nadbubrega nekroze hipofize sepse (često izazvane meningokokama); može nastati masivna hemoragija nadbubrega ADRENALNI ANDROGENI
U kori nadbubrežne žlezde se pored kortizola i aldosterona, luče i androgeni hormoni : 1. androstendion 2. DHEA 3. DHEA sulfat (DHEAS) Nalaze se u slobodnom obliku u cirkulaciji, a mogu pretrpeti konverziju u : testosteron dihidroksitestosteron
Pojačano lučenje ima mali uticaj na odrasle muškarce, ali zato izaziva : hirzutizam kod žena prevremeni pseudopubertet kod dečaka maskulinizaciju kod devojčica
7. PATOGENEZA INSUFICIJENCIJE I HIPERFUNKCIJE MEDULE NADBUBREGA Hormoni medule (srži) nadbubrega su kateholamini : adrenalin i noradrenalin.
1. Insuficijencija medule nadbubrega nastaje posle obostrane adrenolektomije. Ne daje teške posledice, jer SY preuzima funkci ju lučenja kateholamina. Dolazi jedino do sklonosti ka HIPOTENZIJI. 2. Hiperfunkcija medule nadbubrega javlja se kod FEOHROMOCITOMA. Feohromocitom je tumor medule nadbubrega koji stvara
kateholamine u višku i izaziva epizode paroksizmalne (naglo nastaje, naglo se povlači; ima tendenciju da se ponovi) aretijske hipertenzije. Hipertenzije kod 50% pacijenata nastaje postepeno, a kod drugih 50% u napadima. Kada se javi u napadima, prate je i drugi simptomi oslobađanja kateholamina : bledilo, znojenje, palpitacije, izrazita glavobolja, vrtoglavica i uznemirenos t. Pošto su kateholamini antagonisti insulina, nastaju: hiperglikemija, netolerancija na glukozu, glikozurija, poliurija, polidipsija (sekundarni DM).
8. DIABETES MELLITUS
Postoje 4 grupe : 1. DM TIP 1 – JUVENILNI DIJABETES je insulin- zavisni tip, javlja se kod osoba mlađ ih od 30 godina. Ima genetsku osnovu, autoimunog je porekla, javljaju se At na β-ćelije Langerhansovih ostrvaca pankreasa, što izaziva insulitis (zapaljenje) i smrt beta
ćelija. U organizmu postoji apsolutni manjak insulina. 2. DM TIP 2 – ADULTNI DIJABETES je insulin- nezavisni tip (leči se oralnim antidijabeticima a ne supstitucionom terapijom insulinom). Javlja se kod starijih i gojaznih. U osnovi poremećaja je insulinska rezistencija, tj. Smanjenje osetljivosti ins ulinskih receptora. Ono što ga razlikuje od tipa 1 je postojanje određene količine insulina. 3. SEKUNDARNI DIJABETESI nastaju kao komplikacija primarnog oboljenja. Javljaju se kao komplikacija : Kušingovog sy, akromegalije, feohromocitoma, glukagonoma (respektivno po poremećajima: kortizol, horm on rasta, adrenalin i noradrenalin i glukagon su antagonisti insulina).
4. GESTACIJSKI DIJABETES je nepodnošenje glukoze koje nastaje, ili je prvi put otkriveno, kod pacijentkinje tokom trudnoće. DM TIP 1 MANIFESTACIJE 1. Prolazna hipoglikemija- nastaje zbog masovnog uništenja beta čelija i izlaska velike količine insulina. Vrlo brzo kao dominantna manifestacija se javlja: 2. Hiperglikemija-zato što su beta ćelije uništene i nema nove sinteze insulina. Manifestacije hiperglikemije jesu P trojstvo : POLIFAGIJA (pojačan unos hrane), POLIDIPSIJA (pojačan unos vode) i POLIURIJA (pojačano izlučivanje mokraće). Glukoza e fiziološki filtrira i potpuno reapsorbuje. Kapacitet reapsorpcije je određen tubulskim (bubrežnim) pragom, koji iznosi 8,33 -9,44 mmol/L. Preko toga se neće glukoza reapsorbovati i sva će se preko praga što ostane, izlučiti. Glukoza je osmotski aktivna
čestica, te za sobom vuće vodu i izaziva POLIURIJU. Zbog poliurije nastaje dehidratacija i hiperosmolarnost plazme, što nadražuje centar za žeđ u hipotalamusu i povećava osećaj žeđi što povećava unos vode – POLIDIPSIJA. Ćelije su okružene glukozom (hiperglikemija), ali je ne mogu uneti (zbog nedostatka insulina). Zato su ćelije gladne, a okružene glukozom koju ne mogu da iskorista, pa organizam teraju da unese hranu pojačano - POLIFAGIJA. Zbog poliurije gube se elektroliti, i to dominatno K+ (hipoK+). Pošto insulin pored glukoze, sekundarno ubacuje i K+, sada u njegovom nedostatku K+ ne ulazi u ćelije, imamo hiperK +, a ako se poliurija nastavi, ispiški se i taj preostali K+, pa nastaje hipoK+. 3. FENOMEN ZORE
Javlja se kod dobro regulisanog dijabetesa i karakteriše ga normoglikemija noću i hiperglikemija ujutru (posledica je sekreci je hormona rasta tokom noći koji diže glikemiju, jer je antagonista insul ina). 4. ŠOMOĐIJEV FENOMEN Javlja se kod slabo regulisanog dijabetesa i karakteriše se hipoglikemijom noću (zbog predoziranja insulinom) i hipergikemijo m ujutru (zbog povećanog lučenja i hormona rasta i kortizola). AKUTNE KOMPLIKACIJE DM Najteža komplikacija tip 1 je ketoacidoza.
Najteža komplikacija tip 2 je hiperglikemijska hiperosmolarna neketogena koma (jer DM 2 nema insulina). Insulin (koji je prisutan u određenoj količini u DM tip 2) blokira dejstvo insulin - zavisne lipaze-nema lipaze- nema beta oksidacijenema ketonskih tela- NEKETOGENA. Glukoza se nagomilava u telu – HIPERGLIKEMIJSKA, a glukoza je osmotski aktivna čestica - HIPEROSMOLARNA. Zbog hiperosmolarnosti plazme, nastaje intracelularna dehidratacija- smežuravanje i smrt ćelije (na šta su osetl jivi neuroni), pa
nastaju duboki poremećaji svesti i koma. HRONIČNE KOMPLIKACIJE DM Postoji 2 grupe komplikacija: 1. TIP 1, GRUPA 1- vezana za insulin- nezavisna tkiva 2. TIP 2, GRUPA 2- vezana za insulin- zavisna tkiva 1. GRUPA Insulin- nezavisna tkiva su: neuroni, eritrociti, očno sočivo, germinativne ćelije. Pošto su insulin nezavisna, preuzimaju
samostalno glukozu, a kako je prisutna hiperglikemija, glukoza pojačano ulazi u ova tkiva. Ta količina glukoze aktivira alter nativni sorbitolski metabolički put, namogilavaju se soritol i fruktoza. To su omotski aktivne supstance. Dolazi do bubrenja ovih ćelija i njihova disfunkcije, jer voda prati osmotski gradijent. Takođe, ekstraćelijska hiperglikemija blokira ulazak mioinozitola, ko ji je prekursor sekundarnog glasnika inozitol 3 fosfata, što još više narušava funkciju insulin - nezavisnih ćelija. Ovo je dominantni mehanizam nastanka DIJABETIČKE NEUROPATIJE I RETINOPATIJE (KATARAKTE). 2. GRUPA Insuin- zavisna tkiva su mišićno i masno tkivo. Pošto njima treba insulin da bi uneli glukozu u svoje ćelije, ovde se glukoza
zadržava sporije i ispoljava svoje efekte :
GLIKOZILACIJA LDL HOLESTEROLA - glikozirani LDL ne može da se veže za svoje receptore, pa se taloži na endotelu krvnih sudova, dovodeći do ateroskleroze, infarkta miokarda i mozga, gangrene, nefropatije GLIKOZILACIJA Hb - nastaje HbA1C – on ne vezuje O2; rutinski se kontroliše i izaziva generalizovanu hipoksiju
GLIKOZILACIJA FAKTORA KOAGULACIJE - oni ne mogu da se aktiviraju; nataje poremećeno zarastanje ra na
9.POREMEĆAJI FUNKCIJE PARATIREOIDNE ŽLEZDE Paratireoidne žlezde su male. Njihova masa iznosi 120 -160 mg, broj im varira od 2- 6, najčešće ih je 4, dve gornje i dve donje koje prianjaju za ovojnicu zadnje strane štitaste žlezde. Osnovni nosioci funkcija ovih žlezda su glavne (svetle) ćelije u kojima se stvara PTH, organizovane u trake odvojene vezivnim tkivom. Receptori eksprimirani na membrani ovih ćelija, prepoznaju smanjenje jonizovanog kalcijuma u krvi i vrlo brzo podstiču na stvaranje i oslobađanje PTH. Funkcije PTH pogledati kod metabolizma kalcijuma.
Hiperparatireodizam može biti: Primarni Sekundarni Tercijarni Pseudohiperparatireodizam Primarni hiperparatireodizam
Uzok povećanja mase ćelija paratireoidnih žlezda može biti: adenom jedne paratireodine žlezde, hiperplazija svih ili pojedinih paratireoidnih žlezda, karcinom i multipla edokrina adenomatoza (MEA). Karakteriše se autonomnom i velikom sekrecijom PTH, hiperkalcemijom, kalciurijom i hipofosfatemijom. Dugotrajna kalciurija dovodi do poliurije i polidipsije. U 30- 50% obolelih može nastati nefrotilijaza, a zbog taloženja kristala kalcijumovih soli u tkivo i tubule bubrega može se utvrditi i prisustvo nefrokalcinoze. Povišene vrednosti PTH povećavaju broj i aktivnosti osteoklasta, što je praćeno razgradnjom i osteopenijom kostiju, difuznim bolovima i frakturama. U svakog petog obolelog razvija se osteitis fibroza cistika generalizata (von Reklinghauzen). Sekundarni hiperparatireodizam
Prethodno očuvane paratireoidne žlezde, izložene dugotrajnoj hipokalcemiji (hronična insuficijencija, deficit vitamina D i dr) postaju hiperplastične i hipertrofične, a količina stvorenog i oslobođenog PTH je bubrežna nekoliko desetina puta veća u odnos u na zdrave osobe. U odmakloj bubrežnoj insuficijenciji velike količine PTH izazivaju demineralizaciju kostiju i nastanak cista. Tercijarni hiperparatireodizam
Sekundarni hiperparatireodizam koji dugo traje, naročito kod obolelih od hronične bubrežne insuficijencije, može, zbog hiperplazije paratireoidnih žlezda ili razvoja adenoma u njima, preći u tercijarni hiperparatireoidizam. Pseudohiperparatireoidizam
Ovaj patofiziološki poremećaj se odlikuje porastom kalcijuma u krvi, kao posledicom ektopičkog lučenja PTH iz ćelija malignih tumora neendokrinog porekla (bubrezi, pluća, jetra i dr), koji nisu metastazirali u kosti. Hipoparatireodizam može biti:
Primarni Sekundarni Pseudohipoparatireoidizam
Primarni hipoparatireoidizam
Bolest nastaje kao posledica neželjenog i nesmotrenog oštećenja paratireoidnih žlezda u toku tireoidektomije, davanja radioaktivnog joda ili zdračenja tumora na vratu. Izuzetno retko hipoparatireoidizam može biti uzrokovan aplazijom i atrofijo m paratireoidnih žlezda, autoimunim poremećajem i dr. Kako nema zamene za endogeno stvorenim PTH, oboleli pati doživotno od epizoda simptomatske hipokalcemije, koja se više dramatično ispoljava (tetanija) nego hiperkalcemija. Glavna posledica hipoparatireodizma je smanjeno stvaranje PTH, povećano lučenje kalcijuma mokraćom zbog smanjene tubulske reapsorpcije, hipokalcemija i porast fosfora u krvi. Značajno je smanjena i apsorpcija kalcijuma u crevima, jer hiperfosfatemija ometa aktivaciju vitamina D, a zbog trajnog nedostatka PTH izostaje i oslobađanje kalcijuma iz kostiju. Sekundarni hipoparatireoidizam Struktura paratireoidnih žlezda je u sekundarnom hipoparatireoidizmu očuvana dok je stvaranje i oslobađanje PTH sputano trajnom hiperkalcemijom (tumori kostiju, trovanje vitaminom D i dr). Pseudohipoparatireoidizam
Poremećaj kada dovoljne količine PTH u cirkulaciji ne ostvaruju svoj biološki uticaj na ciljna tkiva. Usled genetskih poremećaja u ćelijama bubrega i kostiju, nastaje rezistencija na PTH, te izostaje generisanje cAMP i G proteina, što vodi trajnoj hipokalc emiji.
10. POREMEĆAJI FUNKCIJE MUŠKIH I ŽENSK IH GONADA Muški hipogonadizam- to je klinički sindrom uzrokovan androgenom deficijencijom; poremećaj u stvaranju androgenih hormona
Znaci poremećaja funkcije testisa (hipogonadizma) : Sterilitet Smanjenje libida Smanjenje potencije Izostanak razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika 1. PRIMARNI HIPOGONADIZAM Nastaje zbog primarne slabosti testisa. Za primarni hipogonadizam vezujemo : Klinefelterov sy
Zračenje
Kriptorhizam
Sindrom Sertolijevih ćelija Slabost lejdigovih ćelija zbog starosti
Orhitis 2. SEKUNDARNI HIPOGONADIZAM Nastaje zbog deficita gonadotropnih hormona (FSH i LH) iz hipofize. Za sekundarni hipogonadizam vezujemo : Hipopituitarizam zbog tumora hipofize
Trauma, hirurški zahvat, zdračenje hipofize, vaskularni insult
Klinefelterov sindrom je najčešći tip hipogonadizma muškaraca. To je hromozomska aberacije, gde postoji 1 ili više dodatnih X
hromozoma kod muškaraca (XXY). Glavni znaci klinefelterovog sindroma su :
Mali i tvrdi testisi
Evnuhoidni habitus (držanje tela kastrata)
Ginekomastija Smanjenje temporalnih zalistaka Mentalna retardacija
+ izostanak spermatogeneze – sterilitet Orhitis je zapaljenje testisa, koje može nastati kod parotitisa (zauške izazvane mumps virusom), što može uništiti seminifern e kanaliće, smanjiti količinu sperme i izazvati sterilitet. Zračenje je pogubno za seminiferne kanaliće, gde su najosetljivije spermatogonije. Testisi se mogu ozračiti jonizirajućim zračenjem zadesno ili u sklopu zračenja celog tela kod radioterapije maligniteta. Kriptorhizam predstavlja nespuštanje testisa u skrotum, i to smanjuje kvalitet sperme. SINDROM SEROLIJEVIH ĆELIJA Sertolijeve ćelije su odgovorne za spermatogenezu, a Lajdigove ćelije za stvaranje testosterona. U ovom sindromu postoji aplazija gerimativnih/Sertolijevih ćelija, što za po sledicu ima defektnu spermatogenezu. Slabost Lejdigovih ćelija zbog starosti - posle 50. godine stvaranje testosterona se smanjuje, zbog starenja Lejdigovih ćelija. MUŠKI HIPERGONADIZAM 1. POVEĆANO STVARANJE TESTOSTERONA U DEČIJEM DOBU :
Pravi prevremeni pubertet
Lažni prevremeni pubertet
2. POVEĆANO STVARANJE TESTOSTERONA U ODRASLIH MUŠKARACA – najčešće je posledica tumora testisa, koji je često maligne prirode i zahvatio je Leydigove ćelije Ukoliko se kod dečaka javi poremećaj u hipotalamo -hipofizno-testikularnoj osi, gde se povećano luče gonadotropini, nastaje PRAVI PREVREMENI PUBERTET. Testisi se uvećavaju, počinje lučenje testosterona, započinje spermatogeneza i razvijaju se sekundarne seksualne karakteristike (razvoj mišića, raste brada, prevremena pubična maljavost, dublji glas, razvoj sp. Polnih organa) i sve to pre puberteta.
Ukoliko se kod dečaka u višku sintetišu i izlučuju androgeni hormoni nadbubrežne žlezde, tada nastaje LAŽNI PREVREMENI PUBERTET, jer se radi o ektopičnoj sekreciji androgena. ŽENSKI HIPOGONADIZAM - smanjeno lučenje ženskih polnih hormona zbog poremećaja funkcije ovarijuma (primarni hipogonadizam) 1. PRIMARNI POREMEĆAJ FUNKCIJE JAJNIKA 2. SMANJENO LUČENJE FSH I LH ZBOG TUMORA, TRAUME, VASKULARNIH LEZIJA ILI ZAPALJENJA HIPOFIZE IL I HIPOTALAMUSA Poremećaji vezani za ženski hipogonadizam: a)
Izostanak ovulacije i sterilitet
b) c) d)
Izostanak menstruacije (amenoreja)
Prekomerno lučenje androgena iz ovarijuma Policistična bolest jajnika Amenoreja može biti : 1. primarna- nepojavljivanje menstruacije do 16. godine; menstruacije se nikada nije javila
2. sekundarna- menstruacije je izostala nakon prethodno uredne istorije menstruacija; izostanak menstruacije u toku 6 meseci
kod žena sa prethodno normalnim ciklusom Postojanje normalnog menstrualnog ci klusa omogućava hipotalamo-hipofizno-ovarijalno-uterusna osovina, te poremećaj bilo koje komponente ove osovine može dovesti do amenoreje. Uzroci nastanka primarne amenoreje : 1. Hipotalamo-hipofizni poremećaj - deficit ili abnormalna sekrecija gonadotropnih hormoina, ili gonadotropin- rilizing faktora (prestanak menstruacije 2.
može nastati kako zbog viška, tako i zbog manjka gonadotropina) Gonadni poremećaj - primarna ovarijalna slabost - ovarijani tumori
3.
Nadbubrežni poremećaji - kongenitalna adrenalna hiperplazija (izlaganje ženskog fetusa androgenima)
4.
Uterusni poremećaji - aplazija uterusa
5.
Vaginalni poremećaji
- aplazija vagine Uzroci nastanka sekundarne amenoreje : 1. Najčešći uzrok je trudnoća 2. Hipotalamički poremećaji - izostanak LH talasa; izostanak lu čenja LH zbog gojaznosti, anoreksije, psihološkog opterećenja tinejdžerki, izuzetno 3.
napornog fizičkog vežbanja; LH talas omogućava ovulaciju Hipofizni poremećaji
4.
- hiper ili hipofunkcija zbog tumora, trauma, vaskularnih insulta ili zapaljenja Gonadni poremećaji
5. 6.
- hiperfunkcija zbog tumora ili hipofunckija zbog ovarijalne slabosti ili dejstva jonizirajućeg zračnja Hipertireodizam
Adrenalni poremećaji - povišena funkcija kod Kušinga i smanjena funkcija kod autoimune destrukcije nadbubrežne žlezde Pored amenoreje, značajno mesto među poremećajima menstruacije imaju i : a) Dysmenoreja- bolne menstruacije; bolovi u vidu grčeva koji se javljaju u maloj karlici pre i tokom menstruacije b) Menoragija- menstrualno krvarenje koje duže traje c) Metroragija- menstrualno krvarenje koje je jače izraženo PREKOMERNO LUČENJE ANDROGENA IZ OVARIJUMA Androgeni se sintetišu u stromi i tekalnim ćelijama, i glavni androgen je testosteron. Njihovo prekomerno lučenje dovodi do : 1. Hirzutizma- dlakavost muškog tipa 2. Virilijacije- maskulinizacija žena ŽENSKI HIPERGONADIZAM 1.
Primarni hipergonadizam
2.
- najčešće je u vezi sa tumorima jajnika koji luče estrogen - ako se razvija u ranom detinjstvu, dovodi do nastanka LAŽNOG PREVREMENOG PUBERTETA Sekundarni hipergonadizam - poremećaj je u hipotalamo -hipofiznoj osnovi, gde se prevremeno luče gonadotropin rilizing faktori, FSH i LH što izaziva nastajanje PRAVOG PREVREMENOG PUBERTETA
Kod hipergonadizma, pojačano se mogu lučiti estrogen, progesteron (kod trajno premenjenog žutog tela koje pojačano luči progesteron).
11. FUNKCIONALNA ISPITIVANJA ENDOKRINIH ŽLEZDA Za pankreas se određuje : 1. 2. 3. 4.
nivo glukoze u krvi nivo glukoze u urinu nivo HbA1C (glikoziranog Hb) test opterećenja glukozom- izmeri se glikemija našta (dok se nije ništa doručkovalo), zatim se organizam o ptereti sa 75g
glukoze rastvorene u 250ml vode. Glikemija se određuje 2h nakon opterećenja glukozom. Ukoliko glikemija bude 11 ili više mmol/L nakon 2h, to je DM. 5.
Nivo insulina ili C-peptida
Za tireoidnu žlezdu se određuje : 1. T3, T4, TSH
a) T3, T4↑ TSH↓ PRIMARNI HIPERPARATIREODIZAM b) T3, T4↑ TSH↑ SEKUNDARNI HIPERPARATIREODIZAM c) T3, T4↓ TSH↑ PRIMARNI HIPOPARATIREODIZAM d) T3, T4↓ TSH↓ SEKUNDARNI HIPOPARATIREODIZAM 2. Test radioaktivnim jodom J¹³¹ - prati se fiksacija joda u žlezdi, i ukoliko postoji povećana fuksacija postoji i povećana funkcija tiroidee (hipertireodizam)
Za nadbubreg se određuju : kortizol i ACTH a) Kortizol ↑ ACTH↓ KUŠINGOV SY b) Kortizol ↑ ACTH ↑ KUŠINGOVA BOLEST Za polne žlezde se određuje : a)
Estrogen, progesteron i testosteron u plazmi
b) c) d)
Gonadotropini u plazmi Ispitivanje spermatozoida
Citološki pregled vaginalne sluznice
. 12. Etiopatogeneza oboljenja krvnih sudova i posledice Oboljenja koja zahvataju krvne sudove su: 1. Vaskulitisi 2. Aneurizme 3. Ateroskleroza 4. Proširenje vena 5. Tromboza vena 6. Zapaljenje vena 7. Bolest venskog kalema 8. Embolija
Patologija krvnih sudova se ispoljava bolešću putem sledećih mehanizama: • Suženjem ili potpunom opstrukcijom lumena krvnog suda, koje nastaje: ili postepeno i progresivno(ateroskleroza) ili naglo (tromboza i embolija)
• • 1.
Slabljenjem zida krvnog suda što rezultira dilatacijom i/ili rupturom (aneurizma) Zapaljenje krvnog suda (vaskulitisi) Vaskulitisi – predstavljaju zapaljenje krvnog suda. Oni mogu da se jave u jednom organu ili da zahvate veći broj organa,
kada se radi o sistemskom vaskulitisu. Takođe vaskulitisi mogu primarno zahvatiti aortu i srednje velike arterije, dok •
•
drugi vaskulitisi zahvataju samo male arterije i arteriole. Prema etiologiji i patogenezi, vaskulitise delimo na: Infektivne – ovi vaskulitisi su izazvani infektivnim agensima i nastaju direktnom infekcijom zida krvnog suda. Agens
dospeva do zida iz neposredne okoline, hematogenom diseminacijom ili septičkom tromboembolijom. Primer za infektivne je mesaortitis luetica koji se javlja u trećem stadijumu sifilisa (lues) Neinfektivne (Imunopatogenetske. Većina vaskulitisa je ovog tipa) – Neinfektivni vaskulitisi mogu zahvatiti aortu i velikue arterije (gigantocelularni arteritis), srednje velike arterije (poliarteritis nodosa) i male krvne sudove – arteriole i kapilare (wegnerova garnulomatoza). Glavni imunski mehanizmi koji iniciraju neinfektivni vaskulitis su: A. Taloženje imunih kompleksa – izaziva zapaljenje krvnog suda B. Antitela na antigene citoplazme neutrofila (ANCA) – ANCA su cirkulišuća antitela usmerena na antigene u
citoplazmi neutrofila (to su najčešće enzimi u granulama neutrofila) • 2.
C. Antitela usmerena protiv endotelnih ćelija Vaskulitise nepoznate etiologije Aneurizme – one predstavljaju lokaliz ovana (ograničena) proširenja arterija. Podeljene su na tri osnovna tipa: Prava aneurizma – zahvata sva tri sloja zida krvnog suda: intimu, mediu i adventitiu. Lažna anurizma – ovo je zapravo hematom koji komunicira sa zidom krvnog suda Disekantna aneurizma– on se karakteriše raslojavanjem medije velikih arterija.
• • • Aneurizme mogu nastati na bilo kojoj arteriji ali se najčešće sreću na: • Aorti • Arterijama aortnog luka • Femoralnoj arteriji arteriji • Poplitealnoj arteriji Osnovni poremećaj je strukturna slabost zida arterije, izazvana različitim etiološkim faktorima koji su ređe urođeni a češće stečeni (zapaljenja, traume, ateroskleroza). Najčešća komplikacija aneurizmi je tromboza a najteža komplikacija je ruptura. Otkidanjem trombnih masa može nastati tromboembol ija u sistemskoj cirkulaciji. Trombi ne pokazuju znake organizacije u aneurizmama, zbog stalne pulsacije zida krvnog suda.
Proširenje vena – predstavlja najčešće oboljenje vena i deli se na: Phlebectasia – difuzno proširenje dugih segmenata vena Varix – lokalno proširenje vena Varicositas – veći broj proširenja u nekom venskom području Proširenja vena donjih ekstremiteta su veoma česta. Sreću se kod starijih osoba a češće kod žena. Njihovom nastanku pogoduje slabost zida vena i povećan venski pritisak. Venski pritisak raste kod dugotrajnog stajanja i kod slabosti rada desnog srca. Slabost zida vena može biti urođena ili stečena (prethodne bolesti vena, staračke degenerativne promene...) 4. Tromboza vena – tromboza je zaživotno zgrušavanje krvi unutar krvnog suda. Na nastanak tromboze utiču tri faktora koji su objedinjeni pojmom Firhovljeva trijada: 1. Oštećenje endotela, 2. Poremećaji normalnog toka krvi i 3. Hiperkoagulabilnost; Tromboza se često dešava u venskom sistemu, i to najčešće u dubokim venama donj ih ekstremiteta i male karlice. (etiologija) Nastanak tromboze u venama pospešuju: slabost rada desnog srca, dugo ležanje 3.
A. B. C.
i postoperativno stanje, trudnoća traume... Značaj venske tromboze je što ona predstavlja mogući izvor trombne embolije. Zapaljenje vena (tromboflebitis) – najčešće nastaje sekundarno, širenjem zapaljenskog procesa iz okoline na zid vene u
5.
kojoj se često stvaraju trombi. Primer je tromboflebitis mezenteričnih vena, kao komplikacija apendicitisa. Primarna zapaljenja vena su jako retka.
13. Arterijska hipertenzija i hipotenzija (etiologija, patogeneza i posledice po organizam) Arterijski krvni pritisak je pritisak krvi kojse kreće kroz arterijski sistem krvnih sudova. Regulisan je kombinovanim uticaj em minutnog volumena srca i totalnog perifernog otpora krvnih sudova. Postoji sistolni i dijastolni krvni pritisak. Sistolni je pritisak koji nastaje pri ejekciji krvi iz leve komore srca za vreme sistole (sistolni pokazuje rad srca). Dijastolni je pritisak koji postoji kada je srce relaksirano u dijastoli (pokazuje stanje perifernih krvnih sudova jer zavisi od totalnog perifernog otpora). Arterijska hipertenzija je stanje u kome je arterijski krvni pritisak trajno i abnormalno povećan iznad vrednosti od 140/90mmHg. Može bi ti izazvana porastom minutnog volumnea, porastom totalnog perifernog opora ili porastom oba faktora. Hipertenzivne osobe mogu imati: A. Kombinovanu sistolnu i dijastolnu hipertenziju B. Izolovanu sistolnu hipertenziju Etiološki, kombinovanu hipertenziju delimo na primarnu (esencijaln u, idiopatsku) i sekundarnu. B. Esencijalna hipertenzija – kod 90-95% obolelih osoba, radi se o primarnoj hipertenziji. Uzrok nastanka nije još uvek pronađen ali se smatra da nastaju udruženim dejstvom genetskih faktora i faktora životne sredine. Etiološki fa ktori koji
• •
su udruženi sa razvojem ove hipertenzije su: porodična istorija hipertenzije, starija životna dob, povećan unos soli, pol (muškarci mlađi od 65 godina su u većem riziku od žena, nakon nastupanja menopauze, rizik postaje približno jednak), gojaznost, konzumiranje duvana, alkoholizam. Esencijalna hipertenzija protiče kroz 3 faze: Laka (labilna) hipertenzija – umereno su povećani MV, UV i srčana frekvenca, dok je periferni otpor nepromenjen). To znači da umereno raste sistolni a dijastolni pritisak ostaje nepromenjen. Stabilna (fiksna) hipertenzija – ako hipertenzija i dalje traje, dolazi do poremećaja u regulaciji tonusa krvnih sudova, što za posledicu ima rast perifernog otpora. Nastaje hipertrofija glatkih mišića malih arterija i arteriola i dolaz i do
smanjenja lumena krvnog suda uz istovremeno zadebanje njihovih zidova. Periferni otpor raste (raste dijastolni pritisak) a MV i UV se smanjuju u stabilnoj hipertenziji. • Faza praćena komplikacijama – ona nastaje zbog neadekvatnog lečenja ili kasne prim ene adekvatne terapije. Evolucija esencijalne hipertenzije (patogeneza) – rana esencijalna hipertenzija se često karakteriše povećanim MV uz
nepromenjen totalni periferni otpor. Vremenom, sekundarne promene u krvnim sudovima vode u povećanje TPO(totalnoh perifernog otpora) i normalizaciju MV, i na kraju se karakteriše izrazitim povećanjem TPO i smanjenjem MV. Postoji više hipoteza koje pokušavaju da objasne porast MV u ranoj esencijalnoj hipertenziji: 2. CNS povećava MV direktnim uticaje na srce, bez promene TPO; 3. U bubrezima osoba sa primarnom hipertenzijom postoji glomerularna filtraciona barijera, što je posledica genetski uslovljenog spazma mikrocirkulacije bubrega. Smanjenje GFR dovodi do zadržavanja Na, što vodi u povećan MV usled povećanog volumena krvi; 4. Osobe obolele od hipertenzije imaju generalizovani defekt ćelijskih membrana koji dozvoljava veći pasivni ulazak natrijuma, što omogućava veću akumulaciju kalcijuma i aktivaciju kontraktilnih elemenata, čineći endotelne ćelije krvnih sudova osetljivijim na vazoaktivne supstance; 5. 6. 7.
Isti generalizovani membranski defekt iz treće stavke je posledica prisustva cirkularnog faktora koji inhibiše transport natrijuma jer inhibiše Na/K pumpu; Vazomotorni centar preterano stimuliše simpatikus, što povećava MV i TP O; Sve je češći nalaz istovremenog prisustva gojaznosti, DM tip 2 i hipertenzije. Povećana koncentraciju insulina u krvi uz povećanu rezistenciju na insulin (DM tip 2) izaziva retenciju natrijuma što povećava volumen krvi i MV.
C.
Sekundarna hipertenzija – ona nastaje kao simptom neke druge bolesti. Najčešće je uzrokovana bubrežnim i endokrinim poremećajima. Javlja se u 5 -8% slučajeva. Ova hipertenzija nastaje kao posledica nekog sistemskog oboljenja koje povećava periferni vaskularni otpor i minutni volumen. Etiologija – javlja se kod:
Bubrežnih poremećaja: • • •
Bolesti bubrenog parenhima – smanjuje se koeficijent glomerulske filtracije i reapsorpcije što izaziva retenciju natrijuma i kalcijuma. Bolest bubrežne cirkulacije – smanjuje se protok krvi kroz bubrege što vodi u bubrežnu ishemiju i u aktivaciju RAAS a
Bubrežna insuficijencija – smanjuje se koeficijent glomerulske filtracije i reapsorpcije što izaziva retenciju natrijuma i kalcijuma.
Endokrinih poremećaja: • Akromegalija – zbog povećanog lučenja hormona rasta, povećava se TPO • Hipertireoza – usled povećanja T3 i T4 hormona, nastaje inotropno dejstvo i raste sistolni pritisak (divergentna hipertenzija)
• •
Hiperkalcijemija (npr u karcinomu dojke koji luči PTH i izaziva hiperparatireodiza m) – kalcijum povećava osetljivost endotelnih ćelija na vazoaktivne supstance Feohomocitom (tumor srži nadbubrega) – raste lučenje i adrenalina i noradrenalina čime se povećava tonus krvnih
•
sudova kao i TPO uz centralizaciju krvotoka. Kušingov sindorm (pri marni hiperkorticizam) – povećava se lučenje glikokortikoida (kortizola) i podstiče dejstvo
aldosterona izazivajuću hipernatrijemiju, hiperhloremiju, hipervolemiju i hipertenziju Konov sindrom (primarni hiperaldosteronizam) – povećano lučenje aldosterona i zaziva iste efekte kao i u Kušingovom sindromu. Vaskularnih poremećaja • Ateroskleroza – gubitak elastičnosti krvnih sudova i smanjenje njihovog lumena vodi u povećanje TPO • Hipertenzija izazvanih trudnoćom. • Akutnog stresa. Komplikacije hipertenzije – dva glavna mehanizma kojima povićen krvni pritisak oštećuje tkiva su ishemija i edem. Imamo više •
vrsta komplikacija i to: Kardiovaskularne: hipertrofija miokarda, angina pectoris, infarkt miokarda Vaskularne: stvaranje, disekcija i ruptura aneurizmi Bubrežne – bubrežna insuficijencija, renalna ateroskleroza Komplikacije na retini– vaskularna skleroza, eksudacija i hemoragija Cerebrovaskularne komplikacije – prolazna ishemija, tromboza i moždani udar. Arterijska hipotenzija – hipotenzija predstavlja stanje smanjenog sistolnog pritiska ispod 100mmHg (manje od 90/60). Nagla
(akutna) hipotenzija može dovesti do naglog gubitka svesti (sinkope). Hronična hipotenzija obično nema klinički značaj. Prema etiologiji, arterijska hipotenzija se može podeliti na primarnu(esencijalnu) i sekundarnu. Posebno je važna ortostatska hipotenzija.
Ortostatska hipotenzija predstavlja sniženje sistolnog pritiska >20mmHg ili dijastolnog >10mmHg pri ustajanju iz sedećeg ili ležećeg položaja. Simptomi su: vrtoglavica, zamagljenost ili gubitak vida, sinkopa. Normalan vazokonstriktorni odgovor pri uspravnom položaju zamenjuje se izraženom vazodilatacijom i zadržavanjem krvi na periferiji. Zato se mozak može naći u prolaznoj hipoperfuziji, što uzrokuje navedene simptome. Podela ortostaske hipotenzije je na: 1. Akutna ortostatska hipotenzija 2. Povremena ortostatska hipotenzija 3. Hronična ortostatska hipotenzija Akutni i povremeni tip nastaju ukoliko su regulatorni mehanizmi za krvni pritisak spori. To nastaje zbog: anatomskih varijacija,
poremećaja metabolizam, uticaj antihipertenziva i antidepresiva, galdovanja i fizičke iscrpljenosti, starenja... Postoje dva oblika hronične ortostatske hipotenzije: primarna i sekundarna. Primarna nema poznat uzrok a češća je kod osoba muškog pola i obično je prate poremećaji u crevima, mokraćnoj bešici kao i impotencija.
Sekundarna nastaje zbog sepcifične bolesti ili zbog uzimanja lekova (hipoterodizam, hipoaldosteronizam).
14,15,16. UROĐENE SRČANE MANE
Urođene srčane mane predstavljaju anomalije srca i velikih krvnih udova (aorte i arterije pulmonalis) koje postoje na rođenju, a nastale su usled poremećaja u razvoju. Njihovo ispoljavanje se može javiti odmah po rođenju, ili tokom detinjstva, pa čak i u starijoj životnoj dobi. S patofiziološkog gledišta najbolja je podela na: 1. Anomalije bez šantiranja 2. Anomalije sa levo-desnim šantom 3. Anomalije sa desno-levim šantom Pod pojmom šantiranje krvi podrazumeva se postojanje abnormalne komunikacije (prolaza) krvi iz leve u desnu polovinu srca i obratno.
Patofiziološke posledice postojanja urođenih srčanih mana posledica su poremećenog toka krvi ili pojave povećanog otpora, tj. prepreke u normalnom kretanju krvi.
Anomalije bez šanta One nemaju patološku komunikaciju između leve i desne polovine srca, ali imaju patološko suženje na izlazu aorte ili pulmonalne arterije iz srčanih komora ili na početnom delu aorte. Kod ovih anomalija dolazi do značajnog porasta pritiska u komorama, št o izaziva njihovu koncentričnu hipertrofiju. Karakteristika stenoze je da u komori postoji visok pritisak, a iza suženja nizak. Tokom vremena dolazi do dilatacije i popuštanja komora. Predstavnik ove grupe anomalia je koarktacija aorte, kod koje postoji stenoza proksimalnog dela aorte i hipertrofija leve komore, dok iza suženja postoji pad krvnog pritiska i loša perfuzija tkiva. Ovo dovodi do hipotenzije i slabijeg razvoja donje polovi ne tela
sa malaksalošću i smanjenjem snage donjih ekstremiteta i hipertenzije u krvnim sudovima gornje polovine tela, što se manifestuje čestim glavoboljama i krvarenjem iz nosa. Anomalije sa levo-desnim šantom U ovu grupu spadaju anomalije kod kojih postoji patološka komunikacija leve i desne polovine srca, defekt pretkomornog ili komornog septuma ili između aorte i arterije pulmonalis (ductus arteriosus persistens -Botalli). Pravac kretanja krvi zavisi od razlike u pritiscima. Dok postoji normalan gradijent pritiska, krv se kreće iz leve polovine srca u desnu. Ovo dovodi do prelaska određene količine krvi u desno srce, a odatle u plućnu cirkulaciju, što vodi njenom opterećenju. Ovo je volumensko opterećenj e i dovodi do dilatacije srčanih šupljina i povećanog protoka krvi kroz pluća. Anomalije sa desno-levim šantom U ovim slučajevima krv iz desne komore kroz patološku komunikaciju ide direktno u levu komoru i zaobilazi plućnu cirkulaciju. Na taj način neoksigenisana krv dospeva u sistemsku cirkulaciju, snižava se procenat zasićenja krvi kiseonikom i javlja se cijanoza, koja je kardinalni znak ove grupe srčanih mana. Karakteristično je da se bolesnici odmaraju od napora u čučećem položaju, jer im taj položaj olakšava hemodinamiku. Najčešća mana sa cijanozom je tetralogija Fallot. Ova kompleksna mana obuhvata stenozu plućne arterije, hipertofiju desne komore, jašuću aortu iznad desne i leve komore i defekt međukomorskog septuma. Zbog otežanog izbacivanja krvi iz desne komore usled stenoze pulmonalne arterije, raste pritisak u desnoj komori i krv kroz međukomorni defekt prelazu u levu komoru. Na taj način mana od samog početka ima prisutnu cijanozu i smanjenu oskigenaciju krvi.
STEČENE SRČANE MANE To su anomalije koje n astaju tokom života na prethodnom normalnom srcu. U ovu grupu oboljenja spadaju različita oštećenja
srčanih zalistaka koja se mogu manifestovati njihovim nenormalnim zatvaranjem (insuficijencija) i otežanim otvaranjem (stenoza).
Mitralna stenoza To je stečena srčana mana nastala suženjem mitralnog ušća, što otežava istiskivanje krvi iz leve pretkomore u levu komoru. Uzrok koji dovodi do mitralne stenoze je gotovo uvek reumatski endokarditis. U patogenezi ovih promena dominira aseptični zapaljenski proces, koji dovodi do fibroze i srašćivanja mitralnih kuspisa. Otežano istiskivanje krvi iz leve pretkomore dovodi do porasta pritiska i pokretanja adaptaciono kompenzatornih mehanizama u smislu hipertrofije leve pretkomore. Nakon njenog
popuštanja, pritisak se prenosi preko plućnih vena na plućnu cirkulaciju. Usled toga nastaje plućna hipertenzija sa simptomima i kliničkim znacima insuficijencije levog srca (ortopnea, dispnea, kardijalna astma, edem pluća).
Mitralna insuficijencija To je stečena srčana mana nastala zbog neadekvatnog zatvaranja mitralnog ušća, što dovodi do vraćanja (regurgitacije) krvi u levu pretkomoru. Najčešći uzroci su:
Reumatski endokarditis
Prolaps mitralnog zaliska
Disfunkcija papilarnih mišića
U patogenezi dominira regurgitacija krvi u le vu pretkomoru, sa njenim volumetrijskim opterećenjem i dilatacijom. Udarni
volumen, koji se stalno povećava, dovodi do opterećenja i leve komore, pa i ona hipertrofiše i dilatira. Tokom vremena
volumetrijsko opterećenje leve komore dovodi do njenog popuštanja. Razvija se plućna hipertenzija i dalja evolucija simptoma i znakova insuficijencije levog srca je potpuno ista kao kod mitralne stenoze.
Stenoza aortnog ušća To je srčana mana uslovljena suženjem aortnog otvora zbog čega je otežano izbacivanje krvi iz leve komore u aortu. Suženje može biti na nivou zaliska (valvularna stenoza), ispod (subvalvularna) i iznad (supravalvularna). Uzroci su:
Reumatski endokarditis Ateromatozni proces kod starijih osoba
Zbog otežanog izbacivanja krvi iz leve komore u aortu, dolazi do porasta pritiska u levoj komori (sistolno opterećenje) i njene koncentrične hipertrofije. Kada hipertrofija leve komore postane nedovoljna da održi udarni volumen, dolazi do dilatacije komore i njenog popuštanja. Ovo dovodi do porasta plućnog pr itiska, pritiska u desnoj komori i razvoja njene insuficijencije. Zbog suženja aortnog ušća nizak je sistemski pritisak, a puls mali i tvrd (pulsus parvus et tardus). Insuficijencija aortnog ušća To je srčana mana uslovljena nedovoljnim zatvaranjem aortnih kuspisa, zbog čega tokom dijastole dolazi do vraćanja krvi iz aorte u levu komoru. Najčešći uzroci su:
Reumatska groznica Sifilis Infektivni endokarditis Sistemske bolesti vezivnog tkiva
U patogenezi poremećaja najveći značaj leži u volumenskom (dijastlonom) opterećenju leve komore, koje nastaje usled vraćanja krvi iz aorte. Pošto leva komora ima malu mogućnost dilatacije i akutne komšenzacije velikog volumena vraćene krvi, dolazi do porasta dijastolnog pritiska. Ukoliko se radi o hroničnoj aortnoj regurgitaciji, leva komora se uspešno prilagođava dilatacijom, a zatim i ekscentričnom hipertrofijom, pa se pritisak dugo održava normalnim. Aortna insfucijencija može izazvati vrlo veliku dilataciju srca (Cor Bovinum). Postoji pojava divergentnog krvnog pritiska i karakterističnog brzog i visokog pulsa (pulsus altus et celer).
17. Ishemijska bolest srca Predstavlja grupu srodnih simptoma koji nastaju usled disproporcije u snabdevanju i potrebama srca oksigenisanom krvlju.
Kritični faktor u ishemiji srca je nedostatak kisonika. U osnovi srčane ishemije je suženje ili opstrukcija koronarnih krvnih sudova, te je sinonim za ovu bolest: koronarna bolest srca. Etiologija Ishemijska bolest srca je kasna manifestacija koronarne ateroskleroze i to je njen naj češći uzrok. Klinička manifestacija bolesti
nastaje kada je stepen suženja koronarnih krvnih sudova veći od 75%. Patogeneza Ishemijska bolest se javlja u tri oblika: • Angina pectoris
• •
Infarkt miokarda
Iznenadna srčana smrt – često je posledica ishemijske bolesti srca i najčešće nastaje zbog ventrikularne fibrilacije u roku od jedan sat posle nastanka akutnog infarkta miokarda.
Angina pectoris
Predstavlja bol u grudima koji nastaje u ishemiji miokarda. Bol je substernalan i može se širiti u vrat, donju vilicu , levo rame, unutrašnju stranu leve ruke. Bol je posledica nadražaja nervnih vlakana miokarda nagomilanim metabolitima (pre svega mlečnom kiselinom) i lokalnog mehaničkog stresa zbog abnormalne kontrakcije miokarda. Bol može biti praćen: znojenjem, bledilom, dispnejom i strahom od smrti. Postoje tri tipa angine: • Stabilna angina – nastaje kao posledica fizičkog opterećenja, emocionalnog stresa ili izlaganja hladnoći. Nastaje usled stenoze koronarnih sudova usled ateroskleroze (stabilan ateromatozni plak). Prolazi davanjem nitroglicerina. • Nestabilna angina – zove se i predinfarktna ili krešendo angina. Ukazuje na uznapredovalu ishemijsku bolest srca. Napadi su sve češći i sve duže traju i često se javljaju za vreme mirovanja. Ishemiju izaziva aterosklerotična lezija i vazospazam koronarki (nestabilan ateromatozni plak).
•
Varijantna (prinzmetal) angina – zove se i pormenljiva angina. Karakteriše je bol koji nastaje zbog transmuralne ishemije miokarda (ishemija koja zahvata celu debljinu miokarda). Bol se javlja iznenada i gotovo uvek u mirovanju.
Nastaje zbog vazospazma koronarki, sa ili bez aterosklerotičnih lezija. Često nastaje noću i može imati ciklični karakter.
EKG je najvažniji za dg ishemije miokarda
Infarkt miokarda Akutni infarkt miokarda nastaje kao posledica dugotrajne ishemije srca, koja je izazvana obliteracijom koronarnog krvnog suda i tromboembolijom, a pritom, ishemija traje duže od dvadeset minuta. Za razliku od prolazne ishemije i reverzibilnih oštećenja u angini, produžena ishemija koja izaziva infarkt (ishemijska nekroza), dovodi do ireverzibililnih oštećenja i smrti ćelije. Pos ledica
toga je trajni gubitak kontraktilne funkcije pogođenog dela mikoarda. Patogeneza Prekid snabdevanja miokarda oksigenisanom krvlju vodi u poremećaj metabolizma. Rezerve kiseonika se potroše veoma brzo (za 8 sekundi) i tada miokard ulazi u anaerobni metabolizam. Dakle ishemija miokarda ovo tkivo uvodi u hipoksiju a tkivo se protiv hipoksije bori ulaskom u anaerobni metabolizam, koji ima dva negativna efekta: • Hipoenergoza – stvara se manje ATP-a nego u aerobnom metabolizmu • Laktatna acidoza Na hipoenergozu su posebno osetljive jonske pumpe na ćelijskoj membrani kardiomiocita, npr Na/K ATP -aza, ona prestaje da
funkcioniše. Zbog toga se natrijum zadržava u ćeliji, voda prati osmostski gradijenteskcitabilnost, natrijuma, te ćelija bubri, prskaai kada iz nje izlazi kalijum, uzrokujući hiperkalijemiju. Dejstvo hiperkalijemije na srce je da smanjuje inhibira SA čvor, koncentracija proeđe 12mmol/L nastaje apsolutna nepodražljivost SA čvora i akutni srčani zastoj. Nakupljanje laktata, kao zaavršnih produkata anaerobnog metabolizma, izaziva laktatnu acidozu u miokardu. Tkivo miokarda ima slab puferski kapacitet i zato ga pad pH u acidozi izuzetno ugrožava. Acidoza inhibira vezivanje kalcijuma u miokardu, i tako smanjuje snagu srčane kontrakcije a kontraktilnost raste, ali u smislu da je miokard u grču (inhibirana mu je relaksacija). U noralnim uslovima, mi okard preuzima kateholamine iz krvi, a u ishemiji ih oslobađa. Kateholamini stimulišu oslobađanje glukoze, glikogena i slobodnih masnih kiselina, te se u roku od jedan sat od nastanka infarkta povećava koncentracija SMK i glicerola u plazmi (hiperlipidem ija). Hipoglikemija obično nastaje 72 sata od akutnog infarkta miokarda. Može nastati pseudodijabetično stanje, zbog stimulisanog oslobađanja glukoze i slobodnih masnih kiselina u krv. U toku 24 sata od AIM, nastaje inflamatorni odgovor sa leukocitnom infiltracijom (leukocitoza). Neutrofili k oji su prvi leukociti koji stižu na mesto zapaljenja, svojim proteolitičkim enzimima razlažu i uklanjaju nekrotično tkivo, a posle 3 dana od infarkta, nastaje ožiljak od vezivnog tkiva. Često je prisutno povećanje sedimentacije krvi uz leukocitozu (neutrofiliju) zbog zapaljenskog procesa. U dijagnostikovanju AIM, značajno mesto zauzimaju i: Mioglobin – raste u krvi nakon jednog sata Kreatin kinaza MB (CK-MB) – raste u toku 4-8 sati. Laktatna dehidrogenaza, izoenzim 1 (LDH1) – raste u toku 24-48 sati. Aspartat aminotransferaza (AST) Monoklona antitela na troponin 1 – pogodno za dijagnozu, kada se ona ne može postaviti preko CK -MB. Hiperlipidemija u prvom satu, leukocitoza 24 sata od infarkta, hiperglikemija 72 sata od infarkta. Simptomi Prvi simptom je bol u grudima koji se javlja iznenada, sličan onom kod angine, ali je mnogo jači, duže traje i ne prestaje posle
uzimanja nitroglicerina. Oslobađanje kateholamina iz ishemičnih kardiomiocita stimuliše simpatikus, pase javlja znojenje i periferna vazokonstrikcija, tako da je koža hladna i vlažna. Promene na EKG-u
• Naglašen je Q zubac (veći od 1/3 R zubca, duži od 0,04s) • Elevacija ST – segmenta • Inverzija T – talasa Tokom oporavka, kada se stvori ožiljak, ST segment se vraća u izoelektričnu liniju, T – talas se postepeno vraća na normalu, a trajni trag preležanog infarkta je dublji Q zubac (subendokardni infarkt nije, za razliku od transmuralnog, praćen naglašenim Q zubcem). Komplikacije AIM • Aritmije – najčešća komplikacija
•
Kongestivna srčana slabost – srčana insuficijencija
• • • • • • •
Kardiogeni šok – nastaje ako je zahvaćeno više od 40% miokarda infarktom Perikarditis
Poremećaj funkcije papilarnih mišića Defekt septuma komora Ruptura srca Sistemska tromboembolija
Organsko oštećenje moza
18. Promene perikardnog pritiska Perikard je serozno fibrinozna membrana (ovojnica) u obliku kese, koja sa spoljne strane obmotava srce i odvaja ga od ostalih organa središnjeg dela grudne duplje (medijastinuma). Sastoji se od visceralnog i parijetalnog perikarda, između kojih se nal azi perikardna tečnost – normalni ultrafiltrat plaze, u količini do 50 mililitara. Funkcije perikarda su: održavanje položaja srca u
grudnoj duplji, sprečavanje pomeranja srca za vreme pomeranja položaja tela, sprečava iznenadnu dilataciju srca, smanjuje trenje između srca i okolnih organa i funkcioniše kao barijera protiv širenja infekcije i malignih procesa. Zapaljenje perikarda (perikarditis) može dovesti do: 1. 2.
Tamponade srca Konstriktivnog perikarditisa
Tamponada srca
Perikarditis može izazvati perikardni izliv, a kada je izliv dovoljno veliki da ograniči punjenje komora, nastaje srčana tamponada. Razvoj tamponade zavisi od tri faktora: 1. Volumena perikardne tečnosti 2. Brzine porasta tečnosti 3. Elastičnosti perikarda
Normalno, perikard je neelastičan, te ga i mali porast volumena od 150-200ml može opteretiti i izazvati tamponadu, ako se taj mali volumen nakuplja brzo. Sporo nakupljanje perikardne tečnosti može ići i do 1,5 -2 l tečnosti, bez nastanka tamponade. Tamponadu srca obično izaziva dovoljno veliki volumen, koji može podići intraperikardijalni pritisak do istog nivoa kao što je dijastolni pritisak obe komore. Kada se dijastolni pritisak desne i leve komore izjednače sa intraperikardijalnim, govorimo o srčanoj tamponadi. Izjednačenje pritiska znači da se ova tri prostora bore za jedan volumen krvi, što smanjuje UV i MV, a zbog toga nastaje hipotenzija i srčana insuficijencija. Tri kliničke karakteristike tamponade su: 2. Povećan pritisak punjenja (jugularni venski pritisak) – to je onaj pritisak koji dovodi vensku krv sa periferije u desno srce. 3. 4.
Hipotenzija Pulsus paradoxus – predstavlja pad sistolnog pritiska za više od 10mmHg u vreme inspirijuma. Za vreme inspirijuma, smanjenje intratorakalnog pritiska ima za posledicu povećano punjenje desne komore, što znači da se leva komora
manje puni (desna se puni više i zbog povećanog pritiska punjenja). Povećano punjenje desne komore za vreme inspirijuma znači porast UV desne komore, zbog čega u njoj raste pritisak, kao i u plućnoj arteriji. Istovremeno je smanjeno punjenje leve komore, pa zbog toga pada sistolni pritisak u levoj komori i aorti, smanjujući UV, MV i krvni pritisak (hipotenzija). Pulsus paradoxus se može videti i u drugim patološkim stanjima bez tamponade srca kao što su: HOBP, akutna astma, plućna embolija.. Prema kliničkom toku, tamponadu srca možemo podeliti na akutnu, subakutnu i hroničnu. • Akutna – obično nastaje kod iznenadne hemoragije u perikardijum. Može nastati zbog: traume, ubodne rane srca, •
disekantne aorte, rupture srca... Subakutna i hronična – razvijaju se lagano, zbog hroničnog perikardnog izliva u sledećim stanjima – malignitet,
idiopatski perikarditis, dejsto jonizujućeg zračenja. • • •
Nalaz EKG – varijacije u veličini QRS kompleksa svakog drugog ili trećeg srčanog ciklusa Rentgen – prisustvo velike srčane senke, nalik bokala za vodu
Konstriktivni perikarditis
Može se razviti u periodu od jednog meseca do jedne godine od perikarditisa. Perikard postaje izrazito zadebljan a razvijaju se i priraslice od vezivnog tkiva. Perikardna tečnost nestaje i visceralni i parijetalni list perikarda se slepljuju. Perikard je često izrazito kalcifikovan. Formira se „oklop“ oko srca koji smanjuje punjenje obe komore, što dovodi do izjednačavanja pritiska obe komore u dijastoli.
Način dijastolnog punjenja je karakterističan za konstriktivni perikarditis.
U ranoj dijastoli, oklop ne smanjuje punjenje, međutim, volumen komora brzo raste do granica koje nameće oklop. Dalje punjenje u kasnoj dijastoji je jako smanjeno ili ne postoji. Ovde se konstriktivni perikarditis razlikuje od tamponade srca, gde se punjenje smanjuje do kraja dijastole ali nikada ne prestaje.
Promene komorskih i pretkomorskih pritisaka, karakteristične su za konstriktivni perikarditis. Na početku dijastole nema ograničenja za punjenje komora, te je rani dijastolni pritisak nizak. Pritisci u dijastoli naglo rastu kada se komore prošire do granice krutog perikardnog oklopa. Dalje punjenje je izrazito ograničeno te pritisci naginju ka ravnanju (platou do kraja dij astole). Promene pritiska u komorama u konstriktivnom perikarditisu zovemo pad i plato. Za vreme dijastole, atrioventrikularne valvule
su otvorene i pritisci u pretkomorama i komorama su izjednačeni. Druga važna karakteristika konstriktivnog perikarditisa je Kusmaulov znak. Normalno, inspirijum s manjuje intratorakalni pritisak i smanjuje pritisak u desnoj pretkomori. U konstriktivnom perikarditisu, oklop sprečava prenošenje promena intratorakalnog pritiska na srce, pa pritisak u desnoj pretkomori ostaje nepromenjen, ili
čak rasteu inspirijumu.
POREMEĆAJI SRČANOG RITMA Sinusni čvor, kao predvodnik srčanog ritma stvara od 50 -100 impulsa u minutu i odlikuje se postojanjem P talasa ispred QRS kompleksa. Promene srčanog ritma (aritmije) mogu nastati zbog poremećaja u stvaranju i/ili poremećaja u sprovođenju nadražaja.
19.Poremećaji u stvaranju nadražaja Etiološki faktori:
Ishemijska bolest srca, odnosno infarkt miokarda
Srčane mane Srčane insuficijencije
Miokarditis
Bolesti pluća
Predoziranje pojedinim vrstama lekova Mogu se javiti i kod potpuno zdravih osoba.
U zavisnosti od mesta nastanka poremećaji ritma mogu biti: Poremećaji u stvaranju impulsa u sinusnom čvoru
Pretkomorski (atrijalni) Nodalni (atrioventrikularni) Komorski (ventrikularni)
Poremećaji u stvaranju impulsa u sinusnom čvoru Tu spadaju: Sinusna tahikardija – predstavlja frekvenciju preko 100 u minutu, sa postojanjem P talsa normalne morfologije i skraćenjem R-R intervala. Faktori koji dovode do poremećaja su su: stres, napor, hipertireoza, febrilnost, hipoksija, hipotenzija, kofein, nikotin, alkohol, lekovi i dr. Srčana oboljenja koja dovode do tahikardije su: miokarditis, perikarditis, endokarditis, kardiomiopatije i dr. Sinusna bradikardija predstavlja usporenje srčane frekvencije ispod 50 u minutu. Javlja se fiziološki kod fizički h radnika,
sportista i tokom sna. Patološki se javlja kod porasa intrakranijalnog pritiska, hipotireoze, hipotermije i kod upotrebe nekih lekova. Vagusna stimulacija kao uzrok bradikardije
Svaki cirkulacijski refleks koji podražuje vagus, može izazvati značajno smanjenje srčane frekvencije zbog inhibicijskog dejstva koji parasimpatička stimulacija oslobađanja acetilholina ima na srčanu funkciju. Možda je najizraženiji primer ovoga u pacije nata sa sindromom sinusa karotikusa. U ovih pacijenata, arteriosklerotični proces u području sinusa karotikusa karoditne arterije izaziva pojačanu osetljivost receptora za pritisak (baroreceptora) smeštenih u zidu arterije. Rezultat toga je da blagi spoljašnji pritisak na vrat izaziva jak baroreceptorski refleks, koji izaziva jako vagusno-acetilholinsko dejstvo na srce, uključujući i ekstremnu bradikardiju.
Sinusna aritmija podrazumeva promenu ritma uz postojanje P talasa, ali različitu dužinu PP intervala. Pretkomorski poremećaji ritma
Mogu biti:
Pretkomorske ekstrasistole
Pretkomorska tahikardija Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija
Flater (lepršanje)
Fibrilacija (treperenje)
Pretkomorske ekstrasistole nastaju kao posledica postojanja ektipičnog žairšta na nivou pretkomora, koje nazvisno od sinusnog čvora emitiju imuplse razdraženja. EKG se manifestuje promenom P talasa. P talasi mogu biti zašiljeni, negativni ili dvofazni, uz očuvane QRS komplekse. Mogu se javiti kod ishemije miokarda, intoksikacija ili kod dilatacije pretkomora. Pretkomorska tahikardija predstavlja brz rad pretkomora uz postojanje njihovog pravilnog ritma, kao posledicu postojanja
ektopičnog žarišta, ili kružnog kretanja impulsa. Javlja se kod ishemije, intoksikacije, hipokaliemije i dr. Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija definiše se kao iznenadno ubrzanje srčane frekvencije zbog ektopičnih impulsa iz bilo kog dela pretkomora, AV čvora ili Hisovog snopa, pri čemu frekvencija iznosi 160 -250 u minutu. Na EKG- u se očitava nepostojanje P talasa, koji se poklapa sa T talasom, ili QRS kompleksom, uz normalne QRS komplekse. Flater pretkomora (lepršanje) predstavlja brz rad pretkomora (250 -350 u minutu) i nastaje kao posledica nenormalno pretkomorskog automatizma. Na EKG-u se vide promene na P talasima, odnosno pojave višestrukih F talasa koji podsećaju na
morske valove. AV čvor blokira impulse, tako da se komore kontrahuju frekvencijom od 150 u minutu. Javlja se tokom infarkta miokarda, kod srčane insuficijencije, šoka i dr. Fibrilacija pretkomora predstavlja frekvenciju pretkomora od 350- 650 u minutu i nastaje kao posledica postojanja više ektopičnih žarišta pretkomorske lokalizacije, koji emituju impulse nezavisno od sinusnog čvora. Nodalne (atrioventrikularne) aritmije
Nodalni ritam se javlja kada ulogu srčanog vodiča preuzima AV čvor i tada frekvencija iznosi 40-60 u minutu. Javlja se kod ispada iz funkcije sinusnog čvora, kod prevelike ekscitacije AV čvora, ili može nastati spontano. Na EKG -u se vidi negativan P talas, dok je kontrakcija komora očuvana i manifestuje se kao normalan QR S kompleks. Javlja se u sklopu infarkta miokarda, intoksikacije lekovima, ili kod reumatske groznice. Komorske (ventrikularne) aritmije
Komorske aritmije mogu biti komorske ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, flater komora i fibrilacija komora. Komorske esktrasistole nastaju nakon perioda apsoultne refraktarnosti. Karakterišu se bizarnim i proširenim QRS kompleksima, nepostojanjem P talasa, dok su ST segment i T talas uvek suprotnog smera u odnosu na QRS kompleks. Komorske ekstrasistole se javljaju u sklopu akutnog infartka miokarda, srčane insuficijencije, hipertenzivne bolesti srca, srčanih mana, miokarditisa, hipokalijemija, upotrebe lekova i dr. Ventrikualrna tahikardija predstavlja niz od tri i više komorskih esktrasistola, sa frekvencijom između 100-250 u minutu nastaje
kao posledica postojanja ektopičnog žarišta na nivou komora, sa brzom frekvencijom stvaranja impulsa. EKG se prikazuje proširenim QRS kompleksima, tipa KES, sa diskordinantnom finalnom oscilacijom. VT se javlja u sklopu akutnog inf arkta miokarda, kardiomiopatija, prolapsa mitralne valvule, valuvarnih mana, hipokalijemije i dr.
Flater komora nastaje kao posledica postojanja ektopičnog fokusa na niovu komora, sa frekvencijom od 250 -300 u minutu Treperenje komora je najteži oblik poremećaja srčanog ritma i karakteriše se potpuno nekoordinisanom i haotičnom aktivnošću miokarda, usled postojanja više ektopičnih fokusa na niovu komora i posledičnim kružnim kretanjem na nivou Purkinjeovih ćeliija. Javlja se kao komplikacija infartka, u sklopu miokardiopatija, teške hipokalijemije ili intoksikacija. Poremećaji u sprovođenju nadražaja
20. Poremećaji provođenja nadražaja Sinoatrijski poremećaji SA blokovi predstavljaju prepreku u sprovođenju nadražaja na nivou sinusnog čvora i pretkomora. SA blok prvog stepena predstavlja produžetak aktivacije sinusnog čvora, ali se zbog malih potencijala ne može upisati kao EKG aktivnost.
SA blok drugog stepena se može javiti u dva oblika. Prvi oblik (Wenckebachov fenomen) nastaje zbog progresivnog produženja sprovođenja draži kroz sinusni predeo, dok se sprovođenje nadražaja ne blokira u potpunosti. EKG se manifestuje kao ispadanje P talasa i njemu pripadajućeg QRS kompleksa. Drugi tip SA bloka (Mobitz) nastaje posle potpunog blokiranja sinusnog nadražaj a. EKG se manifestuje ispadanjem pojedinih P talasa i njima pripadajućih QRS kompleksa, dok se sledeći P talas normalno registruje.
SA blok trećeg stepena nastaje usled blokade u prenošenju nadražaja iz sinusnog čvora, pa se tokom beleženja EKG aktivnosti u određenom vremenskom periodu ne vide P talasi niti odgovarajući QRS kompleksi. Ako pomenuta blokada traje duže, dolazi do aktivacije drugih vodiča srčanog ritma.
Atrioventrikularni poremećaji Jedini način na koji impulsi mogu normalni preći iz pretkomora u komore jeste kroz AV snop, poznat i kao Hisov snop. Uslovi koji mogu smanjiti brzinu sprovođenja kroz ovaj snop ili zaustaviti njegovo provođenje su:
1. 2.
Ishemija AV čvora ili vlakana AV snopa – koronarna insuficijencija Pritisak koji vrši ožiljno tkivo ili kalcifikovani delovi srca na AV snop može smanjiti ili blokirati provođenje iz pretkomora u komore
3. 4.
Zapaljenje AV čvora ili snopa – reumatska groznica Izuzetna stimulacija srca vagusnim nervima
Nepotpun AV srčani blok Blok prvog stepena – produžen PR ili PQ interval Normalni vremenski interval između početka P talasa i početka QRS kompleksa je oko 0,16 sekundi, kada srce kuca normalnim ritmom. Ovaj tzv PR interval obično se skraćuje sa povećanom srčanom frekvencijom i produžava sa sporijom srčanom frekvencijom. Kada se PR interval produžava iznad vrednosti od 0,20 sekudni u srcu koje kuca normalnom frekvencom i pobuđivanje komora je pod usporenim ritmom AV snopa, za PR interval se kaže da je produžen i za pacijenta se kaže da ima nepotpun srčani blok prvog st epena. Blok prvog stepena je definisan kao usporavanje provodljivosti iz pretkomora u komore, ali ne i stvarna blokada provođenja. Blok drugog stepena
Kada je provodljivost kroz AV spoj toliko usporena da se PR interval produži na 0,25 do 0,45 sekundi, ponekad je prolaženje AP kroz AV čvor dovoljno jako da prođe kroz AV čvor, dok u drugim prilikama nije jako. U tom slučaju govori se o ispuštenim kontrakcijama komora. Ovo je blok drugog stepena. Potpuni AV blok – blok trećeg stepena Kada uslovi koji izazivaju oskudnu provodljivost u AV čvoru ili AV snopu postanu ozbiljni, pojavljuje se potpuni blok impulsa iz pretkomora u komore. U tom slučaju P talasi se razdvajaju od QRS -T kompleksa. Ne postoji odnos između ritma P talasa i ritma QRS-T kompelksa, jer se kom ore spašavaju od pretkomorske kontrole, i kucaju svojim sopstvenim ritmom, često kontrolisanim
ritmičkim signalima stvorenim u AV čvoru ili snopu. STOKES-ADAMSOV SINDROM – KOMORSKI BEG U nekih pacijenata sa AV blokom, potpuni blok dolazi i odlazi; to jest, za isvesno vreme se impulsi provode od pretkomora u
komore, a zatim odjednom se ne prenosi nijedan impuls. Svaki put kada AV sprovodljivost prestaje, komore obično prestaju da kontrahuju 5-30 sekundi, zbog promena koje se nazivaju suzbijanje prevelikom frekvencijom. Nakon nekoliko sekundi, neki deo Purkinjeovog sistema iznad bloka počinje ritmičko odašiljanje frekvencijom od 15 -40 u minuti, delujući kao predvodnik ritma komora. To se zove komorski beg. Pošto mozak ne može da ostane aktivan duže od 4 -5 sekundi bez krvi, većina pacijenata se onesvesti. Ovi napadi nesvestice se nazivaju Stokes-Adamsov sindrom.
Intraventrikularni poremećaj provođenja nadražaja Hisov snop je nastavak AV nodusa, koji se kasnije grana. Blokovi Hisovog snopa mogu biti kompletni ili nekompletni, a
poremećaji prenosa kroz desne i leve grane nazivaju se desni i levi hemiblok. Kompletni blok desne grane
Proširen QRS (0,12s i više) sa sekundarnim R zupcem Širok S zubac
Depresija ili negativnost T talasa Inkompletni blok desne grane QRS 0,10-0,12s Nazubljen R zubac Kompletni blok leve grane QRS preko 0,12s
Širok R zubac
Inkompletni blok leve grane
Proširen QRS
R zupci zadebljani u levim prekordijalnim odvodima Prednji levi hemiblok Skretanje osovine u levo QRS na gornjoj granici normale Zadnji levi hemiblok Skretanje osovine u desno QRS normalan
21.Srčana insuficijencija
Srčana insuficijencija je nesposobnost srčanog mišića da održi potreban minutni volumen. Deli se na:
Insuficijenciju leve komore Desne komore Biventrikularnu insuficijenciju
Prema stepenu srčane insuficijencije sva tri prethodno navedena oblika mogu da budu: Latentna srčana insuficijencija
Kompenzovana SI Dekompenzovana SI
Insuficijencija leve komore Obuhvata patološka stanja koja smanjuju funkcionalnu sposobnost leve komore, što rezultira smanjenjem minutnog volumena. Etiologija: Infarkt miokarda – uzrokuje da područje nekroze srčanog mišića gubi kontraktilnu sposobnost, što u zavisnosti od
njegove veličine utiče na smanjenje udarnog volumena. Razvoj fibroze u nekrotičnom području, osim gubitka kontraktilnosti, stvara i uslove za paradoksalne pokrete miokarda, odnosno u toku sistole komore dolazi do izbočenja fibroziranog područja. Arterijska hipertenzija – u dužem periodu izaziva opterećenje miokarda leve komore i njegovu patološku hipertrofiju. Razvija se koncentrična hipertrofija koja podrazumeva da se veličina srčane šupljine ne povećava srazmerno zadebljanju miokarda. Hipertrofični miokard dovodi do rastezanja fibroznog skeleta srca, pa mitralno ušće postaj e nekompetentno i u toku sistole komore dolazi do regurgitacije krvi kroz mitralno ušće. Zapaljenska, toksična i metabolička oštećenja miokarda Urođene i stečene srčane mane Poremećaji srčanog ritma – tahikardija u dužem vremenskom periodu dovodi do smanje nja udarnog volumena, a skraćujući dijastolu i do poremećene perfuzije srčanog mišića. U bradikardiji dolazi do pada minutnog volumena, što rezultira hipoperfuzijom tkiva, zbog čega se metaboličke potrebe tkiva ne mogu zadovoljiti, odnosno nastaje srčana insuficijencija.
Inicijalni poremećaj je nesposobnost miokarda da sva krv tokom sistole bude izbačena u aortu. Krv koja zaostaje je patogenets ki faktor koji pokreće adaptaciono kompenzatorne mehanizme, prvo u smislu porasta frekvencije, a zatim i snage srčanog mišića. sten Ukoliko efikasna, dolazi domitralnog hipertrofije i dilatacije. Zbog hipertrofisanog miokarda rasteže se fibrozni koji deli kompenzacija pretkomore odnije komora, sa širenjem ušća, zbog čega mitralna valvula postaje nekompetentna. U to kuprsistole komora krv regurgitira u levu pretkomoru, povećavajući količinu krvi i pritisak u njoj na kraju dijastole. Sada ona hipertrofiše i dilatira, zbog manje debljine miokarda za mnogo kraće vree nego leva komora. Nakon toga, pritisak se prenosi na plućnu cirkulaciju uzrokujući prvo labilnu, a zatim i fiksiranu plućnu hipertenziju. Porast pritiska u plućnoj vaskularnoj mreži narušava ravnotežu između hidrostatskog i onkotskog pritiska. Zbog povišenog hidrostatskog pritiska jedna količina tečnosti zaost aje u intersticijumu. To dovodi do zadebljanja alveolo- kapilarne membrane, što nepovoljno utiče na razmenu gasova. U simptome i znake insuficijencije leve komore spadaju: Dispnea Ortopnea
Paroksizmalna noćna dispnea – javlja se noću u napadima (paroksizmalno). Noću, zbog dominacije tonusa vagusa i ispoljavanja sva četiri njegova negativna dejstva na srce dolazi do smanjenja minutnog volumena, a samim tim i otpremanja manje količine krvi u sistemsku cirkulaciju, pa se krv zadržava u plućnoj cirkulaciji, pogoršavajući plućnu hipertenziju. Tečnost se ne zadržava samo u intersticijumu, već prodire i u alveole. Zbog toga dolazi do razvoja početnog edema pluća, sa drastičnim padom plućne ventilacije i razvojem hipoksemije i hipoksije. Hipoksija i poras t parcijalnog pritiska ugljen-dioksida dovode do snažne stimulacije respiratornog centra. Zbog snažne stimulacije simpatikusa stimuliše se i vazomotorni centar, s ciljem kompenzacije nastlaih poremećaja. Bolesnik se budi sa osećajem
bliske smrti. Edem pluća – najteži olik insuficijencije levog srca. Nastaje zbog povećanja plućnog kapilarnog pritiska iznad nivoa koliodno-onkotskog pritska. Dolazi do transudacije tečnosti u intersticijum. Kada se perikapilarni i bronhovaskularni intersticijalni prostori ispune tečnošću, ona počinje da prodire u alveole i razvija se akutni edem pluća. Smanjena je difuzija gasova na nivou alveolo-kapilarne membrane, ali i ventilacija zbog prisustva tečnosti u alveolama.
Insuficijencija desne komore (cor pulmonale chornicum) Manifestuju se kao hronično plučno srce i predstavlja nesposobnost miokarda desne komore da svu krv, koja pristigne u srce preko gornje i donje šuplje vene, izbaci u plućnu arteriju, odnosno plućnu cirkulaciju. Do nje dovode brojni etiološki faktori koju u zajedničkoj osnovi imaju plućnu hipertenziju. Primarni patogenetski faktor u razvoju insufiijencije desnog srca predstavlja plućna hipertenzija koja uzrokuje alveolarnu hipoventilaciju. Alveolarna hipoventilacija dovodi do alveolarne hipoksije, sa retenci jom CO2 i hiperkapnijom, pa se klinički
manifestuje cijanozom. Zbog plućne hipertenzije raste pritisak u plućnoj arteriji, koji u ekstremnim slučajevima može da dost igne vrednost sistemskog krvnog pritska. Opterećenje desne komore dovodi do širenja fibrozn og prstena i trikuspidne insuficijencije, pa u toku sistole komore dolazi do regurgitacije krvi u desnu pretkomoru. Takvo opterećenje će brzo prouzrokovati njenu
insuficijenciju sa posledičnim prenošenjem povišenog pritiska na gornju i donju šuplju venu, k ao i njihove pritoke i pojavom nabreklih vena na vratu sa pozitivnim pulsom vene jugularis.
Porast pritiska u sistemu donje šuplje vene uzrokuje hepato i splenomegaliju, protnu hipertenziju, pojavu ascita, porast prit iska u venama distalnih partija tela sa razvojem kardiogenih edema.
22. Osnovni principi funkcijskog ispitivanja KVS-a – u literaturi za praktični 23. POREMEĆAJI REGULACIJE HEMATOPOEZE Hematopoeza je proces stvaranja krvnih ćelija, koje se u ranoj fazi razvoja fetusa odvija u žumančetnoj kesi , jetri i slezini, a negde u VII mesecu trudnoće ulogu preuzima kostna srž pljosnatih kostiju. Hematopoeza je proces stvaranja krvnih ćelija od: pluripotentne matične ćelije, iz koje nastaje unipotentna matična ćelija, delovanje faktora rasta kolonije na pluripot.
Diferentovanje unipotentne ćelije kontrolišu: 1. 2. 3.
eritropoetin granulopoetin trombopoetin
Tkivna hipoksija je najznačajniji faktor koji podstiče sintezu eritropetina (90% iz bubrega, 10% iz kostne srži). Njegovo luč enje stimulišu i TIROKSIN i TESTOSTERON, a inhibišu je bolesti bubrega (karcinom, hronični nefritis). Poremećaji hematopoeze nastaju zbog: krvarenja, nedovoljnog unosa vitamina B12, folne kiseline, Fe, pojačane hemolize, autoimunih bolesti, hipoplazije i aplazije lekovima, toksičnim materijama, tumorima. HEMATOLOGIJA
ANEMIJE DEF: Stanja u kojima dolazi do smanjenja količine Hb u krvi, koja su najčešće praćena i smanjenjem broja ertitrocita. Anemija→tkivna hipoksija (smanjena sposobnost krvi za prenos kiseonika) PODELA 1. ANEMIJE ZBOG SMANJENOG STVARANJA ERITROCITA A) aplastične anemije B) anemija zbog deficita Fe (sideropenijska; hipohromna) C) anemije zbog poremećaja DNK (megaloblastne anemije ili hiperhromne anemije) 2. ANEMIJE ZBOG POVEĆANOG GUBITKA ERITROCITA A) hemolitičke anemije B) posthemoragijske anemije (anemije usled gubitka krvi)
24. APLASTIČNA ANEMIJA Karakterišu je: 1. hipoplazija ili aplazija kostne srži 2. pancitopenija ETIOLOGIJA 1. idiopatske (primarne): kongenitalne (Fankonijeva anemija) i stečene 2. sekundarne: a) fizički faktori (radijacija) b) hemijski faktori i lekovi (citostatici, benzen) c) alergijske reakcije (barbiturati, fenilbutazon, zlato) d) infekcije (najčešće virusni hepatitis) e) insuficijencija kostne srži (prouzrokovana fibrozom, lipidozom ili tumorskom infiltracijom) PATOGENEZA Kostna srž nije sposobna da stvara eritrocite, leukocite, trombocite, te nastaje anemija, infekcija, krvarenje. LABORATORIJSKI NALAZ: 1. 2. 3. 4. 5.
pancitopenija
↓ hematokrit i ↓ Hb normohromni i normocitni eritrociti apsolutni broj retikulocita smanjen
životni vek eritrocita skraćen
25. MEGALOBLASTNA ANEMIJA DEF: Anemija nastala zbog poremećaja u sintezi DNK, što dovodi do poremećaja sazrevanja eritrocita. PODELA 1. megaloblastna anemija zbog deficita vitamina B12 2. megaloblastna anemija zbog deficita folne kiseline ANEMIJE ZBOG DEFICITA B12 PERNICIOZNA ANEMIJA- težak oblik megaloblastne anemije, gde deficit vitamina B12 nastaje kao posledica atrofičnog gastritisa ETIOLOGIJA 1. neadekvatan unos (retko kod normalne ishrane; može kod vegetarijanaca) 2. deficit unutrašnjeg faktora (Castle fak tor) U. faktor + B12=kompleks→terminalni ileum (apsoprcija)
1)Kongenitalni deficit (produkcija HCl i pepsina nije poremećena) 2)Atrofični gastritis (deficit HCl i pepsina): ETIOLOGIJA
1.autoantitela na antigene želudačne sluznice- autoimunost 2.alkoholičari 3.pušači 4.vreo čaj 3)Parcijalna ili totalna hirurška resekcija želuca Parijetalne ćelije želudačne sluznice - pepsin, HCl, unutrašnji faktor 3. 4. 5.
pankreasna insuficijencija- pankreasni enzimi neophodni za apsoprpciju B12 poremećaj apsorpcije u ileumu- tuberkuloza creva, hirurška resekcija, limfomi
kompeticija: sa bakterijama i sa parazitima (riblja pantljičara Diphilobotrium latum u Finskoj)
PATOGENEZA
Patološke promene dominantne su na hematopoeznom, digestivnom i nervnom tkivu.
LABORATORIJSKI NALAZ
Svi hematološki indeksi povećani, izuzev MCHC, koji je normalan. HIPERHROMIJA
MAKROCITOZA ANIZOCITOZA POIKILOCITOZA MAKROPOLICITI (hipersegmentovani granuloiti-sa više od 3 segmenta) PANCITOPENIJA
26. SIDEROPENIJSKE ANEMIJE DEF: Anemija usled deficita gvožđa. Ovo je najrasprostranjenija anemija.
Deficit Fe→↓sinteza Hb (gvožđe ulazi u sastav hema u molekulu Hb) ETIOLOGIJA 1. nedovoljno unošenje gvožđa (retko) 2. poremećaj apsorpcije gvožđa (hipohlorhidrija i ahlorhidrija) 3.
HCl→Fe3+→Fe2+→apsorpcija gubitak gvožđa u toku gubitka krvi (najšeđći uzrok deficita gvožđa) do 2/4↓ mL na dan gastrointestinalno krvarenje (peptički ulkus, hemoroidi, maligniteti GIT -a)
menstruacija 4. povećane potrebe za gvožđem (trudnoća, ubrzan rast dece i adolescencija) PATOGENEZA
Deficit Fe→↓ sinteza Hb u prekursorima eritrocita→smanjen kapacitet za O2 u eritrocitima→tkivna hipoksija→↑ produkcija eritropetina→stimulacija eritropoeze→MIKROCITNI HIPOHROMNI ERITROCITI Deficit Fe→Poremećaj funkcije enzima koji sadrže gvožđe→atrofija sluznice jezika,jednjaka i atrofični gastritis,krti i lomljivi LABORATORIJSKI NALAZ
Cl↓ MCH↓ Značajno MCHC↓↓↓
HIPOHROMIJA MIRKOCITOZA ANIZOCITOZA POIKILOCITOZA
MCV
Svi hematološki indeksi smanjeni
ANULOCITOZA -Eritrociti u vidu prstena sa povećanim centralni rasvetljenjem
↓Fe i FERITIN u serumu
↑Totalna sposobnost plazme za vezivanjem Fe
ANEMIJE ZBOG DEFICITA FOLNE KISELINE Razlikuje se od prethodne po tome što NEMA NEUROLOŠKIH POREMEĆAJA. ETIOLOGIJA 1. smanjeno unošenje 2. povećane potrebe (trudnoća, rast) 3. poremećaj iskorišćavanja (citostatici-deluju kao antagonisti folne kiseline)
27. HEMOLITIČKA ANEMIJA PODELA 1. korpuskularne (uzrok hemolize je u Er) 2. ekstrakorpuskularne (uzrok hemolize je van Er)
KORPUSKULARNE HEMOLITIČKE ANEMIJE a) urođeni poremećaji membrane eritrocita- nesposobnost eritrocita da održava normalan bikonkavan oblik nasledna sferocitoza nasledna eliptocitoza urođeni enzimski defekti- nemogućnost održavanja vitalnih funkcija i skraćen vek Er
b)
deficit piruvat kinaze (↓ATP) deficit G-G-F-dehidrogenaze (pentozofosfatni put) *Heinzova telašca c) poremećaj sinteze hemoglobina srpasta anemija-kvalitativni poremećaj sinteze Hb (glutaminska↔valin; 6.mesto, β lanac) talasemija- kvantitativni poremećaj sinteze Hb: α talasemija (Azija) β talasemija (Mediteran) -odsustvo ili defektna sinteza α ili β lanca u molekulu Hb *NADPH je koenzim neophodan za sprečavanje štetnih oksidacija u eritrocitu,jer sprečava oksidaciju Hb u MHb i redukovanog
glutationa u oksidovani glutation. EKSTRAKORPUSKULARNE HEMOLITIČKE ANEMIJE 1. mikroangiopatska hemolitička anemija - hemolitička anemija izazivana intravaskularnom fragmentacijom eritrocita zbog abnormalnosti arteriolarnog i prekapilarnog endotela 2. marš hemoglobniurija- mehaničko oštećenje eritrocita u krvnim sudovima stopala pri dugotrajnom trčanju ili hodanju 3. traumatska kardijalna hemolitička anemija - fragmentacija eritrocita zbog udara krvne struje u oštećene valvule ili 4. 5. 6. 7.
veštačke valvule toplota- oštećuje eritrocitne membrane. Nastaje pri izlaganju eritrocita povišenoj temperaturi (npr. opsežne opekotine) hemijski agensi- trovanje arsenom, olovom, solima bakra, zmijskim otrovom, otrovom pauka, pčele ili ose infekcije-najčešće usled malarije ali može i anaerobnim bakterijama (salmonela,šigela, Clostridium welchii), kao i virusima (koksaki, herpes simplex, citomegalovirus) imunohemolizne anemije -kod ove grupe oboljenja razlog skraćenog života eritrocita je imunološki posredovana razgradnja eritrocita. PODELA:
1. 2. 3.
izoimune hemolitičke hemolizne izazvane lekovima autoimune hemolitičke
Izoimune hemolitičke anemije nastaju kao posledica stvaranja antitela na antigene koji se nalaze na ćelijama koje pripadaju jedinkama iste vrste. Najčešće se viđaju u toku: trudnoće (eritroblastosis fetalis) i transfuzije nepodudarne krvne grupe.
Imunohemolizne anemije izazvane lekovima najčešće nastaju tako što se lek ii njegov razgradni produkt vežu kao HAPTEN (nosač) za proteine na membrani eritrocita, i pokreću stvaranje antitela koja liziraju eritrocite. Autoimune hemolitičke anemije nastaju kao posledica stvaranja autoantitela na antigene koji su sastojci sopstvenih ćelijskih struktura.
POSTHEMORAGIJSKA ANEMIJA DEF: Anemije usled gubitka krvi. PODELA 1. anemije usled akutnog gubitka krvi 2. anemije usled hroničnog gubitka krvi (gastrointestinalno ili pojačano menstrualno krvarenje dovodi do sideropenijske anemije) ANEMIJA USLED AKUTNOG GUBITKA KRVI Neposredno nakon krvarenja, broj eritrocita je normalan ili povišen, zbog mobilizacije uskladištenih eritrocita iz rezervoara , kao posledica efekta stresne reakcije.
Oko 3h kasnije nastaje NORMOCITNA NORMOHROMNA ANEMIJA (smanjen broj Er i hematokrit, hematološki indeksi normalni). 24h nakon krvarenja povećava se produkcija ERITROPOETINA što vodi u RETIKULOCITOZU i pojavu POLIHROMATOFILNIH eritrocita. Tu nastaje MIKROCITNA HIPOHROMNA ANEMIJA. Za kompletnu regeneraciju broja eritrocita treba 4-6 nedelja, a za regeneraciju sadržaja hemoglobina 6 -8 nedelja.
Prolazna leukocitoza i trombocitoza počinju neposredno nakon krvarenja i traju nekoliko dana da bi štitili organizam od daljih infekcija.
28. OPŠTE POJAVE U ANEMIJAMA Anemija→smanjena sposobnost krvi da prenese O2→tkivna hipoksija→uključuju se komenzatorni mehanizmi: 1. pojačana sinteza 2,3 BFG smanjen afinitet Hb za 02 to znači efikasnija tki vna oksigenacija pomera krivu disocijacije oskihemoglobina u desno redistribucija krvi
2.
3.
krv se iz dobro prokrvljenih tkiva sa niskim zahtevom O2 (koža, bubreg) prenosi u mozak i miokard
to je CENTRALIZACIJA KRVOTOKA
↑MV
4.
neophodno u težim anemijama jer blage popravljaju 1.+2.
↑ produkcija ER-↑eritropetin
najadekvatniji i najsporiji kompenzatorni mehanizam
tkivna hipoksija povećava produkciju eritropetina eritropoetin stimuliše eritropoezu i broj eritrocita povećava se nakon 4 -5h
POREMEĆAJI BELE KRVNE LOZE Poremećaji se dele na benigne i maligne. Benigni: Mijeloidna loza
Neutrofili -Neutrofilija -Neutropenija
Eozinofili -Eozinofilija -Eozinopenija Bazofili -Bazofilija -Bazofilopenija
Limfocitna loza
Limfocitoza Limfocitopenija
Monocitna loza
Monocitoza Monocitopenija
Maligni: Mijeloidna loza 1. Akutna mijeloidna leukemija 2.
Mijelodisplazni sindrom
3.
Hronični mijeloproliferativni poremećaji Hronična mijeloidna leukemija
Mijelofibroza i mijeloidna metaplazija Esencijalna trombocitoza Policitemija vera
Limfocitna loza
1.
Akutna limfoblastna leukemija
2. 3.
Hronična Limfomi limfocitna leukemija Hodgkinov Ne Hodgkinov Multipli mijelom Waldenstromova makroglobulinemija
4. 5. 6.
Bolest teških lanaca
30. BENIGNI POREMEĆAJI LEUKOCITA POREMEĆAJI NEUTROFILA
NEUTROFILIJA DEF: Stanje povećanog broja neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi IZNAD 7,5*10⁹/L. UZROCI 1. bakterijske infekcije- zapaljenje 2. nekroza tkiva- mehaničke povrede, opekotine, ishemijska nekroza, akutni pankreatitis, infarkt miokarda; da bi resorbovali detritus 3. alergijske reakcije I, II i III tipa 4. hronična mijeloidna leukemija 5. efekti krotizola na ćelije krvi (policitemija, neutrofija, trombocitopenija, eozinopenija, limfocitopenija) Kortizol je povišen u: opštem adaptacionom sindromu (OAS), Kušingovom sy, hroničnoj upotrebi kortikosteroida, stresu
*PSEUDONEUTROFILIJE nastaju posle teškog fizičkog rada i u trudnoći (prolazne neutrofilije) NEUTROPENIJA
DEF: Stanje smanjenog broja neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi ISPOD 1,5*10⁹/L. UZROCI 1. virusne infekcije 2. aplastična i megaloblastna anemija (u sklopu pancitopenije) 3.
anti-neutrofilna-antitela (autoimuna neutropenija) POREMEĆAJI EOZINOFILA
EOZINOFILIJA
DEF: Stanje povećanog broja eozinofila u perifernoj krvi IZNAD 0,5*10⁹/L. UZROCI 1. alergijska reakcija I tipa 2. parazitarne infekcije (više kod tkivnih nego kod crevnih parazita raste broj eozinofila) 3. maligni tumori (limfomi, leukemije, melanom) 4. zona zdravlja (kada osoba počinje da ozdravlja od infektivne bolesti,prvi prognostički znak je povećanje broja eozinofila) EOZINOPENIJA DEF: Stanje smanjenog broja eozinofila u perifernoj krvi. UZROCI 1. aplastična i megaloblastna anemija (u sklopu pancitopenije) 2. akutne infekcije 3.
efekti kortizola POREMEĆAJI BAZOFILA
BAZOFILIJA
DEF: Stanje u kome se nalazi više od 0,1*10⁹/L bazofilnih granulocita u perifernoj krvi. UZROCI 1. hronična mijeloidna leukemija 2. infekcija virusom influence i boginje 3. alergijske reakcije (I tip) BAZOFILOPENIJA Javlja se neposredno nakon rekacije I tipa preosetljivosti u infekcijama i zapaljenjima. POREMEĆAJI MONOCITA
MONOCITOZA viruse infekcije (malarija, hepatitis), bakterijske infekcije (tuberkuloza, bruceloza), parazitarne infekcije (kala-azar, tripanozomijaza), sifilis MONOCITOPENIJA
NORMALNE VREDNOSTI KRVNIH ĆELIJA Leukociti: 4-10*10⁹ Trombociti: 140-450*10⁹/L POREMEĆAJI LIMFOCITA
LIMFOCITOZA
Stanje povećanja broja limfocita iznad 4*10⁹/L. UZROCI: 1. fiziološka limfocitoza: novorođenčad i deca predškolskog uzrasta -zdrava a povišeni limfociti 2. virusne infekcije 3. hronična limfocitna leukemija 4. maligne bolesti 5. alergijske reakcije 6. odbacivanje transplatanta 7. tuberkuloza LIMFOCITOPENIJA
Stanje smanjenog broja limfocita ispod 1,5*10⁹/L. UZROCI: 1. milijarna tuberkuloza 2. imunodeficijencije 3. efekti kortizola LEUKOCITARNA FORMULA(DIFERENCIJALNA BELA KRVNA SLIKA) Neutrofili 60-70% Eozinofili 2-4% Bazofili Do 0,5% Limfociti 20-30% Monociti 4-6%
Ukupno leukocita 4-10*10⁹/L
31. LEUKEMIJE DEF: Poremećaji koji nastaju malignom transofrmacijom i klonalnom proliferacijom hematopoezne matične ćelije. ETIOLOGIJA 1. egzogeni faktori a) jonizujuće zračenje- fizički; hronična radijaciona bolest b) citostatici- lekovi- hemijski c) benzeni, antraceni, fenoli (toksini)-hemijski d) leukemogeni virusi-biološki- HTLV virus; endemična leukemija ovim virusom postoji u Japanu, Centralnoj Af rici i na Karipskim Ostrvima 2. endogeni faktor a) incidencija obolevanja od leukemije je veća u porodici gde postoji oboleli,u odnosu na opštu populaciju b) incidencija obolevanja je povećana kod obolelih od hromozomskih aberacija (Down, Klinefelter, Fankoni) PODELA 1. AKUTNE LEUKEMIJE akutna mijeloidna akutna limfoblastna 2. HRONIČNE LEUKEMIJE
hronična mijeloidna hronična limfocitna
**Glavna odlika akutne mijeloidne leukemije je pojava mijeloblasta u razmazu periferne krvi.
AKUTNE LEUKEMIJE DEF: Grupa malignih bo lesti koje nastaju malignom transformacijom i klonalnom proliferacijom limfopoezne matične ćelije (akutna limfoblastna leukemija).
Suštinske razlike: 1. akutna mijeloidna leukemija: primarno obolevaju ljudi srednje i starije životne dobi 2.
akutna limfoidna leukemija: primarno obolevaju deca
1.
pojavi AML najčešće prethodi DISPLAZIJA (ekspanzija nezrelih uz smanjenjezrelih ćelija) svih ili pojedinih krvnih loza u
2.
vidu preleukemijskih stanja pojavi ALL retko prethode preleukemijska stanja
KARAKTERISTIKE 1) anemija, neutropenija i trombocitopenija- nastale supresijom normalnih hematopoeznih ćelija nagomilavanjem blasta u 2) 3)
kostnoj srži (AML i ALL) leukostaza (AML češće) hiperurikemija (AML i ALL)
4) hiperkalijemija (AML i ALL) 5) infiltracija različitih organa (ALL češće) *3. i 4.-zbog povećane razgradnje ćelija Posledice: trombocitopenija- sklonost krvarenju
leukostaza- infarkt CNS-a i pluća hiperurikemija- giht, nefrolitijaza, ABI hiperkalijemija-povećana razgradnja ćelija infiltracija-hepatosplenomegalija 1) ANEMIJA,NEUTROPENIJA I TROMBOCITOPENIJA
nastaju supresijom normalnih hematopoeznih ćelija nagomilavanjem blasta u kostnoj srži zbog neutropenije nastaju teške infekcije, najčešće lokalizovane u predelu prirodnih otvora tela (usna duplja,anus) i izazvane su oprtunističkim ba kterijama (saprofiti koji su stanovnici normalne bakterijske flore) trombocitopenija je praćena sklonošću ka krvarenju
anemija uvodi tkiva u hipoksiju LEUKOSTAZA
2)
3)
mijeloblasti mogu dovesti do povećanja viskoznosti krvi (jer raste njihov broj) i do blokiranja malih krvnih sudova (ima ih mnogo i velike su ćelije) leukostaza je uzrok nastanka infarkta i to najčešće u CNS -u i plućima
HIPERURIKEMIJA
nastaje zbog povećane razgradnje ćelija može doći do njihovog taloženja i nastanka GIHTA ili mogu dati ura tne kalkuluse (kamen u bubregu) i da
4)
dovedu do razvoja ABI HIPERKALIJEMIJA
5)
INFILTRACIJA
nastaje zbog povećane razgradnje ćelije, kao i zbog oštećenja bubrega limfoblasti mogu infiltrovati limfne žlezde, jetru, slezinu,CNS i dovesti do uvećanja limfnih žlez di, hepatosplenomegalije i meningitisa (zbog infiltracije subarahoidnog prostora)
HRONIČNE LEUKEMIJE 1-Hronična mijeloidna leukemija Karakteriše je izrazita LEUKOCITOZA, čak preko 200*10⁹/L. Prate je izrazita neutrofilija i bazofilija, a postoji i apsolu tna, ali ne i relativna eozinofilija (% u leukocitarnoj formuli nije porastao, ali je njihov broj porastao).
Karakteristična hromozomska abnormalnos za HML je FILADELFIJA HROMOZOM (22q). Zbog hiperprodukcije leukocita, povećava se intenzitet metabolizma, što je praćeno SUBFEBRILNOM TEMPERATUROM i može doći do blagog oblika HIPERVENTILACIJE i razvoja RESPIRATORNE ALKALOZE. U serumu je povećan sadržaj vitamina B12. Granulociti u HML imaju očuvanu baktericidnu aktivnost, pa su retke infekcije. Od svih leukemija, hronična mijeloidna ima najbolju prognozu i najblaži klinički tok. Čest je nalaz HIPERSEGMENTOVANIH NEUTROFILA (MAKROLITICI),kao i kod MEGALOBLASTNIH ANEMIJA (nastalih deficitom vitamina B12 i folne kiseline).
Najznačajniji etiološki činioci su:jonizujuće zračenje i hemijska leukemogena jedinjenja (BENZEN). 2HRONIČNAjeLIMFOCITNA LEUKEMIJA Karakteriše izrazita leukocitoza (100 -500*10⁹/L) i limfocitoza (čine 50-90% ćelija leukocitne formule) i uglavnom su normalnog izgleda zrelih limfocita. Na preparatu se vidi veliki broj GUMPREHTOVIH SENKI, koje predstavljaju mrlje nastale pri izradi preparata zbog pucanja maligno izmenjenih limfocita. U 95% slučajeva dolazi do KLONALNE EKSPANZIJE B -limfocita, a u 5% do klonalne ekspanzije T-limfocita.
Zahvaćene ćelije su limfociti koji liče na zrele ćelije,ali nisu sposobni da kompletiraju diferecijaciju u funckionalno kompetentne ćelije, te su česte oportunističke infekcije. Pristuna je infiltracija, anemija i trombocitopenija.
Najznačajniji etiološki činioci su: nasleđe i HTLV.
AKUTNE LEUKEMIJE-anemija, neutropenija, trombocitopenija HRONIČNA MIJELOIDNA LEUKEMIJA -eozinofilija, neutrofilija, bazofilija→leukocitoza HRONIČNA LIMFOCITNA LEUKEMIJA-leukocitoza + limfocitoza
32. KOAGULOPATIJE (POREMEĆAJI HEMOSTAZE) Hemostaza je proces stvaranja krvnog ugruška. FAZE 1. 2. 3. 4.
vaskularni spazam
stvaranje trombocitnog čepa kaogulacija krvi (stvaranje koaguluma) rastvaranje koaguluma (fibrinoliza krvnog koaguluma)
Može doći do poremećaja u svakoj od ovih faza. POREMEĆAJI KRVNOG SUDA 1)UROĐENI -usled urođenog defekta u sintezi kolagena -TELEAGIEKTAZIJA (proširenost krvnih sudova) Dele se na: 1. RENDU-OLSER-WEBEROVA BOLEST 2. EHLERS-DANOLOSOV SY
2)STEČENI 1. 2.
skorbut-nedostatak vitamina C, a on je neophodan za sintezu kolagena purpure-tačkasta krvarenja u nivou kože a) anafilaktoidna (Henoh-Šenlajnova) -nastaje usled medijatora i povećane permeabilnosti... ne vidi se dalje zbog lose kopije b) senilna-starenje c) DIK
POREMEĆAJI TROMBOCITA
Mogu biti kvantitativni i kvalitativni. KVALITATIVNI (TROMBOASTENIJE, TROMBOCITOPENIJE)
Poremećaj funkcije trombocita (agregacije, adhezije, kontrakcije, sekrecije) I UROĐENI 1. GLANCMANOVA TROMBASTENIJA-poremećaj agregacije 2. STEČENI-kod hronične upotrebe antiagregacione terapije (dešava se kod ljudi sklonih trombozama); osobe sa anginom pektoris i infarktom miokarda (koriste ASPIRIN)
KVANTITATIVNI (POREMEĆAJI BROJA TROMBOCITA) Mogu biti: 1. trombocitopenije 2. trombocitoze I TROMBOCITOPENIJE
A)UROĐENE
FANKONI ANEMIJA
B)STEČENE 1. stečena aplastična anemija 2. megaloblastna anemija 3. HBI 4. splenomegalija 5. antitrombocitna antitela 6. dejstva kortizola na krv II TROMBOCITOZE 1. krvarenje 2. policitemija rubra vera (maligna bolest crvene loze) 3. splenomegalija
POREMEĆAJI KOAGULACIJE I UROĐENI
A) HEMOFILIJA A-nedostatak faktora 8 koagulacije B) HEMOFILIJA B-nedostatak faktora 9 koagulacije C) VON-WILEBRANDOVA BOLEST-nedostatak VW faktora, koji je nosač za faktor 8, pa je sličnih simptoma kao hemofilija A
II STEČENI
A) NEDOSTATAK VITAMINA K-II, VII, IX, X -pošto je on liposolubilan, sve što poremeti metabolizam masti, poremeti i njega-BILIJARNA CIROZA -dugotrajna i nesvrsishodna upotreba lekova koji sterilišu crevnu mikrofloru (jer vitamin K sintetišu bakterije u crevima) B) POREMEĆAJ FUNKCIJE JETRE (INSUFICIJENCIJA JETRE) *FAKTORA KOAGULACIJE IMA 12, ALI SE OBELEŽAVAJU RIMSKIM BROJEVIMA I-XII, JER FALI 6. -većinom se sintetišu u jetri, sem: III-tkivni tromboplastin IV-Ca2+ VIII-endotelne ćelije XIII-faktor stabilizacije fibrina, sintetišu ga trombociti vitamin K-zavisni faktori koagulacije su: II, VII, IX, X
POREMEĆAJ RETRAKCIJE KOAGULUMA Trombociti stisnu koagulum i istisnu serum, čineći koagulum kompaktnijim i on bolje zarasta. Normalno 48-64% bude istisnutog seruma. >64% TROMBOCITOZA <48% TROMBOCITOPENIJA S obzirom da ova faza zavisi od trombocita, poremećaji ove faze će se desiti sekundarno, kao posledica poremećaja trombocita.
POREMEĆAJI FIBRINOLIZE Poremećaji ove faze dovode do hiperkoagulabilnosti, tj do nastanka TROMBA. Tromboza može nastati kada postoji Firhovljeva trijada: OŠTEĆENJE ENDOTELA-kod ateroskleroze, vaskulitisa, (trombo)flebitisa USPOREN TOK KRVI- kod insuficijencije desnog srca, proširenih vena, ležećih pacijenata i hiperlipidemije
HIPERKOAGULABILNA STANJA HIPERKOAGULABILNA STANJA
Neravnoteža između PROKOAGULACIONIH i ANTIKOAGULACIONIH STANJA. Prokoagulacioni faktori- XII fatora koagulacije Antikoagulacioni faktori: 1. protein C 2. protein S 3. plazminogen 4. antitrombin 3 Uzroci: 1. najčešći je urođeni nedostatak nekog antikoagulansa 2. postoperativno 3. malignitet 4. pušači 5. stariji 6. oralni kontraceptivi 7. insuficijencija jetre PULMOPATOFOZIOLOGIJA
33. RESPIRATORNE ARITMIJE 1. 2.
EUPNEJA – normalno 12-16 Hz TAAHIPNEJA – ubrzano > 20 Hz javlja se u svim stanjima koja dovode do hipoksije, anemije, srčane insuficijencije, ↑ nadmorske visine, -
respiratorni poremećaji
3. 4. 5. 6. 7.
pri naporu je fiziološka javljaju se i u hipermetaboličkim stanjima : hipertireoza, groznica BRADIPNEJA – usporeno 8 Hz < javlja se u : hipotireozi, ↑ intrakranijalni pritisak, anestezija, barbiturati, opijati HIPERPNEJA – produbljeno uglavno prati bradipneju HIPOPNEJA – plitko uglavno prati tahipneju DISPNEJA – otežano disanje javlja se kod: plućnog edema, emfizema, pneumo, hidro i hematoraksa, pneumonije i astme ORTOPNEJA – onemogućeno disanje u ležećem položaju
8.
razlog: spuštanje tečnosti u plućima + povećan venski priliv u pluća javlja se u srčanoj insuficijenciji APNEJA – potpuni prestanak disanja to se javlja u periodičnim disanjima -
PERIODIČNA DISANJA 1.
Čejn-Stouksovo disanje a. b. c.
smena apneje i hiperpneje od 45s – 3min - *apneja (15-40s)
postepeno povećanje i smanjenje respiracije u intervalima od 45s - 3 min nastaje zbog oštećenja mozga ( smanjena osetljivost receptora respiratornog centra za CO2) ili produženje vremena cirkulacije od plu ća do mozga u insuficijenciji levog srca
2.
Biotovo disanje *apneja (10-30s) a. javlja se kod destruktivnih procesa u mozgu, stanjima povećanja intrakranijalnog pritiska, obično se javlja pred smrt, te se naziva i agonalno disanje *neperiodično disanje je KUSMAULOVO DISANJE- nema ritmičnosti u smenjivanju apneje i hiperpneje. Javlja se u dijabetičnoj komi (nastala usled ketoacidoze).
RESPIRATORNE ARITMIJE 1. 2. 3.
Čejn-Stouksovo disanje Sindrom apneje u spavanju- više od 30 apnoičnih napada tokom sna; apneju sledi asfiksija, naglo buđenje i ponovno uspostavljanje disanja Sindrom hipoventilacije gojaznih osoba (Pikwikov sy)- prevelika debljina smanjuje rastegljivost grudnog koša i uvodi osobu u hipoventilaciju 34. POREMEĆAJI FUNKCIJE DISAJNIH PUTEVA
Postoje poremećaji gornjih i donjih disajnih puteva. Donji DP – pričaju se opstrukt. bolesti pluća Gornji DP – nagnječenje traheje: aspiracije, tumori, sifterija, traheomalacija, egzobronhijalna opstrukcija, aneurizme, uvećane limfne žlezde 35. PROMENE INTRATORAKALNOG PRITISKA I POSLEDICA
U zavisnosti od stepena porasta pritiska u pleuralnom prostoru, plućni parenhim može kolabirati delimično ili potpuno, te nastaje parcijalni ili kompletni pneumotoraks. Pneumotoraks je prisustvo vazduha u pleuralnom prostoru, zbog rupture visceralne ili parijetalne pleure. Podela: 1. otvoreni (komunikantni) pneumotoraks 2. ventilni (tenzioni) pneumotoraks 3. spontani pneumotoraks
Kod otvorenog pneumotoraksa, vazduh koji prodire u pleuralni prostor dostiže vrednost barometarskog (spoljnog) priti ska, jer vazduh koji ulazu u vreme inspirijuma i izbacuje se za vreme ekspirijuma kroz otvor na grudnom košu. U tenzionom pneumotoraksu vazduh u pleuralnom prostoru prevazilazi barometarski pritisak, zato što tokom inspirijuma ulazi, ali je mesto oštećenja takvo da tokom ekspirijuma ne izlazi kroz otvor na grudnom košu. Razvija se dispneja, hipotenzija i hipoksmija, što vodi u dezorijentisanost, bradikardiju i šok. Spontani pneumotoraks javlja se iznenada, rupturom visceralne pleure, kod zdravih osoba iz j oš nepoznatih razloga.
36. POREMEĆAJI PLUĆNE CIRKULACIJE I NASTANAK PLUĆNOG EDEMA
PLUĆNA EMBOLIJA je okluzija dela plućne cirkulacije embolusom, koji može biti tromb, deo tromba, masna kapljica, mehurić vazduha...
Najčešći uzrok jeste otkidanje dela tromba iz dubokih vena donjih ekstremiteta i male karlice. Faktori rizika su isti kao za trombozu, a obuhvaćeni su Firhovljevom trijadom: 1. oštećenje endotela 2. venska staza- dugo ležanje, imobilizacija
3. hipokoagulabilnost (koagulopatije, primena oralnih kontraceptiva) Embolus dolazi do VK- hipoksija- oštećenje plućnog tkiva; zapaljenje-edem-punjenje i oštećenje alveola -atelektaza-nastala je zbog preopterećenja tečnošću i hidrostatskim pritiskom i smanjenog lučenja surfaktanta u alveolama -nastaje dispneja i bol u grudima
Zbog zastoja krvi kod opstuisanog krvnog suda može nastati : 1. plućna hipertzenzija 2. infarkt pluća *a to zavisi od opsežnosti embolije PLUĆNA HIPERTENZIJA Predstavja povećanje pritiska u plućnim arterijama za 5 -10 mmHg od normale (normala je 15-18 mmHg). Delimo je na: 1. Primarnu (idiopatsku) 2. Sekundarnu (insuficijencija levog srca, mitralna stenoza i regurgitacija, plućna embolija) -sve što dovodi do veske
hiperemije pluća SEKUNDARNA dovodi do hipertrofije glatkih mišića plućnih arterija -hronična plućna hipertenzija-prenosi se visok pritisak na desnu komoru-nastaje COR PULMONALE-popuštanje desnog srca
PLUĆNI EDEM To je višak tečnosti u plućima. Najčešći razlog za nastajanje plućnog edema je popuštanje levog srca. Tada raste pritisak retrogradno od levog srca ka plućnim venama i kapilarima. Povećan hidrostatski pritisak vodi u eksudaciju tečnosti, koju u početku limfni sudovi eliminišu. Međutim, kada količina tečnosti nadmaši ( i pritisak nadmaši) tu sposobnost limfnih sudova, tada nastaje plućni edem. Prvo nastaje u intersticijumu, a kasnije tečnost ispunjava alveole. PODELA: 1. KARDIOGENI 2. NEKARDIOGENI Patogeneza kardionog je opisana iznad.
Nekardiogeni edem nastaje kod difuznog plućnog oštećenja u : 1. ARDS 2. udisanju toksičnih gasova Patogeneza je ista kao za ARDS- adultni respiratorni distres sindrom.
37. OPSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA
Za njih je karakterističan „ AIR TRAPPING“ - dahnuti vazduh se ne može izdahnuti u potpunosti zbog opstrukcije. 1. HOBP 2. ASTMA 3. EMFIZEM 4. CISTIČNA FIBROZA ASTMA To je inflamatorna bolest koju karakteriše preosetljivost vazdušnih puteva praćeno povremenim napadima bronhospazma. Deli se na : 1. Atopijsku 2. Neatopijsku *ATOPIJA- imunski poremećaj gde postoji urođena preosetljivost na uobičajene Ag (neškodljive) Atopijska- povećana osetljivost na Ag spoljašnje sredine (I tip preosetljivosti) - to ispričaš iz opšte- zbog bronhospazma,
hipersekrecija bronh. žlezda, edema, sluznice dolazi do dispneje Neatopijska- hronično izlaganje iritansima (pušenje, radnici u fabrici) - SVE ISTO SEM ŠTO NEMA EDEMA HOBP
Def: Hronični bronhitis praćen kašljem i iskašljavanjem barem 3 meseca uzastopno tokom 2 godine. - nema edema - lumen dis. puteva ne sužava bronhospazam, kao kod astme, ve zadebljanje mišićnog sloja EMFIZEM
Nastaje usled destrukcije septi između alveola i pacijent diše pomoćnom muskulaturom (sternokleidomastoideus, subclavicularis, interkostalni mišići prednjeg trbušnog zida, pektoralni). Vidi se lepšanje nozdrva i pacijent ima izražene subklavik. jame i asteničan je. Povećava se vazdušnost pluća, ali se smanjuje respiratorna površina.
Podela: 1. Panacinusni a. urođeni; nastao je usled urođenog nedostatka alfa 1 antitripsina; nema ko da spreči proteolitičke enzime da razore septe 2. Centroacinusni a. stečeni; nastao je kod pušača; duvanski dim inaktivira alfa 1 anti tripsin
*Smanjenje broja septi znači smanjenje broja krvnih sudova, imamo destrukciju plućnih kapilara, pa raste pritisak u plućnoj cirkulaciji, što opterećuje desno srce i nastaje COR PULMONALE. CISTIČNA FIBROZA (vidi GIT) - urođeni poremećaj Povećana viskoznost sekreta, fibroziran parenhim i dolazi do insuficijencije pluća. 38. RESTRIKTIVNE BOLESTI PLUĆA (ARDS)
Bolesti pluća u kojima dolazi do smanjenja rastegljivost, elastičnosti, smanjenja svih plućnih volumena ubrajamo u restrktivn i sy. Dolazi do restrikcije funkcionalne respiratorne površine. ETIOLOGIJA: 1. pneumonija 2. edem pluća 3. pneumokonioze 4. respiratorni distres sy 5. pleuritis 6. pneumotoraks 7. hematotoraks 8. pneumohematotoraks
*svi dovode suštniski do oštećenja alveokapilarne membrane i plućnog edema. ARDS- adultni respiratoni distres sy
Predstavlja naglo nastalu respiratornu insuficijenciju zbog akutnog plućnog zapaljenja i alveo -kapil. oštećenja. Predstavlja jednu od komplikacija šoka. Dolazi do oštećenja plućnog endotela, što pokreće sistem koagulacije i komplementa iz kojih se oslobađaju hemotaktični faktori za neutrofile. Aktivirani neutrofili oslobađaju medijatore zapaljenja : slobodne O2 radikale, citokine itd. i dovode do ošteć enja alveokapilarne membrane i njene povećane propustljivosti. Nastaje hemoragija i plućni edem, što redukuje funkcionalnu plućnu površinu. Alveole se pune tečnošću, prestaje stvaranje surfaktanta, alveole kolabiraju, stvaraju se hijaline membrane i na kr aju sledi fibroza pluća. 39. HIPOKSIJA
HIPOKSIJA- deficit O2 u tkivu ANOKSIJA- potpuni nedostatak O2 u tkivu HIPOKSEMIJA- smanjenje pO2 u tkivu ANOKSEMIJA- izostanak pO2 u krvi Podela (prema mehanizmu nastanka) : 1. Smanjeno dopremanje O2 u tkiva: a) hipoksična (hipoksemična) hipoksija b) hematopoetska hipoksija- anemijske; hemoglobinurske c) cirkulatorne hipoksije 2. Povećane potrebe O2 u tkivu : groznica; hipertireoza (hipermetabolička stanja) 3. Poremećaj iskorišćavanja O2 u tkivu a. hiperamonijemija u insfucijenciji jetre- amonijak vezuje alfa keto glutarat u Krebosovom ciklusu b. metabolisanje etanola zahteva mnogo O2 u uzima O2 zdravom tkivu B. HIPOKSIČNA HIPOKSIJA Smanjen pO2 pri normalnom kiseonik-vezujućem kapacitetu krvi ETIOLOGIJA: 1. smanjen pO2 u vazduhu (velike nadmorske visine) 2. poremećaj funkcije respiratornog sistema 3. poremećaj protoka krvi kroz pluća (urođene srčane mane i AV šantovi)
B. HEATOPOETSKA HIPOKSIJA Smanjena sposobnost krvi da prenese kiseonik; ili fale eritrociti (anemije) ili Hb (hemoglobinemije) C. CIRKULATORNE HIPOKSIJE Smanjena brzina protoka krvi kroz kapilare. Mogu biti : 1. generalizovani (srčana dekompenzacija, šok) 2. lokalizovane (ishemija i venska staza) PATOGENEZA HIPOKSIJE Hipoksija uvodi tkivo u anaerobni metabolizam. Glavne odlike anaerobnog metabolizma su : 1. 2.
hipoenergoza
metabolička (laktatna) acidoza Hipoenergoza prvo pogađa jonske pumpe. Prestaje da radi prvo Na/K ATP -aza, a zatim Ca-zavisne ATP-aze. Na+ se zadržava u ćeliji, vuče vodu, ćelija ulazi u hiperhidr. – bubrenje- liza- hiperK+ Bubre i organele- na mitohondrijama se stvaraju diskretne pore, Ca2+ curi u ćeliju iz mitohondrija Ukoliko se uspostavi ponovo protok krvi, prvo se oporave mitohondrije i stvara ATP (reverzibilna faza).
Ako se nastavi ishemija, nastaje ireverzibilno oštećenje mitohondrija, iz njih curi Ca2+ i kaspaze koje su odgovorne za početak apoptoze.
Ireverzibilno oštećenje mitohondrija može dovesti do smrti ćelije na 2 načina, zavisno šta se prvo aktivira: 1. 2.
aktivacija Ca-zavisnih enzima: endonukleaze, fosfolipaze, ATP-aze, proteaze kaspaza- apoptoza *specifično za hipoksiju je POSTISHEMIJSKA REPERFUZIONA POVREDA 40. FUNKCIONALNA ISPITIVANJA RS-a
Osnovni procesi disanja na nivou pluća su : 1. 2. 3. 4.
ventilacija distribucija difuzija
plućna cirkulacija Testovi plućne funkcije: 1. test plućne ventilacije 2. test difuzije gasova 3. test plućnog krvotoka 4. određivanje pritiska respiratornih gasova u arterisjkoj krvi i acidobazog statusa Testovi plućne ventilacije su zasnovani na volumenima i kapacitetima - statički - nisu vezani za faktor vremena; pokazuju volumen vazduha u različitim fazama disanja; ukazuju na smanjenje
respiratorne površine - dinamički STATIČKI TESTOVI - nisu vezani za faktor vremena - pokazuju volumen vazduha u različitim fazama disanja - ukazuju na smanjenje respiratorne površine - služe za otkrivanje restriktivnih poremećaja ventilacije Statistički volumeni i kapaciteti: VC- vitalni kapacitet RV- rezidualni volumen FRC- funkcionalni rezidualni kapacitet TLC- totalni plućni kapacitet Restriktivni plućni poremećaj = ↓ plućnih volumena
VC je smanjen i u opstruktivnim poremećajima pluća, pa je čist restriktivni poremećaj vent: ↓ TLC + odsustvo o pstrukcije strujanju vazduha VC=FVC normalni (vitalni i forsirani kapacitet kod zdravih pluća su jednaki) Kod opstruktivnih poremećaja : FVC
Dinamički testovi: a.
kriva forsirane ekspiracije – za velike disajne puteve
b. kriva odnosa forsiranog ekspirijumskog protoka i volumena – za male disajne puteve KRIVA FORSIRANE EKSPIRACIJE FEV1 (forsirani ekspirijumski volumen u prvoj sekundi) *opstuktivni poremećaj = ↓FEV1 + ↓FEV1:VC
Normalno: FEV1=80% VC mladi→FEV1:VC=0,8 FEV1=70% VC stari→FEV1:VC=0,7 FEV1:VC≥ normalnog→restriktivni poremećaj Opstruktivne bolesti najpre počinju u malim disajnim putevima, zato je tu najbitnije otkriti opstrukciju. To činimo pomoću krive odnosa fosiranog ekspirijusmkog protoka i volumena. Ona se dobija isovremenim merenjem izdahnutog vazduha i odgovarajućeg protoka. Pri forsiranom disanju, u drugoj polovini FVC-a, odnos između protoka i volumena je određen fizičkim karakteristikama MAIH DISAJNIH PUTEVA i nezavisan je od saradnje ispitanika. Protok se očitava na 50% i 25% FVC -a.
Ovaj test omogućava ranije otkrivanje opstrukcijskih poremećaja ventilacije, kada su oni još izlečivi. PATOFIZIOLOGIJA GASTROINTESTINALNOG TRAKTA
41. POREMEĆAJ MOTORIKE I PASAŽE U ŽELUCU I JEDNJAKU GIT je sistem organa koji je formiran kao lumen od usta do anusa. On razdvaja unetu hranu do njihovih nutrijenata (AK, MK, UH) i eliminiše otpatke. Osnovne funkcije GIT-a su: 1. MOTILITET (MOTORIKA)-POREMEĆAJ MOTORIKE MOŽE NASTATI NA SVIM NIVOIMA GIT-A 2. SEKRECIJA 3. 4.
DIGESTIJA (VARENJE) APSORPCIJA
Poremećaj motiliteta obuhvata poremećaj gutanja i poremećaj pasaže. POREMEĆAJ GUTANJA Poremećaj gutanja zove se DISFAGIJA i definiše se kao subjektivni osećaj otežanog prolaska hrane kroz usta, farinks i jednjak . Akt gutanja sadrži voljnu i refleksnu fazu; u voljnoj fazi jezik se podiže prema tvrdom nepcu, gurajući bolus (zalogaj) ka orofar inksu (nazofarinks je zatvoren),što aktivira senzorne receptore u orofarinksu. Tada počinje refleksna faza, gde nadrađaj receptora inicira 1⁰ peristaltički talas u jednjaku, potiskujući bolus kroz gornji ezofagealni sfinkter i jednjak ka donjem e. sfinkter u. Ako se hrana zadržava u donjem delu jednjaka, distenzija donjeg dela pokreće refleks koji pokreće 2⁰ peristaltički talas i hrana (bolus) ulazi u želudac. Disfagija može zahvatiti i voljnu i refleksnu fazu gutanja. Gutanje može biti poremećeno zbog: 1. Mehaničkih oštećenja 2. Funkcionalnih oštećenja VOLJNA FAZA GUTANJA
A)Mehanička oštećenja: -zapaljenje -rascepi usne -tumori
B)Funkcionalno oštećenje -paraliza jezika (paraliza IX i X živca) -aptijalizam (potpuni prestanak lučenja pljuvačke) -anestezija REFLEKSNA FAZA GUTANJA
A)Mehanička oštećenja -strano telo -tumori medijastinuma -uvećane limfne žlezde -uvećana tireoidea
B)Funkcionalna oštećenja 1.Zahvata poprečno prugastu muskulaturu -ALS -Parkinsonova bolest
-Mijastenija gravis 2.Zahvata glatku muskulaturu -ahalazija (kardiospazam) POSLEDICE DISFAGIJE -malnutricija (neuhranjenost)-posledični pad telesne mase -najgora posledica je aspiracija (ulazak hrane u disajne puteve, što može izazvati pneumoniju, plućni apsces ili gušenje) Disfagiju treba razlikovati od: -AFAGIJE-nemogućnosti gutanja -ODINOFAGIJE-bolesno gutanje -FAGOFOBIJE-strah od gutanja -GLOBUSA HISTERICUSA-„knedle u grlu“
II POREMEĆAJ MOTILITETA JEDNJAKA 1)AHALAZIJA (KARDIOSPAZAM) To je primarna bolest motiliteta jednjaka, koju odlikuje odsustvo relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera u toku akta gutanja i odsustvo regularne peristaltike tela jednjaka. Nastaje u predominaciji PSY inervacije, uz gubitak SY inervacije kod: -lezija jedara n. vagusa u moždanom stablu, što dovodi do gubitka SY inervaci je distalnog jednjaka Takođe dolazi do degeneracije ganglijskih ćelija mijenteričkog pleksusa i smanjenja broja VIP -ergičkih vlakana.
Ahalazija može biti: 1. 2.
Primarna-idiopatska
Sekundarna: a) maligna infiltracija enteričkog nervnog sistema -spazam b)intoksikacija
c)zračenje Iznad mesta opstrukcije dolazi do širenja jednjaka, što prvo izaziva retrogradni talas peristaltike, pa može da nastane povraćanje, a kasnije kada se on utiša može doći do MEGAEZOFAGUSA sa mogućom perforacijom. Posledice ahalazije su: -REGURGITACIJA -RETROSTERNALNI BOL -GUBITAK TELESNE MASE
HIJATUS HERNIJA (ŽELUDAČNA KILA) Poremećaj gde deo ili ceo želudac ulaze u medijastinum,kroz hijatus ezofagus dijafragme. Razlikujemo 3 vrste: 1. BRAHIEZOFAGUS-urođeno kratak jednjak, koji za sobom povlači deo želuca 2. PARAEZOFAGEALNA HERNIJA-fundus želuca prelazi u grudnu duplju, a kardija i jednjak zadržavaju svoj fiziološki položaj 3. KLIZAJUĆA (EZOFAGO-GASTRIČNA) HERNIJA -u grudnu duplju prelaze donji deo ezofagusa, fundus i kardija
Želudačna kila nastaje usled slabljenja tonusa sfinktera dijafragme, koje mogu izazvati: HORMONSKI DISBALANS U TRUDNOĆI ILI KLIMAKTERIJUMU, HIPOTIREOZA ILI JE U PITANJU REUMATSKA ETIOLOGIJA. POSLEDICE DISFAGIJA REGURGITACIJA
GORUŠICA RETROSTERNALNI I EPIGASTRIČNI BOL
KOMPLIKACIJE REFLUKS EZOFAGITIS KRVARENJE INKARCERACIJA- ukleštenje hernije VOLVULUS ŽELUCA- uvrtanje želuca za 180⁰ oko svoje ose
GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS Predstavlja vraćanje kiselog sadržaja želuca u jednjak. Potpuno je suprotan poremećaj od ahalazije (gde imamo spazam donjeg e.sfin.) jer ovde imamo kontinuiranu relaksaciju sf.
Javlja se kod ekstremno gojaznih, može u trudnoći, sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Komplikacije su izazvane agresivnim delovanjem kiselog želudačnog soka: 1. EZOFAGITIS, koji može progredirati u
2. 3.
ULCUS EZOFAGUSA, a on u BARRETOV EZOFAGUS- metaplazija ćelija donjeg dela jednjaka, koje je prekancerozno stanje za adenokarcinom.
III POREMEĆAJ MOTILITETA NA NIVOU ŽELUCA 1 GASTROPTOZA
Poremećaj tonusa želudačne muskulature. Nastaje spušteni želudac kod ASTENIČARA i GOJAZNIH OSOBA KOJE SU NAGLO IZGUBILE NA KILAŽI. Problem kod gastroptoze je što se hrana zadržava u želucu, pa se javlja MALNUTRICIJA, PROCESI TRULJENJA, HIPO ILI HIPERMOT ILITET ŽELUCA. 2 GASTREKTAZIJA
To je akutna dilatacija želuca, koja nastaje zbog gubitka tonusa želudačne muskulature i akutnog prestanka pražnjenja želuca. ETIOLOGIJA Nastaje kod: 1. 2. 3.
PREOPTEREĆENJA ENORMNOM KOLIČINOM HRANE POSTOPERATIVNO TRAUMA GORNJEG ABDOMENA
PATOGENEZA
Kod akutne dilatacije želuca, organizam kompenzatorno pokušava da pokrene motilitet želuca, time što dolazi do transudacije velike količine tečnosti (želudačna sekrecija drastično raste), što dovodi do HIPOVOLEMIJE i POVRAĆANJA. Usled povraćanja nastaje METABOLIČKA ALKALOZA, nastaje elektrolitni poremećaj: gubitak Na+ i Cl -, a K+ se smanjuje indirektno, zbog nastale metaboličke alkaloze. Hipovolemija smanjuje perfuziju bubrega i uvodi ga u prerenalnu ABI, koja će metaboličku alkalozu zameniti metaboličkom acidozom.
3 POSTGASTREKTOMIČNA HIPOGLIKEMIJA (DUMPUNG SY) To je poremećaj pražnjenja želuca izazvan hirurškom resekcijom dela želuca ili totalnom gastrektomijom. Razlikujemo rani i kasni damping sy. RANI DUMPING-osobe koje su imale resekciju želuca treba da jedu često, a malo, ali kada se „nakrkaju“ ogromna količina
hipertonog sadržaja naglo prodire iz želuca u crevo i distendira tanko crevo. Crevo na to reaguje transudacijom velike količine tečnosti iz krvotoka,da bi ubrzalo motilitet. Nastaje hipovolemija→hipotenzija→tahikardija (da pokuša da podigne pritisak)→ palpitacije→kolaps (gubitak svesti) KASNI DUMPING-nastaje 2-3h nakon obroka bogatog prostim ugljenim hidratima, koji se u crevu vrlo brzo reapsorbuju, izazivajući tranzitornu HIPERGLIKEMIJU, koja uzrokuje preteranu nesvrsishodnu sekreciju insulina i to napravi HIPOGLIKEMIJU KOJA SE ZAKOMPLIKUJE KOLAPSOM (GUBITKOM SVESTI). Zavisno od zašivanja tankog creva za preostali deo želuca, može ostati mali ili veći segment koji se zove slepa vijuga, i dumping
sy neretko prati SINDROM SLEPE VIJUGE. On se razvija tako što se hrana zadržava u slepoj vijugi, razvijaju se bakterije koje: 1.za svoj rast i razvoj koriste kompleks B12-unutrašnji faktor, te dovode do megaloblastne anemije 2.remete stvaranje micela, što stvara poremećaj apsorpcije lipida i liposolubilnih vitamina 3.uzrokuju stvaranje dihidroksi-žučne kiseline koje uzrokuju SEKRETORNE DIJAREJE.
4 POVRAĆANJE (VOMITUS,EMESIS) Predstavlja snažnu i iznenadnu ekspulziju želudačnog sadržaja preko usta. Peristaltički poremećaj želuca, gde nastaje retrogradni talas peristaltike. Povraćanje nastaje nadražajem centra za povraćanje koji se nalazi u produženoj moždini i ponsu. Centar za povraćanje može biti podražen direktno i indirektno. Direktni podražaj nastaje kod tumora, intoksikacije i rasta intrakranijalnog pritiska, a indirektni podražaj ide preko dopaminergičkih neurona najčešće, koji se nalaze u blizini centra za povraćanje, a oni su opet nadraženi preko vagalnih vlakana (centar z a povraćanje blizu jedra vagusa), koje nadražuju najčešće nadražaji iz abdomena (jaka distenzija,iritacija,inflamacija), a mogu i kinetoze i ketoacidoze.
Nadražajem centra za povraćanje dolazi do dilatacije donjeg ezofagealnog sfinktera, a spazma pilorusa, mišića prednjeg trbušnog zida i dijafragme, što će izazvati retrogradni talas peristaltike. Nastaje METABOLIČKA ALKALOZA, gubitak elektrolita (hipohloremija, hiponatrijemija, hipokalijemija) i dehidratacije. Zbog dehidratacije nastaje polidipsija, hipotenzija i pad MV i ↓ diureze. Zbog hipokalijemije imamo opštu mišićnu slabost. Ukoliko je povraćanje izraženo, nastaje hipovolemija, što smanjuje perfuziju bubrega i nastaje akutna bubrežna insuficijencij a, koja početnu metaboličku alkalozu prevodi u metaboličku acidozu.
42. ETIOPATOGENEZA KONSTIPACIJE I DIJAREJE Konstipacija (zatvor) je neredovno i otežano izbacivanje kompaktne i suve stolice (manje od 3 stolice nedeljno). Treba je razlikovati od OPSTIPACIJE, izostanka spontane defekacije.
ETIOLOGIJA- suštinski se radi o hipomotilitetu creva HIPOTIREOZA KETOACIDOZA EMOCIONALNA NESIGURNOST I STRES HIPOKALIJEMIJA HIPER- Ca2+ TUMORI U LUMENU I VAN LUMENA, STRIKTURE CREVA PATOGENEZA Nastaje zbog: 1. HIPOMOTILITETA CREVA 2. ORGANSKIH PREPREKA U VIDU TUMORA I STRIKTURA 3. POREMEĆAJA U REFLEKSU PRAŽNJENJA KOLONA
POSLEDICE
U konstipaciji ne dolazi do poremećaja apsorpcije na nivou debelog creva, što kod dugotrajne konstipacije izaziva resorpciju toskičnih produkata i produkata truljenja. To izaziva bezvoljnost, glavobolju, napetost, gubitak apetita, porast telesne temperature, groznice (jer je nastala intoksikacija). Zbog nakupljanja fekalnih masa dolazi do distenzije creva i eventualne perforacije.
DIJAREJA (PROLIV) je gubitak vode i elektrolita veći od 200ml/24h. Prema patogenezi, dijareje delimo na: 1. OSMOTSKE 2. SEKRETORNE 3. MOTORNE 4. NASTALE ZBOG NEPOTPUNE APSORPCIJE U KOLONU OSMOTSKE DIJAREJE ETIOLOGIJA 1-UROĐENE
Urođeni nedostatak enzima disaharidaze, enzima koji razlaže disaharid laktozu, pa nastaje intolerancija na laktozu i nagomilavanje disaharida koji su osmotski aktivni, vuku vodu i nastaju dijareje. 2-STEČENE-to su različiti osmotski laksativi: MgSO4 (gorka so), laktuloza, sorbitol, manitol, osmotski aktivni Uh koji se ne apsorbuju u crevu PATOGENEZA
Povećana koncentracija osmotski aktivnih čestica u lumenu creva, koje se slabo apsorbuju, vuku vodu (voda prati osmotski gradijent), povećava se volumen crevnog sadržaja, što rasteže zid creva i ubrzava peristaltiku, pa skraćuje vreme zadržavanja sadržaja u crevu. Važno je da je gubitak H20 veći od gubitka elektrolita, pa u organizmu nastaje HIPEROSMOLARNA (HIPERTONA) DEHIDRATACIJA I ELEKTROLITNI POREMEĆAJ HIPERNATRIJEMIJA. Voda prati osmotski gradijent Na+, pa izlazi iz ćelija, nastaje intracelularna dehidratacija, smežuravanje i smrt ćelija, a na to su najosetljiviji neuroni, pa nastaju duboki poremećaji svesti, koma i smrt. Glavna posledica osmotskog proliva je HIPERNATRIJEMIJA, jer je gubitak vode veći od gubitka Na+. SEKRETORNE DIJAREJE Nastaju zbog aktivnog ili pasivnog lučenja u tankom crevu ili debelom crevu, koje je povećano lučenje. Delimo ih na: 1. AKTIVNO SEKRETORNE DIJAREJE 2. PASIVNO SEKRETORNE DIJAREJE ETIOLOGIJA AKTIVNO SEKRETORNIH DIJAREJA -VIBRIO CHOLERAE -EŠERIHIJA KOLI -DIHIDROKSI ŽUČNE KISELINE NASTALE OD STRANE BAKTERIJA U SINDROMU SLEPE VIJUGE -KARCINOM TIROIDEJE KOJI LIČI NA KALCITONIN PATOGENEZA Etiološki faktor stimuliše adenilat ciklazu, koja utiče na povećanje koncentracije cAMP -a, u lumenu creva, što izaziva aktivnu trajnu sekreciju Cl- i HCO3-, a njih prati lučenje Na+, K+ i H2O. ETIOLOGIJA PASIVNO SEKRETORNIH DIJAREJA -OŠTEĆENJE ZIDA CREVA KOD ULCERACIJA, MALIGNITETA, INFLAMATORNIH BOLESTI CREVA
-PORAST HIDROSTATSKOG PRITISKA U CREVU ZBOG VENSKE OKLUZIJE ILI OTEŽANE LIMFNE DRENAŽE CREVA *POSEBNA SEKRETORNA DIJAREJA JE EKSUDATIVNA DIJAREJA- u njoj su stimulisani i aktivna i pasivna sekrecija u crevu i javlja se u DIZENTERIJI (koju izaziva šigela). Tu nastaje gubitak 20 -30L vode, što vodi u tešku hipovolemiju, smanjenje perfuzije bubrega i ABI i nastaje smrt.
*Postoji važna razlika između sekretornih i osmotskih dijareja:dok je kod osmotskih dijareja gubitak vode veći od gubitka elektrolita, pa nastaje HIPERTONA (HIPEROSMOLARNA) DEHIDRATACIJA; u sekretornoj je gubitak vode i elektrolita podjednak, pa nastaje IZOTONA (IZOOSMOTSKA) DIJAREJA →HIPOTENZIJA I ŠOK→SMRT AKO SE BRZO NE NADOKNADI TEČNOST. MOTORNE DIJAREJE
Nastaju zbog ubrzane motorne aktivnosti tankog i debelog creva, i skraćenog vremena zadržavanja crevnog sadržaja pa nastaje nepotpuna apsorpicja. ETIOLOGIJA Hipermotilitet nastaje u: A)HIPERTIREOZI B)HIPER K+ C)HIPER Ca2+ D)INTOKSIKACIJI DIJAREJE NASTALE ZBOG NEPOTPUNE APSORPCIJE ELEKTROLITA
Nastaju kod oštećenja crevne mukoze i zbog metabolizma masnih i žučnih kiselina, koje inhibiraju apsorpciju elektrolite i vode. -primer: UROĐENA HLORIDOREJA Postoji urođeni poremećaj kotransporta Cl -/HCO3 (Cl- se apsorbuje, HCO3- izlučuje), pa se hlor zadržava u lumenu, a HCO3 ne mogu da se sekretuju. Postoji pored ovog i Na+/H+ kotransporter koji ra di super (Na+ se apsorbuje, a H+ izlučuje) pa tako umesto da se izlučuju H+ i HCO3- koji ne stvaraju poremećaj acidobazne ravnoteže, gube se H+ i Cl - i zato se urođena hlorideja komplikuje METABOLIČKOM ALKALOZOM.To je jedina dijareja koja se komplikuje metaboličkom alkalozom, jer se u svim ostlaim gube: HCO3 -, K+, H2O i
komplikuju se metaboličkom acidozom. Dijareje su glavni uzrok nastanka MALAPSORPCIJE.
43. POREMEĆAJI SEKRECIJE U DIGESTIVNOM TRAKTU
1 POREMEĆAJ SEKRECIJE U USTIMA I JEDNJAKU Javlja se kao HIPOSALIVACIJA i HIPERSALIVACIJA. HIPOSALIVACIJA -može ići do potpunog prestanka lučenja pluvačke (APTIJALIZMA) -hiposalivacija izaziva xerostomiju (suvoću usne duplje) -xerostomija može biti privremena i stalna 1. Privremena xerostomija nastaje kod pojačane aktivnosti SY (strah, stres, emocije), infekcije
smanjeno je izlučivanje H2O, ali ne i mucina, što izaziva nastanak viskozne pljuvačke, koja otežava govor i gutanje i
stvara zubni karijes 2.Stalna xerostomija
nastaje kod atrofije pljuvačnih žlezdi, zbog zračenja, tumora ili kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva (Sjögrenov sy,
lupus) Sjörgenov sy -to je sistemska bolest vezivnog tkiva, gde postoji progresivna destrukcija egzokrinih žlezdi zbog autoimunog odgovora T limfocita i autoAt. Najčešći simptomi su: xerostomija i keratokonjuktivitis sicca (suva usta i konjuktive), a javljaju se i: artritis, nefritis, pneumonija. HIPERSALIVACIJA -ona je posledica predominacije PSY aktivnosti -nastaje u zapaljenjima usne duplje, traumama i Parkinsonovoj bolesti -kod Parkinsonove bolesti u suštini imamo smanjeno lučenje pljuvačke, ali zbog poremećaja gutanja to malo pljuvačke se nagomilava u ustima i zato to ubrajamo u hipersalivaciju.
II POREMEĆAJ SEKRECIJE U ŽELUCU I DUODENUMU Za HCl imamo 2 parametra vezana za njeno lučenje u želucu: 1. BAO (basic acid output)- bazalna sekrecija HCl iznosi 10,5 mmol/h 2. MAO (maximum acid output)- maksimalna sekrecija HCl iznosi 47mmol/h BAO postoji u normalnim uslovima, a MAO u uslovima maksimalne stimulacije sekretagognom supstancom (kofein, histamin, gastrin, pentagastrin).
Vrednost BAO iznad 12mmol/h definiše se kao HIPERSEKRECIJA, i postoji u duodenalnom ulcusu, hroničnoj respiratornoj infsuficijenciji, hiperparatireodizmu (hiperCa2+ ↑gastrin) i cirozi jetre (histamin↑). Vrednost BAO iznad 15 mmol/h sreće se u Zollinger -Elisonovom sindromu. Vrednost MAO iznad 47 mmol/h je HIPERHLORHIDRIJA i sreće se u duodenalnom ulcusu. Vrednosti ispod 5 mmol/h čine hipohlorhidriju, i ona prati atrofiju gastrične sluznice i javlja se u: atrofično m gastritisu i malignim tumorima.
Atrofični gastritis ima dve posledice: 1. hipohlorhidrija 2. perniciozna anemija (smanjeno lučenje unutrašnjeg (Castlovog) faktora) Potpuni prestanak sekrecije HCl zove se AHLORHIDRIJA, a prestanak sekrecije HCl i pepsinogena ACHYLIA GASTRICA. Najvažniji poremećaj koji izaziva poremećaj sekrecije, je zapaljenje želudačne sluznice -GASTRITIS. GASTRITIS
Može biti hiposekretoran i hipersekretoran (tipična bolest koja nastaje je ulcus duodenum). Po kliničkom toku deli se na: 1-AKUTNI gastritis a)erozivni NSAIL + aspirin
alkohol stres b)neerozivni 2-HRONIČNI gastritis
a)atrofični b)hipertrofični NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) su: ibuprofen, paracetamol + aspirin. Oni blokiraju enzim ciklooksigenazu i tako
sprečavaju sintezu prostaglandina. Prostaglandini su najvažniji za očuvanje sluznice želuca: 1. stimulišu sekreciju mukusa (omogućavaju sekreciju) 2. stimulišu sekreciju HCO3- (omogućavaju sekreciju) 3. kao vazodilatatori, odgovorni su za normalnu perfuziju želudačnog tkiva
Blokadom sinteze prostaglandina, nema mukusa, pa nastaje REDIFUZIJA H+ jona (bez zaštitnog mukusnog sloja, H+ su u direktnom kontaktu sa epitelnim ćelijama želuca i oštećuju ih), smanjenje sekrecije HCO3 - i ishemiju (nema VD koja omogućava perfuziju). Zbog toga n astaju ulceracije želuca.
Alkohol povećava oslobađanje medijatora zapaljenja. Ima direktan toksičan efekat na želudac, jer kao nadražajno sredstvo dovodi do hiperemije sluznice, nastaje zapaljenje, nekroza epitela i hemoragija. Stres ulcus nastaje ili kod oštećenja CNS-a (povreda, tumor),kada dolazi do aktivacije vagusa koji onda izaziva hipersekreciju HCl, ili dolazi do aktivacije enteričkog nervnog sistema i kortizola (dejstvom stresora na periferiji). Stres ulcus mogu izazvati i opekotine, sepsa, traume, hirurški zahvati i intoksikacije, i svi oni izazivaju stres, a odgovor organizma na stres je povećano
lučenje kortizola (vidi opšti adaptacioni sindrom) .Pod uticajem povećanog lučenja kortizola smanjena je produkcija mukusa i proliferacija ćelija mukoze želuca, što oštećuje epitel želuca. Oštećenje dovodi do dodatnog smanjenog lučenja mukusa, što izaziva redifuziju H+. Pod uticajem redifuzije H+, iz mastocita se izlučuje HISTAMIN, koji stimuliše parijetalne ćelije da luče HCl, što uz smanjenu sekreciju zaštitnog mukusa i smanjenjem proliferacije želudačnih ćelija dovodi do ULCERA ŽELUCA. Hronični atrofični gastritis počinje koa superficijalni gastritis, zatim zahvata dublje slojeve želudačne sluznice (atrifični gastritis) i završava se gastričnom atrofijom. Gastrična atrofija je poslednja faza evolucije hroničnog atrofičnog gastritisa (HAG) i tu se gube žlezde, istanjuje se sluznica i nastaje metaplazija fundusnih žlezda. Dakle u evoluciji HAG imamo 3 faze: 1. superficijalni gastritis 2. atrofični gastritis 3. gastrična atrofija
Razlikujemo 2 vrste hroničnog atrofičnog gastritisa: 1. kod starih osoba, etiličara (alkoholičara) i pušača 2. imunološki posredovan- javljaju se autoAt na parijetalne ćelije i UF ili UF + B12 pa nastaje: AHLORHIDRIJA i PERNICIOZNA ANEMIJA. Ovakav imunološki posredovani gastritis je najčešći tip HAG -a i često je udružen sa drugim autoimunim oboljenjem: HAŠIMOTOV TIREODITIS, GRAVES -BAZEDOVLJEVA BOLEST, REUMATOIDNI ARTIRITIS, SLE.. Kod 10% slučajeva- MALIGNITET. Hronični hipertrofični gastritis nastaje zbog hiperplazije i hipertrofije epitelnih ćelija želuca, gde dolazi do zadebljanja mukoze. Javlja se u 2 oblika: 1. hipersekretorna gastropatija- imamo povećanje HCl-a bez povećanog nivoa gastrina 2. Zollinger-Ellisonovog sy (gastrinom)- hiperplazija i hipersekrecija HCl su posledice povećanja gastrina
44. ETIOPATOGENEZA ILEUSA ILEUS je potpuni prestanak prolaza sadržaja u crevima (u jednom delu creva). To je najteži poremećaj motorike i pasaže creva. ETIOLOŠKA PODELA I Mehanički ileus: 1. Opstruktivni 2. Strangulacioni II Funkcionalni ileus 1. Paralitički (adinamički) 2. Spastični (dinamički)
Opstruktivni najčešće nastaje zbog TUMORA (untraluminalnog ili ekstraluminalnog), a može i APSCES i OŽILJAK. Strangulacioni može nastati zbog: 1. 2. 3.
INVAGINACIJE (INTUSUSCENCIJE)
INKARCERACIJE (UKLJEŠTENJA) VIKVULUSA (UVRTANJA)
Invaginacija je uvlačenje proksimalnog dela creva u distalni deo. Inkarceracija je uklještenje dela creva u otvor hernije. Volvulus je uvrtanje crevne vijuge.
Razlika između opstruktivnih i strangulacionih i leusa: strangulacioni ileus kao inicijalni poremećaj ima poremećaj cirkulacije, dok opstruktivni inicijalno ima prekid pasaže, a terminalno nastaje poremećaj krvotoka Paralitički ileus (nastaje kod peritonitisa izazvanog prskanjem slepog creva u apendicitisu) je najčešći oblik ileusa. Nastaje
postoperativno, nakon traume, kod holelitijaze i nefrolitijaze, pankreatitisa, infarkta miokarda. To je neuromuskularni
poremećaj, što znači da prestanak pasaže izaziva poremećaj iervacije. Spastični ileus je redak, nastaje zbog spazma creva, koji je dugotrajan i izražen i javlja se pri trovanju teškim metalima, u porfiriji, obimnim revnim ulceracijama i uremiji. PATOGENEZA ILEUSA
Telo akutni prestanak pasaže, pokušava da komenzuje, tako što dođe do ogromne transudacije tečnosti u lumen creva, što dovodi do hipovolemije i elektrolitnog disbalansa, a takođe raste talas peristaltike, koji pokušava da progura sadržaj creva napred. Nakuplja se tečnost i gasovi proksimalno od opstrukcije, dolazi do distenzije iznad mesta prep reke, rasta peristaltike, a zatim rasta antiperistaltike uz povraćanje. Transudacija vode u crevu i povraćanje dovode do elektrolitnog disbalansa: hipoNa+, hipoK+, hipoCl -, hipoHCO3-, što vodi u metaboličku alkalozu (ali to nastaje samo ako dominira povraćanje). Najteža komplikacija je PERFORACIJA, a uobičajena komplikacija je INTOKSIKACIJA (osim kod strangulacionog ileusa, gde brzo dođe do perforacije). Apsorpcija kroz lumen creva je sve vreme OK, ali zbog produženog zadržavanja, apsorbuju se i toksini i n astaje INTOKSIKACIJA.
45. ETIOPATOGENEZA ULKUSNE BOLESTI Ulkusna bolest je fokalni prekid kontinuiteta mukoze GIT- a, koji zahvata celu debljinu epitela, a nastaje usled neravnoteže između količine želudačne sekrecije i stepena zaštite želudalčne sluznice. Postoji neravnoteža između odbrambenih snaga mukoze (SEKRECIJA MUKUSA, SEKRECIJA HCO3 -, REGENERATIVNI/PROLIFERATIVNI KAPACITET EPITELA, PROSTAGLANDINI) i agresivnih faktora ( H.pylori, NSAIL + aspirin,
KORTIKOSTEROIDI, PUŠENJE, ALKOHOL). Lokalizacije ulkusne bolesti su želudac, pilorus, duodenum, gde je najčešća lokalizacija ULUCS BULBUSA DUODENUMA. Ulcus želuca najčešće se lokalizuje na maloj krivini,sekrecija HCl je normalna ili smanjena, te je otpornost mukoze narušena postojećim hroničnim atrofičnim gastritisom. Ulcus pilorusa nastaje zbog obrnute (anti) peristaltike, gde se sok bogat žučnim solima i enzimima vraća iz duodenuma u želud ac i oštećuje ga. Ulcus duodenuma je tipični primer bolesti koja nastaje kod hipersekretornog gastritisa;međutim kod skoro svih ulcusa duodenuma i oko 80% ulcusa želuca, etiološki faktor je HELICOBACTER PYLORI, te je to najčešći uzrok ulcusa. H.pylori
To je Gram – bakterija, prenosi se orofekalnim ili orooralnim putem. Sposobna je da luči ureazu, enzim koji dovodi do stvaranja NH3, koji reaguje sa HCl-om i neutrališe je. Smanjenjem kiselosti H. pylori omogućava svoje razmnožavanje (a živi u kiseloj sredini bez problema, samo ne može da se razmnoži). Kada se naseli u želudačnu sluznicu, ona luči hemotaktične faktore inflamatornih ćelija, izazivajući zapaljenje, zatim proteaze i fosfolipaze, koje remete lučenje mukusa, te je smanjena odbran a. KOMPLIKACIJE ULKUSNE BOLESTI 1. KRVARENJE 2. OPSTRUKCIJA 3. PERFORACIJA I RAZVOJ PERITONITISA PATOGENEZA H.PYLORIJA
46. ETIOPATOGENEZA DIGESTIVNE MALAPSORPCIJE Malapsorpcija je nesposobnost mukoze tankog creva da apsorbuje digestirane hranljive materije. Treba je razlikovati od MALDIGESTIJE (zbog nastalog pankreatitisa), koja predstavlja nedostatak hemijskih procesa digestije u intestinalnom lumenu il i mikrovilusima intestinalne mukoze.
POREMEĆAJI APSORPCIJE Mogu biti opšti i selektivni. Opšte izaziva sve što smanjuje ukupnu apsorptivnu površinu creva ili oštećuje više od jedne crevne funkcije (npr. krvotok i motilitet). Tu spadaju: sindrom kratkog creva Kronova bolest ulcerozni kolitis glutenska enteropatija
Selektivni mogu nastati zbog urođenih ili stečenih poremećaja metabolizma pojedinih bioloških makromolekula (UH, M, P, vitamina, minerala). Posledice su vezane za malapsorpciju određene materije. Sindrom kratkog creva nastaje zbog disfunkcije većeg dela creva, izazvanog embolijom a. mezenterike ili resekcijom ta nkog creva. Glutenska enteropatija (celijakija) predstavlja imunski posredovanu enteropatiju kod genetski predisponiranih osoba. Postoji okidač za bolest-GLUTEN, glavni depozit žitarica, koji sadrži α -GLIJADIN. Ovaj sastojak protiv sebe pokreće T -ćelijski odgovor, što
izaziva uništenje sluznice želuca i crevnih resica, pa tanko crevo atrofira i smanjuje se apsorpcija i asporptivna površina. Neapsorbovani sastojci transudacijom privlače vodu i pojačavaju peristaltiku, što izaziva dijareju. Kronova bolest je hronično zapaljenje segmentnog karaktera, gde se smanjuju jasno odvojeni intaktni delovi creva sa obolelim delovima. Razlika Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa je što je kod ulceroznog kolitisa zahvaćen samo epitel creva, a kod Kronove bolesti svi slojevi creva. PRIMERI SELEKTIVNIH MALAPSORPCIJA 1.Nedostatak laktaze- intolerancija na laktozu 2.Malapsorpcija B12, folne kiseline, Fe- anemije 3.Malapsorpcija bakra- Menkesova bolest
CISTIČNA FIBROZA Cistična fibroza je genetsko oboljenje koje se nasleđuje autozomno recesivno. Dolazi do poremećaja rada transportera za Cl - na površini ćelijskih membrana ćelija egzokrinih žlezda, zbog čega produkuju izuzetno gust sekret. Ovakav gusti mukus se nagomilava u plućima, otežavajući disanje i olakšavajući nastanak ba kterijskih pneumonija. Nagomilavanje gustog mukusa u pankreasu ometa izlazak proenzima, te oni postaju aktivni unutar duktusa i oštećuju ih, kao i acinusne ćelije, pa uzrokuju PANKREATITIS. To vodi u maldigestiju i malnutriciju. Ukoliko se gusti sekret nag omilava u kanalićima polnih žlezda,nastaje sterilitet, a testom na hloride u znoju (kojih ima mnogo) se
dijagnostikuje cistična fibroza. Karakterističan nalaz u ispljuvku (sputumu) obolelih od cistične fibroze jeste: prisustvo Staphylococcus aureusa i Pseudomonas aeruginosae .
47. POREMEĆAJ EGZOKRINE FUNCKIJE PANKREASA. PANKREATITIS UVOD
Pankreas je organ sa egzokrinom i endokrinom funkcijom, gde egzokrini deo čine acinusi i duktusi, a endokrini alfa, beta, del ta ćelija Langerhansovih ostrvaca. Egzokrini pankreas luči enzime, vodu i HCO3 -, koji ulaze u sastav pankreasnog soka i omogućavaju varenje ugljenih hidrata, masti i proteina.
Endokrini deo luči glukagon (alfa), insulin (beta) i somatostatin (delta), koji imaju ulogu u endokrinim funkcijama. H2O i HCO3- (izlučeni putem pankreasa) čine da se sluznica duodenuma pripremi za dolazak kiselog želudačnog sadržaja, a enzimi da taj sadržaj razlože, kako bi se mogao apsorbovati na nivou tankog creva. Enzimi se iz pankreasa sintetišu u neaktivnom obliku (proe nzimi, zimogeni), a aktivira ih alkalna sredina od pH=8, koju su stvorili izlučeni bikarbonati. Amilaza razlaže ugljene hidrate, lipaza, fosfolipaza i holesterol -esteraza masti ,a tripsinogen, himotripsinogen, elastaza, karboksipeptidaza proteine. Poremećaji egzokrinog pankreasa su: 1. AKUTNI/HRONIČNI PANKREATITIS 2. 3.
CISTIČNA FIBROZA (MUKOVISCIDOZA) TUMORI PANKREASA
PANKREATITIS
Može biti akutni (reverzibilna oštećenja) i hronični (ireverzibilna oštećenja). Akutni pankreatitis predstavlja autodigestiju pankreasnog tkiva uzrokovanu neodgovarajućom aktivacijom pankreasnih enzima. Najčešće nastaje zbog akutno nastale opstrukcije pankreasnog duktusa kalkulusom, karcinomom glave pankreasa, parazitom, zatim primarnim oštećenjem acinusnih ćelija(virusi,trauma,ishemija) ili poremećajem intraćelijskog transporta proenzima unutar acinusnih ćelija. Dakle, tri su razloga nsatanka akutnog pankreatitisa: 1. opstrukcija duktusa 2. oštećenje acinusnih ćelija 3. poremećaj intraćelijskog transporta proenzima unutar acinusnih ćelija
Interesantno je da je alkohol etiološki faktor koji može izazvati sva 3 stanja, gore navedena. PATOGENEZA AKUTNOG PANKREATITISA
Kod opstrukcije pankreasnog duktusa, akumulira se pankreasni sok bogat enzimima (većina je neaktivna, a samo amilaza i lipaza su aktivne). Lipaza dovodi do masne nekroze, što kao oštećenje, privlači proinflamatorne ćelije, jer se luče proinflamatorni citokini, i nastaje zapaljenje.
Svako zapaljenje među kardinalnim znacima ima EDEM, te postoji poremećaj lokalne cirkulacije i nastaj e ishemija pankreasa, koja oštećuje acinusne ćelije. Kod primarnog oštećenja acinusnih ćelija nastaje izlazak proenzima i lizozomalnih hidrolaza, nastaje aktivacija enzima i masi vna oštećenja okolnih acinusnih ćelija. Kod poremećaja intracelularnog transporta proenzima unutar acinusnih ćelija, ovi proenzimi se aktiviraju i oštećuju lizozome, iz kojih izlaze agresivni enzimi i oštećuju acinusne ćelije (normalno se proenzimi i lizozomalni enzimi sintetišu odvojeno, ali ovde oni fuzionišu sa lizozomima i nastaje aktivacija proenzima i oštećenje lizozoma). Treba primetiti da se u sva tri slučaja oštećuju acinusne ćelije i lizozomi u njoj. Lizozomi oslobađaju KATEPSIN D - supstancu koja intraacinusno aktivira tripsinogen i prevodi ga u tripsin. Tripsin je neophodan za aktivaciju ostalih proenzima: elastaza,
himotripsina, fosfolipaze, što će dovesti do razgradnje fosfolipida ćelijske membrane i vezivnog tkiva krvnih sudova. Nastaje privlačenje leukocita zbog nagomilavanja produkata razgradnje ćelijske membrane i vez iva k.s. i nastaje zapaljenje. Tripsin aktivira sve amplifikacione sisteme krvi: kininski, komplement, sistem arahidonske kiseline, koagulacioni, i time dovodi do širenja zapaljenja i mikrotromboze. Aktivirani enzimi pankreasa ulaze u cirkulaciju i ulaze u pleuralni i peritonealni prostor, izazivajući pleuralni izliv i ascites→pleuritis i peritonitis. Takođe liza acinusnih ćelija izaziva hiperkalijemiju. Oslobođe ne masne
kiseline razgradnjom ćelijske membrane vezuju kalcijum i formiraju nerastvorljive sapune, smanjujući jonizovanu frakciju kalcijuma i izazivajući hipoCa2+. Kako su nadražaji abdomena čest uzrok povraćanja, tako i akutni pankreatitis dovodi do povraćanja, gube se H2O i elektroliti, i hiperkalijemija prelazi u hipokalijemiju. Hipokalijemija + peritonitis→PARALITIČKI ILEUS, a hipovolemija vodi u ABI.
Na kraju nastaje oštećenje Langerhansovih ostrvaca (endokrinog pankreasa) i zbog smanjenog lučenja insulina nastaje KETOACIDOZA (insulin omogućava iskorišćenje glukoze, a kad ga nema koriste se ketoni), što u krajnjoj liniji dovodi do DIJABETES MELITUSA. LABORATORIJSKI NALAZ:
↑serumska amilaza ↑serumska lipaza -ketoacidoza -leukocitoza -hiperlipidemija
Hronični pankreatitis je zapaljenje pankreasa praćeno ireverzibilnim oštećenjima egzokrinog parenhima , fibrozom, i u kasnijim stadijumima,destrukcijom endokrinog pankreasa.
Ključna razlika u odnosu na akutni pankreatitis su IREVERZIBILNA OŠTEĆENJA. Ključna razlika pankreatitisa i cistične fibroze je da kod cistične fibroze NEMA poremećaja endokrine funkci je, a kod pankreatitisa uvek na kraju bude oštećen endokrini deo. Najvažniji etiološki faktor u nastanku hroničnog pankreatitisa je hronični alkoholizam, a javlja se i kod ponavljajućih akutn ih pankreatitisa.
Za patogenezu je ključno povećana sekrecija pankreasnog soka bogatog proteinima, što dovodi do nastanka proteinskih čepova i zapušenja pankreasnih duktula (opstrukcija i povećan pritisak) duktusa, akumulacija enzima, oštećenje acinusnih ćelija→zapaljenje hroničnog tipa i fibroza. MANIFESTACIJE
napadi abdominalnog bola
povremeni napadi žutice
povremeni napadi maldigestije gubitak TM hipovitaminoza liposolubilnih vitamina
razvoj DM DIJAGNOSTIKA
Određuje se amilaza, molekulske mase od 45kD (prolazi GM) u urinu. Amilaza raste u prvih 20 -30h od početka napada akutnog pankreatitisa. Međutim 4. dana, amilaza se vraća na normalu, te mi određujemo lipazu u serumu (lipaza se ne filtrira) i ona s e održava povišenom oko 2 nedelje.
HEPATOPATOFIZIOLOGIJA
48. POREMEĆAJI METABOLIZMA USLED OŠTEĆENJA JETRE U jetri se vrši metabolizam: 1. UH 2. L 3. P 4. detoksikacija alkohola 5. razgradnja hormona (kompletno se razgrađuju steroidni, a delimično polipeptidni hormoni) METABOLIZAM UH
1.
2.
u početnom stadijumu insuficijencije jetre nastaje hiperglukagonemija koja smanjuje osetljivost insulins kih receptora,te izaziva hiperglikemiju; pošto su insulin i glukagon polipeptidi, oni se delimično razgrađuju u zdravoj jetri, a ovde, u insuficijentnoj jetri to nije moguće, pa ↑ insulin u glukagon u krvi u terminalnom stadijumu insuficijencije jetre nema glikogena i onemogućena je glukoneogeneza, zbog čega nastaje teška hipoglikemija
METABOLIZAM PROTEINA
Nastaje hipoproteinemija, zato što insuficijentna jetra ne sintetiše proteine. HIPOALBUMINEMIJA- smanjen onkotski pritisak- edem Albumini transportuju: 1. hormone 2. bilirubin 3. jone (Ca2+) 4. lekove 5. AK
Zbog nemogućnosti transporta bilirubina (od slezine, gde je nastao razgradnjom Hb iz eritrocita, do jetre), taloži se nekonjugovani bilirubin i nastaje intoksikacija bilirubinom- IKTERUS. Nekonjugovani bilirubin je liposolubilan i prolazi hematoencefalnu barijeru, nastaje KERNIKTERUS, na što su posebno osetljive
bazalne ganglije (kod odojčadi). Zbog nemogućnosti transporta lekova, povećava se njihova toksičnost,on duže stoji na raspolaganju. Zbog nemogućnosti transporta jona, zadržavaju se u jednim, a malo u drugim organima. HIPOGLOBULINEMIJA Globulini transportuju: 1. T3 2. T4 3. Fe T3 i T4- hipotireoza Fe- ↓ transport Fe- anemija, hemosideroza FAKTORI KOAGULACIJE
Jetra sintetiše sve faktore koagulacije sem: III- tkivni tromboplastin IV- Ca2+ VIII- sintetišu ga endotelne ćeije k. sudova XIII- faktor stabilizacije fibrina (sintetišu ga trombociti) *vitamin K zavisni faktori koagulacije su: II, VII, IX, X
Jetra sintetiše i ANTIKOAGULANSE:
protein C protein S antitrombin 3 plazminogen
U insuficijenciji jetre zbog toga postoji: TEŠKA HIPOKOAGULABILNOST.
METABOLIZAM MASTI
Jetra sintetiše APOLIPOPROTEINE, oni su neophodni za transport triglicerida. U njihovom nedostatku, nije moguć dalji transpor t masti pristiglih iz creva hilomikrona, te se masti nagomilavaju i nastaje MASNA PROMENA JETRE (steatosis hepatis). Pored toga, nastaje STEATOREJA, prisustvo masti u stolici.
Zbog toga što masti oblažu zid creva, smanjena je apsorpcija Ca2+ iz creva. Remeti se apsorpcija LIPOSOLUBILNIH VITAMINA : 1. hipovitaminoza A -hiperkeratoza kože -noćno slepilo, folikularna hiperkeratinoza, kseroftalmija 2. hipovitamonoza D -rahitis, osteomalacija 3.
4.
hipovitaminoza K -hipokoagulabilnost -disfunkcija endotela i epitela hipovitaminoza E -smanjena odbrana od oskidativnog stresa
DETOKSIKACIJA ALKOHOLA
Etanol se u jetri razgrađuje do acet-aldehida pomoću: 1. 2. 3.
alkoholne dehidrogenaze MEOS- mikrozomalni enzimi iz porodice citohroma P450 katalaza
Dalje se može pričati iz alkoholizma i bolesti zavisnosti. *detoksikacija amonijaka *detoksikacija merkaptana RAZGRADNJA HORMONA
Insuficijentna jetra ne može da razgradi hormone, te njihov nivo u krvi raste. STEROIDNI HORMONI: glikokortikoidi mineralokortikoidi
muški i ženski polni hormoni Kortizol blago povišen ili normalan
Aldosteron- efekti hiperaldosteronizma: hipernatrijemija hiperClhipervolemija hipertenzija hipoK+
metabolička alkaloza ↑ ANDROGENA- virilizacija žena, atrofija genitalija, smanjena sekrecija polnih hormona iz gonada ↑ ESTROGENA: muškarci: ginekomastija, atrofija testisa, sterilitet žene: oligoamenoreja (prestanak ili poptpuni gubitak menstruacije), sterilitet
U insuficijenciji jetre nastaje: a) palmarni eritem b) spider nevusi (prošireni krvni sudovi)
49. MEHANIZMI NASTAJANJA EDEMA I ASCITESA 1. 2. 3. 4.
Smanjeno stvaranje albumina- smanjen onkotski pritisak- edem Povišen nivo aldosterona- HiperNa+- povećanje hidrostatskog pritiska zbog hipervolemija - edem
Mehanizam specifičan samo za cirozu jetre: ciroza jetre- zamena funkcionalnih tkiva i krvnih sudova vezivnim tkivom
Gubitak krvnih sudova omogućava nastanak portne hipertenzije (povećava se pritisak u v. porti, koja povezuje creva i jetru, j er nema gde da se izlije krv)
Protna hipertenzija remeti limfnu drenažu (višak krvi iz v. porte izlazi ekstravaskularno i preopterećuje limfnu drenažu), te se povećava limfni pritisak u limfnim sudovima, što je jedan od mehanizama nastanka EDEMA.
Limfa izlazi i nastaje ASCITES (nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji) + nastaje MALAPSORPCIJA, jer je zbog povećanog pritis ka v. porte smanjen transport hranljivih materija krvlju na nivou creva jer je poremećen krvotok creva. 50. IKTERUS (ŽUTICA)
Žuta prebojenost kože i vidljivih sluzokoža, koja nastaje kao klinička manifestacija hiperbilirubinemije. Imamo dve podele žutica: 1. patohistološka : a) pretežno konjugovane b) pretežno nekonjugovane 2. klinička : a) prehepatična b) hepatična c) posthepatična PREHEPATIČNA ŽUTICA ↑ nekonjugovani bilirubin Zbog hemolitičke anemije stolica i urin su tamnije prebojeni. HEPATIČNA ŽUTICA ↑ nekonjugovani bilirubin Zbog insuficijencije, ciroze jetre. Deficit u UDP-glukuronil transferazi (nepotpun rad; nedostaje potpuno), smanjeno preuzimanje bilirubina.
POSTHEPATIČNA ŽUTICA ↑ konjugoavni bilirubin Nastaju zbog poremećaja u žučnim putevima (holestaze), holagitisa, tum oru. Dele se na: a) intrahepatične –holestaza, holangitis, tumori b) ekstrahepatične- uzroci žučni kalkulusi i karcinom glave pankreasa
Stolica je bela (aholična), a urin svetao. U posthepatičnoj žutici imamo opstrukciju, zbog koje bilirubin ulazi u krv, dolazi do glomerularne bazalne membrane bubrega i nalazi se u urinu, a u urinu nema sterkobilina i urobilina, već samo konjugovanog bilirubina. Vremeno dolazi do insuficijencije hepatocita, pa konjugovani može preći u nekonjugovani. FIZIOLOŠKA ŽUTICA UROĐENE HIPERBILIRUBINEMIJE 1. Crigler-Najjarov sy - urođeni nedostatak UDP - glukuronil transferaze 2. Žilberov sy - poremećeni su preuzimanje i konjugacija bilirubina (UDP - glukuronil transferaza slabije radi) 3. Dublin-Johnsov sy - smanjeno preuzimanje i ekskrecija bilirubina - jetra je crne boje 4. Rotorov sy - smanjeno preuzimanje, konjugacija i eksrecija, jetra nije crne boje U sva 4 sy je ↑ nekonjugoavni bilirubin.
51. PATOGENEZA HEPATIČNE KOME Završni produkt metabolizma proteina je amonijak, koji se u jetri detoksikuje do ureje. Kod insuficijencije jetre nastaje HIPERAONIJEMIJA, a amonijak je liposolubilan, te lako prolazi hematoencefalnu barijeru i na staje
HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA. H.E. može po toku biti : 1. 2.
akutna
hronična Amonijak se uključuje u Krebsov ciklus, reaguje sa alfa-keto-glutaratom, što uzima supstrat za Krevsov ciklus, i nastaje HIPOENERGOZA- posebno su osetljive jonske pumpe- Na/K ATP- aza. Na se zadržava u ćeliji, H2O ulazi, ćelije bubre (intracelularna hiperhidracija) i ćelije pucaju. Neuroni su najosetljiviji, oni umiru, te nastaje duboki poremećaj svesti, koma i smrt. NH4 + alfa-keto-glutarat→ Glutaminska kiselina + glutamin (oni su prekurosri GABA, zbog čega ↑ GABA i to vodi INHIBITORNOJ NEUROTRANSMISIJI) Zbog smanjenog ATP-a (hipoenergoza) ↓ glutamat (ekscitatorni neurotransmiter)
Merkaptani, nastali iz AK koje sadrže sumpor, ne mogu se metabolisati u insuficijentnoj jetri, te se nakupljaju, prolaze HE barijeru i direktno oštećuju neurone i odgovorni su za slatkast zadah iz usta u hepatičnoj encefalopatiji- FOETOR HEPATICUS.
Zbog insuficijencije jetre, onemogućen je metabolizam AK, i jedan od produkata koji se nagomilava je FENIL -ETANOLAMID, koji se uključuje u neurotransmisiju i remeti je.
Ubrzo dolazi do duboke kome. Javlja se podrhtavanje ekstremiteta koji se zove ASTERIXIS. TERAPIJA NH3→NH4+→hidrosolubilan→eliminišemo preko mokraće 1. Dajemo laktulozu (koja ima H) →NH3+H→NH4+ 2. Potpuna restrikcija proteinskog unosa
52. FUNKCIONALNA ISPITIVANJA JETRE 1. Merimo nivo bilirubina: - konjugovani - nekonjugovani - ukupni 2. Merimo nivo transaminaza - ALT (aspartat amino transferaza) - AST (alanin amino transferaza)
Važan nam je njihov odnos. Ako je AST/ALT >2 to je AKUTNI HEPATITIS Ako je AST/ALT>1-2 to je ALKOHOLNA CIROZA ILI HRONIČNI HEPATITIS Ako je AST/ALT približno 1 to je CIROZA JETRE. 3. Merimo alkalnu fosfatazu
AF je povećana u: 1) primarnim I metastatskim tumorina kostiju
2) trudnoći 3) rastu I razvoju dece I adolescenata 4) oštećenju žučnih puteva - posto AF nije specifična za oštećenje žučnih puteva merimo i gama glutamil transpeptidazu (GGT). Ako je ↑ AF + ↑ GGT – sigurno oštećenje žučnih puteva. 4. Merimo ukupne proteine Albumini <40 g/L – sigurni znaci oštećenja jetre Vitamin K zavisni faktori koagulacije – određujemo testom protrombinskog vrem ena NEFROLOGIJA
53. POREMEĆAJI BUBREŽNE CIRKULACIJE RENALNA HIPERTENZIJA Poremećaji bubrežne cirkulacije mogu nastati: 1. 2. 3. 4.
smanjenim protokom krvi kroz bubrege- do toga dolazi usled insuficijencije levog srca hipovolemijom (kažeš sva stanja kojih se setiš da dovode do hipovolemije) aterosklerozom tromboembolijom
Ove tri poslednje stavke su takođe uzrok smanjenog protoka krvi kroz bubrege. Ukoliko tromboembolija zahvati samo 1 bubreg, drugi hipertrofira i u njemu nastaje VIKARNA AKTIVNA (ARTERIJSKA) HIPEREMIJA- odnosno krv se preusmerava ka zdravom bubregu (znači da tromboembolija mora postojati obostrani da bi
poremetila bubrežnu cirkulaciju). Renalna hipertenzija može biti: 1. 2.
renovaskularna renoprivalna
Ona se definiše kao porast sistematskog arterijskog pritiska, usled oštećenja ili poremećaja na nivou bubrega. Renovaskularna hipertenzija se razvija zbog vaskularnih bolesti bubrega koje mogu biti: 1. urođene (npr. stenoza bubrežne arterije) 2. stečene (npr. uznapredovala ateroskleroza-mora postojati iz istog razloga k ao i obostrana tromboembolija bubrežne arterije)
MEHANIZAM NASTANKA na primeru urođene stenoze bubrežne arterije Stenoza bubrežnih arterija→pad GFR→bubreg uvek na pad GFR reaguje aktivacijom RAAS→dolazi do retencije Na+ i H2O→hipernatrijemija, hipervolemija→povišen hidrostatski pritisak→zbog toga imamo hipertenziju bubrežnog porekla→bubreg reaguje na to→aktivira se renalni medularni vazodepresorni sistem→on daje sposobnost bubrežnom parenhimu da izluči VD supstance→to su prostaglandini i kinini→VD smanjuje TPO→hipertenzija ima sporiju progresiju
Renoprivalna hipertenzija je posledica bolesti bubrežnog parenhima. Primer za nju su GLOMERULONEFRITISI. Glomerulonefritis je zapaljenje glomerula bubrega, a kardinalni znaci svakog zapaljenja su: rubor, calor, tumor , dolor, funcrtio laesa. Functio laesa je gubitak funkcije, a osnovna funkcija glomerula je filtracija, pa to znači da je poremećena filtracija . Pad
filtracije (pad GFR) ima identičan mehanizam kao kod renovaskularne hipertenzije (pogledati gore). Jedino što je drugačije je što nema mogućnosti izlučivanja VD supstanci iz parenhima (pa naravno da ne može, kada je renoprivalna hipertenzija bolest bubrežnog parenhima), zbog čega renoprivalna hipertenzija ima brži tok i lošiju prognozu od renovaskularne hiperte nzije.
54. MEHANIZMI OLIGURIJE I ANURIJE Diureza je količina izlučene vode urinom u periodu od 24h. Normalna diureza je 1,5 -2L/24h. Poremećaji diureze se mogu manifestovati u nekoliko oblika: 1. smanjeno izlučivanje (ispod 500ml/dan) - oligurija 2. potpuni prestanak izlučivanja- anurija 3. povećano izlučivanje (više od 2L/dan) - poliurija Poremećaji diureze mogu se razviti: 1. 2. 3.
prerenalno renalno postrenalno
Prerenalni poremećaj karakteriše potpuno zdrav bubreg, što ukazuje da je problem van njega (pre njega). Ovi poremećaji nastaju u: insuficijenciji levog srca, hipovolemiji (zbog krvarenja, opekotina i drugih razloga), SIADH, Konov sy.
Renalni poremećaji nastaju na nivou bubrega i mogu biti: 1. 2.
glomerularni (glomerulonefritis) tubularni (ABI izazvana opstrukcijom tubula zbog mioglobniskih cilindara; primer gde nastaje je Crush sy)
Postrenalni poremećaji dovode do retencije urina,a imamo normalno stvaranje mokraće (RETENTIO URINAE). Postoji opstrukcija u ureterima, mokraćnoj bešici ili uretri. To može nastati zbog: uvećana prostata (najčešći uzrok kod muškaraca), tumori i kalkulusi.
55. MEHANIZMI POLIURIJE Poliurija prestavlja izlučivanje više od 2L/dan mokraće (pojačana diureza). Možemo je podeliti na: 1. 2.
vodene osmotske: -proteinurija -saliuretička (natriuretička) poliurija -glikozurija -uremička poliurija -terapijska poliurija
U osnovi vodene poliurije je NEFROGENI DIJABETES INSPIDUS, pa činioci koji dovode do DI dovode i do vodene poliurije: hipoK+, hiperCa2+, primena LITIJUMA. Osmotske poliurije nastaju hiperosmolarnosti Hiperosmolarnost izazivaju osmotski aktivne supstance: 1. ALBUMINInalaze zbog se preterano u tubulimauutubulima. NEFROTSKOM SY- proteinurija 2. Na+ -preterano se nalazi u tubulima u HIPERALDOSTERONIZMU- izostaje reapsorpcija Na+ i tu poliuriju zovemo 3.
4.
natriuretička (saliuretička) poliurija; drugi primer za preterano zadržavanje POVEĆAN ALIMENTARNI UNOS Na+ GLUKOZA- izaziva glikozuričnu poliuriju; i glukoza se preterano nalazi u tubulima u povećanom alimentarnom unosu glukoze (tranzitorna glikozurija) i u DM; glukoza se fiziološki filtrira i potpuno reapsorbuje na nivou proksimalnog tubula, do tubulskog praga koji iznosi 8,33-9,44 mmol/L, preko kojeg se sva količina izlučuje i to se zove glikozurija AZOTERMIČKA(UREMIČKA) POLIURIJA- urea se poveano nalazi u tubulima u 2 slučaja: A)u poliuričnoj fazi ABI-urea privlači vodu i nastaje poliurija (pročitaj ABI) B)u drugoj fazi HBI (pročitaj HBI)
5. TERAPIJSKA POLIURIJA- nastaje kada se primene osmotski diuretici (manitol) koji se
primenjuju u situacijama koje
ugrožavaju život pacijenta, kao što je EDEM PLUĆA i MOZGA, gde želimo da izbacimo višak H2O
56. MEHANIZMI NASTANKA BUBREŽNIH EDEMA Edem je abnormalno nakupljanje tečnosti intra ili ekstracelularno. Edemi mogu biti: 1. nefrotski- nastaju zbog smanjenja onkotskog pritiska 2. nefritički- nastaju zbog povečanja hidrostatskog pritiska
NEFRITIČKI EDEMI
Oni se razvijaju kod GLOMERULONEFRITISA. Najčešći uzrok je taloženje IK u poststreptokoknom glomerulonefritisu. Ispričaš isto o glomerulonefritisima kao u prvom pitanju iz bubrega.
Ovi edemi su bogati proteinima, jer su to zapaljenski edemi i imaju povećanu propustljivost kapilara. NEFROTSKI EDEMI
Nastaju u nefrotskom sindromu, koji u 50% slučajeva nastaje kao komplikacija glomerulonefritisa. Glavna kara kteristika mu je PROTEINURIJA, čiji je uzrok teško oštećenje GM. Gornja granica filtracije u GM (glomerularnoj membrani) je 70kD (sve ispod se filtrira, sve iznad se ne filtrira). Usled oštećenja GM, supstance veće molekulske težine od 70kD prolaze, a kako albumini imaju 72kD, oni sada mogu proći. Nastaje masivna ALBUMINURIJA, a u krvi imamo HIPOALBUMINEMIJU, što smanjuje onkotski pritisak i nastaje nefrotski edem.
Ovi edemi nisu bogati proteinima. Izlaskom tečnosti u tkivo dolazi do pada cirkulišuće tečnos ti (HIPOVOLEMIJA). Bubrezi na to reaguju aktivacijom RAAS, povećavajući reapsorpciju Na+ i H2O, i na taj način bubrezi ponovo povećavaju hidrostatski pritisak (koji će lako pobediti mali onkotski pritisak) uvodeći telo u circulus vitiosus (samog sebe pogoršava i progresivno se povećava). Terapija nefrotskih edema je davanje albumina.
57. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA PROTEINURIJA Proteinurija predstavlja nalaz proteina u urinu. Maksimalno se normalno u urinu može naći 150mg/24h (mada je normalno nalaz negativan). Poreklo proteina u urinu može biti: 1. 2. 3.
PRERENALNO RENALNO POSTRENALNO
PRERENALNO POREKLO PROTEINA
Tu je bubreg potpuno zdrav. Poremećaji koji dovode do proteinurije prerenalno su: a) drastično povećanje količine cirkulišućih proteina b) molekulksa težina proteina mora biti manja od 70kD (pošto je bubreg zdrav) Primeri: a) hemolobin 68kD- u urinu prisutan kod hemolitičkih anemija b) mioglobin 17,5kD- u urinu prisutan u bilo kojoj ozbiljnijoj povredi i oštećenju mišića (Crush sy, polimiozitis, mišićna distrofija) c) Bens-Johnsonovi proteini u multiplom mijelomu- ovi proteini u stvari predstavljaju lake lance imunoglobulina RENALNO POREKLO PROTEINA a) glomerularni poremećaji- primer nefrotski sindrom b) tubularni poremećaji- ređi su, jer tubuli fiziološki reapsorbuju smao male proteine. Primer je AKUTNA TUBULSKA
NEKROZA (azotemija u ABI je može izazvati;kao i infarkt bubrega izazvan srčanom insuficijencijom). Marker za ovaj nalaz jeste β2 mikroglobulin u urinu. Razlog je što se on u fiziološkim uslovima potpuno reapsor buje, pa kada ga ima u urinu znači da su tubuli oštećeni. POSTRENALNO POREKLO PROTEINA
Postoji strukturno oštećenje distalnog tubula, uretera, mokraćne bešike i uretre. Njih može oštetiti: a) b) c)
ZAPALJENJE TUMOR KALKULUSI
Ovi faktori, u stvari, oštećuju krvne sudove, pa proteini koji se nalaze u urinu, u stvari tu dolaze iz oštećenih krvnih sudova. Zato su postrenalne proteinurije uvek praćene i HEMATURIJOM (krvlju u mokraći). Postoje 2 specifične proteinurije: 1. SEKRETORNA PROTEINURIJA- urođena pojava kod nekih ljudi da bubrezi sekretuju veliku količinu IgA 2. HILURIJA- urođena pojava gde postoji fistula između limfnih sudova i mokraćnih puteva, tako da se u urinu gube proteini plazme koji se normalno nalaze u limfi
58. PATOLOŠKI ZNAČAJ CILINDURIJA, ERITROCITURIJA, NEFROCITURIJA I LEUKOCITURIJA Sediment urina čine istaloženi organizovani i neorganizovani elementi, koji se mogu naći u mokraći posle dužeg stajanja ili centrifugiranja svežih uzoraka mokraće. Delimo ga na ORGANIZOVANI i NEORGANIZOVANI sediment. ORGANIZOVANI SEDIMENT: cilindri, eritrociti, leukociti, epitelne ćelije iz raznih delova urinarnog trakta, spermatozoidi, bakterije , paraziti (cilindurija, eritrociturija, leukociturija, citurija, bakterijurija) NEORGANIZOVANI SEDIMENT: kristali organski i neorganskih materija i njihovih amorfnih soli (kristalurija) NORMALAN NALAZ 0-2 eritrocita
0-2 leukocita 1-2 epitelne ćelije -po neki hijalini cilindar ERITROCITI
Povećan broj eritrocita u urinu nastaje krvarenjem u bilo kom delu urinarnog trakta (mikrosk opska hematurija). Mikroskopska hematurija deli se na: 1. glomerularna hematurija -zbog oštećenja GM 2. ekstraglomerularna hematurija
U glomerularnoj hematuriji, eritrociti su duže vreme u kontatku sa kiselom mokraćom, pa nastaje velika količina metHb i crvenkasto - smeđi urin. U ekstraglomerularnoj je dodir krvi i mokraće kratak, pa je urin svetlo crven. Hematurije mogu biti bubrežnog i vanbubrežnog porekla. Bubrežna hematurija nastaje u glomerulonefritisu, tubulointersticijskim bolestima i vaskulitisima (glome rulonefritis, pijelonefritis, vaskulitis). Vanbubrežne hematurije nastaju u oštećenjima uretera, mokraćne bešike, prostate, uretre. Ukoliko imamo nalaz: hematurija+ proteinurija + cilindurija, znamo da je poremećaj bubrežnog porekla. LEUKOCITI Ukoliko imamo nalaz: hematurija + leukociturija, to govori u prilog infekcije. -leukociturija = piurija
Ako u urinokulturi nema bakterija, sa ovakvim nalazom, radi se o BUBREŽNOJ TUBERKULOZI. Umerena leukociturija + proteinurija + hematurija + cilindurija govore u prilog akutnog glomerulonefritisa ili nefrotskog sy. CILINDRI To su valjkaste formacije nastale koagulisanjem proteina, dospelih u distalne tubule ili sabirne kanaliće. Svi cilindri u osn ovi imaju TAM-HORSFALOV MUKOPROTEIN- hijalini cilindri. Po neki hijal ini cilindar je normalan nalaz, međutim veća eksrecija nastaje pri
napornom vežbanju, groznici i po davanju diuretika. CILINDRI U SEDIMENTU URINA VRSTE CILINDARA
KLINIČKI ZNAČAJ -ima ih puno u napornom vežbanju, groznici i po
Hijalini cilindri
davanju diuretika 1. glomerulonefritisi 2. vaskulitisi 3. pijelonefritisi
Eritrocitni cilindri
+ oštećenja urinarnog sistema Leukocitni cilindri
Epitelni cilindri (epitelne ćelije iz nekog dela urinarnog trakta)
-tubulointersticijske bolesti (pijelonefritis) *infekcija= eritrociturija + leukociturija 1. akutna tubulska nekroza 2. tubulointersticijske bolesti 3. eksudativni glomerulonefritis
Nefrotski sy (zato što u njemu postoji
Masni cilindri
hiperlipidemija)
Voštani i široki cilindri
-vide s
e u uznapredovaloj bubrežnoj insuficijeniji
Pojava kristala u sedimentu urina zavisi od: 1. stepena zasićenosti urina sastojcima koji čine kristale (organske i neorganske materije i njihove amorfne soli) 2. prisustva ili odsustva inhibitora kristalizacije 3. pH vrednosti urina Postoje: 1. oksalatni kristali 2. fosfatni kristali 3. cistinski kristali
*oštećuju alveokapilarnu membranu, pa nastaje edem pluća, takođe oštećuje pneumocite tipa 2 (koji stvaraju sufraktant) pa nastaje kolaps pluća. Kolaps i edem pluća zajedno zovemo UREMIJSKA PLUĆA. Urea ne može da se izluči putem bubrega, jer su oštećeni. Urea se zato progresivno nagomilava u koži, taložeći se u vidu UREMIJSKOG INJA, koji daje karakterističan miris. Terapija HBI- DIJALIZA
KONAČNO REŠENJE HBI- TRANSPLATACIJA
59. POREMEĆAJI FUNKCIJE BUBREŽNIH TUBULA (TUBULOPATIJE) Tubulopatije su bolesti koje zahvataju tubule bubrega. Postoje:
1. tubulopatije proksimalnih tubula 2. tubulopatije distalnih tubula TUBULOPATIJE PROKSIMALNIH TUBULA 1. Hartnupova bolest- to je bolesti u kojoj dolazi do smanjene reapsorpcije neutralnih AK (metionin) 2. Cistinurija- to je poremećaj reapsorpcije cistina, gde se urinom gubi velika količina ove AK, a mogu se naći cistinski kalkulusi 3. Renalni dijabetes- poremećaj gde su proksimalni tubuli neosetljivi na glukozu, glukoza se ne reapsorbuje, gubi se
urinom (glikozurijom). Razlika u odnosu na dijabetičare obolele od DM, što ovi sa renalnim dijabeteso imaju samo 4.
glikozuriju, a nemaju hiperglikemiju. Hipofosfatemični rahitis- poremećaj gde proksimalni tubul ne može da reapsorbuje fosfor. Organizam ne može da
reapsorbuje fosfor, zbog čega pada lučenje PTH i dovodi do nastanka sekundarnog hipoparatireodizma, zbog kojeg nastaje hipokalcemija i rahitis. Fankonijev sindrom- urođena multiorganska disfunkcija koja obuhvata: a) fankonijevu anemiju (urođena aplastična anemija) b) bubrežne poremećaje resorpcije elektrolita c) proksimalnu tubulsku acidozu (smanjena resorpcija HCO3- je razlog nastanka proksimalne tubulske acidoze) TUBULOPATIJE DISTALNOG TUBULA 1. Pseudohipoaldosteronizam- poremećaj gde distalni tubul nije osteljiv na aldosteron, zbog čega nastaju znaci hipoaldosteronizma: hiponatrijemija i hipovolemija, acidoza i hiperkalijemija 2. Nefrogeni dijabetes inspidus- smanjena osteljivost receptora za ADH u distalnom tubulu 3. Distalna tubulska acidoza- nastaje zbog smanjene sekrecije H+; u 80% slučajeva je u distalnoj tubulskoj acidozi prisutna NEFROLITIJAZA. 5.
60. AKUTNA I HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA ABI je akutno nastala oligurija ili anurija kod prethodno zdravih bubrega. Mehanizam nastanka ABI su isti kao mehanizmi nastanka oligurije i anurije (pogledati ranije). POSLEDICE ABI 1. Hipovolemija + edem (zbog oligurije se malo vode izlučuje, što znači da se puno zadržava i povećava hidrostatski pritisak) 2. Hipertenzija (zbog hipervolemije) 3. Hiponatrijemija 4. Hiperkalijemija 5. Hipokalcemija 6. Hiperfosfatmija 7. Metaboličku acidozu 8. Azotemija- povećanje uree, kreatinina, karbamida i mokraćne kiseline u urinu;oštećuje tubule; oštećuje i kostnu srž pa nastaje 9. Anemija (zbog oštećenja kostne srži); nastaje aplastična anemija 10. Povišen gastrin - delom zbog stresa, što povećava HCl i dovodi do nastanka ulkusne bolesti 11. Srčana insuficijencija a) zbog opterećenja srca hipervolemijom b) zbog acidoze (H+ inhibira vezivanje Ca2+ za miokard; smanjeno inotropno dejstvo srca) c) zbog hiperkalijemije (kalijum inhibira rad SA čvora i srčanu sprovodljivost) *U slučajevima 3-7 insuficijentni bubrezi ne rade svoj posao kao što bi trebalo da resorbuju Na+, Ca2+, a sekretuju K+, PO4+ i H+. Ako dođe do izlečenja osnovne bole sti koja je dovela do ABI (insuficijencija levog srca, hipovolemija iz bilo kog razloga, SIADH,
Konov sy, glomerulonefritis, opstruckija tubula mioglobinskih cilindara u Crush sy, uvećana prostata, tumori, kalkulusi) doći će do MASIVNE POLIURIJE, što se naziva UREMIČNA POLIURIJA (povišena koncentracija ureje u tubulima, ona je osmotski aktivna i vuče vodu). HBI je progresivno i ireverzibilno oštećenje bubrežne funkcije. Faktori koji su u osnovi HBI su: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
inflamatorni i infektivni glomerulonefritis vaskularne bolesti bubrega (uznapredovala ateroskleroza) hidronefroza nefroskleroza
toksične tubulopatije akutna tubulska nekroza bolest bubrega u okviru sistematske bolesti vezivnog tkiva (SLE, sklerodermija)
HBI ima 4 faze: 1. GFR↓ na 30-40mL/min (normalno je 125mL/min)- tu dominiraju poremećaji vezani za hipervolemiju (edem, 2.
hipertenzija, srčana insuficijencija) GFR↓ na 15-30mL/min- tu dominiraju poremećaji nastali zbog azotemije (tubuli gube svoje funkcije, pa može nastati poliurija sa izostenurijom). Normalna težina urina je 1017 -1020, a izostenuričan urin je 1010. Izostenurija je postojanje finalnog urina iste specifične težine kao ultrafiltrat plazme. Postojanje izostenurije ukazuje na potpuni prestanak rada tubula.
3. 4.
GFR↓na 10mL/min- dolazi do multiorganske disfunkcije GFR oko 5mL- terminalna faza HBI, odnosno UREMIJA.
Kliničke posledice su nastale zbog dejstva uremiskih toksina (cAMP, guanidin, metil -guanidin, putrescin, spermin, spermidin). POREMEĆAJI U HBI (pogledati nastavak posle cilindurije) Svi isti kao u ABI + zbog hipoCa2+ i hiperPO4- nastaje sekundarni hipoparatireoidizam, zbog toga ne može da dođe do sinteze vitamina D i ni do resorpcije Ca2+ iz creva. Jedino može da se resorbuje Ca2+ iz kosti, i zbog toga kod dece nastaje renalni rahitis, a kod odraslih osteomalacije. Uremiski toksini smanjuju osetljivost insulinskih receptora→hiperglikemija→pankreas na to
reaguje povećanjem sekrecije insulina→hiperglikemijska hiperinsulinemija i vremenom dolazi do iscrpljenja endokrinog pankreasa i nastaje pravi sekundarni DM; uremiski toksini oštećuju kostnu srž i direktno oštećuju eritrocite, pored toga se iz oštećenih bubrega ne oslobađa eritropoetin, pa nastaje normocitna normohromna neregenerativna anemija, trombocitopenija,↑LDL i triacigliceroli, oštećenje CNS -a i PNS-a i nastaju centralne i periferne neuropatije.
61. OSNOVNI PRINCIPI FUNKCIONALNOG ISPITIVANJA BUBREGA U funkcionalna ispitivanja bubrega ubrajamo: 1. fizičko-hemijske osobine mokraće 2. 3. 4. 5.
mikroskopija sedimentaklirensa urina određivanje bubrežnog ispitivanje tubulske funkcije radiografija i biopsija
FIZIČKE OSOBINE URINA Ova ispitivanja počinju određivanjem makroskopskih osobina urina (fizičkih karakteristika) i tu određujemo: boju, izgled, mir is, specifičnu težinu i pH vrednost. Fizička osobina Normalan urin Patološki urin Svetlo žuta Boja A) beličast i zamućen-povišeni leukociti u urinu (piurija) što
B)
ukazuje na piogenu infekciju urotrakta mlečno beli-prisustvo limfe u
urinu(hilurija)→infekcija urotrakta i parazitoze crven i zamućen-povišeni eritrociti u urinu (hematurija); nastaje krvarenje u bilo kom urotrakta (vidi cilindurije, eritrociturije pitanje) D) crven i bistar-povišen Hb i Mb C)
u urinu u hemolitičkoj anemiji,odnosno Crush sy Izgled
Bistar
Zamućen (proteini i ćelije zamućuju urin-proteinurije i citurije)
Miris
Specifičan
A) neprijatan-bakterijska infekcija B) miris badema-trovanje cijanidima C)
kiselkast-dijabetička acidoza
Specifična težina
A) više od 1035-hiperstenurija kod dehidracije i SIADH B) manje od 1012-hipostenurija kod dijabetes inspidusa C) 1010-izostenurija iste je težine
1070-1020 Normocistenurija
kao ultrafiltrat plazme, što
pH vrednost
4,5-7,8
A u užem smislu i najčešće
pokazuje potpuni prestanak funkcije tubula(ABI i HBI) Kiselija mokraća-povećan unos voća Alkalnija mokraća-povećan unos mesa
6,2- 6,8 HEMIJSKE OSOBINE URINA
Kod hemijskih ispitivanja urina određuju se glukoza i proteini u krvi.Kod zdravih ljudi proteini i glukoza u urinu daju NEGAT IVAN NALAZ (glukoza se poptpuno reapsorbuje,a proteini iznad 70kD i ne prelaze GM, dok se za proteine manje molekulske mase toleriše od 50-150mg/24h).
Prisustvo proteina u mokraći zove se PROTEINURIJA (videti ispitno pitanje proteinurije). Glukoza normalno nije prisutna u urinu,i do svog praga 8,33-9,44 mmol/L se potpuno reapsorbuje. Međutim, sve preko tog praga se izlučuje,i prisustvo glukoze u mokraći zove se glikozurija, i ona se javlja u: DM, feohromocitom, Kušingov sy, akromegaliji/gigantizmu, renalnom dijabetesu). SEDIMENT URINA Sediment urina predstavljaju organizovani i neorganizovani elementi, koji se mogu naći u mokraći posle dužeg stajanja, ili
centrifugiranjem svežeg uzorka mokraće. Normalan nalaz: 0-2 Er 0-2 Le 1-2 epitelne ćelije -po neki hijalini cilindar -Za patološki videti pitanje cilindurije, pro teinurije. TEST KONCENTRISANJA URINA
Zasniva se na određenom periodu restrikcije tečnosti (obično 24h). Zdrave osobe dostižu osmolarnos plazme od 900 mosmol/L i veći, što odgovara specifičnoj težini od 1026 i većoj. Test je senzitivan, ali ne i specifičan. Koristi se za praćenje bubrežnih bolesti (ne i za dif. dijagnozu). TEST DILUCIJE URINA Per os uneti 1- 1,5 L H2O. Zdrava osoba izluči polovinu unete vode za 3 sata (osmolarnost urina 80 mosmol/L ili niže). Smanjena
sposobnost dilucije urina viđa se kod SIADH, srčane insuficijencije, adrenalne insuficijencije, bubrežne insuficijencije. TEST ZAKIŠELJENJA URINA U organizmu se pored O2 (isparljivse kis) stvaraju i neisparljive kiseline, koje se izlučuju bubrezima (normalna bubrežna eks recija kiselina je 100 mmol/24h). Kada per os damo 0,1 gr/kg telesne mase NH4Cl i pH urina merimo svaki sat u periodu od 8h; ako se pH ne spusti na manje od 5,5 postoji proksimalna ili distalna tubul. acidoza. KLIRENS
Kliners je broj koji pokazuje koliko je bubreg uspešan u čišćenju krvi,odnosno koliko mL krvi pročisti od neke supstance za 1 min. Eksrecija neke supstance zavisi od glomerularne filtracije, tubulske reapsorpcije i tubulske sekrecije.
Različite supstance imaju različite klirense (što je materija štetnija za telo, klirens je veći).Tako je klirens glukoze i AK nula, jer su jako korisne za telo.
Bubrezi supstance eksretuju različitim procesima: a) b) c)
samo GFR- inulin GFR i TR- urea GFR i TS- kreatinin i paraminohipurna kiselina
Da bi smo tačno izmerili klirens (veličinu glomerulske filtracije) potrebna nam je supstanca koja se izlučuje samo GF. To je INULIN i on se dugo koristio kao supstanca za ispitivanje; unosi se parenteralno i polimer je fruktoze. Međutim, danas se najčešće k oristi KREATINI, endogena supstanca, koja je pore kla metabolizma fosfokreatina u mišićima. Prednost kreatinina je što je to endogena supstanca, ne mora se unositi u telo parenteralno, kao inulin, ali je mana što u izlučivanju kreatinina učestvuje i TS, što č ini normalne vrednosti za 20% većim od klirensa inulina. Muškarci Žene
Klirens inulina
Klirens kreatinina
125 mL/min 110 mL/min
Oko 150 mL/min Oko 130 mL/min
ISPITIVANJE TUBULSKE FUNKCIJE 1. test koncentrisanja urina 2. test dilucije urina 3. test zakišeljenja urina 4. urinarna ekskrecija enzima
62. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA LITIJAZE
Imamo vrste litijaze: nefrolitijaza (češće obolevaju muškarci) 1. dve 2. holelitijaza (češće obolevaju žene)
Nefrolitijaza (urolitijaza) je stvaranje kamenova unutar urinarnog trakta. Češće od kamena u bubregu obolevaju muškarci . Bubrežni kalkulusi se mogu sastojati od: 1. 2. 3. 4. 5.
kalcijuma soli urata struvita (MgNH4PO3) oksalata cistina
Bubrežni kamenovi rastu na površini bubrežne papile, odvajaju se i zajedno sa urinom prolaze kroz urinarne puteve, gde se čes to zaglavljuju, onemogućavajući protok urina i izazivajući jake bolove (renalne kolike). PATOFIZIOLOGIJA NASTANKA KALCIJUMSKIH KAMENOVA
Kalcijumski kamenovi se najčešće sreću u nefrolitijazi. Postoji 3 forme: Ca -oksalat, Ca-fosfat i mešoviti (koji su i najčešći). Hiperkalciurija je naj faktorIDIOPATSKA u nastankuHIPERKALCIURIJA. kalcijumske nefrolitijaze. U najvećem broju koja slučajeva hiperkalciurije etiološki ne bude otkriven, pavažniji je zovemo Međutim, postoje stanja dovode do hiperkalcemije i faktor hiperkalcurije: HIPERKALCEMIČNA STANJA (ETIOLOGIJA NASTANKA KALCIJUMSKIH KAMENOVA) 1. primarni hiperaldosteronizam 2. imobilizacija 3. sarkoidoza (postoji velika osetljivost na vitamin D→povećana resorpcija Ca2+ iz creva→hiperCa2+) 4. hiperparatireoidizam (primarni) Kada govorimo o idiopatskoj hiperkalcuriji razlikujemo tri tipa: 1. apsorptivna 2. resorptivna 3. izazvana gubitkom Ca2+ putem bubrega
Najčešći podtip je apsorptivna idiopatska hiperkalcurija, gde je osnovni poremećaj povećana resorpcija Ca2+ iz creva; ↑Ca2+ ↓PTH U resorptivnom podtipu, osnovni poremećaj je povećano oblikaCa2+ vitamina u bubrezima,koji pored povišene resoprcije Ca2+ iz creva, izaziva i povišenu resorpciju Ca2+stvaranje iz kostiju,aktivnog kada je unos ispodDoptimalnog.
Treći subtip ima za osnovni poremećaj povišen gubitak Ca2+ putem urina. Pad kalcemije izaziva rast lučenja PTH, a nizak Ca2+ i visok PTH stimulišu stvaranje aktivnog oblika vitamina D i povećanje resoprcije Ca2+ u crevima. Proces stvaranja ovih kamenova počinje precipitacijom Ca -fosfata u Henleovoj petlji ili u distalnim delovima distalnih tubula. Ti Ca-fosfatni depoziti se smatraju prečestom lezijom u nastanku nefrokalcinoze. Po naučniku koji ih je prvi opisao zovu se RENDALOVI PLAKOVI. Oni se šire u okolni intersticijum, vasa recta i čak do renalne papile. On može rupturirati u urinarnom prostoru, i da koristi kao medijum za prilepljivanje kristala Ca -oksalata i nastanak Ca-oksalatnih kamenova i to su INTRATUBULARNI KAMENOVI.
Kontinuirani rast i širenje u intersticijum bez rupture izaziva nastanak INTERSTICI JALNIH KAMENOVA. PATOFIZIOLOGIJA NASTANKA URATNIH KAMENOVA
Urati su soli mokraćne kiseline, a ona nastaje razgradnjom purina i nukleo - proteina, koje stvara organizam, ali se unose i putem hrane. Ako je pH urina veoma nizak (5,4 ili niži) mokraćna kiselina je nerastvorljiva i nastaju uratni kamenovi. ETIOLOGIJA 1. najčešće 2. idiopatskau gihtu 3. u mijeloproliferativnim bolestima PATOFIZIOLOGIJA NASTANKA CISTINSKIH KAMENOVA
Cistinski kamenovi nastaju u genetskom oboljenju cistinurija, gde postoji urođeni defekt u multisupstratnom bubrežnom transporteru za bazne AK, što dovodi do gubitka cistina, arginina, lizina i ornitina.
Cistinski precipitati su relativno nerastvorljivi u kiselom urinu. PATOFIZIOLOGIJA NASTANKA OKSALATNIH KAMENOVA Oksalatna kiselina je krajnji produkt razgradnje askorbinske (vitamin C) i glioksalne kiseline. Kalcijum-oksalati su nerastvorljivi u vodenim rastvorima. Oksalatni kamenovi nastaju kada postoji hiperapsorpcija oksalata, koja može nastati u: malapsorpciji masti, kada se Ca2+ iz lumena cr eva vezuje za masne kiseline, umesto da precipitira oksalate, koji onda ostaju slobodni za apsorpciju i u velikim i.v. dozama vitamina C (askorbinske kiseline) za parenteralne ishrane.
PATOFIZIOLOGIJA NASTANKA STRUVITNIH KAMENOVA
Struvitni kamenovi se mogu naći u određenim URINARNIM INFEKCIJAMA. Osnovni problem su ponavljajuće hronične urinarne infekcije, često udružene sa određenim anatomskim predispozicijama. Infektivni struvitni kamenovi se sastoje najvećim delom od Mg-fosfata, a mikroorganizmi značajni za struvitne kamenove su: Ureaplasma urealiticum, Proteus, Klebsiela, Pseudomonas, Staphylococcus saprophiticus.
Holelitijaza predstavlja nastanak kamenova u žučnom sistemu (žučnoj kesi). Žučni kamenovi predstavljaju abnormalnu (količinu) čvrstu masu kristala holesterola, mucina, kalcijum - bilirubinata i proteina. U žučnoj kesi se pojavljuju 3 vrste kamenova, u zavisnosti od toga od čega se sastoje: 1. čisto holesterolski 2. čisto pigmentni 3. mešoviti Pigmentni kamenovi se pojavljuju najčešće u 2 forme: 1. 2.
braon pigmentni kamenovi- povezani su sa infekcijama bilijarnih puteva crni pigmentni kamenovi- sastoje se najvećim delom od Ca2+ bilirubinata i mogu se naći u hemolitičkoj anemiji.
Kamenovi su najčešće holesterolske prirode. Tri mehanizma su najznačajnija u nastanku ovih kamenova u žučnoj kesi: 1. prezasićenost žuči holesterolom 2. smanjen motilitet žučne kese 3. zbog faktora koji stimulišu stvaranje jezgra žučnih kamenova Prezasićenost žuči holesterolom može nastati zbog: hipersekrecije holesterola ili hiposekrecije žučnih soli i fosfolipida (koje stvaraju micele u kojima holesterol postaje rastvorljiv u vodenoj sredini).
Motilitet (pokretljivost) žučne kese je često oštećena u trudnoći, gojaznosti, gubitku težine koji je bio brz, DM i parentera lnoj ishrani. Infekcije helikobakterom (ali ne H. pylori) su značajne u stvaranju jezgra holesterolskih kamenova.
PATOFIZIOLOGIJA CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA
63. UTICAJ IZMENJENIH JONSKIH USLOVA, NEUROTOKSINA I METAB. INHIBITORA NA RAZDRAŽLJIVOST
Ovde posmatramo 4 elektrolita: Na+, K+, Ca2+ i Cl-, i kako promene u njihovim koncentracijama deluju na razdražljivost i provodljivost
Na+ HIPERNATRIJEMIJA-dovodi do povećanja amplitude i dužine trajanja akcionog potencijala,pa je odgovor neurona intenzivniji (↑razdražljivost) ETIOLOGIJA HIPERNATRIJEMIJA 1. 2. 3. 4. 5.
Primarni hiperaldosteronizam (Konov sy) Primarni hiperkorticizam (Kušingov sy) Dijabetes inspidus
Srčana insuficijencija Glomerulonefritisi sa pretežnim zadržavanjem elektrolita (nefritički edemi) HIPONATRIJEMIJA-smanjuje amplitudu i dužinu trajanja AP i smanjuje razdražljivost
ETIOLOGIJA HIPONATRIJEMIJA 1. 2. 3. 4. 5.
Primarni hipoaldosteronizam
Glomerulonefritisi sa pretežnim gubitkom elektrolita Sindrom neodgovarajućeg lučenja ADH Psihogena polidipsija ABI,HBI
BLOKATORI Na+ KANALA -blokadom Na+ kanala onemogućava se generisanje AP
Tetrodotoksin Saksitoksin Lokalni anestetici
Kardiotonični glikozidi
K+ HIPERKALIJEMIJA Kalijum je odgovoran za MMP, te će hiperkalijemija približiti MMP pragovnom potencijalu i time omogućava lakše generisanje AP (↑razdražljivost)
ETIOLOGIJA HIPERKALIJEMIJA 1. 2. 3. 4.
Primarni hipoaldosteronizam ABI i HBI
Primena diuretika koji štede K+ (spironolakton) Masivna ćelijska liza (traume, opekotine, kraš sindrom, hipotermija)
HIPOKALIJEMIJA Udaljava MMP od pragovnog potencijala, smanjujući razdražljivost.
ETIOLOGIJA 1. 2. 3. 4.
Primarni hiperaldosteronizam (Konov sy) Primarni hiperkorticizam (Kušing) Primena diuretika koji ne štede K+ (tiazidi-furosemid)
Kardiotonični glikozidi (digoksin i medigoksin)-blokiraju Na/K pumpu
Dijareje i povraćanja BLOKATORI K+ KANALA
Tetraetilamonijum Derivati aminopiridina
Ca2+ HIPERKALCEMIJA Kalcijum je odgovoran za pragovni potencijal, te će hiperkalcijemija udaljavati pragovni od MMP i time smanjivati razdražljivost. Mehanizam kojim se smanjuje razdražljivost je blokada ulaska Na+ (Ca2+ se nalazi na ulasku u Na+ kanal i kada ga ima previše on blokira ulazak Na+).
ETIOLOGIJA HIPERKALCIJEMIJA 1. 2. 3. 4. 5.
Primarni hiperparatireodizam Hipertireodizam Hipervitaminoza D Primarni i metastatski tumori kostiju
1. 2. 3.
Primarni hipoparatireodizam Hipotireodizam Hipovitaminoza D
Metabolička acidoza HIPOKALCEMIJA Ona približava pragovni mirovnom membranskom potencijalu i time povećava razdražljivost. ETIOLOGIJA HIPOKALCEMIJA
BLOKATORI Ca2+ KANALA EDTA (etilen-diamino-tetrasirćetna kiselina)-vezuje Ca2+ i smanjuje njegovu jonizovanu frakciju ClHlor je verni pratilac Na+. U organizmu jedini poremećaj vezan za Cl - nastaje kada nastane hipohloremija, jer je tada poremećena INHIBITORNA NEUROTRANSMISIJA. GABA receptor u svom središtu ima Cl - kanal koji se otvori kada se za GABA receptor veže: GABA, benzodiazepini ili barbiturati, i tada Cl- ulazi u ćeliju vršeći hiperpolarizaciju i indukujući IPSP , što ima depresivno dejtvo na CNS. Kada Cl- ima premalo to nije moguće što onemogućava smanjene nadražljivosti, te u hipohloremiji nastaje povećanje razdražljivosti. ETIOLOGIJA
-Urođena hloridoreja, Ambiržeov efekat (pomak Cl-)
64. PATOGENEZA NEUROTRANSIMISIJE U CENTRALNIM I PERIFERNIM SINAPSAMA (MIJASTENIČKI SINDROM) Sinapsa je mesto specijalizovanog kontakta između dva neurona, ili između neurona i mišićne ćelije ili između neurona i endokrine ćelije. Sinapse mogu biti:
I: 1. 2. II: 1. 2.
Električne Hemijske Centralne-kontakt dve nervne ćelije Periferne-neuron i mišić ili neuron i žlezda
Električna sinapsa je direktna komunikacija dva neurona, direktnim protokom jona preko pukotinastih veza ili dezmozoma (gap junctions). Hemijska sinapsa je komunikacija dva neurona, gde se AP konvertuje u oslobađanje hemijskog medijatora (iz presinaptičkog neurona) koji je sposoban da izazove reakciju na postsinaptičkom neuronu. Delovi hemijske sinapse su: 1. Presinaptička membrana 2. Sinaptička pukotina 3. Postsinaptička membrana Presinaptički deo je terminalni deo aksona. Neurotransmiter se stvara u telu neurona i putuje aksonom do njegovog završnog dela (presinaptičkog dela), gde se pakuje u vezikule. Dolazak AP dovodi do ulaska Ca2+ u presinaptički deo, što izaziva pražnjenje
vezikula u sinaptičku pukotinu. Sinaptička pukotina je mest o gde se nalaze enzimi za razgradnju neurotransmitera, a drugi način razgradnje neurotransmitera je preuzimanje od strane presinaptičkog terminala. Postsinaptički deo sadrži receptore, za koje se vezuje hemijski medijator presinaptičkog dela, što utiče na aktivnost jonskih kanala na postsinaptičkom delu. Razlikujemo: A. Patogenezu neurotransmisije u centralni sinapsama B. Patogenezu neurotransmisije u perifernim sinapsama
PATOGENEZA NEUROTRANSMISIJE U CENTRALNIM SINAPSAMA
PRESINAPTIČKI DEO 1. 2.
Može doći do stimulacije presinaptičkih receptora koji sprečavaju oslobađanje neurotransmitera. Neke supstance smanjuju oslobađanje neurotransmitera, ili preuzimanje neurotransmitera u presinaptički deo (kao vid razgradnje)-antidepresivi
SINAPTIČKA PUKOTINA Supstance mogu da inhibiraju enzime koji razgrađuju neurotransmitere, što produžava delovanje istog (inhibitori acetilholinesteraze,inhibitori monoaminooksidaze).
POSTSINAPTIČKA MEMBRANA
Mnoge supstancije stimulišu receptore postsinaptičke membrane (agonisti) Kateholamini stimulišu α i β receptore
Dok druge blokiraju te receptore Atropin blokira muskarinske receptore
PATOGENEZA NEUROTRANSMISIJE U PERIFERNIM SINAPSAMA Primer periferne sianpse je neuromišićna sinapsa (motorna ploča).
PRESINAPTIČKI DEO 1.
Hemiholinijum prvo dovodi do pražnjenja depoa ACH, a zatim blokira njegovu sintezu,čime poremeti holinergičku
2.
neurotransmisiju, a na periferiji dovodi do mlitave paralize. Botulinski toksin (toksin bakterije Clostridium botulinum, botoks)-pre nego što dođe do oslobađanja ACH, mora doći do
fuzije vezikula sa ACH i membrane presinaptičkog završetka. Postoje tri vrste intraneuronskih proteina: 1. Sinaptofizin 2. Sinaptobrevin 3. Sinaptogamin
Oni zajedno čine SNARE COMPLEX. Oni posreduju u fuziji vezikula i presinaptičk e membrane. Botulinski toksin se vezuje za sinaptobrevin, razgradi ga i onemogući fuziju ,a time i oslobađanje acetilholina . Kod trovanja botulinskim toksinom nastaje
ASFIKSIJA, zbog nedovoljno ACH za respratornu (laringealnu) muskulaturu. U terapijske svrhe se botulinski toksin koristi kod
MIŠIĆNIH DISTONIJA (neurološki poremećaji gde se javlja prolongirani grč muskulature).
SINAPTIČKA PUKOTINA Poremećaji na ovom nivou sinapse vezani su za enzim ACH -esterazu, enzim koji razgrađuje ACH. To su ORGANOFOSFATNA JEDINJENJA: 1. Bojni otrovi-sarin, soman, tabun, VX 2. Pesticidi-malation, paration, fention Oni blokiraju ACH-esterazu, dovodeći do rasta i produženog delovanja ACH. Takođe, određeni lekovi imaju isti uticaj na ACH esterazu (NEOSTIGMIN,FIZOSTIGMIN) i koriste se u terapiji Myastenije gravis.
POSTSINAPTIČKI DEO Na ovom noviu svoju patologiju ispoljava Myastenija gravis (i Lambert-Etanov mijastenicki sindrom).
MYASTENIJA GRAVIS To je autoimuna bolest neuromišićne spojnice i manifestuje se patološkom zamorljivošću specifičnih grupa mišića i može se javiti u egzacerebracijama. Mesto patološkog procesa je postsinaptička membrana neuromišićne spojnice, gde se stvaraju autoAt na nikotinske receptore, što dovodi do poremećaja prenosa signala sa nerva na mišić, sa manifestacijom mišićne slabosti. Usled poremećaja neuromuskularne transmisije dolazi do slabosti najaktivnijih mišića : ekstraokularnih mišića, mišića za govor, respiraciju i hod. Oboljenje se pre 40- te godine života javlja češće kod žena, a kasnije podjednako često kod oba pola. Obično je prvi znak mijastenije PTOZA KAPKA. Kasnije zahvata muskulaturu larinksa i farinksa, pa se javljaju poremećaji disanja i gutanja. Smrt kod mijastenije nastupa zbog ASFIKSIJE. Myastenija gravis je primer bolesti sa II tipom preosetljivosti, kod koje At se
direktno vezuju za antigene na površini ćelije i tkiva. Kod pacijenata postoji infalamatorna reakcija u zahvaćenom mišiću, praćena limfocitnom infiltracijom, i javlja se MIŠIĆNA ATROFIJA.
LAMBERT-ITANOV MIJASTENIČKI SINDROM Najčešće nastaje kao paraneoplastični sindrom sitnoćelijskog karcinoma bronha. Blokira presinaptičke Ca2+ kanale, pa je blokirano otupuštanje ACH iz presinaptičkog neurona (autoAt na kalcijumske kanale).
RAZLIKE IZMEĐU MYASTENIE GRAVIS I LAMBERT-ITANOVOG SINDROMA 1)Myastenia gravisautoAt je idiopatsko oboljenje, (obaasu autoimunska). a LEMS je paraneoplastični 2)Kod mijastenije blokiraju nikotinske receptore postisinaptičkesindrom membrane, kod LE MS autoAt blokiraju Ca2+ kanale
presinaptičkog neurona. 3)Refleksi su očuvani kod Myastenie, dok kod LEMS postoji hiporefleksija. 4)Kod mijastenije se zamor mišića povećava kako dan odmiče, a kod LEMS snaga mišića raste tako što ih pacijent više motorno angažuje. 5)LEMS nikada ne zahvata laringealnu muskulaturu, tako da nema poremećaja gutanja i disanja, dok kod mijastenije jeste zahvaćena. 6)LEMS zahvata ANS, izazivajući suvoću usta, opstipaciju, impotenciju, što nema kod mijastenije.
65. POREMEĆAJI SEKRECIJE I CIRKULACIJE LIKVORA;INTRAKRANIJALNA HIPERTENZIJA I HIPOTENZIJA Likvor ili cerebrospinalna tečnost je bezbojna, bezmirisna tečnost koja ispunjava moždane komore i subarahnoidalni prostor lobanjske duplje i spinalnog kanala. Normalno postoji 100 ml likovra, a dnevno se proizvede 500 ml, što ukazuje na veliku protočnost (puno se sekretuje,puno se apsorbuje). Poremećaji vezani za likvor mogu nastati na 3 osnovna načina: 1. Povećana sekrecija likvora 2. Poremećaj toka likvora 3. Poremećaj apsorpcije likvora.
Sva tri poremećaja vode u HIDROCEFALUS.
POREMEĆAJ SEKRECIJE LIKVORA Najčešće je posledica sekretornog tumora-papiloma horoidnog pleksusa, meningitisa.. Likvor stvaraju ependimne ćelije horoidnog pleksusa.
POREMEĆAJI TOKA LIKVORA Tok likvora je sledeći: iz bočnih komora gde nastaje u horoidnom pleksusu, likvor teče do treće komore kroz Monroove otvore, pa prolazi kroz Silvijev akvedukt do četvrte komore, i odatle u subarahnoidalni prostor, preko Mažandijevog i Luškinog otvora. Tako se poremećaj toka odnosi na prepreku u gore opisano m likvornom sistemu. Ta prepreka može biti: TUMOR, HEMATOM, PARAZIT, UROĐENO (suženje ili nerazvijenost likvornih kanala, tada nastaje HIDROCEFALUS).
POREMEĆAJ APSPORPCIJE LIKVORA
Likvor se apsorbuje u vensku krv preko arahnoidalnih resica, prstastih produžetaka paučinaste moždane opne (ARAHNOIDEE). Kada likvor iz IV moždane komore dođe u subarahnoidalni prostor, on se tu nalazi između arahnoidee i pie mater (meke moždanice). Arahnoidalne resice su povezane sa venskim sinusima, pa apsorpciju likvora re meti POVIŠEN VENSKI PRITISAK, koji nastaje u INSUFICIJENCIJI DESNOG SRCA (gde nastaje zastoj krvi u desnoj šupljoj veni) i u TUMORIMA KOJI KOMPRIMUJU V. CAVU SUPERIOR (kao što je PANCOAST karcinom -tumor koji zahvata vrhove pluća). Sva tri poremećaja dovode do povećanja volumena likvora u CNS -u i nastanak HIDROCEFALUSA.
Hidrocefalus po mehanizmima dejstva može biti KOMUNIKANTNI i NEKOMUNIKANTNI, a po etiologiji može biti urođeni i stečeni. Nekomunikantni je onaj kod koga ne postoji komunikacija-postoji prepreka između komorskog sistema i subarahnoidalnog prostora. Oni nastaju kod poremećaja toka likvora ,zbog tumora, hematoma, parazita ili urođeno. Kod komunikantnog hidrocefalusa problem može biti u povećanoj sintezi likvora (papilom horoidnog pleksusa) ili u smanjenoj apsorpciji likvora (insuficijencija desnog srca).
Hidrocefalus zbog povećanja količine likvora izaziva PORAST INTRAKRANIJALNOG PRITISKA, što se različito manifestuje kod dece i odraslih.
INTRAKRANIJALNA HIPERTENZIJA I NJENE POSLEDICE NA DECU I O DRASLE Kod dece se rađaju urođeni hidrocefalusi koji dovode do povećanja moždanog tkiva, zbog toga što kosti lobanje još nisu srasle (fontanele su otvorene), pa se šire, što povećava mozak i obim glave. Posebno se uvećavaju bočne komore, pa dolazi do atrofije kore, koja može dovesti do motornog poremećaja (specifičan ataksični hod) i do manjeg ili većeg stepena mentalne retardacije. Kod odraslih, promene su brže i dramatičnije, jer su kosti lobanje srasle i glava ne može da se uvećava, te intrakranijalni pritisak raste naglo. Praćeno je specifičnom simptomatologijom: 1. 2. 3. 4.
Jake glavobolje
Teška bradikardija Diplopije-pacijent vidi duple slike; oftalmoskopom možemo videti edem papile očnog živca Povraćanje centralnog tipa-to je povraćanje u mlazu, kome ne prethodi muka i ne donosi olakšanje
Najteža komplikacija povećanja intrakranijalnog pritiska kod odraslih je UKLJEŠTENJE MOŽDANIH STRUKTURA KROZ FORAMEN OVALE, ZBOG ČEGA NASTUPA SMRT.
INTRAKRANIJALNA HIPOTENZIJA Nastaje u svim stanjima koja uzrokuju DEHIDRACIJU: KRVARENJE, OPEKOTINE, POVRAĆANJE, PROLIVI, GUBITAK TEČNOSTI U TREĆE PROSTORE KOD PERIKARDITISA, PLEURITISA ILI PERITONITISA, POLIURIJE.
Takođe nastaje kod INSUFICIJENCIJE LEVOG SRCA i UZNAPREDOVALE ATEROSKLEROZE KAROTIDNIH ARTERIJA (koja će dovesti do hipoperfuzije mozga). U svim ovim stanjima nastaje hipoperfuzija mozga, što za posledicu ima smanjeno lučenje likvora. Posledice pada pritiska u mozgu su: NESVESTICE, VRTOGLAVICE, POREMEĆAJI MENTALNIH FUNKCIJA.
66. POREMEĆAJI MOŽDANE CIRKULACIJE Mozak koristi oko 20% MV. Sve arterije mozga potiču iz arterija vertebrales (koje formiraju a.basilaris) i arterije carotis internae.
Anastomoza karotidnih arterija i bazilarne arterije na bazi mozga zove se WILLISOV ŠESTOUGAO. Normalna moždana cirkulacija je 50 ml krvi na 100g moždanog tkiva u minuti. Ako padne na 20ml/100g/min javljai se poremećaji nadražljivosti neurona; može padne napadne 10ml/100g/min javjaju se vidljive promjene u smislu depresije aktivnosti doći do porasta jonskihmoždanih pumpi. Ako (smanjenje amplitude talasa). Ako na 5ml/100g/min, mozak praktično višenaneEEG-u funkcioniše.
Znači redukcija moždanog protoka krvi izaziva ishemiju mozga→hipoksija→anaerobni metabolizam→smrt neurona. Poremećaji moždanog protoka mogu biti posledica: 1. Moždanog udara (šlog, apopleksija mozga) 2.
Tranzitornog ishemijskog ataka (TIA)-prolazni napadi ishemije
Ovo su akutno nastali poremećaji protoka krvi kroz mozak, dok su hronični poremećaji uvek posledica uznapredovale ateroskleroze cerebralnih krvnih sudova. TIA nastaje najčešće kao posledica degenerativnih promena krvnih sudova koje su opet najčešće urođene (slabost zida krvnog suda). Ta slabost zida može dovesti do: 1. Kinkinga-krvni sud se „u laktu“ prelomi kratkotrajno 2. Kolinga-krvni sud je kao helix pa se kratkotrajno zamota i dovede do kratkotrajnog prekida krvotoka.
Klinička manifestacija TIA je NAGLI GUBITAK SVESTI i KRATKOTRAJNA AMNEZIJA. Moždani udar je fokalni poremećaj moždane cirkulacije sa naglim razvojem, usled patološkog procesa na krvnim sudovim a. Možemo ih podeliti na: 1. Ishemijske apopleksije-češće se javljaju zbog tromboze ili embolije krvnih sudova 2.
Hemoragijske apopleksije-intracerebralno krvarenje, subarahnoidalno krvarenje
Tromboza cerebralnih krvnih sudova nastaje na bazi ateroskleroze a emb olus najčešće dolazi iz infarkta miokarda, gde
nekrotična masa može izazvati emboliju mozga, a može nastati i na bazi srčanih aritmija. Kada nastane ishemijski moždani udar nastalo je zapušenje u arterijama Wilisovog šestougla ili u a. cerebri mediji. Ishemijski napad na ćelijskom nivou vodi u hipoksiju, na koju ćelija odgovara ulaskom u anaerobni metabloizam, koji ima 2 negativne posledice: 1. Hipoenergozu 2. Metaboličku (laktatnu) acidozu Na hipoenergozu su najosetljivije jonske pumpe (Na/K-ATP-aza, Ca2+ pumpa) pa Na/K pumpa ne radi. Na se zadržava u ćeliji i osmotskim gradijentom privlači vodu, nastaje intraćelijska hiperhidratacija, bubrenje, edem i smrt ćelije, što izbacuje K iz ćelije i dovodi do hiperkalijemije. Takođe Ca pumpa na membrani ćelije i membrani ER i mitohondrija je poremećena. Obe organele bubre i iz njih izlazi Ca2+ u citoplazmu, a za njim i niskomolekularni proteini. Ako je porast intraćelijskog Ca2+ dominantan dolazi do aktivacije Ca -zavisnih enzima: ATP-aze, endonukleaze, fosfolipaze, proteaze i ćelija umire NEKROZOM (ili aktivacijom kaspaze uvodi ćeliju u apoptozu). Ukoliko je porast niskomolekularnih proteina dominantan, aktivira se kaskada kaspaza i ćelija umire apoptozom.
Manifestacije ishemijske apopleksije zavise od toga šta je zahvaćeno -oštećenje gornjeg motoneurona. Intracerebralno krvarenje je češći uzrok hemoragiskog moždanog udara. Hemoragijski moždani udar najčešće nastaje zbog rupture krvnog suda, najčešće na bazi aneurizme ili ateroskleroze cerebralnih krvnih sudova. Klinički, kod subarahnoidalnog krvarenja nema neuroloških simptoma, a kod intracerebralnog postoje. U odnosu na količinu izgubljene krvi razlikujemo: 1. 2. 3.
Blago (do 30ml) Umereno (30-60ml) Masivno (preko 60ml).
Izlivanje krvi dovodi do nastanka hematoma koji vrši kompresiju na moždane strukture što izaziva ispade određenih funkcija.
67. ETIOPATOLOGIJA EPILEPSIJE Epilepsija predstavlja iznenadno, prekomerno i eksplozivno pražnjenje neurona kore velikog mozga. Pražnjenje je PAROKSIZMALNO, što znači da: Nastaje naglo Prestaje naglo Pokazuje tendenciju ka ponavljanju. Podela 1: 1. Primarne (idiopatske)-preko 90% svih epilepsija; najčešće nastaju u dečijoj dobi; posebnu sklonost imaju deca koja su do 7. godne života imale napad febrilnih konvulzija (fras); prvi napad se obično javlja u sedmoj godini života 2. Sekundarne-obično se javljaju posle 25. godine života, i u njihovoj osnovi su najčešće: tumori mozga, hematomi, paraziti, trauma Jedan epi-napad ne znači da osoba ima epilepsiju (taj prvi se zove epiteloidni napad). Epilepsiju ima onaj pacijent koji mora da ima barem 2 epi-napada.
Elektrolitni poremećaji koji dovode do povećanja razdražljivosti neurona su:
Hipernatrijemija Hiperkalijemija Hipokalcijemija Hipoglikemija
Podela 2: 1. Lokalizovane (fokalne) epilepsije: mogu biti PROSTE (nema gubitka svesti) i SLOŽENE (ima gubitka svesti) 2. Generalizovane epilepsije: PETIT MAL, GRAND MAL Ranije je postojala i međugrupa: fokalne sa sekundarnom generalizacijom, ali se danas zna da generalizovane epilepsije počinju iz jednog fokusa, pa se onda talas depolarizacije raširi.
I proste i složene fokalne epilepsije se u zavisnosti od mesta ispoljavanja dele na:
a) b) c) d)
Motorne Senzitivne Autonomne (vegetatvne)
Mešovite Grand mal predstavlja generalizovani toničko -klonički napad, a petit mal je generalizovani nekonvulzivni napad odsutnosti (absans). Petit (pti) mal su tipične generalizovane epilepsije dečije dobi, kod kojih najčešće izostaje motorna komponenta. Manifestuje se tako što dete samo zastane usred neke radnje, fokusira se na jednu tačk u, i ceo napad traje 5-15s a kada napad prestane, dete
nastavlja kao da se ništa nije desilo, niti se seća dela gde se odvijao napad. Napadi se provociraju hiperventilacijom i fotostimulacijom. Grand mal prolazi kroz nekoliko faza: 1. 2.
3.
Prodromalni period-karakteriše se nespecifičnim simptomima i znacima, i može se javiti više sati ili dana pre napada (euforija, depresija, glavobolja) Aura je neposredni uvod u napad, gde pacijent subjektivno oseća neku senzaciju koja ne postoji. U zavisnosti od zone koju zahvati razlikujemo auditivnu auru, vizuelnu auru, gustativnu auru, olfaktivnu auru i najčešće je visceralna aura opisuje se kao osećaj pečenja u stomaku, koji se penje prema grkljanu. Inicijalni krik-to je početak toničke faze napada i nastaje zbog snažnog spazm a laringealne muskulature, pa kada osoba
u ekspirijumu protiskuje vazduh kroz taj suženi larinks, čuje se krik. Tonička faza-karakteriše se povećanjem tonusa celokupne muskulature i ona traje max 45s. Klonička faza-takođe traje oko 45s. Klonus je naizmenična kontrakcija fleksora i ekstenzora. U kloničkoj fazi osoba pada i nekontrolisano joj se prazne sfinkteri, zbog kloničkih grčeva muskulature jezika dolazi do povećanja lučenja i mešanja pljuvačke što se manifestuje belom penom. 6. Postiktalna depresija-period u kome osoba po prestanku toničko -kloničkih napada pada u dubok san, jer je jako umorna i kada se probudi nema sećanje na napad epilepsije. U fokusu epileptogenih neurona možemo videti a) Proširenje sinaptičke pukotine b) Smanjenje broja GABA neurona i GABA receptora-ukazuje na poremećaj inhibitorne neurotransmisije pa predominira 4. 5.
c) d)
ekscitatorna neurotransmisija. Hiperkalijemija Glioza-bujanje glija ćelija.
EEG nalaz PTI MAL-šiljak-talas kompleksi GRAND MAL-šiljci velike amplitude U fokusu (žarištu) epileptičnog napada grupa neurona koja se prazni ima povećanu osnovnu aktivnost. Postoje promene u sinaptičkoj transmisiji, gde se javljaju talasi depolarizacije, a posle hiperpolarizacija (koja nastaje zbog povećanog dolaska inhibitornih neurotransmitera u žarište-kakav je GABA). Problem je što je broj GABA receptora smanjen, pa je ometena inhibitorna neurotransmisija.
U žarištu epilepsije postoji povečan broj glija ćelija (glioza) i one smanjuju EC prostor, što dovodi do lokalnog povećanja K+, koji pomaže da se nadražljivost neurona koji se prazne, prebaci i raširi i na druge neurone. Na kraju napada aktivira se Na/K pumpa, koja vraća K u ćelije. Pojačan je metabolizam glukoze u žarištu.
68. ALGORECEPTORI I BOL Algoreceptori (nocioceptori) su receptori za bol. Građeni su kao slobodni nervni završeci i reaguju na jake nadražaje koji mogu oštetiti tkivo -JAK PRITISAK, T IZNAD 45⁰C ILI ISPOD O⁰C, TRAUMA... Prenos bola ostvaruje se A δ mijelinskim i C nemijelinskim vlaknima. Postoje tri vrste algoreceptora: 1. 2. 3.
Algoreceptori kože Mišića Organa
Algoreceptori kože su najgušći i najbolje proučeni. Dele se na:
Mehanoreceptore-imaju visok prag nadražaja i odgovaraju na jake mehaničke draži. Prenose brzi, ushodni bol putem brzih Aδ mijelinizovanih vlakana. b) Polimodalni algoreceptori-odgovaraju na jake mehaničke, toplotne, hemijske draži i jak pritisak. Prenose tup i spori bol putem C nemijelinizovanih vlakana. Algoreceptore mišića nadražuju istezanje, jake kontrakcije, ishemija i hemijske draži. Kod parenhimskih organa nisu pronađeni posebni receptori, tako da oštećenje parenhimskih organa ne izaziva bol. Šuplji organi, za razliku od njih, reaguju na dilataciju, spazam, ishemiju, zapaljenje i nastaje jak bol. Za visceralne organe su karakteristične HEDOVE zone-mesta projektovanja visceralnog bola. Ne boli tamo gde je izvor bola, već a)
na mestu gde su organi embrionalno vezani za region kože. Tako oštećenje srca boli u levom ramenu, žučna kesa u desnom lopatičnom predelu, ureteri u unutrašnjem delu delu noge. Prema konvergentno-projekcionoj teoriji visceralni nociceptori i somatski neuorn stvaraju sinapsu, nastaje viscerosomatska konvergencija-pojava da isti neuron mogu aktivirati nadražaji visceralnih i somatskih živaca. Zato se visceralni bol projektuje kao
odražena bol. Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjima tkiva. Postoje termini vezani za stepen bola: A)NORMALGEZIJA-normalna osetljvost na bol B)HIPERALGEZIJA-pojačana osetljivost na bol C)HIPOALGEZIJA-smanjena osetljivost na bol D)ANALGEZIJA-potpuna neosetljivost na bol E)SENZIGLIZACIJA-smanjenje receptorskog praga za bol
Bol može biti: 1)ALGORECEPTORSKI (nocioceptorski bol)-prenose ga periferni receptori za bol. Provođenje receptorskog bola: algoreceptor→aferentni spinalni nervi →do kičmene moždine→retkularna formacija medule(produžene moždine), ponsa i mezencefalona→mali mozak→talamus→somatosenzorni korteks.
Put za svesnu percepciju bola zove se SPINOTALAMIČKI PUT.
Ovim putem se osim bola sprovodi svesna percepcija grubog dodira i pritiska, bola, osećaja toplog i hladnog, golicanja i svraba,
seksualnih osećaja. Spori bol se prenosi C vlaknima kroz PALEOSPINOTALAMIČKI PUT sa supstancom P kao neurotransmiterom. Brzi bol se prenosi Aδ vlaknima kroz NEOSPINOTALAMIČKI PUT sa glutamatom kao neurotransmiterom. Hemijski medijatori bola su: ↑K+ ,↑H+ , mlečna kiselina, histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandini. Bolni signali se provode kroz hipotalamus i limbički sistem, koji je usko povezan sa stresom, osećajima i pamćenjem; zato bolne reakcije često prati niz psihičkih, fizičkih i vegetativnih funkcija. 2)NEUROPATSKI bol je bol koji nastaje zbog oštećenja PNS ili CNS -a, bez istovremenog nadržaja algoreceptora.
69. PATOFIZIOLOŠKI ZNAČAJ EKSTRAPIRAMIDNOG MOTORNOG SISTEMA, POREMEĆAJI BAZALNIH GANGLIJA Ekstrapiramidni sistem-sačinjavaju se motorne strukture i neuroni koji služe motornom sistemu, a ne pripadaju piramidnom
sistemu. Najvažnije strukture su mu: 1. Ekstrapiramidni motorni korteks 2.
Bazalne ganglije
Bazalne ganglije su velike subkortikalne strukture koje učestvuju u kontroli pokreta. U njihovoj postavi se nalaze: 1. 2.
Nucleus caudatus Putamen
3. 4. 5.
Globus palidus Nucleus subtalamicus Substantia nigra
Nucelus caudatus i putamen čine striatum. Bazalne ganglije, kao i ekstrapiramidni sistem učestvuju u planiranju pokreta i kontroli složenih obrazaca (šema) motornih aktivnosti (to su bazalne, a ostatak radi ceo ekstrapiramidni), vremensko usklađivanje pokreta, odmeravanje intenziteta pokre ta, održavanje mišićnog tonusa i održavanje posturalnih refleksa. Dopamin je osnovni neurotransmiter nigristrijatnog puta. Produkuje su u substanciji nigri i putuje nigrostrijatnim putem do straituma i omogućava NESMETAN I PRECIZNO KONTROLISAN RAD MIŠIĆA BEZ NEŽELJENI H POKRETA (INHIBITORNI EFEKAT).
Acetilholim je drugi važni neurotransmiter za izvođenje glatkih pokreta, ali on ima EKSCITATORNI EFEKAT. Bolesti bazalnih ganglija manifestuju se kao poremećaji pokreta i to u 2 osnovna oblika: 1. 2.
Akinetsko-rigidni sindrom Diskinezije i horeoatetoze (hiperkinetski sindrom)
Hipofunkcija dopaminskog i posledična hiperfunkcija acetilholinskog sistema dovode do AKINETSKO -RIGIDNOG SINDROMA. Predstavnik ovog sindroma je PARKINSONIZAM- neurološki sindrom koji karakterišu: 1. 2. 3. 4.
Tremor u miru Hipobradiknezija
Rigiditet muskulature po tipu zupčanika
Gubitak posturalnih refleksa(lako razvijaju ortostatsku hipotenziju; poguren stav) Mnemonics-T. R. A. P. (tremor, rigiditet, akinezija, posturalni refleksi) Najčešći uzrok parkinsonizma je Parkinsonova bolest.
PARKINSONOVA BOLEST je progresivna degeneracija dopaminergičkih neurona, iz još nedovoljno razjašnjenih razloga, u pars compacta substancije nigre i sledstveno progresivno smanjenje sadržaja dopamina u mozgu. Dolazi do poremećaja NIGROSTRIJATNE NEUROTRANSMISIJE. Fiziološki, dopamin inhibira acetilholin, izlučen iz holinergičkih neurona strijatuma, a ACh inhibira GABA neurone globus palidusa i proizvod je fin, usklađen pokret. U Parkinsonovoj bolesti izostaje inhibicija dopamina prema acetilholinu (holinergički neuroni strijatuma), pa zbog toga izostaje i inhibicija GABA neurona globus palidusa. Inhibicja GABA izostaje, a kako je GABA glavni inhibitorni neurotransmiter, u Parkinsonovoj bolesti preovlađuje inhibitorna neurotransmisija (pojačana je neuronalna inhibicija unutar bazalnih ganglija).
Uz propadanje dopaminergičkih neurona u substanciji nigri ide i degeneracija ostalih dopaminergičkih neurona, pa se u ovim neuronima javljaju eozinofilne inkluzije koje se zovu LEWY-eva telašca, koja se sastoje od α-si-nukleina. Ovaj alfasinuklein se postmortalno može naći i u vegetativnim ganglijama i zato je Parkinsonova bolest praćena ozbiljnim poremećajima autonomnog nervnog sistema.
Objašnjenje simptoma: 1-HIPOBRADIKINEZIJA-usporeni pokreti sa smanjenom amplitudom 2-RIGIDITET PO TIPU ZUPČANIKA -kada lekar pokušava da vrši pasivnu ekstenziju ruka se pomera kao zupčanik 3-TREMOR U MIRU-frekvence između 5 i 7 Hz
HANTINGTONOVA HOREJA Hiperfunkcija dopaminskog i posledična hipofunkcija acetilholinskog(holinergičkog) sistema, dovodi do nastanka HIPERKINEZIJA čiji su predstavnici: 1. 2. 3.
Hantingtonova horeja Hemibalizam
Mišićna distonija (tr: botoks) Genetski posredovana i poremećaj je obrnut od Parkinsonove bolesti: u HH propadaju GABA -ergički (i delom i holinergički) neuroni, pa se tako povećava ekscitabilnost. Bolest je češća kod žena i svaki ženski potomak ranije razvija bolest od svoje m ajke; autozomno-dominantno se nasleđuje. Postoji simetrična atrofija strijatuma i umerena atrofija girusa frontalisa i temoralnog režnja. Horeja-igra (nehotični pokreti) Prate je horeični pokreti -nehotični, brzi, neritmični, nesimetrični, besciljni pokreti, koji su posledica propadanja GABA -ergičkih neurona, povećanje koncentracije noradrenalina i povećane osetljivosti receptora strijatuma na dopamin. Pored horeičnih pokreta javlja se i DEMENCIJA.
HEMIBALIZAM To su nevoljni, brzi, aritmični pokreti proksimalnih zglobova, praćeni unilateralim snažnim zamahom ekstremiteta velike amplitude. Nastaju zbog oštećenja nc subtalamicusa.
ATETOZA To su spori crvuljasti pokreti distalnih delova ekstremiteta (šake, prsti, stopala) zbog istovremene kontrakcije AGONISTA i ANTAGONISTA.
HOREOATETOZA
Kombinacija horeičnih pokreta i atetoze.
DISTONIJA To je trajna atetoza, obli k trajne fleksije, ekstenzije, trajni mišićni grč. Terapija je botoks
70. PATOFIZIOLOŠKI ZNAČAJ POREMEĆAJA INTEGRACIJE SENZORNOG I MOTORNOG SISTEMA.
POREMEĆAJI SPAVANJA I POREMEĆAJI SVESTI Objedinjavanjem senzornih i motornih sistema u moždanom stablu i retikularnoj formaciji održava se CIKLUS BUDNOST SPAVANJE. Reguliše ga retikularni aktivirajući sistem retikularne formacije. BUDNOST-se odražava zbog impulsa iz retikularne formacije, mezencefalona i nespecifičnih jedra talamusa. Deo retikularne formacije odgovoran za budnost je RAS- retikularni aktivirajući sistem, a glavni neurotransmiter je noradrenalin. SPAVANJE-nesvesno stanje iz koga osoba može biti probuđena (treba ga razlikovati od nesvesnog stanja iz koga osoba ne može biti probuđena-KOMA). Postoje 2 vrste spavanja: 1. Sporotalasno spavanje (NREM) 2. Paradoksalno spavanje (REM) Sporotalasno spavanje ima 4 stadijuma: 1. Površni san; na EEG-u postepeno iščezavaju α talasi i mišićni tonus se redukuje 2. Duboki san; prelazak u duboki san na EEG- u praćen je vretenima spavanja 3. i 4. stadijum su praćeni δ talasima
OSNOVE EEG TALASA
α talasi-relaksirano budno stanje sa zatvorenim očima; otvaranjem očiju nastaje alfa blok i počinju β talasi β talasi –budno, mentalno aktivno stanje; ima najvišu frekvencu i najnižu amplitudu θ talasi-javljaju se u 1. fazi sporotalasnog spavanja i u celoj REM fazi spavanja; postoji i u emocionalnom stresu i razočarenju i degenerativnim bolestima mozga δ talasi-javljaju se u 3. i 4. stadijumu sporotalasnog spavanja,anesteziji,komi i ozbiljnim organskim bolestima mozga;imaju
najmanju frekvencu i najveću amplitudu. Paradoksalno spavanje se tako zove, jer osoba spava, a ima znatnu moždanu aktivnost, vrlo sličnu onoj u budnosti. REM (rapid eye movement) ukazuje na to da se oči naglo pomeraju ispod zatvorenih kapaka. Ova etapa spavanja je mesto snova. Na EEG-u
se registruju θ talasi. Centar za spavanje nalazi se u nucleus raphe, arei postremi i preoptičkom delu tamalusa, a glavni neurotransmiter je serotonin.
POREMEĆAJI SPAVANJA 1.
2.
Insomnija-nedovoljno spavanje dovodi do umora i nastanka smanjene aktivnosti; deli se na 1)primarnu-nepoznat uzrok i 2)sekundarnu-izazvanu stresom, intrakranijalnom hipertenzijom.Prati je skraćena REM faza uz tahikardiju i hipertenziju. Hipersomnija-spavanje duže od 12 h; duboko i konfuzno stanje posle buđenja uz iznenadne napade spavanja. Može biti:
3.
1)primarna-nepoznat uzrok; praćena je dugim noćnim spavanjem i pospanošću preko dana i 2)sekundarna -zbog tumora, ishemije ili intoksikacije mozga. Narkolepsija je iznenadno zapadanje u san; osoba iz budnog stanja odmah zapada u REM fazu; uzrok narkolepsije je
4.
preležani ENCEFALITIS Parasomnija-u toku spavanja osoba se ponaša kao da je budna
5. 6. 7.
Somnabulizam-mesečarstvo; hodanje za vreme sporotalasnog spavanja. Javlja se kod dece, i ono se ne sećaju
mesečarenja kada se probude. PAVOR NOCTURNA-noćni strah; osoba govori i ima pokrete u IV fazi STS. Pojavljuju se α, a trebalo bi δ talasi da postoje; takođe postoji i tahikardija, tahipneja i nemir. ENURESIS NOCTURNA-noćno mokrenje; javlja se u toku STS-a.
71. SVEST Svest podrazumeva: 1)budno stanje
2)pažnja i usmerenje pažnje
3)orijentacija prema sebi i drugima 4)procenjivanje radnje unapred
5)apstraktno mišljenje 6)estetski i etički kvaliteti. Svest održavaju veze između moždane kore i subkortikalnih struktura(moždano stablo -RAS).
ETIOLOGIJA POREMEĆAJA SVESTI 1. 2.
Lezije mozga-naročito lezije moždanog stabla, kod cerebrovaskularnih bolesti, disfunkcija hemisfere, povrede, trauma, tumori, infekcije Opšti poremećaji-srčana oboljenja, hipotenzija, DM, hiponatrijemija, hipoglikemija, hipotermija, hipertermija, respiratorna insuficijencija, trovanje CO2, CO, alkoholom, morfinom
U poremećaje svesti ubrajamo: 1-prolazne poremećaje svesti 2-komu.
Prolazni poremećaji svesti su: A-akutni gubitak svesti-nastaje posle komocije mozga B-kolaps-kratkotrajni gubitak svesti izazvan emotivnim stresom; prethodi mu muka, nesvestica i zamagljenost vida C-sinkopa-je nagli gubitak svesti zbog nagle ishemije mozga uzrokovane nekim organskim oboljenjem. KOMA-nesvesno stanje iz koga osoba ne može biti probuđena. Nije zasebna bolest, već je uvek siptomatsko predstavljanje postojeće bolesti. To je NAJTEŽI POREMEĆAJ SVESTI. Nastaje zbog: a) Funkcionalnog bloka hemisfere mozga b) Oštećenja kritičnog dela CNS -a: iznad tentoriuma cerebeli, tumorom, krvarenjem, apscesom, lezije talamusa, moždanog
stabla ili produžene moždine. Velika trojka etiologije: 1-INTOKSIKACIJE 2-TRAUME MOZGA 3-CEREBROVASKULARNE BOLESTI Bolesnik ne reaguje na draži, a za procenu dubine kome koristi se GLAZGOVSKA ŠKOLA KOME. Primeri su: 1-hepatična koma 2-dijabetična koma.
72. DEGENERACJA I REGENERACIJA PERIFERNOG NERVA
Postoje 3 vezivna sloja: 1. Endoneurijum-okružuje svaki akson; aksoni formiraju snopove 2. Perineurijum-okružuje svaki snop aksona; snopov su obuhvaćeni spoljašnjim omotačem nerva 3. Epineurijum
Etiologija: oštećenje nerva može nastati traumom, nagnječenjem, hladnoćom, toksinima Postoje dve podele oštećenja nerava: I-SEDONOVA PODELA II-SADERLENDOVA PODELA
SEDONOVA PODELA: 1. 2. 3.
NEURAPRAKSIJA AKSONOTMEZA NEUROTMEZA
1)Neurapraksija je najblaži oblik, nastaje kao posledica fokalnog pritiska perifernog nerva; proksimalno i distalno od mesta pritiska; očuvana je sprovodljivost i ne dolazi do degeneracije. Kada se ukloni uzrok nastanka neuropraksije vrlo brzo se uspostavlja neurotransmisija između proksimalnog i distalnog dela. 2)Aksonotmeza u sebi sadrži različite oblike oštećenja nervnih omotača, pa tako može biti oštećen: epineurijum, epi i perineurijum i sva tri omotača. Pritom i dalje postoji ana tomski kontinuitet aksona; nastaje anterogradna i retrogradna degeneracija nerva.
3)Neurotmeza znači prekinut anatomski kontinuitet proksimalnog i distalnog aksona.
SADERLENDOVA PODELA Nema posebne nazive, već ima 5 stepeni koji odgovaraju oštećenjima iz prethodne podele: I stepen-neurapraksija II-aksontmeza (zahvaćen epineurijum) III-aksontmeza-epi i perineurijum IV-zahvaćeni epi, peri i endoneurijum V-neurotmeza
Da bi došlo do degeneracije mijelinizovanih neurona, prvo mora propasti mijelin što znači da ona SPORIJE PROPADAJU OD NEMIJELINIZOVANIH.
ANTEROGRADNA (WOLEROVA)DEGENERACIJA Prolazi kroz nekoliko faza: 1)prvo bubri akson
2)dolaze makrofagi i infitriraju akson uz određeni stepen zapaljenja 3)umnožavaju se Švanove ćelije, koje imaju dvostruku ulogu: A)u degeneraciji, Švanove ćelije se transformišu u neku vrstu makrofaga,sakupljaju detritus nastao oštećenjem aksona B)u regeneraciji, Švanove ćelije se umnožavaju i povezuju proksimalni i distalni deo prekinutog aksona 4)delom mijelin, a delom sam akson,kada je već degenerisao, pretvara se u određene lipoidne materije koje se nagomilavaju oko oštećenog nerva.
RETROGRADNA DEGENERACIJA 1)Prekid sinteze neurotransmitera
2)U telu nervne ćelije se javljaju karakteristične promene (identične promenama neur ona kod commotio cerebri): A)hromatoliza
B)gubitak Nislove supstance C)jedro odlazi na periferiju
BIOHEMIJSKE PROMENE U DEGENERACIJI 1)smanjuje se sinteza acetilholina, smanjena je aktivnost acetilholin-esteraze
2)degeneracija je praćena diskretnim početkom regeneracija, tako da imamo pojačanu sintezu nukleinskih kiselina i proteina.
FUNKCIONALNI POREMEĆAJI U DEGENERACIJI Automatski prekid neurotransmisije kod sva tri oštećenja po Sedonovoj podeli. U neuropraksiji prekid neurotransmisije je fokalni i javlja se poremećaj funkcije (mlitava paraliza mišića), a na denervisanom mišiću dolazi do takozvane DENERVACIONE PREOSETLJIVOSTI (mišić je prepunjen sa puno holinergičkih receptora pojačane osetljivosti).
Sa završetkom zapaljenja, koje nastaje u degeneraciji, počinje regeneracija. REGENERACIJA Povezvanje proksimalnog i distalnog dela aksona se odvija brzinom od 3mm/24h. Iz proksimalnog dela aksona dolazi do
stvaranja regenerativnih pupoljaka iz koga rastu izdanci koji se pružaju u raznim pravcima: retrogradno, bočno, anterogradno. Švanove ćelije se umnožavaju i imaju ulogu usmeravajućih kanala, spajajući proksimalne i distalne delove koji su bili povezan i pre prekida oštećenjem. U telu nervne ćelije se ubrzavaju sintetski procesi i sintetišu se nuk leinske kiseline i proteini, obnavlja se hromatin (suprotno od hromatolize); regeneriše se Nislova supstanca i jedro se centralizuje. Problem sa regeneracijom je što ona može biti neodgovarajuća -HETEROLOGA REGENERACIJA, gde se neodgovarajući izdanci spoje.
To je problem kod mešovitog nerva, gde se proksimalno motorno spoji sa distalnim senzitivnim vlakno, pa niti se motorni impul s prenosi na periferiju (izostaje motorna reakcija), niti se informacija sa periferije (senzitivna) može preneti ka mozgu. Problem može nastati i ako se regenerativni pupoljci spoje sa okolnim strukturama koje nisu nervi. Kod oštećenja n facialisa može doći do spajanja regenerativnih pupoljaka sa suznim žlezdama, pa svaka mimika lica izaziva krokodilske suze. Ukoliko je regeneracija optimalna, brzina sporovođenja nervnog impulsa je maksimalno 80% od fiziološke (isto je i sa mišičem koji je ovim nervom inervisan). Razlog tome je povećan broj Ranvijerovih suženja (stvoreno više mijelina), pa je skokovito prenošenje usporeno.
73. POREMEĆAJI KRVNO MOŽDANE BARIJERE Krvno moždana barijera štiti mozak od ulaska patoloških agenasa iz krvi u likvor. Građa: 1-ENDOTEL KAPILARA 2-ASTROCITNE NOŽICE 3-KAPILARI HOROIDNOG PLEKSUSA 4-VILLI ARAHNOIDALES
Barijera deluje selektivno i čuva sastav l ikvora: 1-sporo i teško prolaze: elektroliti Na i K, antibiotici 2-lako prolaze: H2O, O2, CO2, alkohol
Likvor je normalno bezbojna bistra tečnost sa 99% H2O i specifične težine 1006 -1009. Normalno sadrži:
3-5 mononukleara 2,7-3,5 mmol/L glukoze 0,05-0,45 g/L proteina Pritisak od 60 do 220 mm H2O Cl-: 115-130 mmol/L.
Promene u sastavu likvora imamo kod sledećih stanja:
1. Subarahnoidalno krvarenje: povišen pritisak, likvor krvav, eritrociti hemoliziraju pa dolaze leukociti da očiste. Prvo ↑ER, pa ↑Le.
74. ETIOPATOGENEZA DEMIJELINIZACIJE CNS-A MIJELIN je lipoproteinska membrana koja obavija nervna vlakna-aksone. Osnovna funkcija mu je izolacija i ubrzavanje prenosa signala. Nastaje kružnim oblaganjem aksona duplikaturom membrane Švanovih ćelija u PNS -u, odnosno oligodendrocita u CNSu. Uloga mijelina je da obezbedi skokovito provođenje impulsa, sa jednog Ranvijerovog suženja na drugo.
BPM (bazalni protein mijelina) je važan sastojak mijelina, jer je on Ag mijelina, pa ima ulogu u neurološkim procesima. Mijelinizacije je proces oblaganja aksona mijelinom i traje do puberteta. MEGALOBLASTNA ANEMIJA DOVODI DO DEMIJELINIZACIJE, ZATO ŠTO JE VITAMIN B12 NEOPHODAN ZA NASTANAK MIJELINA.
DEMIJELINIZACIJA je proces razgradnje mijelina i može biti: 1) Primarna-primarno je oštećen mijelin, a telo neurona i njegovi produžeci su očuvani 2) Sekundarna-posledica je oštećenja aksona ili megaloblastne anemije, nastale zbog deficita vitamina B12, jer je on neophodan za sintezu mijelina.
Etiologija demijelinizacija je nedovoljno razjaš njena ali je u osnovi AUTOIMUNSKI PROCES na BMP-glavni Ag mijelina. Autoimuni proces pokreće neki virus u detinjstvu, a postoji i genetska predispozicija. Latentna virusna infekcija oligodendrocita,koja se aktivira pod dejstvom određenih faktora (febrilnost, infekcije) pokreće autoimuni proces. T-limfociti prepoznaju virus i razaraju ga zajedno sa oligodendrocitima. Ujedno T-limfociti luče limfokine i podstiču B -limfocite da luče Ig, zbog čega u likvoru postoje povišeni Ig u demijelinizaciji. U mozgu i kičmenoj moždini nastaju ograničene ploče (plakovi) u beloj masi, gde je mijelin raspadnut, a u perivaskularnom prostoru se vidi mikroglija (fagociti CNS-a, fagociti su tamo gde je zapaljenje). Promene su raširene po celom CNS-u (poremećaj vida, tremor, spastična pareza, poremećaj senzibiliteta, otežan govor). Primeri demijelinizacionih bolesti su MULTIPLA SKLEROZA I ENCEFALOMIJELITIS DISEMINATA.
75. PATOFIZIOLOŠKI ASPEKT DUŠEVNIH BOLESTI (MANIJAKALNO-DEPRESIVNE PSIHOZE I ŠIZOFRENIJA) Manijakalno-depresivne psihoze su hronični poremećaji raspoloženja, koji se karakterišu manijom, depresijom ili njihovom kombinacijom. Ove osobe ulaze u stanje povećanog afekta euforije, agresije-to je faza MANIJE, a zatim upadaju u drugu fazu DEPRESIJE, gde dolazi do smanjene volje, malaksalosti i suicidalnih misli.Može biti unipolarna, kada pacijenti imaju samo epizode depresije, i bipolarne,gde postoje napadi i manije i depresije. Pacijenti sa ovom psihozom su, između epizoda napada, mentalno zdravi. Etiopatogeneza je nepoznata, ali je pronađeno da dolazi do 1. 2. 3.
Smanjenog broja piramidalnih neurona u CA3 regionu hipokampusa Postoji deficijencija biogenih amina (noradrenalin, dopamin, serotonin) Poremećaj osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlezda, sa povišenjem nivoa kortizola.
SHIZOFRENIJA Psihoza gde postoji poremećaj opažanja (iluzije, halucinacije), smanjenje a fekta (emocije) i poremećaj mišljenja. U osnovi je preterana aktivnost dopaminergičkog sistema u mezolimbičkom, a smanjena u mezokortesnom sistemu. Dolazi do citoarhitektonskih poremećaja: menja se broj ćelija i njihova organizacija u beloj masi frontalnog režnja, prefrontalnog, temporalnog i okcipitalnog režnja. Istraživanja su pokazala da prednji deo temporalne kore prima određene senzorne informacije iz ostalih delova kore i one dalje idu do limbičkog sistema. Pretpostavlja se da preterana aktivnost temporalne kore i neadekvatno filtriranje informacija dovode do poznatih ispada kod šizofreničara, auditivnih senzacija i drugih senzacija. Postoji poremećaj u odnosu dopaminskih neurona u malom mozgu (povećanje) i glutaminskih neurona u moždanoj kori (smanjenje). Etiopatogeneza je nepoznata, postoji genetska predispozicija i socijalni i kulturološki faktori. Postoji progresivno pogoršanje, za razliku od pacijaneta sa manijakalno-depresivnim poremećajem, gde napadi prete faze mentalnog zdravlja. Etiopatogeneza duševnih bolesti se povezujue sa poremećajima u mezabolizmu pojedinih neurotransmitera; odnosno u broju i osetljivosti njihovih receptora. Tako maniju po vezujemo sa hiperaktivnošću noradrenergičkog sistema. Smatra se da šizofrenija
nastaje zbog pojačane dopaminske transmisije koja bi mogla biti posledica povećanog oslobađanja DOPA, povećanog broja i osetljivosti receptora za dopamin, genetski smanjena aktivnost MAO ili smanjenje aktivnosti GABA neurona koji inhibiraju dopaminske neurone.
76. VID-POREMEĆAJ VIDNOG PUTA I VIDNE KORE
Do poremećaja na nivou vidnog puta (n. opticus, optička hijazma, tractus opticus, radiatio optica, vizuelni korteks) može doći zbog: DEGENERATIVNIH, METABOLIČKIH BOLESTI, TUMORA, TOKSINA, TRAUME. OPTIČKI PUT: neuron I je u čepićima i štapićima, neuron II u bipolarnim, a neuron III u ganglijskim ćelijama Aksoni ganglijskih ćelija formiraju n. opticus koji oko nap ušta u nivuo slepe mrlje. Na bazi mozga levi i desni n. opticus delimično se ukrštaju i formiraju hiazmu opticum (ukrštaju se samo vlakna iz nazalnih delova retine). Ukrštanje obezbeđuje da obe hemisfere dobijaju signale iz oba oka. Od hijazme se nastavlja tractus opticus, koji ide u spolajšnje kolenasto jedro u talamusu i nastavlja dalje kao radiatio optica i tako ide do vizuelnog kortexa.
Vizuelni korteks se nalazi u medijalnom delu okcipitalnog režnja.
CENTRALNI POREMEĆAJI VIDA (POREMEĆAJI VIDNOG KORTEKSA) 1. 2. 3.
KORTIKALNO SLEPILO-bilateralna destrukcija vidne kore tumorom ili infarktom nastaje potpuno slepilo KOLORAGNOZIJA-poremećaj u prepoznavanju boje pri bilateralnoj kortikalnoj leziji VIZUELNA AGNOZIJA-može nastati posle obostrane lezije moždane hemisfere, naročito ako je zahvaćen okcipitalni
4.
režanj; gubi se moć prepoznavanja oblika i ličnosti METAMORFOZIJA-javlja se pri oštećenju zadnje polovine mozga i karakteriše se nemogućnošću procene veličine, oblika,
5.
orijentacije i pokretljivosti objekta AMBLIOPIJA-slepilo
77. POREMEĆAJI VESTIBULARNOG I AKUSTIČKOG SISTEMA Čulo sluha se sastoji od: spoljašnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uha, te oštećenja mogu nastati na svim tim nivoima.
VRSTE I UZROCI POREMEĆAJA SLUHA: PROVODNO OŠTEĆENJE SLUHA Zapušenje spoljašnjeg slušnog kanala (cerumen, debris, strana tela) Oticanje omotača kanala Suženje i neoplazme kanala Proboj bubne opne (hronični otitis medija; ozleda stranim telom itd.) Prekid lanca slušnih koščica (nekroza dugog nastavka nakovnja u povredi ili infekciji)
Učvršćenje slušnih koščica (otoskleroza) Prisustvo tečnosti, ožiljka ili neoplazme u srednjem uhu SENZORNO OŠTEĆENJE SLUHA: Ozleda dlakastih ćelija Kortijevog organa (prevelika buka, virusne infekcije, ototoksični lekovi, prelomi slepoočne kosti,
meningitis, kohlearna otoskleroza, Menijerova bolest, starost)
NEURONSKO OŠTEĆENJE SLUHA
Tumori pontocerebralnog ugla: vestibularni švanomi (akustički neuromi) Zahvatanje centralnih slušnih puteva (druge neoplazme, sudovne, demijelinacijske, infekcijske, degeneracijske bolesti, povreda mozga)
FIZIOLOGIJA Spoljašnje uho je zvuko -provodni deo uha i stastoji se od ušne školjke, ušnog kanala i bubne opne; oštećenja spoljašnjeg uha su provodna oštećenja sluha. Zvučni talasi uzrokuju kretanje bubne opn e, koje se prenosi kroz srednje uho, preko čekića, nakovanja u uzengije, 3 ušne koščice, koje ga takođe i pojačavaju. Koščice deluju kao poluge, koje velike pokrete bubne opne transformišu u manje snažnije vibracije i prenose na ovalni prozor kohleje. Kohleja (puž) se sastoji od 3 „sprata“: 1. Scala vestibuli 2. Scala media 3. Scala tympani Ovalni prozor je na scali vestibuli, a na scali tympani postoji okrugli prozor. Kada uzengija prenese vibraciju na ovalni prozor, on se ispupči prema unutra, potisne tečnost u kohleji. To se prenosi na tečnost
u scali timpani i dovede do ispupčenja okruglog prozora prema napolje. Ispupčenje ovalnog prozora dovodi do nestanka putujućeg talasa, koji savija bazilarnu membranu. Bazilarna membrana odvaja scalu tympani od scale medije i njeno savijanje (vibriranje) dovodi do nastanka nervnih impulsajeu ključni Kortijevom organu. Kortijev organ sadrži receptorske ćelijeorga sa dlačicama (stereocilijama). Savijanje bazilarne membrane događaj koji deformiše stereocilije ćelija Kortijevog na i tu se zvuk pretvara u akcioni potencijal. Ćelije sa dlačicama imaju jednu visoku kinociliju, okruženu sa 100 stereocilija. Pomeranje stereocilija ka kinociliji, pod uticajem savijanja bazilarne membrane, izaziva HIPOPOLARIZACIJU MEMBRANE ĆELIJA SA DLAČICAMA , tako što pomeranjem stereocilija otvara K+ kanal. Ulazak kalijuma dovodi do DEPOLARIZACIJE što je jedinstven primer u telu (na svim ostalim mestima Na+ izaziva depolarizaciju a K+ repolarizaciju). AP ide do Kortijevog spiralnog gangliona i odatl e počinje slušni put.
Najčešći naražajni simptom oštećenja slušnog puta je TINITUS (ZUJANJE U UŠIMA). Tinitus predstavlja čujenje zvuka bez njegovog prisustva. Čest je simptom oštećenja sluha i obično je pratilac senzorno -neuralnog oštećenja sluha. Oštećenja slušnog živca izazivaju pritisak, toksični i metabolički uzroci, infekcije. Pritisak za živac vrše tumori, povrede temporalne kosti i lokalizovane infekcije.
BOLESTI CENTRALNOG SLUŠNOG PUTA Gluvoća se retko javlja kao izolovan siptom oštećenja centralnog slušnog puta. Jednostrana gluvoća može nastati u vaskularnim oštećenjima ponsa i multiploj sklerozi. Potpuna obostrana gluvoća može nastati u oštećenjima moždanog stabla. Kod pacijenata sa patološkim procesima u predelu temporalnog režnja, mogu nastati akustične halucinacije elementarnog tipa (osnovni tonovi, ne kompleksni zvuci). Složene akustičke halucinacije u obliku glasova javljaju se retko, i mogu biti deo AURE U EPILEPSIJI, ili se javljati u ŠIZOFRENIJI. Vrlo je važno razlikovati vazdušnu i koštan u sprovodljivost zvuka. Vazdušna sprovodljivost zasniva se na prenosu zvuka vazduhom do sprovodnog sistema srednjeg uha (čekić, nakovanj, uzengija) koji ga prenosi i pojačava do Kortijevog organa, receptora za zvuk. K. sprovodljivost je prenošenje zvuka direktno kroz kost i ne zahteva sprovodni sistem. Na ovoj razlici zasniva se podela nagluvosti na provodnu (konduktivnu) i perceptivnu nagluvost. U provodnoj nagluvosti, pacijent ima bolest sistema za prenos zvuka (dakle bolest srednjeg uha),dok u kostnoj (perceptivnoj) nagluvosti postoji bolest unutrašnjeg uha (Kortijevog organa ili kohlearnog živca). U provodnoj nagluvosti, pacijent ne čuje zvuk iz zvučne viljuške, postavljene pored uha, jer zvuk koji putuje vazduhom ne stiže do receptora, ali čuje zvuk kada se viljuška postavi na mastoidni nastavak ili teme pacijenta, jer se zvuk provodi kostima direktno do Kortijevog organa. Kod perceptivne nagluvosti, pacijent ne
čuje zvuk ni u jednom slučaju, jer je oštećenje u unutrašnjem uhu. Klinički ispitujemo vazdušnu i koštanu sprovodljivost, odnosno konduktivnu i perceptivnu nagluvost putem: 1. 2. 3.
RINNE TESTA WEBER TESTA SCHWABAH TESTA
RINE + vazdušna provodljivost bolja od kostne (zdrav)
-konduktivna nagluvost (kostna bolja od vazdušne provodljivosti)
WEBER Čuje podjednako-zdrav Lateralizuje ka bolesnoj strani-konduktivna nagluvost Leteralizuje ka zdravoj strani-perceptivna nagluvost
ŠVABAH Ispitanik čuje isto što i ispitivač -zdrav Produžen(+)-ispitanik čuje duže od ispitivača -konduktivna nagluvost Skraćen(-)-ispitanik čuje kraće od ispitivača -perceptivna nagluvost
POREMEĆAJI RAVNOTEŽE Ravnoteža je sposobnost održavanja svrsishodnog prostornog odnosa između sopstvenog tela i njegovog fizičkog okruženja. Ta sposobnost zahteva normalno funkcionisanje i uzajamnu saradnju vestibularnog, otpičkog, proprioceptivnog i motornog sistema. Vestibularni, optički i proprioceptivni čine čulni organ ravnoteže u užem smislu i na osnovu njihovih informacija motorni sistem izvršava mišićnu akciju. Karakterističan subjektivni simptom poremećaja ravnoteže je VRTOGLAVICA (VERTIGO). Vertigo je privid sopstvenog kretanja ili kretanja okoline (najčešće je to osećaj okretanja). Osećaj kretanja tela zovemo subjektivni vertigo, a osećaj kretanja okoline objektivni vertigo. Vertigo prvenstveno nastaje zbog nadražaja ili oboljenja crista ampularis semicirkularnih kanala membranoznog lavirinta unutrašnjeg uha. Patofiziološki radi se o neskladu između kvaliteta i kvantiteta informacija koje dolaze iz 2 lavirinta, mišićnih proprioceptora i č ula vida. Vrtoglavica je često praćena nauzejom, povraćanjem, znojenjem i bradikardijom a objašnjenje leži i u povezanosti vestibularnog aparata sa autonomnim strukturama i jedrima vagusa u produženoj moždini. Vrtoglavici je često pridružen NISTAGMUS koji se može definisati kao ritmičke nevoljne oscilacije očnih jabučica. Vrtoglavica se može javiti u toku aure epi napada. Dakle u poremećaje vestibularnog aparata ubrajamo tešku nauzueju i vertigo, koji se pogoršavaju pomeranjme glave i nistagmus. Uzroci mogu biti: labirintis, Menijerova bolest, prelom petrozne kosti, oštećenje vestibularnih jedara apopleksijom i demijelinizacijom ili tumorima.
78. POREMEĆAJ FUNKCIJE DONJEG MOTONEURONA Donji motoneuron je neuron čije se telo nalazi na nivou prednjih rogova kičmene moždinema akson se završava na odgovarajućem mišiću. ETIOLOGIJA
Najčešći uzrok oštećenja DMN je TRAUMA, a zatim KOMPRESIVNI SINDROM (npr. tumor kičmene moždine).
KLINIČKE MANIFESTACIJE OŠTEĆENJA DMN 1)MLITAVA(FLAKCIONA) PARALIZA 2)PAREZA DMN-HIPOREFLEKSIJA PARALIZA DMN-AREFLEKSIJA 3)PAREZA DMN-MIŠIĆ HIPOTONIČAN PARALIZA DMN-MIŠIĆ ATONIČAN 4)ATROFIJA MIŠIĆA-progredira brzinom od 30% u prvom i do 50% mišićne mase do drugog meseca, a zatim prestaje 5)PAREZA DMN-POVEĆANJE REOBAZE I PRODUŽENE H RONAKSIJE
Reobaza je minimalna električna draž sposobna da izazove AP (mišićnu kontrakciju) Hronaksija je vreme za koje draž intenziteta 2 reobaze može da izazove kontrakciju mišića 6)POJAVA FIBRILACIJA I FASCIKULACIJA Fibrilacija je spontana kontrakcija pojedinačnih mišićnih vlakana, koje nisu vidljive golim okom,i mogu se otkriti EMG om(elektromiografom)
Fascikulacije su spontane kontrakcije mišića, vidljive golim okom (crvoliko trzaji mišića) Fibrilacije i fascikulacije su manifestacije denervacione hipersenzitivnosti (povećana osetljivost i broj receptora na mišiću)
79. POREMEĆAJ FUNKCIJE GORNJEG MOTONEURONA Gornji motorni neuron je neuron čije se telo nalazi u motornom korteksu velikog mozga, a aksoni se završavaju na telima α motoneurona u prednjim rogovima kičmene moždine. Gornji motorni neuroni čine piramidni put, glavni motorni put našeg organizma, u čiji sastav ulaze:
1. 2.
TRACTUS CORTICOSPINALIS TRACTUS CORTICONUCLEARIS (T. CORTICOBULBARIS)
ETIOLOGIJA Najčešći uzrok oštećenja gornjeg motoneurona je VASKULARNI MOŽDANI INSULT (MOŽDANI UDAR, APOPLEKSIJA, ŠLOG), zatim TUMOR, TRAUMA, APSCES, PARAZIT MONOPLEGIJA-oduzetost jednog ekstremiteta HEMIPLEGIJA-oduzetost jedne strane tela PARAPLEGIJA-oduzetost istih ekstremiteta (ali se ona ipak odnosi na donje ekstremitete)
KVADRIPLEGIJA-potpuna oduzetost tela
IZGLED OSOBE SA OŠTEĆENJEM GORNJEG MOTONEURONA
Ako postoji hemiplegija na ruci su više oštećeni ekstenzori i spoljašnji rotatori, a na nozi fleksori i unutrašnji rotatori -ruka je u polufleksiji i ka unutra okrenuta rotatorno, a noga u poluekstenziji i okrenuta ka spolja rotatorno.
KLINIČKE MANIFESTACIJE OŠTEĆENJA GMN 1)SPASTIČNA PARALIZA Zbog povećane osetljivosti alfa motoneurona (koji ulazi u sastav mišićnog vretena) povećava se tonus mišićnog vretena
i zato se javlja SPASTICITET
Stimulaciju alfa motoneurona vrše vanpiramidne motorne strukture (pošto je oštećen piramidni put): vestibularna
jedra, mali mozak, bazalne ganglije 2)HIPERTONIJA MUSKULATURE PO TIPU PEROREZA Kada lekar pokuša da izvrši pasivnu ekstenziju, ruka pruža otpor negde do polovine i onda naglo iskoči, kao perorez
Objašnjenje: otpor nastaje zbog snage mišića zbog povećane osetljivosti alfa motoneurona
3)HIPERREFLEKSIJA Nastaje zbog inhibicije (nedostatka) motorne kore, pa su refleksi pojačani
4)PATOLOŠKI REFLEKSI 1. REFLEKS BABINSKI 2. REFLEKS PRINUDNOG HVATANJA 3. REFLEKS M. ORBICULARIS ORISA (REFLEKS PUĆENJA) U evolutivno razvoju kora je poslednja struktura koja je nastala i kada je nastala, ona je sve stavila pod kontrolu i inhibiciju. Dok se kora nije stvorila patološki refleksi nisu bili patološki,već su stalno postojali. Deca po rođenju imaju sve ove reflekse, jer nije završena kortikalizacija niti sinaptogeneza ni mijelinizacija. Refleksi bi trebali nestati od 6 meseci do 1 godine, a toleriše se do 18 meseci, posle čega, ukoliko opstaju patološki refleksi i dalje, neurološki razvoj deteta nije dobar.
BABINSKI REFLEKS Prevlačenjem igle ili vrha ključa po stopalu,od pete prema prstima (sa spoljašnje strane pete ka unutrašnjosti neposredno ispod prstiju).Normalno nastaje PLANTARNA FLEKSIJA, a pozitivan Babinski znak je DORZALNA FLEKSIJA PALCA I LEPEZASTO
ŠIRENJE(ABDUKCIJA) OSTALIH PRSTIJU-oštećenje koritkospinalnog puta. 5)GAŠENJE POVRŠINSKIH KOŽNIH REFLEKSA NA TRBUHU, NA ISTOJ STRANI GDE JE LEZIJA Na nivou dekusacio piramidum se ukršta 80% vlakana, a 10% ne i to je objašnjenje. 80. MENOPAUZA
Menopauza je deo procesa starenja žene, označava poslednju menstruaciju i glavna je pojava tokom klimakterijuma. Klimakterijum je prekid reproduktivne faze u životu žene. Menopauza nastupa u proseku u 51. godini života. Postoji nekoliko vrsta menopauza: 1. Fiziološka 45-55 god 2. Rana 40-45 3. Kasna 55-60 4. Prerana pre 40 5. Hirurška – uzrokovana obostranom salpingo-ooforektomijom, nastaje bilo kada pre fiziološke Rana menopauza ima genetsku osnovu i povezana je sa pušenjem cigareta. Prerana menopauza je najčešće nepoznatog uzroka (idiopatska), a mogu je izazvati i DM, oboljenja tiroidne žlezde, autoimune bolesti, radio i hemioterapija ESTROGENI
To su ženski polni hormoni. Stvaraju se od androgena. Postoje 3 glavne vrste : 1. Estron 2. Estradiol 3. Estrion
Estradiol se luči od prve do poslednje menstruacije (od menarhe do menopauze). Stvara se u granuloza ćelijama od androgena (androstendiona i testosterona).
Estron nastaje većinom u postmenopauzi prevođenjem iz androstendiona, nastalog u nadbubregu, u dojkama i masnom tkivu uz aromatozu.
Estrion nastaje tokom trudnoće i stvara se u placenti od testosterona. Menopauzu nagoveštavaju menstruacioni poremećaji zbog smanjenog broja oocita koje mogu odgovoriti na FSH i LH i češće anovulacije. PATOGENEZA MENOPAUZE Prestaje razvoj folikula-↓ estradiol
↓ inhibin i ↓ drugi hormoni→ gubi se negativna povratna sprega na centre u hipotalamusu i hipofizi →↑gonadotropin u plazmu (FSH↑ brže i ranije nego LH→aktivacija ostalih folikula je ubrzana) FSH raste brže nego LH zbog: a) b) c)
Smanjene sekrecije inhibina od strane jajnika FSH se uklanja iz plazme sporije nego LH
Gubi se pozitivna povratna sprega za lučenje Lh od strane estradiola Ostali folikuli se aktiviraju ubrzano zbog povećanja FSH i ovulacioni ciklusi u klimakterijumu se nastavljaju određeno vreme, a zatim anovulatorni postaju uobičajeni. Posledice prekida menstrualnog ciklusa su : a) Većina polnih hormona ↓ b)
Polni hormoni gube međusobnu faznu ravnotežu, što dovodi do ekstreminh i nepredvidivih promena u njihovom nivou,
što uzrokuje simptome menopauze SIMPTOMI MENOPAUZE 1. Vazomotorna nestabilnost (napadi vrućine) + poremećaji sna 2. Atrofija urogenitalnog epitela i kože, svrab, suvoća, krvarenje 3. Smanjenje veličine grudi i istanjivanje kože 4. Osteoporoza, bolovi u mišićima i zglobovima, bol u donjem delu leđa 5. Promena raspoloženja, razdražljivost, umor 6. Smanjena seksualna želja, suva i atrofična vaginalna sluzokoža Patofoziološke posledice ↓ estrogena najčešće pokazuju promene na : 1. KVS 2. Kostima KVS: pad estrogena- smanjena zaštitna uloga estrogena na masti u krvi ( ↑ normalno povišen HDL i snižen LDL), gube se antiaterogeni efekti (što izaziva progresivnu aterosklerozu, angi nu pectoris, infarkt miokarda i infarkt mozga) KOSTI: pad estrogena- povećana osetljivost osteoklasta na PTH (jer je narušena zaštitna uloga estrogea od delovanja PTH) osteopenija-osteoporoza ↓ESTROGENA: 1. ATEROSKLEROZA 2. OSTEOPOROZA
81. OSTEOPOROZA
Osteoporoza predstavlja smanjenje koštane mase, pri kome je odnos između mineralizovanog i nemineralizovanog matrksa normalan (normalan je zato što se podjednako smanjuju), a rizik od nastanka patološke frakture veliki. Predstavlja posledicu nemogućnosti osteoblasta da regenerišu kost, koja se resorbuje u toku procesa remodeliranja. Osteoporozu treba razlikovati od osteopenije, koja predstavlja smanjenje koštane mase usled redukcije mineralizovanog matriska.
Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. Za nju je karakteristično smanjenje gustine kosti po jedinici zapremine, ispod nivoa da kostima obezbedi mehaničku potporu. Osteoporoza češće pogađa žene. To je asimptomatska bolest dok ne dođe do preloma, koji nastaju pri minimalnom naporu, te govorimo o PATOLOŠKOJ FRAKTURI. Osteoporozu delimo na PRIMARNU i SEKUNDARNU. PRIMARNA 1. Idiopatska (juvenilna i kod odraslih); neoznate etiologije 2. Postmenopauzalna Tip 1 3. Senilna Tip 2
Postmenopauzalna osteoporoza je tradicionalni tip osteoporoze, javlja se češće kod žena, i to 15 -20 godina posle menopauze. Obolele osobe gube trabekularnu kost 3x brže od zdravih osoba, što smanjuje gustinu na predilekcionim mestima za Kraš povredu : a) Tela pršljenova b) c)
Distalni krajevi podlaktice Mandibula
Senilna osteoporoza viđa se kod žena i muškaraca starijih od 75 godina. Za razliku od postmenopauzne, ovde se pretežno gubi kortikalna kost pa su predilekciona mesta za prelom : a) Kuk i karlica
b) Proks. Femur c) Nadlaktice PATOGENEZA POSTMENOPAUZALNE OSTEOPOROZE Estrogen štiti skelet od PTH. Sa nastankom menopauze prestaje sekrecija estrogena iz gonada, te se njegova koncentracija
smanjuje. Jedini izvor estrogena u postmenopauzi su nadbubrežne žlezde, čiji korteks sintetiše androgene, koij se dejstvom aromatoze u dojkama i masnim ćelijama prevode u estrogene. Sniženje estrogena povećava osetljivost kostiju na PTH, što izaziva malo povećanje kalcemije. Povećanje kalcemije koči lučenj e PTH, što smanjuje njegov uticaj na 1-alfa-hidroksilazu u bubregu, koja prevodi vitamin D u aktivni oblik, što smanjuje količinu aktivnosti vitamina D i time smanjuje apsorpciju Ca2+ u crevima. Nataje negativan skeletni bilans- više se resorbuje nego što se stvara kost.
PATOGENEZA SENILNE OSTEOPOROZE
Sa starošću, sposobnost bubrega da prevodi vitamin D u aktivan oblik opada, ima manje D3, što smanjuje apsorpciju Ca2+ iz creva. To će izazivati hipoCa2+, koja će uzrokovati sekundarni hiperparatireodizam i dovesti do negativnog bilansa kosti. SEKUNDARNA OSTEOPOROZA Nastaje u sklopu neke druge bolesti : 1) U bolestima jasne patogeneze a) Hiperkorticizam b) Hipogonadizam c) Primarni hiperparatireodizam d) Sekundarni hiperparatireodizam e) Hipertireodizam f) Osteoporoza zbog nekretanja 2) U sklopu urođenih poremećaja vezivnog tkiva
3)
a) Osteogenesis imperfecta b) Ehlers-Danolsov sy c) Marfanov sy U bolestima nejasne patogeneze a) Hepatična osteodistrofija b) Holestatske bolesti jetre
Najraniji znak osteoporoze je jak bol u leđima zbog kompresije torakalnih i lumbalnih pršljenova pri naginjanju napred, staja nju ili najmanjem istezanju. HIPERKORTICIZAM U hiperkorticizmu, povišen kortizol smanjuje osteoblastnu aktivnost i apsorpciju Ca2+ na koju utiče vitamin D (u crevima). Kortizol ubrzava apoptozu osteoblasta i dovodi do trajnog gubitka trabekularne i delom kortikalne kosti. HIPERTIREODIZAM Oboleli od tireotoksikoze imaju pojačanu resoprciju kostiju uz pojačanu eksreciju Ca2+ urinom i fecesom.
HEPATIČNA OSTEODISTROFIJA Najčešći faktor rizika u nastanku osteoporoze kod muškaraca je hronični alkoholizam. Alkohol remeti metabolizam Ca2+, apsorpcija Ca2+ i vitamina D je smanjena zbog oštećenja jetre i pankreasa alkoholom. HOLESTATSKE BOLESTI JETRE
Najčešća metabolička bolest kostiju u holestatskim oboljenjima jetre je osteoporoza
