DOMICILIO LABORAL DEL JEFE DE HOGAR ……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………… …… TELEFONO……………………………… TELEFONO……………………………………………………… ………………………
INGRESO FAMILIAR MENSUAL (S/.) DEL PADRE
……………………………………………………………
DE LA MADRE
……………………………………………………………
ESTUDIANTE
……………………………………………………………
OTROS
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TOTAL DE INGRESOS S/.
……………………………………………………………
GASTO FAMILIAR MENSUAL (S/) ALIMENTACION
……………………………………………………………
ALQUILER DE VIVIENDA
……………………………………………………………
SERVICIOS BASICOS
…………………………………………………………… AGUA
……………………………………………………………
TELEFONO
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LUZ
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CABLE O INTERNET
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MOVILIDAD EDUCACION SALUD PAGO PENSION (ALUMNO, HERMANOS) DEUDAS CANCELANDOSE (BANCOS) OTROS
TOTAL EGRESOS S/.
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OBSERVACIONES: (brindar información referido a déficit, en caso existir) Formulo el presente, para fines de beneficio de beca para ……………………………………….............. ……………………………………….............. …………………………………………………………………… ………………………………… …………………………………………, ………, facultad …………………………………………………….. …………………………………………………….. Escuela ……………………………………………………. y cuya veracidad del mismo, puede ser verificada por la Asistenta Social de la Institución. Tacna, ………de ………………….del 20……
