REFERAT DEMAM TIFOID
Disusun Oleh : Sang Ayu Nyoman Yuli Sutarmini ( 05 – 106 ) / ( 10 – 252 )
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 6 September – 6 November 2010 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Demam Tifoid
Definisi Demam tifoid ialah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhi. Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh tinja.
Epidemiologi Demam tifoid dan demam paratifoid endemik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam undang-undang No. 6 tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit-penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang, sehingga dapat menimbulkan wabah. Walaupun demam tifoid tercantum dalam undang-undang wabah dan wajib dilaporkan, namun data yang lengkap belum ada, sehingga gambaran epidemiologisnya belum diketahui secara pasti. Di Indonesia demam tifoid jarang dijumpai secara epidemik, tetapi lebih sering bersifat sporadik, terpencar-pencar disuatu daerah, dan jarang menimbulkan lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularannya biasanya tidak dapat ditemukan. Ada dua sumber penularan S. Typhi yaitu pasien dengan demam tifoid dan yang lebih sering adalah pasien carrier. Orang-orang tersebut mengekskresi 109 sampai 1011 kuman per gram tinja. Didaerah endemik transmisi terjadi melalui air yang tercemar. Makanan yang tercemar oleh carrier merupakan sumber penularan yang paling sering di daerah nonendemik. Carrier adalah orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresi S. typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari satu tahun. Disfungsi kandung empedu merupakan predisposisi untuk terjadinya carrier. Kuman-kuman S. typhi berada didalam batu empedu atau dalam dinding kandung empedu yang mengandung jaringan ikat, akibat radang menahun.
Etiologi Etiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B dan S. paratyphi C.
Patogenesis Penularan kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi terjadi melalui makanan dan minuman yang tercemar yang tertelan melalui mulut. Sebagian kuman, oleh asam lambung, dimusnahkan dalam lambung. Kuman yang dapat melewati lambung selanjutnya masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa ( IgA ) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel ( terutama sel-M ) dan selanjutnya ke lamina propia. Dilamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plague peyeri ileum dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat didalam makrofag ini masuk kedalam sirkulasi darah ( mengakibatkan bakteremia pertama yang asimptomatik ) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk lagi ke dalam sirkulasi darah dan mengakibatkan bakteremia kedua dengan tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Di dalam hati, kuman masuk dalam kandung empedu, berkembang biak, dan diekskresikan ke dalam lumen usus melalui cairan empedu. Sebagian dari kuman ini dikeluarkan melalui feses dan sebagian lainnya menembus usus lagi. Proses yang sama kemudian terjadi lagi, tetapi dalam hal ini makrofag telah teraktivasi. Kuman salmonella di
dalam makrofag yang sudah teraktivasi ini akan merangsang makrofag menjadi hiperaktif dan melepaskan beberapa mediator ( sitokin ) yang selanjutkan akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi. Sepsis dan syok septik dapat terjadi pada stadium ini. Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan, S.typhi di dalam makrofag dapat merangsang reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang dapat menimbulkan hiperplasia dan nekrosis organ. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah plague peyeri yang mengalami hiperplasia dan nekrosis atau akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafasan, dan gangguan organ lainnya.
Diagnosa Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari tidak terdiagnosis hingga gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi hingga kematian. Secara umum gejala klinis penyakit ini pada minggu pertama ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya, yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hari hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relatif, lidah yang berselaput ( kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta tremor ), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis,
roseolae jarang ditemukan pada orang indonesia. Bradikardia relatif adalah peningkatan suhu 1 derajat celcius tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi 8 kali per menit. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap Pada pemeriksaan darah perifer lengkap dapat ditemukan leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfepenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. Pemeriksaan SGOT dan SGPT SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus. Uji Widal Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji widal adalah menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid. Akibat infeksi oleh S.typhi, pasien membuat antibodi ( aglutinin ) yaitu : 1. Aglutinin O, yaitu dibuat karena rangsangan antigen O ( berasal dari tubuh kuman ) 2. Aglutinin H, karena rangsangan antigen H ( berasal dari flagela kuman ) 3. Aglutinin Vi, karena rangsangan antigen Vi ( berasal dari simapi kuman )
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Makin tinggi titernya makin besar kemungkinan menderita demam tifoid. Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke empat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji widal bukanlah pemeriksaan untuk menentukan kesembuhan penyakit. Faktor-faktor yang mempengaruhi uji widal : 1. Faktor yang berhubungan dengan penderita : a. Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid b. Gangguan pembentukan antibodi c. Saat pengambilan darah d. Daerah endemik atau non-endemik e. Riwayat vaksinasi f. Reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi 2. Faktor teknik :
a. Akibat aglutinasi silang b. Strain salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen
c. Teknik pemeriksaan antar laboratorium Kultur darah Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal : 1. Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif. 2. Volume darah yang kurang ( diperlukan kurang lebih 5 cc darah ), bila darah yang
dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu ( oxgall ) untuk pertumbuhan kuman. 3. Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi ( agluinin ) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif. 4. Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, di mana pada saat itu aglutinin semakin meningkat.
Tatalaksana Pengobatan Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid yaitu :
1. Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan 2. Diet dan terapi penunjang
( simptomatik dan suportif ), dengan tujuan
mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal 3. Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman.
A. Istirahat dan perawatan Tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali di jaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga. B. Diet dan terapi penunjang Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menyebabkan menurunnya keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. C. Pemberian antimikroba Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah : a. Kloramfenikol b. Tiamfenikol c. Ampisilin dan amoksisilin d. Kotrimoksazol e. Sefalosporin generasi ke 3
f. Golongan fluorokuinolon Kloramfenikol Dosis diberikan 4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Penyuntikan intramuskular tidak di anjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Tiamfenikol Dosis dan efektifitas tiamfenikol pada demam tifoid hampir sama dengan kloramfenikol, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol adalah 4 x 500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke 5 sampai hari ke 6. Kotrimoksazol Efektivitas obat ini dilaporkan hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk orang dewasa adalah 2 x 2 tablet ( 1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetoprin ) diberikan selama 2 minggu. Ampisilin dan amoksisilin Kemampuan obat ini untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar antara 50-150 mg/KgBB dan digunakan selama 2 minggu. Sefalosporin generasi ke 3 Hingga saat ini golongan sefalosporin generasi ke 3 yang tebukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis yang dianjurkan antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama ½ jam per infus sekali sehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari. Golongan fluorokuinolon 1. Norfloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari 2. Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari 3. Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari
4. Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari 5. Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari Demam pada umumnya mengalami lisis pada hari ke 3 atau menjelang hari ke 4. Hasil penurunan demam sedikit lambat pada penggunaan norfloksasin yang merupakan fluorokuinolon pertama yang memiliki bioavailabilitas tidak sebaik fluorokuinolon yang dikembangkan kemudian. Kombinasi obat antimikroba Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, septik syok, dimana pernah terbukti ditemukan 2 macam organisme dalam kultur darah selain kuman salmonella. Kepekaan salmonella terhadap antibiotik : 1. Ampisilin , amoksisilin, sulfametoksazol, trimetoprin kepekaannya 95,12 % 2. Sisanya seperti kloramfenikol kepekaannya 100 %
Kortikosteroid Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik dengan dosis 3 x 5 mg.
Komplikasi 1. Komplikasi intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pankreatitis 2. Komplikasi ekstraintestinal : a. Kardiovaskular : Kegagalan sirkulasi perifer, miokarditis, trombosis, dan tromboflebitis b. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, KID c. Paru : Pneumonia, empiema, pleuritis
d. Hepatobilier : hepatitis , kolesistitis e. Ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, spondilitis, artritis f. Neuropsikiatrik / tifoid toksik
Perdarahan intestinal Pada plague peyeri usus yang terinfeksi ( terutama ileum terminalis ) dapat terbentuk tukak / luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah (KID) atau gabungan kedua faktor. Sekitar 25 % penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak membutuhkan transfusi darah. Tetapi perdarahan yang hebat dapat terjadi hingga penderita mengalami syok. Bila transfusi yang diberikan dapat mengimbangi perdarahan yang terjadi biasanya perdarahan ini merupakan suatu proses yang self limiting, maka tindakan pembedahannya tidak diperlukan. Perforasi usus Terjadi pada sekitar 3 % dari penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa terjadi maka penderita demam tifoid dengan perorasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah pada 50 % penderita dan pekak hati terkadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen. Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, dan bahkan dapat syok. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat menyokong adanya perforasi. Bila pada gambaran foto polos abdomen 3 posisi ditemukan udara pada rongga peritoneum, maka hal ini merupakan nilai yang cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid.
Penatalaksanaan Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengobati kuman S.typhi tetapi juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobik pada flora usus. Umumnya diberikan antibiotik spektrum luas denga kombinasi kloramfenikol dan ampisilin intravena. Untuk kontaminasi usus dapat diberikan gentamisin/metronidazol. Cairan harus diberikan dalam jumlah yang cukup serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat perdarahan intestinal. Sebaiknya sebelum dilakukan tindakan pembedahan maka keadaan umum penderita diperbaiki dahulu. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/KgBB/jam dengan faktor hemostasis dalam batas normal. Jika penanganan terlambat, mortalitas cukup tinggi sekitar 10-32 % bahkan ada yang melaporkan sampai 80 %. Hematologik Komplikasi
hematologik
berupa
trombositopenia,
hipofibrinogenemia,
peningkatan protrombin time, peningkatan partial tromboplastin time, peningkatan fibrin degradation products sampai koagulasi intravaskular diseminata ( KID ) dapat ditemukan pada kebanyakan penderita. Trombositopenia saja sering dijumpai pada penderita demam tifoid. Hal ini mungkin terjadi karena menurunnya produksi trombosit di sumsum tulang selama proses infeksi atau meningkatnya destruksi trombosit di sistem retikuloendotelia. Obat-obatan juga memegang peranan. Penyebab KID pada demam tifoid belum jelas. Hal-hal yang sering dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan beberapa sistem biologik, koagulasi, dan fibrinolisis. Pelepasan kinin, prostaglandin, dan histamin menyebabkan vasokonstriksi dan kerusakan endotel pembuluh darah dan selanjutnya mengakibatkan perangsangan mekanisme koagulasi, oleh karena itu KID dapat bermanifestasi secara klinis atau hanya sekedar penemuan hasil laboratorium. Tanda-tanda perdarahan akibat KID : 1. Perdarahan > 3 hari, berlangsung lebih hebat dan berwarna lebih segar 2. Adanya petekie, ekimosis, hematoma, dan darah yang meleleh pada tempat infus
3. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia, fibrinogen, plasma menurun, FDP meningkat. Bila terjadi KID, dapat diberikan transfusi darah, substitusi trombosit dan atau faktor-faktor koagulasi. Ada yang mengatakan bahwa heparin kurang bermanfaat pada demam tifoid. Manifestasi hepatobilier Hepatitis tifosa dan pankreatitis tifosa Manifestasi kardiovaskular Manifestasi neurospikiatrik / tifoid toksik
Pencegahan Preventif dan kontrol penularan Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid : 1. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoid maupun kasus karier tifoid 2. Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi S.typhi akut maupun karier 3. Proteksi pada orang yang beresiko terinfeksi Vaksinasi Indikasi vaksinasi : 1. Hendak mengunjungi daerah endemik, resiko terserang demam tifoid semakin tinggi untuk daerah berkembang ( amerika latin, asia, afrika ) 2. Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoid 3. Petugas laboratorium / mikrobiologi kesehatan
Jenis vaksin :
1. Vaksin oral Ty21a ( vivotif Berna ), belum beredar di indonesia 2. Vaksin parenteral VICPS ( Typhim Vi / Pasteur Merieux ), vaksin kapsul polisakarida Kontraindikasi : 1. Orang yang memiliki alergi 2. Orang yang memiliki imunitas yang rendah Efeksamping : 1. Vaksin oral Ty21a : demam ( 0-5% ) dan sakit kepala ( 0-5% )
2. Vaksin parenteral ViCPS : demam ( 0,25% ), malaise ( 0,5% ), sakit kepala ( 1,5% ), rush ( 5% ), nyeri lokal ( 17% ). Efektivitas : Serokonversi ( peningkatan titer antibodi 4 kali ) setelah vaksinasi dengan ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar 15 hari – 3 minggu dan 90 % bertahan selama 3 tahun. Kemampuan proteksi sebesar 77% pada daerah endemik ( Nepal ) dan sebesar 60% untuk daerah hiperendemik.
Prognosis Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonella serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%, rata-rata 5,7%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tim Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007:
1752-1756. 2. http://www.jevuska.com/2008/05/10/demam-tifoid-typhoid-fever
3. http://www.google.co.id/images?hl=id&client=firefox-a&rls=org.mozilla:en
US:official&channel=s&q=demam %20tifoid&um=1&ie=UTF8&source=og&sa=N&tab=wi&biw=1024&bih=410 4. http://www.google.co.id/images?um=1&hl=id&client=firefoxa&rls=org.mozilla
%3AenUS%3Aofficial&channel=s&biw=1024&bih=410&tbs=isch %3A1&sa=1&q=salmonella+tiphy&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai= 5. http://www.google.co.id/images?um=1&hl=id&client=firefoxa&rls=org.mozilla
%3AenUS%3Aofficial&channel=s&biw=1024&bih=410&tbs=isch %3A1&sa=1&q=pemeriksaan+widal&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai= 6. http://www.google.co.id/images?um=1&hl=id&client=firefoxa&rls=org.mozilla
%3AenUS%3Aofficial&channel=s&biw=1024&bih=410&tbs=isch %3A1&sa=1&q=kultur+darah&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=
