LAPORAN KASUS EVALUASI DUA MINGGUAN PEDIATRI SOSIAL
SEORANG ANAK 5 BULAN DENGAN GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAY
Supervisor : dr. Wistiani, SpA., MSi. Med.
Disusun oleh : Pandega Gama Mahardika Radith Aulia Risa Ardiani Rika Widyantari Nurin Aisyiyah Listyasari Sehat Kabau
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
PENYAJIAN KASUS
1.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. D.A
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur/Tanggal lahir
: 5 bulan / 24 Juni 2013
Alamat
: Sruwen RT 01 RW 01 Tengaran Semarang
Masuk RSDK
: 25 November 2013
No CM
: C451761
Nama Ayah
: Tn.S
Umur
: 31 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Sruwen RT 01 RW 01 Tengaran Semarang
Nama Ibu
: Ny.T.W
Umur
: 35 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Sruwen RT 01 RW 01 Tengaran Semarang
1.2 DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 25 November 2013 pukul 10.00 WIB di Poli Anak RSUP Dr.Kariadi Semarang.
Keluhan utama Anak belum bisa miring-miring
Riwayat Penyakit Sekarang Anak saat ini berumur 5 bulan, lahir dari ibu G2P1A0 hamil 9 bulan melahirkan di bidan secara spontan letak sungsang, dengan berat lahir 2400 gram, panjang badan 46 cm, lahir tidak langsung menangis, sianosis (+), kuning (-), kejang (-).
Saat kehamilan ibu mengaku tidak rutin periksa ke bidan, diberi obat penambah darah. Ibu tidak menderita tekanan darah tinggi, kencing manis, alergi. Saat hamil ibu juga tidak pernah mengalami demam dan timbul ruam-ruam, tidak pernah mengkonsumsi daging
yang dimasak setengah matang,
jarang
mengkonsumsi sayuran mentah (lalap-lalapan),ibu juga tidak memelihara kucing, unggas.
Pasien merupakan anak kedua. Anak pertama meninggal dalam kandungan pada usia kehamilan 9 bulan, tetapi bidan tidak menjelaskan penyebab kematian bayi.
Orang tua merasa anaknya belum bisa melakukan kontak mata dengan ibu ketika disusuin, belum bisa tersenyum, belum bisa miring-miring, belum bisa mengoceh, anak belum bisa mengangkat kepala, menggeleng, anak belum bisa memegang mainan, anak belum memberi respon bila diajak bermain, jika ingin minum susu anak hanya bisa menangis. Anak mendapat imunisasi secara lengkap. Selama ini anak tidak pernah demam tinggi dan kejang. Orang tua merasa perkembangan anaknya berbeda dengan anak lain sehingga diperiksakan ke RS Salatiga dan dirujuk ke RSDK dengan gangguan perkembangan.
Saat di klinik tumbuh kembang anak dilakukan pemeriksaan (Denver, ELMS, Caput Scale), dengan hasil pemeriksaan pasien seperti anak berusia1 bulan.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Morbili
(-)
Diare
(-)
Pertusis
(-)
Disentri basiler
(-)
Varisela
(-)
Disentri amuba
(-)
Difteri
(-)
Kecacingan
(-)
Malaria
(-)
Tifus Abdominalis
(-)
Tetanus
(-)
Cacingan
(-)
Angina
(-)
Operasi
(-)
Pneumonia
(-)
Gegar otak
(-)
Bronkitis
(-)
Patah tulang
(-)
DBD
(-)
Reaksi obat
(-)
Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari Ibu G2P1A0 Anak pertama meninggal dalam kandungan saat usia kehamilan 9 bulan, penyebab tidak diketahui. Hipertensi (-), DM(-), asma (-), penyakit jantung (-).
Riwayat Sosial Ekonomi Sosial ekonomi:
Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu seorang ibu rumah tangga. Menanggung 1 anak yang belum mandiri. Penghasilan perbulan Rp 1.000.000,00. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan: sosial ekonomi kurang
DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal Prenatal : ANC 2x di bidan, ANB (-), suntikan TT (+), trauma (-), penyakit sistemik selama kehamilan seperti DM (-), HT (-), asma (-), (-), penyakit jantung (-). Selama kehamilan mengkonsumsi vitamin dan tablet zat besi, riwayat minum jamu(-). Riwayat minum obat di luar resep dokter (-) Natal
: Lahir dari ibu G2P1A0 hamil 9 bulan melahirkan di bidan secara spontan letak sungsang, dengan berat lahir 2400 gram, panjang badan 46 cm, lahir tidak langsung menangis, sianosis (+), kuning (-), kejang (-).
Postnatal : kontrol di puskesmas, dikatakan bayi sehat.
Riwayat Makan dan Minum 0-5 bulan
: susu formula > 6-8 x per hari @ 80-100cc kadang habis ( ASI tidak keluar)
Kesan:
ASI tidak eksklusif Kualitas kurang Kuantitas kurang
Riwayat Imunisasi Berapa kali
Umur
BCG
1x
0
DPT
2x
2, 4 bulan
Polio
3x
0, 2, 4 bulan
Hepatitis B
2x
0, 1 bulan
Campak
belum
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan :
Longitudinal BB lahir
: 2400 gr
BB bulan lalu
: 4500 gr
BB sekarang
: 4300 gr
Panjang Badan : 57 cm Kesan : Loss of growth
Cross sectional: WAZ: -3,82 SD HAZ: -3,22 SD WHZ: -1,89 SD Kesan : Gizi Buruk Perawakan sangat pendek
Perkembangan : DENVER II
Menatap muka : Membalas senyum pemeriksa : Tersenyum spontan : Mengamati tangan : Berusaha mencapai keinginan : -
Mengamati kearah pemeriksa : Mengikuti lewat garis tengah : Memegang cik cik : Tangan bersentuhan : 0
Mengikuti 180 : Mengamati manik manik : Meraih : -
Bereaksi terhadap bel : Bersuara : + OOO/AAAH : + Tertawa : Berteriak : + Menoleh ke bunyi icik icik : + Menoleh ke arah suara : Meniru bunyi kata kata : Satu syllable : -
Gerakan seimbang : Mengangkat kepala : 0
Kepala terangkat 90 : Duduk kepala tegak : Menumpu beban pada kaki : Dada terangkat menumpu satu lengan : Membalik : Bangkit kepala tegak : -
Motorik Kasar ~ 0-1 Bulan Bahasa ~ 1 Bulan Motorik Halus ~ 0-1 Bulan Personal Sosial ~ 0-1 Bulan
PEMERIKSAAN ELMS : Auditory Expressive : 0,6 Auditory receptive : Newborn Visual : Newborn Global leng : Newborn
Kesan:
Perkembangan tidak sesuai usia
Riwayat Keluarga Berencana Orangtua : Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sejak 4 bulan yang yang lalu.
2.4 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 25 November 2013 pukul 10.15
Kesan umum
: sadar, aktif, nafas spontan (+) adekuat, gizi kurang.
Tanda Vital
Umur
: 5 bulan
Jenis kelamin: Perempuan
BB
: 4,3 kg
PB
: 57 cm
HR
: 120 x/menit
Suhu
: 36,5 C (axiller)
RR
: 28 x/menit
Nadi
: reguler, isi dan tegangan cukup
o
Keadaan Tubuh
Anemi
: (-)
Sianotik : (-) Ikterik
: (-)
Turgor
: normal, kembali cepat
Tonus
: normotonus
Rambut
: rambut hitam (+)
Kulit
: sianosis (-)
Edema
: (-)
Serebral : kejang (-) Dispneu : (-) Kepala
Lingkar kepala
: 33,5 cm mesosefal
Ubun-ubun besar : mendatar Mata
: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik(-/-)
Telinga
: discharge (-/-) discharge (-/-)
Hidung
: discharge (-/-), discharge (-/-), nafas cuping (-)
Mulut
: bibir dan mukosa : anemis (-), kering (-)
Lidah
: sianosis (-)
Gigi geligi
: gusi berdarah (-)
Tenggorok
: T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (+) , kripte tidak melebar, detritus (-), eksudat (-)
Leher
: pembesaran kelenjar limfe (-)
Tekanan vena
: (-)
Thorax
Paru :
I
: Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa : Stem fremitus kanan=kiri Pe : Sonor di seluruh lapangan paru A :
anterior Suara dasar
+/+
+/+
Suara tambahan : hantaran
-/-
-/-
ronki
-/-
-/-
wheezing
-/-
-/-
Jantung
: Inspeksi Palpasi
: vesicular
posterior
: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi
: Sulit dinilai
Auskultasi
: M1 > M2, A1< A2, P1 < P2, Bising (-), Gallop (-).
Abdomen:
I
: datar, supel,bising usus (+) normal
Pa : Hati Limpa Pe : timpani
: tidak teraba : S0
A : bising usus (+) normal
Kelenjar getah bening
: pembesaran kelenjar getah bening (-)
Alat kelamin
: perempuan, hiperemis (-)
Anggota gerak :
Ekstremitas
superior
inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/ -
Oedema
-/-
-/-
Capillary refill
<2”
<2”
Reflek fisiologi
+N/+N
+N/+N
Reflek patologis
-/-
-/-
Pemeriksaan Antropometri: Perempuan 5 bulan , BB: 4,3 Kg, TB: 57 cm
WAZ: -3,82 SD HAZ: -3,22 SD WHZ: -1,89 SD Kesan : Gizi Buruk Perawakan sangat pendek Pemeriksaan tambahan (-)
DAFTAR MASALAH
No. 1.
Masalah Aktif Keterlambatan
Tgl 25/11/13
No. 1.
perkembangan anak 2.
Gizi buruk perawakan
Masalah Inaktif Tgl Sosial Ekonomi 25/11/13 Kurang
25/11/13
sangat pendek
2.
Riwayat Reproduksi Ibu Kurang Baik
3.
Tidak minum ASI
25/11/13
4.
Global Developmental
25/11/13
Delay
25/11/13
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama
: global developmental delay
Diagnosis komorbid
: mikrosefal, suspek cortical blindess
Diagnosis komplikasi
:-
Diagnosa Gizi
: malnutrisi kronis , perawakan pendek,
Diagnosa pertumbuhan
: loss of growth
Diagnosis perkembangan
: delayed sector personal sosial, bahasa, motorik kasar, motorik halus
Diagnosis imunisasi
: lengkap sesuai usia
Diagnosis sosial ekonomi
: sosial ekonomi kurang
Initial Plan Dx :
-
KIE stimulasi
-
Screening TORCH pada ibu dan anak
-
Konsul pediatric ophthalmologi
-
Konsul infeksi
-
Konsul THT untuk screening BERA, OAE
-
MSCT kepala dengan kontras
-
Konsul rehabilitasi medik
Initial Plan Rx : -
Initial Plan Mx : -
Initial Plan Ex :
-
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami gangguan perkembangan yang mengakibatkan anak tidak mengalami perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
-
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dibutuhkan pemeriksaan lanjutan pada pasien dan ibu untuk menentukan penyebab pen yakit pasien.
-
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dibutuhkan waktu perawatan yang lama untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien.
