BAB 1 PENDAHULUAN Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu
keseimbangan metabolisme
karbohidrat
sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa. Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri. Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,6 Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.
1
BAB 2 DATA PELAKSANAAN TUTORIAL I. JUDUL BLOK SISTEM REPRODUKSI II. JUDUL SKENARIO DIABETES MELITUS GESTASIONAL III. NAMA TUTOR Dr. Kiki Anggrita IV. DATA PELAKSANAAN TUTORIAL 1. SGD 1
TANGGAL
: 16 oktober 2013
WAKTU
: O7.50 – 10.20 WIB
TEMPAT
: RUANG TUTORIAL
2. SGD 2
TANGGAL
: 18 oktober 2013
WAKTU
:10.00 – 12.00 WIB
TEMPAT
: RUANG TUTORIAL
2
BAB 3 SKENARIO 4 Ny. Ani 36 tahun. G5P3A1 datang ke rumah sakit untuk memeriksakan kehamilannya. Usia kehamilan ny. Ani 32 minggu. Selain itu ny. Ani sering mengeluhkan sering kencing pada dokter yang menanganinya. Anak I perempuan lahir hidup dengan BB 3200 gr partus pervaginam. Anak II laki-lakilahir hidup dengan BB 3400 gr partus pervaginam. Anak III laki-laki lahir hidup dengan BB 3600 gr partus pervaginam. Riwayat abortus (+), riwayat menderita DM (-). Riwayat keluarga menderita DM (+). Tb ny. Ani = 160 cm, BB = 80 kg. Pemeriksaan vital sign: sens: CM, TD : 120/80 mmhg, HR : 82 x/menit, RR : 22 x/menit, T : 37,2oC, DJJ : 120 x, letak kepala. Hasil pemeriksaan lab : glukosa urin +2. Apa yang terjadi pada ny. Ani ? tindakan apa yang harus kita lakukan sebagai dokter?
3
BAB 4 PEMBAHASAN SKENARIO I. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Glukosa urin +2 2. Partus pervaginam 3. G5P3A1
: warna kuning kehijauan (bennedict) : persalinan normal melalui vagina : gestational (kehamilan), para (anak), abortus
II. MENETAPKAN MASALAH 1. Mengeluh sering kencing kepada dokter 2. Anak I perempuan BB : 3200 gram Anak II laki-laki BB : 3400 gram Anak III laki-laki BB : 3600 gram 3. Riwayat abortus (+), riwayat diabetes melitus (-), riwayat keluarga DM (+) 4. TB : 160 cm. BB : 80 kg 5. Lab urin : glukosa urin +2 III.
ANALISIS MASALAH 1. Hamil 8 bulan, posisi di pap, uterus menekan kandung kemih 2. Keadaan bayi normal 3. DM pada kehamilan 4. Obesitas 5. DM gestasional
IV.KESIMPULAN SEMENTARA Ny. Ani 36 tahun, hamil 32 minggu diduga mengalami diabetes melitus gestasional V. TUJUAN PEMBELAJARAN 1. Penyakit yang menyertai kehamilan dan pengaruh DM terhadap kehamilan, 2. 3. 4. 5. 6.
kelahiran, masa nifas, dan bayi Definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi dan faktor resiko DM gestasional Patofisiologi dan manifestasi klinis DM gestasional Diagnosa DM gestasional Panatalaksanaan dan pencegahan DM gestasional Komplikasi dan prognosis DM gestasional
4
BAB 5 DASAR TEORI V.1 PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN V.1.1 Penyakit dan Kelainan Tidak Langsung Yang Menyertai Kehamilan I. Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan Kesulitan dalam kehamilan dan persalinan dapat disebabkan oleh kelainan pada alat kandungan. A. Vulva dan Vagina Kelainan-kelainan yang dapat mengganggu jalannya persalinan dan kehamilan adalah: 1. Kelainan Bawaaan :
5
a. Penyempitan vulva atau vagina akibat perlengketan dan parut karena peradangan atau perlukaan pada persalinan yang lalu. b. Septum vagina yang vertikal-longitudinal, yang distal atau proksimal, yang komplit atau tidak komplit. Keadaan ini tidak menghalangi koitus sehingga dapat terjadi, namun dapat menghalangi turunnya kepala waktu persalinan. c. Striktur vagina yaitu menyempitnya vagina biasa dari bawaan lahir. Striktur karena parut dapat menghalangi persalinan, kadang-kadang persalinan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. 2. Varises yaitu pelebaran pembuluh darah vena yang bisa dijumpai pada tungkai, vagina, 3. 4. 5. 6.
vulva, dan rektum. Edema adalah penumpukan cairan karena bendungan lokal atau sebagai edema umum. Hematoma Peradangan Kondilomata Akuminata adalah pertumbuhan kulit dan selaput lendir seperti bung kol
atau jengger ayam jago, dengan permukaan kasa. 7. Kista Vagina 8. Fistula Obstetrik B. Kelainan Uterus 1. Kelainan Kongenital : a. Uterus didelfis b. Uterus Septus c. Uterus bikornis unikolis d. Uterus arkuatus. 2. Kelainan Letak Rahim Pada hamil tua, uterus membengkok dengan sumbunya ke kanan disebut latero-fleksi dekstra. Hal ini tidak menimbulkan gejala, kecuali agak mendesak dan kadang-kadang menekan pada ulu hati. a. Perut gantung (abdomen pendulum) Dijumpai pada multi para atau grandemultipara karena melemahnya dinding perut. b. Retrofleksia uteri Gravida Inkarserato (RUGI) Adalah uterus hamil yang semakin lama semakin besar terkurung dalam rongga panggul, tidak dapat keluar memasuki rongga perut. c. Prolapsus Uteri Descensus uteri atau turunnya uterus d. Tumor Rahim e. Mioma Uteri dan Kehamilan Frekuensi mioma uteri sekitar 1%, biasanya dijumpai mioma yang kecil, namun bisa juga dengan mioma yang besar. f. Kelainan Ovarium Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih penting. Ovarium merupakan tempat yang paling banyak ditumbuhi tumor. II.
Penyakit Kardiovaskuler 6
Kehamilan akan menimbulkan perubahan pada sistem kerdiovaskuler. Penyakit kardiovaskuler dapat dijumpai pada wanita hamil atau tidak hamil. Jelaslah bahwa wanita dengan penyakit kardiobaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh timbal balik yang dapat mengurangi kesempatan hidup wanita tersebut. 1. Penyakit Jantung Pada kehamilan dengan jantung normal, wanita dapat menyesuaikan kerjanya terhadap perubahan-perubahan secara fisiologis. 2. Hipertensi Esensial Adalah penyakit hipertensi yang mungkin disebabkan oleh faktor herediter serta dipengaruhi oleh faktor emosi dan lingkungan. 3. Penyakit Ginjal Hipertensif Penyakit ginjal dengan gejala hipertensi yang dapat dijumpai pada wanita hamil adalah: a. Glomerulonefritis akut dan kronik. b. Pielonefritis akut dan kronik. III.
Penyakit Darah dan Kehamilan A. Anemia Dalam Kehamilan Penyebab anemia umunya adalah: 1. Kurang Gizi (malnutrisi) 2. Kurang zat besi dalam diet 3. Malabsorpsi 4. Kehilangan darah ynag banyak : Persalinan yang lalu, haid, dan lain-lain. 5. Penyakit-penyakit kronik : tbc, paru, cacing, malaria, dan lain-lain. Pengaruh Anemia Terhadap Kehamilan, Persalinan, dan Nifas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Keguguran Partus Prematurus Inersia uteri dan partus lama, inu lemah Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan Syok Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia Infeksi intrapartum dan dalam nifas Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr % ) terjadi payah jantung, yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan peralinan, bahkan bisa fatal.
Pengaruh Anemia Terhadap Hasil Konsepsi Hasil Konsepsi (janin, plasenta, darah) membutuhkan zat besi dalam jumlah beasr untuk pembuatan butir-butir darah merah dan pertumbuhannya, yaitu sebanyak berat besi. Klasifikasi Anemia dalam Kehamilan :
7
1. Anemia defisiensi besi (62,3%) 2. Anemia megaloblastik(29,0%) 3. Anemia hipoplastik(8,0%) 4. Anemia hemolitik (sel Sickle)(0,7%) B. Leukemia dan Kehamilan Leukemia dan kehamilan tidak begitu saling mempengaruhi, namun pada wanita leukemia, bila hamil, harus memeriksakan diri secara lebih teratur dan lebih sering, karena ancaman terhadap kehamilan dan jiwanya tetapi ada. C. Penyakit Hodgkin dan Kehamilan D. Hemostasis Dan Kelainan Pembekuan Darah Hemostasis adalah terhentinya atau penghentian aliran darah dari pembuluh darah terbuka atau terluka. E. Hipo- dan A-fibrinogenemia Adalah kelainan pembekuan darah karena defisiensi fibrinogen. F. ISO-imunisasi Adalah pembuatan benda-benda penangkis (aglutinin/antibodi) oleh
seseorang
terhadap antigen yang berasal dari orang lain. g. Eritroblastosis Futalis (Morbus hemolitikus neonatorum)
IV.
Penyakit Paru-paru dan Kehamilan Pada umumnya, Penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan dan persalinan
nifas, kecuali penyakit tidak terkontrol, berat, dan luas yang disertai sesak napas dan hipoksia. A. Tuberkulosis Paru Penyakit kronis ini masih banyak terdapat di negara-negara berkembang, termasuk indonesia. Dapat dijumpai dalam keadaan aktif dan keadaan tenang. Yang dalam keadaan aktif, akan
menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang sekelilingnya.
Pengaruh TBC paru-paru terhadap kehamilan dan sebaliknya sedikit banyak ada. B. Asma Bronkial
8
Asma bronkial sering dijumpai dalam kehamilan dan persalinan. Pengaruh penyakit ini terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas serta sebaliknya adalah bervariasi. C. Pneumonia dan Kehamilan Pneumonia atau radang paru-paru dijumpai dalam kehamilan, persalinan, dan nifas, terutama pada kasus-kasus bstetrik berat, seperti eklamsi, partus lama dan terlantar, dan sesydah operasi. D. Bronkitis, Influenza, dan Kehamilan Dengan pengobatan yang tepat dan adekuat, penyakit di atas tidak akan membahayakan kehamilan, persalinan, dan nifas. Istirahat yang cukup juga diperlukan. Bronkitis dan influenza yang tidak diobati dapat menjadi lebih berat menyebabkan pneumonia. V.
Penyakit Saluran Pencernaan dan Kehamilan Kehamilan, Sedikit atau banyak, berpengaruh terhadap fungsi saluran pencernaan.
Telah diterangkan gejala-gejala hamil muda, dimana keluhan ibu lebih banyak melibatkan saluran makanan. Banyak dokter menyangka ibu hamil muda menderita sakit lambung yang sebenarnya adalah gejala dan tanda hamil muda. A. Mulut 1. Hipersaliva (ptialismus) Pada saat meludah, air liur keluar lebih banyak dari biasa. 2. Gingivitis dan epulis Gusi lunak, membengkak, dan hiperemis, karena gusi itu mudah berdarah, terutama sewaktu menggosok gigi. 3. Karies gigi Gigi yang rusak pada waktu hamil akan memburuk karena nafsu makan berkurang, mual, dan muntah, sehingga kalsiu,m menjadi berkurang. B. Esofagus dan Lambung 1. Pirosis (heartburn) 9
Wanita mengeluh sakit dan pedih di uluhati atau nyeri dada.
2. Esofagitis erosif Wanita hamil sering mual dan muntah sehingga terjadi erosi pada lambung. 3. Varises Esofagus Dijumpai pada sirosis hepatis dan pada kehamilan menjadi lebih berat, bahkan bisa pecah dan terhadi perdarahan karena hipervolemia dan hiper tensi portal. 4. Hernia hiatus Rahim yang membesar menyebabkan tekanan intra-abdominal bertambah sehingga bagian atas lambung dapat masuk ke dalam hiatus esofagus disebut hernia hiatus. 5. Ulkus peptikum Ulkus peptikum jarang dijumpai dalam kehamilan. Apabila ada muntah-muntah ajan mempersulit penderita dalam kehamilan. 6. Gastritis Keluhan hamil muda sering disangka gastritis karna gejala hampir sama. C. Penyakit Usus halus dan Usus Besar 1. Ileus Obstruktif dan Paralitis 2. Vulvulus usus Usus terputar pada pangkalnya sehingga terjadi stangulasi. 3. Hernia hernia yang dapat timbul bersamaan dengan kehamilan: hernia inguinalis, umbilikalis, femoralis, dan sikatrika. 4. Apendisitis (radang usus buntu)
10
Walaupun apendisitis akut jarang terjadi dalam kehamilian dan gejalanya dapat membingungkan dengan gejala abdomen akut obstetrik (KET, solutio plasentae, dan lain-lain).
5. Kolitis ulserosa Adalah peradangan dan luka-luka kecil pada usus besar, sifatnya kronis. 6. Hemoroid (wasir) Pemekaran pembuluh-pembuluh darah di rektum. 7. Penyakit-penyakit lain yang jarang dijumpai dalam kehamilan adalah : 4. Tumor ganas usus besar 5. Megakolon 6. Pruritis ani 7. Fisura ani.
VI.
Penyakit Hati dan Kehamilan Prevalensi penyakit hati di Indonesia cukup tinggi. Oleh karena itu, penyakit hati
sebagai komplikasi kehamilan akan lebih sering kita jumpai. Hal ini dapat berakibat buruk terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas, bahkan dapat mengancam keselamatan ibu. A. Penyakit Hati Sebagai Komplikasi dalam Kehamilan B. Hepatitis infeksiosa Penyakit hepatitis infeksiosa adalah 2 jenis virus yang menyerang baik para remaja maupun orang dewasa, baik oleh virus A dan virus B hepatitis. C. Sirosis Hepatitis Wanita dengan sirosis hepatis dapat hamil, bila fungsi hati masih baik dan proses sirosis tidak luasa.
11
D. Penyakit hati karena obat Biasanya karena pemberian obat-obatan atau toksin dengan dosis tinggi dan salah yang dapat mengganggu fngsi hati.
E. Ruptura hepatitis Biasanya karena trauma (kecelakaan) atau spontan. F. Kolelotiasis daan Kolesistitis Dijumpai 2-3 lebih sering pada wanita dibandingkan pria. kehamilan dianggap sebagai faktor predisposisi. G. Penyakit hati oleh Komplikasi Kehamilan H. Hiperemesis gravidarum I. Pre-Eklamsia dan Eklamsia Pada pre-eklamsia dan eklamsia terjadi spasme arteriol menyeluruh termasuk di hati, sehingga beberapa bagian hati menjadi nekrosis yang kadang-kadang menjalar sampai ke tengah lobulus hati. J. Ikterus rekuren gravidarum Adalah timbulnya ikterus yang tidak diketahui penyebabnya, disertai rasa gatal di badan pada setiap kehamilan. K. Atrofi kuning hati akut Penyebab atrofi kuning hati akut (acute yellow liver atrophy) dibagi: 1. Disebabkan hepatitis virus/keracunan obat 2. Semata-mata akibat obstetrik
VII.
Penyakit Ginjal dan Saluran Kencing
1. Bakteriuria dalam Kehamilan a. Banteriuria tampa gejala 12
b. Bakteriuria dengan gejala
2. Sistitis Adalah peradangan kandung kemih (vesika urinaria) disebabkan oleh bakteri atau kuman-kuman lain. 3. Pielonefritis Akut Dijumpai pada 2% dari seluruh kehamilan dan nifas. Banyak dijumpai pada kehamilan triwulan III. 3% wanita dengan urin steril dan 30% wanita dengan bakteriuria menimbulkan pielitis dalam kehamilan. 4. Pielonefritis Khronika Penyakit ini menahun mungkin sebelumnya telah mederita sititis atau pielonefritis akut. 5. Glomerulonefritis Akut dan Khronika 6. Sindroma nefrotik (nefrosis) Adalah kumpulan gejala-gejala 7. Gagal Ginjal akut (Acute Rental Failure) Ada 2 jenis : a. Nekrosis tubuler akut, b. Nekrosis kortikal. 8. Nefrolitiasis (batu ginjal) 9. Tubekulosis Ginjal Apa bila tidak diobati secara adekuat, kehamilan dapat memperburuk tbc-ginjal. Pengobatan dalam kehamilan sama saja terapi di luar kehamilan.
13
10. Penyakit-penyakit lain yg jarang dijumpai a. Ginjal poliksitik(kelainan bawaan) b. Ginjal tunggal c. Kehamilan setelah transplatasi ginjal, yang masih belum dilakukan di indonesia.
VIII.
Penyakit Endokrin dalamKehamilan
A. Penyakit gula (diabetes melitus) Dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri iinsufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi, dan berkurangnya glikogenesis. B. Penyakit Kelenjar Tiroid Pada waktu hamil kelenjar tiroid mengalami hiperfungsi yang ditandai dengan naiknya metabolisme basa sampai 15-25% dan kadang kala disertai pembesaran ringan. C. Penyakit Endokrin Lainnya 1. Kelenjar paratiroid (anak gondok): a. Hiperparatiroidismus (hiperfungsi) b. Hipoparatiroidismus(hiperfungsi) 2. Kelenjar suprarenal (anak ginjal): a. Hiperfungsi adrenal (sindrom cushing), b. Hiporfungsi adrena(Morbus Addison). 3. Hipofisis: a. Diabetes insipidus (polouri dan polidipsi), b. Sindrom Chiari-Frommel, c. Nekrosis hipofisis. IX.
Penyakit Saraf dan kehamilan A. Eklamisa 14
Eklamsia yang terjadi dalam kehamilan menyebabkan kelainan pada susunan saraf
B. Khorea Gravidarum Disebut juga khorea sydenham yaitu keadaan yang di derita ibu hamil. Bisanya suatu penjelmaan demam rematik yang diderita pada masa anak-anak. C. Epilepsi D. Komosio Serebri dan Perdarahan Intrakranial E. Penyakit Saraf Lain: 1. Tumor otak 2. Poliomielitis 3. Sklerosis multipleks 4. Miastenia gravis 5. Otos klerosis F. Neuritis dan polineuritis Neuritis dan polineuritis biasanya terjadi karena defisiensi vitamin B1 dan vitamin B kompleks pada triwulan I dimana wanita tidak ada selera makan, mual, dan muntah. G. Paralisis Terdapat 2 kemungkinan penyebab paralisis dalam kehamilan: 1. Kelainan otak 2. Kelainan Spinal X.
Penyakit Jiwa dan Kehamilan Tiga faktor utama dalam persalinan, yaitu faktor jalan lahir (passage), faktor anak
(passenger), dan faktor tenaga (power). Selain itu, dalam persalinan dapat ditambahkan faktor psikis(kejiwaan) wanita menghadapi kehamilan, persalinan, dan nifas. Karena itulah 15
seorang wanita memerlukan kematangan fisik, emosionil, dan psikoseksual serta psikososial sebelum kawin dan menjadi hamil.
Proses Kejiwaan Dalam Kehamilan: 1. Triwulan I Pada sebagian wanita, reaksi psikologik dan emosional pertama adalah kecemasan, ketakutan, kepanikan, dan kegusaran terhadap kehamilan. 2. Triwulan II Ibu yang menganggap kehamilan merupakan suatu identifikasi abstrak, kini mulai menyadari kenyataan bahwakehamilan merupakan identifikasi nyata. 3. Triwulan III Timbul gejolak baru menghadapi persalinan dan perasaan tanggung jawab sebagai ibu pada pengurusan bayi yang akan dilahirkan. 4. Dalam Persalinan Kesabaran, ketenangan, dan bebas dari rasa takut akan memperlancar kala I dan II 5. Dalam nifas Dalam minggu pertama setelah melahirkan dapat timbul gejala psikiatrik dalam bentuk depresi ringan sampai berat dan gejala neurosis traumatik.
XI.
Penyakit Infeksi dalam Kehamilan A. Infeksi Virus Efek infeksi virus terhadap kehamilan bergantung pada apakah virus dapat melewati
barier pasenta. Di antara virus yang dijumpai dalam tubuh janin, ada 3 yang menyebabkan pengaruh teratogenik: 1.) Rubella, 2.) Sitomegalovirus, 3.) Herpesvirus hominis. 1. Rubella (German Measles) Wanita hamil dengan rubella mempepunyai distribusi angka cacat bawaan pada janin. 16
2. Inveksi Sitomegalovirus Infeksi sitomegalovirus menyebabkan kelainan kongenital janin: hidrosefalus, mikrosefalus, mikroftalmia, ensefalitis, hepatosplenomegali, kelainan darah, dan kebutaan. 3. Infeksi Herpesvirus Hominis Penularan pada anak secara : a. Hematogen melalui urin, b. Dari vagina naik ke atas dan menuju ke janin, bila ketuban sudah pecah (dari herpes genitalis), dan c. Kontak langsung 4. Cacar (variola atau Small Pox) WHO mengumumkan bahwa seluruh dunia termasuk indonesia telah bebas cacar. 5. Hepatitis infeksiosa 6. Infeksi Virus Coxsakie Bila infeksi virus coxsakie didirita ibu yang sedang hamil dapat menyebabkan kematian janin. 7. Rubeola Morbilli atau campak bisanya menyerang anak-anak. Bila di derita pada masa dewasa biasanya jalan penyakit lebih berat. Wanita hamil dengan campak akan berakibat buruk terhadap janin. 8. Parotitis Epidemika Bika diderita pada triwulan I dapat membahayakan ibu dan janin. XII.
Penyakit Kelamin dan Kehamilan 17
A. Sifilis (Lues) Penyebab: Treponema pallidum B. Gonorea Penyebab: Neisseria gonorrhoea C. Infeksi Bakteri Dalam Kehamilan: 1. Tifus Abdominalis 2. Kolera 3. Tetanus 4. Erisipelas 5. Skarlatina 6. Difteri 7. Morbus Hansen (Lepra) D. Infeksi Protozoa: 1. Malaria 2. Toksoplasmosis 3. Trikomoniasis
XIII.
Penyakit Kanker dan Kehamilan Kanker Ginekologi 1. Serviks 2. Ovarium
5.1.2
Komplikasi Akibat Langsung Kehamilan 18
I.
Hiperemesis Gravidarum Adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu
pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. II.
Toksemia Gravidarum Merupakan kumpulan gejala-gejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE
( Hipertensi, proteinuria, dan Edema), yang kadang-kadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejang-kejang/konvulsi dan koma). III.
Pre-Eklamsi dan Eklamsi Merupakan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan,sebab terjadinya
masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi, pre-eklamsia dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan.
5.2 PENGARUH DIABETES MELITUS TERHADAP KEHAMILAN, KELAHIRAN, MASA NIFAS DAN JANIN Penyakit DM dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi dan kurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan. Penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolic dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Kemungkinan diabetes dalam kehamilan lebih besar bila : 1. Umur sudah mulai tua 2. Multiparitas 3. Gemuk (obesitas) 4. Ada anggota keluarga yang sakit diabetes (herediter) 5. Anak lahir dengan berat badan besar ( di atas 4 kg ) 6. Ada sejarah lahir mati dan anak besar. 7. Sering abortus 8. Glukosuria Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomic dan metabolic, namun tanpa gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stress) seperti adanya kehamilan, infeksi, obesitas, emosi dan lain-lain. 19
1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetes, adalah : a. Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifest (diabetic). b. Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan. c. Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa yang banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma. d. Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah. 2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan : a. Abortus atau partus prematurus b. Hidramnion c. Pre eklamsi d. Kesalahan letak janin e. Insufisiensi plasenta 3. Pengaruh diabetes terhadap persalinan : a. Inersia uteri dan atonia uteri b. Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar) c. Kelahiran mati d. Persalinan lebih sering ditolong secara operatif e. Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi f. Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi 4. Pengaruh diabetes terhadap nifas : a. Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi b. Luka-luka jalan lahir lambat pulih / sembuh 5. Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi : a. Sering terjadi abortus b. kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu c. Dapat terjadi cacat bawaan d. Dismaturitas e. Janin besar (bayi kingkong / makrosomia) f. Kematian neonatal tinggi g. Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik 5.3 DEFINISI DIABETES MELITUS GESTASIONAL Diabetes melitus Gestasional adalah suatu kondisi dimana wanita yang sebelumnya tidak terdiagnosis diabetes menunjukkan tingginya kadar gula darah pada saat masa kehamilan (terutama selama trimester ketiga). (National Institute of Health) Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. (WHO-World Health Organisation 2011).Hal ni berlaku baik insulin atau modifikasi diet hanya digunakan 20
untuk pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah dimulai bersamaan dengan kehamilan.
5.4 ETIOLOGI DIABETES MELITUS GESTASIONAL Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula darah rendah. Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber energi. Hormon-hormon pada masa kehamilan (progesterone dan kortisol yang meningkat tinggi) dapat memblok insulin untuk bekerja memproses karbohidrat. Ketika hal ini terjadi, maka kadar gula dapat meningkat di dalam darah wanita yang sedang hamil. 5.5 EPIDEMIOLOGI DIABETES MELITUS GESTASIONAL Prevalensi diabetes mellitus gestasional sangat bervariasi dari 1-14% kemudian American diabetes association prevalensi berkisar 2-3%. Dan pada saat dilakukan penelitihan dimakasar didapatkan sekitar 2% angka prevalensinya dari 37 wanita hamil di tahun 20002003. Dan lebih banyak dijumpai pada wanita usia diatas 32 tahun dan lebih 50% sudah dipastikan memiliki riwayat keluarga DM. 5.6 KLASIFIKASI DIABETES MELITUS GESTASIONAL Secara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu: 1) DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudia menjadi hamil (Diabetes Melitus Hamil/DMH/DM pragestasional) 2) DM yang baru ditemukan saat hamil (Diabetes Melitus Gestasional/ DMG) Diabetes Melitus gestasional merupakan suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Pengertian ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes melitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila
21
pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke: Klas I: Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. Klas II: Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. Klas III: Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pembuluh darah panggul dan pembuluh darah perifer.
5.7 FAKTOR RESIKO DIABETES MELITUS GESTASIONAL Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko terkena GDM selama kehamilan: 1. Kelebihan berat badan sebelum hamil (lebih 20% dari berat badan ideal). 2. Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (Hispanik, Black, penduduk asli Amerika, atau Asia). 3. Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar gula darah yang tinggi, tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes). 4. Riwayat keluarga diabetes (jika orang tua atau saudara kandung memiliki diabetes). 5. Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg. 6. Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati. 7. Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya. 8. Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suatu kondisi yang disebut polihidramnion). 5.8 PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Tetapi, sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia dan beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormon),
22
corticotropin releasing hormon, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi DMG apabila fungsi pankreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan. Kadar glukosa yang meningkat pada bumil sering menimbulkan dampak yang kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dari ibu dengan DM biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran dari organ-organnya (hepar, kelenjar adrenal dan jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia karena produksi insulin janin yang meningkat, sebagai reaksi terhadap kadar glukosa ibu yang tinggi. A. Perubahan metabolisme karbohidrat pada kehamilan Kehamilan normal ditandai dengan hipoglikemia ringan akibat puasa, hiperglikemia postprandial, dan hiperinsulinemia (Gambar 4-1). Konsentrasi glukosa puasa dalam plsama turun tanpa diketahui penyebabnya, diduga akibat meningkatnya kadar insulin plasma. Hal ini tidak dapat dijelaskan oleh suatu perubahan dalam metabolisme insulin karena waktu paruh insulin tidak mengalami perubahan. Meningkatnya kadar insulin basal dalam plasma yang ditemui pada kehamilan normal berhubungan dengan beberapa respons unik terhadap ingesti glukosa. Sebagai contoh, setelah makan glukosa per oral, terjadi baik hiperglikemia maupun hiperinsulinemia yang memanjang pada wanita hamil yang disertai supresi yang lebih bsar terhadap glukagon. Tujuan dari mekanisme seperti ini kemungkinan adalah untuk memastikan suplai glukosa postprandial ke janin yang terus menerus dipertahankan. Respons ini sejalan dengan suatu keadaan ketahanan perifer terhadap insulin yang diinduksi kehamilan; respons ini dicurigai berdasarkan tiga pengamatan: (1) meningkatnya respons insulin terhadap glukosa. (2) berkurangnya asupan glukosa perifer. (3) tertekannya respons glukagon. Mekanisme-mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin dipengaruhi oleh hormon-hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta. Progesteron dan estrogen
mungkin
berperan
secara
langsung
maupun
tidak
langsung
untuk
memperantarai resistensi ini. Kadar plasma laktogen plasenta (human placental lactogen) meningkat pada kehamilan, dan hormon protein ini ditandai dengan kerjanya yang menyerupai hormon pertumbuhan yang dapat mengakibatkan peningkatan lipolisis disertai pembebasan asam-asam lemak bebas. Konsentrasi asam lemak bebas sirkulasi yang meningkat juga memfasilitasi peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin.
23
Mekanisme tersebut di atas menjamin tersedianya suplai glukosa terus-menerus untuk ditransfer ke janin. Tetapi, wanita hamil dengan cepat berubah dari status posprandial yang ditandai dengan kadar glukosa yang tinggi dan menetap ke status puasa yang ditandai dengan menurunnya glukosa plasma dan asam amino seperti alanin. Terdapat juga konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, dan kolesterol plasma yang lebih tinggi pada wanita hamil tersebut selama puasa. Pergeseran bahan bakar dari glukosa ke lipid yang diinduksi kehamilan ini disebut juga sebagai ‘acceleration starvation’. Tentu saja, jika puasa pada wanita hamil terjadi berkepanjangan, perubahan-perubahan ini bertambah berat dan dengan cepat akan terlihat ketonemia. Respon puncak insulin terhadap infus glukosa meningkat sebanyak empat kali lipat pada kehamilan lanjut. Sebaliknya, konsentrasi glukagon plasma ditekan, dan derajatnya sama antara kehamilan lanjut dan masa nifas. Hasil-hasil ini konsisten dengan pandangan bahwa sensitivitas sel-β terhadap suatu tantangan glukosa jelas meningkat pada wanita hamil normal, tetapi sensitivitas sel-α terhadap rangsangan glukosa tidak berubah selama kehamilan. B. Efek Human Placental Lactogen Sudah dapat dideteksi 5-10 hari setelah fertilisasi. Nama lainnya: chorionic somatomammotropic hormone atau human prolactin. Sekresinya mencapai sekitar 1 gram/hari pada hamil aterm. Fungsi HPL adalah: 1. Meningkatkan transportasi asam amino menuju janin. 2. Meningkatkan hidrolisis lemak menjadi asam lemak sehingga dapat dipergunakan dalam metaqbolisme dan membenduk cadangan lemak baru 3. Merupakan antiinsulin maternal yang relaitf tinggi sehingga dapat menekan penggunaan glukosa oleh ibu dan diarahkan menuju sumber energi janin. 4. Dengan konsentrasi yang tinggi, pengeluaran FSH dan LH maternal dapat ditekan sehingga tidak terjadi tumbuh-kembang primer folikel dan menghalangi terjadinya ovulasi. 5. Konsentrasi HPL inilah yang menyebabkan terjadinya pengeluaran ASI selama kehamilan.
24
Gambar 1.1 Perubahan diurnal kadar glukosa dan insulin plasma pada kehamilan normal
Gambar 1.2 Peranan fisiologi HPL selama hamil. HPL mempersiapkan agar dapat meningkatkan metabolisme glukosa pada janin dengan jalan aktivitas antagonis insulin.
25
Gambar 1.3 Metabolisme abnormal dan simtomatologi utama pada diabetes melitus. 5.9 MANIFESTASI KLINIS DIABETES MELITUS GESTASIONAL Ada beberapa tanda-tanda diabetes melitus gestasional: 1. Polifagi Glukosa jika masuk ke dalam tubuh akan diubah menjadi glikogen oleh bantuan insulin dan disimpan dalam hati sebagai cadangan energi. Pada penderita diabetes, glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel target dan berubah menjadi glikogen untuk disimpan di dalam hati sebagai cadangan energi karena insulin yang dihasilkan pankreas tidak dapat bekerja atau insulin dapat bekerja tapi bekerjanya lambat. Oleh karena itu, tidak ada intake glukosa yang masuk sehingga penderita DM merasa cepat lapar dan lemas 2. Polidipsi Proses filtrasi pada ginjal normal merupakan proses difusi, yaitu filtrasi zat dari tekanan yang rendah ke tekanan yang tinggi. Pada penderita DM, glukosa dalam darah yang tinggi menyebabkan kepekatan glukosa dalam pembuluh darah sehingga proses filtrasi ginjal berubah menjadi osmosis (filtrasi zat dari tekanan tinggi menjadi rendah). Akibatnya air yang ada di pembuluh darah terambil oleh ginjal
26
sehingga pembuluh darah menjadi kekurangan air yang menyebabkan penderita menjadi cepat haus. 3. Poliuri Akibat insulin yang tidak mampu mengubah glukosa menjadi glikogen, kadar glukosa dalam darah menjadi tinggi. Keadaan ini dapat menyebabkan hiperfiltrasi pada ginjal sehingga kecepatan filtrasi ginjal juga meningkat. Akibatnya, glukosa dan natrium yang diserap ginjal menjadi berlebihan sehingga urin yang dihasilkan 4. 5. 6. 7. 8. 9.
banyak dan membuat penderita menjadi cepat BAK. Kelelahan Mual Penglihatan kabur Glukosa dalam urin Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit TFU > normal
5.10 ANAMNESIS DIABETES MELITUS GESTASIONAL Dari anamsesis didapatkan: 1. Keluhan sekarang : trias poliuri, polidipsi, polifagi, dan pernah berobat sakit gula pada dokter. 2. Riwayat persalinan yang lalu seperti abortus, partus prematurus, kematian janin, dan anak besar. 3. Riwayat keluarga (herediter).
I.
5.11 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIABETES MELITUS GESTASIONAL Pemeriksaan laboratorium A. Menurut American Diabetes Association American Diabetes Association menggunakan skrining diabetes melitus gestasional melalui
pemeriksaan glukosa darah dua tahap, yaitu: 1. Tahap pertama dikenal dengan nama tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining. Pada semua wanita hamil yang datang diklinik diberikan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambil contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darah (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dl disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan. 2. Tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama dengan pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasi glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg /dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam.
27
Perbedaan utama ialah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram. (gambar 1.4) Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes toleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam berlaku sama yaitu ditemukan dua atau lebih angka yang abnormal. (tabel 1) Tabel 1.1 Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral 3 jam dengan beban glukosa 100 g, dan 2 jan dengan beban glukosa 75 gr. Hasil TTGO 3 jam dengan beban glukosa 100 gr
Hasil TTGO 2 jam dengan beban glukosa 75 gr
(mg/dl) (mg/dl) Puasa 95 Puasa 1-jam 180 1-jam 2-jam 155 2-jam 3-jam 140 Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila ditemukan dua
95 180 155 atau lebih angka yang
abnormal.
Wanita hamil Glukosa 50 gr < 140 mg%
≥ 140 mg% TTGO – 2 jam 100 (75) gr glukosa
Normal Normal DMG
Gambar 1.4 Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 75 g.
B. Menurut WHO WHO dalam buku Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus tahun 1999 mengajurkan untuk diagnosis diabetes melitus gestasional harus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteria diagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu puasa ≥ 126 mg/dl dan dua jam pasca beban ≥ 200 mg/dl, dengan
28
tambahan mereka yang tergolong toleransi glukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes melitus gestasional. (tabel 2) Tabel 1.2 nilai glukosa plasma puasa dan tes toleransi glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram Glukosa plasma puasa Normal < 110 mg/dl Glukosa puasa terganggu ≥ 110 mg/dl - < 126 mg/dl Diabetes melitus ≥ 126 mg/dl Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa oral. Normal < 140 mg/dl Toleransi glukosa terganggu ≥ 140 mg/dl - < 200 mg/dl Diabetes melitus
Sedang puasa < 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl
Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl dan / atau 2 jam setelah beban glukosa ≥ 200 mg. Atau toleransi glukosa terganggu. Definition, diagnosis and clasification of diabetes melitus and its complications. Report of a WHO consultation. World Health Organization, Geneva 1991 (Tech Rep Ser 894).
C. Siapa yang harus diskrining dan kapan harus diskrining Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan,sehingga perlu dilakukan skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanita hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional,menjadi pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanya pada mereka yang dikelompokkan sebagai resiko tinggi. Penelitian dimakasar oleh adam dari 2074 wanita hamil yang dskrining ditemukan prevalensi 3,0% pada mereka yang beresiko tinggi dan hanya 1,2% pada mereka yang tanpa resiko. Sebaiknya semua wanita harus dilakukan skrining umtuk diabetes melitus gestasional. Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risiko tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka dengan risiko tinggi ,skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umur kehamilan. Apabila tes hasil normal,maka perlu dilakukan tes ulang pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu, sedangkan pada mereka yang beresiko tinggi tidak perlu dilakukan skrining. Faktor risiko DMG yang dikenal adalah: a. Faktor risiko obstetri Riwayat keguguran beberapa kali Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan Riwayat melahirkan bayi ≥4000 gram 29
Riwayat pre eklamsi Polihidramnion b. Riwayat umum Usia saat hamil >30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya Infeksi saluran kemih berulang saat hamil Di indonesia,untuk dapat meningkatkan diagnosis lebih baik,perkeni menyakan untuk melakukan penapisan pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama dan mengulanginya pada usia kehamilan 26-28 minggu apabila hasilnya negatif. Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan WHO dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan 75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan glukosa. Seperti yang tercantum pada consensus perkeni 2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut:
Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan
karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperi biasa. Berpuasa paling sedikit delapan jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,minum
air putih tanpa gula tetap diperbolehkan Diberikan glukosa 75 gram yang dilarutka dalam 250 ml air dan diminum dalam
waktu lima menit Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan dua jam
setelah minum larutan glukosa selesai. Diperkirakan konsentrasi glukosa darah dua jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap beristirahat dan tidak merokok.
Hasil pemeriksaan TTGO dibagi menjadi 3 yaitu: 1. Glukosa darah 2 jam <140 mg/dL normal 2. Glukosa darah 2 jam 140 - <200 mg/dL TGT 3. Glukosa darah 2 jam ≥ 200 mg/dL DM Pada kehamilan,subyek dengan hasil pemeriksaan TTGO menunjukkan TGT akan dikelola sebagai DMG. D. PEMERIKSAAN REDUKSI URIN Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah: Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis 30
Nilai (+) sampai (++++) Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat
obatan, dan lainnya Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 – 300 mg% Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 – 400 mg% Reduksi (++++) kemungkinan KGD: ≥ 400 mg% Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.
5.12 PENCEGAHAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL 1. Perencanaan kehamilan Diskusikan dengan dokter sebelum kehamilan untuk mempersiapkan diri secara fisik, mental dan emosional sehingga dapat usaha yang terbaik dalam menjaga berat badan ideal sebelum hamil. 2. Periksakan kadar gula darah sedini mungkin Periksakan kadar gula darah sebelum kehamilan untuk memastikan kadar gula darah normal. 3. Temui pakar nutrisi Konsumsi makanan sehat yang akan menjaga kadar gula darah dalam tubuh namun tetap dapat memberikan nutrisi yang baik bagi janin. 4. Pertahankan berat badan ideal Diskusikan dengan dokter berapa berat badan ideal anda pada masa kehamilan 5. Olahraga Diskusikan dengan dokter untuk merancang olahraga yang aman. 5.13 PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL I. Memantau diabetes terkendali Ibu hamil sangat dianjurkan untuk melakukan pemantauan kadar gula darah sendiri karna mempermudah mencapai normoglikemia. Waktu yang bermanfaat untuk pemantauan adalah : ACOG (mg/dl) FIWC (mg/dl) Preprandial ≤95 ≤95 1 jam postprandial ≤ 140 ≤140 2 jam postprandial ≤120 ≤120 Selain itu diperlukan pula pemeriksaan HbA11c untuk pengendalian DM dengan kriteria baik bila <6,5% , sedang 6,5-8% dan buruk bila >8% yang dianjurkan sedikitnya 2x setahun. 1. Pengaturan diet Nutrisi yang disusun untuk ibu dengan GDM ditujukan untuk mencapai kadar gula darah normal, menghindari ketosis, mempertahankan berat badan ideal dan memberikan nutrisi yang cukup bagi janin. Rekomendasi kalori yang diberikan bagi pasien underweight adalah 35-40kcal/kg, pasien normal weight 30-35 kcal/kg, pasien 31
dengan overweight 25kcal/kg. Diet harus terdiri dari 40-50% karbohidrat, 20-30% lemak dan 20-30% protein. Pola makan harus dibagi menjadi 3 kali porsi makan diselingi 3 kali makanan kecil per hari. 2. Olahraga Dari hasil pengamatan terhadap jenis olahraga, didapatkan hasil olahraga yang melibatkan anggota tubuh bagian bawah dapat meningkatkan kontraksi uterin namun olahraga tubuh bagian atas tidak meningkatkan kontraksi uterin sehingga sangat dianjurkan untuk melakukan olahraga tubuh bagian atas namun pada saat olahraga, ibu hamil dianjurkan meraba sendiri rahimnya dan apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. 3. Terapi Insulin Jika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai normoglikemia maka terapi insulin harus segera dimulai dengan jenis human insulin. Dosis untuk trimester 2, 0,8U/kg dan trimester 3, 1U/kg dengan pilihan obat : a. Long Acting (2/3 diberikan dipagi hari dan 1/3 pada sore hari) Insulin Glargine Humulin 70/30 b. Short Acting (1/3 diberikan setiap setengah jam sebelum makan) Insulin Lispro Insulin Aspart Insulin Glisisn c. Pengelolaan Obstetrik Dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi. Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan persalinan II.
secara seksio sesarea. Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia
kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan normal. Rehabilitasi Dari hasil penelitian, didapati 50% wanita dengan GDM akan berlanjut menjadi
diabetes mellitus. Oleh karenanya, setelah persalinan wanita DMG dianjurkan untuk melakukan tes toleransi glukosa oral 4-6 minggu setelah persalinan dan selanjutnya setiap 6 minggu sekali. 5.14 KOMPLIKASI DIABETES MELITUS GESTASIONAL 32
Diabetes melitus dapat menimbulkan komplikasi pada ibu hamil dan janin intrauteri. (tabel 1.3 )
Tabel 1.3 komplikasi ibu hamil dan janin
Komplikasi pada maternal Hipertensi 10-20% Hidramnion 20-25% Bakteriuria 7-10% Persalinan distosia 10-15% Kematian maternal jarang Gangguan vaskular sehingga menimbulkan : 1. Preklamsia 2. Insufisiensi plasenta
Dapat terjadi infertilitas Emesis dan hiperemis berat
Dampak lain kolesterol tinggi dari hipertensi adalah : 1. Retinopati 2. Nefropati 3. Nerfopati 4. Aterosklerosis
Komplikasi pada janin Kematian perinatal tinggi Kelainan kongenital 6% Makrosomia Kematian intrauteri Abortus berulang/tanpa sebab Respiratory distress syndrome
Janin makrosia cendrung menyebabkan pertolongan persalinan operatif transabdominal pertolongan persalinan pervagina yang paling berbahaya adalah distosia bahu oleh karena : 1. tekhnik sulit 2. tarikan pada leher dapat menimbulkan tratrauma berat persendian leher 3. gangguan pusat vital di medula oblongata 4. angka mortalitasnya tinggi waktu pertolongan persalinan distosia pendek dan harus dapat lahir sekitar 5-8 menit, tanpa trauma dan asfiksia
Komplikasi ibu hamil dengan diabetes melitus yang terjadi dalam berbagai manifestasi klinik dapat bersumber dari : 1. 2. 3. 4.
Lamanya menderita deabetes melitus Konsentrasi kolesterol darah yang tinggi Hiperglikemia dan glukosaria Banyak dan lamanya terdapat badan keton dalam darah
33
Hal – hal tersebut dapat menimbulkan kerusakan sebagai berikut : 1. Kerusakan pembuluh darah 2. Viskositas darah meningkat 3. Pembuluh darah mengalami aterosklerosis sekunder dapat menimbulkan hipertensi 4. Hipertensi menimbulkan gangguan organ vital terkait melalui : 4.1.Diabetika endarteritis 4.2.Mikrokoagulasi 4.3.Ekstravasi menimbulkan edema Secara singkat komplikasinya pada tabel 1.3 Tabel 1.4 komplikasi maternal Komplikasi Retinopati
keterangan 1. Gangguan penglihatan ibu hamil,terjadi karena : 1.1. Ekstravasi cairan yang menimbulkan edema 1.2. Pembentukan pembuluh darah baru karena hiperglikemia 1.3. Terjadinya siklik makular edema pada kombinasi : 1.3.1. Hiperglikemia 1.3.2. Proteinuria 1.3.3. Hipertensi 1.3.4. Mungkin terjadi mikrokoagulasi 2. Pengobatannya : fotokoagulasi dengan lancar
Nefropati
1. Ibu hamil dengan DM kelas F, ada kemungkinan mempunyai dasar penyakit ginjal sebelumnya ( 5-10%) 2. Proteunuria pada trimester pertama 300mg/24jam dapat meningkat pada trimester II 3. Komplikasi yang mungkin timbul : 3.1. Hipertensi makin meningkat 3.2. Terjadi preeklamsia dan eklamsia 4. Gangguan ginjal akan makin berat bila disertai : 4.1. Proteinuria lebih dari 300 mg/24 jam 4.2. Serum kreatinin lebih dari 11/2 mg/dl 4.3. Terdapat anemia dengan hematokrit kurang dari 25% 4.4. Tekanan diastolik diatas 107 mmhg 1. Dampaknya terhadap bayi : 1.1. Terjadi IUGR 1.2. Kematian perinatal tinggi 2. Gangguan ginjal dapat terjadi akibat dari : 2.1. Kolesterol tinggi sehingga menimbulkan aterosklerosis 2.2. Gangguan sekunder fungsi ginjal sehingga manifestsi klinis berupa :
nefropati
34
Bakteriuria
2.2.1. Proteinuria meningkat 2.2.2. Hipoprotein darah 1. Poliuria dengan disertai glukosaria merupakan tempat sumber berkembangnya bakteri sehingga terjadi bakteriuria 2. Bahaya yang lebih besar dari bakteriuria adalah : 2.1. Terjadi infeksi-sisitis asedan dan akhirnnya nefritis 2.2. Bakteriuria postpartum dapat menjadi sumber infeksi puerperium
Mekanisme makrosomia dpat dilihat pada tabel 1.5 Tabel 1.5 komplikasi pada janin Komplikasi Kelainan kongenital
Makrosomia
Keterangannya Sumber energi janin adalah 1. Glukosa 2. Asam amino lokal dan essensial 3. Asam lemak Perubahan metabolisme ibu hamil yang menyebabkan hiperglikemia, dengan demikian sumber energi janin tidak menentu sehingga dalam pertumbuhannya kekurangan fuel mediator Dalam keadaan tertentu glikolisis terganggu. Bila gangguan terjadi sejak umur 7 minggu,pada saat oogenesis,gangguan pembentukan organ dan kelainan kongenital dapat terjadi Konsntrasi glycosylated haemoglobin yang merupakan bentuk radikal glukosa sangat mempengaruhi kejadian kelainan kongenital Glikosil adalah bentuk radikal dari glukosa yang berkaitan dengan haemoglobin Untuk mengurangi kemungkinan kelainan kongenital dapat diberikan asam folik 4-5 mg Bayi besar 4000-4500 g sering pada pradiabetes melitus laten Terjadi hipernutrisi ibu berdampak pda janin : 1. Hiperglikemia 2. Kelebihan asam amino 3. Asam lemak berlebih 4. Badan keton Aliran overnutrisi ke janin karena pada plasenta terjadi perubahan bentuk dan fungsinya,akibat dm 35
Intrauterine growth retardation
Abortus yang berulang tanpa sebab
Kematian janin intrauterin Respiratory distress syndrome
Distosia bahu
DM yang lama diderita dapat menimbulkan gangguan vascularisasi dan aterosklerosis umum sehingga dapat menimbulkan gangguan vaskularisasi menuju plasenta dengan akibat : 1. Gangguan aliran nutrisi menuju janin 2. Gangguan pertukaran O2 /CO2 Akibat dapat terjadi kekurangan nutrisi menahun dan asfiksia sehingga menimbulkan ganguan tumbuh kembnag janin dalam bentuk intrauterine growth retardation Selain itu bila gangguan vascularisasi menuju plasenta terjadi sejak permulaan kehamilan dapat menimbulkan : 1. Abortus bahkan abortus berulang 2. Persalinan prematur 3. Kematian janin dalam rahim Sebagian besar dijumpai pada kehamilan 37-38 minggu karena ketidakseimbangan antara kebutuhan pertumbuhan yng pesat karena overnutrisi dan pemenuhan O2 Insulin merangsang terbentuknya H3 kolin menjadi fosfadikolin ( listin) Fibroblas pulmonum merangsang faktor fibroblas pneumonosit yang terdapat padda sel tipe II sehingga terbentuk surfaktan Kerja dari fibroblas pulmonum akan dipercepat oleh glukokortikoid Terjadi hiperinsulin pada darah janin yang menyebabkan gangguan kerja kortikosteroid dampak gangguan ini adalah terhambatnya pembentukan surfaktan paru sehingga saat lahir sulit berkembang dan menimbulkan repiratory distress syndrome Terjadi pada makrosomia karena janin gemuk, leher agak pendek Tekhnik pertolongan distosia bahu sangat sulit dengan mortalitas tinggi. SC pilihan tepat.
5.15 PROGNOSIS DIABETES MELITUS GESTASIONAL 1. Prognosis bergantung dari perawatan antenatal 2. Diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosis buruk 3. Prognosis bagi bayi jelek faktor faktor yang meninggikan morbiditas dan mortalitas bayi adalah : 3.1. Berat dan lamanya sakit dan adanya asetonuri 3.2. Insufisiensi plasenta 3.3. Komplikasi dan distonia persalinan 36
3.4. 3.5.
Prematuritas dan cacat bawaan Angka kematian perinatal kira-kira 10-15%
BAB 6 KESIMPULAN Ny. Ani 36 tahun, hamil 32 minggu datang ke rumah sakit dengan keluhan sering buang air kecil hal tersebut dikarenakan uterus menekan kandung kemih. Anak pertama, kedua dan ketiga Ny. Ani lahir normal. Ny. Ani tidak mempunyai riwayat dibetes melitus, pernah abotus dan mempunyai riwayat keluarga yang menderita diabetes melitus dimana hal tersebut menjadi faktor resiko kemungkinan Ny. Ani mendrita diabetes melitus saat kehamilan yang ditandai dengan pemeriksaan lab : glukosa urin +2 saat kehamilan 32 minggu. Jadi, Ny. Ani menderita diabetes melitus gestasional. Tindakan yang dilakukan adalah melakukan pemeriksaan lanjutan dengan tes toleransi glukosa oral untuk memastikan Ny. Ani menderita DMG dan terapi yang dapat dilakukan ialah pengaturan diet. Selanjutnya kita rujuk kepada dokter spesialis.
37
