Diagnosis Banding Untuk ISK ( Infeksi Saluran Kemih )
2.1
Definisi
Beberapa istilah yang perlu dipahami: Bakteriuria bermakna ( significant backteriuri) adalah keberadaan mikroorganisme murni
•
(tidak terkontaminasi flora normal dari uretra) lebih dari 10 5 colony forming units per units per mL (cfu/ml) biakan urin dan tanpa lekosituria1,! •
Bakteriuria simtomatik adalah bakteriuria bermakna dengan manifestasi klinik 1,
•
Bakt Bakteri eriur uria ia asim asimto toma mati tik k (covert covert bacteri bacteriuri uria) a) adala adalah h bakt bakteri eriur uria ia berm bermak akna na tanp tanpaa manifestasi klinik 1,! "nfe "nfeks ksii salu saluran ran kemih kemih ("#$ ("#$)) meru merupa paka kan n istila istilah h yang yang digu diguna naka kan n untu untuk k menu menun% n%uk ukka kan n
bakteriuria patogen dengan colony forming units per units per mL &'/ ml urin 10 5, dan lekositouria 10 per lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik ! "#$ akhir*akhir ini %uga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap in+asi mikroorganisme pada urothelium ,-!
2.2
Epidemilogi
"nfeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditemukan di praktik umum! umum! $e%adi $e%adian an "#$ dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh berbag berbagai ai faktor faktor seperti seperti usia, usia, gender gender,, pre+al pre+alens ensii bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur saluran kemih termasuk gin%al! "#$ cenderung ter%adi ter%a di pada perempuan dibandingkan laki*laki! "#$ berulang pada laki*laki %arang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi1! .enuru .enurutt peneli penelitian tian,, hampir hampir 5*5 5*5 peremp perempuan uan deasa deasa pernah pernah mengala mengalami mi "#$ selam selamaa hidu hidupn pnya ya!! 2re+ 2re+al alen ensi si bakt bakteri eriur uria ia asim asimto toma mati tik k lebi lebih h serin sering g ditem ditemuk ukan an pada pada perempuan! 2re+alensi selama periode sekolah (School School girls) girls) 1 meningkat men%adi 5 selama periode aktif secara seksual! 2re+alensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai 0 pada laki*laki dan perempuan %ika disertai faktor predisposisi1! 3i 4merika #erikat, terdapat %uta kun%ungan pasien dengan "#$ di tempat praktik umum! #ebagian besar kasus "#$ ter%adi pada perempuan muda yang masih aktif secara seksua seksuall dan %arang %arang pada pada laki*la laki*laki ki 650 tahun tahun5! "nsid "nsiden en "#$ "#$ pada pada laki laki*la *laki ki yang yang belu belum m disirk disirkums umsisi isi lebih lebih tinggi tinggi (1,1 (1,1)) diband dibanding ingkan kan pada pada laki*la laki*laki ki yang yang sudah sudah disirk disirkums umsisi isi (0,11) !
7abel !1 8pidemiologi infeksi saluran kemih berdasarkan umur dan %enis kelamin
#umber: #mith9s eneral urology 1th edition, 00;, halaman 1<
2.3
Etiologi
2ada umumnya "#$ disebabkan oleh mikroorganisme (.=) tunggal seperti: 1 •
Eschericia coli merupakan .= yang paling sering diisolasi dari pasien dengan "#$ simtomatik maupun asimtomatik
•
.ikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp ( "#$ anak laki*laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp dan Stafilokokus dengan koagulase negatif
•
Pseudomonas spp dan .= lainnya seperti Stafilokokus %arang di%umpai, kecuali pasca kateterisasi
ambar! gambaran bakteri E.coli, berbentuk basil dan adanya fimbrae atau pili #umber: http://!kidneyatlas!org/book/adk>0!pdf
7abel ! Bakteri 2enyebab "nfeksi #aluran $emih
#umber: ?efrologi $linik, edisi """! 00-, hal!
2.
!atogenesis
2atogenesis bakteriuri asimtomatik men%adi bakteriuri simtomatik tergantung dari patogenitas bakteri sebagai agent , status pasien sebagai host dan cara bakteri masuk ke saluran kemih (bacterial entry) 1,! !!1
2eranan 2atogenisitas Bakteri (agent)
7idak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada %aringan saluran kemih! Bakteri tersering yang menginfeksi saluran kemih adalah E.coli yang bersifat uropathogen! 1,,,;! #train bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon manusia! Beberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra dan masuk ke +esika urinaria! #train E. coli yang masuk ke saluran kemih dan tidak memberikan ge%ala klinis memiliki strain yang sama dengan strain E. coli pada usus ( fecal E.coli), sedangkan strain E. coli yang masuk ke saluran kemih manusia dan mengakibatkan timbulnya manifestasi klinis adalah beberapa strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan berbeda dari sebagian besar 8!coli di usus manusia ( fecal E.coli)! #train bakteri E.coli ini merupakan uropatogenik E.coli (28&) yang memiliki faktor +irulensi ;! 2enelitian intensif berhasil menentukan faktor +irulensi E.coli dikenal sebagai virulence determinalis1!
ambar 5! 2enampang pemukaan Escherichia coli
#umber: ?efrologi $linik 8disi """, 00-, hal! ;7abel ! 'aktor @irulensi E.coli 2enentu +irulensi Fimbriae
$apsul antigen $
Lipopolysaccharide side chains = antigen) Lipid 4 (endotoksin)
.embran protein lainnya
Aemolysin
4lur 4dhesi 2embentuk %aringan ikat ( scarring) esistensi terhadap pertahanan tubuh 2erlengketan (attachment) esistensi terhadap fagositosis
"nhibisi peristalsis ureter 2roinflamatori $elasi besi 4ntibiotika resisten $emungkinan perlengketan "nhibisi fungsi fagosit #ekuestrasi besi
#umber: #umber: Buku 4%ar "lmu 2enyakit 3alam Cilid "" 8disi @, 00<, hal!1010 Bakteri patogen dari urin dapat menyebabkan manifestasi klinis bergantung pada perlengketan mukosa oleh bakteri, faktor +irulensi, dan +ariasi faktor +irulensi1!
•
2eranan 2erlengketan .ukosa oleh Bakteri ( !acterial attachment of mucosa)
.enurut penelitian, fimbriae ( proteinaceous hair"like pro#ection from bacterial surface) merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih1! Fimbriae atau pili memiliki ligand di permukaannya yang berfungsi untuk berikatan dengan reseptor glikoprotein dan glikolipid pada permukaan membran sel uroepithelial! Fimbriae atau pili dibagi berdasarkan kemampuan hemaaglutinasi dan tipe sugar yang berada pada permukaan sel! 2ada umumnya 2 fimbriae yang dapat menaglutinasi darah , berikatan dengan reseptor glikolipid antigen pada sel uroepithelial, eritrosit (antigen terhadap 2 blood group) dan sel*sel tubulus renalis! #edangkan fimbriae tipe 1 berikatan dengan sisa mannoside pada sel uroepithelial! Berdasarkan penelitian 2 fimbriae terdapat pada <0 bakteri E.coli yang menyebabkan pyelonefritis dan hanya 6 0 strain E.coli yang menyebabkan "#$ baah!
#edangkan fimbriae tipe 1 lebih berperan dalam membantu bakteri untuk melekat pada mukosa +esika urinaria!
•
2eranan 'aktor @irulensi
#etelah fimbrae atau pili berhasil melekat pada sel uroepithelial (sel epitel saluran kemih), maka proses selan%utnya dilakukan oleh faktor +irulensi lainnya! #ebagian besar uropatogenik E.coli (28&) menghasilkan hemolysin yang befungsi untuk menginisiasi in+asi 28& pada %aringan dan mengakti+asi ion besi bagi kuman patogen (sekuestrasi besi)! $eberadaan kaspsul $ antigen dan = antigen pada bakteri yang mengin+asi %aringan saluran kemih melindungi bakteri dari proses fagositosis oleh neutrofil! $eadaan ini mengakibatkan 28& dapat lolos dari berbagai mekanisme pertahanan tubuh host ! Beberapa penelitian terakhir %uga mengatakan baha banyak bakteri seperti E.coli memiliki kemampuan untuk mengin+asi sel host sebagai patogen oportunistik intraseluler 1,,! #ifat patogenitas lain dari strain E.coli yaitu toksin, dikenal beberapa toksin seperti $" haemolysin, cytoto%ic necroti&ing factor"' (&?'*1) dan iron uptake system (aerobactin dan enterobactin)! Aampr <5 sifat $"haemolysin ini terikat pada kromosom dan berhubungan dengan phatogenicity island (24"#) dan hanya 5 terikat pada gen plasmid! •
2eranan @ariasi 'ase 'aktor @irulensi
@irulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung dari respon faktor luar! $onsep +ariasi .= ini menun%ukkan peranan beberapa penentu +irulensi yang ber+ariasi di antara indi+idu dan lokasi saluran kemih! =leh karena itu ketahanan hidup bakteri berbeda dalam +esika urinaria dan gin%al1!
!! •
2eranan 'aktor 7uan umah (host) 'aktor 2redisposisi 2encetus "#$
.enurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus "#$! faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih! $olonisasi bakteri sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih! 3ilatasi saluran kemih termasuk pel+is gin%al tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi 1! #elain itu urin %uga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi urin, konsentrasi asam organik dan pA) yang dapat menghambat pertumbuhan dan kolonisasi
bakteri pada mukosa saluran kemih! .enurut penelitian urin %uga mengandung faktor penghambat perlekatan bakteri yakni (amm"orsfall glycoprotein, dikatakan baha bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran kemih meningkat pada defisit 7A! 7A membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah satu mekanisme pertahanan tubuh! etensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas %uga dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi! #elain itu, abnormalitas anatomi dan fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat meningkatkan kerentanan host terhadap "#$ 1,! $eberadaan benda asing seperti adanya batu, kateter, stent
dapat
membantu bakteri untuk bersembunyi dari mekanisme pertahanan host ,< 7abel ! 'aktor predisposisi (pencetus) "#$ 'aktor predisposisi (pencetus) "#$ •
Litiasis
•
=bstruksi saluran kemih
•
2enyakit gin%al polikistik
•
•
3. pasca transplantasi gin%al
•
?efropati analgesik
•
2enyakit Sickle"cell
•
#enggama
•
$ehamilan dan peserta $B dengan tablet progesteron
•
•
?ekrosis papilar
$ateterisasi #umber: Buku 4%ar "lmu 2enyakit 3alam Cilid "" 8disi @, 00<, halaman 100<
#tatus "munologi 2asien
Lapisan epitel pada dinding saluran kemih mengandung membran yang melindungi %aringan dari infeksi dan berkapasitas untuk mengenali bakteri dan mengakti+asi mekanisme pertahanan tubuh! #el uroepithelial mengekspresikan toll"like receptors (L*s) yang dapat mengikat komponen spesifik dari bakteri sehingga menghasilkan mediator inflamasi! espon tubuh dengan mengsekresikan kemotraktan seperti interleukin"+ untuk merekrut neutrofil ke area %aringan yang terin+asi! #elain itu, gin%al %uga memproduksi antibodi untuk opsonisasi dan fagositosis bakteri serta untuk mencegah perlekatan bakteri! .ekanisme imunitas seluler
dan humoral ini berperan dalam pencegahan "#$, oleh karena itu imunitas host berperan penting dalam ke%adian "#$ , 2enelitian laboratorium mengungkapkan baha golongan darah dan status secretor mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap "#$! 2re+alensi "#$ %uga meningkat terkait dengan golongan darah 4B, B dan 2" (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah leis 1!
!!
&ara Bakteri .engin+asi #aluran $emih (bacterial entry)
7erdapat beberapa rute masuk bakteri ke saluran kemih! 2ada umumnya, bakteri di area periuretra naik atau secara ascending masuk ke saluran genitourinaria dan menyebabkan "#$ 1,, #ebagian besar kasus pielonefritis disebabkan oleh naiknya bakteri dari kandung kemih, melalui ureter dan masuk ke parenkim gin%al! $e%adian "#$ oleh karena in+asi .= secara ascending %uga dipermudah oleh refluks +esikoureter! 2endeknya uretra anita dikombinasikan dengan kedekatannya dengan ruang depan +agina dan rektum merupakan predisposisi yang menyebabkan perempuan lebih sering terkena "#$ dibandingkan laki*laki , 2enyebaran secara hematogen umumnya %arang, namun dapat ter%adi pada pasien dengan immunocompromised dan neonatus! Staphylococcus aureus, Spesies andida, dan -ycobacterium tuberculosis adalah kuman patogen yang melakukan per%alanan melalui darah untuk menginfeksi saluran kemih ,,,
2."
Klasifikasi
Berdasarkan letak anatomi, "#$ digolongkan men%adi: •
"nfeksi #aluran $emih 4tas "nfeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis! 2ielonefritis terbagi men%adi
pielonefritis akut (2?4) dan pielonefritis kronik (2?$)! "stilah pielonefritis lebih sering dipakai dari pada pielitis, karena infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah ditemukan di klinik !
2ielonefritis akut (2?4) adalah radang akut dari gin%al, ditandai primer oleh radang %aringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya dapat mengenai kapiler glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan radiologik ,! 2?4 ditemukan pada semua umur dan %enis kelamin alaupun lebih sering ditemukan pada anita dan anak*anak! 2ada laki*laki usia lan%ut, 2?4 biasanya disertai hipertrofi prostat ! 2ielonefritis $ronik (2?$) adalah kelainan %aringan interstitial (primer) dan sekunder mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri ( immediate atau late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan*kelainan radiologi! 2?$ yang tidak disertai bakteriuria disebut 2?$ fase inaktif! Bakteriuria yang ditemukan pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria tersebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemih bagian baah yang sebenarnya tidak memberikan keluhan atau bakteriuria asimtomatik! Cadi diagnosis 2?$ harus mempunyai dua kriteria yakni telah terbukti mempunyai kelainan*kelainan faal dan anatomi serta kelainan*kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri! 3ari semua faktor predisposisi "#$, nefrolithiasis dan refluks +esiko ureter lebih memegang peranan penting dalam patogenesis 2?$ ! 2ielonefritis kronik mungkin akibat lan%ut dari infeksi bakteri berkepan%angan atau infeksi se%ak masa kecil! 2ada 2?$ %uga sering ditemukan pembentukan %aringan ikat parenkim 1!
•
"nfeksi #aluran $emih Baah "nfeksi saluran kemih baah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis, uretritis, serta sindrom uretra! 2resentasi klinis "#$B tergantung dari gender! 2ada perempuan biasanya
berupa sistitis dan sindrom uretra akut, sedangkan pada laki*laki berupa sistitis, prostatitis, epidimitis, dan uretritis1! #istitis terbagi men%adi sistitis akut dan sistitis kronik! #istitis akut adalah radang selaput mukosa kandung kemih (+esika urinaria) yang timbulnya mendadak, biasanya ringan dan sembuh spontan ( self"limited disease) atau berat disertai penyulit "#$4 (pielonefritis akut)! #istitis akut termasuk "#$ tipe sederhana (uncomplicated type)! #ebaliknya sistitis akut yang sering kambuh (recurrent urinary tract infection) termasuk "#$ tipe berkomplikasi (complicated type), "#$ %enis ini perlu perhatian khusus dalam pengelolaannya ! #istitis kronik adalah radang kandung kemih yang menyerang berulang*ulang ( recurrent attact of cystitis) dan dapat menyebabkan kelainan*kelainan atau penyulit dari saluran kemih
bagian atas dan gin%al! #istitis kronik merupakan "#$B tipe berkomplikas, dan memerlukan pemeriksaan lan%utan untuk mencari faktor predisposisi! #indrom uretra akut (#4) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi mikroorganisme penyebabnya! 2enelitian terkini menun%ukkan baha #4 disebabkan oleh .= anaerobik 1,! 2.#
$anifestasi Klinis
.anifestasi klinis "#$ (simtomatologi "#$) dibagi men%agi ge%ala*ge%ala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis! 3alam praktik sehari*hari ge%ala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan pada hampr <0 pasien raat %alan dengan "#$ akut ! 7abel !5 #imtomatologi "#$ • • • • • • • • • • • •
%okal Sistemik 3isuria 2anas badan menggigil 2olakisuria #epticemia dan syok #tranguria 7enesmus !eru&ahan urinalisis ?okturia Aematuria 8nuresis nocturnal 2iuria 2rostatismus &hylusuria "nkontinesia 2neumaturia ?yeri uretra ?yeri kandung kemih ?yeri kolik ?yeri gin%al #umber: ?efrologi $linik 8disi """, 00-, hal!
sampai
.anifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih baah pada pasien deasa dapat dilihat pada gambar berikut:
ambar -! Aubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan #umber: ?efrologi $linik 8disi """, 00-, hal! ;5 2ada pielonefritis akut (2?4), sering ditemukan panas tinggi (
2ada pielonefritis kronik (2?$), manifestasi kliniknya ber+ariasi dari keluhan* keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan pada pemeriksaan urin rutin! 2resentasi klinik 2?$ dapat berupa proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal gin%al kronik ($)! .anifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan*keluhan klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria dan tidak %arang dengan hematuria! $eluhan sistemik seperti panas menggigil %arang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit 2?4! 2ada anita, keluhan biasanya ter%adi -*; %am setelah melakukan senggama, dinamakan honeymoon cystitis! 2ada laki*laki, prostatitis yang terselubung setelah senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis sekunder 1,! 2ada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan karena rangsangan yang berulang*ulang dan menetap! 2ada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu massa tumor dari hidronefrosis dan distensi +esika urinaria! .anifestasi klinis sindrom uretra akut (#4) sulit dibedakan dengan sistitis! e%alanya sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering kencing 1!
2.'
!emeriksaan !enunang Diagnosis
!!1
4nalisis urin rutin
2emeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pA urin, proteinuria (albuminuria), dan pemeriksaan mikroskopik urin! rin normal mempunyai pA ber+ariasi antara ,*;,0! Bila bahan urin masih segar dan pA ; (alkalis) selalu menun%ukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism)! 4lbuminuria hanya ditemukan "#$! #ifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per %am! 2emeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 D) dan sedimen urin dengan putar 500 D/menit selama 5 menit! 2emeriksaan mikroskopik dengan pembesaran 00D ditemukan bakteriuria 105 &' per ml! Lekosituria (piuria) 10/L2B hanya ditemukan pada -0*;5 dari pasien*pasien dengan bakteriuria bermakna (&' per ml 10 5)! $adang*kadang masih ditemukan 5 pasien tanpa bakteriuria! Aanya 0 pasien*pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan &' per ml 10 5! 4nalisa ini menun%ukkan baha piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi "#$! 7es dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih! #ensiti+itas 100 untuk 50 leukosit per A2', <0 untuk 1*50 leukosit, -0 untuk 1*0 leukosit, untuk -*1
leukosit! #elain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram positif! #ensiti+itas sebesar ;5 dan spesifisitas sebesar -0 untuk 1 2.? atau mikroorganisme per A2'! ?amun pemeriksaan ini %uga dapat mendapatkan hasil positif palsu sebesar 1010! !!
%i Biokimia
%i biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat men%adi nitrit dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae! %i biokimia ini hanya sebagai u%i saring ( skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria! !!
.ikrobiologi
2emeriksaan mikrobiologi yaitu dengan olony Forming nit (&') ml urin! "ndikasi &' per ml antara lain pasien*pasien dengan ge%ala "#$, tindak lan%ut selama pemberian antimikroba untuk "#$, pasca kateterisasi, u%i saring bakteriuria asimtomatik selama kehamilan, dan instrumentasi! Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari %am pada suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin! Bahan contoh urin dapat berupa urin tengah kencing (7$), aspirasi suprapubik selektif! "nterpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni &' per ml 105 (D) berturut*turut dari 7$, &' per ml 10 5 (1D) dari 7$ disertai lekositouria 10 per ml tanpa putar, &' per ml 10 5 (1D) dari 7$ disertai ge%ala klinis "#$, atau &' per ml 10 5 dari aspirasi supra pubik! .enurut kriteria $unin yakni &' per ml 10 5 (D) berturut*turut dari 7$!! /.0.1
*enal 2maging Procedures1
*enal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi "#$, yang biasa digunakan adalah #, foto polos abdomen, pielografi intra+ena, micturating cystogram dan isotop scanning ! "n+estigasi lan%utan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai indikasi antara lain "#$ kambuh, pasien laki*laki, ge%ala urologik (kolik gin%al, piuria, hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme %arang ( Pseudomonas spp dan Proteus spp), serta "#$ berulang dengan inter+al E- minggu!
2.
*erapi
!;!1
"nfeksi saluran kemih atas ("#$4) 1
2ada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (2?4) memerlukan raat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal ; %am! "ndikasi raat inap pada 2?4 antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi
terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat raat %alan, diperlukan in+estigasi lan%utan, faktor predisposisi "#$ berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lan%ut! (he 2nfectious 3isease Society of 4merica mengan%urkan satu dari tiga alternati+e terapi antibiotic "@ sebagai terapi aal selama ;* %am, sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida! !;!
"nfeksi saluran kemih baah ("#$B)
2rinsip mana%emen "#$B adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 1-*0 gram per hari1, 2ada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin, penisilin , asam nalidiksik dan tetrasiklin! olongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif! 2ada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram!
2.+
Komplikasi1
$omplikasi "#$ bergantung dari tipe yaitu "#$ tipe sederhana ( uncomplicated ) dan "#$ tipe berkomplikasi (complicated )! /.5.'
"#$ sederhana (uncomplicated)
"#$ akut tipe sederhana yaitu non*obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada umumnya merupakan penyakit ringan ( self limited disease) dan tidak menyebablan akibat lan%ut %angka lama! !
"#$ tipe berkomplikasi (complicated )
"#$ tipe berkomplikasi biasanya ter%adi pada perempuan hamil dan pasien dengan diabetes mellitus! #elain itu basiluria asimtomatik (B4#) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurun la%u filtrasi glomerulus (L')! $omplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat di%umpai pada pasien 3.! 2ielonefritis emfisematosa disebabkan oleh .= pembentuk gas seperti E.coli, andida spp,
dan klostridium tidak
%arang di%umpai pada pasien 3.! 2embentukan gas sangant intensif pada parenkim gin%al dan %aringan nekrosis disertai hematom yang luas! 2ielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut +asomotor!
4bses perinefritik merupakan komplikasi "#$ pada pasien 3. (), nefrolitiasis (1), dan obstruksi ureter (0)! 7abel !- .orbiditas "#$ selama kehamilan $ondisi B4# tidak diobati
• • • •
"#$ trimester """
isiko 2otensial 2ielonefritis Bayi prematur 4nemia Pregnancy"induced hypertension
Bayi mengalami retardasi mental 2ertumbuhan bayi lambat • erebral palsy • Fetal death • #umber: Buku 4%ar "lmu 2enyakit 3alam Cilid "", 00<, hal! 101
2.1,
•
!rognosis
2rognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100 secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai! Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 0 pasien 2?4 dapat men%adi kronik atau 2?$! 2ada pasien 2ielonefritis kronik (2?$) yang didiagnosis terlambat dan kedua gin%al telah mengisut, pengobatan konser+atif hanya semata*mata untuk mempertahankan faal %aringan gin%al yang masih utuh! 3ialisis dan transplantasi dapat merupakan pilihan utama! 2rognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila terdapat faktor*faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan! Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari faktor*faktor predisposisi! 2rognosis sistitis kronik baik bila diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan diberantas!
B-B III SI$!U%-
"nfeksi saluran kemih ("#$) merupakan istilah yang digunakan untuk menun%ukkan bakteriuria patogen bermakna dengan colony forming units per mL &'/ ml urin 10 5 disertai manifestasi klinik! "#$ lebih sering ter%adi pada perempuan dibandingkan laki*laki karena uretra perempuan lebih pendek dibandingkan laki*laki! 4dapun faktor predisposisi "#$ antara lain: litiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit gin%al polikistik, 3., nefropati analgesik, senggama, kehamilan, kontrasepsi, dan kateterisasi! #ebagian besar "#$ disebabkan oleh in+asi bakteri Escherichia coli secara asending ke saluran kemih! 2atogenesis "#$ dipengaruhi oleh patogenisitas bakteri (perlekatan mukosa dan faktor +irulensi), faktor tuan rumah (host) dan bacterial entry! "#$ terbagi men%adi infeksi saluran kemih atas (pielonefritis akut dan pielonefritis kronik) serta infeksi saluran kemih baah (sistitis akut, sistitis kronik, sindrom uretra akut, uretritis, epididimitis)! "#$ akut belum menimbulkan kelainan struktural atau radiologis dengan ge%ala aitan akut seperti demam, nyeri pinggang, nyeri suprapubic, disuria, polakisuria, stranguria, nokturia! #edangkan "#$ kronik sudah menimbulkan kelainan struktural atau radiologis dan biasanya kurang berge%ala! 2ilihan terapi untuk pasien "#$ adalah antibiotik yang sensitif terhadap kuman patogen penyebab! 2enanganan yang dini dan sesuai dapat menghindari komplikasi dan pasien dapat sembuh sempurna!
D-/*-0 !US*-K-
1!
#ukandar, 8! 2nfeksi Saluran Kemih! "n #udoyo 4!F, et all!ed! !uku 4#ar 2lmu Penyakit 3alam 6ilid 22 Edisi 7 ! Cakarta: "nternal 2ublishing! 00<:100;*101!
!
4nonim! rinary (ract 2nfections 4cute rinary (ract 2nfection8 rethritis, ystitis, and Pyelonephritis). "n $asper, et all ed! arrison9s -anual of -edicine':th Edition ! ?eyork: .c ra Aill .edical 2ublishing 3i+ision! 005:
!
?guyen, A!7! !acterial 2nfections of (he ;enitourinary (ract ! "n 7anagho 8! G .c4ninch C!F! ed! Smith9s ;eneral urology '0th edition! ?eyork: .c ra Aill .edical 2ublishing 3i+ision! 00;: 1<*1<5
!
#ukandar, 8! 2nfeksi non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan ;in#al ! "n #ukandar 8!
5!
#canlon, @!& G #anders, 7! Essential of 4natomy and Physiology = th edition. 2hiladelpia: '4 3a+is &ompany! 00: 0*
-!
.acfarlane, .!7! rinary (ract 2nfections! "n, Bron B, et all ed! 1th rology! &alifornia: Lippincott Filliams G Filkins! 00-: ;*1-
!
onald 4! G ?icollH L!8! 2nfections of the pper rinary (ract ! "n #chrier !F, ed! 3iseases of the Kidney and rinary (ract 0th edition 7ol.'! ?eyork: Lippincott Filliams G Filkins 2ublishers! 001: 1-;
;!
Feissman, #!C, et all! ost"Pathogen 2nteractions and ost 3efense -echanisms! "n "n #chrier !F, ed! 3iseases of the Kidney and rinary (ract +th edition 7ol.'! ?eyork: Lippincott Filliams G Filkins 2ublishers! 00: ;1*;-
5.
4bdelmalak, C!B, et all! rinary (ract 2nfections in 4dults! "n 2otts C!., ed! Essential rology, 4 ;uide to linical Practice! ?e Cersey: Aumana 2ress! 00:1;*1;<
'>.
4nonim! Pyelonephritis 4cute! "n Filliamson, .!4 G #nyder L!.! ?allach9s 2nterpretation of 3iagnostic (est 5th. 2hiladelphia: Lippincott Filliams G Filkins a Folters $luer 2ublishers! 011: 0*1
''.
.eyrier,
4!
rinary
(ract
2nfection!
http://!kidneyatlas!org/book/adk>0!pdf (diakses .ei 01)
4+ailable
from: