Penegakkan Diagnosis
Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar anamnesis, gambaran klinik dan dan labo labora rato tori rium um (jum (jumla lah h lekos lekosit it menu menuru run n dan dan tite titerr wida widall yang yang meni mening ngkat kat)) . Diagnosis Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukanny ditemukannyaa kuman pada salah satu biakan. biakan. Adapun beberapa kriteria diagnosis demam tifoid adalah sebagai berikut5,10,11 •
!iga komponen utama dari gejala demam tifoid yaitu 1. Dema Demam m yang yang berk berkep epan anja janga ngan n (leb (lebih ih dari dari " hari hari). ). Dema Demam m naik naik se#a se#ara ra bertahap lalu menetap selama beberapa hari, demam terutama pada sore$ malam hari. %. &ejala &ejala gastrointe gastrointestin stinal' al' dapat berupa obstipasi, obstipasi, diare, mual, muntah,hilang muntah,hilang nafsu makan dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi. . &ang &anggu guan an susu susuna nan n sara saraff pusa pusat$ t$ kesa kesada dara ran' n' saki sakitt kepa kepala la,, kesa kesada dara ran n berkabut, bradikardia relatif.
•
riteria *ulkarnaen •
+ebris +ebris " hari, hari, naik naik perlah perlahan, an, sepert sepertii anak anak tangga tangga bisa bisa remitt remitten en atau atau kontinua, disertai delirium$apatis, gangguan defekasi.
•
•
•
!erdapat !erdapat % atau lebih o
-eukopeni.
o
alaria negatif.
o
elainan urin tidak ada.
!erdapat !erdapat % atau lebih o
/enurunan kesadaran.
o
angsang meningeal ().
o
/erdarahan usus (2).
o
3radikardi relatif.
o
4epatomegali dan $ plenomegali.
Dengan pemberian #hloramfeni#ol 6 7 500mg, suhu akan lisis dalam 5 hari.
•
!emperatur turun, nadi naik' disebut sebagai 8!oten #reut9: (suatu keadaan pada demam tifoid, dimana setelah terjadi penurunan temperatur tubuh, denyut nadi mulai naik).
•
riteria diagnosa yang lain ditegakkan dari
•
iwayat dan gejala klinik sesuai untuk typhus (5 gejala kardinal dianggap sebagai positif, gejala kardinal #uriga). o
&ejala kardinal (anson3ahr (1;<5)) 1. Demam. %. 3radikardi relatif. . !o7emia yang karakteristik' sering neutropenia dengan limfositosis relatif. 6. 4epatomegali$ plenomegali 5. ose spot (ber#ak$flek merah muda' pada orang kulit putih).
o
&ejala lainnya 1. Distensi abdomen. %. /ea soup stool. . /erdarahan intestinal
•
3iakkan almonella typhi positif
•
!es widal meningkat atau peninggian = 67 pada % kali pemeriksaan selama % minggu.
•
•
ultur$biakan empedu (2), edia agar eboroud.
/emeriksaan -aboratorium10,1% 1. 4ematologi
adar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi.
4itung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau tinggi.
4itung jenis leukosit sering neutropenia dengan limfositosis relatif.
->D ( -aju >ndap Darah ) eningkat
?umlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).
%. @rinalis
/rotein berariasi dari negatif sampai positif (akibat demam)
-eukosit dan eritrosit normal' bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.
. imia linik
>n9im hati (&B!, &/!) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis Akut.
6. Cmunorologi
idal /emeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi (didalam darah) terhadap antigen kuman amonella typhi $ paratyphi (reagen). @ji ini merupakan test kuno yang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini endemis seperti di Cndonesia. ebagai uji #epat (rapid test) hasilnya dapat segera diketahui. 4asil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. arena itu antibodi jenis ini dikenal sebagai +ebrile aglutinin. 4asil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. 4asil positif palsu dapat disebabkan oleh faktorfaktor, antara lain pernah mendapatkan aksinasi, reaksi silang dengan spesies lain (>nteroba#teria#eae sp), reaksi anamnestik (pernah sakit), dan adanya faktor rheumatoid (+). 4asil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain. Diagnosis Demam !ifoid $ /aratifoid dinyatakan bila a$titer B E 1$1F0 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Cndonesia. !iter B meningkat setelah akhir minggu. /emeriksaan serologik idal (titer Aglutinin BD) sangat membantu dalam diagnosis walaupun G 1$ penderita memperlihatkan titer yang tidak bermakna atau tidak meningkat. @ji idal bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan serial tiap minggu dengan kenaikan titer sebanyak 6 kali. 3eberapa laporan yang ada tiap daerah mempunyai nilai standar idal tersendiri, tergantung endemisitas daerah tersebut. isalnya urabaya titer BD 1$1F0, Hogyakarta titer BD 1$1F0, anado titer BD 1$<0, ?akarta titer BD 1$<0, @jung /andang titer BD 1$%0. 10
>lisa almonella typhi$paratyphi lg& dan lg
/emeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji idal untuk mendeteksi Demam !ifoid$ /aratifoid. ebagai tes #epat (apid !est) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam !yphoid$ /aratyphoid dinyatakan 1. 3ila lg positif menandakan infeksi akut' %. ?ika lg& positif menandakan pernah kontak$ pernah terinfeksi$ reinfeksi$ daerah endemik. 5. ikrobiologi
ultur biakan emped) @ji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam !yphoid$ paratyphoid. Cnterpretasi hasil
jika hasil positif
maka diagnosis pasti untuk Demam !ifoid$ /aratifoid. ebaliknya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam !ifoid$ /aratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari %m-), darah tidak segera dimasukan ke dalam media biakan empedu (darah dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu pertama sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat aksinasi. ekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara %" hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai " hari). /ilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut$ #arrier digunakan urin dan tinja. 3iakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin pada minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukannya almonella. F. 3iologi molekular.
/I (/olymerase Ihain ea#tion) etode ini mulai banyak dipergunakan. /ada #ara ini di lakukan perbanyakan DJA kuman yang kemudian diindentifikasi dengan DJA probe yang spesifik. elebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang
terdapat dalam jumlah sedikit (sensitiitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. pesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, #airan tubuh lainnya serta jaringan biopsi. Diagnosis Banding
Diagnosis banding demam tifoid adalah malaria dan infeksi irus lainnya seperti /aratifoid A, 3 dan I, demam berdarah (Dengue feer). /ada malaria sifat demam adalah intermitten atau terus menerus disertai menggigil dan berkeringat. /ada demam berdarah atau dengue feer ditemukan gejala berupa demam akut %" hari dan biasanya bifasik, dan disertai dengan manifestasi perdarahan16. Demam paratifoid dibedakan melalui uji CDA-.
Penatalaksanaan A. Tata laksana Demam tifoid
Non farmakologik
Tirah baring
Penatalaksanaan diet
Farmakologik
Antibiotik
Simtomatik
A. Tirah Baring !irah baring total dilakukan hingga minimal " hari bebas • obilisasi bertahap sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien • /asien dengan kesadaran menurun, posisi tubuh harus diubahubah pada •
waktu waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus B. Penatalaksanaan Diet akanan yang #ukup #airan, kalori, itamin K protein. •
•
!idak mengandung banyak serat. !idak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. akanan lunak diberikan selama tirah baring total (" hari bebas demam),
•
kemudian mulai diganti ke makanan biasa. akanan dengan rendah serat bertujuan untuk memberikan makanan sesuai
• •
kebutuhan
gi9i
yang
sedikit
mungkin
meninggalkan
sisa
sehingga
dapat membatasi olume feses, dan tidak merangsang saluran #erna. C. Antibiotik Ihlorampheni#ol. Dosis yang diberikan untuk anak anak dan dewasa 50100
mg$kg$hari dibagi menjadi 6 dosi. untuk pemberian intraena biasanya #ukup 50 mg$kg$hari. Diberikan selama 1016 hari atau sampai " hari setelah demam turun. /ada kasus malnutrisi atau didapatkan infeksi sekunder •
pengobatan diperpanjang sampai %1 hari. Iotrimo7a9ole, merupakan gabungan dari % jenis antibiotika trimetoprim dan sulfameto7a9ole dengan perbandingan 15. Dosis untuk dewasa adalah %7% tablet per hari selama " hari bebas demam
•
Ampi#illin dan Amo7i#illin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan #hlorampheni#ol dan #otrimo7a9ole. Jamun untuk anak anak golongan obat ini #enderung lebih aman dan #ukup efektif. Dosis yang diberikan adalah "5150mg$kg$hari sampai " hari bebas demam
•
efalosporin generasi ketiga (Ieftria7one, Iefota7im, Iefi7ime), merupakan pilihan
ketiga
namun
efektifitasnya
setara
atau
bahkan
lebih
dari
Ihlorampheni#ol dan Iotrimo7a9ole serta lebih sensitie terhadap almonella typhi. Ieftria7one merupakan prototipnya dengan dosis 100 mg$kg$hari CLdibagi dalam 1% dosis (maksimal 6 gram$hari) selama 5" hari. Atau dapat diberikan #efota7im 150%00 mg$kg$hari dibagi dalam 6 dosis. 3ila mampu untuk sediaan /er oral dapat diberikan Iefi7ime 1015 mg$kg$hari selama 10 hari.
/ada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid CL (de7ametasone) mg$kg dalam 0 menit untuk dosis awal, dilanjutkan 1 mg$kg tiap F jam sampai 6< jam.
D. Simtomatik
•
3erikan /arasetamol 6 7500 mg selama pasien demam, edapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran #erna dengan keadaan saluran #erna yang masih rentan
•
kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. 3erikan anti emetika jika terdapat mual dan muntah seperti meto#lopramid ataupun ondansentron dengan frekuensi pemberian bergantung beratnya mual
•
dan muntah. 3erikan obatobat untuk mengurangi rasa tidak nyaman di lambung seperti
•
antasida, anti histamin % ataupun proton pump inhibitor. 3atasi penggunaan laksansia pada keluhan konstipasi.
Komplikasi
omplikasi demam tifoid dapat dibagi atas dua bagian, yaitu
1. Komplikasi Intestinal
a. /erdarahan @sus
ekitar %5M penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak membutuhkan tranfusi darah. /erdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita
mengalami syok. e#ara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml$kg33$jam. b. /erforasi @sus
!erjadi pada sekitar M dari penderita yang dirawat. 3iasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. /enderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian meyebar ke seluruh perut. !anda perforasi lainnya adalah nadi #epat, tekanan darah turun dan bahkan sampai syok.
. Komplikasi !kstraintestinal
a. omplikasi kardioaskuler kegagalan sirkulasi perifer (syok, sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. b. omplikasi darah anemia hemolitik, trombositopenia, koaguolasi intraaskuler diseminata, dan sindrom uremia hemolitik. #. omplikasi paru pneumoni, empiema, dan pleuritis
d. omplikasi hepar dan kandung kemih hepatitis dan kolelitiasis
e. omplikasi ginjal glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis f. omplikasi tulang osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan artritis
g. omplikasi neuropsikiatrik delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, psikosis, dan sindrom katatonia. Prognosis
/rognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan irulensi almonella, serta #epat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian pada anakanak %,FM, dan pada orang dewasa ",6M, ratarata 5,"M. /rognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam, kerena keadaan umum pasien yang baik serta #epat dan tepatnya pengobatan.
