diagnosis okupasi low back pain

Syifa Febriana 2013730181 3. Jelaskan 7 langkah dalam mendiagnosis Penyakit Akibat Kera !PAK"# $. %iagnosa Klinis&%iagnosis Kera Anamnesis Anamne Anamnesi siss merupak merupakan an langka langkah h pentin penting g dalam dalam evaluas evaluasii penderi penderita ta nyeri nyeri pinggan pinggang. g. Pender Penderita ita dibiar dibiarkan kan menutu menuturka rkan n riwaya riwayatt penyak penyakitn itnya ya dengan dengan kata-k kata-kata atanya nya sendir sendirii sambil sambil dipand dipandu u ke arah arah yang yang memungk memungkink inkan an muncul munculnya nya inform informasi asi penting penting yang yang diperl diperlukan ukan untuk  untuk  diagnosis. Anamnesis 'm'm 1. Usia Usia penderi penderita ta dapat dapat membant membantu u dalam dalam menentu menentukan kan penyebab penyebab potens potensial ial nyeri nyeri pinggan pinggang g mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa sindrom !eiter" sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal polimialgia reumatika". #. $enis kelamin %uga dapat membantu. Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria (spondiloartropati" yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia osteoporosis". Ada pula yang kekerapannya sama pada kedua %enis kelamin (inflammatory bowel disease). disease). Anamnesis (yeri &okasi dan lamanya nyeri membantu menentukan pertanyaan berikutnya. 'yeri pinggang mekanik mekanik mempunyai onset  yang   yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung singka singkatt (beber (beberapa apa hari hari sampai sampai bebera beberapa pa mingg minggu" u" sedang sedangkan kan nyeri nyeri pinggan pinggang g medik medik onset nya nya lambat tanpa faktor presipitasi yang %elas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai  beberapa bulan". ebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral. 'yeri radikuler ke paha atau lutut biasanya biasanya berhubungan berhubungan dengan nyeri referral referral dari unsur-unsur tulang belakang (otot ligam ligamen en atau atau sendi sendi apofise apofiseal" al".. 'yeri 'yeri yang yang men%al men%alar ar dari dari pingga pinggang ng sampai sampai ke bawah bawah lutut lutut  biasanya neurogenik dan menun%ukkan kemungkinan adanya proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal.  'yeri ru%ukkan adalah nyeri yang diproyeksikan ke organ lain misalnya nyeri n yeri pada sendi  posterior dirasakan penderita di daerah bokong paha bagian belakang lutut sering sampai tungkai bawah tetapi %arang sampai telapak kaki. 'yeri ini bertambah kalau tulang belakang digera digerakkan kkan tetapi tetapi bisa bisa %uga %uga terus terus meneru menerus s adakala adakalanya nya hanya hanya dalam dalam posisi posisi terten tertentu tu nyeri nyeri  bertmabha hebat.  'yeri radikuler ter%aid karena tekanan pada satu canag saraf yang ditandai dengan  penurunan sensibilitas motorik dan refle). edua nyeri tadi sangat mudah dibedakan dengan

melakukan bloking pada faset dimana spasme otot segmen didapat. Bila nyeri hilang berarti kita  berhadapan dengan nyeri ru%ukkan dan sebaliknya. )i*ayat Penyakit Sekarang *ebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri  pinggang karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. +i samping menilai nyeri menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan. Awalnya tanyakan kapan muncul nyeri , apakah saat beker%a atau dalam kondisi lain , anyakan hubungan nyeri dengan posisi tubuh dan kegiatan fisik  misal nya nyeri rupture diskus intervertebralis lebih bertambah bila penderita membungkuk bersin atau batuk atau lebih nyeri  pada posisi duduk bila dibandingkan dengan berdiri  sedangkan nyeri dari tumor /spinal cord0 lebih nyeri pada saat berbaring daripada duduk. ang bersifat khas gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas termasuk duduk atau berdiri dalam %angka waktu lama serta membaik %ika berbaring. Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan 2'P. 3erakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa pen%alaran nyeri ke tungkai bawah. Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan  bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. 4ontoh lain ialah dengan rnenggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang rnenggunakan diagram nyeri penderita diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat kualitas dan beratnya yang menggambarkan tempat kualitas dan beratnya nyeri. +iagram nyeri ini membantu pencatatan luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan. Bila nyeri muncul saat istirahat pikirkan kemungkinan tumor di daerah vertebra. )i*ayat Kel'arga %an Sosial *ebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang mungkin terdapat faktor predisposisi familial. *alah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. 5aktor etnispun dapat merupakan  predisposisi terhadap penyakit tertentu misalnya wan ita kulit putih dari 6ropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis. elainan mekanik seperti 2'P dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga. Peker%aan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. 2ubungan ker%a dengan onset nyeri  penting dalam menentukan ganti rugi. ebiasaan sosial %uga perlu diketahui terutama yang berkaitan dengan rokok alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu7terlarang. 8erokok merupakan faktor risiko yang independen  pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis

sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi. )i*ayat Penyakit %ah'l' !iwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditin%au secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. 8eskipun demikian pada penderita nyeri  pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga. !iwayat penyakit dahulu seperti keganasan artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. +ata dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri  pinggang sekarang tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati". )i*ayat Pekeraan + Perlu ditanyakan peker%aan pasien. Apakah ada hubungan ge%ala dengan peker%aan nya sekarang Peker%aan yang paling sering menimbulkan keluhan &ow Back Pain 9 1. 8engangkat dan atau memutar sambil memegang benda berat (misalnya kotak anak  penduduk panti %ompo #. :perasi mesin yang bergetar  ;. +uduk lama (misalnya mengemudi truk %arak %auh  patroli polisi <. eterlibatan dalam tabrakan kendaraan bermotor  =. !iwayat %atuh

Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan Fisik ,m'm Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak  untuk duduk maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. 3erakan aktif pasien harus dinilai diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan %uga bentuk kolumna vertebralis berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. 3erakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita adalah adanya keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. •

Posisi berdiri.

Perhatikan cara penderita ber%alan berdiri dan sikap berdirinya. Perhatikan bagian belakang tubuh apakah ada deformitas kelainan anatomik tulang belakang pelvis yang miring 7 tulang  panggul yang tidak simetris dan adanya atrofi otot. +era%at gerakan (!ange of 8otion > !:8" harus diperhatikan dan diperiksa. Palpasi dilakukan untuk mencari trigger ?one lokasi nyeri dan lainnya. •

Posisi duduk.

2arus diperhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya serta harus diamati bagian  belakang tubuhnya. •

Posisi berbaring.

Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya. +ilakukan pengukuran pan%ang ekstremitas inferior. Pemeriksaan abdomen rektal dan urogenital dilakukan untuk mencari kemungkinan penyebab lain dari nyeri. Pemeriksaan Fisik Kh's's & (e'rologis. Pemeriksaan neurologis ini dilakukan untuk mengetahui adakah kelainan neurologis yang  berperan dalam ke%adian 'PB ini. •

anda rangsangan saraf es &ase@ue (*traight &eg !aise" - Walking on the toes - Walking  on the heels – Squatting.

anda &ase@ue atau modifikasinya yang positif menun%ukkan adanya ketegangan pada saraf  spinal khususnya &= atau *1. *ecara klinis tanda &ase@ue dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu lalu di panggul sampai  lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif" dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. erdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising". 8odifikasi-modifikasi tanda lase@ue yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. 4ara lase@ue yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. •

Pemeriksaan motorik C sensorik.

Pemeriksaan motorik harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk  menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. Pemeriksaan sensorik akan sangat sub%ektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak %arang keliru tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi 2'P sesuai dermatom yang terkena. 3angguan sensorik lebih bermakna dalam menun%ukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. •

Pemeriksaan refleks.

!efleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis &BP dan %uga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. !efleks patella terutama menun%ukkan adanya gangguan dari radiks &< dan kurang dari &# dan &;. !efleks tumit predominan dari *1. 2arus dicari pula refleks patologis seperti babinski terutama bila ada hiperefleksia yang menun%ukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (U8'".+ari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa U8' atau &8'. Berdasarkan *kenario setelah dilakukan anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami nyeri pada daerah sekitar pinggang tidak men%alar tidak ada gangguan gerakan dan nyeri muncul setelah beker%a (mengangkat batu bata semen dan keran%ang sayuran yang berat". Pada

 pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan sakit ringan menderita hipertensi grade DD (1E71 mm2g" nadi FF kali per menit frekuensi napas # kali per menit suhu afebris BB E= kg B 1EG= cm B8D #;.#1. Pada inspeksi ditemukan tulang belakang tidak tampak deformitas tidak ada nyeri tekan otot teraba agak tegang di area &1-&= pemeriksaan neurologi khusus hasilnya negative dan lainlainnya dalam batas normal. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis ker%anya adalah Sim-le o* /ak  Pain dengan i-ertensi grade $$ dan dis-e-sia !akibat obat".

$$. $dentifikasi Pa-aran Potensi )isiko •

+eskripsi Peker%aan

 'yeri punggung bagian bawah ditemukan pada peker%aan dengan tuntutan fisik  tinggi peker%aan dengan sikap badan statis dalam waktu lama peker%aan yang terutama membutuhkan posisi sikap badan bungkuk dan peker%aan mendadak tak terduga menerima beban ker%a fisik berat (Andersson 1G". 5aktor peker%aan selain beban mekanis tulang belakang %uga penting. etegangan fisik yang lebih ringan tapi membosankan dan repetitif (peker%aan ban ber%alan" dan peker%aan yang melibatkan getaran (mengendarai kendaraan dan mengoperasikan alat bertenaga" dikaitkan dengan meningkatnya pelaporan nyeri punggung. Pada skenario peker%aan pasien memerlukan tenaga fisik yang cukup besar. Pasien mengangkat beban dengan berat ;-< kg dan dilakukan secara berulang (repetitive". *elain mengangkat beban berat selama beker%a pasien %uga selalu dalam keadaan  berdiri. Pasien ber%alan kaki ke pasar %am = pagi selama 1 menit kemuduan menurunkan karung-karung berisi sayuran dengan berat ;-< kg biasanya sekitar <-= karung kemudian karung tersebut dibawa ke tempat ber%ualan se%auh 1= meter selan%utnya sayuran tersebut dibagikan dan diikat satu per satu kemudian sayuran di%ual kepada para pembeli kegiatan dilakukan sampai sekitar %am 11 siang. *elama melayani  pembeli pasien dalam posisi berdiri. •

&amanya 8elakukan Peker%aan

Pasien telah men%alani peker%aan sebagai tukang sayur di pasar selama 1= tahun. Peker%aan ini dilakukan setiap hari tanpa ada hari libur. *elain itu pasien %uga merupakan kenek tukang batu selama = tahun. •

Bahan7material yang digunakan

*ebagai kenek tukang batubahan yang digunakan adalah batu bata semen batu dan  pasir. Pasir memiliki unsur utama silica yang dapat menyebabkan gangguan pada paru paru. *edangkan sebagai tukang sayur bahan yang digunakan adalah karung berisi sayuran dan tali pengikat sayur. •

Pola waktu ter%adinya ge%ala

 'yeri kaku dan pegal pada pinggang biasanya timbul setelah kelelahan akibat beker%a

(se%ak sekitar # tahun yang lalu".  'yeri ulu hati timbul %ika makan tidak teratur dan memberat setelah mengkonsumsi obat  puyer sakit kepala (se%ak ;-< tahun yang lalu dan memberat se%ak # hari yang lalu".

$$$. 2'b'ngan Pa-aran Potensi )isiko dengan 3angg'an yang dialami. Berdasarkan teori di atas dan kondisi pasien sekarang yang beker%a sebagai kenek tukang batu dan tukang sayur di pasar maka dapat disimpulkan adanya pa%anan berupa 1. er%a yang monoton dan pada posisi yang sama terus menerus. 8isal saat karung sayuran yang berat. #. *ikap badan waktu ker%a yang salah seperti mengangkat karung berisi sayuran dalam posisi yang tidak bertumpu pada lutut melainkan pada pinggang. ;. Ukuran barang tempat pegangan dan titik berat barang waktu diangkat emungkinan karena karung berisi sayuran yang diangkat yang terlalu berat (;-< kg". <. $arak dari rumah ke pasar yang ditempuh dengan ber%alan kaki selama 1 menit dan %arak dari tempat truk berhenti ke tempat ber%ualan yang ber%arak 1= meter yang ditempuh sambal mengangkat beban karung sayuran yang berat. =. Peker%aan sudah dilakukan selama 1= tahun setiap hari tanpa ada hari libur menun%ukkan  besarnya pa%anan atau paparan.

$4. 56al'asi %osis Pa-aran Batasan legal adalah batasan berat beban yang ditetapkan secara sah oleh suatu lembaga atau negara. 2al ini dilakukan dalam rangka menciptakan suasana ker%a yang aman dan sehat. Batasan-batasan angkat ini dapat membantu untuk mengurangi rasa nyeri ngilu pada tulang  belakang. Batasan angkat ini %uga mengurangi ketidaknyamanan ker%a pada tulang belakang. Batasan angkat di Dndonesia ditetapkan melalui Peraturan 8enteri enaga er%a ransmigrasi dan operasi 'o. P6!.178en71GF tentang esehatan dan eselamatan er%a dalam bidang Penebangan dan Pengangkutan ayu

8enurut kepustakaan berat beban yang diangkat pasien yaitu ;-< kg melebihi beban angka yang dian%urkan untuk peker%aan berulang (terus-menerus" dan peker%aan ini telah dilakukan selama 1= tahun tanpa ada hari libur.

4. Peranan Faktor $ndi6id' dalam P.A.K  •

Usia

erdapat kenaikan angka ke%adian dan prevalensi nyeri punggung dengan  bertambahnya usia yang tidak dipengaruhi kondisi ker%a. +ata menun%ukkan bahwa kelompok yang rentan terhadap cedera punggung dengan biaya tinggi cenderung pada kelompok usia ;1-< penemuan yang sama pada penelitian nyeri punggung bawah lain (!owe 1E *nook 1GF". •

$enis elamin

8asalah punggung dilaporkan mengenai baik pria maupun wanita dalam  perbandingan yang sarna banyak (Andersson 1G 'achemson 1GE". Ber dasarkan data kompensasi peker%a pria dilaporkan melakukan GEH dan FH semua klaim kompensasi  punggung (lein dkk. 1F< *nook 1GF". *ecara keseluruhan wanita lebih sedikit mengalami cedera dibandingkan pria tapi wanita cenderung mempunyai peluang yang  bertambah untuk menga%ukan klaim dan men%adi penagih kompensasi cedera yang mahal (Bigos 1FEb". •

ebugaran $asmani

Peker%a dengan kebugaran %asmani yang lemah mungkin berisiko mengalami cedera punggung. 4ady dkk. (1G" dalarn sebuah penelitian prospektif terhadap 1.E=#  pemadam kebakaran melaporkan frekuensi cedera yang dialami kelompok peker%a yang

kurang bugar sebanyak sepuluh kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelompok peker%a yang sebagian paling bugar. 8ereka mengambil kesimpulan bahwa kebugaran %asmani dan penyesuaian berperan dalam mencegah ter%adinya cedera punggung. inggi dan  berat badan mungkin tidak penting (Andersson 1G Bigos 1FE" walaupun ada laporan penelitian yang menyatakan bahwa bertambahnya tinggi badan dan berat badan yang berlebih membuat seseorang men%adi lebih rentan pada ge%ala punggung (elsey 1FF". Pasien pada skenario memiliki indeks masa tubuh #;.#1 sehingga memiliki risiko kelebihan  berat badan. Pasien %uga mengalami hipertensi dera%at DD (1E-1 mm2g". •

esalahan Posisi dalam 8engangkat Beban

8engangkat dan memindahkan yang baik harus memenuhi dua prinsip menurut (*umaImur P. 1F9#=" yaitu 9 1. Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin tulang  belakang yang lemah dibebaskan dari pembebanan. #. 8omentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan. Untuk menerapkan kedua prinsip kinetis diatas kegiatan mengangkut dan memindahkan harus dilakukan sebagai berikut 9 1. Pegangan harus tepat. 8emegang diusahakan dengan tangan penuh dan memegang hanya dengan beberapa %ari dapat menyebabkan ketegangan statis lokal pada %ari tersebut. #. &engan harus berada sedekat-dekatnya pada badan dan dalam posisi lurus. 5leksi pada lengan untuk mengangkut dan mengangkat menyebabkan ketegangan otot statis yang melelahkan ;. Punggung harus lurus %angan membungkuk karena dapat menyebabkan otot > otot pinggang merasa nyeri. <. +agu ditarik segera setelah kepala ditegakkan lagi seperti pada permulaan gerakan dengan  posisi kepala dan dagu yang tepat seluruh tulang belakang diluruskan. =. Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga mampu untuk mengimbangi momentum yang ter%adi dalam posisi mengangkat. E. Berat badan dimanfaatkan untuk menaruh dan mendorong serta gaya untuk gerakan dan  perimbangan. G. Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh dengan begitu upaya yang bersifat mengimbangi berkurang dan dihindari aktivitas otot statis yang tidak perlu.

emungkinan pasien tidak melakukan pengangkatan sesuai an%uran yang dikarenakan ketidaktahuan pasien.

4$. Peranan Faktor ain&Faktor dil'ar kera •

ingkat Pendidikan

Berbagai penelitian menun%ukkan pentingnya tingkat pendidikan sebagai faktor prognostik nyeri  punggung dan penyakit muskuloskeletal lain. orelasi ini kuat hanya untuk kaum pria. Pen%elasan yang diberikan mengenai hal ini adalah pria yang memiliki tingkat pendidikan yang terbatas dan  peker%aan dengan bayaran yang rendah lebih mungkin melakukan peker%aan berat atau peker%aan yang melibatkan getaran atau beban lain terhadap tulang belakang. Pada skenario pendidikan terakhir pasien adalah *&P sehingga dapat disimpulkan dengan rendahnya pendidikan pasien  pasien lebih mungkin melakukan peker%aan berat. •

5aktor Psikososial

5aktor psikososial lain yang ditemukan pada pasien dengan nyeri punggung meliputi depresi kecanduan alkohol perceraian ketidakpuasan melakukan peker%aan ketidakmampuan membangun kontak emosi masalah keluarga riwayat operasi punggung dan angka innesota  ulti-!hasic "ersonality #n$entory (88PD" tidak normal. Peker%a yang tidak puas dengan  peker%aan sekarang tempat beker%a atau situasi sosial mempunyai angka ke%adian nyeri  punggung bawah yang lebih tinggi (8agora 1G; Bergenudd dan 'ilsson 1FF". Berdasarkan skenario pasien mengaku tidak puas dengan peker%annya penghasilannya tidak cukup untuk mencukupi kebutuhan keluarganya sehingga sering bertengkar  dengan istri dan menyebabkan pasien merasa stress dan tertekan. *elain itu peker%aanini  %uga dilakukan setiap hari tanpa ada hari libur. •

Peker%aan &ain

Pada skenario pasien memiliki peker%aan lain selain sebagai tukang sayur yaitu sebagai kenek  tukang batu selama = tahun.

4$$. %iagnosis Penyakit Akibat Kera Berdasarka pada skenario diagnosis okupasi berdasarkan D4+ 1 adalah D4+ 1 8 =<.= &ow  back pain et causa beker%a tidak ergonomis.

!eferensi

$eyaratnam $.  %uku !raktik kedokteran ker&a  7 $. $eyaratnam +avid oh  alih bahasa *uryadi  editor edisi bahasa Dndonesia !etna 'eary 6lseria *ihombing Palupi Jidyastuti. >  $akarta 9 634 #. #E > 1<

8echanical &ow Back Pain. :leh 9 6verett 4 2ills. 1# 8ay #11. +iunduh dari 9 http977emedicine.medscape.com7article7;1;=;-clinical. Pemeriksaan 5isik ulang Belakang. +alam 9 Bickley &ynn. Bates Buku A%ar Pemeriksaan 5isik C !iwayat esehatan. 6disi F. $akarta 9 634  #. h.=11-E *umaImurP. . 1F. 'rgonomi untuk "roduktifitas er&a. $akarta9 4K 2a%i 8asagung.