Topik: Syok Kardiogenik disertai Hipoglikemi Tanggal (kasus) : Agustus 2015 Persenter : dr. Febrita Putri Perdani Tangal presentasi : Pendamping : dr. Ratmawati Tempat presentasi : RSUD Majenang Obyektif presentasi : □ Keterampilan □ Penyega □ Tinjauan pustaka □ Keilmuan □ Diagnostik □ Neonatus □ Bayi
□ Manajemen □ Anak □ Remaja
ran □ Masalah □ Dewasa
□ Istimewa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Perempuan, 60 tahun datang ke IGD RSUD Majenang rujukan PKM Wanareja 1 dengan keluhan tidak mau makan dan gelisah, pasien tampak pucat dan akral dingin. Saat datang ke puskesmas tensi pasien 80/palpasi kemudian diberikan terapi Nacl dan kemudian dirujuk ke RSUD Majenang. Keluarga pasien berkata, pasien sudah tidak mau makan sejak 3 hari lalu, mual (-), muntah (-) tidak dirasakan pasien dalam 3 hari ini. Pasien hanya sempat mengeluh badan terasa lemas pada keluarga. Nyeri kepala sebelumnya juga tidak dikeluhkan oleh pasien. Riwayat BAB hitam ataupun muntah darah tidak pernah terjadi pada pasien, BAB cair dalam 3 hari sebelumnya juga tidak ada. Riwayat demam sebelumnya dalam waktu 3 hari ini sempat dirasakan oleh pasien 2 hari lalu tapi sekarang tidak demam. Dirumah pasien hanya mau minum air putih saja dan itu juga dalam jumlah yang sedikit. Riwayat Hipertensi sebelumnya (+) dibenarkan oleh keluarganya, tapi pasien tidak sering minum obat, hanya beberapa minggu saja dalam sebulan pasien mengkonsumsi obat. Keluarga berkata pasien punya riwayat hipertensi sejak 2 tahun ini namun tidak minum obat secara rutin. Riwayat mondok di RS disangkal oleh keluarga, karena selama ini pasien hanya berobat kalau ada keluhan ke mantri dan puskesmas saja. 3 bulan lalu sebelum masuk RS sekarang, keluarga berkata pasien sering merasa cepat lelah bila mencangkul disawah, nafas terasa sesak, keluarga pasien mengira pasien terkena asma, tapi riwayat asma dalam keluarga tidak ada. Saat tidur, pasien harus menggunakan 2 bantal kalau tidak pasien akan merasa sesak. Keluhan tersebut hanya diperiksakan ke mantri, pasien sama sekali belum pernah berobat ke RS. Untuk riwayat DM keluarga tidak mengetahui karena tidak pernah tes gula selama ini. Tapi kebiasaan minum atau makan manis diakui oleh keluarga. Riwayat luka yang lama sembuh pada pasien disangkal oleh keluarga. Pasien senang minum jamu, tapi
pasien membuat jamunya sendiri dari kencur, gula, terkadang kunyit, dan asem jawa. Untuk jamu seduh yang dibeli diwarung ataupun beli jamu gendong disangkal keluarga. Untuk minum obat warung sendiri oleh keluarga juga disangkal, karena pasien termasuk orang yang sulit untuk minum obat. Riwayat penyakit pada keluarga pasien (+) saudara pasien meninggal karena strok beberapa tahun yang lalu, sedangkan riwayat penyakit pada orang tua pasien, keluarga tidak tahu pasti. □ Tujuan: mengetahui penatalaksanaan demam dengue ataupun demam berdarah dengue Bahan □ Tinjauan □ Riset □ Kasus □ Audit bahasan: Cara
pustaka □ Diskusi
membahas: Data pasien : Nama: Ny. S Nama klinik : dr. Febrita putri
□ Presentasi dan
□ E-mail
□ Pos
diskusi No registrasi: 05-79-51 Telp : 085713311040 Terdaftar sejak :
05/08/15 Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Tidak mau makan dan gelisah, pasien tampak pucat dan akral dingin. Saat datang ke puskesmas tensi pasien 80/palpasi kemudian diberikan terapi Nacl dan kemudian dirujuk ke RSUD Majenang. Keluarga pasien berkata, pasien sudah tidak mau makan sejak 3 hari lalu, mual (-), muntah (-) tidak dirasakan pasien dalam 3 hari ini. Pasien hanya sempat mengeluh badan terasa lemas pada keluarga. 2. Riwayat Pengobatan : Mengkonsumsi obat-obatan hipertensi tapi tidak rutin. 3. Riwayat kesehatan/Penyakit : Pasien tidak pernah memeriksakan diri ke RS, hanya kemantri dan puskesmas. 4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa, saudara pasien meninggal karena stroke, riwayat pada orang tua pasien tidak diketahui secara pasti. 5. Riwayat pekerjaan: Bertani 6. Lain-lain: Pasien senang minum jamu, tapi pasien membuat jamunya sendiri dari kencur, gula, terkadang kunyit, dan asem jawa. Untuk jamu seduh yang dibeli diwarung ataupun beli jamu gendong disangkal keluarga. Untuk minum obat warung sendiri oleh keluarga juga disangkal, karena pasien termasuk orang yang sulit untuk minum obat. Daftar Pustaka:
1. Rackley CE. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Edisi 3. EGC. Jakarta. 1995.
Hal. 243-249 2. Trisnohadi HB. Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedoteran Universitas Indonesia. 2000. Hal: 11-16 3. Kaligis RWM. Buku Ajar Kardiologi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta. 2002. Hal: 90-93 4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4. EGC. Jakarta. 1995. Hal: 593-606 5. Purwadianto A, Sampurna B. Kedaruratan Medik Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Binarupa Aksara. Jakarta. 2000. Hal: 47-57
Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Syok Kardiogenik disertai Hipoglikemia 2. Penyebab kegagalan pompa jantung untuk perfusi jaringan 3. Manifestasi klinis akral dingin dengan tensi yang rendah 4. Penatalaksanaan Syok Kardiogenik dan Hipoglikemia Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: 3 bulan lalu sebelum masuk RS sekarang, keluarga berkata pasien sering merasa cepat lelah bila mencangkul disawah, nafas terasa sesak, keluarga pasien mengira pasien terkena asma, tapi riwayat asma dalam keluarga tidak ada. Saat tidur, pasien harus menggunakan 2 bantal kalau tidak pasien akan merasa sesak. Keluhan tersebut hanya diperiksakan ke mantri, pasien sama sekali belum pernah berobat ke RS. Untuk riwayat DM keluarga tidak mengetahui karena tidak pernah tes gula selama ini. Tapi kebiasaan minum atau makan manis diakui oleh keluarga. Pasien datang ke IGD RSUD Majenang rujukan PKM Wanareja 1 dengan keluhan tidak mau makan dan gelisah, pasien tampak pucat dan akral dingin. Saat datang ke puskesmas tensi pasien 80/palpasi kemudian diberikan terapi Nacl dan kemudian dirujuk ke RSUD Majenang. Keluarga pasien berkata, pasien sudah tidak mau makan sejak 3 hari lalu, mual (-), muntah (-) tidak dirasakan pasien dalam 3 hari ini. Pasien hanya sempat mengeluh badan terasa lemas pada keluarga. Nyeri kepala sebelumnya juga tidak dikeluhkan oleh pasien. Riwayat Hipertensi sebelumnya (+) dibenarkan oleh keluarganya, tapi pasien tidak sering minum obat, hanya beberapa minggu saja dalam sebulan pasien mengkonsumsi obat. Keluarga berkata pasien punya riwayat hipertensi sejak 2 tahun ini namun tidak minum obat secara rutin.
2. Objektif: Tanda-tanda Vital Kesadaran : Apatis Tekanan darah : 90/60 Nadi : 73 x/menit, isi dan tegangan lemah, reguler Suhu : 36,4 °C Pernapasan : 30x/menit, reguler Keadaan umum : Lemah Status Generalis Kepala : Rambut tidak mudah dicabut, alopecia Wajah : Simetris Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3mm. Telinga : Auricula simetris, discharge -/-, serumen -/Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis Mulut : Bibir sianosis -, karies dentis -, atrofi papil lidah -, uvula di tengah, tonsil T1/T1 Leher KGB : Tidak teraba Tiroid : Tidak terdapat pembesaran JVP : 5+2 cmH2O Dada : Spider nevi -, ginekomasti -/-, bentuk simetris +/+, Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-/-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-),sikatriks (-), Palpasi : Krepitasi (-), massa (-), fremitus taktil lapang paru kiri=kanan Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, 2 jari medial linea midklavikularis kiri, Perkusi
tidak kuat angkat : Batas jantung kiri atas di SIC II LPSS, kanan atas di SIC II LPSD, kanan bawah di SIC IV LPSD, dan kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS,
Auskultasi : Abdomen Inspeksi : Auskultasi : Perkusi : Palpasi :
dan batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD S1>S2, regular, gallop (+), murmur (-) Datar, venektasi -, caput medusa -, sikatriks -, Bising usus + normal, 4-6 kali/menit Timpani, pekak alih -, pekak sisi -, undulasi Dinding abdomen supel, nyeri tekan -, hepar 4 jari bawah arcus costa,
lien S3, hepatojugullar refluks -, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/Ekstremitas Superior : edema -/-, eritema palmaris -/-, white nail -/-, akral dingin (+), tidak ada
gangguan gerak Inferior : edema -/-, white nail -/-, akral dingin (+), tidak ada gangguan gerak PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin tanggal PARAMETER Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS
HASIL 11 g/dL 43% 9,5. 103/uL 279. 103/uL low
NILAI NORMAL 14 – 18 g/dL 42 – 52 % (4,8 – 10,8). 103/uL (150 – 400). 103/uL 126 mg/dL
Hasil EKG 5/08/2015
Hasil pemeriksaan diagnosis Syok Kardiogenik dan hipoglikemia. Diagnosis ditegakkan berdasar: Keadaan umum tampak lemah Akral dingin ekstremitas Tensi 90/60 dengan nadi lemah Hasil GDS low Auskultasi Gallop S3 3. ”Assessment”(penalaran klinis): Syok kardiogenik dapat dipandang sebagai bentuk yang berat dari kegagalanventrikel
kiri. Peristiwa patofisiologik dan respon kompensatoriknya sesuai dengangagal jantung, tetapi telah berkembang ke bentuk yang lebih berat. Penurunankontraktilitas jantung mengurangi curah jantung dan meningkatkan volume dantekanan akhir diastolik ventrikel kiri, hingga mengakibatkan kongesti paru-paru danedema. Dengan terhadapbaroreseptor
menurunnya pada
tekanan
aorta
dan
arteria, sinus
maka
terjadi
karotikus.
perangsangan Perangsangan
simpatoadrenalmenimbulkan refleks vasokonstriksi, takikardia, dan meningkatkan kontraktilitasuntuk menambah curah jantung dan menstabilkan tekanan darah. Kontraktilitas akanterus meningkat sesuai dengan hukum Starling melalui retensi natrium dan air. Jadi,menurunnya kontraktilitas pada syok kardiogenik akan memulai responkompensatorik,
yang
meningkatkan
beban
akhir
dan
beban
awal.
Meskipunmekanisme protektif ini pada mulanya akan meningkatkan tekanan arteria darah danperfusi jaringan, namun efeknya terhadap miokardium justru buruk karenameningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan miokardium akan oksigen. Karenaaliran darah koroner tidak memadai, terbukti dengan adanya infark, makaketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen terhadap miokardiumsemakin meningkat. Gangguan miokardium juga terjadi akibat iskemia dan nekrosisfokal, yang akan memperberat lingkaran setan dari kerusakan miokardium. Denganbertambah buruknya kinerja ventrikel kiri, keadaan syok berkembang dengan cepatsampai akhirnya terjadi gangguan sirkulasi hebat yang mengganggu sistem organ-organ penting. Pengaruh sistemik dari syok akhirnya akan membuat syok menjadiirreversibel. Beberapa organ terserang lebih cepat dan berat daripada yang lain.Seperti telah diketahui, miokardium akan menderita kerusakan yang paling dini padakeadaan syok. Selain dari bertambahnya kerja miokardium dan kebutuhannyaterhadap oksigen, beberapa perubahan lain juga terjadi. Karena metabolismeanaerobik dimulai pada keadaan syok, maka miokardium tidak dapatmempertahankan cadangan fosfat berenergi tinggi (adenosin trifosfat) dalam kadarnormal, dan kontraktilitas ventrikel akan makin terganggu. Hipoksia dan asidosismenghambat pembentukan energi dan mendorong terjadinya kerusakan lebih lanjut. dari sel-sel miokardium. Kedua faktor ini juga menggeser kurva fungsi ventrikel kebawah dan ke kanan yang akan semakin menekan kontraktilitas. 4. ”Plan”: Diagnosis: penyebab tensi yang rendah pada pasien ini kemungkinan salah satu tanda kegagalan pompa jantung, terapi cairan yang diberikan seharusnya sudah bisa
meningkatkan tensi bila penyebab berupa hipovolemia(kurang cairan) tetapi dengan rehidasi belum bisa tercapai tensi yang baik kemungkinan karena masalah pompa jantung. Awasi tensi dan KU pasien bila ada perubahan kearah perburukan dan edukasi keluarga mengenai resiko. Terapi:
IVFD NaCl 1000 cc guyur, lalu cek TD dan nadi. Inj. D40% II flash O2 Mask 10lt/m Cek gula darah ulang dalam 2jam Pasang monitor
Pengobatan: pengobatan bertujuan untuk: 1. Mengatasi syok yang terjadi 2. Mencegah komplikasi berupa gagal fungsi multiorgan
DOKTER INTERNSIP,
Majenang, Agustus 2015 DOKTER PENDAMPING,
dr. Febrita Putri Perdani
dr. Ratmawati
Lampiran Follow up
Tanggal 5/8/2015 14.00
Perjalanan Penyakit Planning Subyek Obyektif Assesment S : Gelisah, lemah IVFD NaCl O : Ku/Kes : lemah /Apatis 1000cc guyur VS : TD 90/60 mmHg S 36,4 0C N 73 x/menit RR 30x/menit kemudian cek Kepala Rambut tidak mudah dicabut TD dan nadi Mata : CA -/-, Sklera ikterik -/-, RC +/+ PBI Inj. D40% II 3mm/3mm flash Thorax : P : SD vesikuler +/+, rbh -/-, rbk -/-, Cek gula darah wheezing -/-
C : S1>S2, reguler, murmur (-), setelah 2jam gallop (+) Konsul Sp.PD Abdomen : Datar, BU + Normal, Timpani, untuk terapi Supel, Nyeri tekan lanjutan Extremitas : akral dingin +/+, edema -/-
Pkl 14.54
Laboratorium (18 Januari 2013) Hb 11 Hematokrit 43 Leukosit 9500 Trombosit 279.000 GDS low Ass : Syok Kardiogenik disertai hipoglikemia S : Gelisah, lemah IVFD NaCl O : Ku/Kes : lemah /Apatis flabot ke 2 VS : TD 80/10 mmHg (monitor) S 36 0C N 64 x/menit RR 30x/menit hampir habis Kepala : Rambut tidak mudah dicabut Pasang DC Mata : CA -/-, Sklera ikterik -/-, RC +/+ PBI Advice 3mm/3mm tambahan dr.Tri Thorax : P : SD vesikuler +/+, rbh -/-, rbk -/-, Sp.Pd: wheezing -/ Rehidrasi lagi C : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (+) 1000cc Abdomen : Datar, BU + Normal, Timpani, Kemudian lanjut Supel, Nyeri tekan aminofluid 0,5lt Extremitas : Akral dingin +/+, edema -/ Clinoleik 1lt
Pkl 17.22
GDS ulang 127 Ass : Syok Kardiogenik disertai hipoglikemia S : Lemah O : Ku/Kes : lemah /Apatis VS : TD 105/78 mmHg S 36,2 0C N 78 x/menit RR 30x/menit Kepala : Rambut tidak mudah dicabut Mata : CA -/-, Sklera ikterik -/-, RC +/+ PBI 3mm/3mm Thorax : P : SD vesikuler +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/C : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (+) Abdomen : Datar, BU + Normal, Timpani, Supel, Nyeri tekan Extremitas : Akral dingin -/-, edema -/GDS 153 Ass : Syok Kardiogenik disertai hipoglikemia
Selesai rehidrasi 2000cc lanjut aminofluid 500ml Monitoring TD dan TTV Monitor produksi urin
Pkl 18.18
S : Kondisi menurun O : Ku/Kes : lemah /somnolen VS : TD 68/35 S 36 0C N 78 x/menit RR 30x/menit Kepala : Rambut tidak mudah dicabut Mata : CA -/-, Sklera ikterik -/-, RC +/+ PBI 3mm/3mm Thorax : P : SD vesikuler +/+, rbh -/-, rbk -/-, wheezing -/C : S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (+) Abdomen : Datar, BU + Normal, Timpani,
Inf. aminofluid ganti NaCl 500cc guyur Lapor Sp.PD advice: Lanjut NaCl Transfer ICU Dobutamin 15mcg/kgBB/m enit
Supel, Nyeri tekan Extremitas : Akral dingin -/-, edema -/Produksi urin selama awal rehidrasi sampai selesai 30ml Ass : Syok Kardiogenik disertai hipoglikemia (Adi, 2006) (Adi, 2006) (Connie, 2005) (Davey, 2006) (Puera, 2004) (Rockey, 2005)
