DOKUMEN PENILAIAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DALAM AKREDITASI PUSKESMAS
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
1
Bab IV.
Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Standar 4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat. Kriteria 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program. Elemen Penilaian: No. Elemen Penilaian Dokumen yang disiapkan Skor Skor Fakta/analisis Rekomendasi Maksimal 1 10 PPc.SK/No.urut/bln/thn Dilakukan idenfikasi kebutuhan dan Ada SOP identifikasi kebutuhan & PPc.SOP/ harapan masyarakat, kelompok harapan masyarakat terhadap masyarakat, dan individu yang kegiatan UKM INTERNET merupakan sasaran kegiatan. 2 10 Identifikasi kebutuhan dan harapan Ada Kerangka Acuan, metode, masyarakat, kelompok masyarakat, dan insrumen analisis kebutuhan individu yang merupakan sasaran masyarakat untuk tiap UKM kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 3 10 Hasil idenfikasi dicatat dan dianalisis Ada catatan hasil analisis & sebagai masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM kegiatan. 4 10 TGL KGTAN LOKASI NMA Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan RUK & RPK dari masing-masing RUK 2016 YG PELAKSNAAN NO PNGUNG oleh Kepala Puskesmas bersama dengan UKM yang ditetapkan oleh kapus 2018 JWB / Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada kegiatan dalam RUK & RPK POA JAN-MARET 2017 PELAKSANA dengan mengacu pada pedoman dan yg merupakan hasil identifikasi LINTAS SEKTOR BULAN MARET hasil analisis kebutuhan masyarakat N USULAN KEBUTUHN kebutuhan dan harapan masyarakat, MASURKAT kelompok BUKU HARIAN PROGRAM masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. 5
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat : Surat pemberitahuan Daftar hadir sosialisasi
10
2
6
7
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Ada SOP Koordinasi dan komunkasi lintas program dan lintas sector
10
RUK dan RPK dari masing-masing UKM
10
INTERNET
Kriteria 4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran. Elemen Penilaian:g No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi Maksimal 1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Kerangka acuan Umpan balik pelaksanaan 10 INTRNRT Kerangka acuan Umpan balik kegiatan UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 2
Hasil idenfikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.
3
Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. Hasil idenfikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
4 5
Ada catatan hasil identifikasi umpan balik Hasil analisis & tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik Ada SOP Pembahsan Umpan balik Dokumentasi pelaksanaan pembahasan Hasil pembahasan (notulen) Tindak lanjut pembahasan (RTL) RPK Perubahan
10
SARAN DRI MASY,
10
ADA USULAN DIBUAT RPK PRBHAN
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi terhadap perbaikan
10
10 TNDKAN NYATA DRI RPK PRBHAN
Kriteria 4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas Elemen Penilaian: No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor 3
Fakta/Analisi
Rekomendasi
1
2
3
4 5
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidenfikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovaf untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,regulasi, maupun pedoman/acuan. Peluang inovaf untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Maksimal 10
Ada bukti Hasil identifikasi masalah atau perubahan regulasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM (tunjukan dalam dokumen hasil identifikasi, misalnya laporan, pedoman terbaru) Ada bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif utk mengatasi masalah UKM di Puskesmas, misalnya : Nomor antrian 7H2 Center, dll
10
Daftar hadir pertemuan pembahasan peluang-peluang inovatif yg dihadiri : LS dan LP Notulen Rapat
10
Ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi & tindak lanjut thd hasil evaluasi
10
Bukti sosialisasi kegiatan inovatif (srt undangan/pemberitahuan, daftar hadir, notulen, dll)
10
MGHYAL ADA PRBHAN STIAP PROGRAM,BRMAIN SLOGAN
Standar 4.2 Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( Pemahaman masy tentang informasi yg dsampaikan putgas) Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat Kriteria 4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Elemen Penilaian: No.
Elemen Penilaian
Dokumen
Skor
4
Skor Maksimal
Fakta/Analisis
Rekomendasi
1
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
Ada rencana & jadwal kegiatan dari masing-masing UKM
10
Matriks jdewal kerja
2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten
Tersedia data kepegawaian pelaksana kegiatan sesuai profesi
10
Kia(nma2 bidan) nma,pndkan,jbtan 6 ukm program..
3
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
Ada bukti penyampaian jadwal kegiatan kepada sasaran (surat pemberitahuan)
10
Buat surt kpd kades jwdal kgitan slma sthn
4
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
10
5
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan dari tiap UKM (Srt tugas, daftar hadir, laporan hasil kegiatan).foto n ketrnganx Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut (kegiatan pertemuan/minilok, ada daftar hadir, agenda, notulen) .,,
10
Kriteria 4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan. Elemen penilaian : No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis Rekomendasi Maksimal s1 Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi ttg kegiatan kepada 10 disampaikan kepada masyarakat, masyarakat, sasaran baik lisan maupun tertulis kelompok masyarakat, individu yang (pertemuan dan surat) mis: pertemuan Lokmin : ada menjadi sasaran. daftar hadir LP, LS, notulen harus tertulis adanya agenda tentang tujuan sasaran kegiatan , foto, slide presentasi, dll 2 Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi lisan atau tertulis kepada 10 Konseling sesame program disampaikan kepada lintas program lintas program terkait. 3 Informasi tentang kegiatan disampakan Bukti penyampaian informasi lisan atau tertulis kepada 10 Surat kpda kades kepada lintas sektor terkait. lintas sector 4 Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi ttg pemberian informasi kepada sasaran, 10 Ada bukti tnda trima dri kades informasi yang disampaikan kepada lintas program & lintas sector terkait sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap Ada RTL berdasarkan hasil evaluasi 10 evaluasi penyampaian informasi. Kriteria 4.2.3 5
Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan. Elemen Penilaian: No Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis . maksimal 1 Penanggung jawab dan pelaksana Ada jadwal pelaksanaan kegiatan masing-masing 10 Jadwal kgitan dtempel di depan… kegiatan UKM Puskesmas memastikan UKM yg ditempel pada tempat yg mudah diakses waktu dan tempat pelaksanaankegiatan di puskesmas yang mudah diakses oleh masyarakat. 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Ada rencana kegiatan 10 metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. 3 Alur atau tahapan kegiatan Ada jadwal sosialisasi, daftar hadir dlm 10 Penjaringan tbc…tahanpan yg dijelskn kpda dikomunikasikan dengan jelas kepada mengkomunikasikan program kegiatan UKM sasaran masyarakat. kepada masyarakat Gizi kurang 4 Dilakukan evaluasi terhadap akses Ada hasil evaluasi terhadap akses 10 Check list… masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai Bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil evaluasi 10 intrnet akses masyarakat dan/atau sasaran akses terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 6 Informasi tentang waktu dan tempat SOP tentang pengaturan jika terjadi perubahan 10 internt pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika jadwal terjadi perubahan diberikan dengan jelas Bukti perubahan jadwal dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM. Kriteria 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana. Elemen Penilaian: No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis maksimal 1 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang Penyusunan jadwal & tempat 10 Internt menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat Diskusi dgn masyrkt spya trlibat aktif dlm pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat Ada kesepakatan cara & waktu sbuah kgitan dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan dg masyarakat melalui pertemuan (daftar hadir, Notulen pertemuan & RTL) 2 Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang Penyusunan jadwal & tempat 10 internet 6
Rekomendasi
Buat SOP
Rekomendasi Buat SOP
3
4
5
menyepakatiwaktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
pelaksanaan kegiatan dengan lintas program & lintas sector
SOP Monitoring pelaksanaan kegiatan Hasil monitoring
10
SOP Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Hasil evaluasi
10
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
10
Dilksnakn atu tdk
Kriteria 4.2.5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. Elemen Penilaian: No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/Analisis maksimal 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada hasil identifikasi masalah & hambatan 10 Masing program buat pws Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi pelaksanaan UKM (PWS, notulen minilok permasalahan dan hambatan dalam puskemas) pelaksanaan kegiatan. 2 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Ada bukti pelaksanaan analisis masalah & 10 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM analisis terhadap permasalahan dan (ada dokumen/catatan masalah serta hambatan dalam pelaksanaan. analisisnya, PWS) 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada RTL untuk mengatasi masalah & hambatan 10 Pelaksana merencanakan tindak lanjut dalam pelaksanaan kegiatan UKM (RPK tindak untuk mengatasi masalah dan hambatan lanjut) dalam pelaksanaan kegiatan. 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut sesuai 10 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. rencana (mis: ST, laporan kegiatan, dll) 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada hasil evaluasi terhadap tindak lanjut yang 10 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak dilaksanakan lanjut yang dilakukan. Kriteria 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Elemen Penilaian: 7
Rekomendasi
No. 1
2
3
4
5
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untukmenangkap keluhan masyarakat/sasaran. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
SK tentang media komunikasi yg digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat masyarakat atau sasaran kegiatan UKM SK tentang media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM Ada hasil identifikasi keluhan serta analisisnya
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Skor
Skor maksimal 10 10
Fakta/Analisis
Rekomendasi
Kotak saran inrnt
10
Ada upaya yang telah dilakukan sebagai respon terhadap keluhan tersebut missal: 1. Adanya usulan kegiatan dalam RPK yang merupakan upaya menanggapi keluhan masyarakat . 2. Maklumat janji perbaikan dan pelaksanaan janji perbaikan 3. Rekomendasi kepada pihak terkait Ada bukti penyampain informasi kepada masyarakat tentang umpan balik & tindak lanjut terhadap keluhan (surat pemberitahuan, pengumuman via papan informasi)
10
10
Standar 4.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. Kriteria 4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Elemen Penilaian: No. 1
2
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Dokumen
Skor
Ada SK kapus tentang indicator dan target kinerja dari tiap UKM (sesuai target SPM) Hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang ditetapkan (laporan hasil capain/cakupan bulanan atau tahunan masing-masing UKM)
Skor maksimal 10 10
8
Fakta/analisis
Lporan
Rekomendasi
3
4
5
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikatorindikator yang telah ditetapkan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Hasil analisis pencapaian indicator (dokumen hasil minilok mis: notulen dan PWS masingmasing UKM)
10
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut (jadwal kegiatan, ST, laporan pelaksanaan kegiatan, dll)
10
Adanya dokumen pencatatan dan pelaporan pelaksanaan tidak lanjut
10
Lporn n foto
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat Standar 5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas . Kriteria 5.1.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Elemen Penilaian: No. 1
2 3 4
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Kepala Puskesmasmenetapkan Penanggungjawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratankompetensi. Kepala Puskesmas melakukananalisis kompetensi terhadapPenanggung jawab UKMPuskesmas. uKepala Puskesmasmenindaklanj u hasil analisiskompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKMPuskesmas.
Ada SK Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM Puskesmas
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Rekomendasi
Internet…pnung jwb ukm ( Pak Ferdi)
Ada SK Penetapan Penanggungjawab UKM
10
Interntnt.sk .ukm program..gizi,promkes p2p,kia
stiap
Ada hasil analisis kompetensi (list kompetensi dari semua pelaksana UKM)
10
Internet Analisis kompetenis peltihan
Ada rencana peningkatan kompetensi bagi pelaksana UKM
10
Pengkederan…
No nama pdkan,pltihan diikuti,program
Kriteria 5.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Elemen Penilaian: 9
No. 1
2
3
4
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKMPuskesmas maupun Pelaksanayang baru ditugaskan untukmengikuti kegiatan orientasi. Kepala Puskesmasmenetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawabmaupun Pelaksana yang baruditugaskan. Kegiatan orientasi untukPenanggung jawab danPelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. Kepala Puskesmas melakukanevaluasi terhadap pelaksanaankegiatan orientasi Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baruditugaskan.
Ada SK tentang Kewajiban mengikuti program orientasi
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Rekomendasi
Orentasi,evaluasi,
Ada Kerangka Acuan program orientasi yg ditetapkan oleh kapus
10
Intert Kerangka orientasi
Acuan
program
Ada : SOP Pelaksanaan Orientasi Bukti pelaksanaan orientasi ( laporan) Ada : Hasil evaluasi pelaksanaan orientasi Tindak lanjut pelaksanaan orientasi
10
Internet sop plksanan orentasi
10
Tgl ,mtri orntasi,pmberi orntasi,lokasi/unit/program,hasil orentasi
Tgl ,mtri orntasi,pmberi orntasi,lokasi/unit/program,hasil orentasi
Kriteria 5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Elemen Penilaian: No.
Elemen Penilaian
Dokumen
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
1
Ada kejelasan tujuan,sasaran, dan tata nilai daritiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh KepalaPuskesmas.
Ada Kerangka Acuan yang berisi tujuan, sasaran & tata nilai dari masing-masing UKM
2
Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikankepada pelaksana, sasaran,lintas program dan lintas sektor terkait.
Bukti pertemuan sosialisasi tentang tujuan, sasaran & tata nilai dari masing-masing UKM, berupa : daftr hadir, agenda, materi sosialisasi, dll
10
Notulen n agenda…sosialisasi tata nilai
3
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran,pelaksana, lintas programdan lintas ssektor terkait untuk memas kan informasi tersebut dipahami dengan baik
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
10
Chek list..brorentasi pd vivi misi pkms
Rekomendasi
Tata nilai,sesuai dgn vivi misi,,n dibuat kerangka acuan Semua ep yg brhbngan dgn lintas sector dkumpulkan mjdi satu n diagendakan saat pertemuan
Kriteria 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif 10
Elemen Penilaian: No. 1
2
3
4
5 6
7
Elemen Penilaian Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksanadalam melaksanakan kegiatan. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yangberlaku Pembinaan dilakukan secara periodic sesuai adengan jadwal yang disepaka dan padawaktuwaktu tertentu sesuai kebutuhan. Penanggung jawabUKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektorterkait Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintasprogram dan lintas sektorterkait. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sector terkait yang disepakatibersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasidan ndak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program & lintas sector
Dokumen
Skor
Ada : SOP Pelaksanaan Pembinaan Bukti Pelaksanaan pembinaan Ada : Kerangka Acuan Pembinaan Bukti pembinaan
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Rekomendasi
INTERNET SAMA DGN ORENTASI
10
BUAT KERANGKA ACUAN
Ada : Jadwal pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan
10
STAF METING STIAP BULAN STAF UKM
Ada sosialisasi kepada lintas program & lintas sektor tentang tujuan, tahapan, dan jadwal kegiatan UKM dg dokumen: KA Jadwal Bukti sosialisasi Ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program & lintas sektor dlm pelaksanaan kegiatan UKM Ada KA tentang peran lintas program & lintas sektor
10
Ada bukti hasil evaluasi & tindak lanjut pelaksanaan komunikasi & koordinasi lintas program & lintas sektor
BUKTI PERTEMUAN NOTULEN
10
LEBAR KONSUL KLINIK (LP) LS..SURAT PMBRITAHUAN
10
Lp…GIZI N KIA CTH BUMIL KEK LS…UKS,UPTD PPO
ADA 2 BUKTI N KA
10
AKSES
BUKU KENDALI ATU SMS
Kriteria 5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Elemen Penilaian: No. 1
Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan niden fi kasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
Dokumen
Skor
Ada hasil identifikasi resiko thd lingkungan & masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM 11
Skor maksimal 10
Fakta/analisis CTH FOGING..ADA RESIKO PCMARAN UDARA…POSYANDU
Rekomendasi
2
3
4
5 6
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanamerencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanamelakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Jika terjadi kejadian yang dak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebutdi laporkan oleh Kepala Puskesmas kepada DinasKesehatan Kabupaten/Kota.
Ada hasil analisis risiko
10
Ada rencana pencegahan & minimalisasi risiko
10
Ada upaya pencegahan risiko & minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan & minimalisasi resiko
10
RESIKO TIMBANGAN YG DIGUNAKAN BISA TJDI KECELAKAAN. TMPT POSYNDU YG JAUH..IBU HAMIL JATUH.. USULKAN TMPT YG AMAN TUK PSYANDU
10
Ada bukti pelaporan & tindak lanjut bila terjadi akibat resiko
10
CTH IBU HAMIL JATUH,ATU KIPI
Kriteria 5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,pelaksanaan, sampai dengan evaluasi ( RUMAH TUNGGU)
Elemen Penilaian: No. 1
2 3
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yangmewajibkan Penanggungjawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, danprosedur pemberdayaan masyarakat. Ada keterlibatan masyarakat dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Dokumen
Skor
Ada SK kapus tentang kewajiban penanggungjawab UKM puskesmas & pelaksana untuk memfasilitasi PSM
Skor maksimal 10
Ada SOP, rencana, Kerangka Acuan pemberdayaan msyarakat (3 dokumen)
10
Ada SOP & dokumentasi pelaksanaan SMD serta hasil SMD (3 dokumen)
10
12
Fakta/analisis INTERNET
INTERNET,PMBRDYAAN MASY
Rekomendasi
4 5
Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui mediakomunikasi yang ditetapkan. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat & sasaran UKM
10
INTERNET
Ada bukti perencanaan & pelaksanaan UKM pusk yg bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
10
CTH PMBANGUNAN RMH TUNGGU
PERTMUAN PNGANGAN DANA,NAMA DONATUR,SDH MULAI BANGUN HARUS DFOTO,
Standar: 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat. Kriteria 5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Elemen Penilaian: No. 1 2 3 4 5
Elemen Penilaian
Dokumen
Rencana untuk tahunmendatang terintegrasi dalamRUK Puskesmas. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun olehPenanggung jawab UKM Puskesmas. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Ada RUK puskesmas dengan kejelasan kegiatan masing-masing UM Ada RPK puskesmas dngan kejelasan kegiatan masing-masing UKM Ada RUK dan RPK
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
10
FOTOKOPI RUK 2016/2017 AMBIL 6 PROGRAM FOTOKOPI RPK
10
KEUANGANGN
Ada KA dari semua kegiatan tiap UKM
10
BUAT KA STIAP PROGRAM UKM…..
Ada jadwal kegiatan tiap UKM
10
BISA MATRIKS JDWAL KGITAN
Rekomendasi
Kriteria 5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatanmasyarakat.
Elemen Penilaian: No. 1 2 3
Elemen Penilaian Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Dokumen
Skor
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat Ada hasil kajian kebutuhan & harapan sasaran Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan
Skor maksimal 10 10 10
13
Fakta/analisis
Rekomendasi
SUSUAI DGN 4.4.1 SUSUAI DGN 4.4.1,,TMBH LINTAS SEKTOR,N KOTAK SARAN N PYAMPAIAN LANSUNG NO,MSLAH,PRORITAS MSLAH,
4
5
membahashasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapansasaran dalam penyusunan RUK. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan adengan memperha kan usulan masyarakat atau sasaran.
harapan masyarakat dan sasaran Ada RPK yg merupakan tindak lanjut hasil kajian
10
RPK / POA BULANAN JAN 16 S/D PNILAIAN 2017
Ada jadwal pelaksnaan kegiatan sesuai usulan masyarakat/sasaran
10
PLKSNANAN KGITAN SESUAI RPK
Kriteria 5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah ndak lanjut untuk perbaikan.
Elemen Penilaian : No. 1 2 3
4
5 6 7
Elemen Penilaian
Dokumen
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaankegiatan. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoringoleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Ada hasil monitoring Ada SOP, jadwal dan pelaksanaan monitoring (3 dokumen) Ada SOP Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan & rekomendasi hasil pembahasan ( 3 dokumen)
10
Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikandengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Ada hasil penyesuaian rencana/ rencana perubhan
10
Ada SOP Perubahan rencana kegiatan
10
INTERNET
Ada dokumentasi hasil monitoring
10
LAPORAN DN FOTO STIAP THAN KGITAN
Ada dokumentasi pembahasan
proses
dan
10
hasil
10
Kriteria 14
CTH STIMULAN JAMBAN PMT…BUMIL KEK, BIMTEK KE JEJARING INTIX TDK KLUAR DRI POA….CTHX BIMTEK KE JEJARING SOP PBHSAN HASIL MONITORING,, DFTER HADIR NOTULEN SURAT PMBRTAHUAN,DFTR HDIR N NOTULEN
Rekomendasi
Standar: 5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas. Kriteria 5.3.1 Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Elemen Penilaian: No. 1
2 3
4 5 6 7
Elemen Penilaian Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.
uUraian tugas melipu tugas pokok dan tugas integrasi. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tgs Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.
Dokumen
Skor
Ada dokumen uraian penanggungjawab UKM
tugas
Skor maksimal 10
Ada dokumen uraian tugas setiap pelaksana Isi dokumen uraian tugas (naskah yang memuat uraian tugas)
Fakta/analisis
Rekomendasi
BUAT URAIAN TUGAS PENANGUNG JWB UKM
NO
URAIAN TUGAS SESUAI PROGRAM UKM
NO
NAMA JABTAN
URAIAN TUGAS
TNGUNG JWB
KEWENANGAN
10 10
Sama dengan EP 3 diatas
10
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada pengemban tugas
10
Ada bukti pendistribusian uraian tugas (tanda terima/ekspedisi) Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada lintas program
10 10
JABTAN
URAIAN TUGAS TUGAS
BUKTI KEGIATAN LAMPIRKAN URAIAN TUGAS ( MATERI N PAKET PERTEMUAN) EKSPEDISI,UMPAN BALIK LAMPIRKAN URAIAN TUGAS TUGAS ( MATERI N PAKET PERTEMUAN)
Kriteria 5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Elemen Penilaian: No. 1
2
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Skor
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian
Skor maksimal 10
10 15
Fakta/analisis
ADA CHECK LIST (MONITORING PELAKSAAN TUGAS) DOKUMEN
ADA CHECK LIST (MONITORING
Rekomendasi
3
4
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
tugas terhadap pelaksana Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil monitoring uraian tugas terhadap penanggungjawab UKM
10
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil monitoring uraian tugas terhadap pelaksana
10
PELAKSAAN TUGAS) DOKUMEN FORMAT MONITORING PELAKSAAN URAIAN TUGAS CTH MONITORING PELAKSAAN URAIAN TUGAS FORMAT MONITORING PELAKSAAN URAIAN TUGAS CTH MONITORING PELAKSAAN URAIAN TUGAS
DILAKSANAKAN URAIAN TUGAS
TIDAK DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN
URAIAN TUGAS
TIDAK DILAKSANAKAN
Kriteria 5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Elemen Penilaian: No. 1 2
Elemen Penilaian Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
Dokumen
Skor
Ada SK dan SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas ( 2 dokumen) Ada bukti pelaksanaan kajian ulang & hasil tinjauan ulang uraian tugas
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
SOP Kajian Ulang Uraian tugas Sk Kajian Ulang Uraian Tugas
10
DILAKSANAKAN URAIAN TUGAS
TIDAK DILAKSANAKAN
DIBUAT KESEPAKATA N WAKTU YANG TEPAT (SETIAP 6 BULAN) KAJIAN UALNG URAIAN TUGAS 3 4
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahanterhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Ada uraian tugas revisi
10
Ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
10 16
SK BARU URAIAN TUGAS
Rekomendasi
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. Standar: 5.4. Komunikasi dan Koordinasi Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal. Kriteria 5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Elemen Penilaian: No. 1
2
3
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas nmengiden fi kasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dokumen Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis NO
PIHAK TERKAIT BPMD
PERAN
2
UPTD PPO
Kordinasi sasaran pelyan BIAS n Penjaringan anak sekolah
3
BKKBN
1
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidenti fikasi peran masing-masing lintas program terkait.
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentif kasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
Ada uraian peran lintas sector untuk tiap program puskesmas
Pembentukan posyandu
Kordinasi dalam hal sasaran peserta KB
10
10
Rekomendasi
no
Sama dgn EP 1 tetapi Fokus pada Program terkait. Cth..Sekolah..
N o
Program terkait
Jenis Tugas
kia
Gizi
Bumil kek
lab kia
Pem.malria Imunisasi TT Jenis tugas
kia P2p Program terkait UPTD PPO KADES
17
UKS
P2P
Obat Cacing Pnjaringan ank skolah Imunisasi,kesling
4
Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Ada KA program memuat peran lintas program dan lintas sector
10
INTERNET PROGRAM
5
Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
Ada bukti pertemuan lintas program an lints sector
10
PAKET MEETING LINSEK
Kriteria 5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian: No. 1 2
3
4
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan danprosedur komunikasi dan koordinasi program. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
Ada SK Kapus dan SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi program Ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sector
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas 18ector terkait, & sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Sop Mekanisme Komunkasi sk
10
Surat undangan Lintas Program Cth kasus diare..dari Poli umum ke klinik sanitasi
Ada bukti pelaksanaan koordinasi
10
Surat Undangan
Ada hasil evaluasi rencana tindak lanjut & tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program & lintas sektor
10
Paket Pertemuan/Staf Meeting
Standar: 5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas Kriteria: 5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaa n UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Elemen Penilaian: 18
Rekomendasi
No.
Elemen Penilaian
Dokumen
Skor
1
Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2
Peraturan, kebijakan,prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.
Ada Panduan Pengendalian Kebijakan dan SOP
3
Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan & dikendalikan.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal Ada SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
4
dokumen
Skor maksimal 10
10 10 10
Fakta/analisis
Rekomendasi
SK Pengelolaan dan pelaksaan UKM SOP Pengelolaan dan Pelaksaan UKM Puskesmas Panduan Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP.. Cth ; Penomoran surat surat surat tugas Permenkes 75 Dan 146 Tentang Manajemen Puskemas.
SOP Penyimpanan Dan Pengendalian Arsip Perencanaan Bukti Penyimpana,tempatnya.
Kriteria 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Elemen Penilaian: No. 1
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Skor
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Skor maksimal 10
2
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
10
3
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.
Pemahaman Materi
10
Ada Hasil monitoring
10
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
10
4 5 Kriteria
19
Fakta/analisis
SK kapus Tentang Monitoring Pengelolan dan Pelaksanaan UKM PUskesmas Paket chec list
Ada SOP Ada Jadwal Ada Pelaksanaan Monitoring
Hasil Cakupan Program/ Laporan Tahuanan 2016
Rekomendasi
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Elemen Penilaian: No. 1 2 3
4 5
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasikinerja tiap UKM Puskesmas. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasikinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Ada SK evaluasi kinerja UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Rekomendasi
SK Evaluasi Kinerja UKM
Ada SOP evaluasi kinerja.
10
SOP Evaluasi KInerja
Pemahaman Materi
10
Ada SOP evaluasi kinerja, dan Hasil evaluasi.
10
SOP
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedurevaluasi UKM Puskesmas.
10
Hasil Evaluasi SMtr 1 thn 2017 Lingkup UKM
Standar: 5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program Kriteria 5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Elemen Penilaian: No. 1
2
3
Elemen Penilaian
Dokumen
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Hasil monitoring ditidaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM, dan Bukti pelaksanaan monitoring. Ada Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
Ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Skor
Skor maksimal 10
10
10
20
Fakta/analisis
SOP Monitoring Kesesuain Proses Pelaksaan Program kegiatan UKM Bukti Pelaksanaan Monitoring Ada Hasil Monitoring Ada Rencana Tindak Lanjut Ada bukti tindak lanjut hasil Monitoring Foto n dokumentasi
Rekomendasi
Kriteria 5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas. Elemen Penilaian : No. Elemen Penilaian Dokumen Skor Skor Fakta/analisis maksimal 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan 10 Form Pembinaaan n dokumen Pengarahan memberikan arahan kepada pelaksana pengarahan kepada pelaksana. No Tgl/Waktu Materi Pemberi untuk pelaksanaan kegiatan. Pengarhan pengarahan
2 3
4 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
Bukti
Rekomendasi
Penerima Pengarhan
Kesimpulan
Ada bukti pelaksanaan kajian
10
Format Kajian
Pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
10
Pelaksnaan tindak Lanjut ( Surat Tugas,Laporan Kgitan,Dll)
Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
10
Laporan Hasil Kegiatan dan Foto
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
10
Paket Pertemuan ( Undangan,Daftar Hadir,Agenda,Notulen
Kriteria 5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Elemen Penilaian: No. 1
2 3
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
Dokumen
Skor
Ada hasil penilaian kinerja
Ada Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan. Ada bukti tindak lanjut, laporan ke 21
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Contoh PKP Pedoman Membuat PKP
10
Ada 3 dokumen
10
Ada 2 dokumen ( ada bukti tindak lanjut
Rekomendasi
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
dan laporan
Standar: 5.7. Hak dan kewajiban sasaran Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran Kriteria 5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakandalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Elemen Penilaian: No.
Elemen Penilaian
Dokumen
1
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
2
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran,pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
Skor
Skor maksimal 10
10
Fakta/analisis
Rekomendasi
Sasaran UKM…
Ada SOP Paket pertemuan Materi tentang Sasaran UKM
Hak
dan
Kewajiban
Kriteria 5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Elemen Penilaian: No. 1
2
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.
Skor Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Skor maksimal 10
10
Fakta/analisis 1 sk dilampirkan dengan tata nilai n budaya di puskesmas
22
Check list oleh kapus tentang aturan tata nilai dan budya dalam pelaksanaan Ukm Puskesmas Dipahami atau tidak
Rekomendasi
3
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10
4
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut
Ada bukti tindak lanjut.
10
Cth Budaya 3 S( Senyum Salam,Sapa) atu bias dinilai Indeks Kepuasaan Masyrakat (IKM) Tergantung evaluasi dari Luar Teguran tertulis Surat teguran karena tidak displin
BAB VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat ( pkp) Standar 6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan. Kriteria 6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Elemen Penilaian: No. 1
Elemen Penilaian Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Indikator Bukti adanya komitmen meningkatkan kinerja :
Skor bersama
untuk 23
Skor maksimal 10
Fakta/analisis Buat komitmen brsama ukm dgn kapus n pelaksana….( kmi segenap Ukm
Rekomendasi
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan
2
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
3
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
4
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasikepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
5
6
berkomitmen utk meninkatkn cakupan) instrumen
Bukti pertemuan penggalangan komitmen (daftar hadir, agenda dan notulen) Ada ikrar komitmen yang telah ditanda tangani bersama sesuai kesepakatan bersama dalam pertemuan Ada SK Kapus tentang Peningkatan Kinerja
Ada SK Tata Nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
10
intermet
10
internert
10
Ada dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja
10
Pkp penilaian kerja/kinerja puskesmas
Dokumen Inovasi
10
Slogan,
penting
Kriteria 6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian: No. 1
Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Indikator
Skor
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan (notulen dan daftar hadir)
24
Skor maksimal 10
Fakta/analisis Dftrt hadir,surat pmbritahuan,notulen agenda Pket minilog
Rekomendasi
2
3
4
5
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Ada indicator penilaian kinerja dan hasilhasilnya
10
Target indicator program,laporan bulanan
Ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan (ada pertemuan lintas program, dokumen berupa daftar hadir, notulen dan RTL)
10
Kesepakatan lintas program
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
10
Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
10
Laporan plksanana kgiatan
Kriteria notulen lintas sektor 6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Elemen Penilaian: No.
Elemen Penilaian
Indikator
Skor
1
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
2
Lintas program dan lintas sector terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring & evaluasi kinerja dg lintas program & lintas sector (dokumen berupa: daftar hadir, ada agenda monev kinerja, notulen) Ada bukti saran inovatif dari lintas program & lintas sector (dok berupa kesepakatan yg berisi saran-saran inovatif dari linprog & linsek)
3
Lintas program dan lintas sector terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
Ada bukti keterlibatan linprog & linsek dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja (daftar hadir pertemuan penyusunan rencana) 25
Skor maksimal 10
10
10
Fakta/analisis Dokumen lintas sektor
Notulen….
Rekomendasi
4
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada bukti keterlibatan linprog & linsek dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar hadir & foto pelaksanaan kegiatan)
10
Foto saat kerja gali samaph atu bersih bersih sampah
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
Kriteria 6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja..
Elemen Penilaian: No.
Elemen Penilaian
Indikator
Skor
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/ atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
Panduan Survei Instrumen Survei Bukti pelaksanaan survey Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM: Surat unadangan, agenda, daftar hadir, notulen, foto, dll
10
PERTEMUAN LINTAS SEKTOR
3
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Bukti keterlibatan dalam rencana perbaikan kinerja RPK perbaikan kegiatan UKM
penyusunan
10
POA BULAN BERIKUTX DI LINTAS SEKTOR
4
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/ atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, masyarakat dalam pelaksanaan perbaikan kinerja (daftar hadir kegiatan, foto kegiatan)
10
DOKUMENTASI PELKSANAN KEGIATAN
1
2
Rekomendasi
Instrument SMD PAK NENE TOBI SURVEI SEMUA PROGRAM
Kriteria 6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Elemen Penilaian: No. 1
Elemen Penilaian Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
Indikator
SK
Kapus
Pendokumentasian
Skor kegiatan 26
Skor maksimal 10
Fakta/analisis INERNET
SOP
pendokumentasian
Rekomendasi
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. 2
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
3
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sector terkait
perbaikan kinerja SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
kegiatan perbaikan kinerja
10
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas sector
10
PENILAIAN DIMULAI SAAT MONITORING,N DIBUKTIKAN FOTO KEGIATAN DARI PRNCAAN S/D PELKSANAA NOTULEN SEMUA TAHAP PERTMUAN LINTAS SEKTOR,N YG DIBUTUHKN MATERI KEGITAN PERPAIKAN KINERJA PAKET PERTEMUAN(Surat unadangan, agenda, daftar hadir, notulen, foto, dll
Kriteria 6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Elemen Penilaian: No.
Elemen Penilaian
Indikator
Skor
Skor maksimal 10
Fakta/analisis
1
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
Ada Instrumen Kaji Banding
10
3
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
Ada laporn Pelaksanaan kaji banding
10
ADA BUKTI KEGIATAN ADA LAPORAN TENTANG INSTRUMEN YANG DIBUAT..
4
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
Ada RPK perbaikan berdasar hasil kaji banding
10
PERTEMUAN STAF METING UTK TINDAK LANJUT MUNCUL DALAM POA,JADWAL KEGIATAN
Surat Kaji Banding Rencana Kaji Banding
27
Rekomendasi
BERAWAL DARI EVALUASI PROGRAM DLM PERTEMUAN UNTUK DILAKSANAKN KAJI BANDING CTH KASUS TBC…ATAU TILINAKES… APA KIAT MEREKA D PKMS LAIN YANG MENINGKTAN CAKUPAN KINERJA PROGRAM
DAFTAR PRTNYAN YG SESUAI DGN KASUS DI PROGRAM
6 5 7
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Ada laporan pelaksanaan perbaikan
10
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
10
Skor untuk masing-masing Bab : 1. Bab IV Upaya Kesehatan Masyarakat Berbasis Masyarakat 2. Bab V Kepeminpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 3. Bab VI Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
: 280/530 X 100 : 290/1010 X 100 : 75/290 X 100
28
= 52,83 % = 28,71 % = 25,86 %
KERJA( SURAT PLSANAAN)
TUGAS,LAPORAN
