PEM ME ERI NTAH KA KABUPATEN MI NAHA HASATENGGARA
KECAMA MATAN BELANG
DESA PONO OS SAKAN BELANG Al ama mat: J l . LorongBi nuangJ agaI VDes aPonosakanBel ang -BELANG 95 697
PonosakanBel ang,Apr i l2017 Nomor
: 052/SP/032019/I V2017
Ke pada:
Si f at
:-
Yt h.Bupat iMi nahasaTenggar a
Lampi r an : 1( sat u)ber kas
Pe r i hal
: Pe r mohonanpe ncai r an DanaDe DesaTahapITahun Anggar an2017
Mel al ui: Yt h.Kepal a DPKBMD Kabupat en Mi nahasaT enggar a di– RATAHAN
Sesuai dengan Per at ur an Bupat i Mi Mi nahasa Tengg ar a Nomor …. Tahun 2017 t ent ang Si s t em
dan Pr osedur
Penge l ol aan Keuangan Desa. Ber sama ma i ni kami mi s amp mpai kan per mohonan pencai r an Dana Desa Tahap ITahun Angg ar an 2017,unt ukDe DesaPonos akan Bel ang Sebag aibahan per t i mbangan Bapak ber sama ma i nikami mi l amp mpi r kan: 1.R .Rekome mendasiCama mat Bel ang ber dasar kan hasi lpenel i t i an t er hadapkel engkapanper sy ar at anpengaj uanDanaDes a; 2.Kui t ans i pe ne r i maan
Dana
Desa
Tahap
I yang
di t andat anganiol ehHukum Tua; 3.S .Sur at pe r nyat aan t angg ungj awab penggunaan dana desa ol ehHukum Tuay angdi ke t ahuiBPD D; ; 4.A .Angg ar anPendapat andanBel anj aDes a( APBDesa)TA2017; 5.L .Lemb mbar anv er i fikasidariKec ama mat an. Demi ki an pe r mohonan pencai r an Dana Desa Tahap I Tahun Anggar an 2017 i ni kamisampai kan, at as per kenan Bapakkami mihat ur kan t er i makasi h.
Menget ahui: CAMA MATBELANG,
HUKUM TUA DESA PONOSAKAN BELANG,
M.I RWAN ABDJULU,SE
SYAHRAI N ANDARI A
PEMBI NA NI P.196702081992021 001
PEMERI NTAH KABUPATEN MI NAHASATENGGARA
KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG Al amat: J l . LorongBi nuangJ agaI VDes aPonosakanBel ang -BELANG 95 697
PonosakanBel ang,Apr i l2017 Nomor
: 052/SP/032019/I V2017
Ke pada:
Si f at
:-
Yt h.Bupat iMi nahasaTenggar a
Lampi r an : 1( sat u)ber kas
Pe r i hal
: Pe r mohonanpe ncai r an DanaDesaTahapI ITahun Anggar an2017
Mel al ui: Yt h.Kepal a DPKBMD Kabupat en Mi nahasaT enggar a di– RATAHAN
Sesuai dengan Per at ur an Bupat i Mi nahasa Tengg ar a Nomor …. Tahun 2017 t ent ang Si s t em
dan Pr osedur
Penge l ol aan Keuangan Desa. Ber sama i ni kami s ampai kan per mohonan pencai r an Dana Desa Tahap I ITahun Angg ar an 2017,unt ukDesaPonos akanBel ang Sebag aibahan per t i mbangan Bapak ber sama i nikami l ampi r kan: 1.RekomendasiCamat Bel ang ber dasar kan hasi lpenel i t i an t er hadap kel engkapan per syar at an pengaj uan Dana Desa TahapI I ; 2.Kui t ans i pe ner i maan
Dana
Desa
Tahap
I I yang
di t andat anganiol ehHukum Tua; 3.Sur atper nyat aan t angg ungj awab penggunaan Dana Desa TahapI Iol ehHukum Tuayangdi ke t ahuiBPD; 4.Real i sasiper kembangankeuanganDanaDes aTahapI ; 5.Lembar anv er i fikasidariKec amat an. Demi ki an per mohonan pencai r an Dana Desa Tahap I I Tahun Anggar an 2017 i ni kamisampai kan, at as per kenan Bapakkamihat ur kan t er i makasi h.
Menget ahui: CAMATBELANG,
HUKUM TUA DESA PONOSAKAN BELANG,
M.I RWAN ABDJULU,SE
SYAHRAI N ANDARI A
PEMBI NA NI P.196702081992021 001
KUI TANSI Tel ahdi t er i madar i
: Peme r i nt ahKabupat enMi nahasaTenggar a
UangSe be sar
: Ti ga r at us enam pul uh l i ma j ut al i ma r at us l i ma pul uhenam r i bu r upi ah
Unt ukkepe r l uan
: Pemba yar an Tahap I dal am r angka pe l aks anaan penyal ur an Dana Desa Tahun Anggar an 2017 bag i Desa Ponosakan Bel ang Kecamat an Bel ang Kabupat enMi nahasaTe ngg ar a
Ter bi l ang
: Rp.365. 556. 000, -
Rat ahan,
Set uj udi bayar: a. nBupat iMi nahasa Tenggar a Kepal aDPKBMD Mi nahasaT enggar a
Lunasdi bayar Bendahar apenge l uar an DPKBMD
Apr i l2017
Yangmener i ma Hukum Tua Des aPonosakanBel ang
Ma t e r a iRp. 6. 00 0, -
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SYAHRAI N ANDARI A
PEMERI NTAH KABUPATEN MI NAHASATENGGARA
KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG Al amat: J l . LorongBi nuangJ agaI VDes aPonosakanBel ang -BELANG 95 697
SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB NOMOR :057/SPT/032019/I V2017
Yangber t andat angandi bawahi ni: Nama Jabat an
:SYAHRAI N ANDARI A :Hukum TuaDesaPonosakanBel ang Kecamat anBel angKabupat enMi nahasaT engg ar a
Dengani nimenyat akan: 1.Ber t angg ungj awabse car af or maldan mat er i alt er hadappengg unaan Dana Desa Tahun Angg ar an 2017 Tahap I ,sesuaidengan Per at ur an Bupat i Mi nahasaTenggar aNomor. . . . . .Tahun 2017t ent angPedoman Penge l ol aan DanaDesadiKabupat enMi nahasaT engg ar aTahunAngg ar an2017 2.Ber se di a di per i ksa ol eh Lembaga Pengawasan se suaidengan Ke t ent uan Per at ur an Per undangundangan.
Demi ki an sur at per nyat aan i ni saya buat unt uk di per gunakan se bagai manames t i nya.
PonosakanBel ang, Menge t ahui: Ke t uaBPD DesaPonos akanBel ang
ADRIDAVI D POLI I
Apr i l2017
Hukum Tua DesaPonosakanBel ang
SYAHRAI NANDARI A
PEMERI NTAH KABUPATEN MI NAHASATENGGARA
KECAMATAN BELANG Al amat: J l . RayaBel ang -BELANG 9569 7
Bel ang, Apri l2017 Nomor : / /Kec. Si f at : Bi asa Lampi r an : 1( sat u)ber kas
Kepada: Yt h.Kepal aDi nas Pember dayaan Masyar akatdan Pemer i nt ahan
Per i hal
Desa
Kab.
Mi nahasat enggar a : Penc ai r an Dana Desa Tahap I di– TahunAnggar an2017
RATAHAN
REKOMENDASI
Di sampai kan
de ngan
hor mat , sehubungan
de ngan
RencanaPenggunaanDanaDesaunt ukDesaPonosakanBel ang t el ah se suai dengan kebut uhan masy ar akat ,r asi onal i sas i angg ar an dan ke sesuai andenganpagu DanaDesamakaunt uk
Desa Ponosakan Bel ang dapatmencai r kan dana des a sebes ar Rp.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( t e r bi l ang) . Demi ki anunt ukmenj adibahanse per l unya.
CAMATBELANG
M.I RWAN ABDJULU,SE PEMBI NA NI P.196702081992021 001
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2017
NAMA DESA
:PONOSAKAN BELANG
KECAMATAN
:BELANG
No
Ur ai anKegi at an
Vol ume
Sat uan
1
2
3
4
Sat uan Juml ah Har ga( Rp) Bi aya( Rp) 5
6
Tar ge t Wakt u 7
Sumbe rDana Danades a
Swadaya
8
9
Juml ah
Ponosakan Bel ang, Apri l2017 Menget ahui: Hukum TuaDesaPonos akanBel ang
Bendahar a Des aPonosakanBel ang
Ke t 10
SYAHRAI N ANDARI A I SKANDAR UNO REALI SASIPERKEMBANGAN FI SI K / NON FI SI K DAN KEUANGAN DANA DESA TAHUN 2017 NAMA DESA
:PONOSAKAN BELANG
KECAMATAN
:BELANG
Tar ge tAnggar an No
Ur ai an
1
2
Pener i maans. dBul an i ni( Rp)
Pagu
Swadaya
Pagu
Swadaya
3
4
5
6
Re a l i s a si pagus. d Bul ani ni ( Rp) 7
Si saKas ( Rp) 8=57
Si s a Anggar an ( Rp) 9=35
Si s a Swada ya ( Rp)
Per kembangan Per kembangan Fi si k( %) NonFi si k( %)
10=46
11
Juml ah Ponosakan Bel ang, Apri l2017 Menget ahui: Hukum TuaDesaPonos akanBel ang
Bendahar a Des aPonosakanBel ang
12
SYAHRAI N ANDARI A
I SKANDAR UNO
PEMERI NTAH KABUPATEN MI NAHASATENGGARA
KECAMATAN BELANG
DESA PONOSAKAN BELANG Al amat: J l . LorongBi nuangJ agaI VDes aPonosakanBel ang -BELANG 95 697
LAPORAN REALI SASI PERKEMBANGAN KEUANGAN DANA DESA NOMOR :
/
/Desa
Yangber t andat angan dibawah i niHukum Tua Desa Ponosakan Bel ang menyat akan bahwa say a ber t anggungj awab penuh at as ke benar an l apor an r eal i sas ipenggunaan DanaDes aTahun Anggar an 2017TahapI( sat u)se bagai ber i kut: Pener i maandar iReke ni ngKasUmum Dae r ah TahapI
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TahapI I
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Real i sas ipengg unaanDanaDes a: Tahap……… Kumul at i fs. dTahap…
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si s adanades adir e ke ni ngkasdes a:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pr esent asesi sadanade sa
:. . . . . .%
Pagu Re al i s a sida r ir e ke ni ngka s dana umum daer ah desa Si s a No tahun pagu s. d Tahap Tahap anggaran tahap se bel umnya i ni 2015( Rp) i ni
Real i sasipenggunaandana Desa
Si sadi r ekeni ng desa
s. d Tahap Tahap tahap se bel umnya i ni i ni
Juml ah
Bukt i bukt ir eal i sasipembayar an yangt er cant um dal am l apor an i ni ,di si mpan se suaidengan ket ent uan yangber l aku unt uk kel engkapan admi ni s t r asidan keper l uanpemer i ksaanapar atpengawasf ungsi onal . Demi ki anl apor ani nidi buatunt ukdi per gunakanse bagai manames t i nya. PonosakanBel ang,Agus t us2017 Hukum Tua
DesaPonosakanBel ang
SYAHRAI NANDARI A LEMBAR VERI FI KASIKELENGKAPANADMI NI STRASI PERSYARATAN PENCAI RAN DANA DESA TAHAPITAHUN ANGGARAN 2017
DESA
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KECAMATAN
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
BERKASDI TERI MATANGGAL
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
SURATPENGANTAR DARICAMAT
:( ADA /TI DAK ADA) *
3
REKOMENDASIPENCAI RAN DANA : ( ADA/TI DAK ADA) * DESA DARICAMAT
4
KUI TANSI PENERI MAAN DANA : ( ADA/TI DAK ADA) * DESA YANG DI TANDATANGANI OLEH KEPALADESA
5
ANGGARAN PENDAPATAN DAN : ( ADA/TI DAK ADA) * BELANJADESA( APBDESA)
6
SURAT PERNYATAAN : ( ADA/TI DAK ADA) * TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA DESA DARIKEPALA DESA DI KETAHUIBPD
7
DAFTAR RENCANA PENGGUNAAN : ( ADA/TI DAK ADA) * DANA DESA
8
LEMBAR HASI L VERI FI KASIDARI : ( ADA/TI DAK ADA) * KECAMATAN
* bi l asudahbenarcore tyangt i dakper l u
Bel ang, Apri l2016 Yangme me r i ksa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NI P.
LEMBAR VERI FI KASIKELENGKAPANADMI NI STRASI PERSYARATAN PENCAI RAN DANA DESA TAHAPI ITAHUN ANGGARAN 2017
DESA
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KECAMATAN
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
BERKASDI TERI MATANGGAL
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
SURATPENGANTAR DARICAMAT
:( ADA /TI DAK ADA) *
3
REKOMENDASIPENCAI RAN DANA : ( ADA/TI DAK ADA) * DESA DARICAMAT
4
SURAT PERNYATAAN : ( ADA/TI DAK ADA) * TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA DESA DARIKEPALA DESA DI KETAHUIBPD
5
KUI TANSI PENERI MAAN DANA : ( ADA/TI DAK ADA) * DESA YANG DI TANDATANGANI OLEH KEPALADESA
6
REALI SASI PERKEMBANGAN : ( ADA/TI DAK ADA) * KEUANGAN DANADESA
7
LEMBAR HASI L VERI FI KASIDARI : ( ADA/TI DAK ADA) * KECAMATAN
* bi l asudahbenarcore tyangt i dakper l u Bel ang,
Apri l2016
Yangme me r i ksa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NI P.
