המטולוגיה שנה ג'
2009-2010
1
2
תוכן עניינים נושא
עמ'
שורה אדומה ולבנה4 ........................................................................................... אנמיה 58 ..................................................................................................... בנק הדם109 .................................................................................................. קרישה133 .......................................................................................................... ממאירויות המטולוגיות 188 ................................................................................... הרצאה סיכום והכנה לבחינה203 ............................................................................... טבלאות סיכום205 .............................................................................................
– 1שורה אדומה ולבנה ד"ר אלדד דן ,ד"ר רוזנבאום
: Haemopoiesis המטופואזיס כולל: .1מיילופואזיס ← ייצור גרנולוציטים ומונוציטים. .2אריתרופואזיס ← ייצור (Red Blood Cells) RBC .3טרומבופואזיס ← ייצור טסיות. .4לימפופואזיס ← ייצור לימפוציטים .זה קורה גם מחוץ למח העצם. ** באופן נורמלי הייצור נעשה רק במח העצם ומתחיל מתאי גזע.
מה נבדוק בבדיקת דם סטנדרטית? להלן טבלא עם ערכים תקינים. Normal blood count )Haemoglobin (Hb
male female male female male female
13.5 - 17.5 g/dl 11.5 - 15.5 g/dl )Red cells (RBC; erythrocytes 4.5 - 6.5 x 1012/l 3.9 - 5.6 x 1012/l )Packed cell volume (PCV;haematocrit 40 - 52% 36 - 48% 76 - 96 fl )Mean corpuscular volume (MCV 27 - 34 pg )Mean corpuscular haemoglobin(MCH 30 - 35 g/dl )Mean corpuscular haemoglobin concentration (MCHC 0.5 - 2.0% Reticulocytes )White cells (WBC; leucocytes total 4.0 - 11.0 x 109/l neutrophils 2.5 - 7.5 x 109/l lymphocytes 1.5 - 3.5 x 109/l monocytes 0.2 - 0.8 x 109/l eosinophils 0.04 - 0.44 x 109/l basophils 0.01 - 0.1 x 109/l )Platelets (thrombocytes 150 - 400 x 109/l
*חשוב לציין שמגיל 8-9שנים ,יש לאדם יותר נויטרופילים מאשר לימפוציטים.
נבצע גם משטח דם :כאן בודקים מורפולוגיה של בדיקת הדם .זה המקום לראות מיקרוספרוציטים ,שברי תאים, תאים חרמשיים ,לויקוציטים צעירים ובוגרים ,ועוד.
4
תמיד יש חידוש של תאי הדם ,כיוון שלתאי הדם יש אורך חיים מוגדר: סוג התא
אורך חיי התא
RBC
120ימים
טסיות
8-10ימים
נויטרופילים
2-4ימים
לימפוציטים
חודשים
מונוציטים
חודשים
ספירת דם ספירת דם מלאה – : complete blood count CBC הנה תבחין הנותן אינפורמציה על תאי הדם של הנבדק. דם עבור בדיקת CBCנלקח במבחנה המכילה EDTAכאנטיקואגולנט . מכשירי ספירת דם או automated analyzersסופרים את מספר וסוגי התאים השונים בדם. מכשירי ספירת הדם פועלים באמצעות דיגום הדם ,לאחר ערבובו והעברתו דרך צנורית בעלת קוטר דק ביותר המאפשר רק לתא אחד לעבור בתוכו .רוב מכשיר הספירה פועלים באמצעות קרן אור הפוגעת בתאים ) light (scatteringאו מעבר התאים בשדה חשמלי ) .( impedanceאל הצנורית בה עוברים תאי הדם ,ובה נקלטים השינויים של קרן האור או השדה החשמלי ,מכוונים סנסורים הסופרים את מספר התאים ומזהים את סוגי התאים .מכשירי ספירת הדם החדישים פועלים כמו flow cytometerכשהמדדים השונים של הספירה מוצגים בצורה גרפית של scatterogramכשבציר ה Y -ניתן בדרך כלל נפח התא ובציר ה X -ממד של רמת המוגלובין או בליעת אור כתוצאה מצביעה או מבנה גרעין התא. הצגה גרפית של התוצאות מאפשרת לבודק לאבחן חריגות בצורה מהירה .מאחר ומכשיר אוטומטי יכול לספור תאים רבים יותר מעין אנושית ,בדרך כלל ,התוצאה הניתנת מדויקת ביותר ,אך ,כשיש חריגה בצורה ,בגודל או במספר התאים תתכן שגיאה בדיווח הניתן על ידי המכשיר. מכשירי הספירות המשוכללים ,מתריעים על חריגות כאלה ומפנים את הבודק לספירת דם ידנית )באמצעות העין( המדויקת יותר במצבים אלה .ספירת הדם הידנית ,מבוצעת באמצעות משטח דם העובר צביעה והסתכלות במיקרוסקופ.
5
הפרמטרים הנקבעים על ידי ספירת הדם כוללים: מאפיני שורת הדם האדומה: .1מספר כדוריות הדם האדומות שהוא גודל המוכפל ב -חזקת 6 .2ריכוז המוגלובין הניתן במ"ג המוגלובין ל 100 -מ"ל נוזל דם .3המטוקריט שהוא נפח תאי הדם במצב צפוף ) (packed cell volumeהניתן באחוזים. .4נפח ממוצע של תאי הדם ) ( mean corposcular volumeהניתן ביחידת נפח -פנטוליטר. מערכים אלה מחושבים הערכים של : .1כמות ההמוגלובין התאי ) .( MCH mean cell hemoglobin .2רכוז ההמוגלובין התאי ).(mean cell hemoglobin concentration .3כמו כן מדדים הנובעים מהעקומות – פזור רמת המוגלובין תאי mean hemoglobin distribution ) (MDHומידת פיזור עקומת נפח התא האדום . במצבים חריגים של השורה האדומה ניתנות אזהרות ) (flagsשל המכשיר המתיחסות לגודל התאים לצורתם ולכמות ההמוגלובין התאי.
מאפיני שורת הדם הלבנה: הדם המועבר לצינורית למסלול בדיקת תאים לבנים עובר תהליך בו מפורקות כדוריות הדם האדומות )(LYSIS התאים הנשארים עוברים פיקסציה ונספרים. במכשיר מסוג , BAYERהתאים נצבעים לנוכחות האנזים התוך התאי פרוקסידז .באמצעות צביעה זו ובאמצעות מדד נוסף של אונתיות הגרעין ) (lobularityמאופינות הקבוצות השונות של תאי הדם הלבנים – דיפרנציאל. הקבוצה הגדולה של תאי הדם הלבנים – נויטרופילים מאופינת ברמה גבוהה של פרוקסידז ובאונתיות גבוהה, לקבוצה זו שייכים גם הבזופילים והאאוזינופילים שכמותם בדם קטנה יחסית. ללימפוציטים אין פרוקסידז וגרעינם אינו מחולק ,לעומת זאת למונוציטים כמות מסוימת של פרוקסידז ללא אונתיות .שיטה זו של קביעת הדיפרנציאל יכולה להצביע גם על מצבים של נוכחות תאים צעירים רבים ,בשל מצב דלקתי או פתולוגיה אחרת.
6
אתרי ההמטופואזה: .1בשבועות הראשונים להריון )עד שבוע ,(6שק החלמון מהווה את אתר היצירה של תאי הדם. .2החל מהשבוע ה 6-ועד חודש 6-7להריון התפקיד עובר לטחול ולכבד. .3החל מהחודש ה 7-עיקר הייצור הנו במח העצם. באדם הבוגר תפקיד ההמטופואזה בלעדי למח העצם אך במצבי חולי מסוימים )סטרס ומחלות מיילו-פיברוזיס( גם הכבד והטחול עלולים לשוב ולייצר תאי דם ).(extramedullary haemopoiesis בסוף הגיל העוברי כל העצמות הן ,Red marrowכלומר :בשלב זה מח העצם הפעיל נמצא בכל עצמות העובר. אולם עם ההתבגרות ישנו תהליך אקטיבי מאוד של נסיגה של מח העצם ,כלומר :שחלוף מח העצם ברקמת שומן.
7
לכן באדם הבוגר מח העצם נמצא רק בעצמות שלד הציר )גולגולת ,חוליות ,צלעות ,סטרנום ,עצמות האגן( ובעצמות הארוכות הפרוקסימאליות )הפמור וההומרוס( .אפילו באתרים אלה כ 50%-מהנפח מלאים ברקמת שומן צהוב. תהליך זה מתחיל להתרחש כבר מגיל 5-7שנים. רקמת השומן יכולה לשוב ולייצר תאי דם במצבי חולי ולכן במצבים אלה ישנה התפשטות של מח העצם במעלה העצמות הארוכות.
מח העצם : שאיבת מח עצם: כאן שואבים את החומר ממח העצם ע"י מחט חלולה ,ממקום שמכיל הרבה מח עצם )סטרנום ,איליום ,זיז חוליה אחורי – בילדים ,כי אצלם הוא בולט מאוד(. צריך למהר וליצור משטח מהדגימה ,כבר מהטיפה הראשונה ,כי החומר המוצא )חלקי מח עצם וגם דם( נקרש מהר מאוד .זו בדיקה מהירה ,התוצאות מתקבלות כבר תוך 1/2שעה מרגע לקיחת הדגימה .כמו כן ,ניתן לבצע צביעות מיוחדות לדגימה.
ביופסיית מח עצם: כאן צריך מחט עבה יותר )מחט ימשידי( ,שתוכנס לגוף ע"י נדרן. קצה המחט הוא חד וחותך .בבדיקה זו אנו לוקחים גם מח עצם וגם חתיכת עצם .לפני לקיחת הדגימה לבצע הרדמה של הפריאוסט ,כי הוא עשוי לכאוב בזמן ביצוע הביופסיה .חשוב לבדוק שגודלן של חתיכות העצם הוא תקין. במקרה זה חייבים לקחת את הדגימה מעצם האגן ) ,(Posterior Ilial crest/ SPISכיוון שמסוכן להוציא ביופסיה מהסטרנום .עצם האגן עבה יותר מהסטרנום. אותו עצם, פיסות עם גליל מתקבל כמות התאים בלשד העצם מוגדרת כ (+)-עד ).(++++
אפשר
לחתוך
לחתיכות
ולעשות
משטחים.
בשתי הבדיקות נשתמש במיקרוסקופ כדי לראות את המורפולוגיה של כול תא בנפרד .כדי להיות בטוחים שאנו מסתכלים על דגימת לשד עצם ,נחפש תאים צעירים של תאים אדומים )בעלי ציטופלזמה מאוד בזופילית( ,כי באדם בריא הם אמורים להימצא רק שם .אם הם לא נראים בחתך ,אז אנו לא בלשד העצם. באנמיה אפלסטית יש מחסור בתאים בלשד העצם ,הכול מלא בשומן. עם העלייה בגיל ,לשד העצם נעשה יותר ויותר מלא בשומן.
8
סוגי התאים במח העצם :הטבלא מראה את הדיפרנציאל של סוגי התאים ,באחוזים ,במח העצם. .1פרקורסורים למיילואידים :לגרנולוציטים )נויטרופילים ,אאוזינופילים ,בזופילים( ולמונוציטים. .2פרקורסורים ל.RBC - .3מגה-קריוציטים ,המייצרים טסיות. .4לימפוציטים. .5תאי פלזמה. .6תאים רטיקולו-אנדותליאליים. .7תאי שומן. .8אוסטיאוקלאסטים. .9אוסטיאובלאסטים.
mean 1.4 7.8 7.6 1.3 4.1 34.8 2.2 0.1 25.3 13.1 0.6 1.3 0.4 2.5
95% range 0.0 - 3.0 3.2 - 12.4 3.7 - 10 0 - 2.8 2.5 - 5.9 21.9 -49.2 0.3 -4.2 0 - 0.4 13.0 - 40.1 6.0 - 20.0 0 - 1.2 0 - 2.6 0 - 1.8 1.1 - 5.2
Blasts Promyelocytes Neutrophil Myelocytes Eosinophil Myelocytes Metamyelocytes Neutrophils Eosinophils Basophils Erythroblasts Lymphocytes Plasma Cells Monocytes Macrophages Myeloid : Erythroid ratio
יש מעט מאוד מגה-קריוציטים במח העצם. בסה"כ יש 0-3%תאים בלאסטים שונים ,שלא ניתן להבדיל ביניהם בשלב זה. במח העצם נאגרים הרבה נויטרופילים. לרוב ,במח העצם יש יותר מיילואידים מאשר ,RBCכיוון שזמן מחצית החיים של המיילואידים קטן מזמן מחצית החיים של ה.RBC -
.M/E Ratio= WBC/RBC=2.5כשיש עודף אריטרואידים ,היחס M/E Ratioהולך וקטן.
התהליכים השונים במח העצם – כללי : אריטרופואזיס: מתחילים בתא עם גרעין ,ומסיימים בתא חסר גרעין ,שמלא .RBC .1התא הראשון כאן הוא פרו-אריטרובלאסט :יש לו גרעין ואין לו עדיין ) Hbהמוגלובין(. .2אח"כ ממשיכים לאריטרובלסט בזופילי )נקרא גם .(early .3התא הבא הוא אריטרובלסט פוליכרומטי )נקרא גם .(intermediate .4התא הבא הוא אריטרובלאסט פיקנוטי – הגרעין שלו קטן מאוד )נקרא גם .(late .5מכאן נוצר הרטיקולוציט ,וממנו ייוצר RBCבשל ,אצידופילי )בגודל .(8µm הרטיקולוציט וה RBC -הבשל יופיעו גם בדם הפריפרי ,ואילו שאר האים ,התאים המוקדמים יותר ,יופיעו רק במח העצם )בבריא(. עם התבגרות התאים לאורך השורה האדומה ,התאים נעשים פחות בזופילים ,הגרעין הולך וקטן ,וכמות ה Hb -הולכת ועולה.
9
מיילופואזיס: .1מתחילים במיילובלאסט = תא צעיר ,ללא גרנולות ,עם גרעין וגרעינון .מזה תוך כמה ימים ייווצר נויטרופיל בוגר .המיילובלאסט גם מתחיל את ייצור המונוציטים )על כך בהמשך(. .2מהמיילובלאסט נוצר פרו-מיילוציט .לפרו-מיילוציט יש גרעין צעיר ,עם גרעינון ,ומתחיל כאן גרגור ראשוני. .3מכאן נוצר מיילוציט ,בו יש גרעין בשל יותר ,בלי גרעינון ורואים בו גרגור שניוני. .4בהמשך נראה את המטא-מיילוציט ,שבו מתחילה אינדנטציה של הגרעין. .5התא הבא הוא stab=bandבו יש קיטוע של הגרעין. .6התא הסופי הוא פולימורפ = = PMNנויטרופיל.
במצב התקין ,התאים הצעירים )עד ה (band -לא מופיעים בדם ההיקפי.
10
ישנם מצבי מחלה שונים המאפיינים את השורה הלבנה ,לדוגמה: א ,Chronic myeloid leukemia = CML .שם הנויטרופילים עדין יודעים לבצע הבשלה ,והתאים נראים תקינים. ב Acute myeloid leukemia = AML .אין הבשלה של המיילואידים .בלויקמיה פרו-מיילואידית נראה רק תאים פרו-מיילוציטים. הנויטרופילים הבוגרים ,כשהם מחוץ למח העצם ,חלקם נמצאים בדם ההיקפי ,וחלקם נמצאים ברקמות. מאגר הנויטרופילים ברקמות נקרא .marginating poolבזמן סטרס נויטרופילים ממאגר זה מגויסים לדם ההיקפי. נויטרופניה :כשיש מעט נויטרופילים בדם ההיקפי .בתגובה למצב הזה ,הנויטרופילים מגויסים מהרקמות ,כדי להגן על הגוף מפני זיהום. נדגים את החלוקה למאגרים בשורה הלבנה mytotic pool :כולל את תאי הגזע ,התאים הפרוגניטוריים, מיילובלאסטים ,פרו-מיילוציטים ומיילוציטים .וה post-mytotic pool -כולל את המטא-מיילוציטים, תאי ה band -והנויטרופילים הבוגרים )=הסגמנטריים(.
11
טרומבופואזיס: הטסיות הן התאים הקטנים ביותר בדם ,והם חסרי במגה-קריוציטים. נוצרים הם גרעין. המגה-קריוציטים הם התאים הכי גדולים במח העצם .יש להם גרעין ,וככל שגרעין זה מתחלק יותר, כך הוא יוצר יותר טסיות .המגה-קריוציט עצמו אינו מתחלק. הטסית חסרת גרעין ואורך חייה הוא 7-10ימים.
ייצור מונוציטים: המונוציטים שייכים לשורה המיילואידית. מתחילים ממונובלאסט= מיילובלאסט )אותו תא שהחל את ייצור הנויטרופילים( ,ממשיכים לפרו-מונוציט, ומשם למונוציט. המונוציטים עוברים מהדם לרקמות ,ושם הם מתפקדים ,ונקראים מקרופאגים. אלו תאים די גדולים ,בעלי גרגור ובעלי ווקואולות .הגרעין שלהם מקופל ולעיתים בעל שנץ.
המקרופאגים יכולים להימצא באיברים שונים ,ובכל איבר הם יקבלו שם שונה :בכליה הם יקראו תאים אינטרא- גלומרולריים מסנגיאליים; בסרוזה יקראו מקרופאגים; בריאות – מקרופאגים אלבאולרים; במוח – מיקרוגלייה; בכבד – תאי קופפר; בטחול – מקרופאגים בסינוסים; במח העצם – מקרופאגים; בלימפה – תאי סינוס מקרופאגיים ,תאים דנדריטיים ו ;interdigitating cells -בעור – תאי לנגרהנס.
12
לימפופואזה: לימפוציטים נוצרים מתא לימפובלאסט )שקשה להבדיל בינו לבין התאים הבלאסטים האחרים(. הם נוצרים בעיקר ברקמה הלימפאטית )בטחול ,בקשריות הלימפה, בטימוס ,ב GIT -ובמערכת הנשימה( ,אך גם הייצור במח העצם הוא חשוב ,שם ישנם הלימפוציטים הצעירים. אלו תאים קטנים ,עם ציטופלזמה מועטה וחסרי גרגור.
13
כדי לזהותם צריך להשתמש במרקרים לפנוטיפ של התא: oמרקרים לתאי .CD2, CD4, CD8 :T oמרקרים לתאי CD19, CD20, CD22 :Bועם Igקשור לממברנה שלהם. בדם ההיקפי יש יותר תאי Tמאשר תאי .B תאי (Natural killer calls) NKגם הם לימפוציטים .הם לא מכירים MHCספציפי. CD4הוא מרקר ספציפי לתאי .(Th) T helperרובם נמצאים בדם הפריפרי ,והם עוזרים לתאי Bלהבשיל לתאי פלזמה ,שמייצרים נוגדנים .ההבשלה של תאי Bנעשית בקשריות הלימפה ,שם הם פוגשים גם תאים מציגי אנטיגן. CD8הוא מרקר ספציפי לתאי .(Cytotoxic T lymphocytes) CTLרובם נמצאים במח העצם. Chronic lymphoidic leukemia = CLLזו מחלה של ריבוי לימפוציטים. בסרטני הדם ככל שהתא צעיר יותר ,הפרוגנוזה במחלה גרועה יותר .יש מרקרים ספציפיים המאפשרים לזהות את בגרות התא.
14
:Stem and Progenitor Cells ההמטופואזה מתחילה מתאי גזע פלוריפוטנטיים שמהווים בסיס לכל סוגי התאים. הפנוטיפ המדויק של תאי הגזע אינו ידוע ,אולם ידוע כי המופע האנטיגני שלהם הוא ).(CD34+, CD38- השלב הראשון בהתפתחות הוא יצירה של תאים פרוגניטוריים שהם מחויבים לשורה מסוימת.
במשטח מח עצם לא נוכל להבדיל בין התא הפלוריפוטנטי לתא הפרוגניטורי : א .התא הפרוגניטורי הראשון שנוצר הנו ) Mixed Myeloid progenitor cell (CFUGEMMוהוא מהווה בסיס ליצירת שורת גרנולוציטים ,מונוציטים ,אריטרוציטים ומגה-קריוציטים. ב .תא פרוגניטורי מוקדם נוסף הוא ה Lymphoid stem cell -והוא מהווה בסיס ללימפוציטים ) Tו(B- ולתאי .NKבנוסף לכך תאי הגזע יוצרים גם את האוסטאוקלאסטים )תאים מונוציטריים( ותאים דנדריטיים.
15
מאפיינים ביולוגיים של תאי הגזע : תאי הגזע מתחלקים כך שתא אחד ממשיך בדיפרנציאציה ואילו השני נשאר תא גזע ,כך באדם בריא למרות הדיפרנציאציה התמידית מס' תאי הגזע נשאר קבוע .למערכת יכולת הגברה מאוד-מאוד משמעותית :תא גזע יחיד יכול לייצור כ 106-תאי דם בוגרים לאחר כ 20-חלוקות .תהליך זה מושפע מפקטורי גדילה שונים אשר מגדילים יצור תא זה או אחר עפ"י דרישות הגוף. תאי הגזע נראים תמימים .אם הם נמצאים בדם ההיקפי ,הם ינווטו למקום משכנם הסופי והנכון ,עפ"י מולקולות ההדבקה על תא הגזע ובאזור המטרה. לצורך איסוף תאי הגזע לתרומת לשד עצם ,מבצעים העשרה של תאי הגזע ואוספים אותם מהדם.
16
פלסטיות של תאי הגזע – התנאים ליצירת המטופואזה : תאי הגזע הם =totipotentכל יכולים ,כלומר :יודעים לבצע הבשלה של שורות תאים ,המטופואטיים ,וגם יכולים לייצר תאים של רקמות אחרות ,מזנכימליים ,שריר ,עצם ,אנדותל ,תאי שומן או פיברובלאסטים – הכול בהתאם לצורך. כך שאם נאפיין את התאים שהוכנסו לגוף בהשתלת מח עצם ) ,(Bone marrow transplant =BMTנוכל לראות את תאי הגזע האלה גם בלב ובעוד רקמות ,כלומר :ברקמות שונות של המקבל יהיו תאי גזע של התורם .בעתיד מקווים לרפא בצורה כזו אוטם לבבי ,פרקינסון ,ניוון שרירים וכו' ,ע"י תאי גזע. לצורך יצירת תאים במח העצם צריך: Bone marrow stroma .1 Adhesion molecules .2 Haemopoietic growth factors .3
:Bone Marrow Stroma .1 מח העצם יוצר סביבה מתאימה תאי הגזע לגדילה והתפתחות. הסביבה מורכבת מרשת כלי דם ותאי סטורמה )אדיפוציטים ,פיברובלאסטים ,תאים רטיקולריים ,אנדותל ומקרופאגים( אשר מפרישים חומרים כמו קולגן ,גליקוס-אמינוגליקנים וגליקופרוטאינים היוצרים את המטריקס הבין תאי. בנוסף ישנה הפרשה של =) GFsפקטורי גדילה( הדרושים להישרדות תאי הגזע. ה ECM -מכיל: FIBRONECTIN .1 HAEMONECTIN .2 LAMININ .3 COLLAGEN .4 .5
PROTEOGLYCANS eg heparan, chondroitin
17
:Adhesion molecules .2 זוהי קבוצה של גליקופרוטאינים המטווחים את הקישור של תאים שונים למרכיבים שונים של הסטרומה והמטריקס .אלה בעצם רצפטורים הנקשרים לליגנדים על פני תאי המטרה. ניתן להבחין בין 3משפחות מרכזיות: .1אימונוגלובולינים -הנקשרים לאנטיגנים אך לא רק ,בקבוצה זו נכללים רצפטורים לאנטיגן,TCR , ורצפטורים ל.GFs - .2סלקטינים -מעורבים בעיקר בקישור הטסיות והלויקוציטים לאנדותל בתהליך דלקת. .3אינטגרינים -מעורבים בקישור למטריקס החוץ תאי ,מתווכים הדבקת תאים בזמן הנדידה ,וגם מהווים סיגנלים להתפתחות ולגדילה. .4מולקולות הדבקה כמו Cadherins , Syndecams , ADAMs: ביטוי מולקולות אלה מושפע ממגוון פקטורים חוץ ותוך תאים ,כגון .IL1, TNF, T cell activationלביטוי מולקולות הדבקה שינו גם תפקיד חשוב בהתפתחות גידולים סרטניים ,כך למשל התפשטות הגרורות מושפעת מביטוין.
:Haemopoietic GFs .3 אלה לרוב הורמונים גליקופרוטאינים אשר מבקרים את הפרוליפרציה ,הדיפרנציאציה של ואת תפקוד התאים הבוגרים ,והם מונעים אפופטוזיס. כולם פועלים דרך רצפטור על תא המטרה .הם יכולים לפעול מקומית ,ליד אתר היצירה או לחילופין לעבור דרך זרם הדם ולהשפיע רחוק ,כמו הורמונים .חלקם נקשרים למטריקס או מוצגים ע"י תאי הסטרומה. GFsשונים יכולים לעבוד בסינרגיה ,כך ש GF -אחד ישפיע על יצורו של אחר או על הייצור של רצפטור ל.GFs - המקור העיקרי ל GFs-הם תאי ,Tמונוציטים ותאי סטרומה -מכלל זה יוצאים : א .האריטרופואטין שכ 90%-ממנו מסונתזים בכליה. ב thrombopoietin .שרובו מיוצר בכבד. ג .אנטיגנים ואנדוטוקסינים משפעלים תאי .T ד .מקרופאגים המשחררים TNFו IL1-המעוררים תאי סטרומה לייצור GM-CSFו.IL6- ** חשוב לשים לב כי ייצור IL3ו IL5-הוא בלעדי לתאי Tמשופעלים.
18
נסכם את הפעילות של הפקטורים השונים: אופי פעילות
גורמי הגדילה
פועלים על תאי סטרומה:
IL1, TNF
פועלים על התאים הפלוריפוטנטיים:
CSF, Ftl-L
פועלים על תאים פרוגניטוריים ראשוניים:
IL3, GM-CSF, IL6, TPO G-CSF(neutrophils), M-CSF(monocytes),
פועלים על תאים מתקדמים: )IL-5 (eosinophil-CSF), EPO, TPO (platelets
19
הרחבה על ) EPOאריתרופואטין( : מאפיינים כלליים : יכול להינתן כטיפול. הוא גליקופרוטאין )קרבוהידרט +חלבון( במשקל 165 ,34 kDח.אמינו. נוצר בעיקר בתאים פרי-טובולריים בכליה ולעיתים גם בכבד .עקבות EPOהתגלו גם במוח. הוא ספציפי לשורה האריטרואידית ,לפרוליפרציה ,דיפרנציאציה ולשרידות ה RBC -בדם הפריפרי. הוא משפיע על שלב ה ,BFUE -ה CFUE -והפרו-נורמובלאסט. הוא יוביל לעלייה במספר הרטיקולוציטים וה RBC -בדם הפריפרי.
מנגנון פעילות : EPOפועל על מערכת ה.JAK-STAT - הרצפטור בנוי משתי יחידות זהות העוברות דימריזציה בעקבות קישור הליגנד )הדימריזציה מתרחשת גם עקב קישור נוגדן מתאים( .דימריזציה זו הכרחית לפעילות הרצפטור. ידועות מס' מוטציות ברצפטור הגורמות לחוסר פעילות .EPOניתן למדוד את רמת ההורמון בדם -לערך זה משמעות קלינית רבה בלי ה EPO -התקין והקולטן התקין ל EPO -אין אריטרופואזה תקינה ,ונראה אנמיה. היווצרותו תלויה בכמות החמצן המגיעה לתאים מייצרי ה EPO -בכליה : .1כשיש יותר ,Hbיותר חמצן מגיע לכליה ,אז פחות EPOנוצר. .2שריכוז החמצן הזורם לכליה הוא נמוך ,ייווצר יותר .EPOכך באנשים בגובה רב ,שם החמצן באוויר דליל ,יש רמות EPOגבוהות בפלזמה ,ולכן הגברת RBCבשלים בדם. .3לעיתים ישנם גידולים המפרישים ,EPOדבר העלול להוביל לפוליציטמיה.
20
השימוש ב:EPO - .1בזיהומים כרוניים .2בAIDS - .3בסרטן ,להעלות Hb .Myelo-displastic syndrome =MDS .4זו מחלה פרה-לויקמית ,עם שינויי המטופואזה .נותנים EPO כדי להקטין את הצורך בעירויי דם. .5אי ספיקת כליות /כשחסרה כליה ייצור ה EPO -יורד ,ונוצרת אנמיה. הטיפול במקרה זה הוא מתן EPOסוב-קוטאן .כך מקטינים את הצורך בעירויי דם. .6לאנשים עם סוג דם נדיר ,כדי לשמר את דמם ולא לתת עירויים.
:G-CSFבא מתאי סטרומה )מקרופאגים ואנדותל(. אופי פעילות : א .מעודד הבשלה ופרוליפרציה של פרוגניטורים ושל נויטרופילים. ב .גורם למוביליזציה של תאי הגזע המיילואידים לדם הפריפרי .זאת כדי להגבירם שם לצורך איסוף לתרומת מח עצם. ג .הוא גם מאקטב ומאריך את חיי הנויטרופילים. השימוש ב:G-CSF - .1לאחר כימותרפיה ,כדי להקטין נויטרופניה שמתרחשת לאחר הטיפול הכימותרפי ,הציטוטוקסי .נגביר נויטרופילים כדי להקטין סיכוי להיווצרות זיהומים. .2לאחר .BMT .3סינדרום קסטמן= בעיה בקולטנים על התאים ,מה שמוביל לנויטרופניה. .4להגברת תאים מיילואידים לצורך איסוף תרומה ל.BMT - לטיפול ע"י G-CSFיש תופעת לוואי :כאב בעצמות.
:TPOטרומבפואטין .רצף הגליקופרוטאין הזה דומה ב 20% -לזה של ה.EPO - הוא מיוצר בכבד ובכליה ונקשר לרצפטורים C-mplבטסיות. אופי פעילות : א .גורם להבשלה של מגה-קריוציטים. ב .מעודד פרוליפרציה של פרוגניטוריים. ג .משפיע גם על אריטרופואזיס. ד .מעודד ייצור והבשלה של טסיות כשיש פחות טסיות בדם ,אז יש גם פחות קולטנים ל .TPO -במצב כזה יש יותר TPOחופשי ,וזה יוצר יותר השפעה שלו על הטסיות.
21
TPOעדיין לא נמצא בשימוש קליני .אם היה בשימוש היינו רואים שזמן מחצית חייו הוא 20-30שעות ,הוא מעלה טסיות מהיום הרביעי לאחר מתן ה TPO -כאשר השיא של רמת הטסיות מתקבל ביום השמיני.
22
תהליכים תוך תאיים: :Apoptosis זהו תהליך של מוות תאי מתוכנן ,במסגרתו התא המגורה מפעיל קסקדה תוך תאית המביאה להרס התא. תהליך זה חשוב במיוחד בהמטופואזה ,באמבריוגנזה ועוד.
מי שמתווך את עיקר התהליך זוהי שורה של קספזות.cystein aspartases , הקספזות המשופעלות ,בתהליך ,cleavageהורסות את ה DNA-ואת השלד התוך תאי .כמו כן בתא מתרחש שינוי מורפולוגי – התא מצטמק.
שפעול הקספזות מתבצע בשתי דרכים עיקריות: א .אות חיצוני המגיע מרצפטור ממברנלי ,כמו למשל :הרצפטור ל FAS ligand-או ול .TNF-הרצפטור Fas = CD 95הוא קולטן על קרום התא ,שנקשר ל.Fas ligand - בהפעלת הקולטנים ,יתבצע קישור שלהם ל ,FADD -וקישור לקספאזה .8בסה"כ נוצר קומפלקס .DISCכך תופעל קספאזה 8שתפעיל את קספאזה 3ליצירת אפופטוזיס. ב .תהליך פנימי :שחרור של ציטוכרום Cמהמיטוכונדריה שנקשר ל Apaf-1-הנקשר ומפעיל את הקספאזה .9בסה"כ נוצר הקומפלקס אפופטוזום. תא שעבר אפופטוזיס מראה מולקולות ממברנליות שגורמות לבליעתו ע"י מקרופאגים. בקרה : oישנן מס' מולקולות המגנות על התא מפני אפופטוזיס ,אלה מולקולות אנטי-אפופטוטיות .דוגמא בולטת הוא חלבון ,BCL-2שעושה עמידות לממברנה. oהיחס בין רמת ) BAXפרו-אפופטוטי( ורמת BCLהוא זה שמגדיר את הסיכוי של התא לעבור אפופטוזיס .עודף של ,BCL2למשל עקב טרנסלוקציה ללוקוס האימונוגלובולינים במחלת הלימפומה, גורם לתא להיות חסין בפני אפופטוזיס ולכן מאפשר התפתחות ממאירות. BAX oהינו חלבון פרו-אפופטוטי ,כי הוא מחורר את ממברנת המיטוכונדריה ומאפשר את שחרור הציטוכרום .Cכך BAXמעלה את רמת ציטוכרום Cבתא.
23
oחלבון p53מעלה רמה תוך תאית של BAXבתגובה לנזק ל .DNA-במקביל BAXמפריע לחלוקת התא הפגוע ,ומעודד אפופטוזיס .ה P53 -גם מנסה לתקן את הנזק ל ,DNA -אבל אם לא מצליח ,התא יתחיל באפופטוזיס .כאן ניתן לראות את חשיבותו של האפופטוזיס בסילוק תאים עם DNAפגום. אפופטוזיס חשוב גם לסילוק לימפוציטים Anti-selfבזמן הסלקציה שלהם .יש גם חשיבות בסילוק תאים סרטניים וחשיבות בהתפתחות העוברית )לעיצוב איברים ,שמירה על גודל איברים וכו'(. מוטציה או חסר ב P53 -יוביל להתפתחות סרטן עם פרוגנוזה גרועה. oטיפול חדשני מנסה לעודד אפופטוזיס ע"י BCL-2 antisenseשמונע מה BCL -לעבוד .כך מתאפשר אפופטוזיס ,כטיפול לסרטן.
24
:GFs Receptors and Signal Transduction הגירויים החיצוניים השונים יכולים לגרום לתאים ליצור שינויים מטבוליים ,לשנות ביטוי של גנים וגם לשנות את פוטנציאל הממברנה. רוב הרצפטורים הנידונים בהמטולוגיה הם גליקופרוטאינים טרנס-ממברנליים ,הדומיין הפנימי של הרצפטור הוא לרוב סוג של תירוזין קינז מסוג ,JAKלהעברת הסיגנל פנימה לתא. jenus ;JAK = just another kinaseביוונית הוא חודש ינואר = שומר על שינוי .הוא גם אל עם 2ראשים .אכן ל JAK -יש 2אתרי פוספורילציה ,רק אחד מהם פעיל. הליגנד בד"כ נקשר ליותר מרצפטור אחד ,מה שמוביל לדימריזציה של הרצפטורים.
מסלולי ה: JAK - .1הדבר גורם לשפעול JAKשמזרחן את הרצפטור עצמו ואת החלבונים ממשפחת ,STATכתוצאה מהזרחון הם עוברים דימריזציה ,חודרים אל הגרעין ופועלים כגורמי שיעתוק .כך מוגבר הביטוי של גנים אנטי-אפופטוטיים.
.2מסלול נוסף ש JAK-פעיל עלול לזרחן הוא מסלול הפרוליפרציה של התא .הדבר נעשה באמצעות שפעול של שרשרת .FOS ,MYC MAP-kinase RAF RASהאחרונים משפיעים על מעגל חיי התא ומהווים פקטורים פרו-פרוליפרטיביים. .3במקביל JAKמפעיל את protein kinase Bאשר מונע אפופטוזיס ע"י חסימת .BAD
פוליציטמיה וורה :הגברה של ,RBCכי ל 90% -מהחולי יש מוטציה בגן ל ,JAK 2 -שנעשה פעיל קונסטיטוטיבית ,ומגביר פעילות של ← EPOייצור ה RBC -מוגבר ← הדם נעשה סמיך מאוד ,וזה מקשה על זרימתו בכלי הדם.
25
: Erythropoiesis תהליך ההתפתחות: כללי : •
כל שלוש השורות ההמטופואטיות מתחילות בתא אב פלוריפוטנטי .תא זה מתמיין למגוון תאי דם בעזרת גורמי גדילה שונים -גורם הצמיחה של השורה האדומה הוא אריטרופואטין ).(EPO
•
ההתמיינות נעשית לשורה אדומה ,לבנה או טסיות דם – כאשר התוצאה הסופית היא תאים בשלים – גרנולוציטים ,מונוציטים ,טסיות ,אריתרוציטים או אאוזינופילים.
•
כלל השלבים המוקדים נעשים בלשד העצם – שם ניתן לאתר את תאי האב .המקור – תא האב הרב תכליתי יכול להתמיין לכל אחת מבין השורות ,כאשר היום נתמקד בשורה האדומה.
השורה האדומה : המושבות הראשונות בשורה האדומה הן ,BFUEבעזרת EPOמושבות אלה מתמיינות למושבות CFUEשתחת השפעת EPOמתמיינות דרך אריטרובלסטים= נורמובלסטים ,רטיקולוציטים ולאריטרוציטים. EPOגם משפיע על משך החיים התקין של ה RBC -בדם הפריפרי. רק אחרי שלב הרטיקולוציט נראה את התאים בדם הפריפרי )רטיקולוציט יכול להבשיל גם בדם הפריפרי(. השלבים הקודמים לרטיקולוציטים ,נמצאים רק בלשד העצם.
כדי לזהות ששלבי ההבשלה במח העצם הם תקינים ,נבצע שתי בדיקות משלימות: .1שאיבת לשד עצם )אספירציה( – נעשית בעיקר בעצמות השטוחות )סטרנום ,אגן וכו'( .במבוגרים קל מאוד לקבל דגימה מעצם האגן /עצם החזה )באגן נעשה מה – Pos sup ileac spine -קרוב לעור ובעזרת אלחוש מקומי אפשר לקבל דגימה(. נעשה בעזרת מחט חלולה שבעזרתה ניתן לדגום לשד עצם. בדיקה זו מאפשרת לבצע צביעה של המשטח ולראות תחת מיקרוסקופ את מורפולוגיית התאים ובכך לאבחן אם תהליך ההתפתחות תקין )הן מספרית והן מורפולוגית(. מצבים בהם יש שגשוג יתר של השורה הלבנה לרוב יהיו על חשבון השורה האדומה להיפך.
גם כאן ניתן לראות תאי גדול מאוד – מגהקרוציט ,התמונה מאוד רב גונית.
26
.2ביופסיית לשד עצם - כפי שכבר צוינו בהרצאה הקודמת – מחט זו היא קטומה בקצה וכאשר מחדירים אותה לעצם מכיוון שהקצה קטום ומבפנים היא חלולה – גליל עצם נכנס לתוך המחט החלולה וניתן למשוך קצע עצם .את גליל העצם אפשר לשלוח בפתולוגיה ליצירת חתכים היסטולוגים וצביעת המשטח.
בועיות השומן שניתן לאתר ב 2-המקרים הן תקינות. בילדים קל מאוד לבצע ביופסיה או אספירציה מה Spinous process -שם נראה פחות רקמה שומנית. במצבים של אנמיה אפלסטית למשל )עקב חשיפה לקרינה – הירושימה( נראה הידלדלות של הרקמה ההמטופואטית והרקמה רוויה בבועיות שומן. בין בועיות השומן ניתן לראות תמונה רב גונית – חלק מהתאים הם גדולים עם גרעין כהה ) Megakaryocyteתאי האב של הטסיות( ,תאי האב של השורה לבנה – בהירים וגדולים יותר ,תאים גדולים עם גרעין כהה – תאי האב של השורה האדומה. .3כמו כן אפשר גם לגדל את תאי האב ,in vitroבמצע עם ,EPOולעקוב אחר תהליך התפתחותם ,כך בחולים עם אנמיה לא מוסברת.
זיהוי תא האב : את תא האב ניתן לזהות בעיקר בשיטות אימונו-היסטוכימיות. תאים צעירים בשורה האדומה הם תאים גדולים .תא צעיר ,רוב תכולתו היא גרעין רשתי ,עם כרומטין פתוח. הציטופלזמה המועטה שלהם נצבעת בזופילית עקב ריבוי הריבוזומים וה.RNA- הציטופלזמה של תאי השורה האדומה חסרת גרגור )בניגוד לתאי השורה הלבנה( .ככל שאנו מתקדמים בתהליך, מתרחשת דחיסה ) (clumpשל הכרומטין והקטנת הגרעין ,בנוסף מתרחשת סינתזה של המוגלובין וצמצום רמת ה RNA-בציטוזול עקב כך צבע הציטופלזמה הופך יותר ויותר אדמדם. התא הבוגר נראה וורוד ,ללא גרעין או .RNAברטיקולוציט עדיין יש שאריות גרעין .הרטיקולוציטים יראו בצביעה מיוחדת ,יצבעו בכחול, ונראה רשת בתא.
בתמונה מימין אפשר לראות רטיקולוציט בדם פריפרי
27
פתולוגיות ביצירה : .1אם נגלה שיש מעט מאוד רטיקולוציטים ,אז יצירת ה RBC -בלשד העצם ,אינה תקינה )מסיבות של חוסר ברזל ,חוסר ויטמין ,B12חוסר חומצה פולית או חוסר .(EPO .2אם חסר ) EPOבגלל אי-ספיקת כליות או שחסרה כליה( אז יש בעיה ביצירת ,RBCונמדוד Hbנמוך, כלומר :אנמיה .פותח EPOסינטטי כדי לטפל בבעיה זו.
תאי מח עצם יצירה והתמיינות Granulocytes IL-3, GM-CSF, SCF IL-6 Monocytes
CFUGM
CFU-MEG SCF TPO IL-3, GMCSF
Platelets EP O
Erythropoietin
CFUGEMM BFU-E
CFUE
Epo SCF
Erythrocyte s
IL-3
Pluripotent Stem Cell
CFU-Eo IL-3, GMCSF
Lymphoid Progenitor
Eosinophils Lymphopoiesis
28
מושבות ה CFUE -הרחבה : במושבות ה CFUE-מבחינים במספר סוגי תאים: א –ProErythroblast .זהו תא האב המוגדר של השורה האדומה .תא גדול מאוד עם מעט ציטופלזמה בזופילית מאוד ,וגרעין גדול מאוד עם כרומטין פתוח ו 2 -גרעינונים.
ב.
-Basophilic Erythroblastהתא הופך פחות בזופילי והגרעין קטן במקצת .גם התא עצמו קטן יותר.
ג.
-Polychromatic Erythroblastהגרעין קטן עוד יותר והציטוזול נראה לבן-וורוד ,לא ממש בזופילי.
ד.
-Pycnotic Erythroblastזהו השלב האחרון בו ניתן עדיין לראות גרעין ,פיקנוטי.
ה -Reticulocyte .תא זה הוא השלב האחרון בהתפתחות במח העצם והוא זה שיוצא לדם הפריפרי .התא נראה ללא גרעין וציטופלזמה מגורגרת .הגרגור הבזופילי נובע מקיומם של שאירי RNAבתא .עם יציאתו לדם הפריפרי ,הגרגור הולך ונעלם ועם היעלמותו הסופית ,לפנינו אריתרוציט בוגר .מס' רטיקולוציטים בדם מלמד על קצב האריתרופואזה -קצב זה יהיה מוגבר במקרה של דימום כרוני או הרס כדוריות דם ונמוך במקרה של חוסר ברזל או ויטמין ,B12או חומצה פולית או .EPO
ה RBC -הבוגר הוא אצידופילי ,חסר גרעין וגודלו .8 µmהוא נראה כמו דסקית דו-קעורה ,ובמרכזו יש אזור לבן )זה גם החלק הצר בחתך( שנקרא ) hallowהילה( .במשטח דם פריפרי של אדם בריא כל ה RBC -צריכים להיראות אותו הדבר ,עגולים ,עם hallowמרכזי זהה בכולם ,אם ה hallow-גדולה מדי ,סימן שיש חסר ב Hb -בתאים )אנמיה היפוכרומית(. הצבע כחול פרוסי צובע לברזל בדגימות לשד העצם. כשיש מספיק ברזל ,נצפה לראות נקודה קטנה של ברזל בציטופלזמת האריטרובלאסט .אם יש הרבה ברזל, הוא מסתדר בגושים סביב הגרעין .תא כזה נקרא סידרובלסט .גם במקרה כזה יכולה להיות אנמיה ,כי התא לא יודע להשתמש בברזל .זהו מצב של .ineffective erythropoesisבהרבה מהחולים הללו יש גם הפרעה בתגובה ל ,EPO -כך שנמדוד אצלם EPOגבוה בדם.
29
ממברנה של כדורית הדם האדומות: ארבעה חלבונים עיקרים ) (spectrin, actin, protein 4.1 & ankyrinיוצרים מבנה שריגי בצידה הפנימי של ממברנת התא וחשובים מאד בשמירה על המבנה הביקונקבי של הכדורית. ספקטרין הוא הנפוץ ביותר ומורכב משתי שרשראות αו β -הכרוכות זו בזו בהטרומר ,קשורות בראש בקשר טטרמרי לאקטין והמבנה כולו קשור לחלבון האינטגרלי.band 4.1 , בקצה הזנבי ,שרשרת βשל הספקטרין נקשר לאנקרין שקשור ל ,band 3 -החלבון הטרנסממברנלי הפועל כתעלת יונים.
30
המוגלובין: כללי : תפקידן העיקרי של כדוריות הדם האדומות הוא נשיאת חמצן לרקמות והחזרת פחמן דו-חמצני מהרקמות לריאות .על מנת לבצע את חילוף הגזים ,הן מכילות חלבון מיוחד -המוגלובין 65% .מההמוגלובין מסונתז באריטרובלאסטים ו 35% -בשלב הרטיקולוציט. ערכי ה Hb -תקינים שונים בין גבר לאישה ,כנ"ל ערכי ההמטוקריט התקינים.
ישנן מספר צורות ל – : Hb א .ביילוד ובעובר מוצאים בעיקר HbFבעל מבנה , α 2γ 2מולקולות אלה כמעט ונעלמות לגמרי בגיל 3עד 4 חודשים. ב .באדם הבוגר מוצאים בעיקר 96-98%) α 2 β 2 ,HbAמסך ההמוגלובין בבוגר( ובנוסף ריכוזים נמוכים מאוד של α 2δ 2 ,HbA2ו.HbF- אם במבוגר נמצא ערכים גבוהים של HbA2או ,HbFזה פתולוגי ,מעיד על המוגלובינופתיה )תלסמיה( ,יצירה לא תקינה של .Hb
4שרשראות הגלובין )שרשרות פוליפפטידיות( ב Hb -חובקות מולקולת ,hemeבמרכזה נמצא יון ברזל הקושר מולקולת חמצן ,ואמור לשחררה ברקמות.
31
עקומת ההמוגלובין :
כאשר החמצן מוסר ,שרשראות
βמתרחקות ונפרדות ,כך שמתאפשרת כניסת המטבוליט 2,3-
) diphosphoglycerate (2,3-DPGלמרכז ה ,Hb-שגורם לאפיניות נמוכה יותר של המולקולה לחמצן .תנועה זו אחראית לצורה הסיגמואידית של עקומת פירוק החמצן מההמוגלובין. מיקומה הנורמאלי של העקומה תלוי בריכוז של ,2,3-DPGיוני H+ופחמן דו חמצני בתוך כדוריות הדם האדומות ובמבנה מולקולת ההמוגלובין ,וזה תלוי גם בטמפרטורה. סטיות מהעקומה : א .בריכוזים גבוהים של ,2,3-DPGיוני H+או פחמן דו-חמצני ,וקיומן של מולקולות המוגלובין מסוימות, למשל המוגלובין חרמשי ) ,(HbSתהיה סטייה ימינה בעקומה -כלומר ירידה באפיניות. ב .לעומת זאת בהמוגלובין העוברי ) ,(HbFשאיננו מסוגל לקשור ,2,3-DPGובסוגי המוגלובין אבנורמאלים נדירים שקשורים בפוליציטמיה תהיה סטייה שמאלה של העקומה כיוון שהם משחררים חמצן פחות בקלות מאשר במצב הנורמאלי. ניתן לסווג את ההפרעות בסינתזה של המוגלובין למס' קבוצות: .1תלסמיות -פגם כמותי בייצור שרשרת גלובין כשלהי. .2פגם במבנה הגלובין גורם בד"כ ליצירת כדורית דם מעוותת ,הדבר גורם לכך שזמן מחצית החיים שלה קטן באופן מהותי .במצב זה נראה עודף רטיקולוציטים בדם ,רמת EPOגבוהה ,רמת LDHגבוהה ,עודף בילרובין ולכן מופע של צהבת.
32
הערכת השורה האדומה : .1קביעת המטוקריט: נפח הכדוריות האדומות יחסית לכלל נפח הדם נקרא המטוקריט ומבוטא באחוזים .בשיטה האוטומטית ,פרמטר זה הנו תוצאה של הכפלת הנפח הממוצע של כל כדורית ) (MCVבמספר הכדוריות האדומות ) .(RBCהשיטה הידנית המקובלת היא שיטת המיקרוהמטוקריט.
ביצוע הבדיקה: פקוק את המבחנה עם דגימת הדם בעזרת נייר פרפילם וערבב היטב .הסר את נייר הפרפילם ומלא צינורית קפילרית עד כ 80% -מגובהה ) הטה את המבחנה ואפשר לדם לעלות בכוח הנימיות( .תקע קצה אחד של הקפילרה בגוש פלסטלינה ,כך שתשמש לאטימת הצינורית .הנח את הקפילרה בתעלה ממוספרת בראש של צנטריפוגת ההמטוקריט כשהפלסטלינה כלפי חוץ .סגור את המכסה והפעל הצנטריפוגה ל 3 -דקות במהירות מקסימלית ) .(10,000 RPMמדידת ההמטוקריט תיעשה ע"י שימוש בסרגל מיוחד המאפשר קריאת סה"כ גובה עמודת הדם בצינורית וכן את גובה עמודת הכדוריות האדומות.
.2חישוב הנפח הממוצע של תאי הדם האדומים ) Mean Cell Volume (MCVוכן את ריכוז ההמוגלובין התאי :(mean cell hemoglobin concentration) MCHC
לאחר קביעה ידנית של ההמטוקריט ניתן לחשב את הנפח הממוצע של תאי הדם האדומים על פי הנוסחה הבאה )כאשר - packed cell volume – PCVנמדד בליטר כדוריות אדומות לליטר דם(:
33
.3השוואה לערכים התקינים : המדדים התקינים עוזרים לאבחון הראשוני ,ולדעת אילו בדיקות יש לבצע בהמשך : ,mean corpuscular volume = MCV oהוא נפח ממוצע של כדוריות .אם הוא קטן האנמיה נקראת מיקרוציטית. ,mean corpuscular Hb =MCH oהוא כמות ממוצעת של Hbבכדוריות .אם נמוך אז הכדוריות ריקות מהמוגלובין ,ואז האנמיה נקראת היפוכרומית. ,mean corpuscular Hb concentration =MCHC oהוא הריכוז הממוצע של Hbבכדוריות כולן.
.4התבוננות במשטח: התבונן במשטח הצבוע בעזרת מיקרוסקופ בהגדלה .x10בחר "שדה" שאינו צפוף יתר על המידה ,כך שכל תא ייראה בנפרד .התרשם ממספרן היחסי של הכדוריות האדומות לעומת הכדוריות הלבנות )הצבועות( .לאחר שבחרת את השדה המתאים ,עבור להגדלה ,x 100השתמש בשמן אימרסיה.
34
מורפולוגיה של תאים אדומים: בשעת ההסתכלות במורפולוגיה של השורה האדומה יש לשים לב לגודל התאים ,צורתם ועוצמת הצביעה .להלן מספר מונחים המתארים תאי דם אדומים בהתאם לשינויים בגודל ,צורה וצבע.
גודל: .1נורמוציטוזיס גודל נורמלי של הכדוריות )קוטר (7-8µ .2אניזוציטוזיס תאים בגדלים שונים. .3מאקרוציטוזיס תאים גדולים מהרגיל .בדרך כלל הנם תאים צעירים ששוחררו חוסר ויטמין B12או חומצה פולית. .4מיקרוציטוזיס תאים קטנים מהרגיל .אופייני לחוסר ברזל ולתלסמיה.
צורה:
35
ממח העצם עקב
36
37
:The White Cells מבוא: לשורה הלבנה יש חשיבות רבה מאוד בחיי האדם .בלי הנויטרופילים ,אפילו עם אנטיביוטיקות ,נוכל לשרוד רק כ- 45ימים ,ונמות מזיהומים חיידקיים ,ויראליים ופטרייתיים אלימים. ניתן לחלק את כל תאי השורה הלבנה לשתי קבוצות: א.
פגוציטים -כוללים את משפחת הגרנולוציטים )נויטרופילים ,אאזינופילים ובזופילים( ומונוציטים
ב.
אימונוציטים -לימפוציטים
שתי קבוצות אלה פועלות יחד עם מערכת המשלים ומערך הנוגדנים בגוף לייצור את ההגנה החיסונית של האדם. נדגים את ערכי הספירה התקינה של השוה הלבנה:
ניתן לראות כי בילדים יש יותר לויקוציטים מאשר במבוגרים .כמו כן ,בילודים הלימפוציטים שכיחים ביותר ,והם הולכים ופוחתים ,כך שכבר בגיל שנה הנויטרופילים נעשים שכיחים יותר. כל יום נוצרים הרבה נויטרופילים חדשים ← 0.85 x 109/kg/d
38
:GRANULOCYTES, MONOCYTES AND THEIR BENIGN DISORDERS השחקנים המרכזיים: נויטרופילים: 1
תאים אלה מאופיינים בגרעין צפוף רב אונתי ,המורכב מ 2-עד 5אונות . בנשים ניתן לראות גופיפי בר ) (drumstickהנובעים מנוכחות של שני כרומוזומי .Xהציטופלזמה די בהירה ומכילה הרבה גרנולות בצבע וורוד-כחול. הגרנולות הליזוזומליות מתחלקות ל: .1גרנולות ראשוניות -מופיעות בשלב ה promyelocyte-ומכילות acid phosphatase ,myeloperoxidase והידרולזות אחרות. .2גרנולות שניוניות )ספיציפיות( -מופיעות בשלב ה myelocyte-ומהוות את רוב הגרנולות בתא הבוגר. הגרנולות מכילות קולגנז ,לקטופרין )בקטריוסטטי קודר ברזל ומונע אותו מהחיידק( ,וליזוזים. .3קיימות גם גרנולות שלישוניות – מכילות ,CD35ציטוכרום Bוקולגנאז.
התאים הפרוגניטורים : בדם הפריפרי בד"כ רואים רק נויטרופילים בוגרים 2אך במח העצם ניתן לזהות גם את הפרקורסורים השונים. התא הקדום ביותר שניתן לזהות הוא -myeloblastתא בעל גרעין גדול ,כרומטין דק ו 2-עד 5גרעינונים .הציטופלזמה בשלב זה נראית בזופילית ואינה מכילה גרנולות כלל. שלבים : .1ה myeloblasts-מתחלקים ל promyelocytes-בהם כבר ניתן להבחין בגרנולות ראשוניות. .2תאים אלה מתחלקים ל myelocytes-בהם ניתן לראות גם גרנולות שניוניות ,כמו כן הגרעין הופך צפוף יותר וכבר לא ניתן לראות גרעינון. .3ה myelocytes-מתחלקים ל ,metamyelocytes-אלה תאים אשר אינם מתחלקים יותר בעלי גרעין בצורת בננה וציטופלזמה מלאה בגרנולות משני הסוגים.
1עודף אונות בגרעין הנויטרופיל מלמד בד"כ על חסר בוויטמין .B12 2תאים קדומים בדם ההיקפי מהווים בד"כ סימן ללויקמיה.
39
.4מה metamyelocytes-נוצר ה , Band neutrophils-תאים אלה יכולים להופיע בדם הפריפרי ומה שמאפיין אותם הוא העדר החלוקה הברורה בין אונות הגרעין .מכאן נוצר הנויטרופיל הבוגר.
הנויטרטפיל הבוגר חיי בדם במשך 10שעות בלבד אך ברקמה הוא יכול לחיות 3עד 4ימים. התהליך עד יצירת תאי ה band -מתרחש רק במח העצם ,ואורך 6-10ימים. נומנקלטורה – חזרה : oעד המיילוציטים )כולל( זהו ה ,mitotic pool -כלומר :התאים עד שלב זה יכולים להתחלק. oמשלב המטא-מיילוציט והלאה זה ה ,post-mitotic pool -כלומר :התאים איבדו יכולת להתחלק. oהנויטרופילים ברקמה נקראים .marginating pool
מונוציטים: אלה בד"כ תאים גדולים יותר משאר הלויקוציטים בדם. מאפיינים אותם .CD11, CD3, CD4הם בעלי גרעין אובלי או משונץ בו ניתן לראות את תבנית הכרומטין ,ולעיתים גם ווקואולות .הציטופלזמה בזופילית במקצת ומכילה ואקואלות וגרנולות רבות. הפרקורסורים
במח
העצם
הם
myeloblast
=monoblasts
ו-
,promonocyteשמהם נוצרים המונוציטים. משלב זה נראה היווצרות של מקרופאג בלתי בוגר ,ובהמשך מקרופאג בוגר .הם נמצאים בדם עד 40שעות ולאחר מכן חודרים לרקמה להפוך למקרופאגים שיכולים לשרוד חודשים ואף שנים.
אאזינופילים: תאים אלה דומים מאוד לנויטרופילים פרט לכך שהגרנולות בציטוזול נצבעות הרבה יותר אדום ,ובנוסף אנו כמעט ולא רואים יותר משתי אונות בגרעין ) .(bi-lobedלא ניתן להבדיל בפרקורסורים מיוחדים של תאים אלה במח העצם. זמן החיים של אאזינופילים בדם הפרירפרי ארוך יותר מזה של נויטרופילים .יש לתאים אלה תפקיד בתגובה אלרגית ,הגנה מפני פרזיטים והרס הפיברין שנוצר במהלך הדלקת.
40
בזופילים: נראים לעיתים רחוקות בלבד בדם הפריפרי.יש להם המון גרנולות כהות מאוד בציטוזול שמכסות לגמרי את הגרעין .הגרנולות מכילות הפרין והיסטמין .הניקוד בציטופלזמה דומה לגרגרי פלפל .כאשר תאים אלה מגיעים לרקמה הם הופכים לתאי .Mastתאים אלה מכילים רצפטורים לנוגדני IgEשקישורם גורר שחרור תוכן הגרנולות לרקמה.
לימפוציטים: בדם ההיקפי הם אינם אקטיביים .הם קטנים יותר מבזופילים וחסרי גרגור פלפלי חזק .גודלם דומה לזה של ה- .RBCלימפוציט אקטיבי נראה כועס ,דומה למונוציט .תאי Tאקטיביים מופיעים – infectious mono-) IM (nucleosisבגלל .EBV
41
:Granulopoiesis
כל הגרנולוציטים נוצרים במח העצם מתא אב משותף.CFUGEMM-mixed myeloid progenitor , במח העצם קיים מאגר גדול של התאים הפוסט-מיטוטיים ,פי 15יותר גרנולוציטים מהכמות בדם הפריפרי, היחס התקין בין השורה ה myeloid-לשורה האדומה נע בין 2:1לבין .12:1 בזרם הדם ישנם שני מאגרים בעלי גודל דומה) circulating pool ,נכלל בספירת דם( וה) marginating pool-לא נכלל בספירת דם(. ישנה שורה ארוכה של גורמי גדילה מעורבים בתהליך ההבשלה של המונוציטים ,הם מעודדים פרוליפרציה ודיפרנציאציה של התאים השונים .במקרה דלקת ישנו ייצור מוגבר של תאי השורה האדומה בתגובה להפרשה מוגברת מתאי סטרומה ותאי Tהמעוררים ע"י אנדוטוקסינים IL-1 ,או .TNF
: Cluster of differentiation = CD לתאים הפלוריפוטנטיים בכל פאזה יש CDשונים עפ"י תפקודם .כך הם מהווים מרקרים לתאים השונים ,וגם יש להם תפקיד באינטראקציה של התא וסביבתו. ידוע כי מתן IVשל G-SCFגורם לעליה בספירת הנויטרופילים בלבד ואילו מתן GM-CSFגורם לעליה בספירת נויטרופילים ,אאזינופילים ומונוציטים. תרופות אלה ניתנות במס' מצבים קליניים: א.
לאחר כימותרפיה או :BMTעל מנת להאיץ את תהליך ההחלמה ומצמצמים את השימוש באנטיביוטיקה ואת זמן האשפוז.
ב.
-(AML) Acute Myeloid Leukemiaבמקרים אלה מתן G-CSFמכניס את התאים לחלוקה ומגדיל את הרגישות שלהם לטיפול כימותרפי.
ג.
-Myelodysplasiaניתן לשלב עם EPOבניסיון לשפר את התפקוד הכללי של מח העצם.
ד.
- Severe Neutropeniaבזיהומים חמורים או לתורמי מח העצם במטרה להגדיל את נוכחות תאי האב )הפרוגניטוריים( בדם הפריפרי.
42
:CFUMממנו ייווצרו מונוציטים ,והוא אחראי על הפרשת ציטוקינים להפעלת שורות אחרות.
אקטיבציית נויטרופילים: מקרופאגים באזור הזיהום מופעלי ע"י סוכרים וע"י ח.אמינו המשוחררים מהבקטריה ונצמדים לרצפטורים על המקרופאג. עתה המקרופאג משחרר Il-1ו TNFα -לאקטיבציית הנויטרופילים. הנויטרופילים
יעשו
rolling
ומרגינציה ,ויגיעו לאזור הזיהום. חשוב לציין ש L-סלקטינים על הנויטרופיל יקשרו ל E -סלקטינים על האנדותל ,באזור הדלקת .על הנויטרופילים יש גם אינטגרינים = קומפלקס
החלבונים
CD18
,+CD11שיוצרים קישור בין כמה תאים.
43
הפרעות : .1מתילציה ב CD11 -יוצרת את הסינדרום ,LAD1פגם בהדבקת הנויטרופילים .זהו סינדרום מסכן חיים. .2כשיש אקטיבציה של הנויטרופילים יכולת החימצון שלהם גדלה. .3סטרואידים יפריעו לעבר הנויטרופילים לרקמה )הפרעה למרגינציה(. AML1 .4הוא פקטור שיעתוק ליצירת חלק מהגרנולות בנויטרופיל .הפרעה בו יכולה ליצור לויקמיה.
44
תפקוד והפרעות בתפקוד מונוציטים ונויטרופילים:
תפקודם של תאים אלה מתחלק לשלושה שלבים: א .כמוטקסיס ומרגינציה לתוך הרקמה- התא נצמד לחיידק או רקמה דלקתית המשחררים חומרים כמוטקטיים ,או שהגורם הזר עטוף מרכיבי משלים או נוגדנים ,או מתווך ע"י מולקולות הדבקה של לויקוציטים. כל זאת כדי להגביר אופסוניזציה ושהבליעה תהייה יעילה יותר. פגמים בכמוטקסיס מופיעים לעיתים נדירות כחלק מסינדרומים מולדים אך גם נובעים ממחלות או מצבים נרכשים רבים שקשורים בסביבת הלויקוציט :פגם ב ,C5a -טיפול בסטרואידים ,אספירין, אלכוהול
וסכרת
או
קשורים
בלויקוציט
עצמו:
לויקמיה
חריפה,
myelodysplasia
ו myeloproliferative syndromes-ועוד…
ב .פגוציטוזה- האנטיגן )חיידק,פטריה (...עוברים פגוציטוזה .מרכיבי המשלים ונוגדנים מסיעים בזיהוי החומר הזר משום שלכל הגרנולוציטים ישנם רצפטורים ל C3b-ו .Fc-בנוסף ,למקרופאגים תפקיד מרכזי בהצגת האנטיגן על מולקולות ה (HLA) MHC-לתאי .Tוהם גם מפרישים מגוון GFsשמבקרים את הדלקת והתגובה החיסונית. פגמים במערכת זו נובעים מבעיה באופסוניזציה .בעיה זו יכולה להיות תורשתית או נרכשת והיא בד"כ נובעת מהיפוגלובולינמיה או חסר במרכיבי המשלים .חסר בפקטור הפלזמטי tufsinשמאפיין אנשים שעברו כריתת טחול )למשל :בחולי אנמיה חרמשית( אף הוא יכול להביא לבעיה בפגוציטוזה.
ג .הרג ועיכול- ההרג בתוך הפאגוזום מתבצע בשני מסלולים ,כאשר הפאגוזום מתאחה עם הגרנולות הראשוניות והשניוניות ,ואח"כ החומר המעוכל מוצג ב:MHC - .aתלוי חמצן (H2O2) peroxide ,(O2-) superoxide -וצורות אחרות של חמצן פעיל כגון,MPO : הנוצרות מחמצן ומ .NADPH-אם חומרים אלה ישוחררו מהגרנולות לרקמה ,הם יפגעו ברקמה. .bלא תלוי חמצן -מערב ירידה חדה ב pH-בתוך הפאגוזום אליו משוחררים האנזימים הליזוזומליים. עוד פקטור חשוב הוא הלקטופרין שנמצא בגרנולות הנויטרופיל ,זהו פקטור בקטריוסטטי משום שהוא קושר ברזל ומונע אותו מהחיידק הנבלע.
45
פגמים במע' זו מודגמים היטב ע"י ה chronic granulomatous disease -שיכולה להיות קשורה הן לכרומוזום xוהן אוטוזומלית רצסיסיבית -במחלה זו ישנו פגם במסלול התלוי חמצן בלויקוציט -עקב כך החולים סובלים מזיהומים חוזרים.3
מחלות נוספות הן myeloperoxidase deficiencyו) Chediak Higashi syndrome -אוטוזומלי רצסיבי, פגם ב ,(MT -לויקמיה ו myelodysplastic syndrome-אף הם גורמים לפגיעה ביכולת ההרג של התא.
3הזיהומים נגרמים ע"י סטפילוקוקים .כי חיידקים כמו E-coliשמבטאים קטלז )לפירוק (H2O2עמידים בפאגוזום ,ואילו חיידקים כמו סטפילוקוקים ,שאינם מבטאים קטלז נהרגים בתוך הפאגוזום ,גם בחולים שמצליחים לייצר רק מעט מי-חמצן.
46
Neutrophil leukocytosis > 7500/ul עליה בספירת הנויטרופילים בדם מעבר לרמה של 7.5x109/litהיא אחד השינויים הנפוצים ביותר בספירת הדם. הסיבות לעליה זו יכולות להיות:
•
זיהומים חיידקיים
•
דלקת או נמק רקמתי ) ,MIטראומה ,ווסקוליטיס וכו'( ,אז תופעל גם מערכת הקרישה
•
הפרעות מטבוליות כגוןuremia, eclampsia, acidosis :
•
גידולים מכל הסוגים
•
טיפול בכימותרפיה או טיפול בסטרואידים
•
מחלות ,CML – Myeloproliferativeפוליציטמיה וורה.
•
טיפול ב myeloid growth factors -כמו .G-CSF, GM-CSF
•
כוויות ,דימומים וסטרס.
עליה בספירת הנויטרופילים הרבה פעמים מלווה ב: .1
עליה בחום הגוף -עקב שחרור חומרים פירוגניים ע"י הלויקוציטים.
.2
– Shift to the Leftעליה במס' התאים הצעירים בדם הפריפרי ,כלומר :יותר metamyelocytes, myelocytesותאי .band neutrophils
.3
הימצאות גרנולות " "cytoplasmatic toxic granulationו Dohle bodies -בתאים.
.4
עלייה בתוצאת neutrophil alkaline phosphatase
Eosinophilic leucocytosis (eosinophilia)> 400/ul הסיבות לעליה בספירת האאזינופילים מעל 0.4x109/litהן:
•
אלרגיה
•
זיהום פרזיטי
•
ריפוי מזיהום חריף
•
מחלות עור שונות ,פסוריאזיס
•
Pulmonary eosinophilia
•
הוצ'קין לימפומה ,שם תאי Tמשחררים Il-5שמעודד הגברת אאוזינופילים
•
גידולים ממאירים
•
טיפול בGM-CSF-
47
Basophilic leucocytosis (basophilia)>100/ul עליה בספירת הבזופילים מעבר ל 0.1x109/lit-אינה נפוצה .זהו תא די נדיר בסירקולציה. הסיבות הן:
•
לרוב תהליך myeloproliferativeכמו לויקמיה או פוליציטמיה וורה
•
myxoedema
•
אבעבועות רוח/שחורות ,דלקות
•
Ulcerative colitis
מצבים
עם
עלייה
ריאקטיבית של בזופילים
Monocytosis עליה בספירת המונוציטים מעבר ל 0.8x109/lit-אינה נפוצה .הסיבות לעליה זו הן:
•
זיהום כרוני בקטריאלי )שחפת ,ברוצלוזיס ,אנדוקרדיטיס ,טיפוס(
•
נויטרופניה כרונית )המונוציטים מנסים לעלות כדי להתגבר על החסר בנויטרופילים(
•
גידולים ממאירים
•
מחלת הוצ'קין
•
טיפול ב myeloid growth factors -כמו .M-CSF, GM-CSF
Neutropenia באנשים לבנים נויטרופניה תוגדר כאשר ישנה ירידה מתת ל (2.5x109/lit) 2500ul-או לחילופין מתחת ל1500ul- ) (1.5x109/litבאנשים שחורים או בערבים. כאשר הרמה יורדת מתחת לסף 0.5x109/litהדבר יתבטא לרוב בזיהומים חוזרים )אפילו אם נמצאים בחדר סטרילי ,כי הזיהום יהיה מהפלורה הטבעית במעי או בעור( וכאשר הרמה היא מתחת ל 0.2-המצב הופך להיות חמור מאוד ונשקפת סכנת חיים אמיתית. ניתן לסווג את הנויטרופניות ע"פ מקורן: .1
Kostmann’s syndrome -Congenital בד"כ מדובר בפגם בחלק התוך-תאי של הרצפטור ל .G-CSF -המחלה אוטוזומלית רצסיבית .מתןG- CSFיעיל במקרים אלה ,אולם יש 2%סיכון להתפתחות לויקמיה .לפני הטיפול ב G-CSF -נעדיף לבצע .BMT
48
.2
-Drug induced חומרים אנטי-דלקתיים ,אנטי-בקטריאליים ,תרופות נגד התכווצויות ,חלק מהתרופות האנטי- פסיכוטיות וטיפות עיניים מסויימות נגד גלאוקומה. הפגיעה יכולה להיות ישירה או לעורר תגובה אוטו-אימונית.
.3
אנמיה אפלסטית
.4
racial or familial, cyclical -Benignאלו לא גורמות למחלה .נויטרופניה ציקלית יכולה להתרחש לרוב בנשים ,ותתבטא יחד עם הופעת זיהומי עור או GITופצעים בפה .לרוב זה נעלם בבגרות.
.5
.auto-immune, (lupus)SLE, Felty’s syndrome –Immuneבסינדרום פלטי יש טחול ענק שבולע נויטרופילים ,וכך רמתם יורדת בפריפריה.
.6
viral or post viral, HIV, influenza -Infectious
.7
בעקבות טיפול כימותרפי או הקרנות
הביטוי הראשון של נויטרופניה הוא בד"כ זיהומים חוזרים בחלל הפה ,הגרון והאנוס .הזיהומים עלולים להביא להופעת כיבים כואבים ונוקשים .החולה עלול להידרדר מהר מאוד לספסיס גם בעקבות חשיפה לחיידקים אופרטוניסטיים.
49
:LYMPHOCYTES AND THEIR BENIGN DISORDERS הלימפוציטים – הרחבה : לימפוציטים הם התאים הקומפטנטים אימונולוגית אשר מסייעים לפאגוציטים בהגנה על הגוף כנגד זיהום ופולשים חיצוניים אחרים .הם מוסיפים ספציפיות להתקפה ומאפשרים את הזיכרון החיסוני. בחיים הפוסט-עובריים מח העצם ותימוס הם שני אתרי היצירה הראשוניים של הלימפציטים ,האיברים השניוניים הם בלוטות הלימפה ,טחול ורקמות לימפתיות באיברים שונים.
הלימפציטים באדם מתחלקים לשלוש אוכלוסיות: -B cells .1 תאים אלה נוצרים במח העצם אך האתר בו הם הופכים לתאים בוגרים אינו ידוע .בציפורים הדבר קורה בבורסה ע"ש פבריציוס ,אך באדם טרם נמצא האיבר המקביל.
-T cells .2 אף הם נוצרים במח העצם ,הם עוברים לתימוס בו הם עוברים הבשלה והופכים לתאי Tבוגרים בזמן מעבר מהקורטקס למדולה .במהלך זה חלה השמדה של תאים אוטו-אימוניים עוברים סלקציה שלילית ומושמדים ואילו תאים שמזהים את ה HLA -האנושי עוברים סלקציה חיובית .בסופו של דבר ניתן להבחין בשתי אוכלוסיות שונות :תאי (helpers) CD4ותאי ) CD8ציטוטוקסיים( .בנוסף כל תא מבטא אחד משני סוגי TCRהטרו-דימריים (90%) ab :או .(10%) gd
-Natural Killer cells .3 אלה תאים ציטוטקסיים שמבטאים CD8אך אינם מבטאים .TCRאלה תאים גדולים בעלי גרנולות ציטופלזמתיות אשר מבטאים CD56 ,(Fc Receptor) CD16ו .CD57-מטרה מרכזית של תאים אלה היא להרוג תיאם אשר אינם מבטאים HLAמסוג -1אלה בד"כ תאי גידול או תאים נגועים בווירוס. הדבר נעשה ע"י ביטוי רצפטורים ל HLA-ע"פ ממברנת התא ,כאשר חל קישור בין הרצפטור לליגנד מועבר סיגנל אינהיביטורי לתא ,NKבהעדר אות זה תא חל הרג תא המטרה .בנוסף לתאי NKיכולת -ADCCיכולת זיהוי Fcשל נוגדן קשור והרג תא המטרה.
50
:Lymphocyte circulation הלימפוציטים מגיעים במהירות,דרך וורידים וכלי לימפא אל בלוטות לימפא או הטחול. תאי Tמאכלסים את האזורים הפריפוליקולריים של קורטקס הבלוטות ובהיקף הטחול. תאי Bמתרכזים בפוליקולים ,ב Medullary cords -ואזור סב-קפסולרי של בלוטות הלימפא ובמרכז הטחול. לאחר מכן התאים חוזרים לדם הפריפרי דרך כלי הלימפא ,בדם ו germinal centers-יש יותר תאי Tותאי CD4 הם הדומיננטיים .לעומת זאת במח העצם ובמעי יש עדיפות לתאי CD8ותאי .B
:Immunoglobulins זוהי קבוצה הטרוגנית של חלבונים אשר מיוצרים ע"י תאי Bותאי פלזמה שתפקידם לקשור את האנטיגן .הם מתחלקים ל 5-איזטיפים G, A, M, D :ו.E- IgGהוא הנוגדן הנפוץ ביותר )כ 80%-כל האימונוגלובולינים( IgM .נוצר ראשון בתגובה לאנטיגן ואחריו נוצר IgGולתקופות ממושכות יותר .אותו התא יכול לעבור מסינטזת IgMל IgA . IgE, IgD, IgA,IgG -הוא האימונוגלובולין העיקרי בהפרשות ,בעיקר במערכת הגסטרואינטסטינלית IgE .ו IgD-מהווים רק פרקציה קטנה )מעורבים בעיקר בתגובת רגישות יתר(. כל האימונוגלובולינים בנוים בצורה דומה 2 :שרשראות כבדות ( γ) :ב ( α) ,IgG -ב (µ ) ,IgA -ב ( δ) ,IgM -ב- IgDו ( ε)-ב ,IgE -ומשתי שרשראות קטנות –) (κאו ) – ( λאשר משותפות לכל חמשת האימונוגלובולינים. לשרשראות הקלות והכבדות יש אזורים עם וריאביליות גבוהה אשר מקנים לאימונוגלובולינים את הספציפיות שלהם ,ואיזורים קבועים אשר בהם יש התאמה מלאה בח .האמיניות בכל הנוגדנים של אותו איזוטיפ. התפקיד העיקרי של האימונוגלובולינים הוא הגנה על הגוף מפני מיקרואורגניזמים זרים.
51
אולם ,הם גם משחקים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של מספר מחלות המטולוגיות: .1הפרשה של אימונוגלובולין ספציפי מאוכלוסייה מונוקלונלית של לימפוציטים או תאי פלסמה מתקיימת במאקרוגלובולינמיה ,במרבית ממקרי ה.MULTIPLE MYELOMA - .2חלבוני BENCE-JONESהמצויים בשתן במספר מקרי מיאלומה מורכבים מהפרשה מונוקלונלית של שרשראות קלות או של פרגמנטים של השרשראות הקלות ) κאו .( λ .3נוגדנים שמזהים את העצמי הם בסיס למס' מחלות אוטו-אימוניות
התגובה החיסונית: התכונה הייחודית של לימפוציטים היא לעורר תגובה חיסונית ספיציפית. ספיציפיות זו מושגת ע"י נוכחות רצפטורים ספיציפיים על פני התאים. המערכת מורכבת מהרבה קלונים ,כל קלון מכיל רצפטור ייחודי אשר יוכל להקשר למס' אנטיגנים מוגבל. הרצפטור של תאי Bהוא האימונוגלובולין שיופרש לאחר הפעלת התא .הרצפטור של תאי ,TCR ,Tמורכב יותר אך גם הוא דומה לאימונוגלובולין. הווריאביליות של הרצפטורים מושגת בתהליך ההתבגרות של תאים עקב רקומבינציות ברמת הגנים ל TCR-או לאימונוגלובולינים .אם כן ,רק הקלונים שיוכלו לזהות את האנטיגן הספיציפי ישופעלו ויתחילו בפרוליפרציה ובתהליך ההתבגרות -זהו בעצם תהליך ה.clonal selection- למקרופגים ייחודים ,תאים דנדריטיים ,יש תפקיד חשוב בעיבוד האנטיגן טרם זיהויו ע"י לימפציטים. תאי DCנודדים באיטיות )התנועה מוגברת ע"י תהליך דלקתי( מהדם לרקמה .תאים אלה יכולים להיות משופעלים ע"י שורה ארוכה של גורמי ds RNA ,LPS ,IL-1 ,TNF :או תאי .Tלאחר ששופעלו הם נודדים לבלוטות לימפא ,שם ישפעלו את הקלון המתאים של תאי Tאו .B תאי ,Tבשונה מתאי ,Bאינם מסוגלים לקשור אנטיגן חופשי אלא רק אנטיגן על פני מולקולת MHCעל פני .APCאם כן ,תא Tמזהה לא רק את האנטיגן אלא גם את ה MHC -העצמי MHC-II -CD4 :ואילו -CD8 TCR .MHC-Iקשור למולקולת CD3שאף היא נחוצה לצורך מעבר אות תקין -האות גורם לשחרר שורה של ציטוקינים וגורמי גידול הגורמים לפרוליפרציה של תאי (Th1) Tותאי .(Th2) B
52
:Lymphocytosis
•
קורה לעיתים בילדים בתגובה לזיהום אשר באדם מבוגר גורר עליה בספירת נויטרופילים.
•
זיהום ווירלי )(EBV, CMV, HHV
•
לויקמיה
•
thyrotoxicosis
•
לימפומה מסוג nonהוצ'קין.
:Lymphopnea ירידה בספירת הלימפוציטים קשורה בד"כ ב
•
כשל של מח העצם
•
טיפול אימונוסופרסיבי
•
מחלת הוצ'קין
•
כשל חיסוני )בעיקר .(AIDS
:Infectious Mononucleosis המחלה נגרמת באופן ראשוני ע"י וירוס ה EBV-ומתפרצת רק בחלק קטן מהמודבקים. המחלה מאופיינת ע"י לימפוציטוזיס שנגרם ע"י clonal expansionsשל הקלון נגד תאי ה B-שהודבקו ב.EBV- המחלה מלוות בכייל גבוהה של נוגדנים הטרופיליים )המגיבים עם תאים של מינים אחרים( אשר מגיבים עם תאים אדומים של כבשים ,סוסים או בקר .סינדרום קליני דומה ללא נוגדנים הטרופיליים עלול להתפתח במבוגרים צעירים עם טוקסופלזמוזיס או CMVוזיהומים ויראליים אחרים. הסימנים הקליניים מופעים בד"כ בצעירים ,לאחר תקופה דגירה של מספר ימים מופיעה חולשה ,מלזיה )הרגשה כללית לא טובה( ,כאבי ראש ,קשיון צוואר ושיעול יבש ,דלקת גרון ,חום ,פריחת עור ,הגדלת טחול וכבד ונפיחות בלוטות הלימפה בצוואר. במשטח דם ניתן לראות : א .ריבוי לימפוציטים. ב .טרומבוציטופניה מתונה. ג .ריבוי לימפוציטים אטיפיים. ד .בנוסף נפוצה הפרעה בתפקודי הכבד. מרבית החולים מחלימים החלמה מלאה תוך 6 - 4שבועות לאחר הסימפטומים ההתחלתיים .עם זאת ,ההחלמה עלולה להיות איטית וכרוכה בתחושת בחילה ובתרדמת חמורה.
53
כשל חיסוני: מס' גדול של פגמים במע' עלול להוביל לתגובה לקויה לזיהומים.
חסר ראשוני של תאי ) Tכמו למשל באיידס( מוביל לא רק לנטייה לזיהומים חיידקיים אלא גם לזיהומים וירליים protozoal ,ופונגליים ,כמו כן פגם בתאי ה T-עלול לגרום לתפקוד לקוי של תאי Bוהופעת גידולים ממאירים .במקרים אחרים פגם ראשוני הוא דווקא בתאי Bאו .APC נסכם את הסיבות לכשל חיסוני בטבלה הבאה:
54
סינדרום הכשל החיסוני הנרכש ):(HIV מבנה הוירוס : הוירוס מכיל רנ"א המקדד לשלוש קב' של גנים מבניים המקדדים חלבונים ויראליים וגנים אחרים שמקודדים לחלבונים המווסתים חלוקה ויראלית. שלוש קב' של גנים סטרוקטורליים : ) GAG .1אנטיגנים הספציפים לקבוצה( מקדדים לחלבונים שמרכיבים את חלקיק הוירוס ,לדוגמא , P24 אשר ניתן לגלות אותו בסרום של מספר חולים המודבקים HIV .2
POLמקודדים ל REVERSED TRANSCRIPTASE -אשר ממיר רנ"א לדנ"א בתאי המאכסן ועבור אנזימים אחרים;
ENV .3שמקודד חלבוני מעטפת. מנגנון הדבקה : HIVמייצר את האפקטים הדומיננטיים שלו דרך הדבקה של תאי .CD4 T Helper חלק מתאי CD4עוברים ליזיס ישירות ע"י השיעתוק של , HIVאבל הוירוס נשאר רדום ברוב התאים המאכסנים אשר אינם מוכרים ע"י המערכת החיסונית של החולה .כאשר תאי Tהמודבקים בווירוס רדום משופעלים ,הווירוס עובר שיעתוק שבעקבותיו נגרם מוות לתא. מקור השיפעול יכול להיות בווירוסים אחרים ,שיחרור ציטוקנים מתאי Bאחרים או ע"י אנטיגנים המוצגים ע"י תאים מציגי אנטיגן .האנטיגן CD4כנראה מהווה את הרצפטור העיקרי של ,HIVותאים מציגי אנטיגן מסוג+ CD4הם גם אתר חשוב לשיעתוק הויראלי.
55
סיווג :
דיאגנוזה: .1חסר תאי העזר מסוג Tגורם לירידה ביחס (SUPPRESSOR :HELPER ) CD8 :CD4מערך נורמלי של 1.5-2.5:1לפחות מ.1:1 - .2הדבקות ב HIV -מאושרת ע"י גילוי סרולוגי של נוגדנים לאחד מאנטיגני ה HIV -ע"י ELISAאו ע"י .WESTERN BLOT .3אישור גם יכול להתקבל ע"י גילוי של אנטיגני HIVבדם או תרבית חיובית של הווירוס.
**תקופת ההשהיה בין ההדבקה וקבלת בדיקת נוגדנים חיובית היא בד"כ מספר חודשים. לימפדנופתיה: הגדלה של בלוטות הלימפה .יכולה לנבוע מ:
•
זיהום חיידקי )שחפת( /ויראלי ודלקת
•
גידול – קרצינומה בשד ,סרטן קיבה ,הוג'קין ליפומה
•
לויקמיה
•
פעילות יתר של בלטת התריס
זה יכול להיות מצב רב מערכתי ,קשריות הלימפה יגדלו בכל מקום בגוף.
56
הערכת שורה לבנה :
57
2 - Anemia ד"ר עידית קורן ,ד"ר צילה צוקרמן
היכרות – מהי אנמיה ? הגדרת האנמיה : אנמיה בדרך כלל מוגדרת כריכוז המוגלובין בדם שנמוך מ 13.5g/dl-בגברים בוגרים ופחות מ 11.5g/dl-בנשים בוגרות. ירידה בהמוגלובין מלווה בדרך כלל בירידה בספירת הכדוריות האדומות ובהמטוקריט
(packed cell
) volume=PCVאולם מדדים אלו יכולים להיות נורמאלים בחולים מסוימים בעלי רמת המוגלובין נמוכה )ולכן גם הם יוגדרו כאנמיים( .הערכים הנורמאליים מסוכמים בטבלה. המדדים : מדד
זכר
נקבה
המוגלובין ][g/dl
13.5-17.5
11.5-15.5
המטוקריט )[%] (PCV
40-52
36-48
ספירת כדוריות אדומות ][x 1012/l
4.5-6.5
3.9-5.8
כמות המוגלובין ממוצעת לכדורית
27-34
]Mean Cell Hemoglobin (MCH) [pg נפח כדורית ממוצע ]Mean Cell Volume (MCV) [fl
80-95
נפח המוגלובין ממוצע לכדורית Mean cell hemoglobin ]Concentration (MCH) [g/dl
30-35
סיווג על פי : Grades
58
מנגנון האנמיה : לאחר אובדן דם אקוטי ומסיבי ,האנמיה לא מופיעה מייד ,כיוון שסך כל נפח הדם ירד .תוך יום נפח הפלסמה מוחזר ואז תבוא האנמיה לידי ביטוי .יצירה מחדש של מסת ההמוגלובין דורשת זמן רב יותר .הסימנים הקליניים הראשוניים של אובדן דם רב נובעים ,אם כן ,מירידה בנפח הדם ולא מאנמיה. מהתבוננות בתמונת הדם של החולה או לחילופין מהתרשמות ממגוון הנתונים ) (PCV, MCV, MCHניתן להגיע למסקנה בדבר הסיבה לאנמיה. נביא מס' דוגמאות: מיקרוציטית ,היפוכרומטית
נורמוציטית ,נורמוכרומטית
מאקרוציטית
MCV < 80 fl
MCV 80-95 fl
MCV > 95 fl
MCH < 27 pg
MCH > 26 pg
•
חסר ברזל
•
תלסמיות
•
אנמיה של מחלה כרונית )דימום כרוני(
•
הרעלת עופרת
•
אנמיה סידרובלסטית )פגיעה בפרוטופריטין
מגלובלסטיות :חסר בוויטמין המוליטיות
•
אנמיות רבות
•
אנמיות משניות
•
לאחר אובדן דם רב
•
כשל של מח העצם
•
מחלת כליה
שב(heme-
B12או חומצה פולית .נפוץ בעיקר בצמחונים ולסובלים מפגם בקיבה ,הדבר מלווה בשינוים גם בשורה לבנה.
לא מגלובלסטיות :אלכוהול, מחלות כבד ,מיילודיספלזיה, אנמיה אפלסטית.
סיבות מרכזיות לאנמיה – הרחבה : .1בנוסף ישנה משמעות לצורה ואחידות כדוריות הדם: כדוריות דם מעוותות או בעלות גודל שונה מהוות סימן לפתולוגיה וגורמות להרס מואץ של כדוריות דם בטחול. .2בפעמים רבות אנמיה נובעת מהפרעה ביצירת ה RBC -בלשד העצם )מחוסר ,EPOמחוסר תגובה ל EPO -או מחסרים בויטמינים או אבני בניה של : (RBC יכולות להיות גם הפרעות אחרות בלשד העצם שיפגמו באריטרופואזה ,לדוגמה :לויקמיה או כשסרטנים מסוימים כגון שד /ריאה ,שולחים גרורות אל לשד העצם .במקרים אלה תאים לא תקינים ממלאים את לשד העצם ואין מקום לאריטרופואזה. מצב אחר ,בעיה קלונלית בתא האב ,ואז כל 3שורות התאים יפגעו.
59
.3הרס RBCמוגבר בפריפריה : אלו אנמיות המוליטיות ,ה RBC -לא שורד 120יום.
פתוגנזה : הופעת תסמיני האנמיה תלויה בקצב התפתחות האנמיה .אם הירידה בהמוגלובין איטית ,אז החולה סובל פחות. יש גם השפעה לגיל החולה ,ילד סובל פחות ממבוגר .מבוגר סובל יותר כי יש לו מחלות נלוות בהן יש כבר בעיה בחמצון הרקמות )עישון -ריאות פגומות ,אוטם שריר הלב( ,ובמקרים אלה יהיו לו יותר תסמינים גם אם יש ירידה קטנה ב .Hb -בצעירים ,לעומת זאת ,יכולים להיות מקרים של Hbנמוך והמצב אפילו אינו מורגש. המוגלובין נמוך יכול להופיע בחיילים בעקבות מתן מנות דם מרובות ,בבחורות בגלל מחזור ,ובשני המינים בגלל מיעוט ברזל במזון. יש להבדיל בין משהו כרוני לפתאומי .אנמיה פתאומית יכולה לקרות בגלל איבוד דם מאסיבי .אז תהיה רגנרציה מהירה אם לשד העצם תקין .אם הדימום קשה ,אז צריך להוסיף ברזל כדי שתהיה רגנרציה שלמה ומלאה.
סיבות אפשריות לאנמיה : לרוב באנמיה ספירת הרטיקולוציטים עולה ,בגלל העלייה ב.EPO - יש מקרים בהם הרטיקולוציטים לא עולים: א.
כשיש מחלה במח העצם: .1היפופלזיה. .2חדירה של קרצינומה. .3מחלה ממארת :לימפומה ,מיילומה ,לויקמיה אקוטית. .4שחפת.
ב.
חסרים בחומרי בניין :חסר ברזל ,חסר ויטמין ,B12חסר ח.פולית
ג.
חסר ב ,EPO -במחלת כליות.
ד.
צריכת חמצן פחותה ברקמות ,חסר חלבונים
ה.
אריטרופואזה לא אפקטיבית: .1תלסמיה . major .2אנמיה מגלובלסטית. .3מיילודיספלזיה. .4מיילופיברוזיס
60
מהי אריטרופואזה לא אפקטיבית? זה יכול להוביל להמוליזה אינטרה-מדולרית .האריטרובלאסטים המתפתחים במח העצם מעוכלים שם ע"י מקרופאגים ,ולא מספיקים לייצר תאים בוגרים .אז נראה בילירובין עקיף גבוה בסרום ,וגם LDHגבוה )לקטאט דהידרוגנאז( .ונראה גם ספירת רטיקולוציטים נמוכה.
סימפטומים של אנמיה: כאשר החולה מופיע עם סימפטומים ,הם בדרך כלל יהיו: א.
קוצר נשימה :בייחוד בזמן פעילות גופנית ,ואם האנמיה ממושכת אז יהיה קוצר נשימה גם במאמצים קטנים
ב.
חולשה ועייפות
ג.
סחרחורות
ד.
הפרעה בתפקוד ובקוגניציה
ה.
ישנוניות
ו.
פלפטציות )התלונה העיקרית(
ז.
כאבי ראש עם תחושת הולם בראש.
ח.
בחולים מבוגרים יותר יכולים להופיע סימפטומים של כשל לבבי ,אנגינה פקטוריס או בלבול.
ט.
הפרעות בראיה בשל שטפי דם ברשתית יכולות להופיע באנמיות חמורות מאד ,בייחוד כאלו המתפתחות במהירות .זה מצב נדיר.
י.
חיוורון ברקמות מוקוזיות )אין להסתמך על צבע העור בלבד(
יא .טכיקרדיה ולב מוגדל יב .החמרה של תסמונת תעוקתית קודמת ,בגלל היצרות בכלי דם כליליים. יג.
רשרוש בסיסטולה )בייחוד ב -(apex -ההפרעות במערכת הקרדיווסקולריות ,זרימה היפרדינמית .בעיות אלו עלולות אף להביא לאי ספיקת לב )בעיקר בזקנים( ומוות.
יד .הפרעות במערכת החיסון ומערכת המין. טו .דיספאגיה :הפרעה נדירה מאוד .כאן קפל רירית ושט מפריעה לבליעה ,וגם מקשה על כניסת הברזל לגוף. טז .סינדרום :PICAזהו פיתוח רעב לדברים ביזאריים .גם זה נדיר. oבאופן כללי אדם צעיר ,ללא הפרעות קרדיווסקולריות ,יוכל לעמוד במצב אנמי ביתר קלות מאדם מבוגר הסובל מהפרעות אלה. oסימנים אלה לא בולטים במיוחד באנמיה כרונית משום שהגוף מספיק להסתגל למצב החדש ,לעומת זאת באנמיה אקוטית הסימנים בולטים מאוד ואף עלולים להתלוות אליהם סימנים של הלם ,כגון תחושת קור ,זיעה קרה ועוד...
61
oלאנמיות שונות יש סימנים שונים המאפיינים אותן ,על כך בפירוט רב יותר בהרצאות על אנמיות.
62
אנמיה מיקרוציטית – : Hemoglobinopathies כללי : המוגלובינופתיות הן מחלות בהן ש בעיה בגלובינים ב ,Hb -ביצור או בבניה שלהם. תלסמיות הן מחלות בהן יש יצור מופחת של אחת משרשרות הגלובינים אלה 4שרשראות הבנויות תמיד משני זוגות הומולוגים שעוטפים את קבוצת ה .heme -התוצאה היא שאין סינתזה של המוגלובין תקין. הפרעות גנטיות בייצור ה Hb -הן הבעיות הגנטיות הנפוצות ביותר בעולם )באזורים טרופיים וסוב-טרופיים נפוצה אנמיה חרמשית; תלסמיות נפוצות במיוחד באגן הים התיכון ) (βוהמזרח הרחוק ).((α פגם גנטי בגנים לגלובינים יכול להביא לייצור Hbפגום )ואז ייווצרו אגרגטים ,כך באנמיה חרמשית( ,או להביא לייצור מופחת של שרשרות הגלובין )תלסמיה(.
מולקולת ההמגלובין בעובר ובבוגר: אמבריולוגיה של הגלובינים מסוכמת באיור הבא:
קלסיפיקציה : oניתן לראות כי לפני הלידה ישנו ביטוי של גלובינים εו-
ξ
שמרכיבים את ההמגלובין העוברי .גלובינים
אלה אינם מתבטאים לאחר הלידה ולכן אינם חשובים לדיוננו. oשרשראות αמתחילות להתבטא בשליש הראשון של ההיריון ומגיעות לערך יציב כבר בלידה. oשרשראות γמיוצרות החל מהשליש השני להריון ,מגיעות לשיא בחודש השישי ומספרן הולך ויורד עד שמגיע לערך נמוך וקבוע בגיל שנה. oשרשראות βמתחילות להיווצר קרוב ללידה ומחליפות כמעט לגמרי את שרשראות ה γ -בשנה הראשונה לחיים .כך שבמחצית השנייה של שנת החיים הראשונה התינוק מגיע לרמות HbAתקינות.
63
הסיבות המרכזיות לפגם : בתינוק שנולד רוב ההמוגלובין הוא ,HbFואם הוא לא מוחלף ב , HbA-הבעיה היא לרוב בשרשרות . β שרשראות δמתחילות להתבטא בשיעור נמוך קרוב ללידה וערכן נשאר נמוך וקבוע לאורך כל החיים .כמות ה- HbA2היא מזערית ,חשובה בעיקר לדיאגנוסטיקה. באדם הבוגר והבריא מוצאים 3סוגים של .Hbכ 96%-מה Hb-הוא המגלובין HbAהמורכב מ α 2 β 2 -בנוסף כ- 1%הוא ההמגלובין פטלי HbFהמורכב מ α 2γ 2 -ובנוסף כ 3.5%-הם . α 2δ 2 ,HbA2
64
גנטיקה : הגנים לגלובינים נמצאים בשני לוקוסים: א .גנים לגלובינים ε , δ , βו γ -נמצאים על כרומוזום .11ישנם 2גנים לשרשרת γשנבדלים בחומצת אמינו אחת בלבד .ל β -ול δ -יש רק גן אחד המקודד להם. פגם בכרומוזום β = 11תלסמיה. ב .הגנים לגלובינים ξו α -נמצאים על כרומוזום ,16כך שעל כל כרומוזום ישנם 2גנים לשרשרת , α כלומר בכל אדם ישנם 4העתקים של גן ל . α -ניתן לראות כי שרשרת αבעלת חשיבות רבה ,כיוון שהיא מופיעה בכל סוגי ההמוגלובין. פגם בכרומוזום α = 16תלסמיה.
β
δ
Aγ
Gγ
α1
ε
Chromosome 11
α2 Chromosome 16
לסיכום – המנגנונים המרכזיים לסממנים הקליניים : •
Intracellular polymerization and Gelation of Hgb Molecules: Hgb S.
•
Suppression of globin synthesis: Thalassemia.
•
Denaturation of Unstable Hemoglobin: Unstable Hemoglobins.
•
Accumulation of Methemoglobin.
•
Abnormal O2 affinity: Hgb H, Bart and others.
65
ξ
αתלסמיות: בכל אדם בריא ישנם 4גנים לשרשרת . α
המחלה בד"כ נגרמת עקב חסר במס' גנים ,הסימפטומים של המחלה הם ביחס ישיר למס' העתקים הגן החסרים .ניתן להבדיל במס' חומרות של המחלה: .1חסר בגן אחד או חסר של שני גנים )כאשר כל אחד על אלל שונה – נפוץ במזה"ת; או כששני הגנים על אותו אלל – אופייני לדרום מזרח אסיה( :מוביל ל . α -thalassaemia traits -זה נקרא גם ,minorאו תלסמיה הטרוזיגוטית .הסינדרום אינו מאופיין בסימנים קליניים כלשהם אך ניתן להבחין בו ע"פ תמונת הדם של הנשא. לא נראה שינוי באלקטרפורזה של כדוריות דם ,לכן לא נוכל לזהות כך נשאים .זה נובע מכך שהיחסים בין ההמוגלובינים השונים הוא תקין ,אפילו שכמות שרשרות ה α -יורדת. לנשאים יש רק אנמיה קלה והטחול עשוי להיות קצת מוגדל ,אך בסה"כ הם די בריאים.
.2מצב מורכב יותר קלינית הוא חסר בשלושה גנים .מצב זה נקרא .HbH diseaseכאן החולה יראה סימני אנמיה המוליטית בינונית ) Hbיירד לרוב לרמה של ,(7-11g/dlבנוסף נראה כי התאים הם mycrocyticו .hypochromic-באלקטרפורזה של כדוריות דם ותאי רטיקולוציטים ניתן להבחין בסוג פתולוגי של המגלובין HbHשמורכב משרשראות βבלבד ) .( β 4בסה"כ החולים סובלים מאנמיה המוליטית מאוזנת ללא תסמינים מיוחדים .בגלל ההמוליזה הטחול יהיה קצת מוגדל ,ויש עליה מסוימת בבילירובין העקיף. הבעיה עשויה להתבטא בזמן סטרס ומאמץ ,אז אפשר לשקול עירוי ד כטיפול.
.3המצב הקשה ביותר הוא חסר מלא של כל 4הגנים לגלובין . αהופעת גנוטיפ זה אפשרי רק אם שני ההורים חולים ב HbH disease-או לחילופין נושאים חסר ב 2 -גנים על אותו הכרומוזום ) .(minorמצב זה אינו מאפשר חיים וגורר מוות בתוך הרחם או מיד עם הלידה ) ,(hydrops fetalisכי כל Hbשנוצר הוא לא תקין .בעוברים אלה מוצאים ( β 4) HbHאו המגלובין מסוג ,( γ 4 ) BARTהמגלובינים אלה לא מאפשרים חילוף חומרים תקין ,ומתרחשת המוליזה קיצונית .בחסר המוגלובין יתפתחו אי ספיקת לב קיצונית ,עד כדי מוות בלידה או אחרי מס' שעות מהלידה ,וגם יתפתחו בצקות .בלידה התינוק מפסיק לקבל
חמצן
מהשליה,
ובזמן
זה
הוא
חייב
מחלה זו נפוצה בדרום מזרח אסיה .זה מצריך יעוץ טרום לידתי.
66
המוגלובין
תקין
כדי
לשרוד.
67
βתלסמיות: אפיון החסר : באדם נורמאלי ישנם 2גנים המקודדים לשרשרת גלובין ) βגן אחד בכל אלל(. מחלות אלה בד"כ נגרמות לא ע"י חסר בגנים אלא עקב מוטציות ,כיום ידוע על יותר מ 200-מוטציות המובילות לפגם זה -חלקן בגן עצמו )נדיר( וחלקן ב) LCR -אזור מווסת לפני הגן ,בעובר הוא משפיע לייצור שרשרות γ ובהמשך לייצור βוגם ,(δאו באנהנסור או בפרומוטר. בסה"כ ייווצרו פחות /לא ייווצרו בכלל שרשרות , βאולם מה שייווצר יהיה תקין במבניהו.
מיקום המוטציות :
סיווג : ניתן להבדיל בין : 0 .1מצב בו אין כלל ביטוי של שרשראות ) thalassaemia major,( β ) βנקרא גם תלסמיה הומוזיגוטית(. +
.2מצב בו ישנו ביטוי חלקי ) .thalassaemia minor,( β זיהוי מצב זה חשוב בעיקר לצורך יעוץ גנטי ואבחון טרום לידתי .ההגדרה של תלסמיית ביניים היא + 0 הגדרה קלינית והיא תלויה בסימנים בלבד ,הגנוטיפ יכול להיות הן βוהן . β
באלקטרפורזה נראה כי הפיצוי על החסר נעשה בעיקר ע"י ה) HbF-היחיד שקיים בתלסמיה ,(major + בנוסף ב β -ניתן לראות עליה בהמגלובין .HbA2
68
תמונת הדם תהיה זהה למצב של α -thalassaemia traitsותלווה בעודף * .RBCכשאין מספיק שרשרות βיש פידבק אחורה כדי לא לדכא ייצור של שרשרות .γ
מנגנון : .1נוצרות פחות שרשרות , βמה שמוביל לייצור מופחת של המגלובין ,לעודף יחסי של שרשרות αולעודף שרשרות .γ .2הבעיה המרכזית במחלה זו נובעת מעודף של שרשראות αבאריטרוציטים ,כי הן ממשיכות להיווצר. .3שרשראות עודפות אלה שוקעות במרכז התאים ,כי לא מוצאות לעצמן בן זוג . β
.4זה מוביל לדה-פורמציה של ה) RBC -התא נראה בהיר בשוליים וכהה במרכזו -צורה זו נקראת target .(cell .5תאים מעוותים אלה נהרסים במהירות במערכת הרטיקולו-אנדותליאלית )לאחר כ 30-יום בלבד – זמן חיי ה RBC -נפגע( ,מה שמוביל לאנמיה המוליטית ניכרת )רמת ההמגלובין יורדת לערכים כמו (2-3g/dl שמלווה בצהבת ועליה בבילרובין העקיף והגדלה של הטחול והכבד. .6טחול מוגדל ימשיך לסלק יותר ,RBCלכן האנמיה מוגברת ,ורמת ההמוגלובין יורדת עוד. .7האנמיה ההמוליטית מביאה לשחרור מוגבר של ברזל מהכדוריות המפורקות ,הפגומות שהגוף מייצר וגם הכדוריות התקינות שינתנו כטיפול )עירויי דם( .מצב אופייני למחלה הוא ספיגה מוגברת של ברזל במעי. כל זה ביחד מביא להמוסידרוזיס. האנמיה אינה מתחילה מיד עם הלידה אלא לאחר כ 3-6-חודשים ,אז מתרחש המעבר מגלובין γל. β - בגלל המצב האנמי מוגברת יצירה של .HbFהמוגלובין זה קושר חמצן בצורה חזקה יותר ,ופחות משחרר אותו לרקמות .זה מהווה גירוי חזק ליצירת EPOבכליה )כך גם האנמיה( .עקב זאת הגוף מגיב בהאצת האריטרופואזה והיא הופכת אקסטרה-מדולרית .הדבר מלווה בפלישה של מח העצם לאזורים שונים בעצם )היפרפלזיה של מח העצם( ,מה שמוביל לדה-פורמציה של העצם )בולט במיוחד בעצמות הגולגולת ,העצמות נראות שעירות בצילום רנטגן (hair-on-end ,ונטייה לשברים עקב החלשות העצם .חשוב לציין שבגלל האיטרופואזה המהירה נוצרים מהר עוד ,RBCשהם ממילא פגומים .גם RBCאלה יהרסו בטחול ,ויגבירו את האנמיה.
69
טיפול וסיבוכים : הטיפול הנפוץ ביותר שמוצע היום הוא טיפול בעירויי דם תכופים. האספקה של Hbנחוצה מכמה סיבות: .1
Hbתקין מאפשר התפתחות תקינה של הילד.
.2
הוא מפחית את ההתפתחות של מח העצם ומונע דה-פורמציות בעצמות.
.3
הוא מפחית את ההמוליזה ולכן מקטין גם את הפגיעה בטחול והכבד.
הבעיה הקשה בעירויי דם כה רבים קשורה באגירת ברזל שנובעת לא רק מאספקת ברזל בעירוי אלא גם מספיגה מואצת במעי שמאפיינת את המחלה. הברזל פוגע בכבד ,בטחול ,במיוקרד ) אי ספיקה ,קרדיו מיפתיה( ,בעור ) צבע העור הופך נחושתי עקב שילוב
ברזל ובילרובין( ,הברזל פוגע בבולטות האנדוקריניות )היפופיזה בעיות גדילה ,לבלב סכרת ,תירואיד היפו-טיירואידיזם ,פרה-תירואיד היפו-פרה-טיירואידיזם ,וגונדות חוסר התבגרות מינית או התבגרות מינית מאוחרת(.
כמו כן לחולים ישנה נטייה למחלות זיהומיות עקב עודף הברזל. ללא הוספה תמידית של קלטורים ,החולים מתים בעשור השני לחייהם עקב אי ספיקת לב .עקב כך היום מספקים לחולה את הקלטור ,Desferioxaminהוא ניתן בהזלפה באמצעות משאבה תת עורית ,למשך כ 6-ימים בשבוע8 , שעות ביום .טיפול זה מאפשר תוחלת חיים של 40עד 50שנה ,אף שאיכות החיים נפגמת בגלל הטיפולים .מנסים לפתח תרופה שתינתן אוראלית .הגוף מצליח לסלק את הקלטור +הברזל בשתן ובצואה. באלקטרופורזה אפשר לזהות רק βתלסמיות.
70
לסיכום: 0
α -traitsאו β +
HbH
) thalassaemia major,( β
Hb
נורמאלי או קצת נמוך
נמוך
נמוך מאוד
Hct
נורמאלי או קצת נמוך
נמוך
נמוך מאוד
MCV
נמוך
נמוך
נמוך מאוד
MCH
נמוך
נמוך
נמוך מאוד
MCHC
נורמאלי
נמוך
נמוך
נמוך או נורמאלי
גבוה
גבוה מאוד
גבוה
נמוך
נמוך מאוד
) RDWשונות בין (RBC RBC
רטיולוציטים בדם בילירובין עקיף
גבוה גבוה
גבוה
ישנו סוג נוסף של תלסמיה: δβתלסמיה .כאן יש חיבור לא תקין בין השרשרות .זהו צאצא של חולה אנמיה חרמשית ושל חולה תלסמיה.
עפ"י מצב ההורים נוכל להבדיל בין חולה δβתלסמיה לחולה אנמיה חרמשית .אם אחד ההורים הוא חולה β + תלסמיה ,לצאצא יהיה: 30%
בחודשים הראשונים לחיים עדיין יש מספיק HbFומעט .HbS
71
:Sickle cell Anaemia כללי : בשונה מתלסמיות ,כאן אין מחסור בשרשראות ,אלא שרשראות ה β -שנוצרות מכילות מוטציה נקודתית בעמדה Val) ,6הופך ל ,(Glu -מה שגורם להיווצרות של המגלובין מסוג .α2β2 = HbS ניתן לזהות נשאים באלקטרופורזה .כיוון שבכל החולים התגלתה אותה מוטציה ,נוכל לומר שהיא הגיעה מאותו מקור ,מאפריקה .תלסמיה ,אנמיה חרמשית ו G6PDD -מעניקים עמידות למלריה ולכן המחלות הללו נפוצות באזורי מלריה. תוחלת החיים של החולים במחלה זו ארוכה יותר מזו של חולים בתלסמיות אולם המחלה אינה "שקטה" כמו התלסמיות אלא מאופיינת בהתקפים קשים ומסוכנים ) 2-3התקפים בשנה(. בחודשים הראשונים לחיים אין תופעות קליניות של אנמיה חרמשית ,כי עדיין יש HbFגבוה מספיק. באנמיה חרמשית יש 2שיאי תמותה: .1בגיל צעיר בגלל זיהומים פנאומוקוקליים .2בשנות ה 50 -לחייהם
אפיון : תמונת הדם של החולים נורמאלית ,בהטרוזיגוטים )הנשאים( נראה HbA2 ,HbA<50%קצת מוגבר HbF ,קצת מוגבר ,ואילו HbSתמיד > .50%כל המדדים בספירת הדם הם תקינים. בהומוזיגוטים ,החולים באנמיה חרמשית ,אין בכלל HbA2 ,HbAתקין.80%
מנגנון : מולקולות ה HbS-ה deoxygenated-יוצרות פולימרים מוארכים ,שמתארגנים בקבוצות ,ושוקעים בתא וגורמים לו להפוך לחרמשי )תא קשיח ומוארך ,בצורת חרמש( .הכדורית החרמשית לא מסוגלת לשנות את צורתה ולעבור דרך הקפילרות. עקב כך נוצר "פקק" .באזור זה ריכוז החמצן יורד ,מה שאף מגביר את הפולמריזציה של HbSוגורם לפקק לגדול. כך מתחיל תהליך מקומי של נמק ,כאבים ,חוסר אספקת דם ,אודם ונפיחות Infarcts .אלה הם הבסיס לפתוגנזה ולהתקפים של המחלה .בהמשך ייווצרו קולטרלים ותהיה הבראה ספונטנית.
72
את ההתקפים ניתן לחלק למספר קטגוריות: א:Vaso - Occlusive crises . זה קורה בכל איבר עם עושר קפילרי .ההתקפים נוטים להופיע עקב ירידה בריכוז החלקי של החמצן בדם )מאמץ ,טיסה ,צלילה( ,עקב ווזוקונסטריקציה והאטת זרימה בגלל קור /בגלל עלייה בצמיגות הדם ,בגלל זיהומים ,או מסיבה לא ידועה .בגיל צעיר האוטמים נוטים להיווצר בעצמות הגפיים ואילו בגיל מבוגר הדבר קורה בעצמות הארוכות והחוליות .הטיפול בהתקפים אלה הוא סימפטומטי וכולל משכחי כאב ונוזלים לצורך שיפור ההידרציה .מתן חמצן יעיל רק אם משתמשים בתא לחץ .אפשר לטפל ע"י החלפת דם ,כדי להוציא מהגוף HbSולהכניס .HbAהתקף כזה במוח הוא מסכן חיים .כדי למנוע את ההתקפים החוזרים מומלץ לעשות עירויי דם במשך שנה-שנתיים.
ב :Hemolytic crisis .בעקבות אותו משבר ווזו-אוקלוסיבי .ניתן לטפל ע"י מתן עירוי דם.
ג:Acute Chest Syndrome . חסימת כלי דם קטנים בבסיס הריאה גורם לאי ספיקה נשימתית עד כדי צורך בהנשמה .נראה גם חוסר אספקת דם לריאות ,ובהמשך תהיה הסננה )בדומה לדלקת ריאות( .נשמע חירחורים ,כי כניסת האוויר מופחתת .זה יכול לנבוע מזיהום או מחסימה ראשונית של כלי הדם .במקרים אלה הטיפול כולל הידרציה ,מתן חמצן והנשמה ובמקרים קשים אף החלפת דם.
ד CVA .אף הוא עלול להיגרם ע"י מנגנון דומה.
ה:Acute Splenic Sequestration . זהו מצב מסכן חיים .כליאה פתאומית של כמות דם רבה בטחול .הטחול מתמלא בדם וגורם להיפוקסיה קשה בכל הגוף .זה קורה באופן פתאומי ,כך שלגוף אין מספיק זמן להסתגל .התקפים אלה מופעים רק בצעירים משום שעם הגיל חלה הצטמקות של הטחול והוא הופך צלקתי וזאת עקב התקפים דומים בהיקף קטן יותר.
ו:Aplastic Crisis . דיכוי פתאומי של מח העצם )כל שלוש שרות הדם( .הדבר נגרם העיקר ע"י זיהומים ב parvovirus-או חסר .folateהטיפול :עירוי טסיות ועירוי דם.
73
ז:Avascular Necrosis . הדבר קורה בעיקר בירך אך עלול להתרחש גם בהומרוס .אזורים אלה זקוקים לאספקת דם עשירה ואספקה זו יכולה להיפגע בקלות עקב התקף .הדבר מוביל לנקרוזיס של המפרק ,פריקה ,כאבים וצורך בהחלפת המפרק.
ח .אבנים בכיס המרה: כמו בשאר האנמיות ההמוליטיות יש בילירובין גבוה בדם .זה נמשך זמן רב ויכול להוביל ליצירת אבנים בכיס המרה ,עד כדי צורך בכריתת כיס המרה.
טיפול אפשרי : חשוב לזכור שכשנותנים עירויי דם כטיפול ,אנו גם חושפים את המטופל לסכנות של זיהום וגם של צבירת ברזל. התברר כי חולים עם HbFגבוה יותר ,סובלי פחות מהסימפטומים .לכן מנסים לגרות ייצור HbFבחולים .ע"י מתן EPOבזריקות ,ע"י מתן הידרוכסיאוריאה או ע"י יצירת סטרס נוכל להגביר את יצור ה.HbF - הטיפול שניתן היום נועד למנוע משברים והוא כולל השתלת מח עצם והגברת ,HbFהדבר מוריד את ריכוז HbS ומונע התחרמשות -ניתן לעשות זאת ע"י מתן EPOאו ) Hydroxyureaיש עדויות כי החומר מסרטן וטרטוגני. הידרוכסיאוריאה הוא גם טיפול נגד לויקמיה כרונית ,ויכול לעזור גם ל β -תלסמיות( .יש לשקול החלפת דם ועירוי דם בריא בהתאם למצב החולה .בנוסף נוטים לתת לחולים ,folic acidחיסונים רבים וטיפול אנטיביוטי מונע לצורך מניעת זיהומים שיורידו את רמת החמצן בגוף. אפשר לשקול BMTבכטיפול. עוד מבחן אבחנתי שניתן לערוך הוא :sickling testלוקחים טיפת דם למשטח ושמים מכסה אשר לא מאפשר חדירה של חמצן-לאחר מספר שעות נראה כי כדוריות הדם הפכו חרמשיות.
74
: Iron deficiency anemia כללי : אנמיה מוגדרת כירידה במסת הכד"א ובריכוז ההמוגלובין .מדובר בחוסר איזון בש"מ בין בניית כד"א להרס שלהם. אנמיה מוגדרת בהתאם לגיל ,מין ואזור מסוים בעולם. ניתן לחלק את האנמיה ל 2-קבוצות עיקריות : – Hypo-regenerative .1הפרעה בייצור כד"א במח העצם ,מדובר בבעיה במח העצם או בחסר גירוי לייצור כד"א חסר בהורמון EPOשאחראי על עידוד ייצור השורה האדומה. – Hyper-regenerative .2הפרעה שנובעת כתוצאה מהרס מוגבר של כד"א בפריפיה.
כמעט 1%של מסת הכד"א מוחלפת מדי יום ב Reticulocytes -ממח העצם ,הוא שונה מהכדורית האדומה בגודלו )גדול יותר( והוא מכיל מכיל ריבוזומים )בעל יכולת סנתוז חלבונים(. הוא חסר גרעין ,אנו לא אמורים לראות תאים מגורענים בדם הפריפרי ,במידה ונראה כאלו מצב לא תקין המחייב בדיקת לשד עצם.
ניתן לקבל ערך של ספירת רטיקולוציטים : א .באחוזים – ערך תקין של .0.5%-2% ב .כמותית .25-125*109/L הסיבה לבדיקת רטיקולוציטים היא לתקינות לשד העצם .מכיוון שמדובר בחישוב של אחוזים יש צורך לתקן את הערך לערך ההמטוקריט של החולה. התיקון נעשה על פי :
% Re tic × HCTPatient 45 חסר בברזל : זו הסיבה הנפוצה ביותר לאנמיה בעולם ,סיבה זו נפוצה במיוחד במדינות העולם השלישי .הפתוגנזה של האנמיה הנ"ל היא חוסר איזון בין צריכת הברזל לבין פירוקו. הצורך של הגוף בברזל משתנה בהתאם לגיל ולמין )משתנה במחזור החיים(. ניתן לראות שבאפריקה אחוז הסובלים מחסר ברזל הוא גבוה מאוד.
75
דרכי אבחון : אנמיה כתוצאה מחסר ברזל שייכת לקבוצת האנמיות בהן הכדוריות קטנות וחיוורות .בכדורית בוגרת כל מה שיש בה הוא המוגלובין כאשר יש חסר בברזל הכדורית תהיה Microcyticוהיפו כרומית. באפיון כדורית מתייחסים ל 3-גורמים : – MCV .1גודל ממוצע .גודל תקין הוא , 80-100flכאשר הגדרה של כדורית מיקרוציטית הוא נפח קטן מ- .80 – MCH .2המוגלובין ממוצע לכדורית. – MCHC .3ריכוז המוגלובין לכדורית.
בקבוצת מחלות אלו מלבד מחלות חסר הברזל נכללות גם : א .טלסמיה – חסר ביצירת שרשראות הגלובין. ב .אנמיות סידרובלסטיות. ג .אנמיות כרוניות.
המוגלובין מורכב מה Heme -ומשרשראות הגלובין ,אם יש הפרעה בסנתוז שרשראות הגלובין טלסמיה )כדורית קטנה( .אם יש הפרעה בסינתזה של ה Heme -זה יכול להיות כתוצאה מאנמיית חוסר בברזל או
כתוצאה מבעיה בסנתוז של ) Protoporfirinהטבעת שבתוכה יושב הברזל ( אנמיה סידרובלסטית.
ספיגת וטרנספורט של ברזל :
76
ישנם מספר חלבונים שאחראיים על העברת הברזל ואגירת הברזל : : Ferritin .1 החלבון העיקרי שאחראי על אגירת ברזל בלשד העצם. מורכב מ 22-יחידות של אפופריטין וליבת ברזל ,כל תת יחידה היא כ 4500 -אטומים של ברזל. מקורו המרכזי של חלבון זה הוא בלשד העצם. הוא
מסיס
במים.
מהפריטין
בפלזמה
הברזל
יוכנס
למח
העצם,
לאריטרובלסט.
החלבון עשוי מקליפה חלבונית חיצונית = אפו-פריטין ,שמכילה 22תת יחידות ,וכל אחת קושרת 4000- 5000מולקולות ברזל 20% .ממשקל הקליפה זה ברזל .הקליפה לא נראית במיקרוסקופ אור .הקליפה מתחילה להיווצר כתגובה לנוכחות ברזל. למולקולה יש גם ליבה ,ברזל-פוספט-הידרוכסיד.
.2
:Hemosiderin נגזרת לא מסיסה של פריטין – נמצא בדם ובשתן.
: Transferin .3 זהו הנשא של ברזל בדם והוא מעביר ברזל מהמעי אל אגירה בלשד העצם .באופן נורמלי רק שליש מהטרנספרין רווי. מאגרי הברזל בגוף : א .קשור להמוגלובין – כ 2 -גר'. ב .בתוך המאגרים יש כגרם אחד של ברזל )המאגרים הם :לשד העצם ,כבד(. ג .במיוגלובין )קושר ברזל ,נמצא בשריר(. ד .רקמות אחרות. ה .ברזל בזרם הדם.
** בגברים הכמות של ברזל במאגרים היא כ 1 -גר' ובנשים רק כחצי גרם. ** אדם מאבד כ 1 -מ"ג של ברזל מדי יום – מרבית הברזל יוצא מהעור ,הזיעה וקילוף אפיתל מערכת העיכול.
במצב של שיווי משקל :
77
oיש כמות של ברזל שנעה לעבר לשד העצם ליצירה של כד"א אותן כדוריות מפורקות לאחר תפקידם ע"י מקרופאגים הברזל ממוחזר לשימוש נוסף. oבכל יום יש איבוד של 1-2מ"ג ברזל דורש החזרה של 1-2מ"ג של ברזל מדי יום בצורה חיצונית. oהכבד הוא השולט העיקרי על תנועת הברזל.
באופן נורמלי בדיאטה מערבית אני צורכים כ 10-15 -מ"ג מדי יום ,כאשר רק 5-10%מהברזל הנצרך נספג )כלומר 1-1.5מ"ג שזה מה שצריך(. קיים הבדל מהותי בין מאגר הברזל )פריטין( בנשים וגברים -בנשים המאגר נמוך פי ,2וזאת עקב איבוד הברזל במחזור החודשי ובהריון. מקור הברזל הוא בעיקר בדיאטה )בשר ,כבד ,ירקות ,ביצים וחלב( 10-15mg ,ליום כאשר רק כ 10% -ממנו נספגים בדואדנום ,הספיגה של הברזל האורגני )קשור לחלבון או הם( הנה טובה יותר מזו של הברזל האנאורגני. איבוד הברזל היומי הוא נמוך מאוד ומתבצע בעיקר עקב קילוף העור-לגוף אין יכולת להפטר מעודפי ברזל. הברזל מהתזונה יכול להיות : א .ברזל אורגני – מגיע מקשרי חלבונים )במילים אחרות מבשר(. ב .ברזל אינאורגנית – קשור לחומרים אחרים. כאשר הברזל הזמין יותר לגוף לספיגה הוא הברזל האורגני שנספג בדאודנום.
השפעה על הספיגה :
78
עידוד ספיגה : א .ברזל אורגני. ב .ויטאמין .C ג .חומצות. ד .אנמיה של חסר בברזל. הפרעה לספיגה : א .ברזל אינאורגני – פחות זמין לספיגה. ב .סביבה בסיסית – פחות יעילה לספיגת ברזל )למשל במקרה של מתן סותרי חומצה(. ג .חלב – סותר חומצה ומקשה על קליטת ברזל )לכן יותר ברזל בחלב זה בולשיט זה לא באמת עוזר(. ד .תה – סותר חומצה. ה .עודף ברזל בגוף – מעכב ספיגה )יש מספיק(.
דרישת ברזל מוגברת תתרחש ב : א .אשה במחזור. ב .הריון. ג .תינוקות. ד .גיל ההתבגרות.
שלבים במטבוליזם הברזל : ספיגת ברזל : ספיגת הברזל מתרחשת בעיקר בתריסריון :בממברנה החיצונית נמצא חלבון DMT-1המאפשר את חדירת הברזל לתאי הדופן .מי שמאפשר את יציאתו של הברזל לדם הוא החלבון ferroportinהנמצא בממברנה הבזלית. בדם הברזל יקשר ל .transferrin-הגוף מבקר את ספיגת הברזל ע"י וויסות רמת DMTו ferroportin -על ממברנות התאים. עודפי ברזל יקשרו לאפו-פריטין ליצירת הפריטין .זה נשאר בתא המעי עד שתא זה ינשור. גורמים המשפיעים על ספיגת הברזל : א .ריקון מאגרי הברזל. ב .רמת EPOבמח העצם גבוה. ג .ריכוז המוגלובין נמוך. ד .סטורצית חמצן נמוכה – מצבי היפוקסיה. ה .מצבי דלקת – מעודדים או מפריעים לקליטת ברזל ,דלקת חריפה או כרונית ממושכת תיגרם ירידה בקליטת /אספקת הברזל.
79
ו .גידול ממאיר – הפרשת ציטוקינים הגורמים לירידה בקליטת הברזל . פירוט השלבים : .1חיזור של הברזל למצב של יון דו ערכי Fe2+ע"י האנזים Dcytbשנמצא ב Brush border -במעי והוא המבצע את החיזור. Uptake .2של הברזל בקריפטות בדאודנום. .3מעבר של הברזל מהצד האפיקלי אל הצד הבזאלי הפונה אל כלי הדם או אחסון בתוך תאי הקריפטות במעי ,נעשה ע"י האנזים .Dmt1 בשלב זה הברזל יכול להשתחרר מה Dmt1 -ולהיאגר בפריטין בתאי המעי ,אם הוא לא ישתחרר מהאנזים הוא יועבר לתעלת ה Ferroportine -שמעביר את הברזל לזרם הדם. .4שחרור לדם ונשיאה של הברזל ע"י טרנספרין ,ההחלטה לאן יופנה הברזל היא על פי כמות הרצפטורים לטרנספרין הברזל יופנה למקום בו יהיו עיקר ברצפטורים . הרצפטורים נמצאים בכל מקום וכמותם משתנה בהתאם לאותם גורמים שציינו שמשפיעים על מאזן הברזל. .5וויסות של הכבד – קליטה ו"החלטה" לאן ילך הברזל המוגלובין ,מיוגלובין ,מאגרים ,רקמות אחרות ,נשאים וכו' .. – Hepsidinהרגולטור המרכזי של ספיגת וטרנספורט הברזל בגוף .הוא הקובע אם כל החלבונים המשתתפים בתהליך יעלו או ירדו ,מדובר בבקרה גנטית על שעתוק אותם חלבונים.
בצורך בברזל – רמתם תעלה. בחסר בברזל – רמתם תרד.
80
חסר ברזל : תסמינים קליניים של חסר ברזל : א .עייפות. ב .חולשה. ג .דופק מהיר. ד .כאבי ראש. ה .ירידה ביכולת לביצוע מאמץ – למשך התנשפות אחרי עליית קומות בודדות. ו .לעיתים נדירות מופיעים סימפטומים כמו קושי בבליעה ) Dysphagiaמצב בו תאי האפיתל של הוושט מגדלים( ולעיתים – PICA syndromeאכילת דברים ביזאריים )קרח ,אבנים ,חצץ ,אבוקדו – סתם(. סימנים ייחודיים : א .חיוורון של הממברנות המוקוזיות – ניתן לראות בלחמית העין היעלמות של כלי הדם)חיוורון קשה לאיתור באנשים כהי עור(. ב .טאכיקרדיה – דופק מואץ ,תגובת פיצוי. ג – Orthostatic hypotension .נפילת לחץ כתוצאה מעמידה. ד .איוושה סיסטולית פונקציונלית – איוושה שלא נגרמת בגלל בעיה במסתמים אלא עקב זרם דם מואץ על פני המסתמים .בבדיקה פיזיקלית עוצמתה .2-6 dB ה –Glossitis .דלקת לשון. ו.
–Angular stomatitisדלקת זוויות הפה.
ז - Koilonychia .ציפורניים דקות עם סיבים לבנים.
81
אבחון מעבדתי : בבדיקת מעבדה בודקים את ריכוז ההמוגלובין בהתאם לגיל ולמין .רואים את ה MCV -שהוא נמוך מ.80fl - במבט במשטח פריפרי ניתן יהיה לראות כדוריות היפו כרומטיות ומיקרוציטיות .התאים הגדולים שניתן לראות הם רטיקולוציטים.
מדדי הברזל : א .מודדים ברזל בסרום ) 50-150µg/dlמדובר בברזל חופשי(. ב .מודדים את הטרנספרין 300-360µg/dl ג .מודדים את הפריטין , 50-150 µg/dl M ,15-50 µg/dl Fלפריטין למרות שנמצא בתוך התאים יש פרציה חופשית בדם שניתן להתייחס אליה.
סיכום ממצאי המעבדה : א.
מדדי RBCומשטח דם :מיקרוציטוזיס )מחמיר ככל שהאנמיה ממשיכה( ,הכדוריות היפוכרומיות, במשטח יש target cellsותאים בצורת עיפרון .אם החולה החל כבר לקבל ברזל או עירויי דם ,אז מראה התאים משתפר .אם לחולה יש גם אנמיה מגלובלסטית ,נראה במשטח גם תאים מאקרוציטים. ספירת הרטיקולוציטים נמוכה. ספירת הטסיות עולה לעיתים ,בייחוד אם יש דימום.
ב.
בדיקת ברזל במח העצם :זו לא בדיקה חיונית לזיהוי אנמיה מחוסר ברזל ,אבל אם כבר בוצעה שאיבת מח עצם ,נבצע צביעה לברזל .נראה חסר ברזל במאגרים במערכת הרטיקולו-אנדותליאליים .יש גם חוסר גרנולות באריטרובלאסט המתפתח.
ג.
בדיקת ברזל בסרום ויכולת קשירת ברזל כללית ) :(TIBCהברזל בסרום יורד ,וה TIBC -עולה **באנמיות כרוניות ואנמיות היפוכרומיות עם ברזל תקין ,הברזל בסרום וגם ה TIBC -ירדו.
ד.
בדיקת פריטי בסרום :באופן טבעי קיים מעט פריטין בסרום .הוא בעיקר נמצא במאגרים ברקמה הרטיקולו-אנדותליאלית .התווך הנורמאלי בגרים< מבנשים .באנמיה מחוסר ברזל הפריטין בסרום ירד. **המצבים בהם נראה עודם פריטין בסרום :בעודף ברזל או בגלל שחרור מוגבר של פריטין מרקמות פגועות )לדוגמה :בהפטיטיס(.
82
**באנמיה כרונית הפריטין נורמאלי או גבוה. ה.
=FEPפרוטופריטין חופשי באריטרוציט :בחסר ברזל פרוטופריטין חופשי ב RBC -עולה .זה עולה מוקדם,
עוד
לפני
החולה
מוצג
עם
אנמיה.
זו
לא
בדיקה
שגרתית
בקליניקה.
** FEPגבוה גם בהרעלת עופרת ובחלק מהאנמיות הסידרובלסטיות.
אפשר לבצע בדיקת ברזל בשתן )המטאוריה או המוסידרינאוריה( .אם אכן יש ברזל בשתן זה אומר שהמחסור בברזל נובע מהמוליזה אינטרא-ווסקולרית .זו בדיקה חשובה אם לא נמצאו דימומים ב GIT -כסיבה למחסור בברזל.
גורמים לחסר ברזל : א .חסר בדיאטה : בעולם המערבי קיים בעיקר במספר אוכלוסיות :אנשים מבוגרים ,אנשים מאושפזים עקב מחלה כרונית ,צמחוניים ובעולם השלישי בעיקר עקב חוסר מודעות להעשרת ברזל במזון /חוסר נגישות לבשר. ב .עלייה בדרישות הגוף – הריון ,גדילה מואצת בגיל ההתבגרות. ג .איבוד מוגבר של ברזל – עקב שלשולים ,דימום ב – GIT -דאודנום ,רירית המעי הדק ,גידולים במעי הגס ,מחזור לא סדיר ותכוף גורם לאיבוד ברזל. ד .תת ספיגת ברזל – Malabsorbtionבעיקר בתהליכים הפוגעים בדאודנום : -
למשל מחלת Celiacבה יש רגישות מוגברת לגלוטן הגורמת להשטחה ולדלקת של אזור הספיגה במעי ,התאים האחראיים על הספיגה חולים ולא מבצעים ספיגה כמו שצריך.
-
אנשים שעברו כריתת קיבה – נראה הפרשה מוקטנת של חומצה לקיבה ,הסביבה המעודדת את חיזור הברזל קטנה ותהיה פחות קליטת ברזל.
שלבים של חסר ברזל : מתפתח בהדרגה : .1חסר ברזל במאגרים. .2פגיעה ב Erythropoesis -אבל בשלב זה יש פיצוי. .3חסר ברזל. במצב הנורמלי נסתכל על שלושת המדדים : מחסני הברזל ,טרנספרין ופריטין – כל הערכים תקינים.
83
כאשר נראה ירידה במחסנים ניתן יהיה לראות פיצוי ע"י עליית הטרנספרין ,באנמיה מלאה המחסנים כבר ריקים ויהיה פיצוי חלקי ע"י הטרנספרין. ** במצבי העומס ברזל נראה בדיוק הפוך.
טיפול בחסר ברזל : יש לבדוק את חומרת האנמיה ואת האטיולוגיה לאנמיה. דוגמאות : oאם מגיעה אישה צעירה עם Hb=6עם דופק מואץ ול"ד סביר – נשתדל לא לתת לה דם ,נתחיל לתת לה טיפול בברזל )אם אפשר להימנע ממתן דם נימנע ממנו(. oאם מגיע אדם בן 70-80עם Hb=8שידוע שיש לו מחלת לב עם כאבים בחזה שהלכו והחמירו )סממנים ל- , (MIלאדם זה נעדיף לתת דם כדי לשמור על זרימת דם נורמלית בעורקי הלב )מתן דם מתקן מיידית את הבעיה(. ניתן לתת עירוי ברזל – אבל תהליך זה איטי יותר ממתן דם ,התיקון יתבצע כ 10 -ימים לאתר המתן. oאם מדובר באישה עם דימום ווסטי מוגבר יש תחילה להפנות אותה למערכת הגניקולוגית.
סכמת האבחון : בכל מצב בו לא מדובר בתזונה לקויה או סיבות מחזור )תחילה נשלול את 2הסיבות הנ"ל( – נפנה לטיפול בGIT - ,הסיבה השכיחה ביותר לאחר 2הסיבות שצוינו )אדם מבוגר ,נשים אחרי גיל הבלות( היא גידול /פגיעה ב.GIT - הטיפול במקרה זה הוא טיפול בסיבה עצמה ובמתן כדורי ברזל. בכל מקרה של אנמיית חסר ברזל נותנים כדורי ברזל לתקופה של 3חודשים )זאת על מנת למלא גם את המאגרים(.
מתן עירוי ברזל יינתן כאשר : .1אנשים שלא סובלים את הכדורי ברזל. .2אנשים עם בעיית ספיגה ב GIT -של ברזל.
84
Diagnostic Workup of Iron Deficiency Anemia
Initial workup:
Category:
Hb, MCV, Tf saturation, ferritin, TfR, ZPP. %Hypo, CHr
Infants Pregnant women
Young females
Detailed medical & gynecologic history Occult blood negative
proceed to treatment
Males, Post-menopausal females
positive
complete GI workup
Hershko et al Clinical Haematology 2005
85
אנמיה אפלסטית :
הגדרה : מחלה הגורמת לירידה באחת או יותר מהשורות ההמטופואטיות בגלל בעיה בייצור בלשד העצם. בדר"כ מדובר ב 2 -שורות והלאה יכול להיות טרומבוציט ופניה )ירידה בטסיות( ,נויטרופניה )ירידה בתאי דם לבנים(.
מנגנון : נזק אינטרינזי לתא האב הקדמון או תגובה אוטואימונית לתא האב. תא האב הקדמון Stem cellמתפצל ל 2-תאים אפשריים : א .השורה הלימפוציטים .Lymphoid ב – CFU .נותן את הניוטרופילים RBC ,והטסיות.
A common bone marrow stem cell to all blood cells
כאשר אנו מדברים על פגיעה ב Stem cells -תהיה פגיעה בכל שלושת השורות.
86
אפידמיולוגיה : נדירה יחסית – כ 1000-מקרים חדשים לשנה בארה"ב ,שכיחה הרבה יותר במזרח הרחוק )חושבים שקשור לזיהום אוויר( .גיל המחלה הוא כ 30-והלאה.
אטיולוגיה : א 50-60% .אידיופאתי. ב .נרכש. ג .מולד.
המחלה הנרכשת :Acquired Aplastic Anemia הסיבות האפשריות : .1תרופות. .2קרינה )בדומה לכמותרפיה(. .3כימיקלים )בנזן ,חומרי הדברה ,צבעי שיער(. .4וירוסים )בדר"כ .(Hepatitis A התרופות המסכנות : א .תרופות – Dose related mechanismתרופות אלו תלויות מנה – ככל שנשתמש בהן יותר כך התפועות לוואי יהיו קשות יותר :כמותרפיה ,סולפה ,כלורופניקול )אנטיביוטיקה(. ב .תרופות – Idiosyncratic mechanismתרופות בהן יש רגישות אישית לאנשים ספציפיים :כלורפניקול , ) indometacinתרופה אנטי דלקתית( ,מלחי זהב.
מאפייני המחלה : מייצגים מחלה חריפה – הופעה מיידית של הסימפטומים. אנמיה )חסר כד"א( : א .חולשה ב .עייפות ג .חיוורות. ניוטרופניה )פגיעה בשורה הלבנה( תאופיין ביתר רגישות לפיתוח זיהומים ללא טיפול. טרומבוציט ופניה )פגיעה בטסיו( – נראה פורפורה )עקיצות על פני הגפיים התחתונות( ,דימומים מהאף ומהפה.
87
אבחון ) 2ויותר מהסממנים הנ"ל( : oמדדי הכדורית יהיו תקינים ) MCVתקין(. oספירת רטיקולוציטים נמוכה. oתרומבוציטים וניוטרופילים נמוכים. oבבדיקת לשד עצם – היפו צלולרי ,בלשד נורמלי נראה יחסים בין הרקמה הבין תאית – שומן והתאים עצמם )באדם נורמלי בגיל צעיר – יותר תאים ופחות שומן ,כאשר השומן הולך ועולה עם הגיל( .כאשר נראה אחוז שומן גבוה שאינו פורפורציונלי לגיל מדובר באנמיה אפלסית נרכשת.
תמונת מח עצם בלויקופניה :
תמונת מח עצם תקינה :
88
סיווג : – Severe .1ניוטרופילים פחות מ , 500-טסיות פחות מ 20000 -ורטיקולוציטים פחות מ) 20000 -צריך 2 מהסממנים(. – Super severe .2מוגדר כניוטרופילים מתחת ל) 200 -סכנה להתפתחות זיהומים בצורה כרונית(. .3כל השאר .
יש צורך לבצע אבחנה מבדלת אל מול לוקמיה חריפה בה תאי הלוקמיה לא יוצאים לדם ונראה ירידה בכל שלושת השורות ,מצב נוסף שעשוי לבלבל הוא תסמונת – Meyelodysplastic syndromeמצב זה הוא פרה –לוקמיה , מייצג תהליכים בלתי תקינים בתאי האב. בניגוד לאנמיה אפלסטית יש ניסיון במקרים אלו לייצור מוגבר של תאים בלשד העצם לכן נראה לשד עצם היפר צלולרי ,הדמיון לאנמיה אפלסטית הוא ירידה בכל שלושת שורות התאים.
טיפול : יכול להיות טיפול תומך : א .עירוי דם לפי הצורך. ב .עירוי טסיות ג .אנטיביוטיקה אגרסיבית אם יש זיהום. יכול להיות טיפול מוחלט : טיפול שהוא אימונוסופרסיבי – אם אנו חושבים שמדובר במנגנון אוטו-אימוני שהורס את תאי האב בלשד העצם )נוגדנים או תאי (Tנצטרך להרוס את אותם תאים )בדרך כלל הרס תאי .(T תרופות אפשריות : -
, Anti thymocytic globulin – ATGלוקחים ארנבת ומזריקים לה תאים המטופואטים של אדם , הארנבת תייצר נוגדנים נגד תאי ה T -של האדם ,מדובר בהזרקה של סרום הארנבת אל דם המטופל. הסכנות :מדובר בהזרקה של חלבונים וסרום זר.
-
– Cyclosporineניתנת יחד עם ATGוהיא ספציפית לתאי .T
כ 66%-מהאנשים מגיבים לטיפול ,כאשר 66%מתוכם סובלים מהישנות המחלה. אנשים שלא הגיבו לטיפול הראשוני או שסבלו מהישנות המחלה הפתרון במקרה זה הוא השתלה אלוגנאית )מתורם( של לשד עצם )מהמשפחה או ממאגרים( -נעשה בעיקר לאנשים צעירים שנכשלו בטיפול הנ"ל או אנשים מבוגרים שיכולים לעבור את התהליך.
89
אנמיה מגאלובלסטית : כללי : אנמיה שנובעת מייצור לקוי של DNAבכל השורות ההמטופואטיות ,כאשר הפגיעה העיקרית היא בשורה האדומה – נוצר . Ineffective erythropoeisis נוצרים תאים שנהרסים די מהר בלשד העצם. הביטוי המורפולוגי העיקרי הוא פיגור בהבשלת גרעין לעומת הציטופלזמה בנובע מחוסר יכולת לייצר DNA בכמות מספקת על מנת לגרום לחלוקת התא. הסיבות המרכזיות : .1חסר בויטמין .B12 .2חסר בחומצה פולית.
ויטמין : Cobalamin – B12 כללי : •
- Cobalaminsקבוצת תרכובות המורכבת מטבעת )(corrin המכילה אטום cobaltבמרכזה הקשורה לנוקלאוטיד ולריבוז פוספט. הקובלט קשור מצד אחד לנוקליאוטיד ומצד שני למרכיב פחמימני.
•
מסונתז בטבע ע“י מיקרואורגניזמים )חיידקים או פטריות( , אדם לא יכול לסנתז את הויטמין לכן מקורו הוא ממאכלי בשר ,גבינות ביצים וחיידקי המעי.
•
תכולה בדיאטה מערבית ממוצעת 5-7µg :ליום.
•
תכולת B12בגוף באדם מבוגר mg 2-5 :ליום
•
איבוד יומי 1.3µg :ליום.
90
ספיגת הויטאמין : בכל אחת מהתחנות יכולה להיות הפרעה ויש לשים לב היכן ההפרעה על מנת לטפל בהתאם .לימוד הליך הזפיגה התבסס על הפתולוגיה. .1הספיגה של הויטמין מתחילה בקיבה – ישנו אנזים פפסין המפרק את הויטמין מקומפלקס המזון בו נמצא. .2קשירה בקיבה לחלבון נשא R- proteinשמוביל אותו לתריסריון. .3פירוק הקומפלקס בתריסריון ע"י פרוטאזות מהלבלב וקישור ל.Intrinsic factor - .4העברה ל Terminal ileum -שם נספג לתאי המוקוזה בעזרת רצפטורים ל , IF -הקומפלקס ויטמין – IF מתפרק בתוך התא. .5לאחר הפירוק בתא הוא מועבר לנשא חדש , Transcobalamin 2ישנו גם TC1שנמצא בזרם הדם )קושר את העודפים של הויטמין( .כאשר התפלגות הקשירה היא 70%ל TC1 -ו 30%-ל) TC2 -הוא הנשא לרקמות(. ** אם ניתן B12במנות גדולות פרמקולוגיות הוא יוכל להיספג בדיפוזיה פשוטה דרך ממברנות מוקוטיות אל כלי הדם ,זאת גם אם יש חסימה בשלב מסוים בתהליך הספיגה שהוצג.
91
תפקיד הויטמין : הויטמין משמש כקו-אנזים ב 2-ריאקציות מרכזיות :
.1הפיכת הומוציסטאין למטיונין בעזרת .Methyl Transferase
במסגרת תהליך זה יש מעבר של Methyl THFל , THF -בחסר של B12נראה גם ירידה ב) THF -פגיעה ביצירת אבני הבניין של ה.(DNA - חשיבות המטיונין היא לסינתזת ,DNAסנתוז מיאלין וחלבונים. .2הפיכת Methylmalonil CoAל) Succinyl CoA-חשוב בסינתזה של דופן תאי עצב(.
סיבות לחסר : B12 .1חסר תזונתי בדיאטה – בעיקר אנשים טבעוניים )לא אוכלים גם מוצרי חלב וביצים( .לאחר 3-5שנים של טבעונות יש ריקון של המאגרים של B12ויתחילו להראות את סימני האנמיה.
.2תת ספיגה של הויטמין – יכולה להיות בכל מחלה ובכל שלב במסלול ספיגת הויטמין. הסיבות המרכזיות : א .מסלול ספיגה תקין אבל יש חוסר יכולת לנתק B12מהמזון. ב .חסר ב) IF -אותו חלבון המופרש בהשראת הלבלב מדפנות הקיבה וקולט ויטמין B12ונושא אותו עד ל . (Terminal ileum -הסיבות השכיחות ביותר לחסר ב IF -הן:
•
– Pernicious anemiaמעין אוטואימונית בה נוצרים נוגדנים כנגד ה IF -ונטרולו אין זמינות שלו לתהליך הספיגה.
•
אנשים שעברו כריתת קיבה חלקית.
•
חסר מולד – נדיר.
ג .ניצול B12במעי :
92
•
" – Blind loop syndromeמעי עיוור" שנוצר כתוצאה מניתוחים בה יש צמיחה עודפת של חיידקים שמנצלים לעצמם את הויטמין.
•
– Fish tapewarmתולעת מדגים המתמקדת במעי ומנצלת את הויטמין.
ד .בעיות בקליטה במעי הדק : סיבות אפשריות :
•
ניתוח במעי הדק הסופני עקב גידול – פחות שטח ספיגה.
•
– Chrons diseaseמחלה דלקתית של רירית ה.GIT -
•
מחלת Celiacבה יש רגישות לגלוטן יכולה לגרום לפגיעה במעי לכל אורכו ,עקב הרגישות יש איבוד של קולטנים כתוצאה מתקוגה של מערכת החיסון.
•
מחלות לבלב – אין ייצור האנזימים המשרים את ייצור ה.IF -
•
– Zollianger Ellisonהפרשה מוגברת של גסטרין שמעודד את חומציות קיבה ,אותם חולים מאופיינים בחומציות מוגברת לא רק בקיבה אלא גם בתריסריון pH .חומצי בתריסריון מונע מעבר של ה B12 -מהנשא הראשון R- proteinלנשא השני ה.IF -
.3חסר ב.TC2 -
הרחבה על : Pernicious anemia •
הסיבה השכיחה ביותר לחסר . B12 זוהי מחלה אוטו-אימונית בה חל הרס של תאים פריאטליים בקיבה )ב 90% -מהחולים( או של IFעצמו )ב 50% -מהחולים( .התוצאה של הרס זה הוא חוסר בהפרשת חומצה וחסר של .IFזה שכיח בכמעט 2% מהאוכלוסייה מעל גיל ,60ול 30% -מהחולים יש רקע משפחתי. כמו שאר המחלות האוטו-אימוניות ,מחלה זו יכולה להתבטא יחד עם מחלות אוטו-אימוניות אחרות: גרייבס ,השימוטו ,ויטליגו ,אדיסון .כמו כן ,בגלל החוסר בחומציות הקיבה ,לחולים אלה יש שכיחות גבוהה פי 2לפתח קרצינומה של הקיבה ,יחסית לשאר האוכלוסייה.
•
פתוגנזה :אטרופיה של תאים פריטאליים בקיבה חסר של IFוחסר הפרשת .HCL
•
אתיולוגיה :כנראה אוטואימוני .ב 90% -מהחולים נוגדנים נגד תאים פריטאליים וב 50% -נגד .IF
•
שכיחות 1.9% :מהאוכלוסיה מעל גיל .60קיימת הסטוריה משפחתית בכ.30% -
•
קיים קשר ברור למחלות אוטואימוניות אחרות ) Graves disease, Hashimoto Thyroiditis, Vitiligo, .(Addison
•
שכיחות קרצינומה של הקיבה :פי 2מאדם אחר.
קליניקה של חסר : B12
93
.1סימפטומים של אנמיה. .2דלקת של הלשון .Glossitis .3צהבת קלה .4פורפורת בעור ושינויי צבע עקב טרומבוציטופניה .5חסר B12יכול לעודד התפתחות טרשת וקרישיות יתר )בגלל עודף הומוציסטאין בדם( angular stomatitis .6 .7תסמונות נוירולוגית ) B12מעורב ביצירת מעטפת של תאי עצב ( : א – Peripheral neuropathy .חוסר תחושה שמתקדמת מהפריפריה אל ציר האמצע של הגופ. ב – Subaccute combined degeneration of spinal cord. .תהליך של דה מיאלניזציה של העמודות הדורסליות והלטרליות של עמוד השדרה נראה תהליך של פגיעה בעצבוב. מתאפיין בתחושת איבוד תחושת מיקום האיברים במרחב )פרופריוצפטיבי( ,פגיעה בתחושות ויברציה ,לא יכול למקם את עצמו במרחב וקושי באיזון התנועות. ג – Retrobulbar neuritis .דלקת של עצב הראיה. ד .שינויים מנטלים המתבטאים בעיקר בדמנציה מוקדמת )דמנציה של מחלה של הגיל המבוגר אבל אם מישהו צעיר מתייצב עם דימנציה אפשר לחשוב על חסר של – B12בר תיקון(. כל חולה במוסד פסיכיאטרי בודקים אצלו את רמת ויטמין .B12
אבחנה של חסר : B12 ספירת הדם : .1אנמיה עם MCVגבוה ) (120-140 flתאי הדם גדולים )הגוף לא יודע שיש חסר ב DNA -הוא יגדיל את התא למרות שיש בעיה עם יצירת הגרעין(.
אנמיה זו יכולה להיגרם )אבחנה מבדלת( ע"י : א .חסר ויטמין – B12המקרה שלנו ,במקרה זה ה MCV -מאוד גבוה ,בכל היתר הוא בסביבות .100 ב .מחלות כבד. ג .היפותירואידיזם. ד – Myelodysplasia .מצב פרה-לוקמי שמתאפיין בהפרעה בחלוקת הגרעין. ה .אנמיה המוליטית – גם היא מתאפיינת בתאים גדולים. ו .אלכוהוליזם. .2טרומבוציטופניה ולויקופניה. .3ספירת רטיקולוציטים נמוכה – אין DNAאז אין יייצור של הפרקורסור.
94
משטח דם פריפרי : – Oval macrocytes .1הכד"א הן אובאליות. .2היפר סגמנטציה של הכד"א – עובדה זו היא פתוגנומונית לאנמיה מגאלובלסטית.
לשד עצם : לא תמיד עושים את הבדיקה אבל אם עושים נראה לשד עשיר מאוד בתאים – היפרצלולרי ומגלובלסטי )תאים גדולים(. כמות התאים הגדולה נובעת מניסיון של הגוף ליצור עוד ועוד התאים עקב האנמיה – התאים אינם תקינים – אין בהם ייצור של גרעין תקין עקב החסר ה.DNA -
בדיקות ביוכימיה :
95
יש פירוק תאים מואץ – לכן נראה עלייה באנזים LDHועליה בבילירובין הלא ישיר.
בדיקות ספציפיות :Schilling test - זה בודק אם לחולה יש .pernicious anemiaתחילה נותנים זריקה של B12למלא לו את כל המאגרים .לאחר מכן נותנים לו B12מסומן בכדור ומבקשים לאסוף שתן ב 24-שעות ,בודקים כמה הפרשה יש בשתן .אם הייתה ספיגה נורמאלית ,כמות מסוימת צריכה להיות מופרשת בשתן – מעל .5%זריקת B12רגיל תחילה – כדי שהמסומן לא ילך למאגרים .אם אין סימון בשתן ,אז יש בעיה בספיגה. לאחר מכן בודקים אם חסר .IFנותנים B12מסומן יחד עם .IFאם בעיית הספיגה נפתרת – הבעיה הייתה ב.IF- אם הבעיה באיליום הטרמינלי – לא נפתרת בעיית הספיגה. בסה"כ המבחן מאפשר להבדיל בין חסר בדיאטה לבין חסר על רקע פגם .IF
טיפול : .1בחולה עם תסמונות נוירולוגיות נותנים מינון העמסה של B12ולאחר מכן טיפול קבוע אחת לחודש לכל החיים. .2מתן ויטמין B12תת לשוני מדי יום ,במקרה זה חשוב להימנע ממתן חומצה פולית כדי לא להחמיר את התסמונות הנוירולוגיות – האנמיה אמנם תתוקן חלקית אם מדובר בחסר פולאט אבל התסמונות הנוירולוגיות הן כתוצאה מחסר B12והן לא יתוקנו.
96
חומצה פולית : כללי : גם חומר זה הוא בעצם ויטמין משום שבני אדם אינם מסוגלים לסנתזו .הפולט מסונטז ע"י חיידקים מפטרידין וחומצה פרא-אמינו-בנזואית +חומצה גלוטאמית .ניתן לחסום את כניסת הפרא-אמינו-בנזואט לחיידקים ע"י סולפונאמידים ,וכך למנוע מהם לייצר חומצה פולית. ח.פולית מתקבלת בדיאטה בעיקר מבשר ועלים ,בשונה מ , B12-מאגר הפולט מספיק רק ל 4-חודשים.
מורכבת ממול' הנקראת פרידין עם מול' של Aminobenzoateיחד עם חומצה גלוטמית. הצורה בעיקרית בדם היא Monoglutamateאו , Methyl THFכאשר הצורה העיקרית במזון ובתאים הוא ) Polyglutamateהצריכה במזון היא בעיקר מהחי ועלים ירוקים(. דרישה יומית ממוצעת ) 100µg :בהריון .(500 מאגרים בגוף :מספיק ל 4-חודשים.
97
ספיגה : אתר הספיגה :דאודנום ו.Proximal jejunum - ישנן 3ריאקציות שצריכות להתרחש לפני הספיגה : .1דהקוניוגציה :מעבר מפולי למונוגלוטאמאט ע“י folate conjugaseשבמעי הדק. .2חיזור :ע“י THF Reductaseבתאי מוקוזת המעי. .3מתילציה :הפיכה ל.methyl tetrahydrofolate -
בשלב הראשון יש לנו Polyglutamateשצריך לעבור למונו על מנת להיכנס לתא )שלב קובע הקצב( ולאחר מכן חזרה ל Poly -חיזור התוצר משתתף בסינתזה של תימידין. תפקיד : •
משתתף בריאקציות של העברת יחידת פחמן בסינטזת ה.DNA -
•
ריאקציות של מעבר בין חומצות אמיניות :הומוציסטאין למתיונין,סרין לגליצין.
•
הבסיס הביוכימי ל :MAבחסר folateחסר בסינטזת = thmidilateשלב מגביל קצב בסינטזת .DNA
•
בחסר : B12אין הפיכה של methyl THFל THF -ב 2-המקרים גם חסר B12וגם חסר פולאט יש פגיעה בסינתזת טימידין.
סיבות לחסר בחומצה פולית : .1חסר בדיאטה :אנשים בגיל מבוגר עם תזונה לקויה ,אלכוהוליזם שפוגע בספיגה ,בישול יתר של ירקות. .2תת ספיגה עקב מחלות כמו צליאק וכרון. .3עלייה בצריכה :הריון ,פגות ואנמיות המוליטיות בהן יש דרישה מוגברת לחומצה. .4תרופות שונות :תרופות אנטי-פירכוסיות לעיתים מעכבות ספיגה של חומצה פולית. .5כימותרפיה :נועדה מנוע סינטזת DNAבתאים שמתחלקים. קליניקה אבחנה וטיפול בחסר חומצה פולית : •
קליניקה :זהה לזה שבחסר B12אך ללא פגיעה נאורולוגית.
•
אבחנה מעבדתית: .1רמת folateבסרום RBC folate .2 הבדיקה בסרום מושפעת עם התזונה האחרונה – למשל אם אכלנו הרבה ירקות נראה פולאט גבוה , הבדיקה של ה RBC -מבוססת על בדיקת המאגרים והיא טובה יותר.
•
טיפולP.O. Folic Acid 5mg/day :
98
: Hemolytic anemia כללי : מופיעה כאשר ישנו הרס מוגבר של כדוריות דם אדומות .במקרה זה מדובר באנמיה היפר-רגנרטיבית ולכן בשלב הראשון ישנו פיצוי מלא ,מח העצם התקין יכול להגביר את ייצור הרטיקולציטים פי ,8-6רק כאשר הדבר כבר לא יספיק – נראה סימני אנמיה .בפועל ניתן לזהות סימנים של אנמיה המוליטית רק כאשר זמן החיים של הכדורית יורד מתחת ל 30-יום.1 באופן תקין כדוריות הדם האדומות חיות בממוצע כ 120-יום .ב RBC -מדקנות מופיעים סימנים על הממברנה, ולאחר מכן הן מסולקות באופן extravascularlyע"י מקרופאגים במערכת הרטיקולו-אנדותליאלית במח עצם, בטחול ובכבד .מוות הכדורית נובע מהרס האנזימים והחלבונים השונים בתא ,שכזכור אינם מתחדשים. כדי להעריך את אורך חיי ה ,RBC -נבצע בדיקה רדיואקטיבית :דגימת דם נלקחת מחולה ,נסמן אותה ע"י ,Cr21 ונזריק חזרה לחולה .בזמנים שונים נבדוק את הקרינה מהאיזוטופ הרדיואקטיבי .הקרינה תרד עפ"י זמן מחצית החיים של ה RBC -ועפ"י הדעיכה הטבעית של האיזוטופ .באנמיה המוליטית הדעיכה מהירה יותר מבנורמה .זו לא בדיקה רוטינית. מדובר בהרס מואץ של כד"א בטחול – מדובר בהמוליזה אקסטרא-ווסקולרית. בשלב הראשון של האנמיה נראה פיצוי – לשד העצם עדין תקין ויוכל לפצות ,בשלב השני נראה שהפיצוי לא מספיק.
הגרף הירוק משקף את הערך הנורמלי ,מסמנים את הכדוריות ב Cr51 -ולאחר מספר ימים קוראים את הדגימה, נראה זמ"ח של כ 30-ימים ולא 45בגדלל שמדובר בחומר רדיואקטיבי שיש לקחת בחשבון. הגרף האדם מתאר אנמיה המוליטית – נראה זמ"ח של כ 10-ימים.
1ניתן להעריך ביעילות זמן מחצית חיים של כדורית דם ע"י סימונה ב Cr-מסומן רדיואקטיבית .באנשים בריאים הזמן שלוקח לרמת הסימון לרדת ל 50%-הוא כ 30-יום ,סימני אנמיה יופיעו כאשר זמן זה יורד פי .3
99
בפירוק אקסטרה-ווסקולרי של ,RBCה Hb-שמשתחרר מהכדורית מתפרק לשתים: .1הגלובין מפורק לח.אמינו שעוברות מחזור .2ה Heme -מתפרק לשתי קבוצות נוספות: א.
ברזל -מועבר ע"י טרנספרין ומועבר למחזור במח העצם
ב.
-Protoporphyrinמתפרק ל CO-שיוצא בנשימה ולבילירובין .הבילירובין עובר צימוד בכבד ומשם מופרש בצואה ) (stercobilinogenובשתן ) .(urobilinogenכאשר יש המוליזה אקסטרה- ווסקולרית מוגברת ,עולה מאוד ההיצע של בילירובין ,הוא לא מספיק לעבור צימוד ,ונראה עלייה בבילירובין העקיף בדם.
בפירוק אינטרא –ווסקולרי של : RBC במקרה זה ההמגלובין משתחרר ישירות לזרם הדם )המוגלובינמיה( .ב דם הוא יכול להתחבר ל haptoglobins-שמעבירים אותו לכבד ואילו העודף עובר פילטרציה בכליה ויוצא בשתן. ניתן להבחין ב) haemoglobinemia, haemoglobinuria, haemosiderinuria -שאינה נראית בהמוליזה אקסטרה-ווסקולרית( ו) Methaemalbuminemia -כאשר ההמוגלובין יהפוך למתה-המוגלובין ,ייתן צבע חום בדם(.
משמעות הרס כדורית אדומה : בכדורית יש : .1המוגלובין עם פירוקו נראה ח"א שיילכו לייצור חלבונים חדשים. .2ברזל – יילך לאן שנזקק – ייצור כד"א. – Protoporphyrin .3מתפרק ל) CO -ייצא בנשיפה( ובילירובין חופשי שייפנה לכבד ,הכבד לא יוכל לצמד את כל הבילירובין לכן נראה עלייה בבילירובין הבלתי מצומד.
100
סיווג של אנמיה המוליטית : .1אזור הפגיעה : א – Intracorpuscular disorders .הפרעות באנזימים )מולד לרוב( או הפרעות בהמוגלובין )המוגלובינופאתיות(. ב – RBC membrane disorders .הפרעה הנקראת – Spherocytosisהממברנה אינה תקינה – הכדוריות בצורה ספירית לכן יופנו לפירוק בטחול. ג – Extracorpuscular disorders .אנמיה המוליטית אוטואימונית ,הכדורית תקינה אבל יש יצירת נוגדנים כנגדה. .2נזק מולד /נרכש
תסמינים קלינים : יש לבדוק תחילה את ההיסטוריה הרפואית על היסטוריה משפחתית ,צריכת סמים או דלקות לאחרונה. הקליניקה של אנמיה המוליטית כוללת סימנים כללים של אנמיה ,בנוסף ניתן לשים לב לחיוורון בממברנות מוקוזיות ,צהבת ,שתן כהה והגדלת טחול .עודף הבילירובין עלול לתרום להתפתחות אבני מרה .כמו כן בכל מקרה של חשד לאנמיה המוליטית יש להקפיד על אנמנזה מדויקת הכוללת שימוש בתרופות ומחלות זיהומיות )במיוחד -(parvovirusשני גורמים אלה עלולים להביא להחמרה קשה באנמיה עקב בדיכוי מח עצם או הגברת ההמוליזה. בדיקת תסמינים :דומים לאנמיה. סממנים :חיוורון ,צהבת ,שתן כהה וטחול מוגדל. בדיקות מעבדה : .1סימנים של עודף שבירת כדוריות דם: א.
עליה בבילירובין ישיר ועקיף )גם בשתן ובצואה(
ב.
ירידה ב haptoglobins-חופשיים
ג.
עליה בLDH-
ד.
המוסדרין בשתן והמוגלובין חופשי בפלסמה.
ה.
אורובילינוגן מוגבר בשתן וסטרקובילינוגן מוגבר בצואה
.2סימנים של עודף ייצור כדוריות דם: א.
רטיקולוציטוזיס )מעל (2%
ב.
היפרפלזיה של השורה האדומה במח העצם -במקום היחס הרגיל בין השורה מיאלואידית לבין האדומה שהוא 1:2עד ,1:12כעת היחס הוא .1:1
101
.3ממצאים הקשורים בנזק לכדוריות: א.
במשטח דם ניתן לראות שינוים מורפולוגיים ,שברי תאים ,מיקרוספרוציטוזיס ,אליפטוציטוזיס.
ב.
ניתן לערוך מבחן ספציפי של - osmotic fragilityכשחושפים RBCלריכוזים הולכים ויורדים של ,NaClוהכדוריות טופחות כי נכנסים אליהן מים להשוואת ריכוזים .כדוריות באנמיה המוליטית לא יכולות לעמוד בסטרס ההיפוטוני ,לכן יתפוצצו כבר בריכוז גבוה יותר של מלח.
ג.
ניתן לבדוק ישירות את זמן החיים ע"י סימון ב Cr-רדיואקטיבי
מחלות האנמיה ההמוליטית : א.
: Hereditary Spherocytosis
שכיחה מאוד בעולם המערבית , 1:1000-1:4500מורשת בהורשה אוטוזומלית דומיננטית. במקרה זה יש פגיעה בממברנה הכדורית האדומה. היא נובעת מפגם באחד מהחלבונים הממברנליים )הכי נפוץ הוא הפגם בחלבון ,(band 3אז נפגע הקשר בין פנים התא לממברנה .הדבר מוביל לכך שכאשר הכדוריות עוברות בטחול )מיקרוצרקולציה( המקרופאגים קורעים חלק מהממברנה -כתוצאה מכך היחס נפח :שטח פנים יורד והכדוריות הופכות ספריות .הכדוריות הספריות נהרסות במהירות ע"י המערכת הרטיקולו-אנדוטליאלית .לתא ספרי קשה להתקפל כדי לעבור בקפילרות הקטנות ,ואז יותר RBCימותו במיקרוצירקולציה בטחול. מנגנון : ישנם 3חלבונים חשובים במעטפת : .Spectrin .1 .Ankyrin .2 .Band 3 .3 כאשר כדורית מאבדת את אותם חלבונים התא הופך להיות קטן יותר ומקבל צורה ספירית ,הסיבות לאיבוד אותם חלבונים הם :פגיעה בחלבונים המלווה עם מעבר במקומות עם pHנמוך וחמצן נמוך.
102
תסמינים : א .אנמיה קלה. ב .צהבת. ג .טחול מוגדל. ד .שכיחות גבוהה של אבני מרה. במשטח הדם הפריפרי נראה : א .תאים ספירוציטים. ב .רטיקולוציטים בפריפריה.
: Osmotic fragility מבחן ספציפי ,כאשר נשים כדורית במצע עם אוסמוטיות משתנה ונבדוק את %ה , Lysis -נוכל לראות שכדורית ספירית בריכוזים גבוהים יותר של אוסמוטיות נראה פיצוץ % .הליזיס יהיה גבוה יותר.
בדיקות המעבדה .1מצביעות על MCVתתקין או ירוד MCHC .2גבוה )ייחודי!!!(. .3ריכוז רטיקולוציטים מוגבר. .4התאים אליפטיים יותר מהרגיל. .5נראה תזוזה ימינה בעקומת ,osmotic fragilityכלומר :הכדוריות מתפוצצות כבר בריכוז גבוה יותר של מלח ,אך זה יכול להיות מתוקן ע"י גלוקוז.
103
טיפול :לרוב תומך ,ניתן חומצה פולית. במקרים קשים )אנמיה/אבני מרה( הוא כריתת הטחול ,הדבר מחזיר את רמת ההמוגלובין לנורמה אך הMCHC- נשאר גבוה עקב הרס הממברנה בשאר המערכת ה .RE-בנוסף יש לתת פולט.
ב.
: Pyruvate kinase deficiency
זוהי מחלה אוטוזומלית -רצסיבית בה ישנו פגם במסלול הגליקוליזה .משום שכדורית הדם אינה מקיימת מטבוליזם אירובי הרי שמקור האנרגיה היחיד הוא הגליקוליזה האנאירובית .האנזים פירובט קינאז נחוץ לשלב האחרון בגליקוליזה האנאירובית ,הפיכת PEPל.Pyr - מדובר בבעיה אנזימתית בתוך הכדורית ,כאשר החסר המרכזי הוא באנזים .Pyruvate kinase בכדורית בוגרת אין גרעין והיא תלויה בגליקוליזה ) PEP Pyruvate :השלב האחרון של הגליקוליזה( ,מתווך ע"י האנזים .Pyruvate kinase החסר באנזים הוא גנטי – הורשה אוטוזומלית רצסיבי.
אפיון : לכדורית יישאר חסר ב ATP -ומאופיין עם אנמיה קשה מאוד ,צהבת וטחול מוגדל. כאשר אין טיפול אפשרי להציע להם למעט כריתת טחול – פחות פירוק. על מנת לזהות את המחלה אפשר לבצע תבחין בו לוקחים דם מאדם בריא ואדם חולה ומחלקים ל 2-מבחנות כאשר לכל אחד מהם מוסיפים סוכר. .1באדם הבריא נראה עם תוספת סוכר נראה שקיעה של הכדוריות עם סרום צלול. .2באדם הבריא ללא גלוקוז נראה סרום אדמדם -עקב מוות של תאים. .3באדם חולה עם /בלי גלוקוז – לא נראה שקיעה ונראה סרום אדום ,יכול להיות אדמדם עם גלוקוז אם יש מעט פירובאט קינאז.
104
סימני המחלה הם בד"כ אנמיה קשה )מפוצה עקב עליה ברמת ,(2,3-DPGהגדלת טחול ,צהבת ונטייה לאבני מרה. בבדיקות מעבדה לא נראה תאים ספריים .האוטוהמוליזה ) (osmotic fragilityאינה משתפרת עקב הוספת גלוקוז. הטיפול הוא מתן חומצה פולית וכריתת טחול -אינו כה יעיל.
ג.
: G6PD
האנזים נחוץ לצורך חיזור NADPוהוא המקור היחיד ל- NADPHבכדורית הדם .חסר באנזים הופך את התאים לרגישים במיוחד לעקה חמצונית. הגן לאנזים שנמצא על כרומוזום ,Xחשוף מאוד למוטציות ולכן המחלה מאוד נפוצה אך א-סימפטומטית ,ברוב המקרים. זו ההפרעה האנזימטית השכיחה ביותר בעולם ,בעיקר באזורי מלריה ,כי המוטציה מעניקה מעין חסינות בפני מלריה. G6Pיכול ליצור לקטט במסלול הגליקוליזה או לפנות למסלול הגלוטטיון ע"י האנזים G6PDשמחזר בין היתר את הגלוטטיון לצרכי שחזור. הגלוטטיון הוא טריפפטיד שעובר חמצון עם הזמן והופך ללא פעיל ,לכן יש לחזר אותו באופן רציף. התורשה היא X-linkedויש וריאנטים שונים : א – Type B .וריאנט נורמלי של האנזים. ב - Type A+ .וריאנט באפרואמריקנים. ג - Type A- .נפוץ במרכז אפריקה .סימפטומטי רק במצבי סטרס. ד – Type M .פוגע במזה"ת .המוליזה כל הזמן אבל במצבי סטרס זה גובר בצורה משמעותית ,מאופיין גם בתופעת ה - Favism -רגישות לפול )פול יוצר סביבה חמצונית(. הפתוגנזה :האדם לא יכול לעמוד בסטרס חמצוני ,למשל מצבי חום ,דלקת ,נטילת תרופות ,פול וכו' .. במקרים בהם המחלה באה לידי ביטוי ,החולים מתקשים לעמוד בסטרס חמצוני אשר נגרם ע"י מספר תרופות, פול וזיהומים .חולים בעלי ווריאנט ים תיכוני עלולים גם לסבול מהמוליזה כרונית קלה .חשוב לשים לב כי במקרה זה ההמוליזה היא תוך כלית והיא אף עלולה להביא לפגיעה כלייתית קשה )המוגלובינאוריה(.
105
אבחון : על פי רמות – G6PDיש לשים לב שאין טעם לבדוק אותו בזמן המוליזה חריפה בה יש מוות של כד"א בוגרות .יש לחכות לתום ההמוליזה ואז לראות. בדיקת מעבדה : לראות
ניתן
גופיפי
Heinz
מחומצן
)המוגלובין
שעבר
דה-נטורציה,
שוקע
בממברנת
ה RBC -ומייעד את התא להרס מואץ( במשטח דם. ניתן לבדוק רמת G6PDבכדורית דם ,אך יש לבצע את הבדיקה לא בזמן משבר )כי בעת משבר ישנה רמה גבוהה של כדוריות דם צעירות בעלות רמת אנזים נורמאלית(. טיפול : תרופות מניעתיות )לא הרחיבה( ותומך – לרוב על מנת להעביר את החולה בשלום את הסטרס. יש לשמור על פעילות כלייתית תקינה בזמן משבר ,ע"י מתן נוזלים .במקרים קשים ניתן לשקול מתן עירוי דם.
ד.
: Autoimmune hemolytic anemia
יכול להיגרם מ 2-סוגי נוגדנים : .1נוגדני חום – טמפ' של 37מעלות ,נוגדני .IgG .2נוגדי קור – טמפ' של 20מעלות ,נוגדני .IgM : Warm AIHA פתוגנזה :תקיפה של נוגדנים על הכדורית מסיבות שונות – לרוב עם IgGאו .C3 במקרים אלה הרס כדוריות הדם נובע מייצור של נוגדנים נגד מרכיבים שונים בכדורית הדם .במקרה של warm ,AIHAהכדורית בד"כ עטופה ע"י נוגדני ) IgGנקראים הנוגדנים החמים כי הם פועלים יותר טוב בטמפ' של 37 מעלות צלזיוס( או מרכיב משלים C3ולכן נבלעת ע"י מקרופגים ,מה שמוביל להרס הממברנה הכדורית הופכת ספרית יותר ונהרסת במהירות במערת .RE אטיולוגיה : .1אידיופאתי. .2מחלות אוטואימוניות סיסטמיות :זאבת. .3משני לתרופות. .4משני למחלות עם פרוליפרציה של בלוטות לימפה. אבחון :קומבס ישיר ועקיף חיובי.
106
תסמינים : הם בד"כ אנמיה בינונית והגדלת טחול .המחלה בד"כ מאופיינת ברמיסיות והפוגות .בהרבה מהמקרים המחלה מלווה בעוד מחלה אוטו-אימונית ,כמו לופוס או .SLEבחלק מהמקרים הנוגדנים מכוונים גם נגד טסיות )טרומבוציטופניה( ואז מופיעות גם פורפורות על העור ) -(ITPבמקרה זה המחלה ידועה בשם
'Evans
.Syndrome ממצאי מעבדה : מצביעים על MCVירוד .נראה גם בילירובין עקיף גבוה .בנוסף ניתן לערוך מבחן -Coombsמדגירים כדוריות דם עם אנטי IgG-או/ו אנטי C3שהופקו מארנבת אם מתקבלת אגלוטינציה )בדרגות שונות( סימן שהכדוריות מצופות בנוגדנים נגדן .עוד צורה לערוך את המבחן היא להדגיר את הסרום אם כדוריות נורמאליות ורק אז להוסיף את האנטי .IgG-המבחן עם הסרום הוא חסר משמעות קלינית ,הוא אומר רק אם קיים בסרום טיטר נוגדנים נמוך ,שלא מספיק כדי להיקשר ל.RBC - טיפול : .1לטפל בסיבה. .2אם לא ידועים את הסיבה נותנים כדור Prednisonשהורג לימפוציטים ומדכא את מערכת החיסון. .3כריתה של הטחול – לא תמיד עוזר. .4כמותרפיה והקרנה לדיכוי מערכת החיסון. .5מתן חומצה פולית. .6חולה עם מחלה זו כאשר נבצע הצלבה בבנק הדם נראה סקר נוגדנים חיובי ,אבל אם החולה נזקק לדם נותנים עירוי עדין מאוד ואם החולה מפתח סממנים מדאיגים יש להפסיק מיד.
: Cold AIHA פתוגנזה :נוגדנים מונוקלונאלים IgMשנצמדים לאנטיגן I/iבממברנת הכדורית. בשונה בנוגדנים מסוג warmאשר הגיבו ב 37-מעלות ,נוגדנים קרים מגיבים בטמפ' הקרובה ל 4-מעלות צלזיוס. מדובר בד"כ ב נוגדני IgMנגד אנטיגן Iעל פני הכדורית .משום שדרושה טמפ' נמוכה הקישור בד"כ מתרחש ברקמות פריפריות חשופות לקור )קצות אצבעות ,אף ,אוזניים וכו'( .הנוגדנים מזוהים היטב ע"י המשלים וחל הרס תוך כלי. המחלה יכולה להופיע בזמן זיהומי מיקופלזמה ומונו-נוקלאוזיס ,וגם במחלות לימפו-פרוליפרטיביות )לימפומות(. אטיולוגיה : .1אידיופאתית. .2זיהומים – בעיקר ע"י Mycoplasmaאו .IMN .3מחלות ממאירות בשורה הלימפואידית.
107
סממנים : .1אקרוציאנוזיס -כחלון בקצוות הגוף – אזניים ,אף ,כפות רגליים. .2צהבת קלה. .3הגדלה של הטחול .4המוליזה קלה שתלויה ב : א .טיטר הנוגדנים )ככל שהטיטר גבוה יותר ההמוליזה תהיה חריפה יותר( . ב .טווח הפעילות -הטמפ' בה הנוגדן עובד – אם הוא עובד ב 0-4 -פחות קריטי לנו )יותר קריטי לקוטב ( וכו'.. ג .הטמפ' של החולה. אבחון : מבחן קומבס חיובי עבור C3בלבד זאת כיוון כשהכדוריות המצופות IgMמגיעות לתוך ליבת הגוף ,והנוגדן נושר מהכדוריות בליבה ,בטמפרטורה של 37מעלות .הנוגדן נושר רק אחרי שהוא כבר הצליח להפעיל את מערכת המשלים כנגד כדוריות אלה. טיפול : .1טיפול בסיבה הראשונית. .2חימום החולה.
:DRUG-INDUCED AIHA תרופות יכולות לגרום לאנמיות המוליטיות אימוניות ע"י 3מנגנונים שונים: א.
נוגדן כנגד הקומפלקס של ממברנת + RBCתרופה )כמו פניצילין או Cephalothinשעוטפים את כדורית הדם( ,בד"כ יש צורך במנה גדולה של תרופה ע"מ לעורר אנמיה אמיתית.
ב.
התרופה ) Quinidinאו (Rifamicinפועלת כהפטן ,הוא נצמד לחלבון ממברנלי על כדורית הדם וגורם להיווצרות נוגדנים נגד הקומפלקס.
ג.
נוצרים נוגדנים נגד התרופה עצמה בעלי קרוס-ריאקטיביות עם כדוריות דם .תרופות כאלה הן Methyldopaואלדומין )ניתנו בעבר נגד יל"ד( ,בשונה משאר האנמיות שפוסקות מייד עם הפסקת השימוש בתרופה ,אנמיה זו יכולה להמשך מס' חודשים לאחר סיום הטיפול.
הטיפול במצבים אלה הוא הפסקת התרופה, ולעיתים יש להוסיף גם סטרואידים.
108
3 – Blood bank ד"ר לילך בונשטיין
כללי : קצת היסטוריה : דם היה נוזל שנחשב לנוזל תועלתי – במצרים העתיקה נהגו להתרחץ בו וברומא לשתות אותו )איכס(. במאה ה 17-החלו ניסויים במתן דם /עירויי דם מבע"ח לבני האדם – כמובן שזה לא הסתיים בטוב וב 130-שנים הבאות חל איסור על עירויי דם. בסוף המאה ה 18 -החלו עירויי דם מאדם לאדם ,כמובן שגם זה לא הצליח בגלל אי התאמה של הדם. רק בתחילת המאה ה (1901) 20-קם מדען אוסטרי קרל לינשטיינר שלקח 6אנשים והפריד את כדוריות הדם שלהם מהפלזמה וגילה שיש התנהגות מסוימת שונה לסרומים השונים גילוי סוגי הדם ).(A,B,O עדיין אי אפשר היה להשתמש בדם עקב הקרישה ,בשנת 1914גילו את ה Citrate -שהוא אנטי קואגולטיבי שמונע את קרישת הדם – 1915 ,חל עירוי הדם הראשון. בתחילת שנות ה 20-החלו לדבר על בנקי דם לשימוש עתידי. בשנות ה 1940 -גילו את מערכת ה ,(Rh+, Rh-) Rhesus -כאשר השימוש בעירוי דם כטיפול נעשה נפוץ רק במלחה"ע השנייה.
העברת מחלות ויראליות שונות ע"י הדם : מאז המלחמה השימוש בדם היה אינטנסיבי מאוד עד לגילוי חברנו ה HIV -באמצע שנות ה ,80-גילו שהHIV - תוקפת בעיקר אנשים החולים בהמופיליה ,המופיליה היא מחלה בקרישת הדם עקב חסר בפקטור . 8 בבית חרושת בסן פרנסיסקו פיתחו תרכיז של פקטור 8שנאסף מאנשים שונים שתרמו דם .הסתבר שקהילת הגייז שידועה שתורמת הרבה דם לכן תרכיזים רבים באותו מפעל הכילו את הוירוס .HIV מנקודה זו הבינו שמוצרי דם עלולים להזיק ,החלו לעסוק במחלות ויראליות המועברות דרך הדם ) , HIVצהבת Bו.(C - מאז שנות ה 80-נעשה מאמץ גדול בתחום זה עד שכיום כל תורם )מנה( נבדק ל 5-מחלות ויראליות : אHIV . ב) HBV .צהבת .(B ג) HCV .צהבת .(C ד) HTLV .קשור ללוקמיה(. ה .סיפיליס vCJD
109
בעבר הבדיקה ל HIV -היתה סרולוגית שרגישות הבדיקה היתה תקופת חלון של 22ימים ,כלומר אם תורם דם נדבק לפני שתרם דם פחות מ 22-יום לפני ההדבקה לא נוכל לעלות על זה. בטבלה בעמוד הקודם ניתן לראות את תקופות החלון של הוירוסים השונים. בתחילת השנה האחרונה הכניסו בדיקה חדשה NATזו בדיקה מולקולארית המחפשת את הנגיף ולא את הנוגדנים שהגוף יוצר כנגדו – בדיקה זו קיצרה את תקופת החלון ל HIV -ל 9 -ימים ול HBV / HCV -ל 7 -ימים.
הסיכון של אדם למוות מעירוי דם לא נכון גדול פי 100מהסיכון להידבקות במחלה ויראלית )כיום הסיכון לקבל HIVממנת דם קטן מאדם אחד ל 10-שנים של תרומות דם(.
אופן התרמת הדם : ההתרמה : מד"א הוא הגוף האחראי על התרמת הדם ,על מנת למנוע התרמות מאנשים שהם אוכלוסיות בסיכון אין תשלום עבור תרומת דם )מנוע אינטרס לאוכ' בסיכון לתרום דם( .לצערנו רוח ההתנדבות פסה מהעולם. לפני התרומה מודדים ל"ד וממלאים שאלון – כל השאלות מטרתן להוריד את כל האוכלוסיות שהן בסיכון לאחת מהמחלות הנ"ל ,למשל :פירסינג ,קעקועים ,ארצות עם סכנת מלריה ,שהייה באנגליה למשך יותר מחצי שנה משנת , 96שהייה באפריקה למשך 4שנים ,הרגלי יחסי מין ,נטילת תרופות )אספרינים שפוגעים בתפקוד טסיות, אנטיביוטיקה שמעידה על זיהום ,אינסולין( וכו'.. כל תרומת דם נבדקת לאותן 5מחלות. במידה ותורם התגלה במד"א כחיובי לאחת מהמחלות מועבר מכתב לבנק הדם הרלוונטי ושם נעשית בדיקה מי קיבל את מרכיבי הדם של אותו תורם – הוא מוזמן לבדיקה לאותה מחלה. התהליך יכול להיות הפוך – אדם שקיבל כמות דם גדולה והתגלה אצלו למשל – HCVיוצא מכתב מבנק הדם אל מד"א לאיתור התורמים של מרכיבי הדם וזימון שלהם לבדיקה. אדם יכול לאבד עד 15%מנפח דמו ,כלומר על פי BMIמסוים – ישנם אנשים שלא יכולים לתרום דם מסכנה להתעלפות או דברים אחרים רעים. ההתרמה נעשית במערכת סגורה : ההתרמה נעשית במערכת סגורה של 3שקיות ,כאשר אותן 3שקיות מחוברות אל 2שקיות שונות. על מנת שהדם לא ייקרש משתמשים בתמיסת שימור שכוללת בין היתר ) Citrateמונעת קרישה( ,בנוסף היא כוללת גם מרכיבי מזון לתאי הדם )פוספט ,אדנין .(Dextrose ,כיום נעשה פיתוח של תמיסות שימור שיוכלו להאריך כמה שיותר את מוצרי הדם.
110
ישנם 2סוגי תמיסות שימור :
א – CPDA 60ml .כוללת ציטרט ,פוספט Dextrose ,ואדנין. ציטרט מחזיק בגוף סד"ג של 20דקות לפני שיתפרק במעגל קרבס בכבד ,הפירוק המהיר שלו טוב לנו כי מונע את השפעת הציטרט על מערכת הקרישה של המקבל. בנוסף ציטרט הוא Chelatorשל סידן – הוא אוסף סידן ,לכן המקבל צריך לקבל סידן חיצונית. מנת דם עם CPDAתחזיק כ 35 -ימים.
ב - ADSOL/SAG-M 100ml .כוללת יותר אדנין ומכילה ) Mannitolמאפשר להחזיק את הכד"א למשך 45 ימים(. בנוסף הן מכילות את כל מרכיבי ה , CPDA -הסכנה של תמיסות אלו היא שהמניטול הוא חומר משתן לכן בפגים למשל לא נותנים מנות שמכילות תמיסות אלו מסכנת התייבשות.
111
מרכיבי הדם : הפרדת הדם למרכיביו : כאשר אדם תורם דם הוא תורם ל 3-שקיות ,השקית הראשונה מכילה את תמיסת השימור ואליה נכנס כ500cc - דם – כלומר השקית מכילה "דם מלא". בעבר השתמשו בדם מלא ,כיום עקב ההבנה שכל חולה זקוק לרכיבים שונים – אדם אנמי זקוק לכד"א ,אדם עם Thrombocytopeniaצריך טסיות ,אדם עם בעיית כבד )קרישה( זקוק לפלזמה.
הפרדת הדם למרכיביו מאפשרת שימור של כל מרכיב בצורה אופטימלית וכן מתורם אחד אפשר להכין 4מנות: – Platelet .1טסיות. – FFP .2פזלמה. – Packed cells .3כד"א. ) Cryoprecipitate .4יורחב בהמשך(. כלומר תורם אחד יכול לעזור ל 3-4-אנשים ,הסכנה שהוא יכול להדביק 3-4אנשים.
הבסיס להפרדה הוא על פי צנטריפוגה –
Hematocrit – solid versus liquid components in the blood
צפיפות שונה של הרכיבים השונים ,הכד"א שוקעות למטה ,הפלזמה נשארת למעלה.
Plasma
Blood centrifugation Leukocytes
Erythrocytes
112
אופן ההכנה : נעשה באופן ידני. שלבים : .1דם מלא נמצא בשקית ראשונה ממנו מוציאים את הפלזמה עם הטסיות יוצר כד"א דחוסות. .2את הפלזמה מעבירים לשקית השנייה ומסרקזים שוב ,הטסיות שוקעות ושוב מוציאים את הפלזמה יוצר שקית עם טסיות. .3את הפלזמה שנשארה מעבירים לשקית השלישית.
כדוריות אדומות דחוסות : מנה אחת תעלה את ההמוגלובין ב 0.5 – 1 gr% -את ההמוגלובין במבוגר. מבחן ההצלבה : ניתנות בדר"כ לאנשים עם אנמיה או דימום לאחר התאמה של סוג הדם של המנה וסוג הדם של המקבל ,לפני העירוי מבצעים מבחן הצלבה – מדמים את עירוי הדם בתוך מבחנה :לוקחים כדוריות של המנה עם פלזמת המקבל ומערבבים ובודקים אינטראקציות לא טובות ,אם יש ככל הנראה היא תתחרש גם בגוף. oהצלבה שלילית – כאשר אין אינטראקציות בין התורם למקבל ואפשר לתת את המנה. oהצלבה חיובית – יש אינטראקציות – לא נותנים את המנה. מגבלות המתן : הסף למתן דם לאדם שאין לו מחלת לב איסכמית הוא , 8 gr%כלומר אדם כזה כל עוד אין לו מחלת לב איסכמית אפשר לו לתת לו דם )בגדול אם אפשר נמנעים מלתת דם( ,יולדת למשל עם המוגלובין 7gr%אפשר לא לתת לה דם ולתת לה להתאושש לבד. בנפח מנה של 250-350mlההמטוקריט הוא 60-70%זאת עקב העובדה שמדובר בתמיסת כד"א דחוסה )הוציאו ממנה פלזמה( ,השוני בהמטורקיט נובע מההמטוקריט של התורם וכך גם נפח המנה )בגברים המטוקריט גבוה יותר(.
113
מנות נשמרות במקרר 35-42ימים ,אם הן לא נצרכות מיידית יש להחזירן מיידית לבנק הדם להמשך שימור. טסיות הדם : מ 450cc-דם אפשר להגיעה ל 5.5*1010 -טסיות שיעלו בספירה בכ 10000 -טסיות את הספירה. הסף למתן טסיות הוא 10000עד 20000טסיות – כלומר אדם שלא מדמם ואין לו חום עם ספירה של מעל 20000 לא נותנים טסיות ,אדם עם פחות מזה מתן מנה אחת בתכלס לא תיתן לו כלום לכן יש לתת כ 6-מנות – נקרא מנה טיפולית )ספירה נורמלית היא כ – 150-400אלף טסיות(. יש לשמור אותו בשקיות עם גישה לחמצן – יש להחזיק אותן על מטלטלת בטמפ' החדר ולא במקרר )סכנת אגרגציה( – מאוד מפונקות ועדיין עם כל הפינוק זמן החיים שלהם הוא 5ימים. ניתנות לאנשים לאחר השתלה ,גידולים במח העצם וטרומבוציטופניה – נצרכות בכמויות – בחודש שעבר השתמשו ב – 3000מנות של טסיות שמקורן בכ 500-תורמים. ניתנות ללא הצלבה )יש כאלה שנותנים לפי סוג ויש כאלה שלא – אין הנחיות מוגדרות(.
פלזמה קפואה : FFP הפלזמה משמשת בעיקר לפקטורי קרישה – חלבונים ,הם לא אוהבים להיות בטמפ' גבוהות לכן יש להקפיא אותה עד 6שעות מההתרמה. שימוש – חסר בפקטורי קרישה כתוצאה מפגיעה בכבד )שחמת( ,המופיליה )יש תרכיזים מוכנים( ,דימום מאסיבי) DIC ,מצב בו מערכת הקרישה יוצאת מאיזון – יש צריכה מוגזמת של פקטורי קרישה(. נפח הפלזמה הוא 200-250mlוהוא נשמר ב -20 -מעלות למשך שנה. פלזמה ניתנת לפי סוג ללא מבחן הצלבה. משתמשים בדם הרבה יותר מפלזמה – לכן יש לנו עודפי פלזמה שהולכים למפעלים כמו . Omrix מהפלזמה אפשר להפיק : א .אימונוגלובולינים -כמו IVIGלטיפול במחלות אוטו-אימוניות ומחלות חסר חיסוני. ב .אלבומין – נחוץ לטיפול בכוויות וכו'.. ג .פקטור 8לבעיות קרישה. ד -Anti-D .משמש כחיסון לנשים עם , Rh-כתוצאה ממתן שלו אותן נשים לא ייצרו נוגדנים כנגד ה Rh -של התינוק. החיסון מכיל נוגדנים של אישה אחרת הפרדוקס בכל הסיפור הוא שעל מנת להפיק את ה Anti-D -נצטרך נשים שייצרו בעצמן את הנוגדנים אבל אם נשתמש הרבה בחיסון הזה נשים רבות לא ייצרו את הנוגדנים ואז לא יהיה ממי להפיק את החיסון.
114
הפתרון המקובל היום הוא להזריק את ה Rh+ -לאסירים תמורת פיצוי ומהם להפיק את הנוגדנים. : Cryoprecipitate מתכון : אם ניקח פלזמה ונקפיא אותה ל -80 -מעלות לאחר ההקפאה ,נפשיר ל 4 -מעלות .לאחר הפשרה מלאה נקבל שקית שמכילה פלזמה יחד עם משקע מוצק. סרקוז של המנה והוצאה של המשקע ובידוד שלו תיצור – Cryoprecipitateהמשקע מכיל פקטור 8ו- ) Fibrinogenהתוצר האחרון של מערכת הקרישה(. לכן מכיל : פקטור 8ופיברינוגן משמש כסוג של תרכיז של פקטור 8בעבר וכיום בעיקר בשביל הפיברינוגן באנשים עם דימום מסיבי מערכת הקרישה יוצאת מאיזון – DICיש צריכה מוגברת של הפקטורים ויש לתת פיברינוגן על מנת לעצור את הדימום – "דבק ביולוגי". באדם עם דימום עדיף לתת 10מנות של Cryoprecipitateמאשר לתת 10מנות פלזמה )במנת פלזמה יש אותה כמות של פיברינוגן כמו במנת .(Cryoprecipitate
לסיכום : עסקנו ב 3-מרכיבי דם עיקריים : .1כד"א דחוסות הנשמרות בקירור ) 1-6מעלות( למשך 35-42יום כתלות בתמיסת השימור. .2טסיות מפונקות הנשמרות על מטלטלת בטמפ' החדר למשך 5ימים. .3פלזמה שנשמרת בטמפ' של -20מעלות למשך שנה.
115
תגובה לעירוי מרכיב דם : גם אם מנה נקייה לחלוטין עדיין במתן המנה ישנן תגובות שונות שעלולות להתרחש – לכן אם ניתן למנוע מתן דם מונעים. יש חלוקה של התגובות לתגובות מיידיות ותגובות מאוחרות.
: Immediate Adverse Effects of transfusion תגובות המתרחשות מרגע מתן העירוי עד 6שעות לאחר מכן. : Febrile non-hemolytic TRs תגובת חום ללא המוליזה לעירוי דם ,התגובה הנפוצה ביותר בעיקר לאחר עירוי טסיות )וגם עירוי כד"א( , מתרחשת ב 1-3% -מהמקרים. אפיון – עלייה של מעלה אחת ומעלה ללא כל הסבר אחר. סימנים קליניים – חום וצמרמורות חריפות )בעיקר( ,כאבי ראש ,דופק מואץ ,האדמה ,בחילות והקאות וקוצר נשימה. כאשר אדם מציג תגובה מיידית יש להפסיק את העירוי ולשלוח את המנה עם דגימה של המטופל לבנק הדם לצורך בירור הסיבה לתגובה כאשר שולחים את המנה לבנק הדם מוצאים התאמה מלאה ללא כל זיהום – ממצא מעבדה שלילי. הסיבה : נעוצה באופן הכנת מרכיבי הדם ,בסרקוז הראשון יש הפרדה בין טסיות ,פלזמה וכד"א וכן יש שכבה דקה של כדוריות דם לבנות ,כאשר מעבירים את הדם למנה של הטסיות חלקן עוברות לטסיות וחלקן נשארות בכד"א. כמות כדוריות הדם הלבנות היא משמעותית בעיקר אם הן נמצאות בטסיות )מטלטלים אותן בטמפ' החדר – תנאים אופטימלים(. כדוריות אלו שיוחדרו עם העירוי עלולות לגרום ל :
א .נוגדנים כנגד HLAבמקבל )נפוץ בעיקר בנתמכים כרוניים בעירויים ובנשים – לא נפוץ בנפגעי תאונת דרכים שנחשפים חד פעמית לעירוי( : למשל בחולי טלסמיה המקבלים מנת דם אחת לשבועיים – אותו אדם קיבל דם בשבוע מסוים והוא פיתח נוגדנים נגד הכדוריות הלבנות עם אנטיגן Xולאחר שבועיים קיבל מנת דם בה יש אנטיגנים )דטרמיננטה מסוימת( שהגוף של החולה מזהה כזר יווצר מפגש נוגדן – אנטיגן עידוד ייצור ציטוקינים ), TNF (IL-6 , IL-1תגובות חום וצמרמורת. \
ב .ציטוקינים מתאים לבנים של התורם )נפוץ בעיקר בעירוי טסיות( : התאים הלבנים במנה עצמה חיים טוב )טלטול וכו'( הם מספיקים להפריש כמות גדולה של ציטוקינים / למות )במוות תאים לבנים הציטוקינים יוצאים ב – (Lysis -אנו נותנים למקבל מנה של ציטוקינים מוכנים – התופעה זהה רק שהפעם מקור הציטוקינים מהמנה.
116
מניעת : FNTR חומר בשם Leukostopעוצר את פעילות התאים הלבנים ,עם הזלפת המנה ניתן את החומר הנ"ל וכך נמנע את הייצור של הנוגדנים אצל המקבל. בדרך זו לא נמנע את הצטברות הציטוקינים במנה – על מנת למנוע זאת נצטרך נצטרך לסנן את התאים הלבנים מהמנה – לא עושים את זה כי זה יקר יותר )ניתן לחולים אונקולוגים וילדים(. ה Leukostop -מוריד את כמות ה WBC -עד לפי , 3יתרון נוסף הוא שחומר זה מונע הדבקה ב) CMV -סוג של מחלת הנשיקה קלה ,וירוס הנמצא בתוך התאים הלבנים( כתוצאה מהעירוי של ) Leukostopוירוס זה נפוץ מאוד באוכ' ונמצא בכמות גדולה ממנות הדם(.
תגובה אלרגית : התגובה המיידית השנייה בשכיחותה. הסיבה היא שבפלזמת התורם יש מרכיב מסוים שהחולה אלרגי אליו – למשל אדם שאלרגי לאפרסקים שמקבל דם מתורם שאכל עץ אפרסקים שעה לפני התרומה. הפתרון במקרה זה הוא מתן מוצרי דם "רחוצים" – כלומר לוקחים את הדם ומוציאים ממנו את הפלזמה ושמים במקום זה סליין. התגובה האלרגית נעה בין תגובה קלה )האדמה( עד לשוק אנאפילקתי – קבלת שוק נפוצה מאוד באנשים עם חסר ב) IgA -נפוץ מאוד באוכ' .(1/700הבעיה באנשים אלו הוא שכאשר הם ייחשפו ל IgA -הם ייצרו נוגדנים כנגדו - תגובה אנאפילקטית גם בחשיפה לכמות קטנה. המניעה במקרה זה היא שוב מתן דם ללא פלזמה )רחוץ(.
תגובה המוליטית מיידית וחריפה בעקבות אי התאמה בסוג – : ABO incompatibility נובעת מטעויות אנוש. על מנת לקבוע התאמה במנת דם יש לקבוע את סוג דם התורם ,סוג דם המקבל וביצוע תגובת הצלבה. כלומר ישנם 3מקומות לטעויות אנוש : .1לקיחת דם לא נכונה במחלקה מהמקבל. .2קביעה לא נכונה של בנק הדם לסוג דם המקבל /תורם. .3מספר מנות דם המגיעות למחלקה ומתן לא נכון שלהם. סימפטומים – כתוצאה מהמוליזה אינטרא-ווסקולרית: לאחר מתן של 5-7mlמהמנה נראה צמרמורת קשה ,עליית חום דרסטית ,כאב בכלי הדם דרכו מקבל את הדם , כאבים בגב ,הקאות ,המוליזה קשה הגוררת ירידת ל"ד ,המוגלובין בדם ובשתן ,דימום בלתי נשלט כתוצאה מ- , DICפגיעה בלתי הפיכה בכליות מוות. נקודת האל חזור היא המוגלובין בשתן בו השתן מקבל גוון שחור .Hemoglobinuria
117
קביעת סוג דם : קביעת סוג דם כוללת : .1סוג דם מקבוצת ה. A B O - .2קביעת .Rh שלבים : .1סוג הדם נקבע בהתאם לספינגוליפידים ע"ג ממברנת הכדוריות – סקירת אנטיגנים בכדוריות. .2לאחר מכן יש לוודא ולבדוק גם את פלזמת האדם – זאת על פי נוגדנים כנגד קבוצות הדם שאין לו )גם אם לא נחשף לעירוי דם (. oסוג דם – Aנוגדנים ל.B - oסוג דם – Bנוגדנים ל.A - oסוג דם – Oנוגדנים ל A -ו.B - oסוג דם – ABיחידי סגולה ללא נוגדנים. בגלל חשיבות הבדיקה בבנק הדם לקביעת סוג הדם ייעשה על ידי 2אנשים )בדרך כלל אחד את האנטיגנים ושני את הנוגדנים(. .3סקר נוגדנים.
מערכת ה: ABO - מדובר באנטיגנים סוכריים עם אנטיגניות גבוהה ,הם לא נמצאים רק בכדורית הדם האדומה אלא בכל תאי הגוף – לכן בהשתלת לב /ריאות /כליה /כבד צריך התאמה גם על פי סוג דם למעט התאמת ) HLAיוצאת דופן השתלת מח עצם ,קרנית – לא צריך לעשות התאמה על פי סוג דם( . אנטיגנים אלו נמצאים גם על חיידקים ,מוצרי מזון ,בע"ח וצמחים – זו כנראה הסיבה שיש לנו נוגדנים כנגדם גם אם לא נחשפנו לדם זר. בארץ בעלי ה Rh -שלילי נמוך מהממוצע העולמי ) , (15%ביפן המצב בעייתי יותר רק 1%הם .Rh-
ביוכימיה של מערכת ה: ABO - .1לכולם יש את שורת הסוכרים )ראה שקף( שנקרא .Precursor .2מהפרקורסור כמעט לכולם )חוץ מאנשים עם תסמונת בומביי( יש את האנזים Fucosyltransferase שיוצא אנטיגן חדש .H-Antigen
118
.3האנזים Galactosyltransferaseיוצר מ.B-antigen H-antigen - .4האנזים N-acetylgalactosamyltransferaseיוצר מ.A-antigen H-antigen -
אנשים שיש להם את 3ולא את 4סוג דם .B אנשים שיש להם את 4ולא את 3סוג דם .A אנשים שיש להם את גם 3וגם 4סוג דם .AB אנשים שאין להם 3ואין להם 4סוג דם .O אנשים עם חסר ב) 2 -תסמונת בומביי( יש להם נוגדנים גם נגד – H-antigenכלומר לא יכולים לקבל דם למעט משל עצמם.
תורשת סוגי הדם נקבעת למעשה על פי תורשת האנזימים השונים – תורשת האנזימים היא מנדליאנית פשוטה : מסוג דם Aו – Oלא ניתן לקבל ילד .B
119
יצירת הנוגדנים :
מרבית הנוגדנים הם מסוג – IgMזו הסיבה להמוליזה האינטרא-ווסקולרית המתרחשת באי התאמה של סוג דם – הנוגדנים מסוג IgMמבצעים אגלוטינציה ומקבצים מספר כדוריות יחד כתוצאה מכך יש גיוס של מערכת
המשלים Lysisשל כד"א בתוך כלי הדם שחרור ציטוקינים וחומרים כמו אשלגן והמוגלובין חופשי אותם חומרים גורמים לירידה חדה של ל"ד ולסתימת הכליות ,כמו כן שחרור החומרים גורם לנזק לכלי הדם הפעלת מערכת הקרישה בעודף עקב הדימום של כלי הדם וההמוליזה .DIC אם התחיל תהליך של המוליזה אינטרא-ווסקולרית אין דרך חזרה להוציא אותן ,הטיפול היחידי הוא מתן הרבה מאוד נוזלים ולהתפלל )הסכנה המרכזית היא הרס הכליות וה – .(DIC לאנשים עם סוג דם Oיש גם פרקציה גדולה של Anti Aו Anti B -מסוג ) IgGעדיין הרוב יהיו – IgMאשר לא עובר את השלייה ,הסכנה היא בנשים עם דם Oלילד שהוא לא .(O בקביעת סוג הדם יש שימוש בנוגדנים מסחריים Anti Aו Anti B -ובודקים את קיום הנוגדנים. בנוסף ניתן לראות את החלוקה למרכיבי דם – כדוריות דחוסות ופלזמה המכילה את הנוגדנים במצבי חירום שאין זמן לקבוע סוג דם נותנים כדוריות אדומות מסוג דם Oופלזמה מסוג ) ABמתן כדוריות לא מתאימות הרבה יותר משמעותי מאשר מתן פלזמה לא מתאימה(.
120
מערכת ה: Rh - מדובר באנטיגנים חלבוניים ולא סוכריים כמו ב ABO -וכן הם נמצאים רק בכד"א ולא בכל תאי הגוף. כוללת 3אנטיגנים : .1אנטיגן .D/d .2אנטיגן .C/c .3אנטיגן .E/e dאינו מסמל אלל שונה אל העדר חלבון ) Dאין הבדל בדומיננטיות בהורשה של Dלעומת c .(dו e -מסמלים חלבון שונה מ C -ו E -בהתאמה.
dהוא אימונוגן מאוד חזק ,על מנת שייפתח נוגדנים כנגד כד"א מסוג Dהוא צריך להיחשף לאנטיגן זר – עירוי או כניסה להריון .חשיפה של מינוס לפלוס לא מבטיחה יצירת נוגדנים ויש תלות באימונוגניות במקרה של d גם חשיפה קטנה ב 80%-מהמקרים תיצור נוגדנים. כלל האללים של הקבוצה נמצאים בתאחיזה אחד לשני – לכן יש קישור להורשה שלהם. אופן ההורשה :
קיים קושי לבדוק באמצעים סרולוגים להבחין בין DDלבין ) Ddהאימונוגניות זהה( ,המשמעות לאבחון בין השניים הוא בהריונות – למשל אם שהיא Ddואבא שהוא Ddבמידה ובהריון הראשון לא ניתן חיסון ויצא ילד שהוא , Ddהסכנה היא בילד הבא אלא אם הוא יהיה .dd האבחון כיום נעשה בבדיקות גנטיות.
121
אופן קביעת סוג הדם : .1לוקחים את כדוריות הנבדק ובודקים עם Anti .A B D .2לוקחים את פלזמת הנבדק ובודקים נוכחות נוגדנים.
תגובות אפשריות נוספות עקב אי התאמת דם )המשך לתגובות מיידיות( : : Acute Haemolytic Reactions המוליזה לא אימונית יכולה להתרחש בשקית העירוי או במהלך המתן בעקבות טיפול לא נכון בדם כגון חימום לא מבוקר ,הפעלת לחץ דרך מזרק או משאבה או הוספת נוזלים לא איזוטוניים.
זיהום בקטריאלי : למשל חיידק בתוך מנת טסיות חי טוב בטמפ' החדר ובטלטלות ,מקור החיידק יכול להיות מאדם תורם עם בקטרמיה שאינה סימפטומטית או כתוצאה מזיהום בהחדרת המחט באיסוף המנה. החיידקים מתרבים בעיקר בזמן האחסון )באחסון מנות דם החיידקים שיגדלו יהיו כאלה שאוהבים טמפ' נמוכה( .תגובת הזיהום היא כתוצאה משחרור אנדו טוקסינים. סימפטומים -עליה מהירה בחום עם האדמה והתייבשות העור ,רעידות ,התכווצויות ,בחילה והקאות ועד septic .shock במעבדה – תרבית חיובית )כאשר מבצעים הצלבה של המנה עם דם התורם לאחר שהופיעו הסימפטומים רואים תופעה זהה של אי התאמה(. כאשר מנה יוצאת מהמקרר בשעתיים הראשונות עדיין אפשר לתת אותה אבל אם תשב בסד"ג של 4שעות יתחילו להתפתח חיידקים בכמויות רבות.
122
: TRALI קיצור של .Transfusion Related Acute Lung Injury מדובר בבצקת ריאות שמתרחשת בעקבות עירוי דם )תגובה נדירה( ,מתרחשת עד 6שעות ממתן העירוי ומתרחש מכיוון שבמנה שניתנה יש נוגדנים נגד HLAאו נגד גרנולוציטים בריאותיו של המקבל )בניגוד לתגובת HLA שהוזכרה בה הנוגדנים הם נגד ה HLA -של התורם(. כתוצאה מתגובת האנטיגן – נוגדן ,הנוגדנים ממנת הדם מתחילים בהרס תאי דם לבנים בריאות ידה ידה ידה דלקת דלקת דלקת הרס רקמת ריאה בצקת. הבצקת יכולה להיות קלה )דורש רק תמיכת חמצן( או קשה )חוסר יכולת לנשום ,דום נשימה ועד מוות – הטיפול בכל מקרה הוא רק תמיכה נשימתית(.
** דוגמא לשאלה : אדם עובר השתלה אלוגנאית מתורם זר ,סוג דם של המקבל הוא , A+סוג הדם של התורם הוא , O+ישנה אי התאמה !! למקבל : א .כדוריות Aעם אנטיגן , Aפלזמה עם אנטי .B ב .כדוריות , Oפלזמה עם אנטי Aואנטי .B ייתכן והתורם יפתח תגובה נגד המקבל – כלומר השתל ייצור נוגדנים נגד הגוף , Minor ABO incompatibility כאשר הגוף מפתח נוגדנים נגד השתל .Major ABO incompatibility Minorלא מונע השתלה תהיה אי התאמה מסוימת אבל זה לא מונע ,ב Major -כלל לא מבצעים השתלה !! המקבל עם הזמן יחליף את דמו מ A -ל , O -מדובר בתהליך שלוקח זמן ,הכדוריות שניתן למקבל מיום ההשתלה יהיו Oאבל עם שטיפה של הפלזמה )שיהיה ללא אנטי(. הפלזמה שניתן לו תהיה פלזמה Aיש בה אנטי Bאבל זה לא מפריע )בפועל האידיאלי זה לתת פלזמת – ABאבל בגלל שרק 6%מהאוכ' הם ABזה לא מקרה שמצדיק שימוש בפלזמה זו(. מבחינת מתן טסיות – התייחסות כמו לפלזמה )כלומר ניתן .(A
123
: Delayed and Long Term Averse Effects of Transfusion
: Ta-GVHD תגובה בה השתל תוקף את המאכסן ,כאשר נכניס תאים לבנים במנת דם /שתל אותם תאים יתקפו את המקבל , בכל אדם נורמלי מערכת החיסון היא חזקה והיא הורגת את אותם תאים מהר מאוד. הסכנה היא במתן מנת דם לאדם בעל דיכוי של מערכת החיסון ,כאשר לאותם תאים שהוכנסו אין מה שיפריע הם יתרבו ויתקפו את המאכסן במנת דם לא מסוננת יש כמות תאים של עשירית מכמות התאים שנותנים בהשתלת מח העצם )כמות אדירה ולא נעשית כלל התאמה של .(HLA מכניזם : לימפוציטים במרכיב הדם משגשגים במקבל שמערכת החיסון שלו אינה פעילה. הלימפוציטים המשגשגים פוגעים בעיקר במח העצם ,עור ,כבד ומערכת העיכול של המקבל.
טיפול ומניעה : כל אדם המקבל מרכיב דם עם תאים לבנים )כדוריות לבנות ,טסיות ( ויש לו בעיה של מערכת החיסון עובר הקרנה בעזרת קרני גמא שהורסת את החומר התורשתי של התאים הלבנים . האוכ' שחייבות לקבל דם מוקרן : א .עוברים שמקבלים עירוי תוך רחמי. ב .ילודים שקיבלו עירוי תוך רחמי שהיו עוברים. ג .פגים מתחת ל 1.2-ק"ג. ד .חולים עם .Imunnodeficiency ה .חולי הודג'קינס. ו .חולים המטולוגים על כל סוגיהם שמטופלים באנלוגים של פורין. ז .מושתלים )אלוגנאים ואוטולוגים(. גילו מקרים של אנשים שנפטרו מ GVHD -לאחר ניתוח לב למרות שהייתה להם מערכת חיסון טובה , מסתבר שקיבלו במהלך הניתוח מנת דם מקרוב משפחה. תהיה התקפה של הדם שנכנס על הגוף זאת בגלל אי התאמה של , HLAהמקבל יראה התאמה בHLA - )למשל האב הוא xyבאללים ל HLA -והבן שתרם לו הוא (xxוהבן יראה אי התאמה ב) HLA -יזהה את ה y -כזר( תגובת שתל נגד המאכסן.
124
תסמינים : •
התופעות הקליניות כוללות חום ,פריחה ,ירידה בספירות הדם ) ,(pancytopeniaפגיעה בתפקודי כבד ושלשולים )התופעות הן כמו מחלת קרינה – תקיפת מערכת העיכול ,תופעות עוריות ,תקיפת כבד וכליה ופגיעה במח העצם שלמעשה מחוסל ע"י הכדוריות שנכנסו בהשתלה(.
•
אחוזי התמותה מגיעים עד - 90%התהליך לא הפיך למעט השתלת מח עצם.
•
סימנים ראשונים מופיעים 8-10ימים ממועד העירוי ,מופע מלא עד 6שבועות.
לסיכום – טיפולים למרכיבי דם : •
דם מוקרן – התאים הלבנים נמצאים אך לא יכולים להתרבות -יינתן לאנשים עם חסר חיסוני . למשל :מושתל אלוגנאי – יקבל דם מוקרן כי חיסלו לו את מח העצם וצריך לתת לו גם מסונן כי הוא
חולה המטולוגי. •
דם רחוץ – סילוק הפלסמה מכדוריות אדומות או טסיות -יינתן במקרה של תגובות אלרגיות חוזרות או במקרה של תגובות חוזרות מטסיות או במקרה של אי התאמה בסוג הפלסמה לאחר השתלות
•
דם מסונן – הפחתה משמעותית של כמות התאים הלבנים במנה -יינתן למניעת הדבקה בCMV- ולמניעת יצירת נוגדנים נגד HLAבאנשים המקבלים עירויי דם רבים לאורך זמן. יינתן ב 2-מקרים עיקריים :מי שמקבל מוצרי דם באופן קבוע ומי שהוא CMVשלילי. למשל :חולי טלסמיה )חולים כרונים(.
** חולה אלוגנאי שעבר מסוג דם Aל (Minor incompatibility) O -יקבל דם רחוץ ,מוקרן ומסונן.
: Delayed hemolytic anemia התגובה השלישית בשכיחותה זוהי המוליזה extravascularהמתרחשת מספר ימים עד שבועות ממועד העירוי
כאשר הסיבה – יצירת נוגדנים מסוג IgGכנגד הכדוריות האדומות.
125
הבדלים בין IgMלבין : IgG .1בנוגדנים IgMנראה אגלוטינציה בעיניים IgG ,לעומת זאת לא יוצר אגלוטינציה ,הוא נדבק לגוף הזר ומסמן אותו במעין דגל וכאשר אותו גוף מגיע לטחול הוא יעבור המוליזה ) Extravascularמחוץ לכלי הדם – בטחול(.
.2נוגדני IgMאוהבים טמפ' נמוכה ונוגדני IgGאוהבים טמפ' גבוהה.
126
נוגדני : Allo-antibodies על כדוריות דם אדומות אין רק אנטיגנים של ABOאו של מערכת ה Rh -אלא אנטיגנים נוספים של רצפטורים למשל ,כאשר ניצור נוגדנים כנגד אנטיגנים זרים הנמצאים על הכדורית ,נוגדנים אלו נקראים Alloantibodies והם נוגדני IgGשנוצרים רק לאחר חשיפה לאנטיגן.
כאשר אדם מגיע שקיבל מנת דם )או הריון( ויצר נוגדנים כנגד אנטיגן מסוים למשל אנטיגן , Kxבפעם הבאה שיעבור עירוי אם לא תהיה התאמה באנטיגנים הוא יעבור המליזה .Extravascular
המניעה תתבצע עוד בשלב קביעת סוג הדם ,לא נבדוק רק את נוגדני ה ABO -אלא גם נוגדנים אחרים שקיימים בפלזמה.
מבחינה טכנית הבדיקה נקראת מבחן קומבס ,שמטרתו לזהות IgGעל כדורית אדומה ע"י נוגדן שניוני.
ריאגנט קומבס – anti human globulinמאפשר אגלוטינציה בנוכחות IgGבמטרה לאתר נוגדנים שאינם מסוג ) IgMכמו הנוגדנים לקבוצת .( ABO
127
סוגי מבחני קומבס : .1מבחן ישיר – איתור נוגדנים על פני הכדורית ,הוספת ריאגנט אם הוא חיובי – יש כדוריות ואם שלילי – אין .למשל באנשים עם מחלות אוטואימוניות – אין נוגדנים בדם ,יש נוגדנים רק על הכדורית עצמה. .2מבחן עקיף – בודקים את מי שתורם את הדם ,התורם לא יהיה לו נוגדנים וגם לא למקבל )הם לא נמצאים על כדוריות הדם של המקבל אלא בסרום(. הבחינה היא סקר נוגדנים בה לוקחים את סרום הנבדק ומדביקים לכדוריות התורם.
סקר נוגדנים : זהו למעשה המבחן העקיף של קומבס ,למשל אדם שעבר עירוי ועבר עירוי נוסף וייצר נוגדנים כנגד ) Kellאנטיגן מסוים(. על מנת לבדוק את נוכחות הנוגדנים בסרום הנבדק ,לשם כך נצטרך כדוריות דם אדומות שנדע מראש מה הפנוטיפ שלהן )יש כדוריות מסחריות עם פנוטיפ שנבדק וידוע(.
הקיט מכיל :
בקיט יש 3סוגי כדוריות דם אדומות המכילות פנוטיפ משתנה בעיקר של האנטיגנים האימונוגנים ביותר .כאשר נבדוק את החולה שלנו עם הסוג הראשון לא נראה תגובה ,עם הסוג השני – נראה תגובה )יש לו (Kellוגם השלישי – נראה תגובה חיובית )יש לו (Kellמהעובדה שהוא הגיב עם השני והשלישי ניתן לומר תחילה שלנבדק יש נוגדנים ,לאחר מכן יש להכריע איזה נוגדן ספציפי יש לו על מנת לבחור את מנת הדם המתאימה. במקרה זה אי אפשר להגיד בוודאות שמדובר ב Anti Kell -כי יכולות להיות עוד התאמות ,הוודאות המתקבלת היא שאם תצא תוצאה שלילית בכל שלושת הקיטים וודאות של 99.9%שאין נוגדנים בסרום.
128
האימונוגניות של האנטיגנים השונים היא שונה )נבצע את מבחן קומבס בהתאם לאימונוגניות ( :
כיום הבדיקה נעשית בשיטה של כרטיסיות ג'ל ,בתוך הג'ל יש נוגדן , Anti human IgGניקח את הכדוריות המסחריות של התורמים )סה"כ 3באריות( ואליהן נוסיף את הסרום של הנבדק. לאחר מכן מפעילים צנטריפוגה ,הצנטריפוגה תשאף לגרום לכדוריות לשקוע ,אם הן לא קשורות לנוגדן הן ישקעו בג'ל ואם הן נקשרו לנוגדן ראשוני הן ייקשרו לשניוני ויצופו בג'ל.
129
תגובה המוליטית מאוחרת : זמן החיים של כדורית הוא 70-110יום ,אדם מקבל כדוריות עם Kellייקח לו שבוע לייצר נוגדנים כנגד Kell אבל עדיין יישארו כדוריות בדם ,לכן יגיב נגדם מאוחר יותר והסקר יהיה שלילי .False negative כדי להימנע מכך תוקף של בדיקת דם הוא 72שעות ,זאת כדי להימנע ממקרים של אנשים המייצרים נוגדנים לאחר יותר מ 72-שעות ,כלומר אם נרצה לתת דם למישהו ואין לו בדיקת דם מה 72-ש' האחרונות הוא צריך לעבור בדיקת דם נוספת כדי לוודא שלא ייצר נוגדנים חדשים.
: Hemolytic disease of the new corn – HDN כאשר לאמא אין אנטיגן מסוים שלעובר יש )אנטיגן על כד"א( ,האם תייצר נוגדנים נגד העובר להריון שני .למשל :אם שהיא Rh-והעובר .Rh+ מדובר בנוגדני IgGשעוברים את השליה ,יודגש כי יכולה להיות אי התאמה מסוג הדם IgMאינו עובר את השליה )למעט אמא שהיא סוג דם Oיהיה לה גם פרקציה של נוגדנים לאנטיגנים ABגם .(IgG
מנגנון : .1הריון ראשון : אין מגע בין העובר לאם ,מע' החיסון של האם רגועה ,מטרימסטר 3יש זליגת כדוריות עובר לדם האם , מכיוון שהחשיפה מאוחרת ועד שמתקיים תהליך הזיהוי וייצור הנוגדנים ההמוליזה תתרחש לדם העובר שחדר לדם האם ולא לעובר עצמו. .2הריון שני : מערכת החיסון כבר מרוגשת ,לכן בשבועות הראשונים נוגדנים נכנסים לתוך השליה ופוגעים בעובר – המוליזה של כדוריות דם אדומות של העובר. גם יילוד עובר פיירוק חלקי של דם )צהבת של היילוד ,פירוק דם בשל מעבר סוג ההמוגלובין( ,במקרה זה נוצרת מיימת – היסרופס פיטליס.
130
טיפול ביילוד : תינוק שלאמו היו נוגדנים כנגד סוג הדם שלו ,הוא החזיק מעמד כל ההריון ,נראה שבנוסף לצהבת של הילוד הוא יפרק את כדוריות הדם שלו )בגלל הנוגדנים( הטיפול במקרה זה צריך להיות ב UV -שיעזור לפרק את הבילירובין .אם עדיין הערכים לא מתייצבים נצטרך להוסיף עירוי חליפי – מכינים מנת דם מלא שמבחינת סוג הדם צריכים להתאים לתינוק ומבחינת הנוגדנים הם צריכים להתאים לאם )התאמת Rhלפי האם ,התאמת דם פחות חשובה כי ניתן לבצע שחלוף דם – הוצאת 100ccוהכנסה של 100ccאחרים(.
סקר נוגדנים בודק נוגדנים בסרום ,לכן יאתר נוגדנים אצל האם ואצל הבן. קומבס ישיר בודק נוגדנים על הכדורית ,לכן יאתר נוגדנים אצל הבן בלבד.
** אם עם סקר נוגדנים חיובי וילד הוא קומבס ישיר חיובי מצב של אי התאמה ב.Rh - ** איך ייתכן מקרה של תינוק עם קומבס ישיר חיובי ואם עם סקר נוגדנים שלילי מקרה שאינו שכיח של מעבר נוגדני IgGלאנטיגנים של ABOמהאם אל התינוק.
HDNעל רקע אי התאמה ב– Rh-טיפול מניעתי באם : •
מתן פרוגנין בשבוע 28להריון ולאחר הלידה ,אם התינוק Rhחיובי
•
מתן פרוגנין לאחר ביצוע בדיקת מי שפיר ולאחר הפלות
•
תינוק במטופלת פרוגנין יהיה עם קומבס חיובי אך ללא המוליזה
HDNעל רקע נוגדנים אחרים טיפול באם : •
מעקב USאחרי אם נושאת נוגדנים
•
בדיקת מי שפיר לרמת בילירובין
•
עירוי תוך רחמי
131
– HDNסיכום :
132
4 – Coagulation ד"ר רון הופמן ,ד"ר בני ברנר ,ד"ר נדיר
: Primary Hemostasis כללי : ללא פקטורי הקרישה אדם יכול לדמם ללא הפסקה – דוגמא לכך זו מחלת ההמופיליה. כאשר אדם נחבל נוצר קריש ,אבל גם ביצירת הקרישים יש סכנה , Thrombosisכלומר בגוף יש שיווי משקל בין הנטייה לדמם לבין הנטייה להיקרש. המערכת ההמוסטטית היא מנגנון של עצירת הדימום בכלי דם פגוע. זה התהליך הראשון בקרישה ,משתתפות בו בעיקר הטסיות .אח"כ יש המוסטזיס שניוני ,בו פועלים שאר מרכיבי הקרישה .הפקק הראשוני עם הטסיות בלבד לא מספיק יציב ,לכן מופעל ההמוסטזיס השניוני. במהלך ההמוסטזיס משתתפים גם נוגדי הקרישה ,ולבסוף פועלת המערכת הפיברינוליטית ,לפירוק הקריש. מערכת זו מחלוקת למספר שלבים : .1המרכיב הראשון המשתתף הם הטרומבוציטים – הטסיות. .2מערכת פקטורי הקרישה – מפל הקרישה ,יש מספר רב של פקטורי קרישה כאשר בהמופיליה חסר פקטור .8 .3מעכבי קרישה – בדם יש מעכבי קרישה טבעיים בלעדיהם תהליך הקרישה יימשך עד אינסוף. .4לאחר יצירת הקריש יש בגוף מערכת פיברינוליטית שתפקידה לפרק את הקריש שנוצר.
מהם הטרומבוציטים ? מאפיינים ותאי האב : תאים שטוחים חסרי גרעין שנוצרים מתאי האב במח העצם – , Megakaryocytes למגהקריוציטים יש גרעין שעובר תהליך של רפליקציה – Endomitosisהגרעין משתכפל אבל התא לא מתחלק. כל מגהקריוציט מייצר כ 4000-5000-טסיות.
133
למגה קריוציט יש תא מוקדם יותר , Promegakaryoblast :כאשר מתקיים תהליך של הבשלה באמצעות פקטורי גדילה וציטוקינים שונים כאשר החשובים שבהם IL3/6/11 :והורמון הנקרא Thrombopoeitin שאחראי על ייצור הטרומבוציטים – ככל שיש יותר ממנו כך נקבל יותר טסיות בדם )המקבילה שלו בשורה האדומה הוא האריתרופואטין( ,הורמון זה מופרש מתאי האנדותל.
הן עשויות ממברנה כפולה פוספוליפידית בעלת אינווגינציות ) (canalicular systemרבות המגדילות את שטח הפנים ,דבר הנחוץ לאגרגציה יעילה .על הממברנה יש גליקופרוטאינים ,שחשובים לקרישה .מתחת לממברנה נמצא שלד אקטין המעניק לטסית יכולת תנועה. בציטוזול אין גרעין ,אולם ישנה מיטוכונדריה ,גרנולות משלושה סוגים: א .גרנולות ליזוזומליות ,הידרוליטיות. ב -(δ) Dense Granules .מכילות ) ADPמגביר שפעול טסיות( ,סידן וסרוטונין )מכווץ כלי דם(. ג -α Granules .מכילות פיברינוגן ,פקטור vWF ,VIII ,Vופיברונקטין ,טרומבוספונדין ועוד.
גרנולות אלה משוחררות דרך ה.canlicular system-
במצב רגיל ,ללא דימום ,הטסיות נמצאות במצב אינרטי ואינן יוצרות אגרגציה .הדבר נובע ממס' חומרים המשוחררים מתאי אנדותל PGI2 ,NO :ו CD39-הנמצא על פני תאים אלה PGI2 ,NO .הם גם ואזודילטורים.
134
: Thrombopoiesis במח העצם יש אוסף של ממברנות הנקראות – DMSממברנות אלו נקבל למעשה את הטרומבוציטים בדם הפריפרי.
מה DMS -בקצה כל סלסול /ממברנה יש שלוחות הנקראות – Pro-plateletsכאשר לכל מגה קריוציט יש בין 10-20שלוחות כאלה כאשר הטסיות נוצרות מהקצוות שלהם ומשתחררות אל הסינוס ואידים של מח העצם.
במיקרוסקופ אור ניתן לראות מגה קריוציט במח העצם – זו התא הגדול ביותר במח העצם :
מאופיינים בגודלם הגדול ,גרעין רב אונתי וניתן למצוא בציטופלזמה טרומבוציטים שבעתיד ייצאו למח העצם.
בתמונה זו אפשר לראות משטח דם פריפרי רווי בכד"א וטסיות )קטנות יותר מהכדוריות( :
135
מורפולוגיה : הטסיות הן קטנות אמנם אך בעלות מבנה מורכב. המספר התקין של טרומבוציטים הוא 150-500אלף למיקרו ליטר. בכל רגע נתון כשליש מהטסיות נמצאות בטחול – כאשר נמצא טחול נוגדל מדובר במצב בו יש טרומבוציט ופניה )מעט מדי טרומבוציטים בזרם הדם( ,כאשר נוציא למישהו את הטחול – נקבל את המצב ההפוך טרומבוציטוזיס. מאפיינים : א .ממברנה דו שכבתית המורכבת מפוספוליפידים. על הממברנה יש רצפטורים חשובים לתפקוד הטרומבוציט בתהליך הקרישה ,רצפטורים אלו הם מסוג גליקופרוטאינים שנפרט בהמשך את תפקידם. ב .צורה אליפסואידית. ג .שלד המורכב ממיקרוטובולים ומחלבון אקטין המעניק לו יכולת תנועה. ד .מכיל מיטוכונדריה וגרנולות החשובות לתיפקודו. ישנן 3סוגי גרנולות : .1ליזוזומים המכילים אנזימים שונים. .2גרנולות מסוג דלתא הנקראות גם Dense granuleשמכילות , ADPסידן וסרוטונין.
136
.3גרנולות αהמכילות חלבוני קרישה שונים למשל ) vWF :נשא של פקטור 8בדם( ,פקטור , 5פקטור 13וכו' )ראה תמונה(.
פיזיולוגיית ייצור הטסיות :
בתמונה הבאה אפשר לראות את התהליך שנוצר כתוצאה מפגיעה של אנדותל :
137
האנדותל כתוצאה מהפגיעה מתחיל לייצר פקטורים : – NO .1וזודילטציה ונוגד קרישה. – PGI2 .2וזודילטרו ונוגד קרישה. .3עם הפגיעה הראשונית בתא האנדותל מתחילה קסקדת הקרישה עד יצירת קריש של פיברין. .4מערכת הקרישה הראשונית אינה מספיקה – נוצר פקק חלש יחסית לכן יש הפעלה של המערכת השניונית שמחזקת את הקריש הקיים.
הטרומבוציטים נדבקים אל מקום הנזק באמצעות מול' vWFשהוא חלבון הדבקה המשמש כמתווך בין הטרומבוציטים לבין הקולגן שנחשף לאחר הפגיעה באנדותל .לטרומבוציט כפי שציינו יש רצפטור שקושר אליו את ה vWF -מצד שני יש רצפטור על הקולגן שקושר את ה vWF -תהליך של .Adhesion כך נוצרת שכבת אחת של טרומבוציטים במקום הפגוע.
: Activation & Secretion מגיעים טרומבוציטים נוספים ליצירת שכבות נוספות – ההגעה מתווכת ע"י שחרור חומרי הגרנולות מהטסיות שנדבקו ,מרגע שנחשף הקולגן יש תהליך של הדבקה תהליך של אקטיבציה לטסיות שכולל היעלמות החללים ביניהם והפרשת גרנולות שמגייסות טסיות נוספות .תהליך האקטיבציה נעשה בעיקר ע"י הסידן. עם האקטיבציה הטרומבוציט משנה את צורתו הוא יוצר מעין שלוחות מהממברנה שלו Pseudo-podesלהגדלת שטח הפנים. גורמי התיווך הם הסידן ADP ,והסרוטונין שמוביל גם להרחבת כלי הדם ולהאטה בזרימת הדם שמסייעת לקליטת טסיות נוספות.
אגרגציה : תהליך אחרון הוא האגרגציה צבר הטסיות שעליו נוצר הפיברין בתהליך הקרישה השניוני. נעשה ע"י פיברינוגן המחבר בין טרומבוציט לטרומבוציט.
138
בתוך ממברנת הטרומבוציט תקועים גליקופרוטאינים שונים : אGP1B . בGP2B . גGP3A . דGP1A . ה vWF -מתחבר כפי שציינו בין ממברנת הטרומבוציט לקולגן ע"י חיבור ראשוני ל) GP1B -חסר ב– GP1B - נקבל בעיה בהדבקה( .לאחר מכן יש חיבור שניוני ל) GP2B -גם הוא אחראי להדבקה( אבל גליקופרוטאין זה אחראי גם לאגרגציה הוא קושר אליו את חלבון הקרישה Fibrinogenשמקשר בין טרומבוציט לטרומבוציט. GP1Aנקשר ישירות לקולגן ללא מול' הדבקה כמו .vWF ** – vWFמקשר בין טרומבוציט לקולגן ** פיברינוגן – מקשר בין טרומבוציט לטרומבוציט
ניתן לראות בתמונה את האגוניסטים שנקשרים לכל אחד מהרצפטורים :
139
בכל אחד מהשלבים הנ"ל יכולה להתרחש פתולוגיה : א .חסר ב – vWF -לא תהיה הדבקה -נטייה לדמם )המחלה הקוגניטלית השכיחה ביותר( .נפוץ מאוד בנשים עם דימום מסיבי בזמן מחזור עד כדי אנמיה וחסר בברזל. הבעיה יכולה להיות כמותית או איכותית )ייצור פגום של .(vWF ב .לפעמים נרצה לעצור את הנטייה ליתר קרישיות אצל אנשים מסוימים – למשל כאשר נחסום את הרצפטור ל ADP -שנמצא על הטסיות המגויסות ,תרופה זו היא Plavixעלולה לגרום לטרומבוציטופאתיה )אי תקינות בתפקוד הטסיות(.
יצירת : Thromboxane A2 ממברנת הטרומבוציט מכילה פוספוליפידים שיוצרים חומצה ארכידונית וע"י Cox1יוצרים פרוסטגלנדינים שמהם נוצרים Thrombooxane A2שמעכב ACמוריד cAMPמעלה AMPעלייה בסידן התוך תאי שמעודדת את שחרור הגרונולות שציינו וכתוצאה מכך אגרגציה של טסיות. אספירין מעכב Cox1ע"י אצטילציה וכתוצאה מכך רמת ה Thromboxane A2 -יורדת עלול לגרום לטרומבוציטופאתיה )אי תקינות בתהליך האגרגציה(.
140
בשקף הבא אפשר לראות תרופות שונות המפריעות לתהליך שציינו :
141
פתולוגיות ב: Primary hemostasis - טרומבוציטופניה : – Platelet count below 150x10^9/Lירידה בכמות הטרומבוציטים פוגעת בתהליך. שכיח הרבה יותר מטרומבוציטופאתיה .ככל שהטרומבוציטופניה קשה יותר כך הנטייה לדמם אצל החולה תהיה קשה יותר. יכול להיגרם מ : .1ירידה בייצור הטסיות במח העצם : יכול להיגרם מכל מחלה הפוגעת במח העצם – במקביל תגרום לאנמיה ולויקופניה למשל : א .גרורות של סרטן הריאות /פרוסטטה במח העצם ב .מחלות המטולוגיות ממאירות )לוקמיה( ,לימפומות ג .מחלות אגירה – Gaucher's disease :יש תאי גושה במח העצם שמפריעים לייצור התקין. ד .כמותרפיה /קרינה שפוגעת בתאים לא תקינים וכן בתאים תקינים במח העצם. ה .צריכה מוגברת של אלכוהול היא טוקסית למח העצם. ו .זיהומים ויראלים כמו CMV , HIVוצהבות למיניהן. ז .תרופות – למשל התרופה Resprinשמטפלת בדלקות שתן )מסוג סולפה(. ח .חסר בויטמין B12או בחומצה פולית אנמיה מגלובלסטית עלולה לגרום ל – Pancytopenia -ירידה בכל שורות הדם.
.2עלייה בהרס הטסיות בפריפריה )בדם( : א .מנגנונים אוטו-אימוניות – טרומבוציטים יכולים להיהרס בפריפריה ע"י נוגדנים למשל :מחלת , ITP תרופות )הפרין ,קינידין( – מזוהות כזרות ונקשרות לטרומבוציט וגורמות להרס שלו ,מחלות עם מנגנונים אוטו-אימונים )מלריה(. ב .מנגנונים שאינם אימוניים : – DIC .1קרישה מוגברת בכלי הדם עקב ספסיס ,סרטן ,יש הפעלת יתר של מערכת הקרישה וכך צריכה מוגברת של טרומבוציטים שתגרום לירידה בכמותם. – TMA .2מחלה בה יש יתר קרישה בדם. .3אקטיבציה של טסיות עקב דלקות )זיהום /סרטן(.
142
– Platelet sequestration .3 פינוי מוגבר שמתבטא בהגדלה של הטחול ,אחד מתפקידי הטחול הוא פינוי של תאי דם ישנים ובניהם הטרומבוציטים .בכל רגע נתון כ 30-40%-מוכלים בטחול כאשר הטחול מוגדל – כמות גדולה יותר של טרומבוציטים תוכל בו על חשבון הכמות בדם. מחלות הגורמות ל : Splenomegaly -מחלת הנשיקה ,מחלות אגירה ,פגיעה בכבד ,מחלות סרטן ,מחלות ויראליות ,מלריה. במצב זה נראה – Hypersplenismפעילות מוגברת של הטחול והרס מוגבר של טסיות.
הרחבה על : ITP שכיחות , 1:10000שכיחה יותר בנשים צעירות. במחלה זו יש יצירה של נוגדנים עצמיים מסוג IgGכנגד הרצפטור – GP2B/3Aכתוצאה מכך אורך החיים של טרומבוציט מתקשר משבוע עד עשרה ימים למספר שעות.
תסמינים : המאפיין הבולט ביותר הוא ה Purpora -דימומים מהאף ,פה וגינלי מוגבר ,בבדיקות דם ההמוגלובין וספירת הדם תקינה אבל נראה מעט מדי טסיות .הדימום הבולט ביותר הוא ברגליים. מאפיין נוסף – Melenaקקי שחור. הסכנה המקרים אלו היא דימום מוחי ,אך גם דימומים במערכת העיכול עלולים להיות פטאלים. בבדיקת מח עצם נראה שהמגה קריוציטים תקין או אף מוגבר – לא מדובר בבעיה בייצור אלא בבעיה בהרס מוגבר.
סיבות : .1אידיופאתי – לרוב בנשים צעירות אין הסבר ברור. .2לאחר זיהום ויראלי. .3אם מצב כזה מופיע בנשים /גברים מבוגרים יש לחפש סיבה אחרת :לרוב הסיבה ל ITP -היא מחלות ממאירות )לימפומות(. .4מחלת הזאבת )לופוס( עלולה לעודד ) ITPגם זאבת זו מחלה אוטואימונית סיסטמית(. .Myasthenia gravis .5 .Graft vs. host disease .6
143
טיפול : כמו בכל המחלות האוטואימוניות האחרות – מתן סטרואידים. סטרואידים מדכאים יצירת נוגדנים ומונעים את קישור הקומפלקס הנ"ל לטחול .יש הטוענים כי גם מגבירים ייצור טסיות במח העצם. במקרים קיצוניים אפשר גם לכרות את הטחול.
ITPבילדים :לרוב מופיע לאחר זיהומים ויראלים ולרוב חולף מאליו.
טרומבוציטופאתיה : במחלות אלו יש בעיה במבנה הטסיות – כל פגיעה במבנה תוביל לתפקוד לקוי של הטסיות.
144
מחלת : von Willebrand מחלה גנטית בהורשה אוטוזומלית רצסיבית )כרומוזום .(12 הסממן הבולט ביותר הוא דמם מוגבר , Mucocutaneousבולט בנשים בגיל ההתבגרות בווסט הראשונה שהדימום בה הוא קשה מאוד. זו מחלה עם סימפטומים ברורים שמעידים על בעיה ב Primary hemostasis -דימום ריריות )אף ,פה ,עיכול ,וגינה( לעומת מחלות של חסר בפקטורי קרישה )כמו המופיליה( דימום ברקמות עמוקות או בפרקים. סוגים : - Type 1 .1חסר חלקי של vWFבדם – במקרה זה הנטייה לדמם תהיה קלה ולא קשה .אין סממנים בולטים :דימום מוגבר בצחצוח שיניים ,ווסט קצת יותר קשה. – Type 2 .2בעיה באיכות המולקולה )אין בעיה כמותית( – גם כאן נראה נטייה לדמם.
•
Type 2A - absence of HMW VWF multimers
•
Type 2B - Increased affinity to plts GPIb
•
Type 2M - normal VWF multimers
•
Type 2N - decreased affinity to FVIII
– Type 3 .3חסר מוחלט של ) vWFנדיר מאוד ומופיע בעיקר במשפחות עם נישואי קרובים( – במקרה זה הדימומים הם קשים מאוד ואנשים יכולים להראות גם סממני המופיליה ,זאת עקב העובדה שvWF - משמש גם כנשא של פקטור .8 טיפול :מתן תרכיז של הפקטור החסר.
145
: Glanzmann’s thrombasthenia מחלה קונגניטלית אוטוזומלית רצסיבית )כרומוזום (17שכבר מלידה יש לתינוק נטייה לדמם מעור ומריריות. הנשאים לא מראים כלל סימפטומים. נפוץ באוכלוסיות עם נישואי קרובים. הפתופיזיולוגיה היא בעיה ברצפטור 2B/3Aלכן נראה בעיה באגרגציה ובקישור לטרומבין. מסווג ל :
Type 1: GPIIb-IIIa receptor is not expressed on platelet membrane
Type 2: None functional GPIIb-IIIa is expressed
טיפול – מתן טסיות ,הסכנה היא שלא יתפתחו נוגדנים כנגד הטסיות שנותנים.
: Bernard-Soulier חסר ב GP1A -בעיה בהדבקה.
146
מחלות נוספות הגורמות לטרומבוציטופאתיה :
147
: Coagulation Cascade כללי : מרכיבי ההמוסטזיס: .1המוסטזיס ראשוני ,כולל טסיות ו .vWF -בכלי דם קטנים זה יכול לחסום לגמרי את כלי הדם
)טרומבוזיס( ויכול להביא לאוטם. .2המוסטזיס שניוני ,הכולל את קסקדת הקואגולציה. .3מעכבי קרישה. .4מעארכת פיברינוליטית.
בתמונה הבאה ניתן לראות את כלי הדם עם כד"א ,דופן כלי הדם עטופה בשכבת תאי אנדותל .על מנת שלא תהיה חשיפה לגורמים הנמצאים מתחת לאנדותל /פגיעה באנדותל על האנדותל להיות רציף.
במצב של פציעה בדופן כלי הדם נראה הגעה של טסיות המשנות את צורתן לצורה אקטיבית ,הטסיות נצמדות בעזרת החלבונים המדביקים )בעיקר וון וילברנד( אל האזור הפצוע. הטסיות עלולות ליצור אגרגט שיכול אף לסתום את כלי הדם – , Thrombosisמחלות אלו שכיחות מאוד ועלולות לגרום להתקף לב ,שבץ מוחי ,תסחיף איברי ,פקקת ורידים ואף איבוד ראיה. מתקיים איזון בין דימום לבין קרישה בכל יום מימי חיינו ,כאשר האיזון מופר ישנן מערכות שמטרתם לתקן את
ההפרה – אם אין איזון נקבל טרומבוזיס מצד אחד או דימום מצד שני או אף שניהם.
הקדמה כללית לתהליך : עקב נזק לכלי הדם ישנה חשיפה של קולגן הנמצא מתחת לאנדותל ועקב כך אדהזיה ואגרגציה של הטסיות .בסוף תהליך זה )שנידון בפרק הקודם( נוצר פלאק המוסטטי ראשוני אשר סותם את הפצע וגורם להצרות כלי הדם )עקב שחרור סרטונין( כדי להאט את הזרימה באזור .על מנת לייצור פלאק המוסטטי יציב יש להוסיף לפלאק
הראשוני את ה .Fibrin -המרכיב הפוספוליפידי של הטסיות מפעיל את גורמי הקרישה ואת יצירת קריש הפיברין. הפיברין ניצר בסופה של שרשרת הקרישה .בקסקדה זו מעורבים חלבונים שרובם נוצרים בכבד וכולם נעים בין מצב פעיל למצב בלתי פעיל .כל החלבונים ,פרט לפקטור ,13הם Serin proteasesוחלקם הם קו-פקטורים בתגובת הקרישה.
148
מערכת קרישת הדם – כללי : ישנה חלוקה ל 2-מערכות : א .מערכת חיצונית – Extrinsicפועלת כאשר יש פציעה עמוקה בדופן כלי הדם מעבר לדופן .המסלול החיצוני מופעל עקב נזק עמוק לכלי הדם .נזק זה גורם לחשיפת גורם רקמתי ) (TFאשר חודר לזרם הדם. זו מערכת קצרה מאוד. ב .מערכת פנימית – Intrinsicפועלת רק כאשר יש הפעלה של גורמי הקרישה ללא סילוק /הסרה של תאי האנדותל מדופן הכלי )נזק קטן לדופן כלי הדם( .המסלול הפנימי אינו כרוך בפגיעה כה עמוקה וחשיפת TFאלא ישנה רק פגיעה שטחית באנדותל .כאן גורמי המגע מפעילים פקטורי קרישה.
המערכת האקסטריניזית )נזק נרחב( היא מערכת שהיא קצרה מאוד )מהירה( ,לעומת זאת המערכת הפנימית היא מערכת הרבה יותר ארוכה 2המערכות מתחברות ב 2-מקומות. מקומות האיחוד בין המערכות : א.Factor 10 . ב.Factor 9 . נומנקלטורה : שמות רומית לפקטורי הקרישה ,כאשר לחלקם יש גם שם : א.Prothrombin – Factor 2 . ב.Fibrinogen – Factor 1 . כאשר מוספים את האות aלשם הפקטור זה מציין את הצורה הפעילה של הפקטור )לכל פקטור יש צורה פעילה וצורה לא פעילה(. מפל )קסקדת( התגובה בולט יותר במסלול האינטרינזי. יודגש כי מפקטור 10ואילך מדובר במערכת משותפת Final - common Pathwayהתוצר הסופי הוא הפיברין. המערכת האקסטרינזית פועלת מהר יותר זאת בגלל מסלולה הקצר והיא משרתת את העובדה שהיא מטפלת בנזק נרחב , המערכת האינטרינזית פועלת באופן שוטף והיא זו ששומרת על הש"מ בין דימום לבין קרישה בייחוד בפציעות קטנות.
149
חלבוני הקרישה : לכל חלבון מצוין המספר הרומי יחד עם השם.
מרבית
גורמי
הקרישה
הם
חלבונים
המיוצרים בכבד ,במקרים של אי ספיקת כבד נצפה לדמם. יוצאי דופן : oפקטור וון וילברנד שמיוצר 80% בתאי אנדותל ו 20%-בטסיות. oפקטור
8
–
מיוצר
בתאים
סינוסואידלים המצפים את כלי הדם של הכבד.
תהליך השפעול : למשל :פקטור 9פותח את השרשרת הכבדה של פקטור 10הלא פעיל )נקרא ,(Zymogenכתוצאה מכך נחשף אתר פעיל בפקטור 10בסמיכות לקצה ה .C terminal -אתר זה מכיל 3חומצות אמינו :סרין ,היסטידין , אספרטט עקב נוכחות הסרין שנחשף הוא הופך לפעיל ומשתייך לקבוצת ה) Serin protease -פקטור 10a שייך למשפחה זו(. בזמן השפעול משתחרר ה – Reaction peptid -מציין שתהליך האקטיבציה נעשה ,ניתן בתהליכי מחקר לבדוק בכל שלב בתהליך הקרישה האם השלב התרחש או לא על פי שחרור ה.Reaction peptid - מכיוון שמדובר בריאקציית מפל אם לא נעצור אותה בזמן היא תתרחש מהר מאוד.
150
עקרונות מרכזיים במסלול הקרישה : מיקום : ריאקציית הקרישה אינה מתרחשת בזרם הדם בפגישה אקראית בין הפקטורים. מתקיים תהליך לוקליזציה של תהליך הקרישה על פני תאים ,למשל :ניתן לראות בשקף דוגמא להפעלה של מערכת הקרישה על גבי התאים .הפוספוליפידים על הממברנה )נקראים (Tissue factorלמעשה מקבעים את הפקטורים לצורך תהליך השפעול. במצב הנורמלי ה TF -הוא חבוי ולא זמין לצרוך תהליך קרישה למעט בתאי הטרופובלסט בשליה שהוא בעל TF חשוף זאת על מנת למנוע דימום לאחר הריון. בעולם המתפתח מתות בשנה כחצי מליון נשים עקב דימום לאחר לידה בתנאים שאינם סטריליים .בעולם המערבי הסכנה המרכזית היא Thromboemblismנמצא קרישה מוגברת פי , 10כמו כן נמצא הופעת TF שעלולים לגרום לתסחיפים – לכן יש לשמור על איזון בין הנטייה לדמם לבין הנטייה ליתר קרישיות.
ה TF -הוא חוצה ממברנה בעל קצה כלפי זרם הדם וחלק פנימי ציטופלזמתי שאחראי על סיגנלינג לתוך התא להם יש חשיבות ב- Angiogenesisובתהליכי דלקת /מטסטזיס.
עם חשיפת ה TF -הוא מתחיל את פעילותו : א .חשיפה כלפי זרם הדם. ב .קשר עם פקטור 7ליצירת קומפלקס – TF-7aשהוא מתחיל את הקרישה. ** TFהוא הגורם החשוב ביותר בתחילת קסקדת הקרישה.
פעילות ה: TF - א .פעילות לתוך לומן כלי הדם הסכנה :טרומבוזיס. ב .פעילות לתוך התא יצירת כלי דם ,דלקת ,סרטן.
מעורבות הטסיות : הטסיות עוברות שינוי של היפך שטח הפנים שלה ,מטעון חיובית לטעון שלילית ,זאת בעיקר עקב חשיפת פוספטידיל סרין ופוספטידיל אינוזיטול כאשר שטח הפנים הופך לשלילי יש הפעלה חזקה יותר של מערכת הקרישה על פני תאים.
151
עבודה בקומפלקסים : במערכת הקרישה ישנם קומפלקסים של מספר גורמים שחשיבותם היא קבלת אפקט יעיל ומהיר של פעילות מערכת הקרישה ,במבט רק על יצירת פקטור 2פעיל )טרומבין( מפקטור ) 2פרוטרומיבין( נראה שההפעלה נעשית ע"י קומפלקס הנקרא Prothrombinaseשכולל : א .פקטור .5a ב .פקטור .10a ג .פסופוליפידים שמקורם בממברנת הטסיות. ד .סידן. בהוספת סידן in vitroנראה הגברה של יצירת טרומבין.
הרחבה על התהליך : כל תהליך ההפעלה אינו מתרחש במרחב אלא על פני ממברנות תאיות )מונוציטים ,אנדותל ,טסיות ,תאי גידול – בגידולים יש הגברה של קרישה ותסחיפים ,וזו סיבת מוות חשובה בסרטנים( .הצימוד לממברנה מחייב סידן ומאפשר קרבה מספקת בין הפקטורים השונים מה שנחוץ להפעלה מהירה וממוקמת של המערכת .זרם הדם הוא פקטור חשוב בתהליך זה משום שהוא סוחף עמו את הפקטורים אשר אינם מחוברים היטב לממברנה ומפזר בגוף.
אותם
הממברנה עליה בד"כ מתרחש התהליך היא הממברנה של טסיות הדם שנמצאות בעודף באתר הפגוע -ממברנות אלה עוברות היפוך בזמן הפעלת הטסיות כך שהפוספו-ליפידים ) (PLשבד"כ פונים פנימה מסתובבים החוצה לייצור מטען שלילי מחוץ לתא )אלו הם פוספוטידיל סרין ופספוטידיל אינוזיטול( .המטען השלילי מאפשר צימוד טוב
יותר
של
סידן
ופקטורי
הקרישה
השונים.
זו
הפעילות
הפרו-קואגולטיבת
של
התאים.
פוספוטידיל סרין קשור גם באפופטוזיס ,וידוע שדלקת וקרישה הולכים יחד. קו-פקטורים חשובים של תהליך ההפעלה הם ,PLsסידן ופקטורים ספיציפיים )למשל במקרה של פקטור X מדובר בפקטור .(Vaה PL-נתרמים ע"י הטסיות ולכן חסר טסיות יוביל לפגיעה בקסקדה ,חסר סידן או אחד מפקטורי קרישה אף הוא עלול לפגוע בתהליך.
לסיכום עד כאן : כאשר יש פגיעה בדופן של כלי הדם נראה : א .התכווצות של כלי הדם. ב .הגעת טסיות ושפעולם ע"י היפוך הפוספוליפידם שלהם. ג .הפעלה ראשונית בסיוע .TF ד .קסקדה קסקדה קסקדה ליצירת פיברין. ה .פלאק המוסטטי יציב המכיל פיברין וטסיות.
152
153
מנגנון יצירת ה) Thrombin -פירוט( : טרומבין הוא החומר הפרו-קואגולנטי הפעיל ביותר )הופך פיברינוגן לפיברין( .כאשר יהיה לנו טרומבין חופשי בסירקולציה נראה יצירת קרישים בכל כלי הדם לכן יש לדאוג על נטרול פעילות הטרומבין לאחר פעולתו. פעילויות : א .הופך פיברינוגן לפיברין. ב .שפעול .88a ג .שפעול .55a ד .שפעול טסיות. ה .שפעול גורמי קרישה נוספים :שפעול פקטור ) 11נמצא במערכת הפנימית בחלקה הראשון שנקרא ה- (Contact phaseושפעול פקטור .13 פקטורים 5aו 8a -נותנים positive feedbackלהמשך יצירת טרומבין ע"י ) 10aראה שקף( דרך .Tenase
Platelet activation Fibrinogen to fibrin Factor XIII to XIIIa
thrombin
Va VIIIa
Factor V Factor VIII
FXIa
to
Factor XI
154
פירוט השלבים בקסקדת הקרישה : המסלולים השונים והאיחוד שלהם : המסלול החיצוני: + TFפקטור VIIaיוצרים קומפלקס .בנוכחות Caו PL-הקומפלקס מפעיל את פקטור Xואת פקטור IXששיך למערכת האינטרינזית TF .נמצא על אנדותל ,והוא מוחבא באופן טבעי. אקטיבציה של אנדותל יכולה להיגרם ע"י: oציטוקינים oטרומבין oאנגיופלסטיה =צנתור לאחר מכן ה TF -נחשף ומופעלת מ.הקרישה ל TF -מתחבר פקטור VIIוהוא מופעל הקומפלקס TF ופקטור VIIaמפעילים את פקטור ,Xשיקשר לאנדותל ויפעיל את הקרישה. המסלול הפנימי: עקב מגע ) (Contact Factorsבין גורמי הקרישה לדופן כלי הדם מופעל פקטור HMWK ,XIופקטור .XIIחסר בפקטור XIIאו HMWKאינו גורם להפרעה ולכן חשיבות שני חומרים אלה משנית ולא נתייחס אליהם. פקטור XIהפעיל ) (XIaמפעיל את פקטור IXאשר בנוכחות פקטור VIIIיוצר קומפלקס ,tenaseויחד עם PL )פוספו-ליפידים( הוא מפעיל את פקטור .Xבאופן כללי ההפעלה של מערכת זו איטית הרבה יותר כי אין מדובר כאן בדימום חמור הגורם לנזק רקמתי עמוק. שני המסלולים נפגשים בפקטור : X Xaבנוכחות פקטור PL , Vaוסידן ,מפעיל את הפרו-טרומבינאז לייצור טרומבין מפרו-טרומבין .הטרומבין יהפוך את הפיברינוגן לפיברין .בנוסף הטרומבין מפעיל את פקטור ,Vפקטור ,VIIIפקטור VIIואת הטסיות לגרום להגברה עצמית בערך פי .100
שלב ה: initiation - כולל את ה TF -יחד עם , 7aמתרחש על תאים הנושאים TFלמשל :מונוציטים ,תאי גידול ,תאים וסקולריים )עליהם חבוי( ,טרופובלסטים בשליה. התוצאה :שפעול ) 1010aאקסטרינזית( .ה 10a -יחד עם 5aיוצרים קומפלקס Prothrombinaseשיוצרה טרומבין מפרוטרומבין. הטרומבין שנוצר יוצר קצת פיברין ,אבל עיקר פעילותו היא הפיכת פקטור 8לפעיל ,שפעול פקטור 5ושפעול טסיות. הדבר מגביר את יצירת הטרומבין ומפעיל את הטסיות.
155
שלב ה: Amplification - שלב זה מתרחש ע"ג הטסיות. על הטסיות לאחר אקטיבציה בשלב הקודם )הפיכת פוספוליפידים( יכולה לקשור גורמי קרישה :פקטור , 9 פקטור 10וכו' ...שעוברים תהליך אקטיבציה על הטסיות. על פני הטסיות מתרחש שפעול פקטור Xע"י פקטור VIIIaמה שיוצר כמות גדולה של טרומבין .הטרומבין מפעיל את פקטור XIהגורם לשלב פרופגציה הכוללת שפעול פקטור IXהמפעיל בנוכחות פקטור VIIIaכמות גדולה של טרומבינוגן. בסוף תהליך זה נוצר לנו פיברין .בשלב זה מדובר בפירבין מסיס .מי שהופך אותו לצורה הלא מסיס הוא פקטור XIIIשאף הוא מופעל ע"י הטרומבין. חסרים של פקטורים בשלב זה יגרמו לדמם – למשל חסר של פקטור 8יגרום להמופיליה Aוחסר של פקטור 9 יגרום להמופיליה .B בתהליך זה נוצר גם טרומבין ) (2aשמעלה את רמת הפיברין )תורם 90%לייצור הפיברין – לכן חסר של פקטורים בשלב זה יגרום לדמם קשה(.
שלב ה: Propagation - השחקן המרכזי הוא פקטור 11שהוא חלק מפקטורי המגע – Contact phaseבתחילת המערכת האינטריניזית. שפעול הפקטור הוא ע"י טרומבין ליצירת 11aשבשלב זה יש הפעלה של המערכת האינטרינזית הקלאסית. 10 9 11aפרוטרומבין פיברין )שלב זה תורם 10%ייצור הפיברין(.
156
ישנם פקטורים נוספים ב Contact phase -שאינם חשובים לתהליך הקרישה כמו פקטור ,12הפקטור היחיד שחסר שלו בשלב זה יגרום לדמם הוא פקטור ) 11דמם קל(. ישנם חולים שיש להם טרומבוציטופניה ועדיין הם יכולים לפתח טרומבוזיס ,ההסבר לכך הוא שלא מדובר רק בטסיות אלא בתאים בהם הממברנה הפוספוליפידית עברה שינוי )תאי אנדותל ומונוציטים(.
מודל ה:Micro-particles - בשנים האחרונות רואים תופעה מעניינת שנקראת יצירה של מיקרו חלקיקים ,בשקף אפשר לראות תא טרופובלסט שצבוע בצביעה כנגד ) TFירוק( ,בנוסף ניתן לראות תהליך של הנצה של חלקיקים – אלו הם חלקי ממברנה וציטופלזמה שהתאים מפרישים )אין הסבר ברור לכך אלא רק השערות כמו :דרך להוצאת עודפים , חלק מהעברת אותות דרך זרם הדם – יכולים להיכנס לתא אחר (. גם המיקרו חלקיקים מכילים על הממברנה שלהם ) TFמעין טבעת ירוקה סביבם( כלומר גם הם יכולים להפעיל מערכת קרישה באופן מקומי ואף בסירקולציה.
ההפיכה של פיברינוגן לפיברין : פיברינוגן הוא חלבון המופיע בכמות הגדולה ביותר ,מופעל ע"י טרומבין. מדובר במולקולה סימטרית הקושרת טסיות – טסית אחת מכל צד. הטרומבין גורם לשחרור ) Fibtino-peptidסה"כ 4פפטידים – A 2ו (B 2 -כתוצאה מכך הפיברינוגן המסיס הופך ממסיס לבלתי מסיס.
157
המונומר של פיברין עובר פולימריזציה שבשלבים הראשונים שלה נמצאת במצב צמיגי )בין מסיס ללא מסיס( ,כך שניתן למצוא אותו בזרם הדם. פקטור 13גורם ליצירת קשרים קוולנטים בלתי מסיסים שגורים לאי המסיסות.
נסכם את תפקידי הטרומבין: א .הופך פיברינוגן לפיברין ע"י הפעלה של פקטור .XIIIזה עוזר לאגרגציית טסיות. ב .מפעיל טסיות ג .משפעל תאי אנדותל כדי שיציגו TF ד .מפעיל פקטור XIלתחילת המערכת האינטרינזת. להגברת הקרישה פי 100
ה .משפעל פקטור VIII ו .משפעל פקטור ,VIIשפועל עם TFלהפעלת פקטור X
ז .מפעיל את פקטור Vשפועל בקומפלקס המפעיל את הפרו-טרומבינאז בסה"כ מדובר בפרו-קואגולנט חזק מאוד.
158
חסרים בגורמי קרישה : כללי : oחסר פקטור - VIIIהמופיליה A oחסר פקטור - IXהמופיליה B oחסר פקטור - XIהמופיליה C oחסר פקטור VII oחסרים נוספים – חסר פקטור XIII , X ,Vופיברינוגן נדירים .
המופיליה Aו: B - נמצאות בכל העולם בעלי שכיחות משתנה : 1:10000 – A o 1:30000 – B o מדובר במחלה שהיא x linkedכך שנפוצה יותר בגברים ,כאשר גם נשים יכולות להיות חולות בצורה קלה יותר )כ.(2%- בחסר של גורם קרישה נראה דמם ברקמות עמוקות – דימומי פרקים ,דימומי שרירים ודימומים פנימיים )בחסר פלאק ראשוני נראה דמם ברקמות מוקוטזיות שטחיות(. הרמה התקינה של כל גורם קרישה מוגבדרת כ: (100 units/dL) 100%- .1חסר קל הוא בין - 5-20%בדר"כ חולים אלו לא מדממים ספונטאנית. .2חסר בינוני הוא בין .1%-5% .3חסר קשה הוא מתחת ל) 1% -כלומר לחולה המופיליה קשה יש רק 1%מפקטורי הקרישה( .מדממים ספונטאנית. באופן נורמלי לאנשים עם סוג דם Oיש חסר חלקי של פקטור .8 הסימפטומים: דימומים למפרקים ) ,(hemarthrosisשרירים ואיברים פנימיים ,כולל סכנה של דימום למוח .דימומים לפרקים יוצרים דלקת קשה במפרק קונטרקטורה אי אפשר להזיז את המפרק מכך ישנו דילול של המסה השרירית .להבדיל ממחלות הפוגעות בתפקוד הטסיות ,לא נראה דימומים עוריים בחולי המופיליה. סכנות : .1עיוות מפרקים. .2דלדול שרירים עקב חוסר שימוש.
159
סיבות – מוטציות :
Type of mutations in hemophilia A
טיפול : מתן גורם הקרישה החסר – פקטור IV 8שבעל זמ"ח של 8שעות ,בדימום מסיבי מקבלים טיפול פרופילקטי ל3- פעמים בשבוע. בהמופיליה נועד למנוע את הסיבוכים השונים של המחלה ,המיידיים )דימומים( והמאוחרים )בעיות פרקים(. הטיפול מתבצע בעיקר ע"י מתן פקטור הקרישה החסר הרקומביננטי .יש להעלות את רמת הפקטור ל 30%-עד 50%מהנורמה .זמן החיים של הפקטור הוא 12שעות בלבד ולכן יש לבצע את הטיפול פעמיים ביום .המתן של פקטור VIIIיכול להיות ,on demandכלומר :כשצריך ,או ב IV -כטיפול פרופילקטי ,אם הילד מדמם באופן קבוע למפרק .בעבר ניתן פקטור VIIIשהופק מתורמים ,והא יצר אפידמיה של HCV ,HBV ,HIVבחולי המופיליה .כיום נותנים פקטור רקומביננטי וגם עושים יעוץ גנטי למשפחות עם המופיליה .כמו כן ,מספקי לחולים עזרה פסיכו-סוציאלית ,טיפולי שיניים ומעקב. מסתבר שלחולים עם סוג דם Oיש רמות יותר נמוכות של פקטור .VIII המופיליה :B זהו חסר של פקטור ,IXשגם הוא נמצא בתאחיזה ל .X -שכיחות .1:30,000 טיפול :מתן פקטור .IX
160
: Acquired hemophilia סיבות אפשריות : א .גידול. ב .מחלה אוטואימונית – נוצרים נוגדנים נגד פקטור .8 ג .הריון. במקרה זה ישנן מחלות רקע הגורמות לנטייה לדמם תת עורי חריף. הטיפול במקרה זה הוא מתן כמויות גדולות מאוד של פקטור 8מעבר לרמת הנוגדן ,אפשר לבצע מעין מעקף ע"י פקטור , 7החלפת דם ,דיכוי מערכת החיסון ועוד .. גם חולי המופיליה Aיפתחו נוגדנים נגד פקטור VIIIשניתן להם כטיפול ,אבל אלו נוגדנים אחרים.
) Factor XI deficiencyחסר מולד בפקטור : (11 נפוץ ב :יהודים אשכנזים ,יהודים עיראקים וערבים. מדובר במחלה אוטוזומלית רצסיבית בעלת שכיחות של 10%ביהודים אשכנזים. מאופיין ברמת פקטור 11מתחת ל , 15% -הדימום יתבצע רק בטראומה או בניתוחים. פקטור זה קשור לשלב הפרופגציה של טרומבין ופיברין .חסר זה שכיח מאוד ביהודים אשכנזים ,ביוצאי עירק, וקצת בערבים -כל אדם עשירי הוא נשא של המוטציה ואילו 1:400הוא הומוזיגוט לחסר זה .הסימנים של חסר זה מופעים אך ורק לאחר טראומה /ניתוח ולכן מרבית החולים אינן מודעים למחלתם. כיום ידוע שיש 2מוטציות עיקריות : א .מוטציה – 2עתיקה מאוד ,נפוצה ביהודי עירק ובערבים. ב .מוטציה – 3מוטציה אשכנזית ובת כמה מאות שנים. טיפול: הטיפול אינו ספציפי ,והוא מקטין את הפעילות של המערכת הפיברינוליטית )המפרקת קרישים ומגבירה דימום(. אפשר גם לתת פלזמה עם פקטור .XIמתן פקטור XIנקי הוביל ליצירת טרומבוזות ,בניסויים ,לכן הוא לא ניתן כטיפול.
161
חסר בפקטור : 7 השחקן העיקרי במערכת האקסטרינזית הוא פקטור 7יחד עם ה , Tissue factor -חסר של פקטור 7היא מחלה נדירה יחסית. נפוצה ב :יהודי צפון אפריקה והאוכלוסיה הערבית. החסר הוא חסר קל ויגרום לנטייה לדמם רק במקרי טראומה. סימפטומים : נראה דימומים קלים ודימום לאחר ניתוח ,אז תתגלה המחלה. בצורה הקשה יכול להתבטא בדימומים במוח ,בריאות ,ב .GIT -כך בילודים בנישואי קרובים .לילוד כזה יש חסר פונקציונלי בפקטור ,VIIכלומר :חסר בחלק חשוב של הגן לפקטור .VII יש 3סוגי מוטציות: Type I .1הוא הטרוזיגוטי. Type II .2הוא הטרוזיגוטי עם פגם פונקציונלי ,שמתבטא כמו בהומוזיגוט. Type III .3הוא הומוזיגוט.
לעיתים נמצא מקרים קשים של חסר בפקטור , 7למשל :תינוקת שנולדה להורים שהם בני דודים ראשונים , לאחר הלידה דימומים קשים במוח ובדרכי העיכול ובמקביל רמה נמוכה מאוד של פקטור ) 7פחות מ 1%-מהרמה התקינה( הפעילות היתה נמוכה מאוד אבל הרמה האנטיגנית הראתה רמה גבוהה יותר .30%ל 2-ההורים יש חסר חלקי בפקטור )הסבר גנטי(. מצב זה אופייני בחסרים של גורמי קרישה – פעילות נמוכה ואנטיגניות יחסית שמורה. הטיפול במקרה זה הוא טיפול כרוני בפקטור .7
חסר פקטור : 13 גם זה מצב נדיר הגורם לכך שאין cross linkingבין סיבי הפיברין .פקטור 13אחראי על המעבר מפיברין לא מסיס )לא פעיל( לפיברין פעיל ,כאשר פקטור 13גם הוא בעל 2צורות והפיכתו לצורה הפעילה היא בעזרת טרומבין. חסר בפקטור 13הוא נדיר ) (1:10000ועלול לגרום לדימומים קשים לאחר טראומה. סימפטומים : אם פקטור XIIIחסר אז זה מאופיין מייד בלידה ,כי יש דימום מחבל הטבור – גדם הטבור לא נסגר ויש דימום מסכן חיים .החולה יסבול מדימומים לאחר טראומה ,בלידה ומקושי בריפוי פצעים )פקטור XIIIמעורב גם בתהליך זה(. נשים עם חסר בפקטור XIIIסובלות מהפלות חוזרות ,כי יש בעיה בקליטת העובר בדופן הרחם. פקטור XIIIגם חשוב לאנגיוגנזה ולארגון כלי דם.
162
סכנות : א .קושי בריפוי פצעים. ב .סכנה להפלות – נשים עם חסר בפקטור. ג .פגיעה ביכולת ליצירת כלי דם .Angiogenesis
ויטמין Kוהשפעתו : כל גורמי הקרישה מיוצרים בכבד פרט לפקטור 8המיוצר בסינוסואידים ,כל הפקטורים צריכים לעבור תהליך נוסף בכבד לפני הפיכתם לצורה הפעילה – זהו תהליך של Carboxylationשנעשה על פקטורים .2,7,9,10
לפני הקרבוקסילציה המול' מכילות חומצה גלוטמית ולאחר הקרבוקסילציה נוצרת Carboxyglutamic acid תהליך זה מאפשר קשירה יעילה יותר לפוספוליפידים על פני התאים ,בלעדיי תהליך זה הם לא יוכלו להיצמד לתאים. מעגל ויטמין : K
נתחיל מהזימוגן פרו-תרומבין שעובר קרבוקסילציה בתוך ההפטוציט ונוצר פרותרומבין פעיל ,תהליך זה נעשה ע"י האנזים , Glutamine carboxylaseאנזים זה דורש את ויטמין Kכ.Co-factor - ויטמין Kבעל 2צורות :מחוזרת ומחומצנת ,הצורה הפעילה שלו היא המחוזרת במהלך שפעול האנזים הוא עובר לצורה המחומצנת שלו.
על מנת לשמור על ויטמין Kבצורתו המחוזרת ישנו האנזים ).VIKOR (Vitamin K oxidase reductase חסר של ויטמין Kקיים ב : א .לידה – מעי היילוד הוא סטרילי ,ייצור ויטמין Kנעשה בעיקר ע"י החיידקים הנמצאים בפלורה הטבעית במעי. מחלה הנקראת – (HDN) Hemoraghic disease of the newbornזו הסיבה שנותנים זריקה של ויטמין Kעם הלידה.
163
בעיה זו עדיין קיימת בדימומים תוך מוחיים ,מתן ויטמין Kוהשפעתו עד שפקטורי הקרישה יגיעו למוח תיקח סדר גודל של 24שעות )עלול להיות מאוחר מדי(. ב .שימוש באנטיביוטיקה רחבה. ג .פגיעה ביכולת הספיגה של המעי. ד .חסימת דרכי המרה. ה .וופרין או קומדין הם נוגדי קרישה חזקים שחוסמים את האנזים VIKORויטמין Kלא מחוזר ולכן לא יהיה פעיל.
Screening testלחסר בפקטורים השונים :
בדיקת PT בודק את המערכת האקסטרינזית ואת המסלול המשותף – עד ליצירת המסלול המשותף )ראה מסלול ירוק בתמונה( .בודק את המסלול עד ליצירת פיברין בקריש. הבדיקה מבוצעת ע"י הוספת ) TFמשליה או ממוח של חיות או TFרקומביננטי( למבחנה עם דם הנבדק, ומדידת זמן להופעת הקריש .זמן תקין הוא 10 -12שניות. PTמוארך קיים בחסרים של פקטור , 7טיפול בקומדין או הפרין ,מחלות כבד ,חסר ויטמין Kאו .DIC )PROTHROMBIN TIME (PT )Activated by tissue factor (TF, thromboplastin Prothrombin time is expressed in seconds, % and INR A Normal INR is between 0.9 and 1.2 The test is most sensitive to factor VII deficiency and other Vitamin K (II, VII, IX, X) dependent factors Reduced PT: Anticoagulation therapy coumarin Vitamin K deficiency Severe liver disease Presence of anticoagulant )Disseminated Intravascular coagulation (DIC High dose heparin therapy
164
בדיקת aPTT בודקת את המערכת האינטרינזית ואת המסלול המשותף – במקרה זה מחקים את ההפעלה של המערכת ומזרזים את הפעילות האינטרינזים עם גורמים מזרזים – Cephalineאו ) Caulineייקח כחצי דקה במקום כ 6-דקות(. במבחן
זה
מזרזים
את
הקריש
היווצרות
ע"י
הפרדת
הפלזמה
והוספת
.PL
זמן תקין הוא כ 30-שניות. aPTTמוארך קיים בחסר פקטורי המערכת האינטרינזית כאשר שלושת הראשונים כלל לא גורמים לסימנים קליניים )הנפוצים פקטור 8ופקטור , (9מתן הפרין או קומדין ,עירוי דם מסיבי ובמחלות כבד. )Activated partial thromboplastin time (aPTT Derives its name from use of a partial activated Component like the phospholipid cephalin and Negatively charged substance like kaolin for activation )’’Expressed in seconds with normal range (27-40
Prolonged: Heparin therapy )Presence of anticoagulant (lupus like Factor deficiency Massive blood transfusion. Liver disease High dose coumadin anticoagulation
זמן טרומבין – נותנים מבחוץ לפלזמה טרומבין וצופים שתהיה הפיכה של פיברינוגן לפיברין .זמן טרומבין ארוך יהיה קיים בחסר של פיברינוגן שקיים ב.DIC -
בדיקות אלו נעשות לאנשים עם נטייה לדמם או אנשים לקראת הליך כירוגי ארוך. אם החולה מאבד הרבה דם – יסבול מדילול של גורמי הקרישה לכן בדיקות אלו יהיו ארוכות יותר. במקרים בהם יש הימצאות של נוגד קרישה טבעי גם נראה הארכה של הבדיקות.
בדיקת : INR את בדיקת ה PT -אפשר לתאר בשניות ,ביחס )יחס בין הפלזמה הנבדקת לערך תקין ( – הצגתה ביחס תיתן ערך מסוים – . R ה INR -מוגדר כאותו יחס ) (Rבחזקת ) ISIאינדקס מסוים שהוא ספציפי לכל טרומבופלסטין – החומר בעזרתו מבצעים את הבדיקות ,זהו Tissue factorשנפיקו מהמוח – בכל מעבדה משתמשים בטרומבופלסטין שונה(. נשאף שה ISI -ישאף ל.1- מדדים : א – 2
165
קומדין יכול להעלות את ה INR -עד לערכים של 7ולגרום למוות.
INR - International Normalized Ratio ISI
INR = R R = PT (sec) patient / PT control example: PT coumadin treated patient - 32 sec, PT control - 12 sec R = 2.6 ISI = international standartization index
זיהוי הפקטור החסר : על מנת לזהות את הפקטור החסר מוספים לפלזמת החולה בעל פעם פלזמה עם חסר מסוים וע"י כך לזהות את הפקטור החסר. למשל אם יש פלזמת חולה לא ידועה ,מוסיפים פזלמה עם חסר מוחלט של פקטור 7ורואים שבפלזמה המעורבבת יש 10%פעילות של פקטור 7מסקנה :בפלזמת החולה יש 10%פעילות של הפקטור. ב aPTT -לוקחים ,לצורך קנה מידה ,פלזמה תקינה ובודקים האם היא מצליחה לתקן מקרה ידוע של חסר. בפלזמה התקינה נגדיר שזה 100%הפעילות של הפקטור .עתה אם הפלזמה הנבדקת מוספת למקרה ידוע של חסר ,ומצליחה ליצור רק 10%פעילות של הפקטור החסר ,משמע שרמת הפקטור הנבדק )החסר( ,בפלזמה הנבדקת היא .10% לדוגמה :במקרים קשים של חסר פקטור ,VIIIכאשר רמת התיקון היא > ,1%אז נצטרך לעשות מיהול של .1:100עצם משווים את יכולת התיקון של הפלזמה התקינה ושל הפלזמה הנבדקת ,לתקן פלזמה עם חסר ידוע. תיקון החסר הידוע מקצר .aPTT בדיקות
אלה
מבוצעות
לפני
ניתוח,
לגלות
אם
יש
סכנה
שיהיה
דמם
בזמן
ניתוח.
איך נדע ש aPTT -מוארך בגלל לקיחת נוגדי קרישה או שיש חסר בגורמי קרישה? נערבב פלזמה תקינה עם הפלזמה הנבדקת ,אם בפלזמה הנבדקת יש נוגדי קרישה ,אז ה aPTT -יישאר מוארך, ואילו אם חסר היה גורם קרישה ,אז aPTTיתקצר לנורמה. היחס aPTTלפני תיקון לחלק ל aPTT -אחרי תיקון הוא עוד דרך למצוא בעיות בקרישה .אם היחס עולה ,סימן שיש חסר בגורם קרישה .אם היחס לא עולה ,אז לנבדק יש נוגדנים נגד גורמי הקרישה .לרוב אלו נוגדנים נגד ,PL
166
שנקראים APLAאו לופוס אנטי-קואגולנט .הם מופעלים במחולת אוטו-אימוניות ,לא תמיד מופיעים בזאבת, ונפוצים בתסמונת אנטי-פוספוליפידית .זו התסמונת האוטו-אימונית הנפוצה ביותר .היא מופיעה ב3-7% - מהאוכלוסייה הבריאה .בחלק מהחולים זה יתבטא כטרומבוזות ורידיות ועורקיות ,או נטייה הפלות חוזרות.
לסיכום : אם aPTTמוארך על רקע המופיליה אז יש נטייה לדמם בניתוח. אם aPTTמוארך על רקע APLAאז יש דווקא סכנה לקרישים בכלי הדם ,ולא דמם .חייבים לתת טיפול מונע. מסתבר ש APLA -הוא אנטי-קואגולנט in vitroבלבד ,כי פועל נגד PLשחשובים למערכת הקרישה המשותפת.
: Mixing test לוקחים פלזמת חולה עם פלזמה תקינה ,אם לחולה יש 0מפקטור מסוים נקבל 50%או פחות אם יש נוגדנים לפקטור הקרישה. הרמה התקינה של הפקטורים השונים מוגדרת להיות 100%או .1unit/ml activityירידה ברמת הפקטור מוגדרת ב 3-רמות: א .חסר קשה :פחות מ.1%- ב .חסר בינוני.1-5% : ג .חסר קל.5-30% : הרמה מוערכת ע"פ ,Mixing Testאם נערבב כמות זהה של פלזמת החולה עם פלזמה תקינה ונקבל זמן תקין הרי שרמת הפקטור היא לפחות 30%מהנורמלי. ** במקרה של נוכחות נוגדנים כנגד גורמי קרישה לא נוכל להגיע לזמן תקין גם אם נוסיף כמות גדולה של פלזמה תקינה.
167
: Thrombophilia & Thrombosis מדובר במצבי קרישיות יתר – בדיוק ההיפך מהמופיליה. בגדול מבצעים חלוקה לקריש לבן וקריש אדום – קריש אדום מאפיין קריש ורידי שמכיל הרבה טסיות ופיברין )המעניק לו את צבעו האדום( ,קריש לבן מכיל בעיקר טסיות – במקרים אלו לא נשתמש בנוגדי קרישה אלא בעיקר בנוגדי טסיות. ישנם פקטורים המאזנים את מערכת הקרישה – מעכבי קרישה : – TFPI .1מעכב .Tissue factor .Protein C&S .2 .3אנטי –טרומבין. .4הפרעות מבנה בפקטורי הקרישה יכולה גם היא לגרום לטרומבוזיס. .5מוטציות בפקטורים השונים המונעים את העיכוב שלהם.
קריש הנוצר בוריד עמוק ברגל – יוצר פקקת ויכול לגרום לתסחיף ריאתי יכול לגרום לקשיי נשימה מחד או ליתר ל"ד ריאתי מאידך. מרבית הקרישים עוברים תמט ספונטני ע"י המערכת הפיברינוליטית )ראה בהמשך( אבל אלו שלא מפורקים עלולים לגרום להתנפחות של הרגל ותחסיף )הוא חוזר על עצמו ..ומנסה להצחיק זה לא עובד !!!(. ב PM -מגלים שאחת מסיבות המוות המרכזיות היא תסחיף ריאתי ) 1:10בבית חולים ויחס קטן יותר אם מצרפים את אלו שמתים מתסחיף בבית(. הסיכון לפתח קריש הוא ביחס ישר לגיל החל מגיל , 45בין הגילאים 15-45למרות הסיכון הנמוך מדובר בסיבת המוות הווסקולרית המרכזית.
מכניזם : : Acquired Trauma or surgery o Immobilization o Increasing age o – Malignant disorders oבגידול סרטני יש שיבוש של הבקרה על המערכות הקואגולנטיות .סיבת המוות השנייה בגידולים סרטניים. Myeloproliferative disorders o Previous thrombosis o
o
Pregnancy and puerperium
– Use of contraceptives or HRT oגלולות או נטילת הורמונים מעלות את הסיכון לקרישה.
o
Activated protein C resistance
168
Mild to moderate hyperhomocystinemia
o
Antiphospholipid syndrome o
: Inherited לאחד מכל 5אנשים יש קרישיות יתר סמויה. נפוצים : Factor V G1691A (Leiden) o Prothrombin G20210A o Increased levels of FVIII and Fibrinogen
o נדירים :
Antithrombin deficiency o Protein C deficiency o Protein S deficiency o מאוד נדירים :
o
Dysfibrinogenemia
o
Homozygous homocystinuria
לסיכום – גורמי הסיכון : .1טראומה או ניתוח :ככל שמדובר בפגיעה קשה יותר ברקמות כך ישנו שחרור מסיבי יותר של TFלדם ולחץ מוגבר על הוורידים באזור הפגיעה .עקב כך לפני ניתוחים גדולים מקובל לתת אנטי-קואגולנטים. סיבת מוות מובילה בחולים מנותחים היא פקקת בורידים עמוקים ותסחיף ריאתי. .2חוסר ניידות :למשל בחולים משותקים לאחר אירוע מוחי ,עקב אשפוז או בעת טיסה .הדבר מסוכן אף יותר אם הוא מלווה בהתייבשות קלה .זה יכול להוביל לפקקת בורידים בגפה המשותקת ותסחיף ריאתי. .3מחלות ממאירות :במקרים אלה יש סכנה פי 3-4לפקקת בורידים ולתסחיף ריאתי .זה יכול לנבוע מכמה גורמים :חוסר ניידות של החולה ,בגלל ריבוי TFעל הגידול ,או שיש גידולים שמשחררים Cancer Procoagulantsאשר מפעילים ישירות את פקטור Xלעורר קרישיות יתר .חשוב לשים לב כי גם חולים עם טרומבוציטופניה ,למשל עקב לויקמיה ,עלולים לפתח טרומבוזיס!!! .4טיפולים הורמונליים :גלולות נגד הריון או הורמונים חלופיים – .HRT .5הריון ולידה :בכל אישה הריון מהווה סיבה לעליה בקרישיות ,בגלל השינויים ההורמונליים .הקרישה מוגברת עד פי .10קיים קשר בין קרישיות יתר לבין הפלות חוזרות וזאת עקב טרומבוזיס בשליה שם נגרמים אוטמים רבים .תופעות טרומבו-אמבוליות וסיבוכי הריון ווסקולריים הם סיבת מוות ממובילה בנשים הרות.
169
.6טיסות ארוכות :משתלב בוסר ניידות .הסכנה לקרישיות עולה פי 8בטיסות של 12שעות. .7גיל :ישנה עליה אקספוננציאלית עם הגיל אולם עד גיל 40תסחיף ריאתי היא סיבת המוות הווסקולרית המובילה.
השחקנים המרכזיים בקרישה :
מערכת האנטי -טרומבין : AT אנטי טרומבין קושר טרומבין חופשי – יוצר קומפלקס ומוביל אותו לפירוק. תהליך זה דורש מתווך Heparane sulfateשמעלה את יעילות נטרול הטרומבין והפעילות הפרו-קואגולנטית יורדת והקומפלקס המשולש הזה מסולק לכבד ועובר פירוק. הפרין הוא למעשה ה – Heparane sulfate -כאשר הוא ניתן חיצונית הוא יעודד פירוק קרישים. תהליך זה לא מתרחש רק עם טרומבין אלא עם כל ה – Serine proteases -פקטור 10 ,9וכו' .. זהו גם מנגנון הפעולה של התרופה למניעת קרישים .Heparin -התרופה בנויה כשרשרת סוכרית ארוכה אשר נקשרת לקומפלקס הטרומבין ו AT-ותומכת בעיכוב )במקום ההפרין-סולפאט שנמצא על התאים(. הפרין: שוקל ,15,000 Daומורכב מ 45-50 -יחידות סוכריות .האזור שקושר ATהוא אזור פנטא-סכרידי .אחריו יש קטע חסר תפקוד קרישתי ,ואח"כ אזור אליו נקשר הטרומבין .הפנטא-סכריד לבד לא יכול לנטרן טרומבין ,אך יכול לנטרל לבדו את פקטור Xa כך הקומפלקס + ATהפרין מנטרל טרומבין )לשם כך צריך לפחות 18יחידות סוכריות( ,ומנטרל פקטור Xa )ולכך מספיק פנטא-סכריד בלבד( .מכאן שיותר קל לנטרל פקטור .Xaכדי לנטרל טרומבין צריך יותר תרופה ,כי הטרומבין פוטנטי מאוד ביצירת קריש.
170
יש טיפולים לניטרול הטרומבין: .1הפרין פועל דרך .AT .2טיפולים שקושרים טרומבין באתר הפעיל שלו ומנטרלים אותו. ,low molecular weigh heparin LMWH .3שוקל .5000Da ההבדל בין החומרים עם משקל מולקולרי נמוך הוא היחס בכמה הם מנטרלים טרומבין מול פקטור .Xa לניטרול פקטור :Xaהתרופה ארקסטרה = פנטא-סכריד .למניעת קרישה ורידית ועורקית. חסר ב:AT - יתבטא בנטייה לקרישיות ) DVTטרומבוזות בורידים עמוקים( תסחיף ריאתי .מצב של חסר ATהוא מצב נדיר ,מופיע רקב 2% -מהחולים הסובלים מיתר קרישיות. סיבות : א .אי ספיקת כבד -כיוון שה AT -מיוצר בכבד ,באי-ספיקת כבד יש בעיה בייצור ה ,AT -ורמתו יורדת .כמו כן ,הקומפלקס טרומבין AT+הוא אינו פעיל ,ומסולק בכבד .כך שבאי-ספיקת כבד יש בעיה לסלקו. ב .שימוש יתר ב : AT -קריש גדול ברגל .DIC , ג .סינדרום נפרוטי – איבוד ATבכליה. ד .דלקות מעיים /מחלת קרונז – אובדן ATב.GIT -
: Protein C&S pathways הרצפטור לטרומבין נקרא טרומבומודולין ,והא נחשף על האנדותל בתחילת תהליך הקרישה .הרצפטור לחלבון C גם הוא נמצא על האנדותל ,ונקרא 2 .EPCRהרצפטורים הללו קשורים לממברנת האנדותל בקצה ה C -טרמינלי שלהם .בסופו של דבר טרומבומודולין +טרומבין עם + EPCRחלבון ,Cיוצרים APCבזרם הדם. Protein Cנוצר בכבד ועובר קרבוקסילציה שתלויה בוויטמין ,Kכך גם חלבון APC .Sמפרק את פקטורי הקרישה Vaו VIIIa-בנוכחות קו-פקטור .Protein Sפירוק פקטור VIIIaמותנה בנוכחות פקטור .Va ניתן לראות כי טרומבין מצד אחד משפעל את פקטור Vו VIII-אך מצד שני מפרק אותם. פקטורים כמו טרומבין וטרומבומודולין הופכים את ה Protein C -ל) APC -חלבון Cפעיל( שיחד עם קו פאקטור Protein Sהופכים את הפקטורים 5ו 8-לצורתם הלא פעילה. טרומבין מצד אחד גורם להפעלה של פקטורים 5ו 8-ומצד שני גורם בתהליך תלוי אנדותל שצוין )מקומי( לשפעול פקטורים אנטי קואגולנטים שמבצעים בדיוק הפוך – מנטרלים אותם )ראה שקף(. חסר ב Protein C-וב:Protein S - גורם ליתר קרישיות ,כי יש עודף VIIIaו.Va- .1הטרוזיגוטים יסבלו מ DIC-בגיל מבוגר ,קרישים בורידים ,כמו בפקטור Vליידן.
171
.2הומוזיגוטים לחסר הם נדירים ,ויפתחו טרומבוזיס קשה כבר בלידה .הטרומבוזיס בא לידי ביטוי גם בעור ויוצר תמונה אופיינית של .Purpura Fulminanseהדימומים נגרמים עקב לחץ שנוצר עקב
הטרומבוזיס המסיבי בכלי הדם בדרמיס ,ובמקומות אחרים ,ובסופו של דבר הם אלה שמביאים למוות. יש נטייה לטרומבוזות בכלי הדם הגדולים )אאורטה ו.(VCs - חסר ב EPCR-או טרומבו-מודולין: אינם מאפשרים התפתחות עוברית .אלו רצפטורים שחשובים לקרישה ,אז חסר הומוזיגוטי בהם הוא .incompatible with lifeבנתיחה לאחר המוות ) (PMנראה קרישים ודימומים. יכולים להיווצר נוגדני נגד טרומבו-מודולין ונגד חלבון .C
אקטיבציה ואינאקטיבציה של פקטור : 5 פקטור 5עובר אקטיבציה ע"י טרומבין ל 5a -ע"י חיתוך ,על מנת לבטל את הפעילות של 5aנצטרך קישור של APC , APCצריך להיקשר לאותו פקטור במספר אזורים )אחד מהם הוא אתר .(506 ישנה מוטציה נפוצה ב 5%-מהיהודים וב 15% -מהערבים שהיא באותו אתר – 506נקראה , FV-Leidenמוטציה זו יכולה להיות הטרוזיגוטית או הומוזיגוטית.
עיכוב של Tissue factorע"י : TFPI בתהליך ה initiation -יש יצירה של פקטורי 9ו 10-בעידוד ה.TF - TFכפי שציינו קיים בתאים ווסקולרים ,גם ה TFPI -נמצא בתאים אלו ונקשר ויוצר קומפלקס רבעוני הכולל
7a , TFו 10a -כך נוצרת בלימה לקרישה כבר בשלב הראשון שלה. חסר מולד ב TFPI -לא מאפשר חיות.
172
:Homocysteine pathway זוהי מערכת ביוכימית והיא אינה חלק ממערכת הקרישה HomoCS .היא חומצת אמינו אשר הצטברותה גורמת
לנטייה לקרישה ,תסחיפים וטרשת עורקים .בהומוציסטאינאוריה הומוזיגוטית )מחלה קשה( סיבת המוות היא טרומבוזות. הפירוק שלחומצת האמינו מבוסס על 2מע': א .רה מתילציה למתיונין -הדבר נעשה בעזרת מס' אנזימים ובנוכחות קו פקטורים B12וחומצה פולית. ב .הפיכה לציסטאין ע"י האנזים CBSבנוכחות קו-פקטור ,ויטמין .B6 חשיבות המערכת באה לידי ביטוי בכך שחלק ניכר מהצעירים סובלים מעודך הומו-ציסטאין על רקע פולימורפיזם באנזים ) MHTRכ 10%-הומוזיגוטים למוטציה זו( בשילוב עם חסר בויטמין B12או חומצה פולית. במקרים אלה נראה ערכים של כ 30-עד 40יחידות .במקרים נדירים ישנם חסרים של אנזימים מרכזיים במסלול
זה -במקרים אלה נראה HyperHomocysteinemiaקשה )נראה ערכים של כ 200-יחידות( שמובילה לטרומבוזיס מסיבי ומוות כבר בגיל הילדות. חסר הומוזיגוטי באנזים ) MTHFRמתיל-טטרא- הידרו-פולט-רדוקטאז(
נראה
ב-
10-12%
מהאוכלוסייה ,ויתבטא בעודף קרישיות ורידית ועורקית )בפקטור Vליידן או חסרים בחלבונים CוS - יוצרים רק יתר קרישיות ורידית(. הומוציסטאין יוצר ,APCR :תנגודת נרכשת לחלבון .C פראוקסידציה של ליפידים. פוגע באנדותל או מפעיל אותו.
173
): Anti phospholipid syndrome (aPLS במקרה זה ישנם נוגדנים עצמיים אל הפוספוליפידים המשפעלים את מערכת הקרישה. במקרים אלו נראה טרומבוזיס וסיבוכי הריון. בסינדרום זה נוצרים נוגדנים ) (APLAנגד פוספוליפידים ,העובדים במנגנון .APCRהמצב די נפוץ באוכלוסייה אולם בד"כ הדבר לא בא לידי ביטוי קליני .רק במקרים קשים אנו עלולים לראות טרומבוזיס וסיבוכי הריון. אבחון הסינדרום מבוסס על מס' ממצאים: א-Lupus Anti Coagulants . מבחן aPTTיהיה מוארך ולא יגיע לערך נורמאלי גם בהוספת כמויות גדולות של פלזמה תקינה .הדבר נובע מנוכחות נוגדנים עצמם. ב-Anti Cardio Lipin . זהו פוספוליפיד נטול תפקיד ביולוגי אולם נוכחות נוגדנים נגדו מלמדת בד"כ על נוכחות נוגדנים נגד מס' רב של פוספוליפידים.
אבחון : מבחן - aPTTיהיה מוארך ולא יגיע לערך הנורמלי גם בהוספת כמויות גדולות של פלזמה תקינה .לרוב מדובר בנוגדן נגד פוספוליפידים )צפאלין וקאולין המשמשים לזירוז התגובה( – נראה הארכה. החולה לא ידמם אבל יהיה aPTTארוך ויש לו סיבוכי קרישיות. סכנות : א.
פגיעה בתאי אנדותל.
ב.
הגברת אפופטוזיס על תאי אנדותל.
ג.
הגדלת הביטוי של ה) TF -מעודד קרישה(.
ד.
עמידות לפעילות של – Protein Cלא נראה פירוק של 5ו 8-פעילים.
ה.
עיכוב הקומפלקס של הפרין – .AT
ו.
שפעול טסיות.
174
הפרין : הפרין עובד דרך ATומונע יתר קרישיות. תרופות חדשות אינם צריכות להיקשר ל AT -אלא מהוות מעכבות ישירות לפקטורים נקודתיים בקסקדה. במתן הפרין עלול להיגרם – HITטרומבוציטופניה כתוצאה מהשימוש בהפרין – יגרום ליתר דימום בייחוד לאחר ניתוחים לכן לא אוהבים להשתמש בהפרין ומשתמשים בעיקר בתרופות החדשות.
175
: Fibrinolytic system המערכת הפיבירינוליטית מהווה את אחת ממערכות נוגדות הקרישה בגוף .מערכת זו מפרקת את רשת הפיברין – הקריש השלם /הסופי. מערכת נוגדות קרישה נוספות .TFPI , AT , Protein C : כאשר מדברים על טרומבוס /קריש דם הוא מכיל : א .קריש פיברין – רשת מסועפת חלבונים שלתוכה נלכדים הטסיות. ב .טסיות. ג .כד"א – אין להם תפקיד הם פשוט נקלעו ברשת.
קסקדת הקרישה בנויה מאנזימים המבצעים הידרוליזה בשרשרת ,גם המערכת הפיברינוליטית בנויה בצורה דומה – שרשרת של Serine proteasesשכל אנזים משפעל את הבא.
גם למערכת זו יש מעכבים הנקראים .Serpins
פירוט על המערכת : שלבים : tPA .1ו u-PA -הופכים פלסמינוגן לפלסמין .הם מעוכבים ע"י . PAI u-PAדורש נוכחות של הרצפטור שלו u-PARשנמצא על אנדותל ותאי דם לבנים ,זו גם יכולה להיות הסיבה שמתן t-PAיעיל יותר מ) u-PA -אינו דורש רצפטור(. .2פלסמין פעיל משפעל מעבר מפיברין לרכיבים המפורקים שלו .מעוכב ע"י .α2-AP
רכיבי המערכת והמעכבים שלה מסונתזים בכבד. u-PAנפוץ מאוד בגוף אפשר למצוא אותו בפיברובלסטים ,באלבאולות בריאות ,באנדותל.
176
שפעול המערכת נעשה ע"י פיברין )התוצר הסופי של קסקדת הקרישה( הוא משפעל את ה u-PA -וה– t-PA - מדובר למעשה בסוג של פידבק שלילי. בנוסף מסתבר שגם פקטור 11aשל המערכת האינטרינזית מפעיל גם הוא את המערכת הפיברינוליטית.
למערכת הפיברינוליטית יש תפקידים נוספים מעבר לתפקידם בפירוק מערכת הקרישה : א .יצירת כלי דם – , Angiogenesisהמערכת הפיברינוליטית מעכבת יצירת כלי דם )פקטורי הקרישה מעודדים יצירת כלי דם(. ב .התפתחות גידולים – באופן כללי פקטורי הקרישה שבסופו של דבר גורמים להיווצרות קריש יהיו פרו- מטסטטים ,המערכת הפיברינוליטית תהיה אנטי –מטסטטית.
: TAFI – Thrombin activatable fibrinolysis inhibitorהוא משופעל ע"י מערכת הקרישה ,למעשה מערכת הקרישה משפעלת מלבד פקטורים במערכת הפיברינוליטית גם מעכבים לאותה מערכת. TAFIמוריד מקצה c-terminalשל הפיברין ח.אמינו ליזין שהופכים את הפיברין לפיברין שלא עובר פירוק באמצעות פלזמין אין פירוק עיכוב פיברינוליזה.
האיזון בין המערכת הפיברינוליטית למערכת הקרישה : כאשר מגיע טרומבין הוא מוריד את ה Fibrinopeptid A\B -ואז נקבל פיברין פעיל ,במקביל מופעל כפי שראינו פקטור 13שיוצר קשר קוולנטי בין 2מול' פיברין דרך הפפטידים .B התוצר הוא קריש פעיל ,אנשים עם חסר בפקטור 13יהיה להם קושי להתגבר על דימומים – הקריש לא יהיה יציב.
177
פלסמין פעיל שמפרק קריש פיברין יודע לפרק הכל אבל הוא אינו יכול לפרק את הקשר הקוולנטי שנוצר ע"י פקטור 13התוצר העיקרי יהיה ) D Dimerיוכל להיווצר רק אם קסקדת הקרישה פעילה והמערכת הפיברינוליטית פעילה(. כאשר יש הפעלה מסיבית של המערכת הפיברינוליטית ללא צורך )מערכת הקרישה פועלת רגיל( נראה ייצור מוגבר של פלסמין )קורה ללא שפעול פיברין – בעיקר בגידולים ,טראומה לאפיתל(. כאשר לפלסמין שנוצר אין פיברין לפרק הוא יילך ויפרק שלב מקדים יותר – פיברינוגן כתוצאה מכך נקבל פרגמנטים D&Eאבל לא נקבל .D dimer
כאשר נראה רמה תקינה של D Dimerאבל רמות גבוהות של יתר הפרגמטים – נראה שמדובר בהפעלה ראשונית של המערכת הפיברינוליטית )הפעלה ראשונית = ללא הפעלה דרך מערכת הקרישה(. בכל אדם יש הפעלה "על אש קטנה" של מערכת הקרישה וכתוצאה מכך של המערכת הפיברינוליטית ,כלומר יש איזון ,כאשר איזון זה מופר כמו במקרה של הפעלה ראשונית נראה שינוי בפרגמנטים הנוצרים )ראה שקפים(.
הפעלה ראשונית של המערכת הפיברינוליטית תתרחש ב : א .ניתוחי פרוסטטה או גידול ממאי בפרוסטטה – uPAנמצא בכמות גדולה באפיתל של דרכי השתן. ב – Acute Promyelocytic leukemia – APL .מאופיינות בפיברינוליזיס ראשוני מואץ ו.DIC - ג .מחלות כבד /ניתוחי כבד ד .ניתוחי לב. הפעלה ראשונית תתבטא ב PT, PTT -תקינים ,ספירת טסיות תקינה ונטייה לדמם אם נבדוק נראה מעט מדי פיברין.
178
בדיקות למערכת הפיברינוליטית : : Euglobulin lysis test לוקחים את פלזמת החולה ומפעילים את המערכת האינטריניזית /אקסטריניזית יחד עם TFועם ) ureaלהאצת התהליך( ואז בודקים כמה זמן לוקח לקריש להתפרק )זמן נורמלי – שעתיים(. מעל שעתיים – המערכת הפיברינוליטית עובדת לאט ,מתחת לשעתיים – המערכת הפיבירינוליטית עובדת מהר מדי. בדיקות נוספות : א .כמות פלסמינוגן. ב .כמות פלסמין. ג .נוכחות הפקטורים השונים במערכת. ד .קצב יצירת .D Dimer
תרופות : תכשירים המפעילים את המערכת הפיברינוליטית נמצאים בשימוש יום – יומי ,כמו כן במקביל יש גם שימוש במעכבים של המערכת הפיברינוליטית. תרופות מפעילות מערכת – : Thrombolytic Relative cost
)Half life (min
Antigenic
Source
Agent
1
20
yes
Streptococcus
Streptokinase
6
15
no
Cell culture
)u-PA (urokinase
8
5
no
Recombinant
t-PA
u-PAו t-PA -נמצאים בגוף אבל אפשר להזריק אותם חיצונית ונראה הגברה של המערכת. לסטרפטוקוקים יש חלבון הדומה בפעילותו ל u-PA -ו – t-PA -זהו ה , Streptokinase -במתן שלו יש להיזהר במתן שני מכיוון שהגוף מייצר נוגדנים כנגדו לאחר חשיפה ראשונה. תופעת הלוואי במקרים אלו הוא דמם – יתר הפעלה של המערכת הפיברינוליטית .הסיכון לדמם ב CNS -נע בין 0.5-1%מהמקרים המקבלים .t-PA מכיוון שהזמ"ח של תרופות אלו הוא מהיר מאוד ניתן אותו במקרי טראומה שדורשים פירוק מהיר של קרישים, אם לא מדובר במצב אקוטי – למשל קריש דם ברגל ניתן טיפול ע"י הפרין.
179
תרופות נוגדות מערכת פיברינוליטית : – Tranexamic acid (Hexacaprone) .1נגזרת סינטטית של ליזין – משמשת במעכב תחרותי לפלזמין – הפלזמין נקשר אליו במקום לפיברין. – Aprotinin (Trasylol) .2פוליפפטיד שמוצאו בריאות בקר ,מכיל קבוצות של ח"א ליזין ,גם הוא מעכב של פלזמין. לתרופות אלו אין כמעט תופעות לוואי – הן לא יגרמו לתהליך ההפוך של יתר קרישיות. השימוש המרכזי שלהם הוא במהלך ניתוחים במקרים של יתר דימום או בהפעלה ראשונית של המערכת הפיברינוליטית.
180
: DIC – Disseminated Intravascular Coagulation כללי : מדובר במצב בו יש הפעלה מסיבית של מערכת גורמי הקרישה כתוצאה מכך נוצרים מיקרו-טרומבים בזרם הדם באופן פרדוקסלי זרם הדם נשאר עם רמה נמוכה של גורמי קרישה ניתן לקבל תופעות של דמם. ההתחלה היא בהפעלה מסיבית של מערכת הקרישה אבל עקב הצטרפות מוגברת של הפקטורים ושל טסיות נוצר
חוסר שמוביל לדמם. תופעת הדימום הפרדוקסלי היא השכיחה ביותר אבל באותו חולה נוכל לקבל גם תהליך טרומבותי ,הדימום הוא לרוב בעור ובריריות )מערכת העיכול והשתן(. למשל :חולה כשבוע לאחר ניתוח בטן הסתבך עם זיהום ,ניתן למצוא בזונדה דם טרי ,פצע ניתוחי שעדיין לא החלים ואף דם בשתן סממנים ל.DIC -
מנגנון : האחראי העיקרי להפרעה הוא עלייה משמעותית ב , TF -כמעט כל תאי הגוף מכילים TFחיצוני פרט לתאי האנדותל והתאים הלבנים בזרם הדם והטרומבוציטים שמכילים TFבתוך התא אבל לא על פני שטח הממברנה. כאשר יש הפעלה של תאי האנדותל ה TF -ייחשף כלפי חוץ ותהיה הפעלה מסיבית של מערכת הקרישה בזרם
הדם. ה TF -הוא חלבון טרנסממברנלי שמשפעל פקטור .7 ניתן לראות נגע אופייני ל – DIC -במרכז נראה אזור שחור נקרוטי כתוצאה מטרומבוס או מיקרו-טרומבוס שחוסמים את אספקת הדם לעור מלווה באיסכמיה ,מכיוון שאין לחולה גורמי קרישה נראה מסביב לאזור
הנקרוטי השחור דימום )גוון אדום(.
181
סיבות : מחלקים את ה DIC -ל : א .אקוטי – DICסוער המתפתח תוך דקות או שעות. ב .כרוני – מהלך איטי – ימים עד שבועות. אם יש הרבה TFהנכנס לזרם הדם נקבל מהלך סוער ,אם יש TFשמטפטף לזרם הדם כל הזמן אבל מעט ולאט נראה הפעלה כרונית )למשל בגידולים סרטניים(. סיבות למהלך אקוטי : .1ספסיס – אילוח ,חיידקים עם אנדוטוקסין המרגשים אנדותל )רומנטיים( או חיידקים המפרישים אקזו טוקסינים /ציטוקינים הפוגעים באנדותל. .2סיבוכי מילדות :הפרדות שליה ,תסחיף מי-שפיר נראה חדירה לזרם דם האם של תאים טרופובלסטים )בהיפרדות שליה( או תאים עובריים )תסחיף מי שפיר( המכילים TFויגרמו ל DIC -אצל האם .המקום השכיח בו תדמם בצורה מסיבית הוא וגינאלית. .3גידולים -לויקמיה ,לרוב גורמים ל DIC -כרוני אבל APLגורם לרוב למצב אקוטי )כמעט לכל חולה עם APLיש – DICחולה עם חשד ל APL -אבל עם תפקודי קרישה תקינים כנראה שאין לו .(APL .4חבלה נרחבת לגוף – טראומה ישירה לתאי האנדותל המרגשת אותם או קריעה של כלי דם המובילה לחשיפת ה .TF -במוח יש המון – TFבחבלות ראש קשות נוכל לראות לאחר כ 20-דקות בעיות בקרישה ) PT , PTTמוארכים(. .5כוויות .6מכת-חום .7הכשת נחש – ארס של נחשים מכיל חומר שמפעיל את פקטור 10לצורתו הפעילה 10aמפעיל פרוטרומבין לטרומבין בצורה מסיבית. מוות מהכשת נחש לרוב נגרם כתוצאה מתופעה אנפילקטית כתוצאה מהחשיפה לארס הנחש או מ.DIC -
סיבות למהלך הכרוני : לרוב מדובר במהלך איטי ולעיתם אף תת קליני. .1גידולים -פנקריאס ,פרוסטטה. בתמונה ניתן לראות חולה עם גידול בלבלב שכתוצאה מהגידול בהתחלה היא לו DICתת קליני עד שלאורך זמן נוצר .DVT
182
.2סיבוכי מילדות -מות עובר ברחם ,אם העובר מת לרוב בשבועיים הראשונים לא יקרה כלום אבל לאחר מכן הרקמות של העובר מתחילות להתמוסס ויש זליגה איטית של TFמרקמות העובר אל האם. .3אנוריזמה אאורטלית .4המנגיומה גדולה ) – Kasabach-Merritt syndromeכאשר ההמנגיומה היא בכבד( נראה ריגוש מוגבר של תאי אנדותל לחשיפת .TF
אבחון : DIC כלל בדיקות הקרישה יהיו לא תקינות )מופרעות( : - PT, PTT .1הארכת זמן הקרישה. .2פיברינוגן -נמוך. .3טסיות – נצטרכות לתוך התרומבוסים הקטנים לכן בספירתם בבדיקות רמת הטסיות החופשיות תהיה נמוכה. – D-Dimer .4גבוהה )יש הפעלה ביתר של המערכת הפיברינוליטית כתוצאה מהייצור המוגבר של פיברין(.
אבחנה מבדלת : Schistocytes
Partial
thromboplastin (red blood cell
Prothrombin
Platelet
)time (PT
count
Low
DIC Liver disease Massive bleeding
)fragments
)time (PTT
+
Prolonged
Prolonged
±
Prolonged
Prolonged
Low
±
Prolonged
Prolonged
Low
Normal /
Normal /
prolonged
prolonged
+++
Low
Thrombotic thrombocytopenia )purpura (TTP
.1מחלת כבד: כבד לא מייצר גורמי קרישה ,בגלל אי-ספיקה כבדית .אז לרוב נפגע גם הטחול ,ויש ירידה בטסיות )שנאגרות בטחול הפגום( .במחלת כבד מתקדמת יש מספר סיבות להפרעה בתפקודי הקרישה .הפרעה בסינטזה ,חסר ויטמין kכיוון שלספיגתו צריך מלחי-מרה DIC ,מהרס ריקמת הכבד ,פיברינוליזיס מוגבר )מירידה ב -אלפה 2אנטי-פלזמין(.
183
אז נראה aPTT ,PTמוארכים ,טסיות נמוכות ,ועשויים להיות שברי תאים של RBCבמשטח הדם. D-Dimerלא גבוה מאוד ,כי פקטורי הקרישה נמוכים ומערכת הקרישה פחות מפעלת ,וגם הפיברינוליזיס מופחת. .2דימום מאסיבי: בעקבותיו יש ירידה בטסיות ,וירידה בגורמי הקרישה .זה יכול לקרות במהלך ניתוח ,כשדם אובד ולא מוחזר מהר מספיק .זמני הקרישה מוארכים ועשויים לראות שברי RBCבמשטח דם .הטיפול בDIC - ובדימום מאסיבי הוא די דומה. :TTP .3 זוהי פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית .הטסיות יורדות ,אך תפקודי הרישה יכולים להיות מופרעים מעט או לא מופרעים כלל. מה שבולט כאן הוא ריבוי שברי ה RBC -במשטח הדם .Schistocytesזה קיים בכמות הרבה יותר פחותה ב ,DIC -מחלות כבד או דימום.
טיפול ב: DIC -
•
קודם כל יש לטפל בגורם הראשוני – זיהום ,היפרדות שליה וכו' ..
•
במצב של דימום )למרות שאנו יודעים שההתחלה היא יצירה מסיבית של פקטורי קרישה( יש לטפל תחילה בתופעת הדמם ע"י מתן של טסיות ,פלזמה )כל גורמי הקרישה נמצאים בפלזמה – גם הפרוקואגולנטים וגם האנטיקואגולנטים( ו) Cryopercipitate -מכיל , 8וון וילברנד ופקטור .(13 היתרון במתן קריופרסיפיטט הוא הריכוז הגבוה ואי השינוי של נפח הדם.
•
במצב של טרומבוזה – ניתן נוגדי קרישה )הפרין וקומדין(.
•
טיפולים חדשים )בייחוד במקרים של DICקשה( : א – Activated protein C .הוריד תמותה של כ 30%-מחולים עם דימום קשה ו DIC -רחב.
בTFPI . גAnti-thrombin .
184
: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura = TTP כללי : זה מצב לא שכיח אך מסוכן מאוד. vWFמיוצר באנדותל והוא מולטימר ,כך הוא תופס טסיות ביעילות הרבה ביותר. האנזים ADAMTs 13מפרק את המולטימר vWFלפרקציות קטנות ,שפחות יעילות לצורך אדהזיה של טסיות. אנזים זה קיים בפלזמה. בחסר של האנזים ) ADAMTs 13מולד( או אם יש נוגדנים נגדו )לרוב בנשים בגיל אמצע של החיים (20-50 ייווצרו בגוף מולטימרים של ,vWFפוטנטיים מאוד נוצרים אגרגטים של טסיות בגוף ,בכל כלי הדם ובמיוחד בכלי הדם הקטנים. נראה טרומבוציטופניה ,כי הטסיות תפוסות באגרגטים ,שם הן יכולות להפעיל פיברין ,ולכן PTוaPTT - מוארכים קצת RBC .מתנגשות באגרגטים בכלי הדם הקטנים במקומות הרבים בגוף הן מתנפצות המוליזה אינטרה -ווסקולרית ,Hbורואים פרגמנטים רבים של RBCבמשטח דם )סכיסטוציטים(.
זמן מחצית החיים של האנזים היא 3-4ימים. TTPמופיע באפיזודות.
הסינדרום כולל: .1טרומבוציטופניה .2אנמיה המוליטית .3שברי תאים .4תופעות נוירולוגיות – צברי התאים לרוב מצטברים במוח או בכליות ,אם מדובר בצבר מוחי החולה לרוב יפתח כאבי ראש ,סחרחורות ,בחילות ,בלבול ואם לא מטופל אף קומה ומוות.
185
הסיבות ל:TTP - א.
TTPאידיופטי: הוא השכיח ביותר .קורה בגילאי ,20-40בעיקר בנשים .אז הגוף מתחיל לייצר נוגדנים נגד ADAMTs .13 בו נוצרים אגרגטים בעיקר ב CNS -ולכן מופיעות תופעות נוירולוגיות ,כגון :כאבי ראש ,זרמים ,חולשת גפיים עד כדי אובדן הכרה ומוות ,אם זה לא מתגלה בזמן.
ב.
אחרי אירוע של שלשולים בעקבות זיהום שיגלה או :E.coli כאן יש שיגה-טוקסין )של השיגלה( או שיגה-לייק-טוקסין )של ה .(E.coli -בזמן ההבראה מהשלשולים, בילדים ,נראה סימני חום ,אנמיה ,והתפתחות של אי-ספיקת כליות .הפגיעה העיקרית כאן היא בכליה. מצב זה נקרא .HUS = hemolytic uremic syndrome **כאן אין נוגדנים נגד האנזים ,אלא הטוקסין הוא זה שפוגע באנדותל )בעיקר בכליה( ,מה שמביא לחשיפה של פעילות vWFמולטימרי גדול ,ונראה המוליזה ינטרה-ווסקולרית בגלל אגרגציית הטסיות.
ג.
צורה משפחתית :נולדים עם חסר ב ADAMTs 13 -באופן אוטוזומלי רצסיבי או דומיננטי.
ד.
תרופות :כטיפול ,נפסיק את מתן התרופה הזאת.
ה.
השתלות :בעיקר BMTמתורם זר.
ו.
AIDS
ויש בעיקר פגיעה כלייתית ולא נוירולוגית.
ז.
ממאירויות
למעט מקרה התרופות ,בשאר המקרים קשה
ח.
הריון
הפתו-פיזיולוגיה לא ידועה ,רמות האנזים ADAMTs 13הן תקינות ,אין נוגדנים נגדו,
טיפול ב:TTP - ב TTP -האידיופטי רוצים להיפתר מהפלזמה שמכילה נוגדנים ,זאת ע"י פלזמה פרזיס .הדם מועבר במכשיר, שמחזיר לגוף ,WBC ,RBCטסיות וגם פלזמה נקייה מתורם. עושים זאת כמה פעמים ,עד שהטסיות עולות וההמוליזה נעלמת ,ואח"כ מפחיתים את מספר הטיפולים .אם האירוע חוזר ,נחזור על הטיפול. אחרי פלזמה-פרזיס הפרוגנוזה טובה מאוד ,במיוחד כיוון שהסכנות של TTPהן חמורות אם לא מטופלות.
186
ב TTP -המשפחתי ,נספק לחולה פלזמה עם ADAMTs 13או את האנזים הרקומביננטי )יקר(.
ההמוליזה מעוררת חום ,אנמיה ,יחד עם טרומבוציטופניה )עד 30,000/µlטסיות( .נראה גם מיקרו-טרומבוסים ללא תופעות דמם חמורות – כי הטסיות לא .0
הטסיות לא יורדות עד ,0ועקב זאת לא תמיד נראה פורפורה.
שקופית סיכום:
187
5 – Hematological Malignancies ד"ר אירית אביבי
הגדרות ומונחים : מהו סרטן ? המטופואזה מתחילה מתא אב שמתמיין לתא גזע מחוייב ,ומשם מתמיינים שאר התאים .אם בתאים אלו יש בעיה גנטית ,נקבל ממאירות. סרטן היא מחלה גנטית ,אך אינה מועברת בתורשה .לעיתים מועברים גנים המעודדים התפתחות של סרטן אולם במרבית המקרים המוטציה עצמה היא מוטציה סומטית שמביאה בסופו של דבר להתפתחות הגידול ולא פגם ברמת .germ cells היווצרות לאוקמיה /לימפומה : התהליך הסרטני כרוך בהצטברות של מספר מוטציות המופיעות באותו שבט תאים אחת אחר השנייה למשך מספר שנים .מוטציות אלו מתרחשות בגנים מעורבים. התא הסרטני הוא תא אוטונומי בעל יכולת התרבות ללא השפעה של הסביבה .התוצרים החלבוניים של התא הסרטני נוטלים חלק מרכזי במסלולים ביוכימיים של העברת סיגנלים לפרוליפרציה ,התמיינות או בקרת מחזור התא )על כן נצטרך שהמוטציות שייצרו תא סרטני יתרחשו בגנים השייכים למסלולים אלו(. התוצר החלבוני שנוצר עקב המוטציה הגנטית יכול להיות משובש ,כמותו תרד ,כמותו תעלה ,ייווצר חלבון אחר בעל פעילות שונה כתוצאה מכך יהיה שינוי באחד המסלולים שנדונו. הגנים האחראיים על בקרת מחזור התא /פרוליפרציה נקראים : א .פרוטו-אונקוגנים. ב.Tumor suppressor genes .
– Cell Cycleחזרה כללית : ניתן להבחין במס' שלבים בחיי התא: .1בשלב G0התא אינו מתחלק; .2בשלב 6-12) G1שעות( ישנה הכנה של התא לחלוקה; .3בשלב הבא 6-8) S ,שעות( ישנה הכפלה של ה.DNA- .4לאחר מכן יגיע שלב ה G2-אשר ימשך 6-2שעות ובו ישנה הכנה לחלוקה.
188
.5החלוקה עצמה מתבצעת בשלב האחרון Mואורכת שעה בלבד .בסוף התהליך ייווצרו שני תאים דיפלואידים. ** שלבים G2-G0נקראים , interphaseואילו שלב ה M-נקרא המיטוזה.
בקרה : לאורך ה cell cycle-מפוזרות check pointsרבות אשר נועדו להבטיח את תקינות התהליכים התאיים השונים ולא לאפשר את התקדמותו של תא אשר לא השלים את כל המשימות של השלב הקודם. נקודות אלה מושפעות לא רק ממצב התא אלא גם מהתנאים החיצוניים ומאותות שונים. הרגולציה נעשית ע"י שורה של חלבונים רגולטוריים :ה Cyclins-ו .CDKs-על מנת לעבור בהצלחה את הcheck - pointישנו צורך בשפעול של חלבון ספציפי .השפעול בד"כ נעשה ע"י זרחון ולעיתים באמצעות קישור לפקטורים שונים דוגמת p21או .p27 פרט לחלבוני הבקרה ישנה עוד שורה של חלבונים שתפקידם הוא לבלום את התקדמות התא הפגום ולהוביל למותו.
שיווי משקל בין הגנים המעודדים את המוות לבין הגנים המעודדים את החלוקה, מבטיח התקדמות תקינה במעגל חיי התא.
:Chromosomal nomenclature בתא סומאטי רגיל ישנם 46כרומוזומים ) ,(Diploidבביצית או זרע ישנם 23כרומוזומים ).(Haploid הכרומוזומים מופיעים בזוגות וממוספרים מ 1-ועד 22לפי גודלם בסדר יורד ,ישנם שני כרומוזומי מין ,בנקבה XXובזכר .XY תא סומאטי ובו מס' שונה של כרומוזומים נקרא :Aneupploid א .יותר מ – 46-היפרדיפלואיד. ב .פחות מ – 46-היפודיפלואיד. ג .פסאודודיפלואיד – 46כרומוזומים עם שינויים כלשהם.
189
לכל כרומוזום שתי זרועות ,הארוכה נקראת " "qוהקצרה "."p שתי הזרועות נפגשות בצנטרומר .בצביעה כל זרוע מתחלקת לאזורים הממוספרים מהצנטרומר - דיסטאלית ,כל אזור מחולק לפסים.
כאשר חסר או נוסף כרומוזום שלם ,מוסיפים " "+או " "-לפני מספר הכרומוזום .חסר חלקי בכרומוזום יסומן כ .del-טרנסלוקציה מסומנת באות "."t שני הכרומוזומים המעורבים בטרנסלוקציה נרשמים בסוגריים ,כשהמספר הסידורי הנמוך ראשון .אינברסיה מסומנת ב inv-ופירושה חלק מכרומוזום שממוקם בכיוון ההפוך לכיוונו המקורי.
190
: Oncogenes & Tumor suppressor genes ע"פ שני סוגים של חלבונים אלה ניתן לחלק את הגנים הקשורים בסרטן לשתי קבוצות: א-Oncogenes . גנים אלה נוצרים עקב מוטציה ב.proto-oncogenes- אלה הם גנים המעורבים בתהליכים חשובים כגון בקרה או מעבר אותות ,מדובר בגנים המעודדים התמיינות, חלוקה ומאריכים את משך חיי התא. מוטציות בגנים אלה נובעות משינוי נקודתי ,החדרת גן ע"י וירוס ,אמפליפיקציה של גן או ארגונו מחדש .עקב כך נוצר gain-of –functionוהתוצר החלבוני שלהם הופך פעיל בעודף. בממאירויות המטולוגיות נפוץ במיוחד מצב של טרנסלוקציה ,עקב כך ה Oncogens-מושפעים מפרומוטרים חזקים ועוברים אינדוקציה או לחילופין נוצר חלבון חדש .בסוג זה של מוטציות ,מספיק שינוי באחד האללים על מנת לשנות את הפנוטיפ. דוגמא ל oncogene-הוא החלבון RASשבמצבו המשופעל דוחף את התא לחלוקה.
ב:Tumor suppressor genes . גנים מקבוצה זו אחראים על ה Apoptotic Drive-במקרה של היווצרות טעות במחזור התאי. גנים אלו אחראיים על הבקרה במחזור חיי התא מ G1 -עד Sאו מ S -ל.G2 - פגיעות בגנים אלה נובעות ממוטציה נקודתית או חסר כרומוזומלי שמביאים ל .loss of function-על מנת לשנות את הפנוטיפ דרושה פגיעה בשני האללים ,כלומר :מדובר כאן במוטציה רצסיבית. דוגמא בולטת ל TSG-הם P27 ,P53ו :Rb-עקב נזק ל DNA-מופעל ה P53-אשר מפעיל את Rbשכתוצאה מכך נקשר ל E2F-ובולם את התקדמות התא .זרחון של Rbמביא לשחרורו מ E2F-ולהמשך חלוקת התא. בהקשר זה יש לציין כי טיפול כימותרפי מבוסס בעיקרו על העובדה שתא סרטני כמעט ולא שוהה בשלב G0 ולכן הוא רגיש הרבה יותר לתנאי הסביבה מאשר תא נורמאלי. הטיפול הכימותרפי לא נועד לפגוע ישירות בתא אלא לגרום לו מספיק נזק על מנת לעורר את מנגנון האפופטוזיס שבו ,אם מנגנון זה פגוע הטיפול לא יועיל .דוגמאות למוטציות אשר מעניקות עמידות לטיפול כימותרפי הן פגם ב P53-או ב ,BCL2-זהו גן אנטי אפופטוטי שמופעל בעודף בגידולים מסוימים ,בגידולים אלה הגידול נובע מחוסר מוות של תאים -הוא גידול איטי שאינו מגיב לכימותרפיה. אובדן יכולת האפופטוזיס הוא אחד המשמעותיים בהתפתחות גידולים סרטניים למשל בלימפומות. ה TSG -מונעים מעבר לשלבים פרוליפרטיבים במחזור חיי התא ,כאשר הם עוברים – loss of function נראה חוסר בקרה וכניסה לאותם שלבים.
191
חוסר האיזון בין קבוצות הגנים : כאשר יש פגיעה מסוימת ב DNA -למשל :חומרי הדברה או נזקי קרינה ומערכת תיקון ה DNA -שעברה מוטציה לא מצליחה לתקן את הפגם .כלומר ה TSG -לא פועלים כמו שצריך מחד והפרוטואונקוגנים פועלים בעודף מאידך – נראה רצף מוטציות שיוביל בסופו של דבר לשינוי בתכונות התאים תהליך סרטני.
סיכום המוטציות השונות : Tumor suppressor genes
Proto-oncogenes מוטציות משפעלות – gain of function
מוטציות מדכאות – loss of function
אופי דומיננטי – מספיקה מוטציה באלל אחד
אופי רצסיבי – נצטרך מוטציות ב 2-האללים
גנים הקשורים בהגברת קצב חלוקת התא או מניעת גנים הקשורים בבקרה על החלוקה ,מחזור חיי התא והמעודדים התמיינות ואפופטוזיס. התמיינות התא או הארכת משך חיי התא. ביטול הפעילות שלהם תבטל את עיכוב חלוקת התא כתוצאה מכך תהיה חלוקה. ביטול הפעילות הפרו-אפופטוטית התא ימשיך לחיות. .1מוטציה נקודתית -החלבון מעוכב תמידית /לא
.1מוטציות נקודתיות – חלבון משופעל תמידית.
מיוצר כלל.
.2אמפליפיקציה של הגן -רמת חלבון גבוהה יותר
.2רפרסיה של הגן.
.3ארגון מחדש )ע"י טרנסלוקציה או אינברסיה( – מוביל לביטוי יתר של חלבון נורמלי או יצירת חלבון היברידי )חלבון כימרי בעל פעילות שונה מהנורמלי(.
.3חסר של הגן או זרוע של הכרומוזום או של כל הכרומוזום -לא נוצר חלבון למשל :על הזרוע הקטנה של כרומוזום 5ישנם TSG
למשל ב Burkit's lymphoma -יש שחלוף בין כרומוזום 14שבאופן נורמלי אחראיים על בקרת מחזור התא ,חסר של עם , 8על כרומוזום 8יושב פרוטואונקוגן c-Mycשלאחר הזרוע הקצרה יוביל ללוקמיה מיאלואידית ) AMLהתאים השחלוף נמצא תחת בקרה של אימונו גלובולין שנמצא יעברו לשלב פרוליפרטיבי(. בכרומוזום .8
192
למה זה חשוב ? א .אבחון – על פי זיהוי הגנים שנגעו /עברו מוטציה נוכל להגיע לאבחון .אם נקבל רקמה ומבחינה מורפולוגית לא נוכל לזהות באיזה לוקמיה מדובר נוכל להשתמש בקריוטיפ על מנת לקבוע את האבחון. ב .פרוגנוזה -אם מדובר ביכולת שגשוג מטורפת כתוצאה משפעול פרוטואונקוגן הגידול יתפתח מהר מאור , אם מדובר בחסר חלקי של חלבון הוא יהיה איטי יותר. ג .קביעת הטיפול – שינוי כרומוזומלי מסוים שמובילה לשינוי חלבוני מסוים ,עם איתור השינוי הכרומוזומלי נוכל לקבוע את היעד הטיפולי גם ברמה הגנטית.
193
שיטות אבחון : אחד מהכלים המרכזיים באיתור בעיית ממאירות הוא Establishment of clonalityאו מציאת .Translocation ניתן לעשות זאת במס' שיטות: א .ציטוגנטיקה )בדיקת קריוטיפ( : אבנורמליות כרומוזומלית המאפיינת גידול מסויים משמשת כמרקר לקלונליות ,ועוזרת להגדיר "שושלות" תאים אחדות ,למשל כרומוזום פילדלפיה שנמצא בתאים מיאלואידים ב.CML- מדובר שיטה של מורפולוגיה ישירה הבוחנת את הכרומוזומים של תאי הגידול בשלב ה.metaphase - שיטה זו יעילה אך ורק בתאים שנמצאים בחלוקה – על מנת לראות כרומוזום התא צריך להתחלק ,ביתר השלבים הוא נמצא בסידור אמורפי לא ברור )נשתמש בשיטה זו בגידול בו מרבית התאים נמצאים בחלוקה(. למשל :במיאלומה יש מעט תאים בחלוקה לכן שיטה זו לא יעילה ,ב Burkit's lymphoma -כל התאים בחלוקה לכן היא טובה.
בשיטה זו אפשר גם לאבחן .Clonality
194
ב.
:(Florescent in situ hybridization analysis) FISH מדובר בשימוש בפרובים ידועים לאיתור מוטציות ידועות ,בניגוד לבדיקת קריוטיפ עלינו לדעת מראש מה אנו מחפשים. שיטה זו שימושית לתאים הנמצאים במטפאזה או באינטרפאזה .כמו כן ,ניתן לאתר טרנסלוקציות כרומוזומליות ע"י שימוש ב 2 -פרובים שונים. במחלת CLLיש אופי פרוגנוסטי מהיר ואיטי ,ההבדל נובע מאופי המוטציה לאנשים שלא מגיבים לטיפול ניתן לאתר פגיעה בגן ל p53 -הנמצא בזרוע הקצרה של כרומוזום .17
במחלת CMLיש טרנסלוקציה בה מקטע מכרומוזום 9מצטרף למקטע מכרומוזום – 22נצטרך פרובים ספציפיים לכל אחד מהחלקים שיוכלו לזהות את ה"כרומוזום" הכימרי שנוצר .בהוספת הפרובים נראה פתאום רצפים שלא אמורים להופיע. ג: PCR . שיטה זו מסוגלת לאתר תא אחד פגום מתוך 10000תאים. ניתן לבצע אותם למספר טרנסלוקציות ידועות .השימוש ב PCR -הוא לרוב מעולם הזיהומולוגיה. בשיטה זו מצבעים אמפליפיקציה למקטע DNAספציפי שאותו נרצה לבדוק – יכול לבדוק viral load מחד או טרנסלוקציות /מקטעים /מוטציות ידועות ספציפיות שיוצרות מקטע חדש. כאשר מטפלים באדם עם לימפומה ו HBV -נגרם דיכוי חיסוני שיכול לגרום לדלקות כבד – במקרה זה נעקוב אחר המחלות הנלוות של החולה.
195
שיטה זו מסייעת : .1באימות המחלה הספציפית לאחר בדיקת FISHשזיהינו טרנסלוקציה 15:17נוכל לאמת זאת עם .PCR .2אבחון מחלה שארית התאים הסרטניים שנשארו לאחר טיפול ראשוני למניעת מצב שהמחלה תחזור ,בדיקת ה PCR -תאפשר לתת הערכה כמותית לכמות התאים הסרטניים שנשארו ברגישות גבוהה. .3זיהוי מחלות נלוות לגידול הסרטני :למשל HBVולימפומה.
ד:DNA micro-array -Gene expression profiling . קיים רק במעבדות מחקר .נועד לנבא שינויים גנטיים ספציפיים בתא .מאפשר להשוות בין רמת ביטוי של גנים שונים. בגנום יש 30,000גנים שמשפיעים על התנהגות התא .נבצע אנליזה של כל הגנים הללו על מנת לבדוק מי מהם "נדלק" ומי מהם "נכבה" .כך מתקבלת מהר תמונה על המערך הגנטי הפעיל בתא .האנליזה של קבוצות גנים פעילים ולא פעילים נעשית במחשב. על פי מערך ה ON/OFF -אפשר גם להגיע לאבחנה וגם לקבוע את הפרוגנוזה.
ב CML -יש מודל שטוען שכשיש לאדם 6גנים מסוימים מודלקים ,ו 6-ספציפיים אחרים כבויים ,אז יש לחולה פרוגנוזה מצוינת .לעומת זאת ,אם לאדם אחר יש פרופיל גנים פעילים /כבויים אחר ,אז תהייה לו דווקא פרוגנוזה גרועה .במקרה כזה הטיפול הנבחר צריך להיות .BMT בשיטה זו אפשר גם לעקוב אחרי מחלה שארית.
196
ה:G6PD isoenzyme analysis . גן ה G6PD-ממוקם בכרומוזום .Xבנשים קיימות שתי צורות שונות של האנזים Aו Bוניתן להפרידן באלקטרופורזה. לפי היפותזת ) Lyonמדובר בשיטה היסטורית( אחד מכל שני כרומוזומי ה X-בנקבה עובר אינאקטיבציה ,שנשארת קבועה .במקרה של הטרוזיגוטיות לגן ה G6PD-התאים הסומטים יהוו .Mosaic תאים קלונלים )תא אחד המרבה את עצמו באופן עצמאי( שמקורם בתא יחיד יציגו רק אלל יחיד של האיזואנזים Aאו Bאך לא את שניהם. בשדה של תאים בריאים נראה מוזאיקה ,בשדה של תאים סרטניים נראה .Clonality
ו:Light chain restriction . שיטה זו ברת יישום רק לגידולים .B-lymphoid לימפוציט Bבוגר מבטא Igממברנלי שאופייני לתא אינדיבידואלי במונחים של שרשרת קלה וכבדה. מולקולת ה Ig-של כל תא מכילה שרשרת קלה מסוג λאו κאך לא את שתיהן .אוכלוסיה מונוקלונלית שמקורה בתא יחיד תבטא רק סוג אחד של שרשרת קלה. באופן טבעי אמור להיות פי 2יותר שרשרות κמאשר ,λאם היחס גדול יותר ,יש סכנה לממאירות. **גם צביעה לשרשרות קלות יכולה לעזור לקבוע ממאירות ,קלונליות.
ז:Ig or TCR Gene Rearrangement . במהלך התפתחות לימפוציט (Ontogeny) Bיש סידור מחדש של הקידוד לשרשרות הכבדות והקלות של ה.Ig- צורת הסידור מחדש שונה בין תאי ה B-השונים כתלות ב Ig-שהם נועדו לייצר. במהלך הבשלת תאי ה Tיש סידור מחדש לגני שרשרות α,β,γ,δשל ה .(T cell receptor) TCRמגוון הקידוד החדש מסביר את מגוון תאי ה Tשנמצאים .באוכלוסיה קלונלית של תאי Bאו .T ה Igאו ה TCRיהיו אחידים בסידורם המחודש ,הדבר ניתן לזיהוי ב southern blottingאו .PCR לאנליזת הסידור המחודש יש יתרון גם במקרה של תאים צעירים מאוד, בשלבים שלפני הופעת ה Igאו הTCR על הממברנה ,למשל בפרקורסור B- ALL
או
T-ALL
(Acute
).lymphoblastic leukemia
197
:Hematological malignancy pathogenesis פתוגנזה – כללי : למה חשוב ללמוד על הבסיס הגנטי של הממאירויות ההמטולוגיות? .1כיוון שאם נבין מה בדיוק עבר מוטציה ,נוכל להציע טיפול טוב יותר ,סלקטיבי יותר. .2זה גם חשוב לפרוגנוזה. .3יתר על כן ,יש לכך חשיבות במעקב אחר מחלות :אם יש מחקר מולקולרי לתאים הממאירים ,נוכל לראות תא ממאיר אפילו אם הוא אחד ממיליון. .4זה חשוב במיוחד לאחר טיפול ,כדי לא לפספס תאים שעלולים להיות ממאירים ,ולהחזיר את הגידול .בלי המחקר המולקולרי יכולנו לזהות רק תא ממאיר אחד מתוך ,100בעזרת מיקרוסקופיה. ממאירויות של השורה הלבנה: .1לויקמיה מיילואידית :אם חריפה ,סימן שהשינויים הגנטיים הם בשלב מוקדם בהתפתחות התאים. .2מחלות מיילו-פרוליפרטיביות CML :או מיילופיברוזיס .כאן השינויים הגנטיים הם בשלב יותר מאוחר בהבשלת התאים ,כלומר :ממאירות שלתאים בשלים. ממאירויות של השורה הלימפטית: .1לימפומה :שכיחותה עולה עקב בעיות כרומוזומליות .בארץ קיימת בשכיחות גבוהה בחיפה .יכולה להיות מסוג הוג'קין או נון-הוג'קין. .2מיילומה :גידול של תאי פלזמה ,כלומר :תאים לימפטיים בוגרים. :ALL .3לויקמיה לימפטית חריפה .זו בעיה בתאים לימפטיים צעירים. •
4חודשים של לימפדנופתיה לאחר זיהום ב ,EBV -זה מחשיד לממאירות.
גורמי סיכון לפיתוח ממאירות המטולוגית כוללים: .1נטייה תורשתית. .2קרינה. .3חומרים כימיים – חומרי הדברה ,דלקים ,אסבסט. .4תרופות : א .כימותרפיה עלולה לתקן גידול סרטני אחד אבל לגרום לאחר. ב .תרופות אימונוסופרסיביות – מדכאים את מערכת החיסון שגם הם מסוגלים לזהות תאים סרטניים ולהשרות עליהם אפופטוזיס. .5זיהומים שונים )וירליים וחיידקים כאחד( – למשל Helocobacter pyloriגורם לפרוליפרציה פוליקלונלית בקיבה שעלולה לגרום ל.Gastric carcinoma -
198
מנגנון התפתחות : היווצרות של lymphomaאו leukemiaנובעים ממוטציה סומאטית באחד התאים ,מוטציה זו מביאה ל.clonal expansion- במהלך הגידול המואץ מצטברות בתא מוטציות נוספות ובסופו של דבר התא מפסיק לעבור דיפרנציאציה .תאים פרמיטיביים אלה תופסים מקום במח העצם ודוחקים החוצה את התאים הנורמאליים להביא לתמונה הקלינית של חוסר תפקוד מח העצם. ליצירת סרטן חייבים שילוב של כמה מוטציות באותו שבט תאים .בתאים בריאים יש תיקון של המוטציות ,והתא יעצור ב .G1-אולם אם יש הצטברות רבה מדי של מוטציות ,אז התא לא מספיק לתקן אותן ,וישנה הסכנה לפתח ממאירות.
199
Genetic abnormalities associated with hematological malignancies .1מוטציה נקודתית -אלו מודגמות טוב באקטיבצית האונקוגן ,RASאשר נצפית בגידולים מסוגים רבים באדם כולל.ALL 40% ,AML 20-30% : .2
–Gene and chromosomal deletionsמביאים לפגיעה ב TSG-לגרום ל upregulation-עקב הקרבה שנוצרת עם פרקורסורים או אנהנסורים זרים חזקים או ליצירה של .novel gene
.3טרנסלוקציות -נדגים תופעה זו במס' מחלות:
** לטענת המרצה הדוגמאות לא כל כך חשובות אלא העקרונות !!! א .טרנסלוקציות המערבות :CBF CBFהוא פקטור שיעתוק הטרו-דימרי המעורב בבקרה של שיעתוק מס' גנים חשובים .הגן מורכב משני חלבונים (AML1=) CBFαו CBFβ-המעורבים במס' טרנסלוקציות הקשורות בלויקמיה. טרנסלוקציה אחת היא ) t(8;12בה הגן ל AML1-עובר טרנסלוקציה לגן ETOשנמצא על כרומוזום 8 לייצור חלבון כימרי חדש שלא מאפשר שיעתוק .עוד שני טרנסלוקציות הן ) inv(16בה חל איחוי בין CBFβלבין גן ) SMMHC (MYH11ו t(12;21)-בה נוצר איחוי בין AML1לבין גן TELלייצור חלבון מוטנטי חדש שאף הואלא מאשפר שיעתוק. כל אחת מהטרנסלוקציות מביאה למחלה אחרת. ב.
כרומוזום פילדלפיה: בטרנסלוקצית פילדלפיה ,t(9;22) ,אקסונים של גן ה BCR-מאוחים עם אקסונים של גן הABL התוצאה היא גן כימרי BCR-ABLהמקודד לחלבון בעל פעילות מוגברת של טירוזין קינז ,לעומת ה- ABLהנורמאלי. BCR-ABLמשפעל את RASהמעודד חלוקה ובמקביל מעכב את מסלול האפופטוזיס ע"י חסימת שחרור Cyt Cמהמיטוכונדריה .טרנסלוקציית פילדלפיה נצפית בעיקר ב CML-ובחלק ממקרי ה- .ALL
200
היום קיימת תרופה בעלת שם קליט STI571 IMATINIBנקשרת לאתר הקטליטי של החלבון המוטנטי BCR-ABLוכך מונעת את פעילותו.
ג:BCL-2 gene . בטרנסלוקציה זו הגן מועבר מכרומוזום 18ל.t(14;18) 14- הדבר גורם לביטוי עודף של ,BCL-2דבר המגדיל את שרידות התאים ומקטין את האפופטוזיס )לכן מדובר בגידול איטי ו"שקט"(. נמצא ב 85%-ממקרי ליפומה פוליקולרית ובמקרים מסויימים של B-CLLו.Diffuse Lymphoma - היום ישנו ניסיון לטפל במחלות אלה באמצעות נוגדנים מונוקלונליים כנגד ה) BCL-2-לא ניתן לטפל בכימותרפיה עקב הפגיעה ב.(TSG -
ד .בורקיטס לימפומה: ) .t(8:14האנהנסור על כרומוזום 14יגביר את ה c-myc -שעל כרומוזום .8נוצרת פרוליפרציה חריפה, מוות תוך שבועיים ,אם לא מטופל. ה-Retinoic acid receptor (RARA) . טרנסלוקציה ) (15;17קשורה ל AML M3-גן ה RARA-עובר טרנסלוקציה מכר' 17לכר' .15 נוצר גן כימרי בין ה RARA-לבין .PMLהפקטור החדש שנוצר מהווה רפרסור ואילו החלבן המקורי הוא אקטיבטור. התוצאה של אינהיביציה זו הוא חוסר דיפרנציאציה של התאים. מקרי AMLהנובעים מ t(15;17)-מגיבים למינון גבוה של .(all-Trans Retinoic Acid) ATRA ATRAנקשר לחלבון המוטנטי ומשחרר את הרפרסורים להביא לביטוי הגן .בטרנסלוקציה דומה, ) t(11;17הטיפול הנ"ל אינו יעיל.
201
שקף סיכום :
סיכום דוגמאות לגנים המעורבים בלאוקמיה ולימפומה Tumor suppressor gene -P53חלבון מוטנט /חסר פעילות /אין חלבון עיכוב אפופטוזיס; עמידות של גידולים לתרופות ציטוטוקסיות. אונקוגנים : - rasמוטציה נקודתית -חלבון משופעל תמידית. העברת סיגנל מיטוגני. ⇐
translocations - Mycביטוי יתר של החלבון הנורמלי. עליה בפרוליפרציה. ⇐
- Bcr – Ablגן היברידי – חלבון כימרי. עיכוב אפופטוזיס. ⇐
- Bcl 2ביטוי יתר של החלבון הנורמלי. עיכוב אפופטוזיס. ⇐
** לחלק מהתאים הסרטניים יכולת דיכוי של מערכת החיסון .בספרות אף תוארו מקרי הדבקה בסרטן!!!
202
– 6הרצאת סיכום והכנה לבחינה ד"ר אלדד דן טיפול בקליניקה בקהילה : א .טיפול באנמיה. ב .הפרעות קרישה והמופיליה – נפוצים בכל הגילאים. בבחינה : א .חומר מההרצאות. ב .פרקים מהספר. ג .ניתוח מקרים. ד .תמונות דם.
חולה עם (Large unstain cells ) LUC 53%מעיד על לוקמיה )מדובר בתאי בלסטים(. כמו כן ניתן לראות שהספירה הלבנה מעט מתחת לנורמה – זה לא מעיד על סכנה. המוגלובין – 8.5נמוך מהתקין. ספירת טסיות – 15000מעיד על הפרעה גם בטסיות. הפרעה בכל שלושת השורות – מעיד על .Acute leukemia
המטופואזה : התא הפלוריפוטנטי במח העצם מתפצל ל 2-שורות :מיאלואידית ולימפואידית .התא היחיד שיכול ליצור את 2 השורות הוא הפלוריפוטנטי. הציטוקינים פועלים בשלבים שונים בשלב ההבשלה – חלקם עם התאים הפלוריפוטנטית וחלקם על תאים שכבר עברו התמיינות כלשהיא. אריתרופואטין לא פועל על ה Stem cells -אלא רק על ה , Late -הוא יוצא דופן בכך שהוא מופרש מהכליה )כל היתר מהאנדותל ,סטרומה ,מח עצם(. זמן ההבשלה עד ליציאת נויטרופיל בוגר החוצה הוא 10ימים. – JAKאקטיבציה מתמשכת של הרצפטור עלולה ליצור תהליכים ממאירים.
203
אנמיות : :Iron deficiency anemia חשיבות לגיל החולה כאשר מבצעים את הבירור – אם מדובר בילד לא מדובר בגידול ממאיר ,אם מדובר באדם מבוגר ) – (70ככה"נ מדובר ב Carcinoma -של המעי הגס. אבחון : א .פריטין נמוך ,יכול להיות גם תקין אם יש במקביל גידול. ב .ברזל נמוך – עקב בעיית ספיגה. ג MCV .נמוך. ד TIBC .גבוה. חשוב לשים לב לשלבים בספיגת הברזל.
: Megaloblastic anemia מאופיינית בתאים גדולים – ייחוס הגודל הוא יחסי הוא ביחס לגודל הגרעין של הלימפוציטים. במשטח דם ניתן לראות מאקרוציטוזיס ,ניתן לראות ניטור ופילים פולינוקלארים )מעל – ( 5מעיד על חסר .B12
אנמיה המוליטית אוטואימונית : ניתן לראות אנניוציטוזיס. אנמיות מחלוקות לתת יצירה או ליצירה שלא מצליחה להתמודד עם הרס /דימום – במקרה זה ניתן לראות יצירה מוגברת בהשוואה לנורמה ואיבוד מוגבר במקביל. ניתן לראות במשטח דם כתוצאה מכך רטיקולוציטים.
: Microangiopathic anemia ניתן לראות שברי תאים. מאופיין עם LDHגבוה וספירה נמוכה של הטסיות מעיד על .TTP
הומיאוסטזיס של הברזל : כניסה דרך ה Brush border -במעי. בעיות יכולות להיות החל מהספיגה עד לשחקן המרכזי .Hepcidin
204
205
– 7טבלאות סיכום
מדדים מעבדתיים של כדוריות דם אדומות נוסחא/יחידות הסבר G/dL Fl ,Mean Corpuscular Volumeנפח ממוצע של הכדורית כמות הכדוריות בממ"ק דם 109L ,Red Cell Distribution Widthסטיית התקן של מגוון הגדלים
M 14-18 4.5-6.3
N N
38-52
36-46 26-32
F 12-16 80-98 4.2-5.4 11.8-14.8
גורמים המקטינים את האפיניות של חמצן להמוגלובין :טמפ' ,חומציות ,לחץ CO2ועלייה ב 2,3-BPG .2,3-BPG-מתיישב בתוך גומחה בין 4שרשרות הה"ג .כשהה"ג משחרר חמצן הוא לא-יציב; 2,3-BPGמייצב אותו וכך מוריד את האפיניות שלו לחמצן .ל HbF -אפיניות גבוהה מאוד לחמצן כי הוא לא קושר .2,3-BPG
נמדדים Hb MCV RBC RDW מחושבים Hct MCH
MCHC
נפח הכדוריות האדומות באחוזים ,Mean Corpuscular Hemoglobinכמות המוגלובין בכל כדורית Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration ריכוז ההמוגלובין בכדורית
דלדול מאגרים מצוי N
35% >100 N N N
32-36 אריטרופואזה חסרת ברזל נמוך גבוה
30% <20 N N נמוך
אנמיה נמוך מאד גבוה 15% <10 גבוה N אין
N
Hct = RBC x MCV = )MCH (Pg Hb/RBC = )MCHC (G/dL Hb/Hct
↓acute phase reactant .Serum iron ,↓acute phase reactant ,Serum Iron Binding Capacityטרנספרין X 1.27 % ,serum iron / Serum Iron Binding Capacityרוויה סמן רגיש למחסני הברזל בגוף↑acute phase reactant , עולה באנמיה ,אינו מגיב לדלקות .בקורלציה ישירה למסה האריטרואידית.
ברזל אנמיה של חוסר ברזל
SI SIBC
SI/SIBC Ferritin StrR RBC BM Iron
10% <10 גבוה Hypo/micro אין
.1אנמיה ללא רטיקולוציטוזיס
אנמיות
טיפול /הערות קליניקה מדדי מעבדה מראה המשטח אטיולוגיה ופתוגנזה MCVנמוך סימפטומים מופיעים לאט ובהדרגה. בשלב התחלתי: • טיפול :ברזל POאו .IVהשיפור איטי .על קיבה • אינה ממחלה אלא • – ↓MCVיכול במצב המתקדם: נורמוכרומי נורמוציטי סימפטום ל מתחת להיות ריקה או א .בשרית .ללא מוצרי חלב ,תה וויטמין .C בשלב מתקדם: • עייפות ,חיוורון 50 • איבוד דם בווסת )49% • הטיפול גורם לעצירות ,שלשול ,בחילה ,צואה כהה. • היפוכרומי • ↑ RDW מהמגויסות17-49% , • חולשת שרירים • בזמני זיהום ודלקת ,לא ניתן להסתמך על פריטין מיקרוציטי בגיל הבלות( • טסיות ↑ • בילדים :פגיעות קוגניטיביות והתנהגותיות ,בעיות )שעולה( או SIן) SIBC-שיורדים( • aniso/poikilocyto • המוליזה פיזיולוגית קשב • רטיקולוציטים↓ • מכיוון שהטווח הנורמלי הוא רחב ,חשוב להשוות sis ביילוד )עד 70%ללא • פגיעות בציפורניים ,ובפה )כאב בלשון ,לשון • ↓ SI/SIBC למדידות קודמות תוספת ברזל( target cells • חיוורת עם מעט פפילות ,כאב בבליעה(. • פריטין ↓ • ירידה הדרגתית :מאגרי כבד ומח עצם טרנספרין • מצבים פתולוגיים עם עצם ח מ בצביעת • • ) Angular stomatitisכאב בזווית הפה( • ↑ StrR המוגלובין איבוד דם ,גידולים, :Prussian blueלא • ) Picaרצון לאכול אוכל פריך ,קרח ,נייר ,חמר בעיות ספיגה ,לעיתים נצבע ועוד( כתוצאה מירידה • Central pallor • MCVנמוך הוא סימן מאוחר. בייצור חומצה בקיבה יותר משליש התא נורמוציטי או קצת מחלה כרונית )גידול ,זיהום ,דלקת( או אקוטית ← • אנמיה • ללא סימפטומים אין צורך בטיפול. • SI/SIBCתקין )כי שני הערכים מיקרוציטי קלה נמוכים(. הגברת ייצור הפסידין בכבד ← ירידה בקליטת ברזל • מתן עירוי. במעי ושחרור ממקרופאגים .יש לשלול אנמיה יטרוגנית. • 70 < MCV .10
אנמיה של חוסר ברזל
אנמיה של דלקת
תלסמיה
206
207 :FACSמיעוט סימון ל- CD34 בתרבית :מיעוט מושבות ספירת דם: • נויטרופילים > 0.5 X 109/L • טסיות > 20 X 109/L • רטיקולוציטים > 1% 2 = SAAאו 3מהנ"ל = VSAAנויטרופילים > 0.2 X 109/L
פנציטופניה ← • נויטרופניה ← זיהומים • אנמיה ← חולשה ,עייפות... • תרומבוציטופניה ← נטייה לדמם
אנמיה מגלובלסטית
טיפול /הערות • מבחן :Schillingמודד ספיגת B12באמצעות סימון רדיואקטיבי .אם יש סימון בשתן – יש ספיגה )נותנים B12לא מסומן לשריר לרוות את המאגרים( .ניתן גם לבדוק תיקון ע"י intrinsic .factor • טיפול בחסר :B12רוב הבעיות הן בספיגה ולכן לא ניתן לטפל ,POאלא בחסר תזונתי בלבד. נותנים זריקות ,או כדור תחת הלשון או משחה • טיפול בחסר פולאטPO :
טיפול: • עירויי דם )מסונן ,לא מקרובי משפחה( • טיפול בזיהומים • השתלת מח עצם )לא אחרי גיל (40 • אימונוסופרסיה )לא תמיד מועיל ל- (VSAA • ב ,non-severe-לפעמים לא צריך שום טיפול .לפעמים יש אינדיקציה לאימונוסופרסיה.
קליניקה מדדי מעבדה מראה המשטח אטיולוגיה ופתוגנזה מחלה MCVגבוה – סימן מוקדם - 95%חסר ב B12-ו/או פולאט ↓ Hb/Hct :oval macrocytes • גוון צהבהב לעור RBCsגדולים עם ← פגמים ביצור DNA ↑ RDW • עייפות ,חולשה ,MDS - 5%תרופות ועוד צורה סגלגלה וללא ↓ WBC • בלשון :גלוסיטיס – לשון אדומה, חיוורון מרכזי. אטיולוגיה של חסר :B12 חלקה וכואבת. ↓Plts הגרעין לא נדחס. בחסר ב B12-בלבד(pernicious) anemia • חסר ב ,pernicious anemia) intrinsic factor-כריתת קיבה(. ↑ Bilirubin ה WBCs-עוברים מחלה אוטואימונית: • תחרות עם חיידקים במע' העיכול )לאחר ניתוחי מעי ,סקלר הרס בגלל ↑ ↑ LDH היפר-סגמנטציה. • הדרגתית ,בגיל מבוגר .משפחתית. ודרמה ,סכרת ,דיפילובוטריום לטום( דם במח העצם במח העצםgiant : • :combined degenerationבעיות ב- • מחלות של המעי הדק )קרוהן ,כריתה( band forms ) ↑ Hcyחסר /B12 PNSוב ,CNS-עקב פגיעה במיאלין. • דיאטה צמחונית פולאט( : פולאט חסר של אטיולוגיה ← בעיות הליכה ,דיכאון ,דמנציה, ) ↑ MMAחסר (B12 התקפים פסיכוטיים, exfoliative , המוליזיס , והנקה הריון ) בדרישה • עליה • vitiligo . ( dermatitis לעיתים בחסר :B12 • ירידה בתפקוד התירואיד ופירות ירקות • דיאטה דלת נוגדנים לתאים • סוכרת • בעיות במעי הדק פריאטליים/ תירואיד... • מתן הידנטואין )אפילפסיה( עלייה ברטיקולוציטים :המוליזה ,דימום חריף, אנמיה לא מגלובלסטית ירידה ברטיקולוציטים או מס' נורמלי :מחלת כבד ,היפו-תירואידיזם ,אלכוהול ,כשל מוח העצם ,MDS :אנמיה אפלסטית. MCVנורמלי
= SAAמח עצם עם היפוצלולריות קשה או בינונית )פחות משליש תאים המטופויטיים(
אנמיה קלה /מוקדמת של חוסר ברזל ,ראה "אנמיה של חוסר ברזל" מח עצם :בעיקר שומן, אנמיה אפלסטית פגם בתאי גזע המטופויטים מיעוט תאים. - 80%נרכש )אוטואימוני( התאים שיש – נורמליים - 20%מחלות תורשתיות: )בדם RBC,קצת מוגדלים(. • Fanconi's anemia • dyskeratosis congenital ועוד גורמים נוספים :קרינה, זיהום ויראלי ,הרעלה, ,MDSהריון..
כשל מח עצם משני
• אנדוקריני....HIV ,
208
.2אנמיה עם רטיקולוציטוזיס
מחלה
אטיולוגיה ופתוגנזה
:transientזיהום עם ← cross-reactivity IgMפוליקלונליים כנגד ,EBV) RBC .(Mycobacteria
:AIHAאנמיה המוליטית אוטואימונית Warm Type בעיה בבקרת תאי Tעל AIHA תאי B אוטוריאקטיביים← . מפרישים IgG פוליקלונליים כנגד ,RBCהפועלים היטב בטמפ' הגוף ← המוליזה בטחול :50-70%מחלה אוטואימונית או לימפופרוליפרטיבית השאר אידיופתי .בעיקר בנשים ,בדר"כ בגיל העמידה. Cold Type :chronicמחלה לימפופרוליפרטיבית AIHA )בד"כ( ← נוגדני קור: )(CAD IgMמונוקלונליים כנגד .RBC
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
Drug-Induced AIHA
• עגבת שניונית או שלישונית • זיהום ויראלי בילדים ← נוגדני קור IgG •
• • • • •
•
מדדי מעבדה
אנמיות המוליטיות MCVנורמלי /גבוה )בגלל רטיקולוציטים( ↑ LDH בילירובין לא מצומד ↑ הפטוגלובין ↓ אבחנתי) direct Coomb's test :בדיקת אגלוטינציה ע"י נוגדנים כנגד IgGו C3-על הכדוריות(. ) Indirect Coomb's testב ;60%-בסרום(
מראה המשטח רטיקולוציטים ספירוציטים
אגלוטינציה בתנאי קור, 4-18מעלות
במקרים חמורים מאוד: • המוגלובינוריה – המוגלובין בשתן. • המוסידרינוריה – תאי אפיתל הטובולי עם ברזל בשתן. • direct Coomb's testחיובי לC3- • מדדי המוליזה )מתונים בסוג הכרוני(
• מדדי המוליזה חריפה אחרי חשיפה לקור
•
קליניקה • סימני אנמיה • צהבת קלה • הגדלת טחול )אצל (1/3 הופעת הסימנים היא אקוטית או איטית
:chronic • אנמיה קלה • :acrocyanosis בחשיפה לקור, כאב וכחלון באזורים פריפריים :transient • אנמיה פתאומית וקשה יחסית
לאחר חשיפה לקור: המוגלובינוריה )שתן כהה(
•
• • •
•
• • • •
•
טיפול /הערות
IgGגורם להמוליזה אקסטרה-ווסקולרית דרך אופסוניזציה של כדוריות ,והפעלת C3שהוא סינרגיסט לשפעול מקרופאגים .יעילות התהליכים הנ"ל תלויה :בתת-סוג ה1 -IgG- מפעיל משלים 3 ,נקשר לרצפטור .Fcבכמות הנוגדן ובחוזק הקישור לכדורית. נוגדני החום לא מגיבים עם )Rh(- טיפול :עירויים ,אימונוסופרסיה ,כריתת טחול, פולאטanti-CD20 , קשה לתת עירוי מכיוון שמדובר ב- – panagglutininנוגדן המגיב לכל סוגי הדם
IgMגורם להמוליזה אקסטרה -ואינטרה- וסקולרית דרך אגלוטינציה של כדוריות ,והפעלת משלים חזקה. האגלוטינציה קורית רק בפריפריה ,אך C3נשאר צמוד לכדוריות ופועל גם בעומק הגוף .רוב ההמוליזה מתרחשת בכבד. נוגדני הקור ספציפיים לקבוצת הדם Iiאך הם panagglutinin המחלה קשה יותר ככל שהטמפ' האפוטימלית גבוהה יותר טיפול :הימנעות מקור .בסוג הכרוני ,גם כימותרפיה וטיפול במחלת הרקע. אפקט ביפאזי :בפריפריה IgG ,נקשר וגורם לקישור משלים )לא אגלוטינציה( .בעומק הגוף, הוא משתחרר אך יש הפעלת משלים.
209
מחלה
מחלות ממברנליות hereditary spherocytosis/ elliptocytosis
מראה המשטח RBCקטנים וכהים ,ללא חיוורון מרכזי. באליפטוציטוזיס – צורתם סגלגלה.
אטיולוגיה ופתוגנזה
:Heinz bodies צברי Hbפגום bite cells – blister cellsחור בכדורית
מוטציות תורשתיות בחלבוני שלד התא spectrinו- ← ankyrinממברנה לא יציבה ← במעבר בזרם הדם יש איבוד חלקיקי ממברנה וצורת התא מתעגלת← התייבשות וסטזיס בטחול ← המוליזה – Spherocytosisאוטוזומלי דומיננטי.
paroxysmal מוטציה ב PIG-A-שמקודד nocturnal לטרנספראז ← פגם בסינתזת hemoglobinuriaהגשר הסוכרי אשר מעגן את חלק מחלבוני הממברנה )(PNH אליה ← על הממברנה חסרים CD55ו← CD59- רגישות יתר בפני המשלים, והמוליזה מחלות אנזימטיות מוטציות בגן לאנזים ,G6PDבתאחיזה ל- t0.5 .Xשל האנזים יורד← נזק חמצוני ושינויים ב Hb ←Hb-עובר דנטורציה ואגרגציה. 2סוגים :ים-תיכוני :האנזים יציב רק לימים ספורים .אפריקאי :האנזים יציב יחסית. נשאות מקנה כנראה עמידות למלריה
חסר בG6PD-
מדדי מעבדה
המשך -אנמיות המוליטיות • • • • •
) ↑ MCHCאיבוד מים( ↑ RDW MCVנמוך עד נורמלי )בגלל רטיקולוציטוזיס(. עליה בשבירות אוסמוטית DDמ:AIHA-
Coomb's testשלילי
אבחנה :ע"י flow cytometryשמזהה את החלבונים החסרים
• ↓ Hb • תוצאה נמוכה בבדיקת פעילות האנזים )לא מייד לאחר ההתקף( • אם אין זיהום קשה אז לפני או במהלך המוליזה יש רטיקולוציטוזיס.
קליניקה • אנמיה בד"כ קלה )הרטיקולוציטוזיס יכול לפצות לגמרי( • הגדלת טחול • אבני מרה )בגלל בילירובין( יש כמה סוגי משבר: אפלסטי :כשפרווירוס חודר לכדוריות במח העצם מגלובלסטי :כשיש ירידה ב,B12- א"א לייצר רטיקולוציטים המוליטי :בעקבות זיהום • המוליזה אינטרה-ווסקולרית כרונית בתוספת ארועים אקוטיים ← המוגלובינוריה • ארועים תרומבוטיים • נטייה לפאנציטופניה.
טיפול /הערות טיפול: • מתן פולאט • כריתת טחול )עם (Pneumovax • כריתת כיס מרה במקרה הצורך
• • • •
טיפול תומך :מתן ברזל ופולאט, עירויים נוגדנים לC5- השתלת מח עצם מדובר במוטציה נרכשת בתאי אב המטופויטיים ,שפוגעת גם בשאר השורות חשיפה לתרופה :אנמיה המוליטית ,שתן כהה ,צהבת .ים תיכוני← רוב התאים נפגעים .אפריקאי ← :רק הזקנים מתים ,ולכן המחלה מוגבלת. זיהום :בד"כ המוליזה קלה .אם אין רטיקולוציטוזיס ההחלמה איטית. סיבות נוספות :חשיפה לפול ,המוליזה תמידית ) Hereditary nonspherocytic ,hemolytic anemiaנדיר( ,המוליזה פיזיולוגית של הילוד – צהבת קשה יותר.
210
• ספירוציטים • Target cells
מראה המשטח אטיולוגיה ופתוגנזה מחלה המוגלובינופתיות תאי חרמש: β מוטציה רצסיבית אוטוזומלית בגן לשרשרת מוארכים ← ,HbSהעובר פולימריזציה ויוצר משקעים וכהים שפוגעים בממברנה ובמעברי היונים )מעוכב ע" ;HbFגורם לדהידרציה( ← קיבוע הצורה החרמשית ← המוליזה וחסימת כלי דם קטנים וגדולים )תחילה ע"י רטיקולוציטים ,אח"כ ע"י תאי חרמש .מתווך ע"י לימפוציטים וציטוקינים (.נשאות מקנה כנראה עמידות למלריה. תמונה קלינית דומה מתקבלת אם הגנוטיפ הוא .HbS/HbC
HbC disease
אנמיה חרמשית
sickle thalassemia
מוטציה דומה לזו של אנמיה חרמשית ,רק גורמת להחלפת חומצת אמינו אחרת גנוטיפ HbS/ β0או HbS/ β+ולכן התמונה וריאבילית.
מדדי מעבדה • ↑ MCV )חוסר פולט שניוני?( • רטיקולוציטוז יס צריך אלקטרופורזה לאבחון נשאים או שילובים עם המוגלובינופתיות אחרות )כמו (HbC • ↓ Hb • MCVנמוך בהטרוזיגוט
קליניקה נשא הטרוזיגוטי :בד"כ אסימפטומטי. ספירה ומשטח תקינים .במקרים נדירים יש בעיות כליה ,אוטם בטחול בגבהים הומוזיגוט: • אנמיה כרונית )(Hb 6-8 • פיגור גדילה • רגישות לזיהומים ,מוות בילדים, בעיקר בחיידקים בעלי קפסולה • בעיות עצם )בגלל אריתרופויזה( • נזקי ← vaso-occlusionתסמונת נפרוטית ,כיבים בעור ,רטינופתיה, ,CVAראומטיזם, • אבנים במרה בגלל המוליזה כרונית. • לעיתים הטחול חדל מלתפקד. הגדלת טחול בהומוזיגוט
שילוב בין התופעות של שתי המחלות :סימני אריתרופויזה מוגברת ,המוליזה וחסימות כלי דם עם טחול מוגדל.
טיפול /הערות במשבר כאב :נוזלים ,אנלגזיה ,סטרואידים ,לא לתת עירוי אלא באנמיה קשה ,לא לתת חמצן אלא אם יש היפוקסמיה .במשבר של איבר :לחפש זיהום ולתת אנטיביוטיקה עבור חום ,החלפת דם )עירוי רגיל יגרום ל NO,(hyper-viscosity-להרחבת כלי דםAcute . –Chest Syndromeצילום חזה לבן ,דיפוזי ,דו צדדי. )המנגנון הוא אולי תסחיפים של שומן של מח העצם( תמיכה נשימתית. טיפול כרוני :טיפול ספציפי לאיבר הפגוע ,החלפת דם כרונית – hydroxyurea ,מפריע למחזור התא ומעודד ייצור ,HbFשמונע אגרגציית .Hbאולי יש לו מנגנונים נוספים לא ידועים .השתלת מוח עצם לא עושים גורם לבעיות נוירולוגיות.
מצב די שכיח בישראל
הגישה לאנמיה המוליטית: :Extrinsic hemolytic anemiaהתקפה ע"י נוגדנים עצמיים או נרכשים )למשל בעקבות עירוי דם( .זיהומים -למשל מלריה .טוקסינים -למשל ארסים של נחשים מסויימים. נזק חימצוני -למשל כתוצאה מטיפול תרופתי .טראומה מכנית לכדורית -למשל (Microangiopathic hemolytic anemia) MAHAשגורמת לשבירת כדוריות דם אדומות שהם עוברים בכלי דם קטנים מסיבות שונות )למשל .(DIC
•
סימני המוליזה:
•
ספירת רטיקולוציטים – Absolute reticulocyte count .1 :מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים במספר הכדוריות האדומות.Absolute retic count = % Retics . X RBCבמצב נורמאלי אחוז הרטיקולוציטים הוא 1%וספירת הכדוריות היא 5מיליון למ"מ מעוקב כך שהמספר האבסולוטי של הרטיקולוציטים הוא כ) 50,000-טווח נורמאלי - Reticulocytosis .(25,000-75,000מעל ל 100,000-תאים .יש לתקן משוואה זו ולחלקה ב ;Maturation Time Correction) 2 -תיקון ע"פ ההמטוקריט וזמן שהותו של הרטיקוליציט במח העצם ובדם( .RPI= % Retics X hematocrit / 45 – Reticulocyte Production Index .2 .אחוז הרטיקולוציטים נקבע ביחס לכדוריות האדומות .אולם במצבים של אנמיה יש פחות כדוריות .לשם כך מכפילים את ההמטוקריט שקיבלנו בספירת הדם לחלק ל) 45%-ההמטוקריט הנורמאלי(.גם כאן מחלקים ב .(Maturation Time Correction) 2-באופן נורמאלי RPIשל 1הוא נורמאלי .ו RPI -מעל 2נחשב בהגדרה ל.Reticulocytosis- increased LDH and reduced haptoglobin- 90% specific for diagnosis of hemolysis Normal LDH and haptoglobin>25mg/dL – 92% sensitive for ruling out hemolysis
Yes
Peripheral blood smear examination Schistocytes
Coombs test
“Bite cells”, Hienz bodies Oxidative Damage
Disorders of Hexose monophosphate shunt and Gluthatione metabolism G6PD def :Screening test (Motulsky) or Enzyme level determination Other Enzymes level
•
Hemoglobinopathies
Hb electrophoresis: Unstable hmoglobin
Enzymopathies
Disorders of Glcuse metabolism e.g. Pyruvat kinase def
Peripheral blood smear examination
Hereditary Hemolytic Anemia
Spherocyte /Elliptocytes/ stomatocytes
Osmotic Fragility SDS/Page gel electrophoresis of membrane proteins
Membranopathy
Normal
.Hemosiderinura .Hemoglobinuria . המוגלובין לא קשור.(מצומד-בילירובין לא ישיר )לא
Negative
PNH
Positive
Flow-cytometry for PNH Negative
Coombs neg
Autoimmune hemolytic anemia
Positive
Not Present
Acquired Hemolytic Anemia
Present
No
TTP/HUS
Negative
Work-up for DIC
Valvular prosthesis ?
MAHA associated with defective valve Positive
DIC
AIHA ?
211
נויטרופילים
התא הנפוץ בין התאים הלבנים ) 50-70%מכלל הספירה הלבנה( .קו ההגנה הראשון של המערכת החיסונית בעיקר בפני חיידקים ופטריות .מקורו בשורה המילואידית .מושפע במיוחד מ CSF-GM -ויותר ספציפי ממנו – .CSF-Gמשלב המטא -מיילוציט אין יותר חלוקה אלא רק דיפרנציאציה. הרג – ע"י איחוי הפאגוזום עם בליעה פגיעה באחת או יותר מיכולות אלה תנועה ) (CHEMOTAXISכנגד מפל הדבקות ) (ADHESIONלדופן תא גרנולות המכילות אנזימים האנדותל ולצורך מעבר דרך דופן כלי ).(PHAGOCYTOSIS תביא לפגיעה פונקציונלית בתפקוד ריכוזים כימי של ציטוקינים לפירוק מרכיבי המיקרואורגניזם הנויטרופיל. המופרשים ע"י גורמי המערכת הדם ) ,(DIAPEDESISאו לצורך הנתקף וייצור רדיקלים חמצניים החיסונית או רעלנים המופרשים ע"י הידבקות לדופן המיקרואורגניזם. לצורך השמדתו מיקרואורגניזמים. הפרעות כמותיות: ראשונית )משפחתית – סופר נדירה( או כחלק מתהליך מיילופרוליפרטיבי .לתאים בשלים שני מקורות רזרווה זמינים מרכזיים .1 :מח העצם .2 .דפנות כלי הדם ) MARGINAL .(POOLשיחרור נויטרופילים מרזרוות אלו נקרא SHIFT NEUTROPHILIAבו לרוב לא ימצאו יותר מ 20000 – 15000תאים לבנים לממ"ק בספירת הדם ומצב זה הוא תגובתי לרוב לסטרס כמו בהלה ,מאמץ גופני ,הזרקת אדרנלין וכ"ו .אם מצב הסטרס נמשך תחל יצירה של תאים נוספים ואז נקבל LEFT SHIFTעם מציאת צורות צעירות יותר )בעיקר ( BANDבמשטח הדם. נויטרופיליה אמיתית מופיעה ברוב המקרים בזיהומים חיידקיים )ולעיתים גם פטריתיים( ולעיתים מגיעה לספירות גבוהות )קלאסי בפנאומוניה פנאומוקוקלית( .לפעמים הספירה היא גבוהה מאד ) – (leukemoid reactionמעל 50-60000תאים .מצב זה טיפוסי לפרטוסיס בילדים ובפסאודוממברנוקוליטיס במבוגרים .העדר נויטרופיליה מכוונת אך לא מאבחנת לזיהומים ויראליים וזיהומים חידקיים כמו ,TBטייפואיד פיבר .יש לזכור כי אנשים מבוגרים לא תמיד מצליחים ליצור נויטרופיליה בתגובה לזיהום ועל כן כעדר לויקוציטוזיס אינו שולל ספסיס. גורמים נוספים :מחלה לא זיהומית הגורמת ל ) STRESSכמו ,MIהתקף אסטמה וכ"ו( .תרופות )סטרואידים ,אדרנלין .(ATRA, G-CSF, GM-CSF ,גירוי של מח העצם )אנמיה המוליטית או דימום אקוטי( .גידולים )המטולוגיים ולא -המטולוגיים( .אספלניה. Sweets syndrome . לרוב משנית ויכולה לנבוע מחסר ביצירה ,הרס מוגבר ,יצירה לא אפקטיבית או .shiftקיימת באוכלוסיות אתניות "פסאודונויטרופניה" – בתימנים ,אתיופים וערבים כהי עור. מידת הנויטרופניה היא בקורלציה ברורה לסיכון לזיהום .ההגדרה נעשית עפ"י ה = (absolute neutrophil count) ANCנויטרופילים +בנד .נויטרופניה קלה מוגדרת בין 1000 ל 1500תאים לממ"ק .בינונית בין 1000ל 500וקשה – מתחת ל .500הסיכון לזיהום בחולה עם פחות מ 100נויטרופילים הוא % 80תוך שבועיים ו 100%תוך שלושה שבועות. הסיבות הקונגניטליות לנויטרופניה הינן נדירות ,למשל ,הנויטרופניה הציקלית. הסיבות הנרכשות נפוצות מאד :במקום הראשון הזיהומים ,במיוחד הויראליים ואחריו איאטרוגני ע"י תרופות וכימותרפיה לגידולים המטולוגיים )וגם לא המטולוגיים(. קלוזפין ,מתימזול או ) PTUאנטיטירואידלי בהיפרטירואידיזם( ,כלורמפניקול ודיפירון )אופטלגין( .נויטרופניה קיימת באופן קלאסי בחסר ויטמין 12Bוב .MDS הפרעות איכותיות אנומליות אינם הגורם לפגיעה אלא רק עוזרים באבחנה של מצבים שונים .בחסר ויטמין 12Bניתן לראות היפרסגמנטציה אך לדבר אין משמעות באשר לתפקוד הנויטרופיל. מורפולוגיות – Pelger- Huet -anomalyשינוי היכול להיות מולד )לא תמיד עם משמעות( אך לרוב מופיע כליווי ליצירה לא תקינה של נויטרופילים כמו ב .MDS אינן פוגעות באופן ישיר בנויטרופילים .חסרים בחלבוני הפלזמה )אימונוגלובולינים /משלים( פוגעים בתפקוד הנויטרופיל :ביכולת הבליעה והזיהוי. אנומליות הומורליות אנומליות פונקציונליות מחלות נדירות המופיעות בילדות .ביטוין הקליני הוא בזיהומים חוזרים ברקמות רכות ודרכי הנשימה. פגיעות ב respiratory burst מחלה רציסיבית .לרוב XLאשר בעבר היתה מביאה למות בעשור הראשון וכעת ,עם טיפול תומך ניתן להגיע לגיל המבוגר .פגיעה בייצורו של האנזים הראשון במערכת – ה . NADPH oxidaseהכתוצאה אין יצירת סופראוקסיד ויש ירידה משמעותית ביכולת להרוג חידקים .על חידקים אשר מפרישים 2O2Hניתן להתגבר אך אלו שיש להם קטאלאז ,כמו סטאפ אאוריוס ,אנטרובקטריצאה ופטריות מהווים בעיה .יכולת הבליעה נשמרת אבל יכולת ההרג נפגעת ונוצרות גרנולומות .החולים עם הזמן נפגעים מהזיהומים החוזרים ולבסוף מתים ,לרוב מזיהום קשה פטרייתי של אספרגילוזיס. האבחון נעשה ע"י מדידת ה respiratory burstאו בצביעת NBT הטיפול :בזיהום אקוטי – באופן אגרסיבי ע"י מתן פאראנטרלי של אנטיביוטיקה וניקוז אבצסים .באופן כרוני – ע"י אנטיביוטיקה מניעתית לחידקים )רספרים( ופטריות )ממשפחת הקונזולים( ומתן אינטרפרון גמא באופן קבוע -אשר ככל הנראה גורם לשפעול מנגנוני הרג אלטרנטיביים.
נויטרופיליה
נויטרופניה
CGD
212
213
G6PD צריך חסר כמעט מלא והתמונה הקלינית דמוית .CGDהמצב נדיר ככל הנראה בשל זמן מחצית החיים הקצר של הנויטרופיל ) 6-7שעות( לעומת כדורית הדם אדומה. חסר הינו מצב שכיח למדי באוכלוסיה ), ,(1:2000תורשה ,ARואף יכול להיות נרכש )במחלות מילו ולימפופרוליפרטיביות( .יש חסר של מילופראוקסידז שמקטלז מעבר MPO H2O2ללח' היפו כלורית שהיא טוקסית .עם זאת ,בשל מנגנוני הרג מוקדמים יותר ע"י הרדיקלים החמצנים הוא אינו גורם בעל משמעות קלינית אלא אם ישנה פגיעה אחרת נוספת בתפקוד הנויטרופיל בשל מחלה נרכשת )יצויין בהמשך( .הדוגמא הקלאסית :סכרת! האבחנה – ע"י צביעות לפראוקסידאז או מבחני פעילות האנזים. פגיעות באדהזיה ובכמוטקסיס LAD= Leukocyte Adhesion Deficiency LAD-1 מחלה נדירה בשל פגיעה באינטגרין בטא (CD18) 2ומאופינת בזיהומים בעיקר פסאודומונס ,בעיה בריפוי פצעים ולויקוציטוזיס מרשים – עד 100,000ספירה לבנה. LAD-2 בשל חסר GDF fucose transporter-1שבנוסף לקליניקה לעיל מאופיין בקומה נמוכה ,ופגיעה קוגניטיבית .כתוצאה מהפרעת האדהסיה יש פגיעה ביכולת הכמוטקסיס. לעיתים המחלה מופיעה בגיל צעיר מאד עם זיהומים קשים והריפוי – בהשתלת מח עצם Hyper IgE מאופינת בזיהומים חוזרים )סינופולמונרי ועור( ובאבצסים "קרים" ,דרמטיטיס מגיל צעיר ובמעבדה ניתן למצוא רמות מאד גבוהות )פי (10של . IgEמאפיינים קליניים נוספים הם קומה נמוכה ,תוי פנים גסים ונטייה לשברים חוזרים .הכמוטקסיס מופרע ככל הנראה ע"י הפרשת גורם עיקוב ע"י הנויטרופילים כתוצאה Syndrome מכך .החידקים הנפוצים הנם סטאפ אאוריוס והמופילוס ,והטיפול – מניעתי בעיקרו ויש דיווחים שוב על אינטרפרון גמא כטיפול מונע תומך )(Job’s בפגיעה בכל השורה הלבנה וביניהם גם בנויטרופיל .הילדים סובלים מאלביניזם )פגיעה במלנוציטים( ,פגיעה נוירולוגית ,וזיהומים חוזרים בשל פגיעה הן Chediac בפאגוציטוזיס והן בכימוטקסיס. Higashi הגן הפגום LYST ,שמו ,מופה ואופיין לכרומוזום .13מורפולוגית היא קלה לזיהוי בשל גרנולות ענק בציטופלזמה . Syndrome הילדים ששורדים את העשור הראשון לחיים – בד"כ מפתחים תמונה המופגוציטארית עם פאן ציטופניה קשה ) (accelerated phaseונפטרים .הטיפול הוא לזיהומים ומניעת ויש דווחי מקרה על הצלחה טיפולית ב .BMT אנומליות מחלות מיילופרוליפרטיביות ) (MDS ,CML ,AMLולימפופרוליפרטיביות )פגיעה במרכיבים ההומוראליים( .סכרת ובעיקר היפרגליקמיה לא נשלטת .צירוזיס. פונקציונליות פגים .כויות .זיהום כרוני .תרופות. נרכשות
טרומבוציטופניה
לניתוח קיסרי צריך לפחות 50אלף טסיות ,לכן השאיפה להביא לרמה הזאת לקראת הלידה. סטרואידים – אפשר לתת בהיריון – IVIg .גם טיפול טוב .נדיר להגיע לספלנקטומיה אבל זה לא .CIלא נותנים דיכוי חיסוני )טרטוגני(.
טיפול /הערות קליניקה מעבדה אטיולוגיה מחלה ) :Immune thrombocytopenia purpura (ITPאחת הסיבות השכיחות ביותר לתצ"פ נרכשת .1:10,000 .גיל 3-5וגיל ) 20-30פי 3בנשים( .נובעת מנוגדנים עצמיים הנקשרים ל gp IIb/IIIa- הטסיות הקשורות לנוגדנים מפונות במחזור הדם ונהרסות בטחול. במשטח מחלה כרונית ,ממושכת ,לפעמים חוזרת קו :Iסטרואידים )פרדניזון 1מ"ג לק"ג( .רק 10%מגיבים היטב; 10%עמידים לסטרואידים; הרוב תלויי- ITPראשונית ונשנית לאורך החיים. פריפרי: סטרואידים .טיפול זמני. )אידיופתית( ו- טסיות פטכיות ,פורפורות ואכימוזות במהלך של שאיפה טיפולית :ספירה המוסטטית מעל 20אלף .מעל 30אלף אין צורך בטיפול אם אין דמם. כחלק ITP גדולות. מספר ימים .בספירה 30-50אלף -נטייה קו .IVIg :IIג' לק"ג ליום במשך יומיים ברציפות .אפשר לחזור על הטיפול כל עשרה ימים עד שלושה ממחלה מוגברת לדמם במשך השבועות וחודשים. בבדיקת מוח סיסטמית: שבועות .כ 85%-מגיבים ומעלים טסיות עד 75אלף ויותר .בדומה לסטרואידים מפחית פינוי הטסיות בטחול העצם :הגדלת בספירה > - 10,000דימום עורי נרחב ,דימום וגם מתחרה על אתר הקשירה שלהן במקרופגים .אין ת"ל למעט מיעוט של חולים שסובלים ממנינגטיס ;SLEמחלות מספר המגה- מריריות ,אף וחניכיים ,המטוריה ,הגברה של אספטי או כאבי ראש .יקר .זמני .אנטי – D-ניתן לחולים .Rh+אינדיקציות לנוגדנים :א .מצבי חירום – ל"פ )כולן ,אך דמם המחזור ,ולפעמים ֶמ ֶלנָה )=דמם קריוציטים, דימום פעיל מסכן חיים ,חולה שצריך לעבור הליך כירורגי דחוף .ב .מועמדות לכריתת טחול או להליך במיוחד ;(CLL אחרות שורות חיים מסכני דימומים (. העיכול ממערכת כירורגי אחר .ג .חולים שלא יכולים לעבור ספלנקטומיה .ד .עמידות לשאר הקווים הטיפוליים .ה .חולות ;GVHD תקינות )מוח ,אברים פנימיים( נדירים מאוד .חולים בהיריון שרוצים להביא אותן ללידה עם טסיות תקינות )התרופות האחרות טרטוגניות( .ו .בזמן המתנה תסמונות א"א )ניסיון פיצוי( .עם ספירות < 50אלף מאובחנים פעמים לתגובה לתרופה אחרת כי החולה ממשיך לדמם. אחרות ספירת טסיות רבות באופן מקרי ,ולעיתים אינם מגלים קו :IIIכריתת טחול .המועדף בשלב בכרוני .רמה המוסטטית יציבה ב 85%-מהחולים 25% .עלולים לעשות )מיאסתניה, . 5-20אלף . לדמם נטייה רילפס תןך 5-10ש' .לחסן בפנאומווקס. היפר- בדרך כלל אבחנה ITP :ראשוני – בשלילה. אם הטיפול נכשל ITPכרוני בו מטפלים בדיכוי חיסוני כמו כ"ת ,וינקריסטין ,אימורן ,ציקלופוספאמיד. תירואידיזם(; השורות :DDתצ"פ משפחתית ,משנית למחלה זיהום וירלי האחרות – danazoleאנדרוגן מוחלש :המנגנון אינו ברור ויש ת"ל .מנסים גם ) CSAאינו מוכח( .מבטרה )נוגדן כנגד אחרת ,היפרספלניזם ,תרופותMDS , . תקינות ),HCV ,HIV ..(CD20 פסאודו " . )בדיקת מוח העצם( לשלול HIV .(EBV ,CMV טיפול במצב חירום )דימום פנימי /דימום מוחי /דימום מפושט בעור ובריריות( :להפסיק גורמי סיכון שלול ל תצ"פ" :אם אין נטייה לדמם יש נוספים :אספירין ,קלקסן וכו' .השתלטות על הל"ד למניעת דימום מוחי .להימנע ממתן טסיות כי פעמים את סופר קלמפינג של הטסיות )הקולטר לא רבות הוא מחמיר את ה ITP-אך בלית בררה נותנים .סטרואידים במינונים גבוהים IVIg .IVבמינון גבוה הצברים( חזרה על הספירה בהפרין או שלושה ימים ברציפות .תרופות אנטיפיברינוליטיות .במצבים נדירים – כריתת טחול דחופה. . בציטרט 80%מבריאים לבד .מטפלים בספירה מתחת לעשרים אלף ,גם בגלל סכנה של דימום מוחי ,שמסוכן עוד יותר באבחנה ברוב המקרים מחלה חריפה ,לרוב .self limitedבדרך בילדים ,וגם על מנת למנוע התפתחות מחלה כרונית. משנית למחלה טיפוסית ושלילת כלל יש הופעה פתאומית של פורפורה אפשרויות וירלית IVIgהוא טיפול מועדף :עוזר להעלות טסיות עד לריפוי הספונטני ,אין ת"ל ארוכות טווח ,פעמים רבות קו ונטייה חדשה לדמם .יש דימומים תוך אחרות ,נמנעים מוחיים בשכיחות חצי עד אחד אחוז 15% .ראשון .גם סטרואידים .טסיות – רק כשחייבים. מבדיקת מוח בילדים המעטים שמגיעים למצב כרוני – קווים טיפוליים דומים למבוגרים .משתדלים להימנע מכריתת עם טחול מוגדל ,חלקית בגלל המחלה עצם. טחול עד גיל .4 הווירלית המשרה. 1-2לאלף חולות עם ITPכרוני בהיסטוריה עוברות החמרה בזמן ההיריון .הנוגדנים לטסיות הריונות. עוברים את השליה ,לכן פעמים רבות הילדים עם תצ"פ קשה ויש להביא בחשבון, בעיקר לקראת מניפולציות בלידה – סכנה לדימום תוך-מוחי. 4% :DDמהנשים סובלות מתצ"פ הריונית בשליש שלישי עם ספירה מעל 75אלף = לא משמעותי; ITPרגיל; פרקלמפסיה )תסמונת .vWD ;(HELP
ITPמבוגרים
ITPילדים
ITPבהריון
214
215
הפסקת כל טיפול בהפרין .אפילו השטיפה של ליינים בהפרין! אם הסיבה החשובה והשכיחה ביותר בחולים מצב פרדוקסלי של תצ"פ עם נטייה לתרומבוזיס .חולים מאושפזים החולה חייב נגידת קרישה יש לתת תרופות אלטרנטיביות -מעכבי מאושפזים של תצ"פ אימונית .שכיח מאוד שמפתחים תצ"פ של פחות מ 50-אלף או שירד להם לפחות מ50%- מספירה התחלתית .מתחיל 5-10ימים לאחר תחילת הטיפול תרומבין ישירים )anti Xa ,(hirudin bivalirudin argatroban אחרי ניתוח .משרה היווצרות נוגדני IgG בהפרין .בחולים שנחשפו להפרין בשלושת החודשים האחרונים יכול ) .(danaparoidלא נותנים LMWהפרין .נותנים קומדין רק בשלב נוגדי קומפלקס הפרין ,PF4-המשפעלים להופיע גם מוקדם יותר .ב 50%-מהחולים תופעות של קרישים גם טסיות וגורמים גם לייצור תרומבין .חלק מאוחר לאחר שהספירה תתאושש .אם נוטל קומדין ואז מאובחן HIT ורידיים וגם עורקיים .נקרוזיס באזורי הזרקת הפרין בעור .אבחנה: של מהתצ"פ נגרמת על ידי צריכת יתר – הטיפול הוא ויטמין .Kמשתדלים לא לתת טסיות ,אלא אם יש על ידי נוגדני – HITמאד רגיש אך לא ספציפי. הטסיות ליצירת קרישים וחלק על ידי דימום שמחייב. הרס מושרה הנוגדנים ע"י מאקרופאג'ים מניעה :ספירה לפחות שבועיים עם התחלת קבלת הפרין. בטחול 1-5% .ממטופלי הפרין. ) :Thrombotic Microangiopathies (TMAסינדרומים הכוללים :אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית; טרומבוציטופניה; קרישים מיקרו ווסקולרים .ראשוני ,האופייני הוא TTP – Thrombotic – HUS ;Thrombocytpenic Purpuraמחלה דומה אבל מושרה על ידי חיידק .ומשני למצבים נוספים כמו ממאירויות ,כ"ת ,HIV ,השתלת מוח עצם .DIC התמותה היא 100%ללא טיפול 15% ,עם טיפול. ב 10-40%-תסמונת וירלית מקדימה .בזמן הגעת החולה יש עייפות ,חום ,תחושה של 3.7למיליון לשנה .קצת הטיפול העיקרי – פלזמפרזיס .מנסים להחליף כל יום 1-1.5נפחי פלזמה. מחלה זיהומית. יותר בנשים .בעשור .4 בכך גם מוציאים מהפלזמה את המעכב שאמור היה לפרק את נוצרים מולטימרים גדולים פנטדה קלסית של מאפיינים: המולטימרים ,ובדרך כלל רואים שיפור נוירולוגי מהיר ראשוני .רואים .1אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית ) ;MAHAהכרחי לאבחנה( .כדוריות אדומות של vWFשקושר את ירידה ב) LDH-כלומר בהמוליזה( תוך 3ימים ועלייה בטסיות תוך 5ימים. נשברותבמיקרוסירקולציה .במשטח פריפרי נראים שברי תאים = שיסטוציטים הטסיות ,הן נצמדות ותאים אדומים מגורענים LDH .מוגבר ,הן בשל המוליזה והן בשל אסכמיה ברקמות .האחרון שמשתפר הוא אס"ק כליה .ממשיכים בפלזמפרזיס עד שמגיעים לאנדותל וגורמות מבחן קומבס ישיר שלילי .2 .תצ"פ .יכולה להיות חמורה ,בדרך כלל עם נטייה לדמם ,למצב שהכול תקין במשך שלושה ימים 90% .מגיבים תוך שלושה שבועות לקרישים בכלים קטנים. פגם מולד או נרכש )חסר לטיפול 30% .מהחולים עושים .relapseאסור לתת טסיות – מחמיר .בחלק תפקודי קרישה תקינים! .3סימפטומים נוירולוגיים – מכאבי ראש או קצת בלבול נותנים סטרואידים .יכול לעזור אבל זה לא הטיפול העיקרי .מיעוט החולים ועד פרכוסים וקומה .יכול להיות עם תנודות .הסיבה היא קרישים בכלי דם קטנים או IgGכנגד( 13 מגיעים רפרקטוריים או במצב כרוני לספלנקטומי .לחולים רבים במוח שנוצרים ומתפרקים לסירוגין .4 .א"ס כליה – המטוריה ,פרוטאינוריה ,עלייה :ADAMTSהמבצע כשהטסיות תקינות בספירה נותנים נוגד קרישה כמו אספירין .בגלל בקריאטינין ,אזוטמיה ,משקע שתן פתולוגי עם גלילים. בקרת ← מולטימר חיתוך ב רטיקולוציטוזיס – לתת ח' פולית. .5חום .רק ב 40%-מהחולים רואים את כל החמישייה .ב 75%-יש את .1-3 יצירת קרישים. טיפוסי :כאב בטן ,בחילה שלשול מימי .יצירת קרישים בכלי טיפול תומך בלבד .Self limited .תמותה .5%אין תועלת בפלזמפרזיס, טיפוסי :זיהום בverotoxin ) VTEC - הדם הקטנים של המעי .קוליטיס אסכמית ושלשול דמי .אי מתן פלזמה ,נוגדי קרישה או נוגדי טסיות -Antimotility agents .מעכבים 95% .(producing E coliבילדים ,בעיקר מתחת לגיל .5הטוקסין גורם לנזק אנדותליאלי ולשפעול ספיקת כליות במרכז התמונה 50% :מהילדים נזקקים פינוי החידק מדרכי העיכול ומגבירים סיכוי להתפתחות .HUS לדיאליזה MAHA .וטרומבוציטופניה – פחות חמורים מ טסיות .יצירת קרישים בכלי דם קטנים ,בעיקר .TTPסימפטומים נוירולוגים -לא שכיחים. בגלומרולי. לא-טיפוסי:מורש ,כרוני ,חזרתי,
TTP
Heparin Induced Thrombocytopenia )(HIT
HUS
216
יש שברי תאים
ת .קרישה מופרעים
DIC
אמיתי
טרומבוציטופניה
אמיתי?
אין שברי תאים
פסוידוטרומבוציטופניה
נטיה לדמם ? משטח פריפרי
ת.קרישה תקינים
HUS TTP
ספלנומגליה היפרספלניזם חפש סיבה
לוקמיה תפיסת מח עצם
אין שברי תאים במשטח פריפרי
לויקופניה ,אנמיה, MCVגבוה חסר תזונתי MDS
WBC HBתקינים בדיקה תקינה טסיות גדולות ,ITPלשקול מע במבוגרים
217
אטיולוגיה
מחלות דמם תורשתיות מעבדה
קליניקה
טיפול /הערות
VW Disease
הפרעות המוסטזיס ראשוניות :מבטאות הפרעות בכמות או בתפקוד הטסיות או בחלבונים שמקשרים אותן זו לזו או לדופן .מתבטאות בעיקר בדמם מוקוקוטנאיGlanzmann’s Von Willebrand’s Dis.. .Platelet coagulant def .Signal transduction/ Secretion defects Storage pool def. .Epi. receptor def. .ADP receptor def. .Bernard Soulier synd. .Afibrinogenemia .Thrombasthenia
מחלת הדמם הגנטית השכיחה ביותר ) – AD .(1:100-1:1000בסוג -AR .1,2בסוג .3כר' :VWF .12מולטימר המתווך קישור לקולטן של טסיות )אתר C1קושר RGD אינטגריני( ,נקשר לקולגן באופן ישיר דרך דומיין ) A1אליו נקשר גם הפרין( ,מייצב את פקטור 8דרך אחד מהדומיינים של .Dלכן לא רק תומך בהמוסטזיס ראשוני אלא מתחזק את כל מערכת הקרישה השניונית .מופרש הן קונסטיטוטיבית כחלק מבט"ש הן בעקבות אקטיבציה על ידי גופיפי וייבל-פלד. מרבית החולים הביטוי הקליני קל ביותר ,והקו בין המחלה לבין חוסר המחלה אינו חד. סוג :1חוסר חלקי של החלבון ,פיזור נורמלי של מולטימרים. סוג :2ירידה בעיקר במולטימרים הגדולים -A .בגלל פרוטאוליזה מהירה בדם– B . מוטציה הגורמת לעלייה באפיניות לקולטן ,GPIbע"ג טסיות לא משופעלות -N .מוטציה הגורמת להפרעת קישור לפקטור ,8רמתו בפלזמה יורדת ל 20%-הביטוי הקליני הוא סוג קל של המופיליה סוג :3חוסר מוחלט של החלבון .הפרעת דמם קשה בגלל אי-תפקוד טסיות וכן חוסר פקטור .8 VEDנרכשת :נדירה יחסית ,בדרך כלל על רקע מחלת תאי פלזמה שפירה או כחלק ממיאלומה ,וכן בהקשר לאנומליות של כלי דם ,בעיקר באזור המעי .מגביר מאוד את הנטייה לדמם .אם באמצע החיים אדם מופיע עם נטייה לדמם עורי או מריריות ומוצאים תמונה דומה ל VWD-צריך לחשוב על זה .נובעת מנוגדן שמעכב את ,VWFשמיוצר על תאי פלזמה בדרך כלל .הטיפול :דיכוי חיסוני לסוגיו. פעילות VWFנבדקת ע"י אגרגציה .טסיות מגיבות לריסטוצטין )אגוניסט המשרה תיווך טסיות על ידי .(VWF סוג :1ירידה בתגובה. 2Aו :3-אינם מגיבים בכלל לריסטוצטין. :2Bתגובה גבוהה יחסית לריכוזים נמוכים של ריסטוצטין. :2Nתגובה נורמלית. טכנולוגיה נוספת מיישמת מתקן של cone & plateשבודק אדהזיית טסיות בתנאי זרימה ומאפשר זיהוי הפרעות במהירות. בגלנצמן ואפיברינוגנמיה ו – VWD-חוסר אדהזיה כמעט מוחלט.
דמם :פה וריריות ,אף, במחזור ,עקירת שיניים ,אצל נשים במצבי לידה .מעט מאוד מדימום עמוק לפרקים ,בעיקר בחולים מסוג .3 בסוג דם O נטייה לבטא רמות פעילות נמוכות יותר של ,VWFלכן אנשים עם סוג דם Oוסוג קל יחסית של VWDיהיו נמוכים יותר בפעילות ויבטאו מחלה משמעותית יותר.
סוג – 1פעילות החלבון מעל ,10-15%בדרך כלל .20% דזמופרסין ) ;DDAVPוזופרסין סינתטי( .חוץ מכיווץ כלי דם וכחלק ממנו – גורם לשיחרור מהאנדותל של ,VWFוניתן להשיג עלייה ברמת הפעילות של החלבון בפלזמה של פי ,2-4ל 30-40%-פעילות חלבון )רמה שאינה מתבטאת במחלה( .באמצעות הזרקה תת-עורית או לווריד של חלבון זה אפשר להתגבר על דימומים רגילים )לא טראומה נרחבת( .אפשר לתת מספר ימים, לאחר מכן יש טכיפילקסיס)ירידה במאגרים( עוברים לעירוי מוצרי פלזמה. סוגים 2-3מחייבים עירוי של תרכיזי פלזמה )VWF יחד עם פקטור 8המופרדים יחד מהמנות( .מתן POאו IVשל ,Tranexamic Ac מעכב פירוק הקריש .בסוג 3יש אחוז ניכר של יצירת נוגדן לחלבון הזר כתוצאה מהזרקות חוזרות )אינהיביטור( לתת פקטור 7רקומביננטי שעוקף את כל המסלול האינטרינזי ובקיצור דרך מייצר תרומבין במסלול האקסט' ותומך מן האגף בהמוסטזיס אף שאינו מטפל בבעיית הטסיות .זמ"ח של VWFהוא בערך 8שעות. חסר בקולטן הוא מחלה נדירה מאודBernard : .Soulier synd.
218
מחלות טסיות מורשות.Platelet coagulant def.Signal transduction/ secretion defects .Storage pool def. .Epi. receptor def. .ADP receptor def. .Bernard Soulier synd. .Glanzmann’s Thrombasthenia (GT) : דמם עורי ספירת טסיות תקינה .זמן דמם מוארך תמיד .אגרגציה טיפול בעייתי ,כי הצגת הקומפלקס gp IIb/IIIaעל ריכוז גבוה יחסית של עיראקים עם המחלה בארץ .AR .בעיקר מופרעת לחלוטין בתגובה לכל האגוניסטים חוץ ומהריריות .גבי טסית לחולה שאינו מזהה אותו גורמת לאחוז בנישואי קרובים .סוג :1השכיח .חסר של .gp IIb/IIIaסוג :2 מתבטא מריסטוציטין ,המתווך אינטראקציה של VWFללא צורך גבוה מאוד של חולים שמפתחים תנגודת לחלבון. מוטציה ברצפטור הגורמת לחוסר תפקוד .נרכש :הופעה של יותר לכן נמנעים ככל האפשר מעירוי טסיות .שמירת בסוף הטסיות : הקריש בהתכווצות בעיה . gp IIb/IIIa ב הרצפטור תסמונת בגיל מאוחר כתוצאה מנוגדן שמשתק את בנשים, האתרים המדממים :למשל טיפול מניעתי שלו סחיטה מאפשרות הקריש יצירת של התהליך המוטציה )בלי להוריד את ספירת הטסיות! ובלי לעשות .(ITP שסובלות והתכווצותו על ידי הוצאת כל הנוזלים ,וכך מיוצב הפצע בחניכיים .Tranexamic acid .בודקים תמיד היהודית-עיראקית :חסר של החלק הטרנס-ממברנלי בהפרעות לנוכחות מעכב .במצבים קטסטרופליים עם ונוצר קריש הדוק ,וזה מתבצע בין השאר על ידי קישור gp והציטופלסמי של ,IIIaשכתוצאה ממנו כל הקומפלקס אינו סביב אינהיביטור חזק נעזרים לעתים בפקטור 7 מתבטא על גבי הממברנה .המוטציה הערבית-ישראלית :באזור IIb/IIIaלפיברין. המחזור רקומביננטי .דבק ביולוגי בניתוחים .בנשים – זו שפעילות או הגרנולות תוצרי את לשחרר יודעות הטסיות שבו IIbנחתך ונשאר קשור בקשר דיסולפידי – זה לא מתרחש, והלידה. גלולות למניעת היריון הכרחיות למניעת דמם מופרעת כמובן קצת מופחתת .האדהזיה בתנאי זרימה וזה מספיק לא לאפשר ביטוי על הממברנה. סביב המחזור .במשפחות עם מוטציה מוגדרת מאוד .הבדל בין טייפ 1ל 2-יתבטא במעבדה. אפשר לעשות אבחון טרום-לידתי. הפרעות נרכשות בתפקודי הטסיות: תסמונות סיסטמיות :אורמיה ,מחלות כבד ,DIC ,נוגדנים על רקע של מחלות א"א או ל"פ .בעקבות ניתוחי לב והפעלת משאבת לב-ריאה ,הגורמת להפרעה קשה ביותר ,הן בגלל דילול הדם ,הן בגלל תוספת נפח גדולה של המשאבה עצמה ,וגם בגלל המעבר דרך צנרת הפלסטיק. מחלות המטולוגיות:במצבים מיאלופרוליפרטיביים -הפרעת תפקוד על רקע של הפרעת ייצור .המ"ק מייצר טסיות פגומות ,ולכן בחלק מהמקרים הסיכון העיקרי הוא תרומבוטי .הופעת DVTוגם קריש עורקי בקרב חולים עם מחלות מ"פ ,בעיקר תרומבוציטמיה ראשונית .אבל יש גם חולים עם נטייה לדמם על רקע של הפרעת ייצור .גם ,MDSלויקמיות ,דיספרוטאינמיות MM ,ומצבים אחרים יכולים להיות מלווים בהפרעת תפקוד טסיות ,בדרך כלל בגלל אינטראקציה של הרצפטור המונוקלונלי עם רצפטור על הטסיות. תרופות - NSAID's :מעכבים הפיכים של COXהמייצר תרומבקסן .אספירין .יש גם א"ב העוברות אינטראקציות עם טסיות ומעכבות פעולתן .תרופות קרדיווסקולריות כמו חוסמי תעלות סידן וחוסמי בתא עלולות גם כן לשבש במידה זו או אחרת את תפקוד הטסיות ובחלק מהמקרים לגרום אפילו לדמם. מחלות כבד :אחד הגורמים למצבי .DICחלק משמעותי מאוד מחלבוני הקרישה וממעכבי הקרישה מיוצר בכבד ,לכן בהתאם להשפעת המחלה על חלבונים מקבוצה זו או אחרת עלולים לקבל תופעות של חסר חלבוני קרישה עם תופעות דמם ,ולעומתן מצבים של חסר בעיקר במעכבי קרישה או בפיברינוליזה עם נטייה לתרומבוזיס ו DIC-מצד שני .בס"ה שכיחה יותר נטייה לדמם ,הן בגלל הפרעת תפקוד של טסיות הן בגלל הגדלה של הטחול במקביל ירידה במספר הטסיות. אי-ספיקת כליה:האורמיה והאנמיה של אס"כ מגלגלים סדרת מנגנונים שתוצאתם הסופית נטייה לדמם .אם נוסיף לזה את הפרעת הקרישה על רקע ההפרין בזמן הדיאליזה מקבלים גם הפרעה בתפקוד טסיות וגם הפרעה בקרישה חלבונית .הסיבות מרובות :חסר כדוריות אדומות – לכדוריות אדומות יש תפקיד משמעותי בהדבקת טסיות לדופן ,לכן לחולים אנמיים יש נטייה מוגברת לדמם. טוקסינים של המצב האורמי מפריעים לתפקוד הטסיות .תצ"פ שלעתים מלווה אס"ק כליה .הכנה לביופסיית כליה :הזרקת דזמופרסין ,שעל ידי תוספת של vWFמשפר את תפקוד הטסיות הפגועות אמנם ,אבל זה עוזר .וכמובן דרושה תחזוקה של ספירת דם תקינה .יש נטייה היום לטפל בהם בא"פ כחלק בלתי-נפרד מהטיפול. ) :Renal vein thrombosis (RVTבחולים עם תסמונת נפרוטית .סדרת אירועים שסופם בחסר במעכבי קרישה כמו אנטיתרומבין IIIעקב איבוד חלבונים בפקעיות הכליה. קואגולופתיות מולדות :חוסרים או אי-תפקוד של חלבוני קרישה .חוסר יצירת קריש פיברין .מתבטא בעיקר ב) Hemarthosis -דימום למפרקים( ודימום לרקמות רכות. לפי סדר הקסקדה :חסר פקטור :12הארכת PTTללא מחלת דמם .חסר .11המופיליה Aו .B-א-פיברינוגנמיה .חסר פקטור :7בארץ בעיקר בקרב פרסים ויוצאי צפ' אפריקה )בעיקר מרוקו( .די ברמות נמוכות מאוד לתחזוקה שוטפת ,ולא יהיה לחסר ביטוי יומיומי אלא רק בטראומה נרחבת .הטיפול יהיה מתן פלזמה או פקטור 7רקומביננטי .פקטור :13נדיר ,בעיקר בקוצ'ינים .הפרעת דמם היא קשה בעיקר בטראומה .מייצב את הקריש על ידי קרוסלינקינג .מתבטאת גם בהפרעות של איחוי פצע וכן בהשרשת העובר ברחם )הפרעת פוריות( VWD .סוג .3
GT
219
דימומים עמוקים :למפרקים ,לשרירים מניעת הסיבוכים המידיים והמאוחרים של הדמם ע"י מתן הפקטור החסר מהר ככל האפשר .גישה הפרעה ב) tenase-חוסר פקטור 8או .(9 ולמע"צ .אופייני שאין בדרך כלל תופעות אחת של טיפול בעת הדימום ) .(on demandיש להעלות את רמת הפקטור ל 30-50%-כדי להתגבר על ל בתאחיזה .B :1-30000 .A :1-10000 דמם עוריות :אינם מדממים משריטה. דימום קיים ,אך די להחזיק אותו מעל 2%כדי למנוע הופעת דמם .הזמ"ח הוא בערך 12שעות ,ובדמם ,Xאך 30%ספורדים בגלל מוטציה סיווג לפי דרגות חומרה: רציני יש צורך לחזור על הטיפול .דבק ביולוגי )דבק פיברין; פיברינוגן עם תרומבין( .טיפול פיזיותרפי. בספרמטוגוניה של הסב .יש גם מעט נשים קשה 1% :מהחלבון .דימום ספונטני או החלפת מפרקים .הקמת מרכזי המופיליה המטפלים במגוון הבעיות של החולם הללו ,כולל פיזיותרפיה, חולות .מרבית המקרים של הצורה הקשה בעקבות מיני-טראומה )תנועה לא זהירה של המטולוגיה ,מחלות זיהומיות ,ייעוץ גנטי וכו' .עלות הטיפול גבוהה מאוד .היכולת להזרקה עצמית היא נובעים מאינוורסיה של אינטרון 22של מרפק או ברך( קיים מפתח לחיים עצמאיים ,כי זה מונע את הדימום מראש. פקטור .8יתר המקרים מתחלקים על פני בינוני 1-5% :מהחלבון .דימומים בעיקר סיבוכי הטיפול :תגובה אלרגית לתרופה .סיבוכים זיהומיים מאוחרים :צהבות( .HIV .פריונים .הופעת מוטציות שונות .בקלה ובינונית בעקבות טראומה. נוגדן מעכב לפקטור :8ב .15-30%-שכיח יותר באנשים עם חוסרים משמעותיים ברצף החלבון .בדרך המוטציות שונות לגמרי. קל 5-20% :מהחלבון .מדממים רק בעקבות כלל בתוך פחות מתשעים חשיפות .עם מעט אינהיביטור אפשר לפעמים להתגבר על כך על ידי כמויות 80%מהחולים לא מגיעים לאבחון. טראומה. גדולות מאוד של פקטור .9אם לא – משתמשים בפקטור 7רקומביננטי ,שעוקף את הציר האינט' :Hemophilic arthropathyעל רקע ומשפעל את תרומבין בקיצור דרך. שקיעת ברזל ודלקת .התהליך יכול להרוס תרפיה גנטית :מספיק להעלות את רמת הפקטור מ 1%-ל ,2-3%-וגם אין חשש שאם נעבור את ה100%- ברכיים ,עד כדי צורך בהחלפת המפרק. יקרה משהו )בניגוד לאינסולין בסוכרת למשל(. נזק מוחי בעקבות טראומה ,נדיר. אבחון טרום-לידתי :בשבוע 12בדגימת סיסי שליה .אפשר לדגום דם מחבל הטבור בשבוע 20ולמדוד דמם רטרופריטונאלי ,שכיח ,בדרך כלל רמת הפקטור. IVF . לשריר האיליופסואס עם הפרעה בתפקוד מפרק הירך. הדמם הוא יותר בשרירים הטיפול הוא דיכוי חיסוני ,סטרואידים, המופיליה נדירה .א"א ,מופיע אבחנה PTT :מוארך ופקטור 8נמוך .על ידי ערבוב הפלזמה הנבדקת עם פלזמה וגם פה כשאין בררה מביאים פקטור 7 ופחות בפרקים. נרכשת בהקשר ללידה ,סרטן נורמלית רואים שהפלזמה החולה מורידה רמת פקטור 8בפלזמה הבריאה )אין תיקון(. רקומביננטי כמסלול עוקף של הציר או תרופות. האינט'. הנטייה לדמם תתבטא רק ברמות נמוכות ,פחות מ .15%-הדמם הוא כמו בהמופיליה – תרפיית replacementעל ידי ) FFPפלזמה חלבון המפתח במסלול האינט' ,AR .כ' - 1:400 .12מחלה רק בעקבות טראומה אפילו ב 1%-ומטה של פקטור. טרייה מוקפאת( .בולוס אחד של פקטור 11זה ליטר וחצי בנישואין בתוך האוכלוסייה 10% .מהאשכנזים נושאים רוב הילדים יעברו ברית מילה למשל ללא סיבוכים .המחלה פלזמה .יש גם תרכיזי פקטור 11ממקור פלזמה ,אך קשה אחת משתי מוטציות :מוטציה - 2פנוטיפ קשה יותר עם מצדיקה בדיקת PTTלקראת כל פעולה כירורגית משמעותית; PTTמאוד להפריד אותו משאר הקונטקט פייז ,מה שהופך את ערכים של 1%ומטה של הפקטור .מוטציה משותפת התרכיזים לתרומבוגניים .מצד שני ,זמ"ח ארוך ,לכן אפשר היא הבדיקה הרגישה ,לפני ביסוס האבחנה על ידי בדיקת רמת לאשכנזים וללא-אשכנזים )עיראקים( .מוטציה - 3יש כ- לתת מנת פלזמה ביום עם רמה הולכת ונבנית .בחולים עם פעילות הפקטור. 10%מהחלבון ,לכן הפנוטיפ יותר קל .קומפאונד HZעם מתחת ל 1%-שכולם HZלמוטציה – 2צריך לבדוק שלא רמות ביניים של החלבון. פיתחו נוגדן.
המופיליה AוB-
חסר 11
220
הגישה לנטייה לדמם:
PTTמוארך: ללא נטייה לדמם :שכיח .1 .חלק מהמקרים נובעים ממתן עודף של הפרין לשמירת הליין .2 .חסר פקטור – 12מעכב זמן קרישה אינטרינזי אין ויטרו בלבד .3 .לופוס אנטיקואגולנט ) – (LACמצב א"א ,בין שאר התופעות המלוות את הנוגדן הזה במעבדה – הארכת זמן הקרישה .אבל בחיים הוא פרו-קואגולנט. עם נטייה לדמם :בטראומה – פקטור 11או המופיליה קלה .ספונטני – קל בעל אופי של ריריות ועור – vWDמהסוג הקשה יותר; דמם קשה – המופיליה קשה vWD ,סוג ,3מולדים או נרכשים.
PTמוארך :מדד מובהק של המסלול האקסטרינזי. עם נטייה לדמם :חסר קשה של פקטור .7 ללא נטייה לדימום משמעותי :חסר קל של פקטור ) 7יש לא מעט אנשים עם 20%ואפילו פחות( .ה PT-רגיש מאוד לרמת פקטור ,7והוא בקורלציה מצוינת אתו .תרופה שתפקידה להאריך .PT
PTו PTT-מוארכים :גם אקסט' וגם אינט' מוארכים. העדר דמם :ייתכן שרמת הפיברינוגן נמוכה דייה להאריך את הזמנים אך לא לייצר נטייה לדמם .חוסרים קלים של פרותרומבין ,פקטורים 5ו – 10-כולם במסלול המשותף ,כולם שייכים לפרותרומבינז. נטייה לדימום :חוסר של פיברינוגן או אחד מהפקטורים הללו ,וכן .5,8חסר קשה משולב של פקטורים תלויי ויטמין ,Kכולל פקטור 9שמשמעותי יותר בציר האינט' .עוד מצבים נרכשים של החלבונים האלה .כדאי לזכור שפקטור 10עלול לעבור פינוי מוגבר במצבים של אמילואידוזיס.
זמני קרישה ארוכים וטסיות נמוכות :קואגולופתיה נרכשת – .DICמחלות כבד .לופוס אנטי-קואגולנט – הארכת PTTהיא הסמן המוביל ,אך לעתים הוא גורם גם להארכת ה,PT- ובדיוק באותה מידה אותה קבוצת נוגדנים עלולה לייצר גם תצ"פ; ב 30%-מחולי ITPמוצאים גם סימנים אחרים של לופוס אנטיקואגולנט או לופוס בכלל.
הכול בסדר והחולה מדמם :בדיקת זמן דמם .אם זמן דמם תקין ,יש עדיין אפשרות של חסר פקטור ,13שאינו מתבטא באף אחת מהבדיקות האחרות :את זה בודקים על ידי הוספת אוריאה לקריש פלזמה – היא מצליחה לפרק רק כשחסר קרוסלינקינג .יש גם הפרעות במערכת הפיברינוליטית :חסר באלפא-2-אנטיפלזמין ,דיספיברינוגנמיה ,מחלות עם בעיות בכלל בדופן כלי הדם ודמם על רקע הפרעה בכלי הדם .זמן דמם מוארך – vWDאו GTאם התכווצות הקריש מוארכת .אם התכווצות הקריש תקינה -מחלות טסיות נדירות.