5 PASOS PARA SERVIR AL CLIENTE Si Ud. desea crear un gran servicio para sus clientes, siga los siguientes pasos: 1. Formule una declaración de la misión de servicio al cliente. 2. Decida cómo va a medir el gran servicio que va a brindar. Defina los parámetros que indicarán un servicio excelente. 3. Diseñe e implemente un programa sistemático para brindar un servicio de excelencia a sus clientes. 4. Sostenga reuniones periódicas para evaluar el servicio que está ofreciendo a sus clientes. Use como base la medición de los parámetros que definen el servicio. 5. Establezca un sistema de responsabilidades y recompensas para todo su personal.
5 PRINCIPIOS PARA COMUNICARSE El autor reflexiona sobre lo difícil que es lograr la comunicación entre los seres humanos. Piensa que debe considerarse una serie de aspectos para lograrla y que para ello no existen recetas mágicas. Sin embrago, el tema es importante para el trabajo dentro de las empresas. A raíz de mi reciente libro ( “ Después de todo, solo somos seres humanos ”), he recibido ciertas críticas acusándome de atacar a las recetitas simples, tranquilizadoras y encantadoras que tanto gustan. Para detener este tipo de críticas, aquí les doy una recetita que, aunque rara vez funciona, luce perfecta. El tema es cómo comunicarse correctamente y son los cinco lindos principios para hacerlo mejor. 1) Oír de verdad lo que el otro dice. Frecuentemente cuando el otro habla, no estamos escuchando. Estoy rebatiéndolo en mi pensamiento y estoy más bien preparando mi contraataque. Esto bloquea la comunicación. Debiéramos más bien escuchar sinceramente tratando de entender la que el otro está diciendo. 2) Preguntar con escucha activa. Una vez que hemos dejado que el otro se exprese libremente, demostrándole interés y respeto, debemos hacerle repreguntas que le demuestren que hemos estado atentos a sus ideas, que queremos realmente profundizar en ellas y que queremos llegar al fondo de sus pensamientos. 3) Hacer que me escuche. Pero esto no puede ser unilateral, si solo me centrara en escuchar a la otra parte, no estaríamos en una buena comunicación. Tengo que lograr que la otra parte me escuche con el mismo respeto e interés como yo la escuché. 4) Escucharme a mí mismo. Un aspecto más sutil pero igualmente importante es desarrollar mi capacidad de escucharme a mí mismo desapasionada y objetivamente. Debo ser capaz de observarme para tratar de entender cómo la otra parte me puede estar percibiendo. Puede ser que esté siendo más vehemente de lo que creo y hasta puedo llegar a herir a la otra parte sin darme cuenta, pero como estoy tan inmerso en mi propio discurso, puedo no darme cuenta de mis mensajes colaterales o no verbales.
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5) Que el otro se escuche a sí mismo. Pero, igualmente, debo incitar a mi contraparte a escucharse y observarse cuando habla y argumenta, por las mismas razones mencionadas. Creo que es evidente que si todos practicáramos estos cinco principios, especialmente en situaciones difíciles, nuestra comunicación mejoraría radicalmente y muchos de nuestros conflictos serían rápidamente resueltos. Por supuesto, esta recetita es falsa y no funciona. O mejor dicho, sí funciona pero dentro de límites tan restringidos que es muy raro el caso en el que sirve. Claro, ustedes me dirán que debería funcionar, porque es una recetita linda, estética y ética. Sí, de acuerdo: el mundo debería ser así. La verdadera comunicación debería ser así. Pero no suele serlo. Veamos lo que queda de mi recetita cuando le damos un baño de realidad. En primer lugar, esta recetita sólo va a funcionar si tanto tú como el otro juegan el mismo juego: el de la comunicación auténtica. ¿Pero qué hacer si el otro está jugando otro juego y sólo está fingiendo que quiere comunicarse auténticamente? (¡O cuando ambos están fingiéndolo!). La recetita, además, se apoya en un supuesto bastante deleznable: que tú y la otra persona tienen básicamente claro lo que quieren y que esos deseos son totalmente coherentes y conscientes. Pero esto no suele ser así. Tanto él como tú tienen muchas cosas propias de las que no son conscientes y tienen necesidades contradictorias. Y así podríamos seguir con varios argumentos adicionales. Solo una nota final: las recetitas no sirven, pero los principios sí. Con ello digo que no debes aplicar ciega y mecánicamente esos cinco principios es cada ocasión. Pero sí es muy oportuno que los tomes en consideración y que busques los momentos para aplicarlos. 9 REGLAS BÁSICAS PARA TOMAR DECISIONES 1. Involucre, desde el inicio, a todas las personas relevantes al problema o asunto. 2. Tenga un solo asunto a resolver, trabaje en él y desarróllelo completamente. No trate de matar varios pájaros de un tiro. 3. Obtenga, en forma concertada, la mayor cantidad de información y consejos sobre los aspectos relevantes a la decisión y utilice esa información también concertadamente. 4. Tome la decisión basándose en lo que conoce y no en lo que teme. Apoye su decisión más en los resultados positivos esperados que en las posibles consecuencias negativas. 5. Concrete la decisión en un plan comprehensivo, que sea conocido por todos los involucrados y que cubra tanto las consecuencias esperadas del éxito como las del fracaso. 6. Confíe la ejecución de la decisión a gente competente, que no tenga responsabilidades en conflicto con la decisión.
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7. Deje que el personal operativo lleve a cabo la implementación de la decisión sin interferencias. 8. Si ocurre una falla seria, comience revisando el proceso y adecué o tome una nueva decisión. 9. Sólo abandone la decisión cuando es claro que sus objetivos no pueden ser alcanzados.
9 TÉCNICAS PARA REDISEÑAR PROCESOS La reingeniería de procesos usa diversas técnicas para conseguir mejoras radicales en el diseño de los procesos. Esas técnicas pueden ser también utilizadas en forma independiente para conseguir mejoras continuas en cualquier proceso. Las nueve técnicas son: 1. Compresión horizontal. En ella se busca la combinación de varios trabajos o tareas en una sola. 2. Compresión vertical. Consiste en bajar el nivel de la toma de decisiones, de forma tal, que ellas sean tomadas en el nivel más apropiado y bajo posible. 3. Reordenamiento natural. Las etapas del proceso se reordenan para que se realicen en un orden natural y lógico. 4. Multiplicidad de versiones. Se diseñan múltiples versiones de un proceso que se ejecutan de acuerdo a la conveniencia de su uso. 5. Desplazamiento del trabajo. El trabajo se realiza donde tiene mayor sentido hacerlo, se le desplaza a lo largo de las fronteras organizacionales al lugar donde sea adecuado. 6. Minimización de controles. Se busca la reducción de los controles y las verificaciones al mínimo indispensable y que éstos sean ejecutados, en la medida de lo posible, por el propio trabajador. 7. Minimización de las conciliaciones. De igual manera, las conciliaciones se reducen al mínimo necesario. 8. Punto único de contacto. Una persona (Un Gerente de casos en la terminología de la reingeniería) proporciona un único punto de contacto para resolver todo tipo de situaciones, consultas o problemas. 9. Operaciones híbridas. Se crean combinaciones de operaciones centralizadas y descentralizadas, que optimicen el proceso. 11 ESTRATEGIAS PARA PREPARAR A SU EMPRESA PARA EL FUTURO Cuando Ud. está a cargo, además de asegurarse de que las cosas vayan bien hoy. Ud. también es responsable para asegurar que lo que Ud. hace hoy crea el futuro que Ud. quiere para mañana. Desafortunadamente, muchos altos directivos de empresas, sólo se dedican a los problemas de hoy y nunca tienen tiempo para pensar sobre la
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prevención de los problemas futuros. Si Ud. no considera las estrategias para ubicar a su compañía en el futuro, Ud. nunca podrá tener ese futuro. 1. Manténgase en la cima de las tendencias, ¿Cómo están cambiando sus mercados? ¿Qué está pasando en los laboratorios de investigación del mundo que cambiará drásticamente lo que Ud. hace y cómo Ud. lo hace?, ¿Qué está sucediendo en su país?, ¿Qué está sucediendo en el mundo? Mantenga su dedo sobre el pulso del cambio. 2. Llegue a ser un campeón del cambio. Prepárese físicamente y psicológicamente para la realidad del cambio. Véalo como una oportunidad y una aventura, no como una amenaza. Su perspectiva sobre el cambio tendrá un profundo impacto sobre las maneras en que sus empleados lo experimentan. 3. Contrate, gratifique, y promocione a los mejores y más brillantes. Sus mejores empleados lo llevarán hacia el futuro. Desarrolle un sistema de recursos humanos que identifique, capacite, promocione, y premie a esa gente. 4. Capacite, asesore y amoneste al personal renuente al trabajo. Si eso no funciona termine con el personal que no quiera progresar ni hacer progresar a la empresa. No gaste su tiempo, energía, y dinero halando a los empleados negativos. Si ellos no ayudan o no pueden ayudarle, Ud. siga adelante. Apóyelos a conseguir trabajos con sus competidores. 5. Piense globalmente, actúe localmente. La tecnología de la información está reduciendo el mundo, creando nichos en los mercados por todo el globo. Piense sobre cómo sus productos y servicios podrían satisfacer al cliente en alguna otra parte. 6. Innove o abdique. Aquello que Ud. esté haciendo actualmente, Ud. debe hacerlo mejor, más barato y más rápido. Si Ud. no está preparado para innovar, entonces prepárese a perder la acción del mercado. 7. Desarrolle compromisos a largo plazo con los clientes. Pare de pensar desde el punto de vista de los productos o servicios que Ud. provee a los clientes. Comience a pensar desde el punto de vista de las necesidades que Ud. ayuda a sus clientes a satisfacer. Permanezca enfocado sobre los requerimientos de los clientes y de los cambios de esos requerimientos. Sea el primero en la escena con nuevas soluciones. 8. Invierta en tecnología, gente, y capacitación. Pare de pensar contablemente y comience a pensar como un gerente estratégico. El dinero gastado en tecnología, gente, y en capacitación no es un costo, es una inversión. 9. Acentúe la innovación y adaptación en las charlas con los empleados. Mantenga a los empleados sobre el borde de sus asientos, no descansando en sillas confortables. 10. Luche contra la complacencia del éxito. El éxito es una barrera para cambiar. Si la empresa es exitosa, eso algunas veces significa que no hay motivación para mejorar. Luche contra eso. Aún cuando Ud. sea el líder en su mercado, no se sienta satisfecho ni por un minuto por el tamaño de la brecha entre Ud. y la empresa en segundo plano. 11. No se sienta atado por los costos hundidos. Un costo hundido es cualquier inversión que lo ha llevado a Ud. a donde está hoy. Algunas organizaciones están poco dispuestas a comprar nuevo equipo por el dinero gastado en el equipo del año pasado. Otras están poco dispuestas a cambiar los procedimientos de capacitación a causa de los costos incurridos en los últimos programas de capacitación. Pare de preocuparse acerca de lo que Ud. ha gastado en el pasado. Invierta su dinero en el futuro.
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13 CONSEJOS DEL CONSUMIDOR Las garantías, los reclamos por productos que no fueron satisfactorios o dónde presentar una denuncia son asuntos que provocan dolores de cabeza a mucha gente. Apuntando a llenar ese vacío, consideramos 13 consejos útiles: Antes de concretar su compra, pregúntese si lo que está adquiriendo es realmente lo que busca y cuánto desea gastar en ese producto. Compare precios y otros factores (por ejemplo, servicios de posventa, garantías, calidad, etc.) entre distintos comercios que se caractericen por brindar buen trato al cliente. A veces, resulta difícil solucionar un inconveniente. Pero si su reclamo es genuino, tiene derecho a que resuelvan su problema. Cuando le ofrezcan productos de segunda selección, usados o reconstituidos, esa característica debe estar indicada en forma precisa y visible. Al comprar productos durables (electrodomésticos, ropa, muebles, etc.) usted está cubierto por una garantía legal por cualquier defecto que impida que el producto funcione normalmente. Si, en los términos de la garantía ofrecida, el producto reparado no quedó en óptimas condiciones, usted puede: pedir que le cambien el producto por otro igual, en buen estado; devolver el producto a cambio de la devolución de su dinero u obtener una reducción proporcional del precio. Cualquier oferta o promoción dirigida a los consumidores debe ser cumplida por quien la emite, durante el tiempo que dure la oferta. Los anuncios publicitarios obligan al vendedor a cumplir con lo que expresan y son parte del contrato con usted. Después de comprar un producto, usted debe exigir una factura o boleta, en español, completa, clara y fácilmente legible. No se deje persuadir por vendedores que intentan evadir de sus responsabilidades. No acepte la excusa de que "es culpa del fabricante". Si el producto tiene garantía, el responsable de ésta siempre debe repararlo. Recuerde que cuando efectúa un reclamo es muy importante tener a mano la factura o boleta de compra. Al contratar un servicio, el prestador le debe entregar un presupuesto que, como mínimo, debe tener los siguientes datos: nombre, domicilio, teléfono, la descripción del trabajo y de los materiales, sus precios y la mano de obra. También el tiempo en que realizará el trabajo y si tiene garantía o no. Recuerde que no tiene motivos suficientes para quejarse si: fue advertido de fallas en los productos de segunda mano, si dañó el artículo mediante el uso indebido o si se equivocó al comprar el artículo. Al presentar una queja: es conveniente agotar la instancia del reclamo ante la empresa o comercio, antes de dirigirse a la autoridad competente. Lleve, si lo tiene, el recibo, la factura o boleta de compra, pero no se desprenda de él. No deje de realizar los pagos estipulados a la empresa, aunque no se haya solucionado el problema. "Dejar de pagar puede traerle más problemas que soluciones". Guarde copia de todas las cartas. Si no recibe respuestas a sus quejas o necesita un asesoramiento extra puede comunicarse con el Sistema de Apoyo al Consumidor del INDECOPI llamando a los
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teléfonos en Lima al 224-7777 y gratuitamente desde provincias al 0 800 4 4040, de lo contrario, acercarse a Calle la Prosa 138, San Borja, Lima 41. 13. Cuando se trata de una venta domiciliaria (por Correo, Internet o puerta a puerta), éstas deben ser por escrito. El consumidor tiene derecho a "arrepentirse" de la contratación
15 CLAVES DE SATISFACCIÓN 1. Desde el punto de vista de sus clientes, la única razón por la que su empresa está en el mercado es para satisfacerlos. 2. Ud. no vende productos o servicios. Ud. vende algo de valor para los clientes. 3. Los clientes tienen su propia idea de cuál es ese valor, por tanto para satisfacerlos Ud. tiene que saber cuál es esa idea. 4. Si luego de la venta ocurre algo que impida al comprador conseguir el valor que esperaba recibir por su dinero, éste se convierte en un cliente insatisfecho. 5. Los clientes descontentos no son problemas, son oportunidades de oro, porque ayudan a identificar las fallas. 6. Los clientes realmente exigentes y detallistas son oportunidades de platino. Si logra tenerlos contentos tendrá éxito. 7. Preocúpese de salvar al cliente, no a la venta. 8. La satisfacción del cliente y la búsqueda de su lealtad son prioritarios en su empresa y no lo contrario. No hay términos medios. 9. Su personal de vanguardia tratará a sus clientes tal como Ud. los trate a ellos. 10. Cuando un cliente le hace una crítica sincera le está haciendo un favor. 11. Para dejar contento a un cliente insatisfecho no basta con darle el valor que se había prometido, debe darle un valor extra. 12. Trate siempre al cliente como si fuera un cliente habitual, no como si fuera la última vez que va a verlo. 13. Dele siempre a un comprador descontento una buena razón para volver a tener trato con su empresa. 14. Todo el proceso de creación de bienes y servicios de su firma debe estar orientado a la obtención de la satisfacción y lealtad de sus clientes. 15. Nunca olvide que las empresas más florecientes y prósperas son aquéllas que de forma sistemática satisfacen al cliente. Siga estos 15 consejos y verá que su empresa tendrá éxito, porque estará orientada a servir a quien asegura su futuro.
ABORDAJE DE UNIDADES DE LABORATORIO BAJO EL PARADIGMA DE GESTIÓN CLÍNICA EN EL ÁREA DE LA PLATA Y GRAN LA PLATA
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Antecedentes del tema En el ámbito de los laboratorios clínicos diversos autores han reconocido la necesidad de utilizar herramientas que lleven a una optimización de los recursos y a una mejora progresiva de la calidad. La mayor parte de estos trabajos representan abordajes parciales de la gestión, a través de la planificación y control de la producción, la tecnología, los recursos humanos o la información económica. Un abordaje integral de la gestión como el que implica la aplicación de un modelo de las características de la gestión Clínica se encuentra en contados casos y los mismos no pertenecen a nuestro medio. Marco teórico El paradigma de Gestión Clínica enfatiza la importancia de gestionar las organizaciones sanitarias integrando las culturas de los profesionales de la salud y de los de la administración y la economía con el fin de obtener una mejor calidad de atención de la salud, una descentralización de la organización y un impulso hacia una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de procesos, la mejora continua y la autoevaluación sistemática. Se confiere entonces a los profesionales del equipo de salud la responsabilidad de la calidad del servicio de atención ofrecido. Avedis Donabedian entiende que la misma consta de una serie de atributos: eficacia, efectividad, eficiencia, equidad, aceptabilidad y legitimidad. Entre las herramientas de la administración propuestas para la implementación de la Gestión Clínica por diferentes autores se reconocen elementos de la Teoría de los Sistemas, de la Administración por Objetivos, de la Administración de Calidad Total y de la Administración Estratégica. Objetivos Objetivo principal Formular un modelo de Gestión Clínica para laboratorios clínicos de los ámbitos público y privado de La Plata y alrededores. Objetivos específicos - Realizar un diagnóstico de situación en los laboratorios elegidos para el estudio. - Identificar variables críticas para la implementación del modelo de Gestión Clínica. - Elaborar propuestas de aplicación del modelo para laboratorios de diferentes características. Aspectos Metodológicos Universo y muestra de estudio El universo de estudio está constituido por unidades que pertenecen a redes de laboratorios clínicos públicos y privados de la ciudad de La Plata y Gran La Plata. A los efectos de realizar un análisis cualitativo se confeccionó una Tipología de Laboratorios teniendo en cuenta su inserción en las redes pública o privada, su instalación o no dentro de establecimientos asistenciales con internación y el número de pacientes diarios promedio. Tres laboratorios de la red pública y nueve de la privada constituyen la muestra que es relevada entre los meses de junio y octubre de 2001. Técnicas utilizadas Se utiliza una combinación de técnicas de recolección de datos: encuestas, observaciones estructuradas, entrevistas semiestructuradas y observaciones adicionales. Para realizar las encuestas y las observaciones estructuradas se diseñan planillas de relevo de indicadores tomando como base normas para la acreditación de
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laboratorios clínicos nacionales y provinciales. Variables seleccionadas: Calidad, Recursos Humanos, Control de Producción y Determinación y Análisis de Costos. Resultados Ninguno de los laboratorios asignan la misma importancia a todas las variables estudiadas: - Los laboratorios privados tuvieron desempeños más satisfactorios en la variable Calidad. - La importancia otorgada a la gestión de los Recursos Humanos, enfocada en la capacitación y desarrollo del personal, es escasa en todos los laboratorios. - El Control de Producción constituye un elemento indispensable para el planeamiento en los laboratorios privados de mayor complejidad y en los públicos, no encontrándose este resultado en los privados de menor complejidad. - Los laboratorios privados de menor complejidad asignan escasa importancia en su gestión a la Determinación y el Análisis de los Costos. Por el contrario, se trata de una herramienta de gestión en los laboratorios privados de mayor complejidad y en los públicos. Propuesta El progreso de la tecnología y de las ciencias médicas determinan cambios en los laboratorios clínicos que requieren la redefinición del papel de quienes se desempeñan en ellos. El desarrollo de la Gestión Clínica surge como un elemento para lograrlo. El modelo que se propone asigna un aporte de igual grado de las cuatro variables estudiadas con el fin de abordar en forma integral la gestión de los laboratorios. El aporte del modelo propuesto consiste en tomar un conjunto de indicadores que se verifican en laboratorios de variadas características y proponer su aplicación en forma sistemática. Las encuestas diseñadas para el relevo de dichos indicadores constituyen instrumentos útiles para realizar evaluaciones periódicas en el marco de la mejora continua de la calidad que implica la Gestión Clínica. Entendemos que la implementación de este modelo en nuestro medio es factible y no conlleva un costo elevado, dado que pueden aprovecharse las capacidades y los recursos ya instalados en el sector público y en el privado.
ACREDITACIÓN DE LABORATORIOS Y LA SALUD PÚBLICA Desde el 15 de febrero del 2,003, miles de laboratorios clínicos alrededor del mundo tienen un estándar por implantar en sus operaciones para ayudarlos a mejorar la calidad de los análisis efectuados a sus pacientes. El comité técnico 212, de la Organización Mundial para la Normalización (ISO), oficializó el estándar denominado ISO 15189:2003 Laboratorios Clínicos: Requerimientos Particulares para la calidad y la Competencia. Este modelo servirá para asegurarle a los pacientes la calidad en los resultados y la confiabilidad a los médicos para emitir diagnósticos con mayor precisión.
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El progreso científico del conocimiento médico ha generado la necesidad de incrementar la precisión y frecuencia de la información en relación con el estado de salud del paciente. Esta información usualmente es generada mediante el análisis químico de fluidos del cuerpo humano, muestras del tejido o excreciones. El análisis químico de esta materia humana, en términos generales, es realizada por los laboratorios clínicos. Los laboratorios clínicos han tenido desde hace muchos años que invertir en tecnologías de gestión de la calidad para hacerle frente a la sofisticación tecnológica que enfrentan en sus quehaceres cotidianos. La necesidad era que los laboratorios requerían un sistema global para la gestión de su calidad y pormenorizar los requerimientos de sus competencias técnicas. El ISO 15189:2003 aparece como la solución a esta problemática. El ISO 15189:2003 tiene un conjunto de requerimientos que deben implantarse en los laboratorios clínicos. estas exigencias están claramente divididas en dos categorías. La primera de ellas es la relacionada con el sistema de gestión de la calidad. Aquí se tienen que implantar las cláusulas del ISO 9001:2000 La segunda es la llamada de requerimientos técnicos. En esta sección se exige una serie de aspectos relacionados con elementos técnicos y manejo de quipos. En resumen, el ISO 15189:2003 obliga a los laboratorios a implantar un sistema de calidad y una disciplina en el manejo de sus equipos y temas técnicos propios de un laboratorio. El ISO 15189:2003 ha sido elaborado con el fin de que sirva como estándar para la acreditación de laboratorios. Se entiende la acreditación como " el procedimiento mediante el cual una autoridad da formal reconocimiento que una persona o entidad es competente para llevar a cabo tareas específicas ". En muchos países todo laboratorio para que funcione tiene que estar debidamente acreditado. La acreditación es un aval y una seguridad para que los médicos puedan confiar en los informes de los análisis y los pacientes tengan fe en la pericia técnica del laboratorio. En nuestro país, los organismos encargados de la salud pública debieran asegurarse de que los laboratorios clínicos operan bajo los lineamientos del ISO 15189:2003 ¿ Si los demás países lo hacen por qué nosotros somos la excepción ?. El ciudadano requiere que su salud esté protegida.
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ADAPTARSE PARA CAMBIAR: PROGRAMA QUE APRENDE. El adaptarse para cambiar programa que aprende sobre la población, la reforma reproductiva de la salud y del sector de la salud es un intensivo curso de aprendizaje de tres semanas ofrecido por el instituto del Banco Mundial. Organizado anualmente en la C.C. de Washington, los E.E.U.U., el curso se dirige a los grupos siguientes: profesionales del sector público y privado implicados en el financiamiento, el planeamiento, y poner servicios reproductivos del planeamiento en ejecución de la salud; personal en salud de population/reproductive y las organizaciones no gubernamentales (nGOs) y el Banco Mundial. El objetivo principal del programa es mejorar resultados reproductivos de la salud en línea con las metas expresadas en la conferencia internacional sobre la población y el desarrollo en 1994. El curso precisó para reforzar las habilidades y la capacidad de los agentes dominantes de hacer su población y salud reproductiva, un Programa más eficiente, equitativo y financieramente sostenible. El primer anual Adaptarse Para Cambiar curso global de la base en la población, la reforma reproductiva de la salud y del sector de la salud ocurrió en la C.C. de Washington, en 1999. Desde entonces, el curso se ha ampliado y ahora ofrece la enseñanza con aprender de distancia. Conjuntamente con al curso Adaptarse Para Cambiar , un boletín de noticias electrónico bimensual está también disponible. Este boletín de noticias se puede alcanzar gratuitamente junto con los materiales del entrenamiento para el curso del Web site del Internet. Los cursos Adaptarse Para Cambiar se planea en los meses que vienen en la América latina y las regiones del Caribe así como en el inglés - región africana de discurso. En esta entrega nos dedicaremos a un factor muy importante en la percepción del servicio profesional: Nos estamos refiriendo a la comunicación con el paciente. Todos conocemos al modelo de comunicación humana. Se dice que una comunicación comienza cuando el emisor codifica su idea, la transforma en palabras, y la emite a través de un medio al receptor. Este para entenderla la decodifica, es decir la convierte en una idea a fin de comprenderla y así poder contestar. La comunicación se completa cuando el receptor da el feedback al emisor, cerrando así el circuito comunicacional. Sin embargo no hay ninguna garantía de que él entienda exactamente lo que yo le quiero decir. Por eso decimos que el emisor es el responsable del contenido de la comunicación.
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El se debe colocar en el lugar del receptor, por ejemplo el paciente, y elegir los términos más apropiados para trasmitirle la idea que tiene en su mente. La mejor manera de asegurarnos que el otro entienda nuestro mensaje tal y como lo pensamos es diciéndolo de la forma más sencilla que nos resulte posible. Por ejemplo evitando términos técnicos propios de la medicina y buscando palabras más simples que nuestro paciente comprenda sin dificultad. Una aclaración importante: el concepto de sencillez es un concepto relativo al nivel intelectual de nuestro interlocutor. ¿Qué queremos decir con esto? Pues simplemente que lo que sería adecuado para un paciente con un determinado nivel cultural, digamos medio o bajo, sería inadecuado, y casi ofensivo, para un nivel cultural superior. Algunas sugerencias para lograr que nuestro paciente entienda el mensaje tal y como queremos: 1. Evite hablar demasiado rápido Los seres humanos hablamos a una velocidad cercana a las 150 palabras por minuto. Al darle al paciente una explicación de un aspecto clave de su enfermedad o al indicarle su tratamiento sería conveniente hablar a una velocidad ligeramente menor a la normal, digamos a un ritmo cercano a las 120 palabras por minuto, a fin de ser adecuadamente entendido . 2.- Utilice palabras sencillas Las razones son las explicadas en el punto precedente. 3. Sea preciso Utilice la cantidad justa y necesaria de palabras. Un exceso de palabras puede confundir a su interlocutor y hacerlo malinterpretar sus indicaciones. De la misma forma una utilización mezquina del lenguaje lo obligará a completar " la información faltante" con sus suposiciones. 4. De énfasis y claridad con ademanes e inflexiones Utilice en toda su plenitud el lenguaje corporal. Deje que sus gestos y su voz; a través de su tono, volumen y acentuación; refuercen su mensaje. 5. Repita los conceptos clave Recuerde que numerosos estudios realizados demuestran que una idea es aceptada luego de ser escuchada 6 veces. Por lo tanto, no dude en repetir aquellas indicaciones que considere importantes para su paciente, ya que al hacerlo esta reforzando la recordación de la idea. 6. Explique Si pretende que su paciente actúe de una determinada manera, que siga sus sugerencias, explíquele, por qué le conviene hacerlo. Dele información y él no sólo actuará en el sentido indicado sino que reconocerá su calidad profesional y humana. Se dice que entre dos personas que se comunican se generan dos bandas de escucha. La primera, que algunos autores llaman "banda estrecha", se queda en el contenido verbal del mensaje. La segunda en cambio, "la banda amplificada", reconoce además: Los mensajes no verbales, o sea la postura y la expresión. Las dudas, las vacilaciones y los silencios cortos que se producen mientras el paciente habla. El énfasis que se hace en determinados conceptos y las inflexiones de voz utilizadas al decirlos. El tono y el timbre de la voz, que delatan con sus variaciones los diferentes estados emocionales
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de nuestro interlocutor. Las cosas que se callan, que son habitualmente las que producen más temor, mayor conflicto y movilización interior. El modelo de comunicación conocido como "Las cuatro caras de un mensaje" ilustra la sicología de la comunicación personal. Este explica que en cualquier proceso de comunicación hay 4 aspectos que se expresan simultáneamente, a saber: El Nivel objetivo: Es el contenido verbal / ¿De que estoy hablando? El Nivel de Relaciones humanas: ¿Qué sugiero con lo que digo? La Revelación de sí mismo: ¿Qué revelo de mí mismo y de mis intenciones al decirlo? La Apelación: ¿Qué acción deseo que efectúe el otro? Todos sabemos que lo que se dice, a menudo difiere de lo que se quiere decir. Las cosas se expresan "en forma indirecta": "Es imposible hacerlo sin ayuda" significa "quiero que usted me ayude". "Si yo no me ocupo de todo, no pasa nada" puede en realidad significar que "Usted debe trabajar con mayor atención".Hacemos alusiones, decimos indirectas, usamos figuras y símbolos que no siempre son familiares a nuestro interlocutor. Paul Watzlawick señala que el aspecto de las relaciones humanas de una comunicación, tiene prioridad sobre el contenido real. Esto significa que una persona puede captar los mensajes emocionales más rápida e intuitivamente que lo que expresamos a través del lenguaje. Dependiendo de cómo se sienta, puede ser receptiva o sorda al mensaje real. Dicho de otra forma, lo más importante de una consulta, no es si una persona es o no comprendida. Si el paciente siente que el médico no ha comprendido su angustia, que no ha entendido su estado de ánimo, actuará en consecuencia pues esa es para él la verdad. ¿Qué es la escucha empática? Es la forma de escucha ideal pues nos permite no sólo entender lo que el otro plantea sino también cómo se siente al hacerlo, pero la mayoría de los seres humanos no somos buenos escuchando. ¿Cómo podremos entonces mejorar nuestra escucha? Hay una serie de medidas simples que pueden ayudarnos a lograrlo: 1.Buen contacto visual De ser posible vea al paciente de cuerpo entero. De esta forma podrá reconocer sus mensajes no verbales y entenderlo mejor. 2. No juzgue mientras escucha La mayoría de las personas hacen lo que se llama una escucha centrada y no empática. ¿Qué significa esto? Pues que mientras el otro está hablando se pasa más tiempo pensando en lo que se le va a responder que en comprender cabalmente su mensaje. 3. Sea receptivo Esto implica aceptar comentarios que no nos agraden, escuchar posiciones diferentes a la nuestra o simplemente ser paciente con una persona a la que le hemos explicado dos veces un concepto y vuelve sobre él por una tercera vez. 4. Concéntrese La escucha empática requiere de un esfuerzo de concentración, nos obliga a estar pendientes de los mensajes del otro. 5. Haga preguntas
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El preguntar es un signo de interés. Si Usted le pregunta al paciente sobre su forma de percibir su afección, sus inquietudes o sus dudas sentirá que él tiene un genuino agradecimiento hacia Usted por su preocupación. 6. Tome notas Es una variante del punto anterior. Al anotar Usted le da a la persona un mensaje de la importancia que tiene lo que ha dicho. Es una forma de valorar sus comentarios. En un próximo módulo trataremos el tema de los códigos presenciales, o sea de aquellas formas de comunicación no verbal que se ponen en juego frente a otros.
CONSIDERACIONES MERCAD0LÓGICAS EN LA GESTIÓN HOSPITALARIA La nueva gerencia en salud considera a los hospitales como empresas productoras de procesos-servicios de salud que requieren de un manejo empresarial que conlleve una rentabilidad social, el caso de los nosocomios públicos, y económica para los hospitales privados. Bajo este enfoque la mercadotecnia en salud es una herramienta de gestión que procura la satisfacción de las personas, usuarios o clientes, y que tiene a la calidad como meta. Todo ello surge en ese entorno en el que cualquier organización, y el hospital no es una excepción, se encuentra necesitada de adecuar permanentemente su capacidad de respuesta, de mejorar su competitividad, básicamente por la vía de optimización de los recursos, y por la vía de la mejora de los procesos de gestión y producción. En los últimos años hemos transitado del concepto de “Usuario” al de “Cliente”, lo que significa una mayor orientación de los servicios de salud a las necesidades, preferencias y expectativas de los ciudadanos, teniendo en cuenta la perspectiva de los profesionales y los objetivos de la organización (Priego Álvarez, 1995). Sin embargo, hoy en día muchos todavía se cuestionan el porque hablar de la mercadotecnia en los hospitales públicos, donde se da la impresión de que las “fuerzas del mercado” intervienen poco, y donde parece que los directivos tienen que pensar más en como frenar la demanda que en conseguir clientes. En respuesta a lo anterior, baste señalar que la mercadotecnia como elemento clave, explicativo del comportamiento en las organizaciones, encierra un gran valor como instrumento de cambio, de mejora del comportamiento, y por tanto de avance hacia unos resultados cualitativos y cuantitativos de la organización. La Mercadotecnia Sanitaria es un ejercicio profesional y una disciplina de la gestión cada vez más tecnificada, cuya esencia radica en que se vincula directamente a la gestión del hospital. Y es este último punto el principal argumento para su aplicación. Los hospitales públicos presentan un número cada vez mayor de problemas que pueden ser comprendidos y ayudados a resolver con acciones mercadotécnicas. La Mercadotecnia externa puede atraer clientes hacia los servicios, así como orientar su mejor uso; puede desincentivar un consumo excesivo haciendo demarketing (p.e. en el caso de saturación de los servicios de urgencia por una demanda de urgencias no verdaderas); permite conocer la imagen que tienen los consumidores sobre los servicios hospitalarios y puede influir sobre ella, creando una imagen institucional propia y un posicionamiento positivo con una clara diferenciación de los servicios; al igual que ayuda a traer recursos externos. La Mercadotecnia interna procura la
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motivación del personal; ayuda a hacer un mejor uso de los recursos existentes y permite el desarrollo de una filosofía de calidad. Clarificando conceptos, habría que entender que la Mercadotecnia Hospitalaria es la gestión de un intercambio entre el hospital y los ciudadanos (usuarios potenciales y reales) para conseguir el bienestar deseado. Esta orientación tiene como clave la determinación de las necesidades y valores de la población objetivo (mercado meta) a fin de conseguir el deseado nivel de satisfacción. Pero esta adaptación, apunta MarchCerdá_[1] “no se estructura en base a logotipos y eslóganes, no basta con crear servicios de información al usuario. No es suficiente con llenarnos de la boca de la palabra cliente. Es necesario dar un vuelco, un cambio, una reorientación”. LÍNEAS DE GESTIÓN HOSPITALARIA ORIENTADAS AL MERCADO. La gerencia de hospitales requiere, como se ha mencionado, de una nueva orientación basada en el mercado que se puede estructurar en varias líneas: · la primera, que habla de la necesidad de que el hospital cambie de orientación hacia uno más sensible, más cercana al cliente, buscando un intercambio de servicios y programas basados en los valores y contravalores que percibe el usuario. · la segunda, que se acerca a los pacientes y familiares en función de un estudio de las preferencias, necesidades, expectativas de los usuarios con el fin de satisfacerlas, valorando en ellas la realidad percibida en función de las necesidades personales y las experiencias anteriores. · una tercera, que plantea establecer estrategias diferentes en función de públicos distintos. Lo que implica segmentar el mercado, teniendo en cuenta entre otras variables, los horarios de los transporte de la gente que se desplaza para consultas externas y que procede de sitios distintos, las necesidades de los pacientes en función de la edad, el nivel socioeconómico. · Una cuarta, que intenta responder a las necesidades de los clientes mediante un conjunto de actividades que tengan en cuenta, el servicio, no en sí mismos, sino en función de cómo lo percibe el cliente y cómo se pone en disposición de los posibles usuarios. En ello habría que valorar las fases del proceso por las que pasa el usuario para obtener un servicio de calidad. · La quinta, que busca integrar a los profesionales en el proyecto, en base a un reequilibrio de poderes que mejore la gestión de recursos humanos, utilizando un estiló diferente de gestión, jugando con la comunicación interna como uno de los elementos fundamentales. · y la sexta que pretende romper con el aislamiento hacia fuera de los servicios sanitarios, intentando implementar la frase de que, además de hacerlo bien hay que hacerlo saber. Todo lo anterior conlleva a estar atentos a las necesidades de los clientes y ser consientes de ellas; es decir, estar cerca del usuario pendientes del antes y después de entrar en nuestro hospital. Este planteamiento no debería entenderse desde la óptica del servilismo médico de que “el cliente siempre tiene la razón”, ni de que la oferta de servicios de nuestros hospitales no tendría porqué mejorarse, ya que es suficientemente buena en si misma y sólo le faltaría una buena promoción. Lo que hay que pretender es dar una orientación de servicio y al cliente; esto significa atender y asumir que la percepción
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que la población tiene de los servicios del hospital , no se ha creado sólo por las noticias que han aparecido en los medios de comunicación, sino que la misma se ha generado en gran parte a través del contacto directo de los usuarios con los profesionales que trabajan en los servicios, la asistencia sanitaria que se presta y la valoración de la calidad de la misma (no sólo técnica sino también ligada a los aspectos de funcionalidad en la espera, en el trato, en la comunicación, en el edificio, en el entorno…). Este camino nos lleva a buscar unos directivos que tengan más delicadas habilidades de negociación, de comunicación, del arte de persuasión, de la ciencia del escuchar, de la entrada a la participación y al diálogo, de la habilidad de crear un sentido de propósito de cambio para saber trabajar con los médicos, enfermeras, enfermeras y demás profesionales de la salud, conseguir acuerdos con los medios masivos de comunicación (p.e. prensa) y grupos locales. Para conseguirlo, las estrategias del marketing deben tener en cuenta un conjunto de elementos organizacionales, presupuestarios, de infraestructura y de personal. Dichos planteamientos debería de tener en cuenta el conjunto básico de servicios que se deberían ofertar desde las diferentes unidades del hospital, teniendo en cuenta las características y atributos ligados a la fiabilidad técnica y a la capacidad de respuesta, junto aspectos de costos, consideración “cortesía de trato, grado de comprensión del problema del usuario…), accesibilidad, disponibilidad horaria y comunicación (comunicación fluida paciente, personal médico y paramédico y familiares-servicio…) e imagen de los mismos (credibilidad e imagen…) que ayuden a marcar un posicionamiento de los servicios del hospital.
DE MÉDICO A EMPRESARIO DE LA SALUD Esta es la historia de dos Médicos amigos que tenían un patrón común, que era la disconformidad y cierta frustración de sus carreras contra otras que en la práctica no eran lo suficientemente lucrativas y por lo tanto no llenaban sus expectativas personales. Eran las épocas de solteros y terminadas las carreras profesionales. Que en un momento de ocio y esparcimiento con unos tragos nos juntamos varios amigos. Y en medio de las conversaciones alegres, los chistes, las chicas, los trabajos profesionales y proyecciones, el Programador de Sistemas Luzio le comentaba al amigo Médico Mino lo bien que le pagaban en la compañía donde trabajaba y que se sentía cómodo. Pero en un momento de ausencia de Luzio; Mino se quejó con nosotros argumentando que su carrera por mas de 10 años de estudios no le era lucrativa comparada con la de Luzio con menos tiempo de estudios y estaba mejor que él y de pronto con mayores perspectivas. En otra oportunidad el amigo Pediatra Val con Maestría y todo nos confesaba lo injusto que económicamente le iba frente a otro amigo Contador Giorgio por poner un ejemplo nos dijo, luego de tanto estudio, Secigra (trabajos gratuitos de practicas médicas al interior profundo del Perú por dos años mas fuera de la carrera) y lo costoso de esta profesión.
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En cuanto tuvimos la ocasión de manifestarles nuestro parecer, les orientamos de la siguiente manera: Primero les indicamos que tenían que “Definir el Negocio”, es decir si querían solo ser médicos o dependientes ofreciendo sus servicios profesionales a clínicas, hospitales o instituciones afines o ser empresarios de la salud o sea ser ellos mismos los que generen su propia fuente de trabajo e ingresos. (Dicho sea de paso esto es lo que comúnmente sucede a nuestros galenos y que al final solo piensan en poner un consultorio y esto lo traducen que tienen que tener capital y por ahí queda la cosa). Segundo, A nuestro entender lo que se les aconsejó es “El Como”. Para ello por la definición ya de ser lo segundo. Les explicamos que toda empresa tiene diversas áreas: Producción, Administrativa – Financiera (Personal, Contable, Tributaria), Comercial (Marketing, Ventas, Comercio Exterior, Publicidad), Logística, etc. Y obviamente la Gerencia General. Por lo tanto en ese contexto ellos estaban ubicados en la parte productiva, esto implica saber manejar excelentemente su bisturí, sus diagnósticos, sus recetas y todo lo relacionado a su profesión. Tercero, Pero para Administrar o Gerenciar un Negocio hay que prepararse, capacitarse y financiarse. Para esto les expusimos casos o experiencias reales de otros colegas que como uno de ellos puso un Consultorio Popular en un distrito de clase “C” por un período de dos años donde la rentabilidad del negocio se mide por volumen ya que los Honorarios de Consultas son bajas, siendo el resultado final que adquirió una casa con piscina en distrito residencial. O de dos Biólogos que dictaban clases en las universidades y por este medio eran invitados a dar conferencias en el extranjero, lo cual les sirvió de vitrina y pronto tuvieron la oportunidad de ser contratados con el beneficio económico que esto trae. Las rutas que tomaron ambos fueron muy símiles para llegar donde están ahora. Se prepararon (aceptación del “Cambio”) uno tomo cursos de Administración de Negocios, tomo clases de inglés, entró a trabajar a una clínica donde aprendió el teje y maneje del negocio en sí. Hoy en día Mino tiene como Cirujano Plástico un Centro de Estética y Rehabilitación y le va bien. Y Val tiene una Clínica con diversos servicios de especialidades médicas y tampoco le va mal. Conclusión: En este Artículo hemos intentado enfocar estas situaciones desde el punto de vista de Calidad de Gestión , donde el Managment o capacidad de Gestión esta en todas partes y esta ahí para utilizarla. En los casos citados encontramos los elementos o los denominados “Factores Claves de Éxito” que son la Motivación, la Definición del Negocio, la Preparación ( El cambio), la Ejecución y Logro de Objetivos. Moraleja: “ Un buen Consejo hasta de un Conejo”. DIMENSIONES DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD Ante los cambios implementados en el sector salud por las políticas neoliberales de la globalización se hace urgente plantear cambios radicales en la manera como se prestan los servicios de salud para competir en el libre mercado, estos cambios deben ir enfocados a garantizar servicios de calidad que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientes de las instituciones de salud y así garantizar su lealtad con la institución y por ende la supervivencia de la misma.
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En este articulo se hace énfasis en las tres dimensiones de la calidad en los servicios de salud: la dimensión técnico científica con lo cual se pretende garantizar servicios seguros a los usuarios dentro de la balaza riesgo beneficio, la dimensión administrativa referida a las relaciones prestadores consumidores que se relacionan con los proceso de atención de que dispone la organización, y se hace un especial énfasis a la dimensión humana tradicionalmente desconocida y poco tratada cuando se habla de calidad siendo la parte fundamental de la atención en salud ya que la razón de ser del servicio de salud es el ser humano como un todo biosicosocial. En los últimos años ha existido un BOOM de las teorías de la calidad en la administración de los servicios de salud y se han idolatrizado diferentes teorías administrativas como la tabla de salvación de las organizaciones hospitalarias ante la implementación de reformas en el sector, la globalización de la economía y la exigencia de calidad en los servicios de salud. Con la implementación de estas “ modas administrativas ” solo se han logrado cambios puntuales que de por si no se sostienen en el tiempo, ni profundizan sobre los verdaderos aspectos de la calidad en la atención en salud, convirtiéndose en intentos parciales y desintegrados que obedecen más a satisfacer el ego gerencial que a una genuina transformación institucional en búsqueda de la calidad de sus servicios. La calidad como concepto: muchos tratadistas la han definido desde hace mucho tiempo inicialmente referido exclusivamente a la manufactura y posteriormente generalizado a los servicios. Su percepción se ha simplificado hasta llegar al punto de resumirse en el concepto de lograr la satisfacción del cliente o superar sus expectativas con nuestro producto o servicio. En lo referente al sector salud se han difundido varias definiciones. Entre las mas relevantes tenemos: “Es el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se saben son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tiene la capacidad de producir un impacto, sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición.” (M.I Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS - 1988) o las más conocida: “Proporcionar al paciente el máximo y mas completo bienestar, después de haber considerado el balance de las ganancias y perdidas esperadas, que acompañan el proceso de atención en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisión y formación académica” (Dr. Avedis Donabedian-1984) siendo este último autor la referencia obligada al respecto por ser quien más ha investigado y escrito sobre el tema. Como vemos en las anteriores definiciones, la calidad en la atención en salud siempre se ha enfatizado en dos dimensiones: una dimensión técnico científica y una dimensión administrativa referida a las relaciones prestadores –consumidores. Es imperativo entonces plantear algunas reflexiones sobre estos diferentes aspectos de la calidad en la atención en salud y su importancia, pero principalmente sobre los aspectos relevantes de la atención en salud que nunca son tenidos en cuenta cuando se trata el tema de la calidad en la asistencia sanitaria, una dimensión desconocida e
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ignorada pero no por esto menos importante como es la parte relacional y humanista de la atención en salud. La dimensión técnico científica, que se refiere a la práctica de los mejores estándares técnico científicos verificados en la atención en salud, se ha tratado desde los mismos comienzos de la medicina, siempre en búsqueda de las mejores acciones y procedimientos seguros y comprobados a realizar sobre el paciente en la balanza calidad – ética, riesgo – beneficio, principios que inspiraron trabajos como los de Nightingale cuando consiguió disminuir las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. O como el del análisis de la efectividad de las intervenciones quirúrgicas que era el interés fundamental de Codman a principios de siglo. (estos se pueden catalogar como los precursores modernos de la calidad en salud). Sobre este aspecto se ha cimentado las diferentes acciones en búsqueda de la calidad en salud que inicialmente se hizo de manera empírica con la experiencia personal de cada quien y que transmitía a sus discípulos y que después se empezó a evaluar de manera objetiva con mecanismos como control de infecciones, control de complicaciones, control de mortalidad, juntas medicas, etc, tomando acciones como protocolizar procedimientos, establecer guías de manejo, etc. actividades que han tenido un gran respaldo en los últimos tiempos con la estadística y la epidemiología, que dieron origen a una de las herramientas principales de la búsqueda de la calidad en la atención en salud, como es la medicina basada en la evidencia en donde la evidencia científica determina las practicas mas efectivas y seguras para los usuarios. En esta dimensión técnico científica de la calidad, el usuario tiene poca capacidad y posibilidad de evaluar y calificar, por lo cual presupone que la institución como mínimo garantiza estos aspectos y son las entidades de control y las agremiaciones científicas las llamadas a verificar que los profesionales y las instituciones de salud cumplan con parámetros mínimos que garanticen a la sociedad servicios seguros y con un mínimo de estándares. La dimensión administrativa, esta referida a las relaciones prestadores –consumidores que hacen relación a las facilidades que la institución dispone para la mejor prestación de los servicios y que generan valor agregado para el usuario a costos razonables y sostenibles. Solo hasta los últimos años se ha venido a tratar este aspecto, que con las diferentes reformas en el sector salud y la entrada del sector en el mundo empresarial del libre mercado y la libre competencia, se empezó a evaluar este tema. Inicialmente se pasó por una etapa en la cual la demanda era mayor que la oferta por lo tanto se le daba muy poca importancia a este aspecto y adicionalmente se cargaba el sobre costo de la atención al usuario, las ineficiencias de las entidades y tenía poca importancia el concepto que el usuario tenia del servicio (dictadura de las instituciones), situación que fue cambiando con el aumento en la oferta y la globalización, llegando en muchos casos a una situación opuesta en donde es mayor la oferta que la demanda quedando como única opción para las organizaciones afrontar el reto de competir ofertando servicios de mayor calidad a menor precio. En esta dimensión el usuario tiene mayor capacidad de evaluar la calidad, situación que ha generado que las organizaciones prestadoras de servicios de salud hayan trabajado más sobre los procesos de prestación de servicios buscando hacerlos más eficientes y eficaces, impulsado los cambios más sobresalientes en los últimos años.
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Bajo los preceptos anteriores se concluye que la calidad de los servicios de salud es la característica con que se prestan dichos servicios, determinada por la estructura y los procesos de atención a costos razonables y sostenibles que deben buscar optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario, convirtiéndose en un imperativo social y económico en la mayor parte de los países del mundo y principalmente de Ibero América. Pero hay una dimensión o un aspecto de la calidad de la atención en salud que a pesar de ser la más importante, prioritaria y fundamental ha sido por completo olvidada y relegada a un bajo nivel en esta ola de la teorías y gestión de la calidad de los servicios de salud. Esta dimensión es la dimensión humana, aspecto fundamental, ya que la razón de ser de los servicios de salud es brindarle atención y garantizar la salud de un ser humano. La OMS define salud como un estado de completo bienestar físico, psíquico y social que implica un normal funcionamiento orgánico y una adaptación biológica del individuo a su ambiente, lo que le permite su desarrollo integral. Bajo este precepto el conjunto de factores que determinan la relación salud enfermedad tiene componentes biológicos (genético, ambiente, físicos, etc) determinantes geográficos y determinantes sociales (cultura, religión, ideología, economía, etc). Por lo tanto, la medicina y los servicios de salud no solo son una disciplina científica y mecánica, sino que tiene un componente humanista y social fundamental. Los servicios de salud deben ser enfocados a los pacientes. El sistema de atención en salud debe hacer honor al paciente como individuo, respetando sus decisiones, cultura, contexto social y familiar y su estructura de preferencias y necesidades especificas, teniendo como pilares fundamentales en la atención la individualidad, la información (definida como la posibilidad de conocer el qué, entender el por qué y comprender el para qué), respeto por la intimidad del paciente, sus valores culturales, etnia, valores sociales que hacen a cada paciente un ser único y variable que se comportará diferente de acuerdo a las condiciones fisiológicas, emocionales y del entorno concomitantes con su proceso salud enfermedad, lo cual lo llevan a tener necesidades y expectativas diferente al momento de acudir a los servicios de salud. El objetivo de los servicios de salud debe ser personalizar la atención en salud, de acuerdo a las necesidades del individuo y de su entorno humano (familiares, amigos etc), deseos y circunstancias propias de cada momento, en que el paciente utiliza los servicios de salud moldeando los servicios de acuerdo a las necesidades y expectativas de éste; en términos populares ponernos en los zapatos de él y buscar satisfacer sus necesidades y expectativas, pero además, debemos pensar en satisfacer también las necesidades y expectativas de los familiares del paciente y de su entorno social y laboral (amigos, vecinos, compañeros de trabajo, empresa, etc) que se convierten en parte fundamental de la relación medico – paciente o institución paciente. El paciente es la fuente de control. El paciente debe tener la información necesaria garantizando que la entienda y la comprenda y la oportunidad de ejercitar el grado de control para que sean ellos mismos los que escojan y decidan libremente sobre los aspectos que los afectan en relación con su salud. Para esto el paciente debe tener acceso a su propia información médica y conocimiento clínico. Por esto Clínicos y Pacientes deben comunicarse efectivamente y compartir información para que finalmente los pacientes tengan la claridad absoluta y la objetividad para la toma de
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decisiones. Por ello la transparencia y la veracidad de la información es necesaria. El sistema de salud debe proporcionar la información, el tiempo y la libertad a los pacientes y sus familias que les permita tomar decisiones acertadas cuando seleccionen el plan de salud, el hospital y la práctica clínica y cuando escogen entre alternativas de tratamiento, respetando los principios éticos de justicia, respeto, equidad, autonomía, autodeterminación, protección, beneficio, y no maleficencia, evaluando cada caso particular buscando que la relación médico-paciente gire hacia confianza informada y no hacia la confianza ciega. El lema de múltiples campañas de los grupos de derechos humanos en este mundo convulsionado y afectado por múltiples guerras es “Humanizamos la guerra” y desafortunadamente es el mismo “Hay que humanizar la atención en salud” que día a día esgrimen los grupos defensores de los derechos de los usuarios de los servicios de salud, en un servicio que por naturaleza propia debería ser humanizado. Maimónides afirmo “El bienestar del alma sólo puede obtenerse cuando se ha garantizado el del cuerpo”. Hay un papel fundamental que debe cumplir el médico y el personal de salud cual es el del conocimiento del paciente, de sus aspectos biológicos, familiares, psicosociales y espirituales y el del acompañamiento, apoyo y soporte al paciente enfermo y a su familia, sin olvidársenos que están sufriendo física, moral y sicológicamente y por lo tanto esperan un trato cordial, comprensivo, solidario, compasivo y respetuoso del sufrimiento que lo hagan sentir que se encuentra entre amigos preocupados por su bienestar y no que se sienta como un objeto de un negocio, una mercancía o peor aun un capital económico al que hay que exprimir y sacarle el mayor provecho. Bien lo definió el Dr. Pedro Lain Estralgo al determinar que la misión del médico es: “CURAR CON FRECUENCIA, ALIVIAR SIEMPRE, CONSOLAR ACOMPAÑANDO EN TODOS LOS CASOS ...MÁS AÚN... ALLÁ DONDE NO PUEDE LLEGAR LA TÉCNICA, DEBE LLEGAR LA MISERICORDIA” La calidad en la atención en salud en una organización hospitalaria es al mismo tiempo una función directiva y herramientas y métodos de gestión orientados al cliente, pero principalmente es un sistema de pensamiento empresarial, una filosofía de vida empresarial e individual. La Calidad no solamente esta ligada a los medios, no es solo cuestión de automatización, tecnología, equipos, conocimientos y habilidades, si no que está ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes prestan el servicio, concientes de que lo verdaderamente importante son las personas a quienes están orientados los medios de la prestación del servicio. De poco sirven los mejores conocimientos con las mejores habilidades técnico profesionales utilizando los mejores equipos y tecnologías y los mejores procesos, si se desconoce al paciente como eje fundamental y razón de ser del ejercicio medico clínico. Terminaríamos siendo excelentes mecánicos pero pésimos médicos y trabajadores sanitarios.
¿DONDE EMPIEZA LA GERENCIA DE LA SALUD?
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“Gerente” es quien “dirige” o “gerencia” una empresa. Siendo la función de la “Dirección” uno de los elementos del proceso administrativo, el gerente es quien administra todo aquello que es de su responsabilidad. Si tenemos en cuenta que en toda empresa o actividad humana se gerencian todos los elementos que constituyen “ las estructuras, los procesos y los resultados ”, la actividad y la responsabilidad de todo gerente es compleja, multifacética y por extensión, muy interesante, ya que demanda el uso adecuado y oportuno de todas sus facultades y habilidades intelectuales. El gerente deberá ser deductivo y a la vez intuitivo. Deberá saber ver lo que otros no ven y le será muy útil adelantarse a los hechos, como fruto de su capacidad de análisis. Gerenciar una empresa exige esfuerzo y dedicación y sobre todo el empleo permanente de la creatividad, la imaginación y de una alta capacidad para tomar decisiones y resolver problemas de manera muy rápida, con el fin de optimizar los beneficios que se puedan obtener de los recursos que dispone, sean propios o de terceros. Gerenciar la “ estructura de una empresa ” no solamente se refiere a administrar la adquisición y buen uso de todos los bienes muebles e inmuebles, sino también señalar la orientación operativa que se da al Personal ya sea profesional o asistente y comprende también mantener eficientes relaciones con la competencia, los proveedores y los clientes internos y externos de la organización. Por eso se habla de una infraestructura física y humana o intelectual como elementos constitutivos de las empresas. Antiguamente se conceptuaban las empresas con una casi exclusividad de alcanzar objetivos de éxito económico pero ahora se habla preferentemente de objetivos de índole social y humano. Lograrlos en el menor tiempo posible y con la mayor estabilidad se facilita con el adecuado uso de estrategias o herramientas que se adoptan permanentemente. “ Supervivencia, crecimiento y utilidad ” son fines que ahora también se persiguen con mayor énfasis que antes. El Gerente de la empresa es conocido como el “ estratega ” de la misma y la acción empresarial propiamente dicha se conoce como el conjunto de “estrategias” que se emplean habitualmente. La existencia de hábiles “competidores” modificarán las estrategias de una empresa, ya que todos competimos para ganar y para obtener mejores resultados que los demás. Las estrategias utilizadas por cualquier empresa no son implícitamente “buenas o malas” sino “mejores o peores” que las que emplean nuestros competidores. La creatividad en la gerencia es fundamental y permite al gerente escaparse de estrictos patrones operativos, para así dotar a la empresa de estilos propios, que nos diferencia de las demás. La creatividad es un desafío al pensamiento comúnmente aceptado. Por ello quien gerencia un bien o un servicio debe saber situarse en los límites de lo permisible, sí, pero podrá caminar por lugares impredecibles para nuestros
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competidores y sacar ventaja de su diferenciación competitiva. Como el desarrollo de las empresas comprende muchos aspectos culturales y sociales, las estrategias empresariales siempre deberán ser adecuadas, oportunas y racionales. La gerencia de la “ estructura organizacional ” comprenderá la organización de las personas que trabajan en ella, quienes conforman el medio ambiente interno o intorno de la empresa. Desarrollarán un comportamiento propio, acorde con el estilo de gerencia que la empresa tenga o hacia la cual se oriente. A este hecho resultante se le denomina como “ comportamiento organizacional ”) (4). También influye el análisis de los competidores y de los consumidores que componen el mercado que se desea atender (entorno o medio ambiente externo). Las estrategias empleadas por la empresa, significan el conjunto de relaciones entre el intorno y el entorno de la misma, las cuales tiene un imprescindible tinte social y político y están muchas veces determinadas por las capacidades de las personas que integran la empresa y las oportunidades que a la misma se le presentan. Lo técnico, lo coyuntural y lo humano sustentan la arquitectura estratégica de toda empresa.(5) Cuarenta años atrás, Chandler, (6) estudiando las relaciones entre las estrategias de las empresas y su estructura, determinó que “ la estructura sigue la estrategia y las estructuras más complejas se derivan de la aplicación secuencial de varias estrategias de base ”. Las empresas son lo que son sus gerentes, sus ejecutivos y sus empleados. La denominada “ cultura organizacional “ (comportamiento del elemento humano de la misma) es de enorme importancia para el desarrollo y los logros de toda empresa. Por ello debe ser permanentemente identificada, analizada y descrita y si es preciso, se debe trabajar para modificarla favorablemente. Debemos tener muy presente que el mayor bien de toda empresa es el gran valor de las mentalidades de quienes la integran, por lo que la capacitación técnica y científica del Personal guarda enorme relación con los resultados. Los seres humanos constituyen el denominado “ cuerpo social ” de toda empresa. Toda empresa se conceptúa más allá de la suma de sus objetivos, de sus estructuras y sus funciones. Los seres humanos que la integran y la soportan, le dan un cariz individual, ya que sus voluntades y la capacidad de acción y de respuesta de sus ejecutivos, las hacen impredecibles y a la vez eficaces. Una empresa que no dispone de una gerencia eficaz, no pasará de ser considera como un simple, elemental y muchas veces innecesario “conjunto de trabajadores sin objetivos concretos, adecuados y realistas”. Los “ procesos ” se gerencian en función a que se deben establecer procedimientos, pautas, normas, reglamentos, manuales, protocolos o disposiciones generales y particulares que permitan a los trabajadores obtener el éxito con regularidad y relativa facilidad. Para eso existe un gerente: para orientar y dirigir. Todo trabajador tiene el derecho de conocer lo que la empresa desea de ella, del nivel esperado de su rendimiento y de ser dotada de la información suficiente para que pueda lograr lo que la gerencia estima como una aceptable “ eficiencia en el cargo ”.
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Los buenos resultados distinguirán a un buen gerente de otro que no lo es y determinarán el futuro de toda empresa. Empresa con éxito permanece en el tiempo. Aquella que no lo tiene, o reorienta su Visión o simplemente quiebra. Para ser buen gerente se debe alcanzar habitualmente eficiencia y eficacia. “Hacer bien lo que debe ser hecho ”. Quien no lo logra estará manifestando carencia en su eficiencia gerencial. Gerenciar los resultados puede depender del nivel de capacitación y antecedentes educativos y formativos tanto del gerente como del personal de la empresa, pero también estará en relación a la influencia de una serie de elementos que constituyen el entorno en el cual la estructura empresarial se desenvuelve. En épocas pasadas, las empresas se percibían como entidades en las cuales el éxito económico era una premisa a ser alcanzada irremediablemente. La conceptualización moderna ha motivado que se considere que factores sociales, culturales, económicos y políticos (medio ambiente externo o entorno) tengan una gran influencia en los estilos de gerencia que se adopten y sobre todo en la proyección de las actividades en el tiempo. A los factores anteriormente enunciados se ha añadido nuevos elementos del trabajo, entre los que deseamos destacar la gestión y el manejo de la información que se pueda producir en la empresa. La gestión se refiere a la direccionalidad que se imprime a la entidad como consecuencia de su gerenciamiento y la información (sobre todo en la época que vivimos) constituye el conjunto de datos invalorables para la toma de decisiones que señale el gerente que se deban tomar. La información existe pero debe ser identificada, procesada, hecha realidad tangible y sobre todo, debe ser permanentemente utilizada y aprovechada. Quien no conoce su negocio, nunca tendrá éxito. Gerenciar estructura, procesos y resultados es un ejercicio fundamental de la gerencia. Por estos elementos debemos comenzar al pretender gerenciar la salud.
EL LADO HUMANO DEL CAMBIO Y LOS SERVICIOS DE SALUD Hay una distancia significativa entre la intención del cambio y la modificación de conductas y creación de nuevas culturas organizacionales. Esa distancia está representada esencialmente por el lado humano, es decir por la posibilidad de que las personas comprendan, participen y disfruten de ese proceso. Esto es mucho más difícil que adquirir nuevas tecnologías o que modificar las estructuras. Los sistemas y servicios de salud son particularmente más complejos en este sentido, dado que la producción en salud es un fenómeno eminentemente social que abarca al propio personal de salud, a pacientes y familiares, a la comunidad y a todos aquellos sectores que tienen un papel positivo o negativo con relación a la salud humana. El artículo
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demuestra y analiza esta complejidad y propone líneas estratégicas para su manejo. Esta edición presenta sólo la primera de las dos partes de las que consta el artículo. No tan nuevo como parece El cambio, la resistencia al cambio y la velocidad del cambio son tan viejos como la humanidad misma. La rapidez, que pareciera una diferencia importante, tampoco lo es si comprendemos en primer lugar que es un término relativo. Hablar de rapidez en el siglo XIII no es lo mismo que hacerlo con respecto al siglo XXI. El punto crítico está en las magnitudes pues para un proceso determinado, en un caso se estaría hablando de años y en el otro de días, por pensar en un ejemplo. Pero lo cierto es que las tecnologías disponibles en cada momento marcan el ritmo del cambio y al mismo tiempo proveen los medios para manejarlos. El imperio inca disponía de una red de información para todo el territorio basado no en Internet, sino en sus famosos chasquis, corredores entrenados desde niños que constantemente “monitoreaban” el reino, trayendo y llevando informaciones escritas nada menos que en nudos de soga de diferentes colores. El emperador inca o “Sapa Inca” utilizaba la red, entre otras cosas, como forma de controlar todo su reino, como cadena de distribución de cambio expresada mediante sus decisiones y como instrumento para conocer la producción agrícola de cada territorio que era una tarea priorizada y un criterio de “evaluación del desempeño”. Note que los incas no conocían la rueda ni el caballo. Velocidad de cambio y tecnologías disponibles eran consecuentes. Una de las bases que se utiliza para demostrar que el cambio hoy es ultra rápido es asociarlo con la globalización, pero el substrato en que descansa ésta lo constituyen las tecnologías de la informática y las comunicaciones, sin la cual ni el cambio iría a tal velocidad, ni se dispondrían de los medios para asimilarlo y conducirlo, ni tampoco la globalización sería posible. Por tanto, si para la velocidad de los cambios en el siglo XVIII en Europa era suficiente con los caballos, para el siglo actual se requiere de medios que viajen a la velocidad de la luz. Pero todo esto es sólo tecnología, que es materia que puede comprarse y venderse. La pluma maléfica y otros horrores clásicos Durante el siglo XVII, surgieron los primeros intentos de pluma fuente, un dispositivo mágico que hacía innecesario estar constantemente mojando la pluma de ganso (o la de acero) en el tintero. Cuentan los historiadores que la resistencia al empleo de la dichosa pluma fue feroz. La prensa de la época la acusó de “maléfica” y entre varios argumentos destacaba que al no tener el escritor que mojar la pluma en el tintero, perdía los preciosos momentos de descanso durante los cuales hacía “bajar la inspiración” para continuar escribiendo. Peor la pasó Eduardo Jenner ( 1749-1823) inventor y realizador de la vacuna contra la viruela que tuvo la “horrible” idea de introducir en el organismo la misma enfermedad cuya ocurrencia quería evitarse, lo cual es una genialidad pero en 1796 sonaba a verdadera locura que suscitó el escándalo y la oposición de religiosos y de los propios médicos. _[1] En 1830, unos obreros franceses dieron candela al taller donde funcionaba la primera máquina de coser de la historia, que aún era de madera y accionada a pedal, pero cuya existencia hacía sospechar a los operarios que se quedarían sin trabajo. La batalla
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contra la máquina de coser y en general contra muchos otros avances de la revolución industrial fue notable y este fenómeno se repitió en la segunda mitad del siglo XX contra la automatización y con la reconversión industrial. Más recientemente, algunos “expertos” aseguraban que Internet era algo “maléfico”, que estaba destinada a eliminar los libros, esclavizar las mentes y ofender a los visitantes con sitios no aptos para ciudadanos y ciudadanas decentes. Pero muchos de sus opositores son ahora fervientes cibernautas. Claro, más que tecnología, estos temas “maléficos” tienen que ver fundamentalmente con las personas y por tanto, empezamos a acercarnos al lado humano del cambio. El abismo del cambio En cuestiones de cambio hay que distinguir entre la intención del cambio y la modificación de conductas. La primera puede ser tan fuerte y presionante que acabe haciendo creer a los observadores (o a las víctimas) que las cosas cambiaron. Sin embargo, mientras las personas implicadas en materializar el cambio y operar con las nuevas condiciones no hayan hecho de este su nuevo paradigma de actuación, todo puede quedarse en el nivel de fantasía o apariencia La modificación de conductas en las personas es el símbolo básico para conocer si se ha llegado a la nueva cultura organizacional representada por el cambio. Lo que sucede es que entre intención y modificación de conductas hay un abismo y este es salvable sólo cuando se está dispuesto a priorizar el liderazgo sobre la manipulación, la facilitación sobre la imposición. Conseguir el cambio es algo complicado, difícil y a veces demorado dado que es necesario lograr que las personas modifiquen el modo como hacen y piensan acerca de las cosas que le atañen. Esto no se resuelve con letreros en las paredes, sellitos en las solapas, acuerdos por unanimidad en las reuniones o titulares de periódicos. Los portadores de la energía del cambio La tecnología es portadora del cambio pero no hace el cambio. Las estructuras crean condiciones para el cambio, pero tampoco lo hacen. Usted podrá adquirir la tecnología más reciente en materia de sistemas automatizados para gestión hospitalaria mediante una inversión millonaria a la que siguió una instalación y puesta en marcha también millonarias y sin embargo puede ser que pocas cosas cambien o que algunas cambien para mal. No hay cambio real sin las personas. Y si de ese hospital se trata, nos estamos refiriendo al personal, a los pacientes, los familiares, la comunidad, otros sectores e incluso proveedores y clientes. Esas personas son los que portan en si mismas la energía requerida para que el cambio se produzca, o sea la capacidad para impulsarlo, frenarlo e incluso boicotearlo. “Cuando ignoramos la dimensión humana, la energía del cambio se evapora y desaparece”_[2]. No se trata simplemente de “romper la resistencia”, pues decirlo así puede conducir a pensar que todos los cambios son necesarios, oportunos e imprescindibles, lo cual tampoco es cierto. Lo verdadero es que a veces algunos cambios pueden ser reales disparates que se le imponen a las personas. Los cambios organizacionales requieren * Que todos los implicados participen y se involucren en el proceso * Que se convenzan, lo hagan suyo y disfruten de hacerlo
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* Que lleguen a constituir una nueva cultura organizacional y adquieren las habilidades y conocimientos necesarios para desempeñarse en ella. Los falsos cambios No todo lo que parece cambio lo es realmente. La capacidad humana para representar papeles cobra una alta expresión cuando de aparentar lo que no es, se trata. Veamos algunos ejemplos: Cambiar la estructura pero no los procesos, o viceversa. Reconstruyó la clínica y ahora es una verdadera belleza, pero los mecanismos que molestan y hacen perder el tiempo a pacientes y familiares siguen vigentes Automatizar sin cambiar los viejos procedimientos. Logró introducir con éxito las historias clínicas automatizadas pero los procedimientos para ingresar un paciente siguen centralizados en el departamento de admisión. Priorizar la forma sobre el contenido. El hospital se llena de letreros y lemas acerca de que “el paciente es la persona más importante de la institución”, la recepcionista hasta logra sonreir cuando le preguntan algo, pero las pruebas diagnósticas se siguen perdiendo, y las enfermeras prefieren ir a ver la novela brasileña que estar en la sala con los enfermos. Bajar el cambio en modo úkase. Se fuerza el cambio pero las conductas de las personas no se han modificado. Una nueva circular orienta la forma de reducir la lista de espera de las intervenciones electivas, pero la resistencia pasiva es más fuerte que la circular. Crear bellas imágenes para deslumbrar. Se definen la misión, la visión y el plan estratégico. Se hace obligatorio hablar en los informes y en las cartas de los avances notables producto del cambio con lo cual las visitas resultan deslumbradas, pero no ha sido creada la nueva cultura que motive a las personas a actuar en la dirección esperada, sólo han aprendido a jugar con las reglas establecidas. Aquí aparecen dos trapecios, un punto de partida, un anuncio de reto, un punto de llegada y un trapecista. En la parte izquierda está la situación actual, el punto que requiere ser cambiado. En la parte derecha se encuentra el punto de llegada, o sea como quedaría la situación después de ser cambiada. Hay dos juegos de barras meciéndose constantemente. Note cual es el problema: Para cambiar hay que brincar, hay que lanzarse al vacío sostenido de la primera barra, pero para pasar a la segunda hay que soltar la primera, quedarse un momento en el aire y atrapar la siguiente. De acuerdo con esto la clave del cambio descansa en dos elementos, la fuerza del impulso inicial y la capacidad para dejar ir la barra de partida y ambos dependen de las personas. En la vida real de las organizaciones algunos se quedan sólo en el anuncio, otros no se sienten con valor para soltar la barra inicial y otros más deciden dejarse caer al vacío (o se caen) incluso sin malla protectora. En general, el momento terrible es cuando hay que quedarse un rato en el aire, o sea la transición de lo viejo a lo nuevo. Las poderosas limitaciones mentales Mucho se ha escrito sobre las limitaciones mentales que se oponen al cambio y del modo como pueden ser resueltas. Sin embargo, pareciera que dichas limitaciones son una contradicción dialéctica necesaria para resolver cuestiones como las siguientes:
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· Obligar a un esfuerzo para lograr que los portadores del cambio se convenzan ellos mismos y en consecuencia puedan convencer a otros. · Reducir la posibilidad de introducir cambios por el simple hecho de cambiar, sin que estén respaldados por una necesidad o conveniencia objetiva de la institución o de la sociedad. · Hacer comprender a los portadores que las personas están ahí, piensan, sienten y que el cambio real no se puede hacer sin ellas. Pasemos cuenta a algunas limitaciones típicas que hay que tener en cuenta: Cansancio. Algunas personas no resisten un cambio más. Otras nacieron cansadas o simplemente se sienten engañadas. Superconforme. Les encanta compararse con los peores pues en la comparación su institución siempre sale airosa, ¿para qué entonces cambiar? Postergador. Prefieren siempre dejar las cosas para después. Tienen la intuición que si lo dejan para otro momento, la solución o el cambio vienen solos. Es uno de los deportes favoritos de algunos gerentes. Clásico. Es un fanático de las antigüedades. Adora los museos. Considera que si se está haciendo bien, mejor no tocar nada. No conciben otra forma de hacer las cosas que no sea la actual. Preocupado. Se pregunta que pasará con las habilidades que ya adquirió, con las funciones y el cargo que ocupa, con su salario, su escritorio ¡con su computadora!. Complejo de inferioridad. Tiene miedo a contaminarse. Se bloquea absolutamente para impedir que le entren ideas nuevas, renovadoras. Asume el papel del bruto y a lo mejor lo es. Visión corta. Su principio es “si los clientes no se quejan es que no tenemos problemas”. Son de los que acostumbraron a los pacientes a las largas filas de espera, a no ser suficientemente informados por el médico o a que las consultas no comiencen a la hora programada. Habría que analizar si se cansaron de quejarse, o llegaron a la conclusión de que eso es lo normal. Mentalidad de pecador. Poseen una lista de mandamientos (le llaman orientaciones) a los cuales se atienen en todos sus actos. Cualquier cosa diferente suena a pecado por lo que debe consultarse con los redactores de los mandamientos o simplemente “no andar ahí”. La transición: el punto crítico La transición es el punto donde se soltó la barra inicial y aún no estamos colgados de la segunda. O sea, se está EN EL AIRE. Es un momento crítico, muy complejo y decisivo. Para comprender mejor la situación, he aquí algunas situaciones típicas Coexisten lo viejo y lo nuevo. El cambio instantáneo casi nunca es posible, por lo que en un momento mas o menos corto o largo conviven los métodos que deben desaparecer con los que les corresponde sustituirlos. Por ejemplo, durante la aplicación de una nueva forma de trabajo en la atención primaria en salud en un municipio, el proceso de transformación puede llevar un tiempo durante el cual tanto prestadores como pacientes y familiares sufren incomodidades y pérdidas de tiempo. La resistencia pasa a la clandestinidad. La decisión de hacer el cambio ya está tomada lo que significa para muchos callar su discrepancia y ésta en algunos casos asume el papel de resistencia pasiva, la cual es más difícil de detectar e incluso puede achacarse a deficiencias de lo nuevo.
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El caos parece una amenaza. En determinadas situaciones pareciera que todo se va a venir abajo, y en este caso no hay ni siquiera una malla para dejarse caer sobre ella. Los médicos olvidan su nuevo régimen de horario, los pacientes se aparecen siguiendo el viejo esquema, las computadoras fallan debido a que el sistema no está totalmente a punto, las quejas llegan al despacho del director a velocidades supersónicas. Requiere buenos nervios. La tensión cobra victimas. Según la magnitud del cambio y la forma en que ha sido organizado, pueden aparecer desde jaquecas hasta infartos del miocardio (algunos pueden ser fingidos) La incertidumbre se hace protagonista. La sensación de no saber que pasará en las próximas horas o minutos puede generar angustias. ¿Estará realmente completa la historia clínica que ahora viene por la red?. ¿El nuevo régimen de minidosis funcionará en mi sala?. De momento baja la eficiencia. Es inevitable. La inseguridad, falta de práctica, desconfianza y temor hace que las personas no trabajen bien todavía. Es en cierto modo el costo del desarrollo. Lo nuevo tiene que consolidarse para demostrar que es superior. Algunas piernas se aflojan. Sobre todo de parte de aquellos “aflojables” que no resisten la mirada crítica de los jefes o las fallas que el tránsito puede producir. Frases como “yo no estaba tan seguro”, “tenía mis preocupaciones”, etc. empiezan a salir. Errores que agravan la transición Como se ha podido apreciar la transición es un gran problema por sí misma. Lo curioso es que muchas veces el modo como se planifica, organiza o dirige hace el tránsito más difícil y en ocasiones logran que el cambio sea imposible. Veamos algunos de estos errores. Nótese que la mayor parte de ellos tienen que ver con el lado humano del cambio. No considerar a todos los implicados. Dejar fuera a personas claves. Por ejemplo, se cambió el sistema del servicio de rehabilitación, pero nadie hizo participar a las personas de la tercera edad en plantear sus expectativas, dar sus criterios sobre el servicio y contribuir a su operación óptima. No disponer de un plan coherente. No hay un plan, o éste no ha sido diseñado de manera que todas las partes encajen como las piezas de un rompecabezas, en el tiempo y el espacio. Esto provoca que unas tareas no puedan comenzar pues las que debían terminar antes no fueron planeadas así; también puede suceder que determinadas tareas imprescindibles no fueran programadas u otras fallas por el estilo Carecer de planes alternativos. Todo programa complejo debe tener lo que se llama un plan B o posiblemente varios para distintos puntos del programa. No todo puede preverse, pero pueden concebirse soluciones anticipadas para cuando la maravilla prevista falle. Si el nuevo servicio de urgencia debía comenzar con tres ambulancias y sólo llegaron dos, debe existir una solución opcional. Ocultar información. Típico. Por temor o inseguridad no se dicen todas las consecuencias, riesgos o modificación de estatus, de cargo o de salario que se producirían, lo que aumenta la incertidumbre. Por ejemplo, no se ha informado que con el nuevo sistema de gestión automatizada del hospital, el personal de contabilidad se reduce a la mitad y el de admisión a menos de la tercera parte.
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Carecer de un enfoque sistémico. Esto significa que no se ha considerado suficientemente toda la sucesión de efectos y causas que se desencadenaran y por lo tanto se camina en un terreno minado. Por ejemplo, se han creado nuevos servicios pero utilizando locales en diferentes localidades de la ciudad, sin tener en cuenta las dificultades de pacientes y familiares para transitar por todos ellos. Imponer en vez de facilitar. La presión para que las personas acepten, lo mismo con amenazas que con subterfugios, convierte el tránsito en una tortura y promueve la resistencia pasiva. Sucede igual con cambios que se imponen parejos para todas las instituciones desconociendo las particularidades locales y los escenarios específicos. Cambio y sistemas de salud Los sistemas de salud constituyen uno de los agentes de cambio más importantes de la sociedad contemporánea, pues de su actuación depende la calidad de vida y el bienestar de los miembros y colectivos de dicha sociedad. Pero los cambios que dichos sistemas producen en el estado de salud de las personas y en consecuencia en su productividad, en su capacidad para tener una vida más plena y en el alargamiento de su esperanza de vida, hacen surgir nuevos escenarios que los sistemas e instituciones de salud deben tomar en cuenta para cambiar ellos mismos de forma consecuente. Es un ciclo que nunca termina. A lo anterior habría que añadir los avances sistemáticos en las ciencias biomédicas, la renovación continua de paradigmas, los cambios tecnológicos en materia de diagnóstico, prevención, protección tratamiento y rehabilitación y las posibilidades que las nuevas tecnologías de la informática y las comunicaciones aportan no sólo a la clínica sino también a la gerencia de los servicios de salud. De forma sintética se pudiera decir entonces que el cambio es parte natural de los sistemas de salud y por tanto uno los puntos principales que sus directivos, planificadores y profesionales deben tener en cuenta como condición para alcanzar el éxito. A lo anterior habría que añadir que el lado humano del cambio es particularmente más significativo en los sistemas de salud, pues como ya comentamos anteriormente abarca a todos los que producen salud (o la perjudican) y en esta lista habría que incluir al personal de salud, a los pacientes, los familiares, los colectivos laborales, la comunidad, e incluso aquellos que perteneciendo a otros sectores son determinantes en la salud de las personas, como es el caso de las industrias contaminantes o de los servicios de suministro de agua potable, sólo para mencionar dos ejemplos. ¿Qué cambió que nos hace cambiar?. Un enfoque estratégico Numerosas son las fuentes de cambio que afectan a los sistemas de salud y en particular a sus instituciones de servicios médicos. Pueden ser tanto internas como externas y la mayoría de ellas tienen que ver con las personas. Veamos una lista que no pretende ser completa: * Los pacientes * Los clientes * La tecnología * Los homólogos * La comunidad * Los valores * El cuadro epidemiológico * El concepto de salud * Los proveedores * ¡Nosotros mismos!
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Cuestiones como estas pudieron haber sucedido: Los pacientes están mejor informados que hace diez años. La tecnología que era de punta, hoy no sólo es obsoleta sino además inapropiada. La comunidad se ha vuelto más exigente. El cuadro epidemiológico pasó de enfermedades infecto contagiosas a crónicas degenerativas. Los proveedores han automatizado totalmente sus servicios de ventas y distribución. La caja del seguro social reformuló totalmente sus prioridades. Otros hospitales están logrando mejores resultados con mucho menos recursos. Se han elevado los sentimientos de solidaridad y las personas son más sensibles a apoyar las causas sociales. La salud se ve ahora como un producto social y requiere de esfuerzos comunitarios e intersectoriales. Nuestro propio personal ha envejecido, ha perdido entusiasmo y no se moviliza fácilmente. Una estrategia orientada al cambio tiene que empezar, no por que unos pocos piensen acerca de que cambios habría que hacer, sino por preguntarse cuantos de los elementos mostrados en la lista anterior se han modificado y que cambios debe hacer el sistema de salud o una institución en particular para estar a la altura del momento. De lo contrario, se pierde la orientación social de estos sistemas y la calidad del servicio empeora tanto en términos de su relación con la sociedad como en lo que se refiere a su eficiencia esperada. En busca de una estrategia de cambio Las respuestas a las preguntas del inciso anterior pueden ser el detonante necesario para fundamentar los cambios necesarios y de hecho el punto de partida para una estrategia. Haría falta entonces, hacer al menos seis nuevas preguntas: 1. ¿Qué debemos abandonar?. Hay que desarrollar la capacidad para descubrir lo que ya no tiene sentido, es ineficiente o costoso, resulta incomodo para los usuarios, existen opciones menos agresivas o simplemente no aporta nada importante a los objetivos del sistema o la institución. 2. ¿Quién o dónde lo hace mejor?. El principio de las mejores prácticas tiene una aplicación excepcional en el campo de la salud. Se aplica tanto en los aspectos clínicos como en los gerenciales y significa la continua comparación con otras instituciones y con otros modos de hacer en busca de soluciones más efectivas, eficientes y eficaces que las que la propia institución utiliza. Las nuevas tecnologías de las comunicaciones y la informática han hecho un aporte decisivo a esta posibilidad. 3. ¿Cuál es la situación deseada?. No todo lo que hay que cambiar podemos cambiarlo o necesitamos hacerlo. Por otra parte, las mejores prácticas son una excelente fuente para el cambio pero hay que probar y demostrar que son aplicables en las condiciones propias. En general, hay que establecer a donde se quiere llegar y porque, pues eso es lo que justificaría o explicaría el cambio y además sería el punto contra el cual se compararían después los resultados. Debe recordarse que cuando se habla de calidad en salud, se trata de lograr hacer lo mejor con lo que se dispone, pues de lo contrario el cambio se vuelve insostenible. 4. ¿Quiénes son los implicados?. Punto clave cuando del lado humano del cambio estamos hablando. Hay que ser profundo y exhaustivo en definir cuales son las personas beneficiadas, perjudicadas o potencialmente ejecutoras en relación con el proceso actual y con el cambio que se realizaría y como se va a trabajar con ellas. No hay que ser elitista ni mucho menos pensar que los menos calificados o los pacientes
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no están preparados para opinar, evaluar, implicarse y propiciar el cambio, si en ese sentido se convencen. 5. ¿Cuáles son los factores?. Significa identificar causas y efectos, debilidades y fortalezas, amenazas y oportunidades, de manera de llegar a un balance real de posibilidades. Si se desconocen los factores, se sobrestiman o se subestiman, se llega entonces a conclusiones erróneas y el proyecto estratégico tiene un riesgo alto de fracasar. 6. ¿Cómo hacer el tránsito?. En primer lugar con las personas, precisamente para no perder la energía del cambio. La aplicación de las técnicas de planeación estratégica y de gestión por proyectos y los instrumentos asociados a ellos aportan el componente tecnológico para hacer el cambio, pero este no se va a producir sin conseguir la consecuente modificación de la conducta de las personas. Recuerde que el cambio organizacional es esencialmente un proceso de creación de una nueva cultura. Breve introducción a las herramientas gerenciales que pueden apoyar el cambio Existen numerosos tecnologías, enfoques y métodos gerenciales de trabajo que facilitan los procesos de cambio organizacional. A continuación aparece una lista que sólo tiene un propósito informativo pues cada una de por sí constituye una disciplina objeto de estudio por parte de gerentes y profesionales. En cuanto a estas herramientas, es conveniente aclarar que: * Tienen un valor circunstancial o sea no son de aplicación general a todas las condiciones y a todos los grupos y personas por igual, ni tampoco en todos los momentos. * Cada una tiene sus propios objetivos y filosofía que hay que dominar y aplicar consecuentemente. Esto implica evitar la superficialidad en su empleo pues provoca efectos opuestos. * Por separado tienen poca fuerza en el cambio y en general en los procesos gerenciales. Es mucho más productivo combinarlas para aprovechar su efecto sinergético. Empoderamiento. Es el proceso de otorgar autoridad, y dar responsabilidad a los actores (personal, pacientes, familiares y comunidad) para que puedan participar real y efectivamente en el análisis de problemas, en la toma de decisiones y en su puesta en práctica. Trabajo en equipo. Incluye todas las técnicas y enfoques que permiten lograr involucrar a las personas en los procesos y obtener un resultado sinergético de su trabajo en conjunto. Solución de problemas. Técnicas para el análisis y solución de problemas en grupo. Son varias y los actores deben dominarlas. Son la base para que se logre la facilitación y no la compulsión. Referenciación competitiva (benchmarking). Técnicas que permiten estarse comparando continuamente con las mejores prácticas en cada servicio y en la institución en general lo cual es una fuente para el desarrollo continuo Gestión por proyectos. Permite crear programas donde la coherencia y la orientación a objetivos estén garantizados, lo que asegura un proceso de cambio menos traumático.
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Enfoque sistémico. Trata el proceso como un sistema en toda su combinación de partes y todo, relaciones e interrelaciones, propiedades de las partes, de las combinaciones y del todo e integración armónica de los elementos. Liderazgo. Capacidad para comprometer a otros hacia una meta o nivel de desempeño determinada y lograr que se sientan motivados, satisfechos y contentos de hacerlo. Garantía de calidad en salud. Métodos y técnicas para manejar la calidad en salud bajo un concepto amplio donde se integre la satisfacción de las expectativas de pacientes y familiares con un manejo óptimo de los recursos asignados. Considera además que la evaluación y la mejora son procesos continuos y siempre incompletos. Concluyendo El lado humano es el punto más vulnerable de cualquier proceso en el que se intente hacer cambios organizacionales por muy justificados e importantes que estos sean. El disponer de apoyo financiero para adquirir nuevas tecnologías o para hacer todas las modificaciones estructurales que sean necesarias son la parte “dura”, el hardware le llamarían los informáticos, y este puede comprarse en el mercado e incluso se puede pedir con “entrega inmediata”. El problema es que la modificación de conductas y la consecuente creación de culturas que son la esencia del cambio organizacional, no es un producto en venta y lo más crítico es que sin ellas el cambio pasa a ser hipotético, falso y en algunos casos se llega a una situación peor que la que justificó el intento de pasar al nuevo estatus. El trabajo de las personas y con las personas, con un sentido de liderazgo y de facilitación es crucial para resolver este problema e incluso para descubrir que algunos intentos de cambio debieran rechazarse de entrada por ser pasos atrás o por carecer de todos los elementos y valores que pudieran justificarlos. Piense, reflexione, analice si sus conductas propician o tienden a “protegerlo” de lo nuevo, de lo no conocido, si en la dinámica laboral facilita la entrada de nuevas formas de hacer como consecuencia de que otros paradigmas comienzan a posicionarse; si se molesta porque algo no está en el lugar acostumbrado que generalmente llamamos "lugar debido". Medite si siempre entra por la misma puerta, a la misma hora y saluda a las mismas personas. El orden, la disciplina y el respeto no están reñidos con lo novedoso. Esté siempre preparado para hacer la prueba, eso sí, hay que probar. El mundo comercial, cada vez más competitivo se ve compulsado a cambiar cada día, a crear o modificar productos y servicios, pero siempre con dos premisas: responden a una necesidad y son diferentes o mejores que los anteriores. Además, los prueban y los evalúan antes de lanzarlos al mercado. Haga Ud. lo mismo. Cree un espíritu colectivo orientado al cambio, desarrolle en todos la capacidad para detectar que debe ser cambiado, y provea a sus colaboradores de la autoridad, los métodos y las técnicas para impedir que su organización se anquilose, pierda competitividad y haga pensar a pacientes, familiares y la comunidad que ha dejado de ser una institución confiable. Cuando lo logre, podrá decir que ha conquistado el lado humano del cambio. En busca de la eficiencia: SISTEMAS DE CONTROL DE GESTIÓN
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El control de gestión es un medio de recolección de información para ayudar a dirigir una organización, permite la coordinación del proceso ayuda a formular planes y a controlar decisiones. Todo ello implica un aporte sustancial para que una empresa alcance su desarrollo. Los sistemas de control de gestión son mecanismos que la gerencia utiliza para ejercer su función directriz y permitir que la organización cumpla sus objetivos en términos de eficacia y eficiencia. Un buen sistema de control de gestión toma en cuenta el comportamiento de quienes lo utilizarán para conseguir el logro de los objetivos institucionales. No tiene como fin encontrar grados de culpabilidad ni tiene fines fiscalizadores, sino permitir que todas las dependencias de una organización cumplan con sus objetivos parciales para permitir el logro de los objetivos totales o generales. No es posible que una parte de la empresa tenga éxito y el resto fracase. La gerencia tiene un solo objetivo general y el logro de este es como el destino de una nave, no es que una parte del avión tenga un destino y el resto de la nave otro diametralmente opuesto; toda la nave llega al mismo destino aun cuando en una etapa intermedia algunos pasajeros desciendan y otros aborden la nave. Para seleccionar un sistema de control conviene preguntarse: ¿Cómo promueve el alcance de las metas? También si hay congruencia, esto es cuando todos van hacia la misma meta. Todos los sistemas de control tienen como característica que pueden ser de naturaleza formal con reglas explícitas, procedimientos y planes que guían el comportamiento como son los sistemas de costos, de ingresos y de utilidad, los sistemas de recursos humanos, de calidad, etc., pero también coexisten otros sistemas de naturaleza informal que comprenden los valores compartidos como son la lealtad, los valores personales de los directivos y en fin todas esas normas no escritas que forman la cultura de la organización y que algunas veces son descuidadas por los directivos que asumen erróneamente que al tener el poder, por arte de magia adquirieron la razón y no admiten discusión en contrario. Se corre así el riesgo de perder clientes porque no se percibe que hay deterioro de la imagen institucional por asumir que algunas cosas funcionan bien y se llega a extremos de negar las críticas del personal subalterno y considerarlos simplemente como impertinentes o conflictivos porque se atreven a discrepar con la autoridad. Este problema se da no solo en las empresas privadas sino en todas las organizaciones donde los directivos no tienen un sistema que les informe sobre su objetivo primordial cual es satisfacer a sus clientes. Los sistemas de control se inician en un proceso de fijar objetivos y tomar decisiones que corresponden a una función planificadora que es vital, ya que es la que permite tener un patrón de comparación para determinar si se transita en el camino correcto. De esta manera, ejercer el control, supone una operación por la cual la dirección pretende cumplir sus objetivos mediante la comparación de los resultados obtenidos con los previstos y está en condiciones de tomar las acciones correctivas más adecuadas. Este control tiene especial importancia en las medidas que se orientan a la satisfacción de los clientes mediante la fidelidad de los antiguos y la incorporación de los nuevos
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clientes y de allí estimar la rentabilidad de las medidas que se adopten para lograrlo, con acciones que midan esa satisfacción, por ejemplo algo tan simple como actuar de cliente para verificar la atención que reciben de todo el personal que tiene contacto con ellos, desde el portero o la telefonista hasta los vendedores, cajeros y despachadores. Muchos directores pueden llevarse tremendas sorpresas al ver cómo sus empresas maltratan a sus clientes. ENFOQUES
PRÁCTICOS
EN
LA CALIDAD
DE ATENCIÓN
HOSPITALARIA.
Según el histórico informe del Instituto de Medicina titulado “Errar es humano”, cada año ocurren hasta 98.000 muertes de pacientes a consecuencia de errores médicos. En Australia y el Reino Unido se informan de cifras similares. En respuesta a esta alarmante estadística, Johns Hopkins se ha acercado a otras industrias, más allá del ámbito de la salud, para reunir ideas y experiencias que permitan hacer más seguro este sistema. Este Seminario intensivo es una excelente oportunidad para aprender métodos y prácticas innovadoras que han logrado mejorar la calidad y la seguridad haciendo simultáneamente más eficientes los procesos diarios. Principalmente, se pondrá atención en enfoques prácticos que habilitan a los participantes para implementar estas estrategias en sus instituciones. El programa del Simposio de herramientas y soluciones consistirá en conferencias plenarias por las mañanas y, por la tarde, series de charlas concentradas en tres campos: Calidad, Seguridad y Atención en Enfermería y Unidades Clínicas. Los participantes deben elegir en qué campo prefieren concentrarse cada tarde. El plantel académico del simposio —compuesto de médicos, enfermeras, administradores y docentes del Sistema de Salud de Johns Hopkins y sus Facultades de Medicina, Enfermería y Salud Pública— dirigirá las sesiones de trabajo para participantes de instituciones internacionales y estadounidenses. El reto que se plantea Hopkins Johns Hopkins se ha establecido para para beneficiar a sus pacientes: primero, que ningún paciente sufrirá daños por errores con medicamentos ni infecciones adquiridas en el hospital y, segundo, que el prestador de atención dedicará mayor tiempo al cuidado directo del paciente. Este desafío se basa en la convicción de que, mientras la calidad y la seguridad generalmente se miden y se discuten en términos de “tasas” de error o daño, tales tasas no reflejan el verdadero impacto que una calidad deficiente tiene en nuestros pacientes. En Enfoques prácticos en la calidad del cuidado al paciente: Simposio de herramientas y soluciones compartiremos con nuestros colegas aspectos de eficacia comprobada: • Enfoque de primera línea y a nivel de base en los pacientes y en las personas que les brindan atención • Los empleados son nuestro elemento más valioso • Los ahorros se derivan naturalmente de la reducción de tareas innecesarias • Se debe fomentar la capacidad interna y la flexibilidad en lugar de herramientas cuyo impulso provenga de afuera de nuestras instituciones
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• Los esfuerzos son impulsados por el método científico en el lugar mismo de atención
GESTIÓN
EMPRESARIAL
DE
LA
LOGÍSTICA
EN
SALUD
1. Generalidades sobre el tema.La especialidad de la gestión empresarial denominada “ Logística” es parte integrante del proceso de planificación estratégica de toda empresa u organización. En el área de los servicios de salud, adquiere un papel predominante por que si bien en el sector de la producción de bienes es de vital importancia, en el segmento de la prestación de servicios lo es aún más. La conceptualización que se planteará en el desarrollo del presente artículo, se esquematiza en función que el proceso de Gestión Empresarial está constituido por los siguientes fases: a) Planificación b) Programación c) Gerencia: Supervisión Monitoreo Evaluación La “ Gestión ” es definida como “ la función empresarial referida al conjunto de reglas, procedimientos o métodos operativos ( planificación, organización, motivación, formación o control ) para llevar a cabo una actividad tendente a alcanzar los objetivos institucionales. Los procesos de mejora de la gestión tratan de dar sentido económico a las decisiones y examinar cómo inciden éstas en los resultados; desarrollar la capacidad de fijar de objetivos de gestión y comprobar cómo se integran en un presupuesto; potenciar la coordinación de actuaciones de los principales responsables; y mejorar la motivación ”. (1) El concepto de “ Gerencia ” es generalmente definido como referido a la acción desarrollada por la persona que ejecuta esta función de dirigir las acciones de una empresa (quien desarrolla la gestión de la empresa). En el rubro de Gerencia se incluye en los diccionarios: " cargo del gerente. Oficina del gerente y tiempo que dura este en su cargo ". Como " Gerente " se define a quien dirige una sociedad o empresa por cuenta ajena.(2) La gerencia también se ubica dentro de las implicancias conceptuales de la Administración o Management (3) refiriéndose a la autoridad ejecutiva que la ejerce como cabeza de la organización y todos aquellos que dirigen con autoridad delegada. Se dice que se delega, asigna u otorga la función gerencial pero no la responsabilidad gerencial. Esta responsabilidad es asumida por quien hace de cabeza de una determinada actividad, pero es responsable de dar o rendir cuenta a su superior.
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2. La Logística dentro del mundo de la Gestión de empresas.El Planeamiento Estratégico y la Gestión Logística se encuentran íntimamente entrelazados ya que todo proceso administrativo que se plantee debe estar orientado a: La identificación de las necesidades materiales y las de servicio de la entidad. Realizar análisis de los medios disponibles y sus respectivas limitaciones. A efectuar análisis de los recursos económicos y a la disposición de los recursos humanos. La determinación de la cultura organizacional para lograr los propósitos y las metas planificadas. La ubicación de la “Logística” dentro del mundo de la gerencia se encuadra dentro de los siguientes parámetros: (4) Hasta los años 70 los “reyes” de muchas empresas eran los gerentes de planta y producción con el dominio de la tecnología y el correspondiente know-how. En los 80 el reinado le perteneció a los gerentes financieros (quienes dominaban los recursos productivos) y En los 90 fueron los gerentes de mercadeo quienes tenían primacía o preponderancia dentro de las empresas de bienes y servicios. Ellos creaban la demanda de aquello que la empresa producía y por ende eran los que hacían progresar a las organizaciones. En los últimos años, las corporaciones exitosas como Microsoft, Interl, Wall-Mart, Carrefour y revistas como Forbes o Business, coinciden en afirmar que estamos en la época del reinado de los gerentes de Logística. Los 70s
GERENTES DE PLANTA PRODUCCIÓN GERENTES FINANCIEROS GERENTES DE MERCADEO LOS GERENTES DE LOGISTICA
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Los 80s Los 90s Los 2,000 3. Fines Generales de la Logística.La Logística se encarga básicamente de lograr productos o servicios prácticamente perfectos o que al menos satisfagan ampliamente las expectativas de los usuarios o consumidores. También se contempla dentro de los preceptos de la Logística el cumplimiento de las promesas de servicio (venta y post-venta) y se deriva la elaboración de productos prácticamente ilimitados. La Logística se ubica en el área del cumplimiento permanente de la promesa del servicio al cliente, ya que se acepta que los clientes siempre desean: que cuando pidan, haya (Procesamiento de Pedidos, Gerencia de Inventarios, Gestión de Aprovisionamiento). que lo que pidieron, llegue a tiempo (Transporte, Distribución y Almacenamiento). Como se puede deducir, la logística se aplica a las empresas que producen bienes y también servicios, ya sea que el consumidor sea un cliente directo o indirecto y que nuestra empresa deba aprovisionar a un intermediario para que lo haga consumir por un cliente final o que lo entregue directamente al beneficiario del mismo.
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4. Definiciones de Logística Las definiciones que de la Logística encontramos, son ubicadas en diversos campos: (2) * desde un enfoque militar, la Logística “ es parte de la ciencia militar que atiende al movimiento de las tropas en campaña, su alojamiento y abastecimiento a fin de conseguir la máxima eficacia de una operación ”. De esta definición se derivan los conceptos incluidos en la planificación estratégica. " La Logística es el uso de estrategias de diversa índole para lograr determinados objetivos precisos ". En el caso del mundo de los militares, se refiere al “movimiento. abastecimiento y eficacia de las operaciones”. Son premisas perfectamente aplicables al mundo de los negocios y a las empresas de salud ya que todas deben tener objetivos claros y precisos. * desde el enfoque de la Lógica, la misma fuente bibliográfica (2) nos expresa que se define a la Logística como “ la utilización de anotaciones simbólicas en las que es posible la deducción de todas las consecuencias que cabe obtener de determinadas premisas, si se parte de más de dos proposiciones vinculadoras de numerosos conceptos ”. Fue cultiva por Leidniz quien tuvo como precursor a R. Llull. Como podemos conceptuar de estas expresiones, la Logística es nuevamente encuadrada dentro del mundo de la planificación estratégica ya que se refiere a la obtención de Resultados ( “ deducción de todas las consecuencias que cabe obtener ” ), luego de hacer análisis de las Estructuras de las cuales disponemos (“determinadas premisas”) y de los Procesos que apliquemos (“si se parte de más de dos proposiciones vinculadoras de numerosos conceptos”), tal y conforme fue expresado en los años iniciales del siglo XX por el Dr. Avedis Donabedian. (6) Para terminar estos párrafos iniciales recordemos que “ la construcción de una estrategia de logística busca el diseño de procesos que garantizan el cumplimiento de la promesa de servicio al cliente, como soporte de la gestión de ventas y a la optimización de los costos totales de la operación ”.(5) Factores como el abastecimiento, costos adecuados, almacenamiento, transporte, mantenimiento de niveles adecuados de inventarios, la obtención de ventajas competitivas, como medios para lograr resultados convenientes para los consumidores o clientes, son prácticas propias de la Logística que confluyen para la obtención de buenos resultados en el proceso de gestión empresarial.(6) La Logística también ha sido definida como el “ Método de organización y gestión aplicados a la solución global de la administración de los bienes y servicios en una entidad, de modo que plantea el diseño, el control del aprovisionamiento, la producción y distribución física de los productos y servicios de una organización. Desde un concepto regido por la globalización, la Logística se ha definido como “ la disciplina de la administración cuyo objeto es la adquisición, movilización, intercambio y entrega de bienes y los servicios que la organización consume o produce para permitirle sobrevivir y obtener ventajas competitivas en un medio altamente dinámico, mediante la reducción de costos operativos y la generación de valor agregado en lo que le compete.” 5. Principios de la Logística.Se basa en tres grandes áreas conceptuales:
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a) Filosófica: Con cierta implicancia Etica ya que consiste en aprender a pedir, a usar y a cuidar los bienes o servicios que cada quien necesita para su labor productiva. b) Económica: Por medio del uso racional y disciplinado de los bienes. “Ahorro es riqueza”. c) Moral: a través de un actuar que se identifica con la realización de gastos austeros, la eliminación del gasto innecesario, la optimización de los recursos humanos y materiales, a través de la realización de transacciones justas y beneficiosas para todos los miembros de la organización. 6. Operatividad de la Logística.La Logística consiste fundamentalmente en la adopción de diversas actividades para la consecución d e los objetivos de la organización. Para poder planificar primero se debe tener un conocimiento real de la entidad para lo cual debemos hacer un diagnóstico de la misma. Haremos un Análisis Técnico: (Prognosis) y se identificarán los hechos tal como se encuentran sin alterar la realidad para proyectarlos al futuro. Así serán evidenciados los errores y las virtudes de la empresa. Este diagnóstico tendrá que ser Formal: Conocer Visión, Misión, Objetivos, y Prioridades Estratégicas y Operativas, los Servicios dependientes de la organización, la capacidad financiera y presupuestaria de la misma,, la adecuación de los Comités Técnicos de Adquisiciones y la revisión de las normas aprobadas y vigentes. También haremos un Diagnóstico llamado Informal para reconocer las costumbres y relaciones de afinidad y poder existentes en el medio en el cual se desarrolla la empresa y tendremos que determinar cuáles son los perfiles de la demanda de nuestros productos o servicios. El análisis externo que hagamos determinará el nivel de desarrollo de la tecnología que mueve nuestras actividades, el comportamiento de los precios de nuestros servicios o productos (conocimiento del mercado) y los lineamientos de la dinámica empresarial productiva. Determinaremos también las Prioridades Estratégicas y Operativas; si contamos con el número adecuado de recursos para satisfacer de manera inmediata todas las demandas existentes. Tendremos que establecer un Plan Anual de acuerdo al Presupuesto institucional que haya sido aprobado ya sea si nos ubicamos en el sector gubernamental o público o en el privado. Podrá elaborarse un Plan Trimestral con asignación trimestral de Partidas y de acuerdo a un Presupuesto Trimestral de Ingresos y Egresos, lo que es determinado por las fuentes de financiamiento de nuestra entidad, ya que el dinero nos será provisto de manera gradual y no de una sola vez al año. Si disponemos de un Presupuesto Mensual deberemos contar con un Cuadro de Adquisiciones (Ordenes de Compra) y de Suministros (Ordenes de Servicios), con un Presupuesto mensualizado, elaborado de acuerdo a un Calendario de Compromisos. El Abastecimiento de productos o servicios a las diferentes áreas de nuestra entidad se realizará previa elaboración, presentación y aprobación de un documento denominado “Cuadro de Necesidades” el que será atendido de acuerdo a la existencia de un Presupuesto Institucional Aprobado (P.I.A.), a través de canales denominados “Partidas”.
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Si nos proveen de menos recursos que los solicitados, deberemos efectuar una racionalización del gasto o proceder a disminuirlos para lograr una conciliación adecuada de acuerdo a nuestros recursos a favor de nuestras necesidades. En el desarrollo de la actividad logística debemos disponer de un adecuado sistema de abastecimiento. Para ello se contará con una Oficina de Compras o Adquisiciones a través de la cual se adquirirán los Bienes Corrientes, tanto los llamados Fungibles (Consumibles) como los No Fungibles. Los recursos que dispongamos serán del orden: RDR = Recursos Directamente Recaudados (Recursos propios) R.O. = Recursos Ordinarios provenientes del Tesoro Público Donaciones = se manejan como Recursos Ordinarios. El Sistema de Abastecimiento que dispongamos, de acuerdo a lo estipulado en el D.L. 22056 es un conjunto interrelacionado de políticas, objetivos, normas, atribuciones, procedimientos, procesos técnicos orientados al flujo racional, dotación o suministro, empleo y conservación de medios materiales, así como aquellas acciones especializadas, trabajo o resultados para asegurar la continuidad de los procesos productivos que desarrollan las entidades integrantes de la administración pública. 7. Clasificación de la Logística.Se clasifica por: a) ALCANCE DE SU CONTENIDO: 1) PURA Teoría e Investigación Científica 2) APLICADA Operacionaliza, aplica soluciones a problemas a) Alto Nivel Lineamiento y Política Institucional b) Operativa Trato directo de Operaciones b) POR SECTOR DE APLICACIÓN 1. Logística Privada 2. Logística Pública c) POR PROPÓSITO 1. Producción 2. Consumo 3. Comercial
Organización para procesos de transformación en el área privada La referida al Estado. Es rígida, normativa.
Adquisición para procesos de transformación Adquisición para el proceso de desarrollo de acciones para lograr metas y propósitos organizacionales. Relativa a productos terminados
d) POR LA ACTIVIDAD EN LA CADENA DE VALOR 1. Compras o abastecimiento Tiene como función administrar el suministro de bienes y servicios 2. Entrada Referida a la Recepción, Control y Distribución de materia prima 39
3. Salida Flujo de productos terminados 8. La Logística y la Administración Pública.En esta área de actividades la Logística se encamina a los denominados sistemas de abastecimiento, necesarios para que los diversos niveles de las instituciones, puedan desarrollar sus funciones. El sistema administrativo público incluye sistemas de: PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO PRESUPUESTO CONTABILIDAD TESORERÍA ARCHIVO PERSONAL INFORMÁTICA RACIONALIZACIÓN ESTADÍSTICA ABASTECIMIENTO CONTROL Por lo expresado, un Gerente de Logística (ya sea de una entidad del sector público o privado), al ser el responsable del abastecimiento que permita el logro de los objetivos institucionales, será el responsable del buen uso de los fondos de cada una de las Partidas a través de las cuales se van a realizar las compras, así como de la distribución de los bienes o servicios adquiridos para cada una de las áreas de la entidad que él gerencia. Será el coordinador frente a los ámbitos de mayor jerarquía de su institución, del buen uso de los bienes y de los servicios con los que se disponga. Podrá delegar actividades y funciones, pero de ninguna manera la responsabilidad que su cargo lo obliga. Su trabajo deberá estar muy bien definido a través de la existencia de Normas que determinen los límites a través de los cuales pueda transitar, pero será su creatividad y su capacidad lo que le permita coordinar y ejecutar con eficiencia, eficacia y justicia todos los ámbitos que son de su responsabilidad. 9. Normatividad de la Logística Pública peruana.Todo lo relacionado a la Logística en el ámbito público, se encuentra fundamentalmente normado en el Decreto Ley No. 22056 llamado “ Ley del Sistema de Abastecimiento” emitido el año 1977. En él se define la responsabilidad funcional de las Unidades, la Racionalidad y la Eficiencia con la que se deben realizar las distintas actividades de este sector. Tiene la particularidad de que se halla orientado hacia el interior de las entidades y no hacia su entorno. Posteriormente a este dispositivo legal, muchas otras disposiciones han ido modificando y perfeccionando el sistema vigente. LA LOGÍSTICA EN EL ÁMBITO EMPRESARIAL. 1. Organización de las empresas.Toda empresa está constituida por Unidades de diversa índole, cada una de ellas creadas de acuerdo a los Objetivos de la entidad. Cada una de ellas tiene muy claramente establecida una Meta a ser alcanzada. Para lograr estas Metas se deben ejecutar diversas acciones llamadas Actividades. Para cumplir estas Actividades se tienen Necesidades. Cada una de estas 40
Necesidades solamente se podrán desarrollar si se cuenta con el dinero suficiente para ellas, dinero que se encuentra destinado en Partidas específicas, las cuales serán invertidas de acuerdo a un Calendario. El conjunto de Metas de las diferentes Unidades constituyen parte del Plan Estratégico a ser desarrollado. UNIDADES OBJETIVOS METAS ACTIVIDADES NECESIDADES PARTIDAS CALENDARIO Las Oficinas de Logística y de Abastecimiento se encargan de solucionar las Necesidades de las distintas Unidades. Las Oficinas de Presupuesto y Planificación de toda entidad ejecutan sus actividades a través del uso de Partidas, de acuerdo a un Calendario. Las Partidas se manejan de acuerdo a Ordenes de Compra (O/C) cuando se trata de adquisición de bienes y de Ordenes de Servicios (O/S) cuando se trata de adquisición de Servicios. Lo importante es que todo gasto que se realice debe provenir de su propia Partida específica. No se puede destinar dinero de una de ellas para realizar una adquisición que se encuentre incluida en otra partida pues esta figura se denomina “malversación económica” y es un delito de orden administrativo. 2. Procesos Técnicos en Logística: Los denominados Procesos Técnicos en Logística comprenden un conjunto de procedimientos y documentos que deben ser elaborados y desarrollados en toda entidad con el fin de lograr los objetivos que hayan sido propuestos. Son herramientas tecnológicas de la Logística que permite vitalizar el desarrollo de la gestión. Entre los principales Procesos Técnicos de Logística tenemos los siguientes: 1. SUBSISTEMA DE 1a. Catalogación INFORMACIÓN 1b. Registro de Proveedores 1c. Programación 1d. Registro y Control 2. SUBSISTEMA DE 2a. Adquisición OBTENCIÓN 2b. Recuperación de Bienes 3. SUBSISTEMA 3a. Almacenaje UTILIZACIÓN 3b. Mantenimiento 3c. Distribución 3d. Disposición Final
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De manera ordenada iremos comentando secuencialmente sobre las características que debe tener cada uno de estos procesos. 11. Subsistemas de Información. 1a. Catalogación.Definición.Consiste en la disposición de un documento denominado Catálogo en el cual se encuentran consignados de manera ordenada, por grupos de elementos y estos a su vez ordenados de manera muy detallada e individualizada (items) alfabéticamente todos los bienes y servicios que son necesarios para el desarrollo de las actividades de una entidad. Es un proceso a través del cual se obtiene, depura, homogeniza, ordena, codifica, actualiza y proporciona información de los bienes y servicios que requiere la entidad. Es la esencia de cualquier proceso sistemático de tratamiento de información. El lenguaje usado en este proceso, es el numérico, en base al empleo de fórmulas codificadas con carácter universalmente adoptado. Objetivos.Entre los objetivos de contar con un Proceso de Catalogación, tenemos: Propiciar el uso de un documento informativo para la gestión de abastecimiento. Proporcionar información apropiada, sistematizada, simplificada y completa, referida a bienes y servicios. Emplear un lenguaje homogéneo para el abastecimiento. Implantar la uniformidad progresiva de bienes y servicios Utilización.Este documento será utilizado por las unidades orgánicas de la entidad, que tengan que estimar y solicitar bienes y servicios,. Será igualmente utilizado por los proveedores para conocer las especificaciones precisas con las cuales desea ser aprovisionada la organización que solicite adquirir bienes. También es muy utilizado por la Unidad de Abastecimientos de la entidad, ya que con este documento se podrá tener la seguridad de hablar un lenguaje homogéneo entre los integrantes de su Unidad y respecto a lo que solicite a los proveedores. El Catálogo de Bienes y Servicios.Actualmente no se cuenta en el ámbito gubernamental con un Catálogo de Bienes y Servicios actualizado, debido a: El proceso de Globalización que vive nuestra sociedad, que hace muy difícil mantener este documento de manera actualizada eficientemente. El alto grado de competitividad de los mercados. Existe diversidad de elementos que cumplen funciones semejantes o muy poco diferenciadas. Los cambios acelerados en la tecnología y en las especificaciones individuales de los bienes. Lo que hoy es novedad, mañana es ya un objeto sin uso rutinario. Obsolescencia rápida de los diferentes bienes, ya que las empresas dejan de fabricar algunos de ellos pues estos son raídamente reemplazados por alternativas más modernas y sofisticadas. Formulación y Aprobación.Es un documento que se formula o elabora progresivamente, pues debe existir un continuo proceso de incorporación y eliminación de bienes y servicios, de acuerdo a la
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variabilidad de demanda de necesidades de la entidad y de acuerdo a los avances que se produzcan en el sector a ser catalogado. Su actualización, divulgación y empleo, deben ser permanentes y constantes, por ser un importante elemento de consulta regular en toda persona relacionada con la Logística. Debe ser aprobado por la Superintendencia de Bienes Nacionales, de acuerdo a regulaciones legales vigentes. Características.Simple: debe ser un documento que contenga información básica, de fácil lectura y correcta identificación de cada uno de los elementos incluidos en él. Abierto: que permita la constante inclusión, exclusión y modificación para que siempre sea un documento que revista actualidad. Interrelacionado: debe estar redactado en lenguaje relacionado con la contabilidad, presupuestos, etc. Nacional: Debe incluir los elementos (bienes o servicios) que sean demandados o necesitados por las entidades públicas del país (elementos generalmente utilizados). Especializado: Debe incluir todos los elementos de cada uno de los grupos genéricos (Agrupación de diversos bienes y/o servicios de acuerdo a la naturaleza y características de los mismos). Mecanizable: Debe ser posible de ser trasladado a programas sistematizados (computarizados) que permita su uso universal de manera sencilla y práctica. SIMPLE : de fácil utilización ABIERTO: que permita ser variado INTERRELACIONADO: con el mundo de la Gestión NACIONAL. Incluya lo que se usa en todo el país ESPECIALIZADO: clasificado por grupos de bienes MECANIZABLE: utilizable por medios computarizados Estructura del Catálogo.Un Catálogo cuenta con diversas Secciones, teniendo cada una de ellas características muy propias. Entre las Secciones tenemos: GRUPOS GENÉRICOS CLASES ITEMS CADA ITEM TIENE UNA CODIFICACIÓN ESPECÍFICA a) Grupo Genérico: es el conjunto de bienes o servicios que por sus características comunes se agrupan en un mismo rubro identificatorio, de acuerdo con el destino, uso y aprovisionamiento de los mismos. Como ejemplo de Grupos genéricos podemos citar: · Alimentos para personas · Materiales de construcción · Mobiliario y enseres de oficina.
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b) Clase: Es la agrupación de bienes o artículos, ordenados alfabéticamente, comprendidos dentro del grupo genérico, que indica la denominación del bien conceptuado como tal. Dentro del Grupo Genérico: “Materiales de Construcción” podemos citar algunas Clases: · Clavos de acero · Lijas para madera C) Item: Es el bien que en forma específica se encuentra definido dentro de una Clase por la descripción de sus características que lo diferencian uno del otro. Podemos señalar como ejemplo de Item, los siguientes: Grupo Genérico : Materiales de Construcción Clase : Clavo de Acero Items : Clavo de acero de ½ pulgada Clavo de acero de 2 pulgadas Codificación de los Items: con el fin de lograr su fácil y rápida identificación, los Items se caracterizan por ser nominados con 10 dígitos, divididos en las siguientes maneras. a) Los 3 primeros dígitos indican el tipo de bien o servicio. Se antecede este prefijo con las letras “B” cuando se trata de un Bien o con la letra “S” cuando se trata de un Servicio. Luego de esta letra, se indican las cifras 01, 02, 03 etc., de acuerdo al tipo de bien o servicio de que se trate. b) Cada Clase se identifica con otros 3 dígitos adicionales que se colocan a continuación de los 3 primeros caracteres señalados en el acápite a) c) Cada Item propiamente dicho se identifica a través del uso de 4 cifras. Ej: B71 111 0902 Borrador de lápiz (por poner un ejemplo cualquiera en donde B/1 Indica un Bien del grupo 71, las 3 siguientes cifras 111 indican la Clase a la que pertenece el bien (ej. Materiales de escritorio) y las 4 últimas cifras 0902 indican con precisión que se trata de un borrador de lápiz. Hay que indicar muy claramente que no se colocan espacios para separar las cifras. El Item descrito será escrito de la siguiente manera: B711110902 En este Catálogo que estamos refiriendo, se debe colocar igualmente la Unidad de Medida (UM) del Bien o Servicio (si se considera por Unidades, por Kilos, por litros, por galones, por pares, etc.) También se coloca a continuación la específica de Gasto (Partida específica a la que pertenece el bien o servicio) Ej. 30.15 (Partida número 30, rubro 15) Se debe también escribir o señalar la Cuenta Contable a la que pertenece el bien o servicio, de acuerdo a lo especificado en el Plan Contable Nacional. Ej. 21701 que pertenece a materiales de enseñanza, etc. 1b. El Registro de Proveedores.Definición.Es un proceso a través del cual se recoge, analiza y evalúa la información referida a los proveedores de la empresa. Es una base de datos que permite el análisis y verificación, para calificar la idoneidad del proveedor. Es de carácter referencial.
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Se refiere este Registro de Proveedores no solamente a la existencia real y legal del proveedor, sino también abarca la información referida a Indicadores que lo catalogue como idóneo y confiable. La información se debe congregar en la obtención de la mayor cantidad de datos sobre juicios, declaración de quiebra, fusiones, premiaciones, innovaciones productivas, balance patrimonial, solvencia moral de los accionistas y directivos, etc., etc. Se catalogan los proveedores por orden alfabético según la Clasificación Industrial Internacional Uniforme (CIIU). Se clasifican por grupos de artículos y servicios que brindan, por las Marcas de cada uno de ellos y se incluye toda aquella información adicional que sea provechosa. Para la elaboración de un Registro de Proveedores es necesario recabar la mayor cantidad de información posible. Hay que saber delimitar el universo existente de acuerdo a las necesidades de las cuales uno deba ser aprovisionado, buscando de incluir en el registro, solamente a aquellos proveedores calificados y que nos otorguen confianza, seriedad y garantía de cumplimiento. En los momentos iniciales en los cuales uno está iniciando el proceso de recolección de información, se recomienda realizar un llamamiento público para la inscripción de los proveedores, preferiblemente a través de algún diario de circulación nacional. A quienes respondan a nuestro llamado y soliciten ser inscritos habrá que clasificarlos y codificarlos debidamente. Posteriormente se procederá a una real y concienzuda evaluación de todos y cada uno de ellos para no tener sorpresas desagradables. Cuando se trabaja una licitación o cuando se desea hacer un pedido de aprovisionamiento, se recomienda consultar con un organismo estatal denominado CONSUCODE (Consejo Superior de Contratación y Adquisiciones del Estado) que regula por Ley todo lo relacionado a las adquisiciones de parte de las entidades del estado. CONSUCODE dispone de un documento que contiene la relación de todos los proveedores calificados favorablemente para aprovisionar al Estado y también incluye a aquellos que han sido descalificados con ese fin. Es muy importante consultarlo cuando se realice cualquier adquisición para evitarse sorpresas. 1c. Programación. Definición.Es un proceso mediante el cual se prevee en forma racional y sistemática, la satisfacción de las necesidades de bienes y servicios para el cumplimiento de las metas asignadas a las diversas unidades orgánicas de la institución. Es válido expresar que uno de los objetivos de esta fase de la programación, es obtener una lista depurada y sobre todo detallada de todo aquello que debe ser adquirido para aprovisionar a las distintas Unidades de nuestra institución y esto solamente se puede lograr después que cada una de estas Unidades nos hayan hecho llegar su Cuadro Anual de Necesidades, de acuerdo a lo especificado en el Catálogo de la entidad. Qué se programa ? a) Bienes: todos los elementos materiales que sean individualizables, que se puedan medir intercambiar y utilizar para el proceso productivo: artículos materiales, insumos, instrumentos, maquinarias, equipos, repuestos, accesorios, etc. b) Servicios: comprende el trabajo, efecto o resultado que
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presta una persona natural o jurídica, combinando el potencial humano y los recursos materiales y financieros. c) Obras: Una muy buena definición para identificar plenamente lo que en Logística se denomina como Obra es toda aquella adquisición que se realiza en una entidad, la cual modifica los planos arquitectónicos. Cambiar unas cortinas o el piso de un ambiente o confeccionar muebles fijos para un determinado ambiente será una adquisición de bienes. Si se realiza la construcción de paredes, apertura de puertas o ventanas, hecho que modificará indefectiblemente el plano del lugar, esta adquisición adquirirá el carácter de Obra. La programación de cualquier Obra tiene un tratamiento especial dentro de la logística, pues debe contar con un expediente técnico específico Quién programa ? La acción de programar es un proceso de responsabilidad compartida en la cual intervienen las personas que trabajan en distintos estamentos, ya que es un proceso que se inicia en los niveles más bajos de la organización, ya que todas las Unidades tienen sus propias necesidades, las cuales deben ser expresadas de manera precisa para su posterior adquisición. Un sector bastante especializado en la función de programación es la unidad de Planificación y Presupuesto o aquella que cumpla estas funciones a pesar que no disponga de ese nombre. La Unidad de Logística (Abastecimiento) es quien evalúa, califica y completa el proceso. Cómo se debe Programar ? Fundamentalmente con los siguientes criterios: a) Uniformidad: respecto a los lineamientos adoptados. De ser posible, se debe mantener siempre los mismos criterios de selección de bienes o servicios y los mismos parámetros de acción para el desarrollo de nuestras actividades. Cuando se producen grandes cambios en las adquisiciones, se puede originar desbalances entre lo que tenemos y lo nuevo que necesitemos. b) Racionalidad: Se hará de manera muy ordenada y lógica. Nadie deberá solicitar la compra de bienes estrambóticos. c) Flexibilidad: Se debe facilitar la actualización técnica y científica de todas las áreas de nuestra entidad, actuándose con la debida elasticidad de criterio en la selección de bienes buscándose siempre que las Unidades cumplan sus metas con aquello que soliciten o con mejores productos que les faciliten y potencien su trabajo. d) Equilibrio: debe lograrse un punto de absoluta concordancia entre los criterios de previsión, las metas existentes y la disponibilidad presupuestal. e) Periodicidad: Las acciones de Logística se desarrollarán preferentemente de manera anual, pero nada impide que se actúe en períodos complementarios, de acuerdo a las necesidades de nuestra entidad. f)
Austeridad: Debe realizarse una estimación y evaluación equilibrada, actuándose
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de manera mesurada en la adquisición de bienes, servicios u obras, realizándose una adecuada combinación entre necesidades y posibilidades económicas. CRITERIOS PARA PROGRAMAR 1. Uniformidad 2. Racionalidad 3. Flexibilidad 4. Equilibrio 5. Periodicidad 6. Austeridad Criterios de Austeridad.a) Utilidad múltiple: buscar que aquello que sea adquirido sirva para ser utilizado para diferentes fines. b) Uniformidad: programar la adquisición de bienes uniformes y que no obliguen a cambios futuros por habernos salido de normas generales de los bienes que sean comprados. c) Durabilidad: propender a que todo aquello que se adquiera tenga márgenes racionales de duración para evitar duplicidad en el gasto por malas elecciones. d) Equilibrio: lo que se adquiera se deberá realizar de acuerdo a la cantidad y frecuencia de uso según el número de usuarios de la empresa. Se expresa que se debe comprar “lo justo y necesario”. e) Prioridad: siempre se comprará lo indispensable, evitándose lógicamente todo gasto superfluo o más aún, innecesario. f) Continuidad: adquirir productos que se encuentren en el mercado y no complicarse comprando productos que eventualmente sean semejantes u homólogos pero cuyo aprovisionamiento es complejo. g) Obtención prioritaria:programar cuidadosamente los productos que sean habitualmente escasos en el mercado, los que sean de uso común y que nunca deben faltar en volúmenes adecuados y que generen competencia entre varias alternativas de productos semejantes. h) Conservación: La conservación del bien adquirido en condiciones de operatividad debe ser simple, de mantenimiento sencillo y que sea racionalmente espaciado para no distraer recursos económicos o humanos con mucha inusual frecuencia. i) Costos adicionales: preocuparse mucho en que lo que se adquiera no genere nuevos gastos respecto a su transporte, almacenamiento y conservación en condiciones de seguridad. CRITERIOS DE AUSTERIDAD 1. Utilidad múltiple 2. Uniformidad 3. Durabilidad 4. Equilibrio 5. Prioridad 6. Continuidad 7. Obtención prioritaria 8. Conservación 47
9. Costos adicionales El Proceso de Programación.Contempla el cumplimiento de varias etapas: 1. Determinación de Necesidades.- Partiendo del principio general de la administración, del proceso de gestión y de la planificación estratégica en particular, que para alcanzar una meta debo realizar ciertas actividades o efectuar determinadas compras, lo primero que debe ser establecido de la mejor manera posible, es el llamado “Cuadro de Necesidades” de cada una de las unidades operativas de nuestra institución. Si no se establece al detalle las necesidades generales y particulares, o si el Departamento de Logística no recibe la información necesaria y de manera específica en el momento oportuno, nadie podrá cumplir sus labores y los objetivos de la entidad nunca se podrán alcanzar. a) Debe desarrollarse un Cuadro de Necesidades: * que sea lo más completo posible : no debe olvidarse nada al programar las adquisiciones ya que siendo este proceso bastante delicado y complejo, una entidad no puede ni debe estar comprando permanentemente y sobre todo, no lo deberá hacer para solucionar los problemas que no fueron debidamente previstos. Hay que tener presente que cuando falta un bien o se carece de un servicio necesarios para una buena operatividad, generalmente no es por culpa de las personas del área de Logística sino que puede deberse a falta de orden de quienes debieron hacer sus pedidos en un momento determinado o también a que estas personas realizaron sus pedidos de manera equivocada. En logística no se puede solicitar la compra de “lapiceros azules” sino que este bien y el correspondiente pedido debe ser descrito con mucho detalle: “ 50 unidades de lapiceros de plástico de tinta seca de color azul, mango con una sección transversal hexagonal, bordes redondeados, con tapa, resorte interior”. * Que se estructure de acuerdo a las metas de la entidad, las características de cada Unidad Operativa y en relación a la cantidad de personal existente. * Codificación de los bienes: todo bien o servicio debe ser individualizado a través de un código específico del cual ya hemos hecho referencia en el rubro de catalogación. * Denominación de los bienes: cada bien debe ser descrito de manera muy clara y sencilla, utilizando un lenguaje universalmente conocido. Evitar las sofisticaciones innecesarias y todo término que pueda generar confusiones. Evitar los modismos idiomáticos que resta universalidad as los procesos. No dejar de tener en cuenta que con la globalización muchas veces será necesario importar objetos. * Unidad de medida: los Cuadros de Necesidades deberán contener obligatoriamente las Unidades de Medida aceptados por el mundo especializado. Se pedirán Unidades de jeringas descartables, litros de alcohol, litros de suero, rollos de algodón de 1,000 gramos, etc. El suero y el alcohol no se pueden pedir “por botellas” ni los rollos de algodón sin especificar el peso pues estas son unidades de medida absolutamente imprecisas. * Precio Unitario: Todo bien debe ser valorado unitariamente o máximos e puede utilizar la denominación de por docena o por ciento o millar. Se puede incluir estos totales, pero la valoración será claramente señalada de manera individual
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* Unidades a requerir: se debe señalar muy claramente en el documento denominado Cuadro de Necesidades que se debe alcanzar al Departamento de Logística, el número exacto de unidades requeridas. * Período en que se necesita: si bien toda Unidad conoce con precisión el tiempo promedio que se necesita entre la presentación del documento de pedido y cuando el bien se encuentre en el área de almacén, se debe especificar para qué períodos operativos e está solicitando el bien. Se puede referir a trimestres, cuatrimestres o períodos de tiempo previamente establecidos por la entidad, por razones de trabajo, estacionalidad o ejecución de actividades. * Valor total estimado: cada Unidad deberá hacer un cálculo general del valor de cada item que haya pedido, aunque será la Oficina de Logística en coordinación con la de Presupuesto y la de Abastecimiento, quienes determinen si es posible atender lo pedido de acuerdo al monto del dinero que haya sido asignado a la entidad por el organismo central, así como la prioridad en el gasto que el bien solicitado representa. CARACTERÍSTICAS DEL CUADRO DE NECESIDADES que sea lo más completo posible que se estructure de acuerdo a las metas de la entidad que exista codificación de los bienes que los bienes se encuentren denominados claramente que existan Unidad de medida bien precisas que se especifique el precio unitario Unidades a requerir que se especifique el período en que se necesitan los bienes solicitados que exista un valor total estimado b). Ajuste Presupuestario: Conforme ya expresamos líneas arriba, la Unidad de Logística coordina con la de Presupuesto las posibilidades de adquisición, manteniendo siempre un equilibrio financiero. Esta racionalidad en el gastos e debe respetar siempre y se deberán hacer ajustes en las adquisiciones de acuerdo a los avances de las metas propuesta dentro de cada Unidad. 2. Consolidación de Necesidades.Se debe reunir todos los pedidos que se derivan del análisis del Cuadro de Necesidades, en un solo cuadro general que será empleado para sustentar y formular el presupuesto del pliego. No se podrá calcular el dinero que sea necesario si no se conoce qué bienes o servicios son necesarios para alcanzar las metas u objetivos de la entidad. 3. Formulación del Plan de Obtención.Es un proceso por el cual se determina cuáles y cuántos bienes habrán de adquirirse, a qué costo y en qué período. Se hace un consolidado de todas aquellas necesidades que se deberán proveer para el próximo período operativo. 49
Este documento se formula o determina luego de aprobado el presupuesto que haya sido asignado a la entidad. BIENES SERVICIOS
PO = CN - (ALMACEN + PROPIO) EF PO = CN - (PROPIOS SP PO = PLAN DE OBTENCIÓN CN = CUADRO DE NECESIDADES EF = EXISTENCIA FÍSICA SP = SERVICIOS PROPIOS
El significado de estos conceptos es el siguiente: El PO es el denominado Plan de Obtención, vale decir, aquel documento en que se hace un consolidado de aquello que nos será necesario adquirir (Cuadro de Necesidades) menos aquello que tenemos en existencia en la empresa. En el caso de Bienes lo que adquiriremos será la resta entre aquello que haya sido solicitado menos la Existencia Física en nuestros almacenes o depósitos. En el caso de Servicios lo que será necesario adquirir será la diferencia entre lo Necesario y aquellos servicios que pueden ser provistos directamente por el personal de la empresa (servicios propios), sin que ello irogue ningún gasto adicional. 4. Formulación del Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones. Antes de comentar este acápite estimamos conveniente expresar que “los bienes se adquieren y los servicios se contratan”. El Plan Anual de Adquisiciones es una documento en el cual se consigna de manera clara las diferentes adquisiciones que deberemos ejecutar en un período determinado de tiempo, conforme se observa en la tabla que incluimos a continuación. En la primera columna se anota el orden de proceso. En la segunda columna, el tipo de proceso de adquisición, los mismos que podrán ser: a) Menor cuantía b) Adjudicación directa: sin publicación (selectiva) con publicación c) Licitación Pública d) Concurso Público Serán desarrollados ampliamente en páginas posteriores. El expediente de la adquisición debe contener: · Requerimiento · Bases elaboradas por el Comité Especial Permanente · Disponibilidad presupuestal · Aprobación de bases por autoridad competente generalmente el Gerente de Administración o quien haga sus veces · Invitación · Propuestas · Evaluación de Propuestas
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· Comunicación de Buena Pro · Orden de Compra. En la 3ra. columna se incluye el número de la Partida a la que se cargará el gasto a ser efectuado. Ud. podrá apreciar las Partidas de uso más frecuente en las empresas desarrolladas en el campo de la salud en el Anexo No.2 En la 4ta. Columna del Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones, se colocará el monto presupuestado para afrontar la adquisición. En la 5ta. Columna se consignará la fecha programada para este fin de compra o disposición de bienes. Plan Anual de Adquisiciones y Contrataciones. No. Tipo Proceso Nro. Monto Fecha Proce De so Partid a 01 Menor cuantía 3014 S/. 10,000 Marzo,200 3 02 Licitación 2201 S/. 100,000 Abril 2,003 Pública 03 Concurso 3010 S/. 280,000 Junio Público 2,003 04 Adjudicación 3012 S/. 22,800 Junio Directa 2,003 5. Ejecución de la programación.Consiste en un conjunto de acciones que conducen a formular documentos, proporcionar información y realizar su seguimiento para la dotación oportuna de los bienes y servicios programados. Se debe formular el llamado “ cuadro de adquisiciones” que acabamos de comentar. Se formula según el tipo de obtención y grupos genéricos. Se empelará para efectuar las adquisiciones, controlar la recepción de bienes y/o servicios, las referencias para registros contables y todo lo relacionado para la afectación presupuestaria. Proceso de Programación.Se formulan Cuadros de Distribución- Con base a los cuadros de necesidades, se usan por las unidades orgánicas de la entidad para verificar las entregas, el abastecimiento por distribución automática, para registros contables, para control previo o posterior y para sustentar ejecuciones presupuestarias. 6. Evaluación de la Programación.Es el conjunto de operaciones orientadas a establecer los resultados de dicho proceso en un período anual o de otra duración. Se debe evaluar la información resultante en cada fase del proceso. Se obtiene los siguientes resultados: · comparación de lo previsto en relación a lo ejecutado. · el costo de cada meta propuesta. · grado de eficiencia de la unidad · incidencia de la austeridad en relación con la eficiencia. · determinar las causas de las desviaciones presentes en las previsiones efectuadas. La reprogramación.-
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Es el conjunto de acciones orientadas a modificar la programación para adecuarla a situaciones no previstas. Razones por las cuales se debe o puede reprogramar: · variación de los objetivos o metas inicialmente previstos · por prepuestos menores a los calculados o esperados · por variación de la estructura presupuestaria · por medidas de austeridad · por medidas de racionalización administrativa · por la adopción de nuevas políticas de abastecimiento · por incorporación de nueva tecnología en la Unidad. Dentro de la reprogramación se pueden sustituir algunas adquisiciones ya sea dejando los bienes imprescindibles, prescindir de aquellos que no modifican las metas planteadas y dar de baja a todo aquello de los que se puede prescindir por no ser de primera importancia. 5. El Registro y Control. Es un proceso transversal que cruza a todos los procesos técnicos y consiste en el diseño, revisión, adecuación, y combinación de formularios o reportes para el registro y la presentación de la información en la ejecución de los procesos técnicos. Por Registro debemos conceptuar el conjunto de operaciones que se ejecutan con los documentos y que forman parte de los procesos técnicos. Por Control entendamos lo relacionado a la verificación, supervisión, evaluación y aprobación de que los registros hallados sean correctos y equitativos. El Proceso de Registro y Control es el tratamiento y conversión de la información a otros lenguajes administrativos con fines de interacción, mediante los sistemas de catalogación. Por medio del uso de este procedimiento se verifica la conformidad de las operaciones administrativas realizadas en la ejecución de los procesos logísticos que permitan la adopción de medidas correctivas en el proceso de gestión. Se ocupa del registro, sistematización, correlación, integración y tratamiento de la información. Debe llamarse como “Información Logística” Es una herramienta indispensable para el análisis de datos, al igual que la Estadística. Formularios de Registro y Control.Cuadros de Necesidades Registro de Compras y Servicios Estadística de consumo Registro de Contratos Ordenes de Compras y Servicios Registro de procesos de Selección Tarjetas de Control Valorado de existencias Tarjetas de Control Visible de almacén Pedido comprobante de salida Inventario Elementos de Control. Cuadro de Necesidades.- sirve para verificar la conformidad de dependencias, el número de usuarios, cantidades solicitadas de diversos insumos, para asegurar la eficiencia y la eficacia en los resultados. 52
Presupuesto Valorizado.- elemento utilizado para el control valorado que busca el equilibrio financiero. Plan de Obtención.- documento importante para la toma de decisiones, verifica las solicitudes, el stock en almacén, los precios, etc., para garantizar una adquisición oportuna y acorde con la Ley. Plan Anual de Adquisiciones.- documento que permitirá realizar adquisiciones por volumen con lo cual se obtendrán mejores precios de compra. Cuadro de Adquisiciones.- el elemento de registro es el propio Cuadro de Adquisiciones. El elemento de control es la verificación que se cumpla este cuadro de adquisiciones. Cuadro de Distribución.- En el registro se determina a quién se da y el control consiste en verificar si los bienes adquiridos llegan puntualmente en cantidad y calidad, a los usuarios asignados. Formulario de Estadística.- Consiste en una hoja informática sobre el uso de los bienes. 2. Subsistema de Obtención.2a. La Adquisición.2a.1 Definición.La Adquisición es el proceso técnico a través del cual se formaliza y consolida la tenencia y disponibilidad de Bienes y Servicios, sobre las bases de las necesidades previstas, guardando relación con la disponibilidad presupuestal. 2a.2 Principios que rigen las Contrataciones y Adquisiciones (Artículo 3ro. de la Ley) Moralidad Libre Competencia Imparcialidad Eficiencia Transparencia Economía Vigencia tecnológica Trato justo e igualitario Brevemente comentaremos estas características: Moralidad: todo proceso de adquisición debe ser ejecutado respetando estrictamente los principio de moralidad y corrección que deben regir todos los actos humanos, más aún cuando existe dinero de terceros de por medio, ya que si se debe adquirir Bienes, Servicios u Obras en nombre de una institución para la cual trabajamos, deberá ser defendidos los intereses de ella, mejor que si fueran los propios. Libre Competencia: cuando se convoca a procesos de adquisición se debe respetar estrictamente el principio de la libre competencia. Por ninguna razón se debe favorecer a ninguno de los postores por amistad, conveniencias u otros factores. Por este mismo motivo, no se puede llamar a proceso de compra estableciendo parámetros que uno o alguno de los postores estén en condiciones de satisfacer. Si se desea adquirir, por ejemplo, televisores, se expresará que ellos deberán tener 24 pulgadas de pantalla y no se pondrá ni marcas comerciales u otras características que solamente una de las fábricas pueda satisfacer ante lo pedido.
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Imparcialidad: de lo expresado en el anterior párrafo se puede deducir la implicancia de esta característica. No favorecer a nadie ni a ningún proveedor es un principio básico del proceso de la logística, ya que eso implicaría desventajas para la mayoría, hecho que es sancionado por la Ley de Adquisiciones del Estado, de manera muy clara y precisa. No solamente nos debemos regir por este principio cuando hacemos compras en nombre del Estado o de terceros, sean estos públicos o privados, sino que este principio es aconsejable respetarlo aún cuando hagamos compras para nuestra propia empresa privada. El concepto de que “ en negocios no hay amigos “ es mejor mantenerlo vigente siempre, pues si se desea favorecer a alguien en particular por motivo ajenos al negocio en el que nos encontremos, más serán las posibilidades de fracasar o de tener una mala experiencia que lograr ventajas: para la empresa y para nosotros como dueños de la misma. Eficiencia: lógicamente la eficiencia en los actos administrativos, soporta los resultados de gestión que se obtengan. Recabar adecuada y oportunamente las necesidades de nuestras Unidades Operativas, saber determinar coordinadamente con ellos el volumen de Bienes que les serán necesarios para un período determinado de tiempo operativo (trimestral, cuatrimestral, semestral, anual, quinquenal, etc), informarse sobre las características de los Bienes que se encuentran disponibles en el mercado, sea este nacional o extranjero, precisar los precios vigentes, informarse sobre las características técnicas indispensables de aquello que es solicitado por la entidad, saber adelantarse a las necesidades futuras de estos estamento (indagando sobre las posibilidades de ampliación técnica de aquello que compremos o de usos alternativos que se pueda lograr con nuevos productos), siempre será conveniente. Un jefe de logística o cualquier persona que trabaje en esa área, siempre deberá estar al día con los últimos avances de la tecnología y deberá tener la capacidad para indagar detalladamente lo existente en el mercado. Transparencia: Este principio podría relacionarse con el de Imparcialidad ya enunciado, pero deseamos referirnos a que ésta debe ser una característica indispensable de todo lo que actuemos. La buena voluntad o la ignorancia no justifica ninguna acción de logística que realicemos pues ellas no constituyen justificaciones o excusas valederas. Cualquier persona que realice actos de control o de auditoría sobre operaciones logísticas realizadas por nosotros o bajo nuestra responsabilidad, deberá poder comprobar fácil y libremente que siempre todo fue realizado en estricto cumplimiento de las normas legales y morales vigentes en nuestra empresa y que estén acordes con las disposiciones legales que regulan esta actividad. Economía: Todo debe ser adquirido en su justiprecio, respetando la relación dineroventajas técnicas y conveniencia. Nunca deberá existir dispendio ni malversación ya que las normas de control tarde o temprano detectarán los errores, omisiones o actos dolosos que fueran efectuados. Los dineros de la empresa para la cual trabajamos deberá ser siempre muy bien cuidado y respetado. “Cuidar el dinero ajeno mejor que el propio” es un aforisma muy presente en la mente de todo gerente. En este acápite debemos tener en cuenta que debemos conjugar nuestras necesidades con nuestra disponibilidad. No es que se aconseje que se compre siempre lo más barato, pues el precio no guarda necesariamente relación directa con la calidad de los Bienes o Servicios que se fueran a adquirir. Precisamente bajo el lema de la Economía
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debemos desarrollar el sentido de análisis que nos permita ubicarnos en un punto de equilibrio que sea ventajoso para todos. Vigencia tecnológica.- Para comprar se debe conocer lo que se está comprando y mas aún, lo que se necesita comprar. Una persona del área de logística deberá estar siempre al día en el conocimiento científico y tecnológico de punta y si no tiene la oportunidad o la capacidad para “conocer bien de todo” deberá tener la habilidad de asesorarse o pedir información a terceros cuantas veces sea necesario. No es difícil verse sorprendido por algún proveedor que con tal de salir de algún producto obsoleto o que muy pronto vaya a ser reemplazado por otro alternativo que dispone de mayores ventajas sobre lo que nos han ofrecido. “Los grandes descuentos sobre material de stock” no siempre responden a un acto de muy buena voluntad de los vendedores. Hay que desconfiar cuando existen demasiadas ventajas o cuando hay una brecha muy grande entre las características físicas u operativas de un bien, las que no guarden relación lógica con el precio ofertado. Trato justo e igualitario.- Aunque se puede suponer que este aspecto ya ha sido comentado, es necesario incluirlo, ya que es obligación de toda persona que interviene en un proceso de adquisición, darle un trato justo e igualitario a todos quienes estén interesados en proveernos de sus productos, no solamente por las derivaciones legales existentes, sino por principios morales y éticos que deben regular siempre nuestra conducta empresarial y personal. 2a.3 Finalidades de la Ley.La razón de que se hayan emitido regulaciones sobre los procesos de adquisición de Bienes y contrataciones es para garantizar que las entidades del Sector Público obtengan Bienes y Servicios que sean: de la calidad requerida adquiridos en forma oportuna de precios o costos adecuados 2a.4 Prohibición de fraccionamiento.Dentro de la normatividad legal, se mantiene un principio que regula la Logística y es que “se debe evitar el fraccionamiento”. Está prohibido hacerlo y lo explicaremos a continuación, teniendo la seguridad de que cuando Ud. haya completado de leer este libro, tendrá mejores elementos de juicio para concebir a cabalidad este concepto que existe la posibilidad de que no quede muy claro.. Es necesario saber que los distintos procedimientos de adquisición se caracterizan ya sea tanto por los procedimientos empleados para establecer contacto con los distintos proveedores, hecho que está directamente relacionado con el importe de nuestras futuras adquisiciones. Cuando se debe buscar de hacer una compra considerada “por poco monto de dinero”, se puede efectuar un proceso de adquisición llamado de Menor Cuantía (en la actualidad estos procedimientos son aquellos en los cuales la compra no supera las 5 Unidades Impositivas Tributarias (U:I:T) que son 15,500 soles. La U.I.T. se considera el día de hoy equivalente a S/. 3,100 . Estas cifras son permanentemente reguladas por el Estado, las oficinas financieras del mismo y por la Ley del Presupuesto General de la República. Estos procesos denominados de “Menor Cuantía” solamente exigen que se escoja a uno o más proveedores y que si se considera apta una sola de las propuestas (que cumple satisfactoriamente con las especificaciones técnicas propias del bien que se
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está comprando y que se guarda relación armónica con el precio solicitado), la persona encargada de las compras pueda decidir a su propio criterio (por supuesto que bajo su responsabilidad administrativa) que la compra se efectúe a alguno de los postores que haya sido invitado, sin exigirse mayores mecanismos de evaluación y calificación para su propuesta, lo que sí es exigible en los otros procedimientos de compras o adquisición. Este proceso faculta que sea realizado de manera rápida, sin mayores complicaciones, sin desarrollar demasiadas exigencias. Es de tipo básico y no sofisticado y se efectúa sin que deban ser distraídos en el proceso de compra tanto la infraestructura de la entidad convocante, sin ocuparse el tiempo del personal y sin tener que efectuar mayores gastos de publicaciones., etc. Tiene grandes ventajas pero fácilmente puede sobrepasarse o incumplirse varios de los postulados que acabamos de enunciar como ser imparcialidad, transparencia, libre competencia, trato justo e igualitario, etc. Si la compra que se debe hacer supera esta cantidad, se debe realizar otro tipo de procedimiento que analizaremos detalladamente en las páginas siguientes, los cuales pueden ser clasificados como Adquisiciones Directas Selectivas o Adquisiciones Directas Públicas que demandan otro tipo de actitud y que obligan a seleccionar tres o más proveedores ya sea de manera directa (selectiva, por invitación personal o directa) o bien que sean respetándose el principio que se deba publicar un aviso en los diarios y que permita que cualquier proveedor participe, que el proceso sea de naturaleza pública y que si cualquier proveedor cumple con las Bases Administrativas preparadas específicamente para cada proceso de adquisición (que estudiaremos después), Expresado esto, comentemos ahora el concepto de “evitar el fraccionamiento” con el uso de un ejemplo ficticio por supuesto. Imaginémonos que debemos realizar la contratación de una obra para remodelar un ambiente de nuestro local. Si el acuerdo fue ése: “remodelar un ambiente” se debe respetar el acuerdo existente y se deberá convocar la ejecución de todos los actos que ello implica. Lógicamente que este acto de remodelación incluirá supuestamente, muchas de las siguientes actividades: Arreglo de las paredes o acondicionamiento de las mismas con material decorativo superpuesto como ser madera, fórmica, etc. Pintado de los techos o de algunas superficies adicionales. Cambio del piso del ambiente Instalación de aparatos de iluminación Instalación de cortinas o elementos que permitan regular el ingreso de luz. Instalación de equipos de aire acondicionado o ventiladores. Supongamos en aras del ejemplo que todo el proceso de remodelación pueda generar un gasto total de S/. 150,000 soles. El proceso de llamamiento a postores deberá respetar ciertas características y las bases se efectuarán con términos específicos señalados en la Ley. Nadie podrá designar bajo su propio criterio a alguno de los postores y menos lo podrá elegir a su propio gusto o decisión. Si alguien supone que podría hacer varios procesos fragmentados como ser: Un proceso de decoración de paredes con madera Pintado de los techos Colocación de material acústico en algunos sectores de los techos Cambio del piso Instalación de equipos de iluminación en el ambiente general
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Instalación de equipos de iluminación en ambiente de oficina Instalación de cortinas Instalación de tapasoles Instalación de ventiladores Estará en un error pues fácilmente se supondrá que estará fraccionando el proceso para favorecer a alguien. Lo explicamos. Si todo el proceso equivale a un gasto total de S/. 150,000 podemos suponer que algunos o muchos de los subprocesos enunciados no superen los 15,5000 soles y que se pueda hacer bajo el sistema de Adjudicación de Menor Cuantía en el cual la decisión de la adjudicación se toma por una persona de Logística. Ya sabemos que este es un proceso que no involucra necesariamente a varios proveedores lo que permite mayor transparencia del proceso visto de manera integral. Para terminar con este concepto de “evitar el fraccionamiento “ expresemos que: No se considera fraccionamiento cuando por razones de complejidad, presupuesto o financiamiento, coyuntura o obsolescencia del bien, servicio u obra, la entidad decide, con la debida sustentación, que la adquisición o contratación se efectúe por etapas, tramos, paquetes o lotes. La prohibición de fraccionamiento se aplica sobre el monto total de la etapa, tramo, paquete o lote a ejecutar. Nada obliga a la entidad a efectuar sus adquisiciones o contrataciones en un solo momento o lugar, siempre y cuando en su programación se hayan tenido en cuenta las razones expuestas. 2a.5 Procesos de Selección.Existen diversos tipos de procesos de Selección: LICITACIÓN PÚBLICA CONCURSO PÚBLICO ADJUDICACIÓN DIRECTA ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA Procesos de Selección.Existen diversos tipos de procesos de Selección: LICITACIÓN PÚBLICA CONCURSO PÚBLICO ADJUDICACIÓN DIRECTA ADJUDICACIÓN DE MENOR CUANTÍA LICITACIÓN PÚBLICA. Antes de señalar las características y variedades de este tipo de proceso de selección, debemos señalar que las licitaciones se realizan para la adquisición de Bienes y los concursos, para la contratación de Servicios. La Licitación Pública puede ser básicamente de dos tipos: a) Licitación Pública Nacional b) Licitación Pública Internacional Licitación Pública Nacional
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Es aquel proceso que se desarrolla para la adquisición de Bienes y suministros producidos por empresas que cuenten con planta industrial instalada en el país, así como para la ejecución de Obras por empresas que tengan instalaciones en el país. Licitación Pública Nacional Para la adquisición de Bienes y suministros que no se elaboren en el país y para Obras, cuando las características técnicas de éstas requieran la participación internacional. CONCURSO PÚBLICO Se establecerá este tipo de procedimiento cuando se desee contar con Servicios (consultorías). Se desarrollarán bajo dos modalidades: a) Concurso Público Nacional b) Concurso Público Internacional Concurso Público Nacional Es aquel proceso que se realiza para la contratación de personas y/o empresas que presten Servicios de consultoría, con oficinas instaladas en el país. Concurso Público internacional Para la contratación de Servicios de consultoría que solo se pueden prestar contando con participación internacional. La Licitación Pública y el Concurso Público Definición.Son los procesos de selección que están determinados por el objeto principal que define la naturaleza de la adquisición o contratación a realizar en función de la necesidad que requiere ser satisfecha y por los montos mínimos establecidos en la Ley Anual de Presupuesto (Artículo 15 del Reglamento).
LA GERENCIA EN LA ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO El propósito del presente trabajo es el de contribuir al conocimiento de los distintos criterios del Mantenimiento y su relación con la Organización Hospitalaria. Es muy común en nuestro medio relacionar al Hospital como una entidad a donde se recurre con la finalidad de recuperar la salud, o donde se realizan acciones de reconocimiento para establecer si nuestro organismo está con buena salud que nos permita realizar nuestras actividades cotidianas, y por lo tanto dicha relación se circunscribe al pensamiento que allí se encontrará médicos, enfermeras, medicinas y en alguna medida equipos que facilitarán dicha labor, sin embargo debido al desarrollo tecnológico en equipamiento y maquinaria cada vez más creciente en nuestros días a los que no se escapan los Hospitales y Establecimientos de Salud en general, es que se hace necesario conocer el valor que se merece el Mantenimiento Hospitalario dentro de este contexto, tanto como el sentido Gerencial con que debe tratarse.
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Con este objetivo es que se presentan conceptos de Gerencia, Empresa, Hospital, y la vinculación Hospital Empresa, así como los, criterios de Atención de Servicios de Salud, los objetivos del Mantenimiento, los aspectos en que se basa el Mantenimiento y los términos de Mantenimiento Preventivo, Correctivo y Recuperación de Equipos. Complementariamente se trata de los aspectos de la Organización y Administración del Mantenimiento, los Recursos Humanos, y Recursos Físicos para el Mantenimiento, sin olvidar los aspectos generales de Seguridad e Higiene Hospitalaria, tan necesarios y poco difundidos dentro de los distintos Establecimientos de Salud. 1.0. EL HOSPITAL COMO EMPRESA. Es natural que para la total demostración que existe una vinculación entre el Hospital y una Empresa tengamos que recurrir a la simple definición de términos, los que nos ayudarán a concebir la relación que existe entre ellos. De igual manera pasaremos revista a los conceptos de Gerencia para luego aplicarlos a la Administración del Mantenimiento. 1.1.LA EMPRESA A pesar de que existen varias definiciones para este Concepto, como las puramente economistas que consideran a la Empresa como la entidad que recibe Capital para adquirir bienes y servicios, los que al ser transformados producen un beneficio, devolviéndose el Capital y los intereses generados; o las mas generales que la definen como un ente social que utilizando recursos humanos y materiales, ofrece un bien o un servicio que satisfaga una necesidad, podemos concordar en definir la Empresa de la siguiente manera: "La Empresa es una entidad social que coordina sus actividades para conseguir los objetivos de participación e innovación en el mercado, de responsabilidad social, de rentabilidad, de productividad, de gestión y de formación, mediante la utilización de recursos humanos y materiales, con el fin de satisfacer una necesidad, produciendo un bien u ofreciendo un servicio" 1.2. EL HOSPITAL. Aquí también podemos pasar por varias definiciones incompletas, que a lo largo del tiempo han sido superadas, llegándose a concordar en los siguientes puntos: "El Hospital es un conjunto de elementos humanos, materiales, y tecnológicos organizados adecuadamente para proporcionar asistencia Médica: preventiva, curativa y rehabilitación, a una población definida, en las condiciones de máxima eficiencia y de óptima rentabilidad económica.
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El trabajador y el paciente deben permanecer en condiciones óptimas garantizadas por el diseño y Mantenimiento adecuado de las instalaciones del Hospital, que a su vez tendrá que estar dentro de una Organización Sanitaria superior y comprenderá la formación de personal sanitario, así como la investigación y desarrollo". 1.3. LA GERENCIA. Entendida como la integración de esfuerzos utilizando racionalmente los recursos, plenos de autoridad y responsabilidad, planificando, controlando, y guiando la organización hacia sus fines y objetivos. Para mayor ilustración se presenta en el cuadro adjunto (T17/05/171), las Interrelaciones de las funciones de Gerencia; el Gerente o "Manager" no tiene otra opción que la de anticipar el futuro, intentar moldearlo y equilibrar sus fines a corto y largo plazo, pero como ningún mortal puede hacer bien cualquiera de estas cosas, le queda entonces asegurar que estas difíciles responsabilidades no queden sin atender o se desprecien, sino que por el contrario se traten con todo el cuidado humanamente posible. (T-1) INTERRELACIONES DE LAS FUNCIONES DE GERENCIA
1.4. LA EMPRESA HOSPITAL. Haciendo un paralelo entre las definiciones de Empresa y Hospital, encontramos puntos comunes como los que a continuación se indican: *Conjunto de elementos humanos y materiales. *Actividades *Organización adecuada. *Asistencia médica Ofrece un servicio. *Productividad Máxima eficiencia. *Formación De personal sanitario. *Investigación y desarrollo Innovación.
coordinadas
Dando lugar a la conclusión que el Hospital es una Empresa compleja cuya dedicación es la Asistencia Médica o Atención de Servicios de Salud, enmarcado dentro de un Sistema retroalimentado como el que se muestra en los cuadros adjuntos (T2 y T3).
(T-3)
SISTEMA HOSPITAL ESPECIFICO
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1.5. PROPIEDAD DEL HOSPITAL MODERNO. Los niveles de Atención de Servicios de Salud en el Perú son complejos, por la desigual distribución de población tanto como por su abrupta geografía y el difícil acceso a zonas pobladas; sin embargo mencionaremos la famosa Pirámide de Atención de Salud (Cuadro T17/05/174), para diferenciar la Complejidad de los Hospitales del País. Los Puestos de Salud, contienen además del Consultorio médico, equipos para el examen médico, instalaciones eléctricas y sanitarias, además de un sistema simple de conservación de vacunas. Los Centros de Salud, contienen además grupo electrógeno de emergencia, equipo dental, y equipo de refrigeración. Los Hospitales locales disponen de servicio de Esterilización, lavandería, Rayos X, y alguno de ellos Calderas de Vapor. Los Hospitales Regionales son de mayor complejidad, porque incluyen Servicio de Cuidados Intensivos, Rehabilitación, Cirugía, Pediatría, etc. Los Hospitales especializados disponen, de acuerdo a los servicios que prestan, de aparatos y equipos específicos para la atención médica, que incluyen el ultrasonido y el tomógrafo axial computarizado, equipos de rehabilitación, etc. Para tal pequeña o gran complejidad del Hospital moderno, los Organismos responsables de la Salud Pública, deben contar con el Recurso Humano calificado, tanto en el Área de Medicina, para lo cual los Colegios y Sociedades Profesionales afines se encargan de su promoción y desarrollo, así como también en el Área de Mantenimiento Hospitalario incipiente en nuestro País, a pesar de los esfuerzos desarrollados con este fin desde inicios de la década del 70. Sin embargo, la relevancia actual del Mantenimiento Hospitalario es consecuencia inmediata del progreso científico, que ha transformado la clásica relación entre el médico y el paciente, al introducir como tercer elemento equipos e instrumental para diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Este tercer elemento tiene una coparticipación creciente en la Medicina según avanza la incorporación de la tecnología, cimentada en la mecánica y la electrónica. Es oportuno mencionar el sentido mas amplio de la palabra Tecnología como "Las diversas formas de actuar sobre la realidad y modificarla mediante la aplicación del conocimiento científico o empírico, con un propósito y objetivo determinado", así como insistir en la utilización de Tecnología apropiada,. entendida como la adecuación de Tecnología de las naciones desarrolladas a nuestra propia realidad socioeconómica. Hay que tomar en cuenta que el avance de la Ciencia y la Tecnología ha conseguido en ciertos países, solucionar sus problemas de desarrollo
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social y económicos pero si consideramos que en nuestros países en desarrollo, donde vive el 75% de la población mundial y donde existe solamente el 5% del potencial de Ciencia y Tecnología disponibles, una transferencia masiva de Tecnología, que exige educación, administración, mantenimiento, etc. y tarda muchos años en formarse, puede llegar a crear una distorsión social e inhibir en algunos casos la capacidad innovadora para el desarrollo. Cabe aquí hacer una breve referencia a la confusión frecuente entre calidad y complejidad; se tiende a considerar que la calidad de un servicio es dependiente de su complejidad, que implica usualmente una combinación tecnológica del mas alto costo. Esta confusión ha conducido al desarrollo de instalaciones, adquisición de equipos, uso de personal especializado, etc. con estándares mas altos de los requeridos; tales elementos, sin embargo tienen relación solo con una variable, de la calidad referente a la estructura de los servicios, cuando es quizá mas importante en el resultado final la adecuación del contenido de estos en términos del problema que se intenta solucionar, el proceso y de entrega del servicio y el grado de satisfacción de individuos y comunidades. La incorporación de técnicas y procedimientos complejos, que pagan a este de "rutina", es decir la sobreestimación que se hace frecuentemente de la efectividad y la interpretación errada que son indispensables en formas generales para dar una atención de buena calidad, se traducen en el desarrollo de establecimientos innecesariamente complejos. Son entonces aspectos en los cuales se requiere introducir elementos de racionalización para una mejor programación de los Establecimientos de Salud. En el marco de las realidades nacionales de cada país, y en consideración de la complejidad de los Establecimientos de Salud (Hospitales, Centros de Salud, etc.), generados por la necesidad propia de sus profesionales de sumarse al desarrollo tecnológico de otros países, se hace necesaria una estrecha cooperación interdisciplinaria de diversos campos del conocimiento, entre los cuales se destaca la Administración, la Medicina, la Enfermería, la Arquitectura, La Ingeniería y otras Profesiones relacionadas, para lograr una utilización mas eficiente del recurso existente. 1.6. LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. La Organización Sanitaria superior, encargada de la Atención de los Servicios de Salud (Ministerio de Salud, Instituto de Seguridad Social, Fondo Hospitalario, etc.), cumple el objetivo fundamental de preservar la salud de la población, definida por la Organización Mundial de la Salud Como: "El estado de equilibrio entre el Ser Humano como organismo psicosocial y su medio ambiente" (T-6).
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Y utiliza para ello en forma mas creciente los recursos disponibles en cada país, limitados por la Ley de Salud: "El nivel de salud de un pueblo es función de su producto económico'' (T-6) DEFINICIÓN ECOLÓGICA DE SALUD “El estado de equilibrio entre el ser humano como organismo biosocial y su medio ambiente” LEY DE SALUD “ El nivel de salud de un pueblo es una función de su producto económico” Por lo tanto se hace necesario conocer como valores referenciales los parámetros de población, esperanza de vida, renta per cápita, etc., y que sirven para determinar la consecución de resultados en el Área de Salud. Dentro de este contexto concordamos plenamente que nuestro objetivo superior en todos los casos es la Atención de Servicios de Salud, que se sustenta actualmente en tres grandes pilares que son: (T17/05/178) 1. Medicamentos. 2. Recursos Humanos. 3. Equipamiento Infraestructura. Siendo cada vez mas evidente la necesidad de aplicar el Mantenimiento a este tercer elemento muy valioso en la trilogía anteriormente mencionada. (T-8) SERVICIO DE SALUD
2.0. EL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO. Hasta aquí, podemos decir que es universalmente aceptada la necesidad de la conservación y Mantenimiento de la infraestructura, equipos e instalaciones hospitalarias que se traduce en la siguiente filosofía: (T17/05/179) MANTENIMIENTO es: "Cuando todo va bien, nadie recuerda que existe. Cuando algo va mal, dicen que no existe. Cuando es para gastar, se dice que no es necesario. Pero cuando realmente no existe, todos concuerdan en que debería existir" (T-9)
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Así como también estaremos de acuerdo que los gastos planificados cuidadosamente en Mantenimiento, reducen la depreciación del costo de Capital del equipo y aumentan su tiempo de vida, hecho que se demuestra en el Cuadro T17/05/1710. Por las razones anteriormente mencionadas, es que siempre tendremos la necesidad de disponer de un tiempo, aunque sea mínimo para hablar del Mantenimiento Hospitalario, como en ésta oportunidad. En este punto, es necesario discutir el sentido de algunas expresiones para asegurarnos que estamos hablando del mismo tema; en todo el mundo existen diferencias entre el significado de las palabras y en especial las que provienen del término Mantenimiento. 2. 1. MANTENIMIENTO Es el conjunto de actividades desarrolladas con el fin de conservar las propiedades (inmuebles, equipos, instalaciones, herramientas, etc.), en condiciones de funcionamiento seguro, eficiente y económico, previniendo daños o reparándolos cuando ya se hubieran producido. Para las diferentes actividades de Mantenimiento hay diferentes intensidades, depende de la edad del equipo y de los años de uso, que se puede describir en una característica de eficiencia. Para entender esta dependencia se puede analizar la curva siguiente: (T17/05/1711), que representa un modelo para la dependencia de la frecuencia de falla en relación con el tiempo de aprovechamiento, esta curva se llama de vaso o de bañera. En esta curva hay tres fases: La primera fase se caracteriza por fallas debido a defectos de fabricación e instalación, para un Hospital esta primera fase deberá ser cubierta con la garantía de la empresa proveedora o instaladora del bien. La segunda fase es normalmente el periodo donde la maquina trabaja sin fallas, el caso de deficiencia es ocasional y por eso la frecuencia de falla es constante por razones de estadística. La tercera fase se caracteriza por la edad del bien, y por eso las fallas típicas son causadas por desgaste de los componentes del bien, este porcentaje aumenta hasta cierto nivel, cuando todos los componentes del bien son reemplazados. Así cada equipo, cada instalación o planta física tiene su tiempo característico de aprovechamiento, por ejemplo: Instalaciones de una Caldera De 20 a 25 años. Tubería de un Hospital -30 años Equipo médico De 5 a 10 años.
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Etc. Cuando existe un buen Mantenimiento, esos tiempos de servicio o de vida pueden prolongarse, siendo un factor económico importante para el Hospital, al que podemos subdividir para efectos del Mantenimiento en: Infraestructura. Equipamiento. Instalaciones. 2. 2. OBJETIVOS DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO El objetivo final del Hospital es la Atención de Servicios de Salud y hacia ese fin deben dirigirse todas las actividades del Mantenimiento Hospitalario teniendo en cuenta los siguientes aspectos: ASPECTO TÉCNICO, con el cual se llega a cumplir el objetivo inmediato de conservar la infraestructura, equipamiento e instalaciones del Hospital, en condiciones de funcionamiento seguro, eficiente y confiable, para no interrumpir los Servicios. ASPECTO ECONÓMICO, con el cual se llega al objetivo básico del Mantenimiento, o sea el de contribuir por los medios disponibles a sostener lo mas bajo posible el costo de operación del Hospital. Estos dos aspectos del Mantenimiento, que se dan en cualquier Empresa, se verán acrecentados grandemente con el objetivo social en el caso de los Hospitales. ASPECTO SOCIAL, para el Sector Salud, una falla técnica que repercute en el paciente, no se puede calcular inmediatamente como valor dado en dinero, hay solamente raros casos donde es posible calcular una falla en el sentido del valor del dinero (cuando una cadena de frío no funciona se malogran las vacunas y medicamentos, en este caso es posible calcular la perdida económica). El término social se manifiesta cuando debido a una falla del equipo se produce una pérdida de vida, o se agrava la situación de salud en que ingresó el paciente; como casos concretos podemos citar la falla de la válvula de ingreso del gas de anestesia o el mal funcionamiento de la cama calentadora de bebes, que pueden dar resultados funestos, o el caso del paciente que adquiere otra enfermedad dentro del Hospital por una falla en el equipo de esterilización. 2. 3. TÉRMINOS TÉCNICOS DEL MANTENIMIENTO Una forma de cumplir con los objetivos del Mantenimiento es la de desarrollar las siguientes actividades dadas por las Normas DIN 31051 : INSPECCIÓN, entendida como constatación, reconocimiento o comprobación del estado actual del bien.
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MANTENIMIENTO o cuidado, que engloba la limpieza, lubricación y ajuste, con el fin de reducir el desgaste de partes. REPARACIóN, para garantizar que el bien esté listo para el servicio después de una falla. En general, de acuerdo con sus formas de intervención el Mantenimiento se puede categorizar de diversas maneras, siendo una de las mas aceptadas la siguiente: MANTENIMIENTO CORRECTIVO o reparaciones, es el sistema que emplearon las industrias e instituciones, cuando desconocían los beneficios de una programación de los trabajos de Mantenimiento, y consiste en corregir las fallas, cuando éstas se presentan, usualmente sobre una base no planificada, dando cumplimiento a la solicitud del operario o usuario del equipo dañado. La actitud de permitir que instalaciones y equipos continuarán funcionando sin prestarles atención hasta que una avería originara la suspensión o disminución del servicio, tenía su origen en las siguientes causas: * Indiferencia o rechazo de las técnicas de programación. * Falta de justificación económica para técnicas de programación. * Demanda excesiva temporal o permanente de la capacidad de los equipos Esta forma de Mantenimiento impide el diagnostico exacto de las causas que provocan la falla, pues se ignora si falló por mal trato, por abandono, por desconocimiento del manejo, por desgaste natural, etc. Ejemplo de este tipo de Mantenimiento, muy corriente en nuestro País y la proyección de las causas que justifiquen plenamente el Mantenimiento. MANTENIMIENTO PREVENTIVO, podemos definirlo como la programac1ón de una serie de inspecciones (de funcionamiento y de seguridad), ajustes, reparaciones, análisis, limpieza, lubricación, calibración, que deben llevarse a cabo en forma periódica en base a un plan y no a una demanda del operario o usuario, por lo que también es conocido como Mantenimiento Preventivo Planificado (MPP), y su propósito es prever las fallas manteniendo los sistemas de infraestructura, equipos e instalaciones hospitalarias en completa operación a los niveles y eficiencia óptimos. La característica principal de este tipo de Mantenimiento es la de inspeccionar los equipos y detectar las fallas en su fase inicial, y corregirlas en el momento oportuno. Con una buena organización del Mantenimiento Preventivo, se obtiene experiencias en la determinación de causas de las fallas repetitivas o del tiempo de operación seguro de un equipo, además se llega a conocer puntos débiles de instalaciones, máquinas, etc. Otras ventajas del Mantenimiento Preventivo son:
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* Confiabilidad, los equipos operan en mejores condiciones de seguridad, ya que se conoce su estado, y sus condiciones de funcionamiento, esto es de suma importancia para el servicio que presta un Hospital. * Disminución del tiempo muerto, reduce el tiempo de fuera de uso de equipos. * Mayor duración, los equipos a instalaciones tendrán una vida útil mayor que la que tendrían sin Mantenimiento Preventivo. * Menor costo de reparación. * Disminución de existencias en Almacén, puesto que se precisa los repuestos de mayor y menor consumo. * Uniformidad en la carga de trabajo para el personal de Mantenimiento debido a una programación de actividades. MANTENIMIENTO PREDICTIVO, es mas una filosofía que un método de Trabajo. Se basa fundamentalmente en detectar una falla antes de que suceda, para dar tiempo a corregirla sin perjuicios al servicio; se usan para ello instrumentos de diagnóstico y pruebas no destructivas. De hecho el mecánico experimentado que saca una gota de aceite de la caja de engranajes y la palpa entre los dedos, o el que revisa con la mano cuan caliente está una chumacera, o que tan desalineado está un acoplamiento, está realizando Mantenimiento Predictivo. Por ejemplo el Mantenimiento Predictivo debe ser capaz de determinar exactamente el espesor de los tubos de una Caldera. Un ejemplo del enorme desarrollo alcanzado por el Mantenimiento Predictivo es que entre 1990 y 1994 surgieron mas de 124 aparatos y sistemas de diagnóstico con los cuales se puede considerar resueltos los siguientes problemas: * Sustituir en forma rutinaria partes costosas, solo por estar seguro. * Estimar el tiempo de vida que le queda a los rodamientos, aislamiento, recipientes, tanques, motores, etc. * Preguntarse si un operario realmente está siguiendo las normas de operación. * Suspender el servicio, fuera de programa, por fallas imprevistas. Otro factor importante para determinar las conveniencias de aplicar el sistema de Mantenimiento Predictivo, es el estado de conservación del equipo, pues es evidente que resultaría un desperdicio de tiempo y de dinero el aplicar técnicas modernas a equipos que deberían haber tenido una reparación general hace mucho tiempo. A diferencia del Mantenimiento Preventivo, que debe aplicarse en conjunto, el Mantenimiento Predictivo puede aplicarse por pasos. RECUPERACIÓN DE EQUIPOS, mención aparte merece la enorme relación de equipos e instalaciones hospitalarias que se encuentran inoperativos, ya sea por falta de algún aditamento o repuesto para su funcionamiento, por desconocimiento de su operación o porque fue utilizado en condiciones adversas que dieron lugar a su parada prematura; en estos casos se hace necesario la rehabilitación de dichos equipos, porque de otra manera no será posible emprender su Mantenimiento Preventivo,
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siendo indispensable el destinar un Presupuesto exclusivo para recuperación de equipos. 2.4. FASES DEL MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Naturalmente que una buena planificación del Mantenimiento dará lugar a la mejor obtención de los objetivos trazados, así podemos definir las siguientes fases del Mantenimiento Preventivo: INVENTARIO TÉCNICO, diferenciándolo del Inventario físico, porque en el primero se deberá consignar las características técnicas del bien, así como realizar acopio de la información de manuales, catálogos, planos, especificaciones, necesarias como información inicial; y el segundo es la relación patrimonial de los bienes del Hospital. El Inventario técnico puede ser ordenado en forma de Archivos en papel tamaño carta, en tarjetas tipo Kardex, o en una base de datos computarizada. PROCEDIMIENTOS PARA MANTENIMIENTO, en esta fase y con ayuda de la información inicial, se confecciona las listas de trabajos a ejecutarse rutinariamente para cada equipo, no olvidando de concadenar los códigos establecidos en el Inventario Técnico y los símbolos que se utilizarán para el Control de las Frecuencias del Mantenimiento. CONTROL DE FRECUENCIAS, donde se indica la semana del año en la que el Procedimiento de Mantenimiento deberá ser efectuado. Para la planificación de las frecuencias del Mantenimiento, se hace necesario el sentido organizador del encargado de su programación, para garantizar la mejor disposición de recursos humanos, técnicos, y materiales de que disponga el Hospital. REGISTRO DE REPARACIONES, esta fase del Mantenimiento corresponde a disponer de datos confiables sobre los tipos de reparaciones efectuadas, los repuestos utilizados, el costo anual y acumulado del Mantenimiento, que contribuirá a determinar los stocks de repuestos mínimos, la factibilidad del reemplazo del bien par causa del elevado costo de reparación, etc. Adicionalmente a estas cuatro fases principales del Mantenimiento Preventivo, debe contarse con la Inspección y Supervisión trimestrales, llamados Ciclos de Inspección, con lo que se logrará constantemente actualizar principalmente las Frecuencias de Mantenimiento, y eventualmente de acuerdo a las condiciones propias del trabajo, los Procedimientos del Mantenimiento. Para la aplicación del Mantenimiento Preventivo se requiere de un alto grado de conocimiento y organización eficiente que dará como resultado una utilización decreciente del Mantenimiento Correctivo. 2. 5. TÉRMINOS ECONÓMICOS DEL MANTENIMIENTO
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Hemos indicado que para ofrecer una mejora en la Atención de Servicios de Salud, es necesario que la infraestructura, equipamiento e instalaciones hospitalarias se encuentren en condiciones adecuadas y oportunas de funcionamiento con la aplicación del correspondiente Programa de Mantenimiento, sin embargo el Mantenimiento organizado y eficiente es poco común en nuestros países, la mayoría de Administradores de Hospitales aun no han comprendido lo que realmente significa Mantenimiento, un sector mínimo de ellos son los que se preocupan realmente del problema. Muchas veces el Administrador coma Médico y Profesional olvida que el Hospital es una Empresa y como tal debe ser dirigida par principios administrativos, y que los Servicios de Mantenimiento influyen en la economía del Hospital. Una de los factores negativos para el entendimiento de lo que es Mantenimiento, es la falta de conocimiento existente entre el costo de los equipos y los costos del Mantenimiento Hospitalario, sin soslayar par supuesto, el costo de la rehabilitación de un equipo, instalación a infraestructura hospitalaria, así se pretende comparar el Costo del Mantenimiento anual coma un porcentaje del Presupuesto anual de Operaciones del Hospital (5% según Resolución en mérito), sin contemplar que lo que se pretende conservar es el Capital invertido a sea el Costo de la Inversión Hospitalaria. En nuestros países en vías de desarrollo, el recurso económico es muy importante Para lograr nuestro desarrollo, sin embargo a la vista del mal uso del Recurso en Hospitales significado en el Cuadro T17/05/1722, podemos colegir que utilizando mejor los recursos disponibles, llegaremos a obtener un desarrollo sostenido. CUADRO DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL MAL USO DE LOS RECURSOS EN LOS HOSPITALES Estimados conservadores en la Organización Mundial de la Salud, indican que es inadmisible el alto valor de recursos que se mal gastan para la atención de salud en los países en desarrollo. Los factores que comúnmente mas influyen para ésta pérdida son los siguientes: Compra de demasiado y sofisticado equipo, el cual es subutilizado o nunca usado, por ausencia de técnicos capaces de instalarlo,darle mantenimiento ó usarlo. Estimado de pérdida 20-40% Reducción de vida útil del equipamiento por mala operación, Falta de mantenimiento. Estimado que afecta 50-80% de la vida útil. Compra adicional de accesorios, repuestos, para modificaciones a fin de facilitar la instalación debido a una deficiente selección del equipo. Estimado que afecta 10-30% del valor del equipo. La falta de estandarización, resulta en un incremento del costo de adquisición de repuestos, o compras adicionales. Estimado que afecta 30-50% del valor del equipo.
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Excesivo bajo tiempo de duración, por falta de mantenimiento preventivo, inexperiencia en la reparación y falta de repuestos. Estimado que afecta 25-30% del equipamiento. Cambio del modelo del equipo por cuenta del fabricante. Estimado en 10-30% de costo para repuestos. 3.0. ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO. La cantidad de infraestructura, los equipos e instalaciones en el servicio de Salud Pública, que existen en nuestro País, debido a la preocupación de las autoridades locales, o muchas veces por el interés manifiesto de Repúblicas extranjeras hermanas, que apoyadas en su desarrollo, colaboran en el establecimiento de Hospitales Para la Atención de Salud de la población y que rara vez es deficitaria, hacen que el Mantenimiento Hospitalario deje de ser un ente abstracto Para llegar a ser una organización definida con reglas y métodos de aplicación propios, que requieren de conocimientos de Gerencia, tacto y amplia experiencia en la administración y Técnica de la especialidad, Para adaptarlos a las condiciones peculiares de cada institución. Es así que el Departamento de Mantenimiento lo podemos definir como la unidad encargada de asegurar el funcionamiento eficiente y continuado de los ambientes, las instalaciones, los equipos, mediante la prevención, la conservación y el mejoramiento de los mismos, a fin de lograr una mayor vida útil, seguridad de operación y economía en costos. En este sentido, el Mantenimiento llega a tener connotación, cuando se conserva en operación continua, confiable, segura, económica la totalidad de las instalaciones, inmuebles y equipos que la institución tiene Para la prestación de Atención de Salud a la comunidad. 3.1. ORGANIZACIÓN DEL MANTENIMIENTO. Para establecer un eficiente Mantenimiento, es menester estructurar un Sistema Nacional de Mantenimiento, con los siguientes componentes: OBJETIVOS BASICOS DEL MANTENIMIENTO: * reducir tasas actuales de deterioro y altas pérdidas de inversión, * reducir altos costos de operación, * incrementar efectividad y producción para cumplir con los derechos de la población. POLITICAS DE MANTENIMIENTO: entendidas como soluciones a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo, descentralización a nivel de ejecución habilitando programas para el nivel regional y local, eliminando la acción del nivel central, asistencia Técnica en la solución de problemas de alta complejidad y asistencia en la planificación del equipamiento de hospitales. A mediano plazo, investigación de los problemas de organización, logística, estudio de
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ahorros
y
costos.
A largo plazo, formación y capacitación de personal directivo, médico, paramédico, y técnicos para la ejecución y control de los programas de Mantenimiento, además de crear fuentes de financiamiento para garantizar la continuidad del sistema. ESTRUCTURACIÓN Y EJECUCIÓN DEL SISTEMA: con los criterios de centralización de la Dirección, para garantizar que se utilicen las mismas normas y reglamentos a nivel nacional, y descentralización en la ejecución de las tareas de Mantenimiento de la siguiente manera: (T17/05/1723). Nivel central, para normalizar los procedimientos administrativos y técnicos de la infraestructura, equipamiento e instalaciones, elaborando Manuales de Operación y Mantenimiento, supervisar su ejecución y evaluar en forma periódica su eficiencia. Además el nivel Central dirige y controla tareas de rehabilitación, realiza capacitación permanente, mantiene cuadros estadísticos de consumo, participa en la selección de equipos nuevos y mantiene actualizado el registro (Inventorial de los equipos, instalaciones, infraestructura, y personal de Mantenimiento Hospitalario. (T-23) PIRAMIDE DE ATENCION DE MANTENIMIENTO
Nivel Regional, para prestar servicio a las Instituciones, las que por su tamaño o cantidad de equipos, no justifica tener permanentemente un técnico de cada especialidad, porque es mas rentable tenerlos en el Centro Regional. Además coordina las acciones de un Programa Ambulatorio a los Establecimientos de Salud alejados, prepara el Presupuesto anual de mantenimiento de la Región y organiza el nivel local de Mantenimiento. Nivel local, representado por la Unidad de Mantenimiento de cada Hospital, dependiente de la Administración del mismo, Pero cumpliendo las Normas y Reglamentos emanados del nivel Central sobre Mantenimiento, planifica el Mantenimiento preventivo y lo realiza, lleva Kardex de equipos, presta servicios de emergencia Para evitar paras e interrupciones en el servicio, asesora a la Dirección en el pedido o compra de equipo nuevo, toma parte en la recepción de equipos e instalaciones, prepara presupuestos locales de Mantenimiento y mantiene relaciones de coordinación con el nivel regional y central. Con esta estructuración del Sistema Nacional de Mantenimiento creemos, que es posible cumplir los objetivos propios conducentes a la manutención o mejoramiento de la salud de la población.
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La organización típica de la Unidad de Mantenimiento Hospitalario, no debe dejar de lado las siguientes áreas: · 17/05/17 Área de Dirección 17/05/17Asesoría. 17/05/17 Área de Administración. · 17/05/17 Área de equipo electromecánico · 17/05/17 Área de Equipo médico. · 17/05/17 Área de Planta física. Siendo variable de acuerdo al nivel dentro del Sistema Nacional de Mantenimiento y las políticas nacionales de desarrollo, Pero sin dejar de considerar la imperiosa necesidad de considerar al Mantenimiento tan igual que el Sistema Administrativo o el Sistema Médico en la Organización Hospitalaria. 3. 2. ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO Toda ésta organización del Mantenimiento, debe estar soportada por una buena Administración, que con sentido gerencial, tenga por principio los siguientes pasos: Planificación: plan anual de actividades. Programación: tiempo Para cada actividad. Ejecución: de las tareas de Mantenimiento. Supervisión: que. las actividades se realicen de acuerdo a las técnicas apropiadas, y en el tiempo previsto. Control: evaluación de las actividades realizadas. La Administración del Mantenimiento así concebida, deberá contar con los Recursos Humanos, Recursos Físicos, y Recursos Financieros Para el cumplimiento de sus fines. 3. 3 RECURSOS HUMANOS PARA UN SERVICIO ÓPTIMO. En este rubro se hace necesario considerar que la captación de personal para el Servicio de Mantenimiento debe ser de un nivel tal que garantice su empleo en tareas técnicas de Mantenimiento; si bien es cierto que la tecnología en equipos hospitalarios se desarrolla a una gran velocidad, no es menos cierto que los Recursos Humanos no se desarrollan en los mismos niveles en nuestro País, baste para ello comparar con otros países que disponen de Escuelas y Universidades que desarrollan Programas de Ingeniería de Hospitales, Ingeniería biomédica, Ingeniería clínica, Medicina Técnica, etc., y que contribuyen precisamente al desarrollo del Mantenimiento Hospitalario. Cabe aquí hacer una precisión en cuanto a la necesidad del desarrollo de los Recursos Humanos dentro de la Organización Hospitalaria en los siguientes niveles:
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CAPACITACION Y ACTUALIZACION DE PERSONAL, una de las mayores preocupaciones de las Instituciones en general, es la Capacitación en el conjunto de actividades que se desarrollan con el fin de conservar las propiedades (inmuebles, equipos, herramientas, instalaciones, etc.) en condiciones de funcionamiento eficiente, seguro y económico; para la Organización Hospitalaria la Capacitación corresponde a la especialización en procedimientos técnicos específicos de equipos hospitalarios, de acuerdo a la necesidad y a un Plan Anual de Capacitación, sin dejar de considerar la Capacitación del personal operador o usuario, para el mejor cumplimiento de sus funciones. Aquí es necesario remarcar que cuando se definan completamente las tareas del técnico en Mantenimiento y las tareas del personal operador de Equipos, significa que se están solucionando gran parte de los problemas de Mantenimiento. FORMACIÓN TÉCNICA, si bien es cierto que la Capacitación cumple un rol preponderante dentro del Mantenimiento Hospitalario, no lo es menos el de aquel personal que sin conocimientos técnicos y solo con el entusiasmo y la esperanza que la experiencia se traduzca en reemplazo del conocimiento técnico, llega a formar parte del personal de Mantenimiento. Para este caso es necesario considerar su Formación Técnica. La formación del personal de Mantenimiento, es considerada hoy tan importante como el de la enfermera, laboratorista, y demás profesionales que prestan asistencia a pacientes y en los Hospitales de América Latina, es una necesidad indeclinable. La formación puede darse como "Adiestramiento en el Servicio", en la que el Supervisor de Mantenimiento orientará y motivará al aprendiz para que su formación sea lo mas productiva posible, y se complementará con literatura Técnica al alcance en la Biblioteca, de manera que los futuros técnicos en Mantenimiento no solo sepan realizar tareas de Mantenimiento, sino también conozcan porque las llevan a cabo. Una alternativa para la formación de personal de Mantenimiento es la de establecer una Escuela Técnica, con la limitación que su planificación sea para 20 años como mínimo. Solo como referencia se menciona el número promedio de personal necesario para el Mantenimiento de los distintos niveles de los Servicios de Atención Médica, tomando en cuenta que no se han considerado en la relación, los Operadores de Casa de Fuerza, Chóferes, etc., que no realizan tareas propias de Mantenimiento. Hospital hasta 50 camas: (5 personas) 1 Jefe de Departamento. 1 Técnico electromecánico. 1 Plomero albañil. 1 Carpintero pintor. 1 Auxiliar. Hospital entre 51 y 120 camas: (8 personas) 1 Ing. Jefe de Departamento. 1 Técnico de Equipo médico.
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1 Técnico electromecánico. 1 Plomero albañil. 1 Carpintero pintor. 2 auxiliares. 1 secretaria. Hospital entre 121 y 240 camas: (15 personas) 1 Ingeniero Jefe. 1 Asistente de Ingeniería. 1 Técnico de Equipo médico. 1 Técnico electromecánico. 1 Técnico mecánico. 1 Carpintero. 1 Pintor. 1 Plomero. 6 Auxiliares. 1 Secretaria. Hospital con mas de 241 camas: (22 personas) 1 Ing. Jefe de Departamento. 1 Ing. Asistente de Jefatura. 1 Ingeniero electrónico. 1 Asistente de Ingeniería. 1 Técnico de Equipos médicos. 1 Técnico electromecánico. 1 Técnico electricista. 1 Técnico mecánico. 1 Plomero. 1 Albañil. 1 Carpintero. 1 Pintor. 9 Auxiliares. 1 Secretaria. 3. 4. RECURSOS FÍSICOS PARA EL MANTENIMIENTO Es indudable que para brindar un buen servicio de Mantenimiento es necesario contar con la infraestructura adecuada en cada caso, herramientas repuestos, y materiales que por su característica de uso en experiencias anteriores de Mantenimiento Hospitalario, deban ser garantizadas en el espacio adecuado de Planta Física (Talleres) y de Almacenamiento respectivamente. No está demás mencionar que en el equipamiento considerado no debe faltar equipos como torno, taladro, equipo de soldadura, bancos de trabajo, compresor de aire, juego de herramientas para electricidad, electrónica, equipos de mediciones mecánicas y eléctricas, mobiliario y equipos de oficina. En el caso de stock de repuestos, no debe olvidarse que en el proceso de
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compra de los equipos debe considerarse un número de repuestos que garanticen su funcionalidad durante un lapso determinado (10 años por ejemplo), posteriormente se establecerán listados de stock de repuestos mínimos de acuerdo a la cantidad de equipos y tipo de Hospital a los que se les dará Mantenimiento. 3.5. RECURSOS FINANCIEROS PARA EL MANTENIMIENTO Nos hemos referido anteriormente a los términos económicos del Mantenimiento, con lo cual se lograrla, muy por encima de la eficacia, la eficiencia del Servicio; pero, para el cumplimiento del rol asignado es que se debe garantizar el Presupuesto correspondiente. La propuesta vertida en el presente, para destinar el 1% del Valor de la Inversión en Hospitales, fue realizada teniendo en cuenta las realidades nacionales del País, en cuanto a Recursos Económicos. Para tener una idea global del problema económico se presenta los valores reales de Gastos de Mantenimiento para un Hospital, cuyos porcentajes alcanzan desde el 1.95% al 22% del Valor de la Inversión del mismo, que nos resalta el valor del Mantenimiento dentro de la Organización Hospitalaria. Mención aparte merece la utilización de personal propio para el Mantenimiento de ciertos equipos complejos, o el contrato con terceros para realizar dicho servicio, esta decisión es nada mas una pregunta de economía. Asimismo cabe resaltar en este tema el enorme valor de Inversión que se tendría que hacer para la Rehabilitación de los Hospitales del País, dado su estado de deterioro, y que por supuesto escapa de todo control dentro del Presupuesto propio del Hospital y que debe ser motivo de una evaluación Técnica para la mejor utilización del recurso disponible, determinando cuando sea conveniente la reposición de equipos hospitalarios. Un avance para la mejor utilización del recurso financiero, seria el de controlar diariamente los gastos del Mantenimiento, para garantizar que no estamos excediendo el Presupuesto asignado. Igualmente se debe controlar los gastos de operación diaria utilizando parámetros reales de consumo como por ejemplo el de ó Kg. de ropa por cama y por día, o el de 27 libras de vapor por hora para hospitales de hasta 200 camas, o el de 0.5 m3 de agua potable por paciente y por día., con lo cual entraríamos al actual programa de ahorro tan en boga en estos días en el País y a nivel mundial. 3.6. DESARROLLO ACTUAL DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO. A los iniciales intentos para desarrollar el Sistema de Mantenimiento Hospitalario en el Perú de la década del 70, por Ingenieros y técnicos nacionales, se sumó el Plan Nacional de Acciones Coordinadas (PNACS 1982-1985), donde se consideró la Remodelación, Reequipamiento y Mantenimiento de los Hospitales del País propiciándose la creación de la Oficina de Infraestructura Física (OIF),
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transformada posteriormente en Servicio Nacional de Rehabilitación de Infraestructura Física y Equipamiento (SENARINEQ DIRECONEQ), que han intentado establecer un sistema ordenado de Mantenimiento Hospitalario con relativo éxito, conseguido principalmente en base al apoyo del Gobierno Alemán a través del Proyecto Peruano-Alemán "Servicio de Mantenimiento de Hospitales", mediante el cual se lograron las metas de crear y dejar en funcionamiento el Instituto Superior Tecnológico CENFOTES de Chimbote para la formación de técnicos en Mantenimiento de Establecimientos de Salud, se han equipado al menos 4 Centros de Servicio Técnico (CST) en diversas Regiones del País, estando en proceso de implementación la Organización de un Sistema Nacional de Mantenimiento de Hospitales, que involucre la integración funcional de los Servicios de Mantenimiento en la Organización Política del Estado Peruano dentro del proceso de Regionalización instituido. El inicio de la presente década ha llegado a América Latina con sustantivos cambios en los gobiernos, lo que configura un reto para el futuro de nuestros pueblos; en la mayoría de nuestros países el Sistema Hospitalario está estructurado de manera que predomina el Servicio Médico sobre el Servicio de Mantenimiento, lo que produce un no adecuado control sobre el Mantenimiento de instalaciones, equipos e infraestructura hospitalaria, debido a la prioridad indicada. Mención aparte merece el país Mexicano, que ha logrado mediante la Jefatura del Servicio de Conservación del Instituto Mexicano de Seguridad Social, dependiente de la Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario, estar a la par de la SubDirección General Médica, llegando así a un desarrollo sostenido de los Servicios de Mantenimiento, donde juega papel preponderante la Capacitación del personal en todos sus niveles. Las expectativas cifradas para el futuro, se basan en la uniformización de los Sistemas Nacionales Hospitalarios en cada uno de nuestros países, para luego proyectarnos a nivel internacional para el debido intercambio de experiencias y tecnología. Por considerarlo como reflejo de la realidad latinoamericana, es que se enumera los problemas de Mantenimiento resultantes del diagnóstico realizado por personal de Ingenieros y Técnicos del Fondo Nacional Hospitalario en Bogotá, para la realidad de la hermana República de Colombia. * No hay Organización del Mantenimiento. * Algunos Hospitales no tienen Jefe de Mant. idóneo. * Los Jefes de Mantenimiento realizan labores técnicas y no gerenciales. * Falta documentación Técnica para equipos. * Falta de Capacitación continua para técnicos. * No existen herramientas adecuadas. * No hay Presupuesto para Mantenimiento. * Bajos salarios para técnicos en Mantenimiento. * Número de personal insuficiente para tareas de Mantenimiento.
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* No existe historia de equipos ni estadística de fallas. * No se utiliza asesoría disponible para Mantenimiento. * Directores no colaboran por no tener permanencia en el cargo. 4.0. SEGURIDAD E HIGIENE HOSPITALARIA. Es muy frecuente considerar la Seguridad e Higiene Hospitalaria, como actividades ajenas al Mantenimiento Hospitalario, y es mas, como una de las últimas prioridades dentro de la Organización Hospitalaria, pero si consideramos que el riesgo de sufrir accidentes, contraer o agravar enfermedades, está latente dentro del Hospital, tenemos que aceptar la gran importancia que se merece el Área de Seguridad e Higiene Hospitalaria. 4. 1. SEGURIDAD HOSPITALARIA. Es la condición que garantiza que los empleados, pacientes, visitantes, infraestructura, instalaciones y equipos en el Hospital, están libres de riesgo o peligro de accidentes. Por ejemplo se conoce que de cada 100,000 administraciones de anestesia, se produce una explosión, y que cada 5 explosiones producen una muerte, que sin ser una incidencia alta nos obligará a establecer un programa de seguridad o prevención de accidentes para evitar que aumente la frecuencia de falla. En un lugar de trabajo la efectividad de los programas de seguridad se mide por el número de accidentes que se reflejan en horas perdidas por persona, por cada Millón de horas de tiempo de trabajo. Cada accidente tiene dos componentes relacionados entre si: 17/05/17 La gente , acto 17/05/17 Su ambiente, condición insegura.
inseguro.
LEY DE MURPHY : "No importa cuan bien se encuentre el ambiente, la gente siempre encontrará el camino para tener accidentes" LEY DE PARETO : "El 20% de todos los accidentes representan el 80% de nuestro costo y tiempo; el otro 80% de accidentes requiere el otro 20% de nuestra atención". Asimismo es admitido que el costo de la seguridad es la cuarta parte del costo de atender los accidentes (medicinas, remuneraciones, etc.) Un programa efectivo de seguridad es solo la prolongación de un esfuerzo administrativo normal y requiere de datos estadísticos, costos en el presupuesto para seguridad relacionados con el presupuesto de operación del Hospital, sin pasar por alto que no existe seguridad si no es compartida por todos. Los elementos básicos de un programa de seguridad son: SOPORTE Y COLABORACION DEL NIVEL DE DIRECCION, que involucran a su
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vez: 17/05/17 Política de Seguridad: Departamento o Comité de Seguridad. 17/05/17 Manual de Seguridad : con descripción del programa de seguridad, mecanismo de reporte de accidentes y funciones de los miembros de seguridad. ENTRENAMIENTO, a nivel general de los miembros del Hospital (contraincendio, defensa civil, etc.) y a nivel personal para el Área de trabajo de cada empleado. Los puntos mas importantes que un Programa de Seguridad debe contener son: 1) Prevención y extinción de incendios. Según datos, estadísticos, las causas mas frecuentes para producir un incendio en Hospitales son: Fósforos y cigarrillos 21% (Se evita no fumando) Incendios eléctricos 10.7% (Se evita con mantenimiento) Combustión espontánea 8.7% (Se evita con orden, limpieza y mantenimiento) Combustión de basura ó.3% (Se evita con orden y limpieza) Otros _ 2) Protección del trabajo, involucra que los equipos trabajen en una condición segura, por ejemplo que el Caldero trabaje sin sobrepresión, el Almacén de Químicos no despida productos tóxicos, etc. 3) Protección personal, para el manipuleo de elementos cortantes, deshechos hospitalarios, ruido, contaminación ambiental, emisión radiológica secundaria, etc. 4) Protección antirrobos, seguridad del equipamiento. 5) Sistema eléctrico de emergencias Para la seguridad de la atención durante las 24 horas del día. 6) Protección en casos de catástrofe, de acuerdo al grado de vulnerabilidad del Hospital, previamente estudiado (Defensa Civil). Cada Hospital puede organizar el Programa de Seguridad sin aumentar el personal, delegando responsabilidades en el Administrador, Jefes de Departamento, etc. Para cada una de las tareas necesarias de seguridad, sin olvidar de mantener permanente contacto con las organizaciones de Defensa Civil, Compañía de Bomberos, Compañía de Seguros, etc., quienes, dada su experiencia en seguridad pueden asesorar y colaborar en que el programa sea efectivo. Aparte de los datos estadísticos, muy necesarios Para rectificar el rumbo del programa, es muy importante la inspección de riesgos, Para lo cual no es necesario contratar Pretensores de Riesgos, sino mas bien encargar la tarea al personal del Hospital como a continuación se indica: Lugar
Persona encargada
Frecuencia
Iluminación de emerg. Tablero eléctrico
Tec. de mantenimiento Diaria Tec. de mantenimiento Semanal
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Almacén de materiales Camas y mobiliario Utensilios de cocina Fumar Calderas Etc.
Jefe de Almacén Semanal Tec. de mantenimiento Mensual Nutricionista Diaria Personal del Dpto. Diaria Jefe de Mantenimiento Diaria.
La responsabilidad de la ejecución del programa de seguridad será confiada al Comité de Seguridad elegido. 4.2. NORMAS Y FUNDAMENTOS Muchos de los riesgos de una clase de trabajo son similares a los de cualquier otro tipo de ocupación, sin embargo en Hospitales existen "Riesgos propios" como son los de Sala de Operaciones y atención hospitalaria. Es por ello que la seguridad de un Hospital está basada tanto en Normas Como: el Código Eléctrico, la Asociación Nacional de Protección Contra incendio, el Reglamento Para Calderas de vapor, etc. Como ejemplo de Normas de Seguridad mencionamos: 17/05/17 Máxima resistencia del cuerpo humano = 1000 ohmios 17/05/17 Máximo nivel de ruido para el oído humano = 50 db x 30' 17/05/17Presión de prueba de Calderos = 1.5 Presión de trabajo. 4.3. HIGIENE HOSPITALARIA. Definida como la parte de la Medicina que estudia el modo de conservar la salud, y de prevenir las enfermedades dentro del Hospital. La Higiene Hospitalaria empieza con la limpieza de los ambientes, equipos e instalaciones, llegándose a desarrollar en nuestros días gracias a la aparición de las técnicas de antisepsia. ANTISEPSIA, Es el método consistente en combatir o prevenir las infecciones, destruyendo los gérmenes que las causan. ASEPSIA, Método para evitar la putrefacción destruyendo los gérmenes presentes en las heridas. El mantenimiento de las técnicas de asepsia en los Hospitales modernos, exige básicamente la esterilización, desinfección, y el buen saneamiento. Esterilización su objeto es destruir los gérmenes dañinos presentes en el Hospital, o sea en el instrumental quirúrgico, en la ropa para los pacientes e inclusive en los deshechos hospitalarios. Se consigue generalmente por medios físicos, como por ejemplo:
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* Por aire caliente a 100 ºC por mas de una hora, utilizado para objetos de vidrio o metal. * Por vapor de agua a 120º-132 ºC por 5, 20 o 40 minutos, según se trate de instrumental quirúrgico, jebes, textiles o soluciones. * Por ondas de ultrasonido y por emisión de rayos gamma. * También puede realizarse por medios químicos mediante la utilización de sustancias como el oxido de etileno y la formalina. Para su eficiente utilización debe asegurarse que los equipos y accesorios utilizados en el proceso se encuentren en buen estado de funcionamiento, así como seleccionar el programa correcto para la esterilización de los distintos materiales a ser tratados. Desinfección: Procedimiento que garantiza la no propagación de las enfermedades, epidémicas, para el efecto es necesario el tratamiento de las camas, colchones, pisos, paredes, cámara mortuoria e instalaciones sanitarias con alguno de los métodos mencionados en el caso de la esterilización y cuya aplicación se adapte al tamaño y características de los elementos a desinfectar. Buen saneamiento. Debemos tomar muy en cuenta que los medios habituales por los cuales los gérmenes productores de enfermedades penetran en el organismo son: Por los alimentos, agua u otros líquidos. Por la aspiración del aire con gérmenes en suspensión. A través de la piel, por picaduras de insectos, cortaduras, rasguños, etc. Por contacto con personas enfermas. Por lo que un buen saneamiento considera el control y tratamiento del ingreso de agua, alimentos, medicinas, hasta la salida de gases y vapores tóxicos, aguas residuales, deshechos orgánicos, calor, etc. Asimismo será necesario el Control de la temperatura y humedad en el almacenamiento de Medicinas, la incineración y el transporte apropiado de la basura, la fumigación periódica de todos los ambientes hospitalarios y garantizar un clima adecuado para evitar la reproducción de los gérmenes que producen enfermedades. En todos los casos anteriormente mencionados, nuestro País es privilegiado al contar con disposiciones oficiales que reglamentan y garantizan el buen saneamiento, como la Ley General de Aguas - D.L. 17752 del 24.7.ó9 o el Código Sanitario (D.L. 17505), siendo necesario únicamente su puesta en ejecución con ligeras variaciones que los actualicen. COMENTARIOS FINALES Después de haber presentado esta pequeña contribución a la Conservación y Desarrollo de la Infraestructura, Equipamiento e Instalaciones Hospitalarias, espero que
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se tenga clarificado el concepto del sentido Gerencial con que debe tratarse el Mantenimiento Hospitalario, y que para su aplicación solo depende de que cada uno de nosotros aporte a este gran objetivo que es la mejora de la Atención de los Servicios de Salud contribuyendo al bienestar de toda la población peruana. Termino con la siguiente reflexión: "EL FUTURO NO NOS COGERÁ DE SORPRESA, SI SE DESEA CON SUFICIENTE FUERZA. ELLO REQUIERE DECISIÓN AHORA, REQUIERE IMPONER RIESGO AHORA, PIDE ACCIÓN AHORA, SOLICITA TRABAJO AHORA"
LA NECESIDAD DE SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO En el área de la psicología industrial y organizacional existe un tema gravitante con respecto al desarrollo del trabajador en el mundo laboral: es el tema de la evaluación del rendimiento de los trabajadores, siendo éste usualmente tratado en las materias de administración del personal y de gestión administrativa en general, áreas en la que es abordado con mayor o menor profundidad. También es necesario señalar que el tema de la evaluación del rendimiento reviste cierta polémica permanente en donde se aplica, y esto sucede a todo nivel en las organizaciones, pues es recibido con diferentes grados o matices de aceptabilidad o desconfianza, ya sea por parte de la gestión gerencial, de los sindicatos, de los gremios internos y los trabajadores en general en las empresas, resaltándose siempre con ello su dificultad para enfrentarlo, es así que, resulta dificultoso aplicarlo sin que se manifiesten disconformidades de un tipo u otro, como también respecto a que sirva para satisfacer las necesidades funcionales ya sean del nivel organizacional formal en su completud de acuerdo a políticas organizacionales, como asimismo sirva respecto del compromiso laboral esperado del trabajador con relación a los objetivos organizacionales. El tema de la evaluación del trabajador se realiza a través de la medición y calificación del quehacer de las personas en su área de trabajo, normalmente este procedimiento necesario no deja siempre satisfechos a todos los involucrados, sean estos los mismos trabajadores, los sindicatos, las jefaturas y hasta el personal involucrado en la implementación completa del programa mismo. Medir el desempeño significa establecer parámetros cuantitativos de la conducta laboral y comparar las conductas individuales entre los trabajadores o grupos de trabajadores. Sobre lo que se vaya a hacer con esas calificaciones o logros resultantes es materia de otro tema de análisis y discusión, que no será tratado directamente en esta investigación, sin embargo, es necesario establecer, que el medir el logro del desempeño y la forma en la que se puede mejorar ese logro del desempeño laboral pueden ser objeto de un planteamiento y atención investigativa. Para tal efecto existe una gran cantidad de técnicas e instrumentos de medición del rendimiento en los procedimientos de administración del personal, las que usan con aplicación práctica en una serie de sistemas de calificación ya sea mediante la discriminación conceptual o la
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numérica respecto de aspectos más o menos generales del quehacer laboral. Con lo cual, una vez medido el desempeño, obtenemos una fotografía actualizada del trabajador que nos permite establecer una base sustentable e indicador objetivo para la toma de decisiones en la administración del personal. Por lo tanto, la medición del desempeño representará una evidencia objetiva para las decisiones que se tomen sobre los trabajadores. El problema puntual a plantear con este tema, no es la calificación del desempeño pasado y/o actual del trabajador en sí misma, sino más bien, el que cualquiera que sea el nivel medido del rendimiento laboral, además se plantee contar no sólo con una herramienta que realmente detecte el desempeño no satisfactorio especificado en funciones definidas y mensurables, sino que también potencie el desarrollo de las conductas laborales deseadas y esperadas a través de un mecanismo educativo e instruccional personalizado por parte de las jefaturas o actores involucrados en el mismo procedimiento de calificación del rendimiento, con el objeto de que pueda lograrse con facilidad los objetivos y metas de funcionalidad organizacional tanto de la organización completa como de las necesidades de cada jefatura y/o unidad respectiva en particular. Es posible encontrar un sistema de evaluación del desempeño puede servir de herramienta integral, tanto para el desarrollo de conductas laborales deseables de los trabajadores, así como también para el desarrollo de conductas laborales deseables de las jefaturas, especialmente cuando se encuentran en un sistema de aseguramiento de calidad. De este modo, la evaluación de desempeño se transforma no sólo en una medida de criterio estática aplicable unidireccionalmente a un solo grupo sino que también se transforma en una herramienta dinámica e interactiva para el desarrollo del aprendizaje laboral, comprometiendo el actuar tanto de las jefaturas como de los trabajadores en un proceso cíclico de desarrollo de las expectativas laborales, como el que exige el “mejoramiento continuo”, herramienta esencial de la Gestión de Calidad. Hasta el momento en la mayoría de las organizaciones sólo se aplican un conjunto de técnicas de desarrollo del aprendizaje laboral basadas en conjuntos de criterios y procedimientos aislados, usualmente ajenos a las características propias del quehacer y objetivos organizacionales o al menos no actualizados, los que por su mismo carácter extrínseco a las necesidades situacionales de las empresas, a veces no son consideradas directamente en materias decisionales, por esta misma razón no se encuentran ligadas directamente a indicadores de desarrollo organizacional claros, ni por lo tanto, a estrategias confiables al desarrollo del personal, tampoco de acuerdo a los criterios organizacionales estratégicos que son los que se encargan de definir el perfil del accionar comportamental de los trabajadores, esto último se puede evidenciar en el permanente cambio que se plantea en las empresas actuales respecto de estas técnicas y procedimientos, incluso en procedimientos de gestión organizacional tal como el del sistema de aseguramiento de la calidad, en donde se destaca la necesidad de contar con un sistema de calificación del personal, pero no se definen las técnicas adecuadas u óptimas para llevarlo a cabo. Se advierte la necesidad de una herramienta de evaluación y desarrollo del desempeño laboral pasado y actual que efectivamente permita que avancen sus indicadores respecto de criterios y predictores relacionados con el logro de metas particulares y generales del accionar organizacional, y que además se demuestren
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como confiables respecto del necesario éxito del desempeño futuro de la organización. Es justamente en este punto en donde debemos extraer los criterios límites que se separan de la teoría administrativa respecto de la práctica de implementación de estos procedimientos, por ello este planteamiento se orienta a apoyar principalmente a la Gestión de Calidad, especialmente el Sistema de Aseguramiento de Calidad de acuerdo a la normativa ISO 9002, no siendo su interés servir de herramienta paramétrica para este tipo de sistema, esta metodología validará especificaciones de la misma y con respecto a indicadores claros de desarrollo, los cuales sin duda podrán mejorarse alternativamente con otras aplicaciones similares u otras de innovación y excelencia para el “cambio bueno” (kaisén), algunas de las cuales ya se encuentran en aplicación y son ampliamente conocidas en la literatura de calidad, tales como la implementación de los Círculos de Calidad, el mejoramiento del Control de Calidad y otros. Sólo de esta forma obtendremos un rendimiento garantizado por parte de los trabajadores, ya que referenciándonos de acuerdo a logros sucesivos de metas laborales, claras sean estas específicas y/o generales de los cargos y/o unidades productivas se podrá realmente concebir el mejoramiento del desempeño como parte del mejoramiento de la gestión de la empresa y específicamente la madurez del comportamiento laboral como apoyo al Sistema de Aseguramiento de la Calidad. Las investigaciones del área de la psicología industrial y organizacional ponen énfasis en que el desarrollo del desempeño depende de múltiples factores, tales como los ambientales, los referidos a motivaciones intrínsecas y extrínsecas respecto del trabajo, los de la capacidad de liderazgo adecuado por parte de las jefaturas, los de una comunicación adecuada, los de un sistema ordenado, práctico y funcional de organización de la fuerza de trabajo basado en el conocimiento claro de las fortalezas y debilidades de los trabajadores. Es justamente la comprensión y aplicación de la conjunción de éste conjunto de factores lo que nos proporcionará un sistema adecuado de desarrollo y también es parte de la estructura formal de esta ponencia el demostrar dichas propiedades en un solo sistema formal de evaluación y desarrollo del personal, esto es, en un programa sistemático de medición y desarrollo del desempeño laboral mediante técnicas prácticas que representen la conjunción de los más importantes aportes y conocimientos de las ciencias del comportamiento y administrativas para el desarrollo del personal en las organizaciones. LA ORGANIZACION DE SALUD INTELIGENTE: TECNOLOGICO, DE GESTION Y DE CONTROL
ASUNTO
HUMANO,
1. INTRODUCCION La humanidad ha desarrollado la capacidad, de crear más información de la que puede absorber, para alentar mayor interdependencia que nadie puede administrar y para impulsar el cambio con una celeridad que es difícil seguir. Análogamente, las organizaciones se desquician, a pesar de la lucidez individual, los productos y servicios innovadores, porque no pueden integrar sus diversas funciones y talentos en una totalidad productiva._[3]”
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La condición descrita, hace evidente, para las organizaciones de salud, la necesidad, de fomentar el trabajo en equipos multidisciplinarios e integrados; misionales y logísticos. Hoy con mas prioridad, si el propósito de la organización es permanecer y crecer. La creatividad de las personas es el elemento que no puede ser reemplazado por los caudales de conocimiento y el acelerado desarrollo tecnológico. Al contrario, la alientan y son el instrumento de soporte y facilitador del desarrollo, individual y organizacional, cuando se desarrolla y gestiona en forma adecuada a las necesidades de la organización de la organización de salud en la que se encuentra vinculado. Resulta entonces necesario que la organización de salud como un todo desarrolle y apoye la creatividad de las personas que la integran, en todos sus niveles, cualquiera sea su modalidad de vinculación. La persona menos pensada puede desarrollar una solución creativa, para algún conflicto crucial o rutinario. Los inadecuados mecanismos de gerencia usualmente empleados, no auspician la participación, el intercambio de ideas y la retroalimentación que facilita el crecimiento, impide que las personas expongan abiertamente sus puntos de vista, por el temor de ser rechazados o señalados, de manera injusta. Resulta esencial diseñar una estructura organizacional abierta a la participación y el diálogo constructivos, que incluya estrategias y métodos que promuevan el aprendizaje individual y en equipo, en todos los niveles, pues, la comunicación, apunta a la participación: redes y software de trabajo en equipo. La organización de salud, aprende a cuando lo hacen sus clientes internos y se hace inteligente mediante el aprendizaje y la práctica del trabajo en equipo. Para que exista aprendizaje es necesario desarrollar metodologías de: Formación Competencias, capacitación, cultura organizacional de aprendizaje, trabajo en equipo y conciencia de gestión adecuada de la estructura organizacional. En ese sentido, es necesario que el apoyo sea real e incentive efectivamente, y verdaderamente la participación de las personas vinculadas (Clientes Internos), en los procesos de aprendizaje, capacitación, inducción, reinducción y reentrenamiento (Desarrollo y Gestión de Competencias) , soportados en la infraestructura de al organización y el ambiente propicios para su desarrollo. El resultado, Una Organización de Salud Inteligente, que es una combinación: Humana, Tecnológica, de Gestión y Control, que permite la retroalimentación continua y facilita el aprendizaje y el mejoramiento continuo, es decir, ala adaptación al cambio, considerando, que además, es autocontrolada y posee, la facilidad de reciclar sus procesos. 2 FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Las tecnologías de comunicación han dado paso a la tarjeta Inteligente y edificio Inteligente, oficina Virtual, Intranet, Internet, Extranet, Correo Electrónico y Oficina sin Papeles, entre otros y demás aspectos relacionados.
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Los recursos y conceptos relacionados, se originan en los procesos de información y comunicaciones, hechos realidad por la visión creadora de las personas, orientada al mejoramiento; de la calidad de vida, la estandarización y agilización de los procesos y la optimización de resultados en todos los niveles del quehacer humano, que indudablemente benefician a la organización, si son aplicados manera adecuada. El planteamiento relacionado con la organización de salud que aprende, se origina en los principios filosóficos incluidos en: “La Quinta Disciplina”_[4], en el que autor, señala las pautas conceptuales para el desarrollo de una Organización Inteligente. En el desarrollo de la teoría administrativa, es necesario mencionar, los planteamientos conceptuales sustentados en las obras de Peter Drucker_[5]. Como gurú reconocido, del desarrollo administrativo en los últimos 50 años, más que un desarrollador conceptual, es prospectivo, pues sus análisis aportan elementos orientados a que la organización, en forma permanente, se adapte a los cambios que de reiterados y dramáticos del entorno, más que a enfrentarlos, anticiparse a ellos, con los consecuentes beneficios, sociales, financieros, técnicos y operativos. El logro final, siempre, es permanencia y crecimiento. Para las organizaciones Colombianas de Salud, dada la actual condición económica del País, actuar dentro de los lineamientos planteados, les permitirá, sobrevivir, para crecer en épocas de desarrollo sostenido, por venir. Es conveniente considerar los planteamientos desarrollados por: La Calidad Total, Planeación Estratégica, Reingeniería y demás tendencias administrativas recientes, que enmarcan la visión y configuración de la misión, políticas, metas, objetivos, valores y estrategias; que es conveniente considerar, pues son base del desarrollo y éxito de cualquier organización, que emplee, estos principios de acuerdo a sus necesidades y características. 3 CAMPO DE APLICACIÓN Y COMPONENTES Campo de Aplicación. El tema relativo a las organizaciones de salud inteligentes, se orienta, desde el plano general, hacia aquellas cuya misión; es el desarrollo, elaboración y prestación de servicios, normalmente dirigidos a mejorar la calidad de vida de sus clientes (pacientes) Las Personas. Son la esencia del tema en discusión. Además, son el origen y razón de ser de cualquier tipo de organización_[6], en torno a ellos gira el desarrollo del tema y el funcionamiento del negocio, pues la Organización de salud, se hace Inteligente en la medida que las personas aprenden y mejoran sus competencias, tanto personales como laborales. Lo más importante, que apliquen en la práctica los conocimientos que adquieren y generen experiencia a partir de ellos Recursos. Se contemplan cuatro grupos, que engloban todos aquellos que una organización puede requerir para operar, así: · Financieros. Representados en dinero efectivo por ingresos obtenidos en desarrollo de las actividades sociales, complementarias o adicionales, depósitos en entidades financieras, bienes muebles e inmuebles, que se destinan a financiar el desarrollo de las tareas destinadas a financiar la prestación del servicio salud de que ofrecen. Sin ellos, no es posible obtener resultados.
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· Equipos. Dentro de este grupo, se incluyen aquellos que apoyan el desarrollo de las actividades, pueden ser: Tecnológicos(Biomédicos), Informáticos y de Comunicaciones · De infraestructura. Involucran este tipo de recursos la planta física; edificios y terrenos. El software utilizado para procesar la información, que soportes de la competitividad organizacional. · Orgánicos. Están integrados entre otros por la estructura Organizacional, que es la misma infraestructura de gestión y los Manuales de Funciones y Procedimientos, que son documentos guías que apoyan el desarrollo de las labores, se emplean además para capacitación y evaluación. Incluye igualmente, la estructura de interacción con el medio, los estamentos, disposiciones y eventos que inciden en el desempeño de la organización. 4 ASPECTOS CLAVES Ninguno de los aspectos organizacionales descritos a continuación, tiene efecto actuando separadamente de los demás que se incluyen. La relación no es exhaustiva, sólo corresponde a aquellos que criterios esenciales en el desarrollo del proyecto referido. Solo con la armonización de cada uno de los elementos descritos, podrán obtenerse resultados: · Plataforma Estratégica. La misión, visión, valores y objetivos que cada organización de salud desarrolla, son esenciales en los procesos de adaptación y cambio, en la medida en que su estructura determina, los parámetros generales través de los cuales se puede realizar. Es más, soporta los procesos de gestión como un todo integral y de control de gestión y mejoramiento continuo, que como se ha indicado, facilitan la permanencia y el crecimiento. · Cultura de la Organización. Cualquier proceso de cambio, e incluso el rutinario de gestión, estará fundamentado en el conocimiento e interpretación y modificación de la cultura, integrada por las normas principios y valores que regulan las relaciones de las personas que integran la organización. Frecuentemente los proyectos de cambio y/o adaptación fracasan o no obtienen los resultados previstos, debido a que se ignora, desconoce o subestima el componente cultural implicado, razón por la cual la resistencia al cambio, se convierte en un elemento opositor crítico. · Proceso de Gestión. Su diseño, desarrollo, aplicación y evaluación permanente y proactiva, hace que la organización se encamine verdaderamente a los objetivos, aprovechado todo su potencial, fundamentada en el de las personas que la integran. Está compuesto por los procesos específicos de: planeación, estructuración, gerencia y control. · Manuales de Funciones y Procedimientos e Indicadores de Gestión. Los manuales son guías que orientan el desarrollo de las actividades en la organización, a todo nivel, permiten desarrollar los procesos de capacitación/formación y soportan los procesos de evaluación. Sin manuales adaptados a la organización, no es posible evaluar, pues se hace difícil definir los parámetros de medida y es necesario improvisar condición que no es concebible en un proceso de valuación objetivo. Los manuales, proveen el punto de partida para el conocimiento de las personas en el contexto laboral, su actividad y su perfil. Además los indicadores de gestión, como comparación de variables, soportan el análisis real de los resultados obtenidos en cada proceso, que se analice.
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· Estudio de los Flujos de Información. Está vinculado con el flujo de trabajo. Se analiza, en una organización que produce de servicios de salud, el tráfico de información y los documentos que la soportan, que son reflejo del proceso productivo operado de acuerdo, a su importancia jerárquica, contenido y los efectos esperados. Los manuales, en ese sentido, son protagonistas en el quehacer cotidiano de la organización. · Sistemas de Información. Su sistematización, necesaria para el desarrollo de las operaciones de la organización, da lugar al sistema de información, soporta los procesos de comunicación, generación de experiencia y mejoramiento continuo. Constituyen la plataforma esencial; para el desarrollo de la cultura del conocimiento y la información, la agilización de procesos, el incremento de la productividad y la interactividad organizacional, claves el desarrollo empresarial y el mejoramiento continuo. · Gestión Financiera. Está integrada al proceso general de gestión como una actividad especializada, orientada a financiar las operaciones de la organización, regulando, presupuestando y costeando el flujo de los recursos económicos. · Servicio al Cliente e Interacción con el Entorno. El destino del servicio que la organización presta junto con todas las acciones que implica, está destinado al entorno. Ningún esfuerzo administrativo tendrá sentido si el destinatario final de todo el trabajo, el cliente externo (paciente), no lo recibe o si lo hace no contribuye efectivamente con la satisfacción de sus necesidades. Por esta razón es necesario evaluar el servicio, que es evaluar satisfacción, para superar las debilidades que pueda presentar y mantener relaciones cordiales y de cooperación, con el entorno, dentro del cual la organización, prestadora de servicios de salud realiza su actividad. · Análisis Operacional. Determinar con precisión la eficiencia del desarrollo de los procesos, califica e identificar las rutas críticas, cuellos de botella y; posibilita planear la eliminación, sustitución y mejora continua de los procesos. Hace parte de los procesos de control y auditoria. · Control de Gestión y Auditoria. Medir los resultados de los procesos organizacionales, a partir de la autoevaluación desde cada persona, siguiendo por el control por áreas claves de resultados (Misionales), orientadas a encontrar debilidades, no culpables, junto con su origen y características, que termina con la auditoria como proceso evaluativo general de servicios, cuyo resultado es información diagnóstica_[7], que soporta las decisiones que alimentan el mejoramiento continuo. · Mejoramiento Continuo. Integrando al aprovechamiento del papel y crecimiento efectivo de las personas y el empleo de los recursos en pos de la eficiencia y el crecimiento humano, es adaptación al cambio y juega papel esencial en la permanencia y crecimiento real de la organización. Se fundamenta, en el desarrollo de procesos estructurados de control y auditoria. Soporta las decisiones gerenciales adoptadas como consecuencia de los resultados objetivos, de la aplicación del control y la auditoria, a partir de la planeación. · Flujos de Trabajo. Estimar el consumo y utilización de recursos en magnitudes de tiempo, espacio y costo, al situarlos en el contexto físico. Guarda una íntima relación con el análisis operacional. 3.5 CONCLUSION
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El análisis presentado, orientado a justificar la actuación de las organizaciones de salud, como organismos inteligentes, dentro de un planteamiento que no tiene nada de novedoso, solo con estructura y orden diferente a otros similares, ha tenido como propósito, llamar la atención en relación con un aspecto integral de la gestión que la hace operativa. Se ha hecho énfasis en los procesos de control, soportados en análisis de flujos de información y documentos, de operaciones, evaluación y auditoria estructurados, integrales y objetivos, encaminados a detectar debilidades, propiciando el mejoramiento continuo, el cambio, la adaptación y la permanencia de la organización prestadora de servicios de salud. Importante, para alcanzar el resultado descrito, el papel de los desarrollos tecnológicos en materia de procesos de información y comunicaciones que hacen posible que la organización tienda a la perfección, sólo si los adapta y emplea adecuadamente, de acuerdo con sus condiciones y necesidades, de lo contrario contribuirán a su desaparición.
LAS CLÍNICAS Y LOS SANATORIOS ESTÁN AL BORDE DE LA QUIEBRA MASIVA (EN ARGENTINA) “Las empresas de salud de la República Argentina están al borde del abismo” y le están reclamando inmediatas medidas al Gobierno porque, de lo contrario, “el sector va a quedar diezmado”, aseguraron ayer en una reunión con la prensa Francisco Díaz y Jorge Cherro, directivos de Adecra y Aclife, entidades que agrupan a clínicas, sanatorios y hospitales privados. Díaz afirmó a Infobae que las obras sociales nacionales y provinciales, junto al PAMI y las prepagas, le deben, en conjunto, $2.746 millones. En particular, la deuda del PAMI es de $1.000 millones y corresponde al período septiembre 2002-abril de 2003. “Sabemos que ellos también enfrentan problemas, pero nosotros no podemos seguir siendo los financiadores del sector”, dijo Cherro. Según Adecra, el sector privado brinda en la Argentina el 70% de las prestaciones de alta complejidad, al tiempo que un informe del Banco Mundial afirma que el 51% de la población argentina es atendida en clínicas y sanatorios privados. Por eso, aseguran que el servicio que brindan tiene tanta importancia como el estatal, que después de la devaluación se vio desbordado por los pacientes que quedaron sin cobertura. Otro tema que elevan a las autoridades es el de la presión impositiva, ya que tienen 23,17% de carga sobre sus costos. De ese total, 11,88% corresponde a contribuciones y cargas sociales, 4,12% a IVA, 3,52% a ingresos brutos, 1,60% a ganancia mínima presunta, 1,32% a impuesto al cheque y 0,73% a ganancias. Lo paradójico, según Cherro, es que la ganancia presunta es abonada sobre un monto que no se percibe, ya que las obras sociales, el PAMI y las prepagas no pagan las deudas.
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Además, hasta el 10 de diciembre está vigente la Ley de Emergencia Sanitaria por la cual están vedadas las demandas a las obras sociales, 34 de las cuales se encuentran en proceso de concurso o quiebra. Según Díaz, la crisis del sector se ha generado por varios motivos, y uno de los más críticos es que deben comprar insumos que, en muchos casos, cotizan en dólares.
LAS " VENTAJAS " EN EL MUNDO DE LAS EMPRESAS DE SALUD. Ventaja competitiva. Ventaja estratégica. Dentro del mundo del manejo empresarial, sea cualquiera la naturaleza del giro a la que estas se dedican, existe una serie de elementos denominados como “ventajas” que creemos interesante comentar, ya que su implementación, aprovechamiento y potencialización, actuando estratégicamente, pueden representar la diferencia entre tener éxito o no, entre lograr cumplir los objetivos institucionales o no. Existen en principio, tres tipos de “ventajas” que vemos descritas en los libros de texto especializadas en el tema: a) Ventajas comparativas b) Ventajas competitivas c) Ventajas estratégicas. a) Ventajas comparativas.Entendemos como ubicadas dentro de este grupo, todas aquellas características favorables de las que dispone nuestra empresa, en lo referido a lo material, a las condiciones sociales, geográficas o culturales dentro de la cual se desarrollan sus actividades, muchas de las cuales no han dependido de nuestro accionar previo directo. En el mundo agro-empresarial, una ventaja comparativa ubicada en el área de lo geográfico para un país, bien puede identificarse como el clima que dispone una determinada región que permite que su agricultura de mejores frutos o una mejor producción agrícola para determinados productos. Las condiciones climáticas, la temperatura medioambiental, la regularidad del clima o los cambios de intensidad que este presenta en determinadas estaciones, que las estaciones sean o no muy marcadas, contar con zonas agrícolas ubicadas en determinada altitud que favorece la productividad de algunos productos, la ubicación de algunos campos dentro de sectores geográficos que disponen de microclimas que permiten que los tomates, las uvas o las alcachofas sean de mejor calidad que en otros lugares o que en otros países. Disponer
de
condiciones
climatológicas
favorables
como
ser
o
no
de
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lluvias, vientos, heladas, horas de sol, etc. que permiten un mejor crecimiento de ciertas hortalizas o frutas que nos interese producir, sin haber invertido dinero en crear esas condiciones propias de nuestro entorno, es conocido como una “ventaja comparativa” en función que otras regiones u otros países, no podrán obtener resultados semejantes a los logrados por nosotros por que sus condiciones son diferentes a las nuestras. (1) Será una ventaja comparativa de nuestra empresa de salud, el hecho que se encuentre ubicada en una zona geográfica en la cual otras personas no han deseado asentarse por no haber descubierto el potencial de desarrollo que las mismas poseen o por no haber estimado oportuno arriesgar lo que nosotros sí hicimos. Si no contamos con la competencia de otras entidades semejantes a la nuestra, tendremos una ventaja comparativa. En lo social será una ventaja comparativa para nuestra empresa de salud, la inexistencia de “curanderos” o gente que practica la medicina popular, si es que nos desarrollamos en medios culturales que habitualmente hacen uso de los servicios de las personas ubicadas en ese espacio de la relación enfermedad-paciente. Ejercer en la cercanía a grandes ciudades en las cuales el cinturón de personas que viven en la marginalidad del desarrollo (por vivir en zonas periféricas que habitualmente son desatendidas por el mercado de la salud y aún en algunos casos por las autoridades responsables), permitirá que esas personas de la marginalidad, prefieran trasladarse algunos kilómetros hacia nuestro centro de atención, antes que hacerlo en dirección a los servicios de la gran ciudad. Ejercer en ciudades satélites o en pueblos aledaños a las grandes ciudades, son una ventaja comparativa respecto a quienes atienden en las grandes ciudades. Por supuesto que de nosotros dependerá lograr que esas personas acudan a nuestro consultorio, pero eso se logra a través del desarrollo de “ventajas competitivas” que luego analizaremos. Cuando uno desea iniciar una empresa de cualquier tipo, incluidas aquellas del área de la salud, deberemos preocuparnos de identificar las zonas donde tendremos “ventajas comparativas”. Si soy ginecólogo o pediatra y en determinada zona no ejerce ninguno, esa será una ventaja comparativa para el ejercicio de mi especialidad. Si en una zona existen enfermedades endémicas propias de mi especialidad, tendré una “ventaja comparativa” que otro profesional que no disponga de mis conocimientos. A través de una “ventaja competitiva”, que pertenece al segundo grupo de “ventajas” que estamos analizando, en caso fuera necesario, me capacitaré en aquellas enfermedades que la gente necesita les atienda. Podemos ir estableciendo que si existen ventajas comparativas que no complemento con el uso adecuado de otras “ventajas competitivas”, no lograré los resultados que podría obtener si conjugara el uso o aprovechamiento de ambas.
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Trabajar cerca de un puerto y prestar atención permanente a los tripulantes que puedan arribar a él, aún para aquellos que solamente permanezcan en nuestra ciudad por muy pocas horas, será una ventaja comparativa en relación a muchos otros profesionales. Si bien las ventajas comparativas se circunscriben a lo físico y/o material, dependerá de nosotros identificar y sobre todo aprovechar las oportunidades que determinadas áreas geográficas o circunstancias nos dispensan , las cuales nos pueden favorecer para lograr mejores resultados, si es que las descubrimos y sobre todo, si las aprovechamos. La sociedad y el ámbito en el que trabajamos es comparable a lo que se expresa en el mundo de la creatividad literaria: el mundo pone a nuestra disposición muchas palabras y pensamientos. De nosotros como escritores dependerá utilizarlas adecuadamente para componer un verso o para hacer un cuento de éxito. En el mundo de la fotografía se expresa algo semejante: cuando salimos a tomar fotos, las escenas y las imágenes se encuentran ahí, frente a nuestros ojos, alrededor nuestro. De nosotros dependerá descubrirlas y capturarlas en nuestro papel fotográfico y hacer de esa escena (que muchos no ven y/o no aprecian), fotografías inolvidables. b) Las “ventajas competitivas” son cualidades de las que podremos disponer, pero que tienen las características que son atribuibles a las habilidades de las personas. Las “ventajas comparativas” son referidas a circunstancias del medio ambiente, del entorno y las “competitivas” a las calificaciones o habilidades de las personas que conforman la empresa. Cuatro son las áreas básicas en las que podremos identificarlas: 1) el mercadeo o marketing 2) la dirección o capacidad de gestión. 3) el uso de la tecnología y 4) las posibilidades de financiamiento. 1) el mercadeo está referido a la habilidad o conocimiento que se tenga para lograr buenos resultados, al entrelazar las características de nuestro negocio o rubro con el medio que nos rodea. Vender es importante, pero “saber vender durante mucho tiempo y con buenos resultados”, es una habilidad mayor y entendámonos que el marketing no es de ninguna manera un conjunto de actividades que tengan por objetivo “vender” sino “satisfacer al cliente y hacer de él un cliente para toda la vida”. En diversas actividades empresariales ha sido calculado lo que un cliente representa para una fábrica en el trascurso del tiempo, si es cliente habitual o “ cliente de toda la vida”. ¿ Ud. se ha puesto a pensar cuántas veces ha comprado artefactos electrodomésticos los últimos 30, 40 o 50 años ? ¿cuántas veces ha comprado en el mismo supermercado? ¿ cuántas veces ha ido al mismo cine?. Se ha puesto a pensar y a hacer una lista de todas las razones por las que sigue comprando en el mismo lugar de venta de diarios ? Le aconsejo que lo haga y copie para su propia empresa de la salud, todas las razones que colocó en su lista. Ahí está el secreto
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de la preferencia de personas como Ud., que probablemente sean el mercado objetivo que está buscando atraer para su consultorio. Si Ud. se ha fidelizado con una marca, Ud. es un “cliente sensacional” para ellos, pues simplemente comprará de manera automática. En salud se debe lograr que las personas vengan a nuestro consultorio “de manera automática”, sin que lo piensen dos o más veces, pues deberán estar convencidos (inconscientemente, de manera rutinaria o impensada), que deben buscarlo “por que sí” “ por que siempre los ha atendido bien” “por que siempre Ud. estaba para ellos, aún fuera de horario, etc., etc. También se debe tener en cuenta que cada aspecto de las actividades humanas encierra características particulares y quien tiene habilidades para desarrollar convenientemente actividades referidas al negocio del transporte ferroviario, puede no tenerlo en el área del turismo o la venta de ganado. Por eso siempre asesórese con un especialista en mercadeo. No hay nada más horrible y menos vendedor que un anuncio publicitario para un consultorio médico, que haya sido diseñado por un médico. Pregúntele si esto no es cierto a algún amigo publicista que Ud. conozca. El conocer los pormenores para relacionar nuestros servicios de salud con la comunidad y lograr interesar a la gente educándola (para incrementar su demanda de nuestros servicios), será una de las ventajas competitivas que dispongamos. La competitividad de una empresa se mide por los resultados obtenidos y en el proceso del mercadeo de bienes o servicios no solamente intervienen los 4 elementos inicialmente identificados por McCarthy en 1978 como Plaza, Precio, Producto y Publicidad, sino que la habilidad marketera de un gerente de una empresa consistirá en saber combinar estos elementos junto con otros más que intervienen en este proceso como ser, entre otros, el Posicionamiento, la Promoción de los Servicios, el manejo del Personal Asistente, la Productividad, etc., etc. En los cursos de post grado y en los libros sobre mercadeo, Ud. podrá conocer los diversos elementos que componen el proceso del marketing. No trate de descubrirlos Ud. solo, por que perderá su tiempo y dinero. Lograr adecuados resultados a través de nuestras acciones de marketing, constituye una potente ventaja competitiva de nuestra empresa, hecho que muchas veces nos permitirá tener un mejor desempeño que nuestros competidores. 2) la dirección o capacidad de gestión es otra ventaja competitiva de altísimo valor que se debe cultivar. Se expresa que el mejor capital que dispone a su favor toda empresa es el recurso humano y que invertir en capacitación es invertir en el futuro de las personas, las empresas y el país. No solamente basta estar capacitado, sino que se debe estar entrenado para alcanzar rutinariamente el éxito a través de la obtención de buenos resultados. “Gerente” puede ser cualquiera (con mucho respeto), pero “buen gerente”, ya son menos los que lo logran. Estimamos de sumo interés conceptuar en el desarrollo de esta temática, que es indispensable la sumatoria de 3 grandes procesos que dan como resultado una dirección exitosa y por ende una gestión adecuada.
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La complementación de las actividades de Planificación que realicemos, potencializadas por una correcta Programación, originan una buena Gerencia. Para gerenciar bien deberemos a la vez ejecutar tres tipos de acciones de manera continua: Supervisar. Monitorear y Evaluar.(3) Solamente si cumplimos con estas etapas o momentos descritos (Planificación, Programación, Gerencia: Supervisión, Monitoreo y Evaluación) estaremos cumpliendo con nuestras responsabilidades y lograremos ubicarnos adecuadamente en el entorno que nos cobija, ya que el entorno interno (intorno) (2) se estará cultivando de buena manera a través de las acciones de Control que ejecutemos rutinariamente. Recién en este momento podremos estar en la seguridad que estamos realizando una buena actividad de Gestión Empresarial. 3) el uso de tecnología. Se entiende al uso de tecnología de punta. Son muy raros los casos de profesionales de la salud que han alcanzado o que han mantenido su éxito, a pesar de no haberse renovado tecnológicamente. La ciencia avanza cada día, cada segundo y debemos estar acordes con la modernidad que nuestra especialidad pone al servicio de nuestros pacientes. La gente aprecia muchísimo cuando observa que en su consultorio se realizan aquellos procedimientos que ellos leen en las revistas de actualidad. Nos guste o no, así es nuestra sociedad. Los avances permiten realizar una mejor medicina y esa es nuestra obligación. Creemos que sobre este tema no es necesario comentar más. 4) posibilidades de financiamiento: En la vida hay que ser optimista pero de ninguna manera soñador fuera de contexto. Tengamos siempre presente “que el dinero nunca es el principal problema”. Muchas personas esconden en este elemento “la imposibilidad de conseguir dinero” su incapacidad gerencial o su propia seguridad en lograr metas, para echar a andar algún proyecto. Cuando a alguna entidad financiera se le presenta un estudio de factibilidad bien estructurado, técnicamente edificado, es improbable que sea rechazado, ya que las entidades bancarias precisamente viven de prestar dinero. Hacer las cosas con mesura, no sobredimensionarse, no ir más allá de lo que da el mercado, siempre será una medida prudente que nos asegure el éxito, o al menos que nos sea más cercano. Estudiar el entorno económico del país, los índices de crecimiento del Producto Bruto Interno, tener presente cuál es la renta per cápita, el índice de la balanza de pagos del país y la identificación de otros indicadores financieros de uso rutinario, nos dará una idea bastante cercana a la salud económica de nuestro país y en base a eso, invertiremos o esperaremos mejores momentos. No olvidarse que disminuir las pretensiones de un proyecto que tengamos entre manos, también será una buena medida a adoptar. Hay que tener presente cuál es la opinión de los industriales, los mineros, los banqueros y todos aquellos que estén acostumbrados a manejar rutinariamente el dinero. Ubiquémonos convenientemente: nosotros podemos ser muy buenos médicos, dentistas, químico farmacéuticos, nutricionistas,
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optometristas, veterinarios, etc., pero de finanzas no conocemos mucho. Debemos asesorarnos (inclusive pagando estudios al respecto), cada vez que queramos emprender un proyecto que pueda conceptuarse como atrevido o al menos ambicioso, para no llorar nuestro fracaso. b) Las ventajas estratégicas: en el mundo de la Planificación, existen básicamente dos tipos de Estrategias: las Cooperativas y las Competitivas. Las primeras son las Estrategias de Poder y las segundas, las de Mercado. Ambas son muy bien descritas en una obra que permanentemente recomendamos su lectura (2). Las Estrategias Cooperativas o de Poder, son aquellas que nos permiten lograr lo que deseamos, conseguir lo que queremos. Ello se deriva de los resultados que logremos luego de aplicar los 3 poderes identificados por Testa en 1990 (4) que son: el poder técnico (que surge del conocimiento), el poder administrativo (que surge por delegación) y el poder político (que nace de las relaciones con el entorno). Las Estrategias de Mercado son llamadas como Competitivas de M. Porter (5) y que ya hemos descrito en el acápite anterior (b). Se enuncian como de dos tipos: Las Estrategias de Diferenciación: lograr que nuestros clientes nos diferencien de los demás por diversos factores y las Estrategias de Liderazgo en Costos: lograr que nuestros servicios sean de menor precio que el de la competencia, pues nuestros costos de producción así nos lo permiten. La diferencia será una bonificación a favor del cliente. Volvemos a tratar las ventajas competitivas ya descritas, pero ahora desde otro ángulo, conceptuándolas como un elemento que será sostenible en el tiempo y que no es fruto de un esfuerzo operativo de índole temporal. Por eso se llaman “estratégicas” pues serán consecuencia de un plan organizado específicamente, para alcanzarlas con solidez. “Estrategia” es definida (6) como “ Plan, método o política diseñados para conseguir determinados objetivos, que se ordenan racionalmente en razón de la información disponible, en un conjunto de decisiones, alternativas o líneas de acción posibles, todo ello integrado en un proyecto de alcance en el tiempo ”. Una primera deducción que podemos lograr es que para alcanzar el verdadero éxito, no solamente nos será suficiente contar con ventajas que nos da el lugar en donde ejercemos (ventajas comparativas), además de contar con ventajas competitivas (marketing, buena gerencia o gestión, buen uso de la tecnología y capacidad de financiar económicamente nuestros proyectos), sino que debemos planificar estratégicamente nuestro accionar si deseamos ser estables en el tiempo y construir marcas poderosas. “Marcas” en función a nombres comerciales de nuestros establecimientos de salud o como identificación de nuestros apellidos como sinónimos de buenos profesionales. Una vez más podemos apreciar que las cosas no se hacen solas: hay que hacerlas y para ello debemos capacitarnos y tener la tenacidad de hacer un esfuerzo que sea permanente. Si no tenemos una ventaja estratégica que
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nos diferencie claramente de los demás, deberemos construirla para diferenciarnos. Como conclusión podemos enunciar que tres son los grandes áreas en que debemos desenvolver y desarrollar nuestra empresa de alud: el área de las ventajas comparativas, las competitivas y las estratégicas, si deseamos ser exitosos con regularidad y cumplir con aquello que nos debemos de haber propuesto: ser elementos de utilidad a la sociedad, en el campo de la salud.
MARKETING Y GERENCIA DE LA SALUD.En el ambiente profesional, hemos percibido años atrás y ahora bastante menos, un cierto rechazo silencioso sobre su utilización y también a que sea tratado de manera formal y rutinaria en muchos de nuestros ambientes de discusión profesional. Algunos profesionales de la salud consideran al Marketing como un conjunto de conceptos empíricos que no es necesario conocer, que no es necesario darle cabida regular y que es muy poco lo que puede aportar al ámbito de la Salud. Creemos que pensar así es un error. Estamos convencidos, hoy después de ejercer una profesión de la salud por más de 38 años y de haber co-publicado dos libros que guardan relación directa con este tema (1) (2) y muchos artículos que lo analizan (3) que quien no aprovecha las ventajas del Marketing en bien del ejercicio de su profesión, a favor de hacer el bien a más personas de su propio entorno, tratando de multiplicar su trabajo y de obtener mejores resultados para todo aquello que programe, es alguien que desperdicia herramientas de muchísimo valor y utilidad que tiene al alcance de su mano. La salud no es un conjunto de conceptos, deseos y elementos de proyectos etéreos elaborados para que se encuentren escritos en papeles muy finos o para que estén reunidos en magníficos Programas. La salud existe cuando la gente la disfruta y goza de sus beneficios. Antes de lograr esto, de hacer tangible sus postulados, la salud será un bien que a nadie beneficia y los profesionales que la postulamos, no pasaremos de ser lindos ejemplares de la ciencia, pero sin ser de utilidad para nadie. El Marketing hace real la salud por que al satisfacer las expectativas que la gente tienen sobre ella, al lograr que las personas la perciban como algo de utilidad y provecho para ellas mismas y para quienes las rodean, bien brindada, con honorarios accesibles, con buen trato personal y humano, en ambientes agradables, donde la gente se sienta tratada con afecto y con respeto, cuando se vea su utilidad, se producirá que más gente querrá gozar de sus ventajas. Al incrementarse la demanda, todos se beneficiarán: la sociedad, las personas, los profesionales, la medicina, nuestros países, etc., etc. Y esto sí que es de provecho. El mayor y más frecuente fundamento que algunos profesionales esgrimen en contra del uso habitual y rutinario del Marketing en el ámbito de las profesiones de la salud, es que es “reñido con la Etica” y eso no es cierto. “Etica” es un concepto cuyo enunciado
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proviene del vocablo griego “ethos” que significa “costumbres” y toda el andamiaje conceptual que se puede entrelazar y derivar de estos principios lo tenemos perfectamente bien estructurado y comentado en un artículo publicado con anterioridad y que lo invitamos a leer.(4). La Etica es llamada “la ciencia de la conducta” y fundamentalmente sus postulados analizan lo que se puede considerar como “correcto” o “incorrecto”. Nadie deberá censurar como indebido aquello que no lo es por prejuicios o por desconocimiento o ignorancia y en eso estaremos de acuerdo cuando haya terminado de leer este artículo, uno de cuyos objetivos es explicar con detenimiento lo que realmente se debe conceptuar como Marketing y que éste en la expresión de la conjunción de muchos factores. Otra razón por la cual también se le rechaza, es que se cree que es sinónimo de “Publicidad” o de “Ventas” y que los profesionales de la salud “no debemos estar haciendo propaganda” o “ser vulgares vendedores”. Si alguien, creyendo estar en lo cierto, lo rechaza por esta nueva razón, será necesario que se nutra de las tantas obras que lo sustentan y que lo han hecho indispensable en el mundo que nos rodea. Si se cree que esto es el Marketing (Publicidad y Ventas) como se expresa en algunos medios, se estará dejando de lado la influencia de los más de 10 o 15 elementos que se han podido identificar como fases integrantes de su expresión. De la misma manera que una mesa común tiene 4 patas y no una sola o dos que la sustenten, el Marketing debe desarrollarse ejecutando de manera coordinada y simultánea todos los elementos que lo componen y no solamente debe sustentarse en uno solo o dos o tres (la venta del servicio, publicidad, etc), que para mayor redundancia son partes complementarias o consecuencias del Marketing y no partes fundamentales del mismo. El factor “Venta” es parte resultante del Marketing y la “Publicidad” es uno de los elementos constitutivos del proceso, pero no es de ninguna manera uno de sus pilares conceptuales de mayor valor. El Marketing es la expresión de la ejecución integral de todos los elementos que lo constituyen. Querer desarrollar algo ejecutando solamente alguna de sus partes siempre nos llevará al fracaso. Cierto es también que en ningún artículo o libro que trate sobre “Marketing” se habla de que las Ventas constituyen una parte de él. De la Publicidad, sí, por que es uno de sus partes constitutivas. Pensar en “Marketing” en función de “Ventas” o “Publicidad” es como pensar en “Medicina” solamente en función de “Dinero”. Si bien éste (el dinero) es un elemento de la Economía de la Salud y constituye en esencia la retribución que todo profesional tiene el más absoluto derecho de recibir como fruto de su trabajo, no son sinónimos. Cuando hablamos de Economía de la Salud y de Honorarios Profesionales estamos sí hablando de dinero, pero no es un concepto predominante y exclusivista. “Medicina” no es sinónimo de “Dinero”, como “Marketing” no es sinónimo de “Publicidad” o de “Ventas”. Todo o casi todo es Marketing en la actualidad, por que las sociedades sobreviven del intercambio de conocimientos, productos y servicios. Desde el momento en el cual entre dos o más personas se expresa de alguna manera la ley de la “oferta y la demanda”, existe una acción de Marketing y la oferta y la demanda dominan las sociedades actuales. Vivir de espalda al Marketing es “como parar las agujas del reloj
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para ahorrar tiempo”, según leímos muchos años atrás en alguna revista especializada cuyo nombre no recordamos. Como Ud. habrá ya podido apreciar, tenemos el más absoluto convencimiento que este conjunto de procedimientos (el mercadeo de servicios profesionales), guarda íntima relación con muchas áreas de la gerencia de los servicios de salud. Se podría pensar y expresar que la Gerencia y las Políticas de Salud no tienen puntos de encuentro con el Marketing o Mercadeo de Servicios ya que ambos tienen distintos objetivos generales y específicos, pero eso tampoco es cierto: al contrario, son absolutamente complementarios. Un gerente que no utilice rutinariamente las herramientas que pone a su disposición el Marketing, será una persona que da las espaldas a las ventajas de la modernidad y no hay razón para desaprovechar las oportunidades que disponemos. “Gerenciar” es solucionar problemas, es desarrollar Programas y Proyectos, es alcanzar Objetivos y en nuestro caso, lograr que la salud sea un bien para las grandes mayorías. Esto no se consigue incrementando la “oferta” de mano de obra profesional, sino aumentando “la demanda” que la gente haga de ella. Ahí está el secreto del buen uso del Marketing. Incrementar la demanda ayuda a aumentar la cobertura, la equidad, la solidaridad y hace posible la eficiencia y la eficacia de la salud a favor de grandes grupos humanos. La “gerencia” es un punto de acción, un lugar de encuentro en el que todos los profesionales de esta área trabajamos todos los días. Nadie podrá brindar “salud” y nadie podrá ponerla a disposición de terceros, si no tiene los conocimiento y la habilidad para lograr que las personas se beneficien de ella, que la conozcan, que la posean, que puedan gozar de sus ventajas. Si un profesional conoce mucho sobre la salud pero no logra que las personas que lo rodean no la puedan disfrutar, algo estará mal. Buen gerente no es. Si bien podríamos dejar que un grupo pequeño de profesionales de la salud se encargaran solamente de aplicar la tecnología médica a sus pacientes, la mayoría de nosotros deberemos preocuparnos en potencializar al máximo nuestras posibilidades de que cada día más gente pueda acceder a la salud, considerando el estado actual de cosas existentes en la casi totalidad de nuestros países. “Gerencia de Servicios de Salud” debería ser un camino en el que la mayoría de profesionales (mejor sería que todos), deberíamos estar muy bien entrenados. Lograr que se divulguen las ventajas de vivir en salud, permitir que cada día más personas accedan a ella, hacer que la gente conozca más de prevención y de los medios para evitar enfermedades y para vivir mejor, es responsabilidad de las acciones de Marketing que podamos aplicar, a las cuales nos referiremos líneas debajo de este escrito. El Marketing nace en los primeros años del siglo pasado y es recién en 1978 cuando McCarthy propone que está conformado básicamente por 4 áreas: las llamadas “ 4 P del Marketing ”. “ Precio” “ Producto” “Posición” y “Promoción” fueron los primeros elementos que se establecieron con individualidad. (5) Propuso que en el área profesional estas variables podrían ser sustituidas por “Servicio” para “Producto”, “Honorarios” para “Precio”, “Localización” para Posición y “Comunicación” para Promoción.(6)
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Kotler (7) identificó años después dos elementos que adicionó al esquema del Marketing descrito por McCarthy: habló de “Política” y “Público” o “Consumidores”. Por “Política” se refirió al camino que dictaban los Gobiernos de los pueblos, lo cual hacía más o menos favorable las acciones de intercambio de bienes o servicios. Por “Consumidores” (clientes o pacientes en nuestro caso), describió Kotler las características y actitudes de las personas, que tanto determinan sus preferencias al momento de optar por uno u otro proveedor o productor. Posteriormente se fueron añadiendo muchos conceptos o procedimientos que señalamos en la siguiente Tabla: PLAZA PRECIO PRODUCTO
PROMOCIÓN PUBLICIDAD
PÚBLICO
PRESTACIÓN
POSICIONAMIENTO
El lugar donde se presta el servicio (el consultorio, el hospital, la posta médica, etc. El honorario profesional. A menor precio, más accesibilidad y mayor equidad. El bien o servicio (profesional) propiamente dicho. A mejor percepción de su calidad, más demanda, más uso, mejores resultados. Acciones para hacer llegar el servicio a la gente. Acciones para lograr que la gente se acerque al servicio profesional. La publicidad puede ser muy útil para la educación de la población. O personas, pacientes, consumidores o clientes (9). Para lograr su satisfacción existen todas las empresas. Referida a la Calidad de la atención (caso de servicios) o del Producto. Existe básicamente la “Calidad Técnica” o intrínseca al servicio profesional y la “funcional” que es aquella que existe ante los ojos del cliente. Es la forma como él percibe haber sido atendido. Modo en el cual el público percibe el servicio que se le brinda. Es la opinión que la gente tiene del producto o
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PROYECCIÓN COMUNITARIA
PRODUCTIVIDAD
PERSONAL ASISTENTE
RELACIONES HUMANAS
RELACIONES PÚBLICAS PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
servicio, expresada en el menor número de palabras. Es como ellos “ nos ven” o nos identifican. (8) Modo como la empresa desea influir en la comunidad en la que se desenvuelve. Depende mayormente del estilo de la cultura organizacional que se disponga dentro de la empresa. Capacidad de prestar el mayor número de unidades de servicio posibles, en igualdad de tiempos, manteniendo la calidad. A mayor productividad, menores honorarios y más acceso. En nuestros países, mayor equidad. (10) Recurso Humano (profesional o de soporte) que potencializa la acción del profesional de la salud o de la empresa a la cual pertenece. Maneras de relacionarse con las personas., como ser los enfermos, usuarios o clientes (internos y externos). Cliente interno suyo es su Secretaria o sus proveedores de insumos. Los externos son los pacientes Relaciones de los profesionales de la salud con la comunidad en la que se encuentran insertados. Conjunto de acciones de mercadeo, ejecutadas de manera integrada, interrelacionadas que tienden al éxito de la empresa de salud. Constituyen el llamado Plan de Marketing que se debe ejecutar para aprovechar al máximo los recursos disponibles, que coordina las acciones necesarias, de acuerdo al Presupuesto y a la conveniencia social y logro de los Objetivos.(2)
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Uno de los párrafos de gran valor que hemos podido encontrar en la obra citada de Kotler (7) es aquel referido a lo que se conceptúa como “Marketing Obsoleto”. Lo expresa como el consistente en las siguientes prácticas: Equiparar el Marketing con las Ventas Poner énfasis en la adquisición de clintes/consumidorers más que en la atención esmerada del cliente existente Tratar de obtener una ganancia en cada transacción en lugar de intentar ganar a través del valor vitalicio del cliente. Basar la determinación de los precios en el coste más alto, en lugar del precio objetivo. Planear cada herramienta de comunicación separadamente en lugar de integrarlas con el marketing. Vender el producto en lugar de intentar comprender y responder a las necesidades reales de los consumidores. NECESITO SABER SOBRE COMPARACIÓN POR FACTORES Y COMPARACIÓN POR PUNTOS. ¿QUÉ SON? MÉTODO DE COMPARACIÓN POR FACTORES: Es una técnica analítica, por cuanto los cargos se comparan detalladamente con factores de evaluación. La creación del método de comparación de factores se atribuye a Eugene Benge, quién en principio propone cinco factores genéricos , a saber: · Requisitos intelectuales · Habilidades exigidas · Requisitos físicos · Responsabilidad · Condiciones de trabajo. El método de comparación de factores exige las siguientes etapas, que deben desarrollarse después del análisis de cargos: 1. Elección de factores de evaluación. Los factores constituyen criterios de comparación, es decir, verdaderos instrumentos de comparación que permitirán escalonar los cargos que se evalúen. La elección de los factores de evaluación dependerá de los tipos y las características de los cargos que van a evaluarse. La idea básica de este método es identificar pocos y más amplios factores, para proporcionar sencillez y rapidez en las comparaciones. 2. Definición del significado de cada uno de los factores de evaluación. Cuanto mejor sea la definición de los factores, tanto mayor será la precisión del método. 3. Elección de los cargos de referencia para facilitar las comparaciones de los demás cargos. Los cargos de referencia se escogen para facilitar el manejo de los factores de evaluación. 4. Escalonamiento de los factores de evaluación. cada cargo se evalúa mediante el escalonamiento de los factores de evaluación. Supongamos que los cargos de referencia escogidos sean el del recepcionista y el de aseador. ORDEN DE ESCALONAMIE NTO
ASEADOR
RECEPCIONISTA
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DE FACTORES 1 2 3 4 5
Requisitos físicos Condiciones de trabajo Habilidades exigidas Responsabilidad Requisitos Individuales
Habilidades exigidas Responsabilidad Requisitos intelectuales Requisitos físicos Condiciones de trabajo
1. Los escalonamientos son independientes para cada factor evaluación de factores en los cargos de referencia. 2. Al tomar como base los cargos de referencia, los factores deben posicionarse y ponderarse en cuanto a su contribución individual para el total, de modo que la suma total de salario obtenida para un cargo de referencia pueda dividirse y considerarse en términos absolutos para cada factor. 3. Montaje de la matriz de escalonamiento y d evaluación de factores. Ahora la tarea consiste en comparar los resultados obtenidos en la evaluación de factores con los obtenidos en el escalonamiento original de los factores. En la practica esta tarea no es fácil. El medio más simple consiste en montar una matriz de escalonamiento de factores en la cual cada factor de evaluación se desdobla y se escalona de acuerdo con su importancia en los cargos de referencia. 4. Escala comparativa de cargos. El siguiente paso consiste en transformar la matriz de escalonamiento y de evaluación de factores en una escala comparativa de cargos. A través de esta escala, cada cargo se escalona en cada uno de los factores o por medio de la comparación de los factores, y luego se suman los valores en pesos o en porcentaje para tener la evaluación global del cargo. MÉTODO DE EVALUACIÓN POR PUNTOS: este método fue creado por el norteamericano Merril R. Lott y es el más perfeccionado y utilizado de los métodos para la evaluación de cargos. Es una técnica cuantitativa en donde se asignan valores numéricos (puntos) a cada elemento o aspecto del cargo y se obtiene un valor total por la suma de valores numéricos. El método de evaluación por puntos se basan en un trabajo previo de análisis de cargos y exige las siguientes etapas: 1. elección de factores de evaluación. La identificación de los factores está directamente relacionada con los tipos de cargos que van a evaluarse. Mas que de factores individuales, se habla de cuatro grupos de factores: a. Requisitos intelectuales b. Requisitos físicos c. Responsabilidades implicadas d. Condiciones de trabajo Estos cuatro grupos habitualmente involucran los siguientes factores: FACTORES DE EVALUACIÓN
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A. REQUISITOS INTELECTUALES 1. Instrucción básica 2. Experiencia previa 3. Iniciativa e ingenio B. REQUISITOS FÍSICOS 1. esfuerzo físico necesario 2. concentración mental o visual C. RESPONSABILIDAD POR : 1. Supervisón de personal 2. Material o equipo 3. Métodos o procesos 4. Informaciones confidenciales D. CONDICIONES DE TRABAJO 1. Ambiente de trabajo 2. Riesgos. ponderación de los factores de evaluación la ponderación de los factores de evaluación se hace de acuerdo con su importancia relativa, una vez que éstos no sean idénticos en su contribución al desempeño de los cargos, requiriendo ajustes compensatorios. 1. montaje de la escala de puntos . Es la atribución de valores numéricos (puntos) a los diversos grados de cada factor. Por lo general, el grado más bajo de cada factor (grado A) corresponde al valor del porcentaje de ponderación. Es decir, los valores ponderados sirven como base para la evaluación de escalas de puntos para cada factor y constituirán el valor en puntos para el grado A de cada factor. Establecidos los valores numéricos (puntos) para el grado A de cada factor, el siguiente paso es la asignación de puntos a los grados B, C, D y así sucesivamente. 2. Montaje del manual de evaluación de cargos. Una vez efectuado el montaje de la escala de puntos, se procede a definir el significado de cada uno de los factores de evaluación. Se trata del montaje del manual de evaluación de cargos, una especie de guía o patrón de comparación entre los diversos grados de cada factor y sus respectivos valores en puntos. Cada factor ocupa una página del manual.
PLAN DE CONTINGENCIA Y EVACUACIÓN EN UN CONSULTORIOS PARTICULAR El presente documento tiene esta denominación de “Plan de Contingencia y Evacuación” pues es necesario contar con él, ya que “contingencia” significa “lo que puede suceder y no suceder” y en nuestro centro de trabajo pueden presentarse diversas situaciones imprevistas que nos exigirán tener previamente establecidas, respuestas de parte nuestra y el personal profesional y asistente, con el fin de evitar males mayores a las personas que se encuentren presentes en nuestro consultorio. El tema de “evacuación” deberá entenderse en el sentido que en nuestro local deberá existir la correspondiente señalización que permita un rápido desplazamiento de las personas hacia áreas que le ofrezcan la mayor seguridad posible, ante la presentación de sismos, incendios o desastres.
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Se solicita a todo el Personal Profesional y Asistente, que sea consciente que deben cooperar decididamente ante cualquier situación de emergencia que se produzca en el interior del consultorio y teniendo presente que ellos son parte importante para supervigilar y/o ejecutar la evacuación de las personas, ante esas circunstancias. b) Generalidades.Se entregan conceptos generales a tener permanentemente en cuenta ante situaciones no programadas, por el personal profesional y asistente: tener absoluto conocimiento del presente Plan de Contingencia y Evacuación y conocer al detalle las vías de escape existentes, para que puedan dirigir las correspondientes operaciones al momento de presentarse una situación que así lo amerite. Para ello serán quienes más respeten y hagan cumplir, según sea el caso, las indicaciones que se consignan líneas abajo: no deberán correr, ni caminar excesivamente rápido, teniendo la precaución de cerrar puertas y ventanas a su paso, después de comprobar que dentro del ambiente que cierren, no se encuentre persona alguna. no transportarán bultos para que su desplazamiento sea más ligero. no regresarán al sector siniestrado teniendo presente que el humo y los gases tóxicos suelen ser más peligrosos que el fuego. hacer que todas las personas que asistan al consultorio, analicen el plano de nuestro local, el mismo que siempre se deberá encontrar en un lugar visible y preferencial. Se absolverán todas las preguntas necesarias para que sean conocidas a la perfección las vías de escape y evacuación, las que deberán ser identificadas plenamente. dar a conocer a todas las personas dónde se encuentra el extintor y la zona segura en caso de sismo, la cual se encuentra debidamente señalizada en la zona de ingreso entre los consultorios 1 y 2, ubicada al lado izquierdo del consultorio desde la entrada al mismo, debajo de la columna visible de techo. controlar permanentemente que en el local del consultorio no sean almacenadas sustancias tóxicas o que puedan generar incendios o explosiones, para evitar que se produzcan situaciones de emergencia. disponer que regularmente se efectúen revisiones de las vías que transportan aire y agua para el uso directo de los equipos de atención, con el fin de que siempre se encuentren en óptimas condiciones de operatividad. estar alerta para que por ninguna razón se permita que en el local del consultorio se encuentren más de 15 personas, cantidad que ha sido fijada como el aforo máximo permitido por las autoridades de Defensa Civil, para este local. comprobar en todo momento que las puertas o vías de acceso se encuentre libres de cerraduras o bultos u objetos de cualquier índole, que impidan el libre tránsito de las personas, particularmente en momento o situaciones de emergencia. verificar que todas las señales de evacuación, señalización y ubicación de las zonas seguras en caso de sismo, así como aquellas que indiquen la presencia del extintor contra incendio, se encuentren siempre a la vista de las personas y que por ninguna razón sean cambiadas de lugar. asegurarse de la operatividad del equipo de luces de emergencia controlar que el extintor contra incendios se encuentre operativo y que su respectiva recarga se efectúe con la debida anticipación, inmediatamente después de haber sido usado o antes que se cumpla la fecha de vigencia de su operatividad.
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que ante alguna situación de emergencia natural (sismos, inundaciones o explosiones) o emergencia técnica (incendio o derrames de sustancias tóxicas), o desastre, el personal del consultorio ayudará de manera directa para la evacuación ordenada y en calma de todas las personas que se encuentren dentro de nuestro local. priorizar a los niños, ancianos, pacientes discapacitados y personas embarazadas, para el acto de evacuación física. encontrarse familiarizado con las vías de escape del consultorio, las cuales se encuentran perfectamente indicadas en las paredes. es importante que todas las personas que asistan al consultorio, sepan con claridad que solamente existe una vía de evacuación que es a través de las puertas frontales del inmueble, las correspondientes al garaje, particularmente la puerta del lado izquierdo, que está señalizada con el letrero de ESCAPE. c) Evaluación del riesgo existente en este consultorio .1) Afortunadamente y derivado del tipo de labores que se realiza en este local y por las condiciones de conservación y operatividad de los equipos e instalaciones, es altamente improbable que se presenten situaciones de emergencia o catástrofe, ya que no se almacena ninguna sustancia tóxica ni inflamable. b) Esto no originará que se descuide el conocimiento de técnicas de contingencia y el permanente entrenamiento de todo el persona profesional y asistente, en la aplicación de todas las medidas pertinentes de evacuación para actuar de manera adecuada ante situaciones imprevistas. d) Plan de Contingencia.Dentro del local del consultorio se podrían presentar situaciones referidas a incendios, sismos e inundaciones. d1). Incendios: En caso se presentara una situación que haga sospechar un incendio o que este se haya declarado de manera tangible, se deberá seguir los siguientes pasos: · tomar la voz de alerta y avisar a las personas presentes en el consultorio, de la situación existente. · solicitar de manera autoritaria y expresando calma y seguridad, que se realice la salida de todas las personas, siguiendo las rutas de evacuación señalizadas. · comprobar si alguno de los presentes tiene alguna incapacidad física o mental que le impida realizar una adecuada evacuación, para tener especial interés en ayudarlo a lograr el objetivo de salida. · la persona encargada de portar el extintor, se dirigirá al lugar en el que este se encuentre y procederá a aplicarlo en la zona donde se haya producido el incendio. · una vez ubicado en la zona de la emergencia, se procederá a romper el sello de plástico del extintor o a romper el sello de seguridad que pudiera existir. · apuntar la boquilla del extintor hacia la zona de la base del fuego. · siempre se deberá operar el extintor a favor del viento. Nunca en contra de él, ya que el operador podría verse impregnado de la sustancia extintora. · el extintor se deberá utilizar a una distancia de 2 a 3 metros del fuego. La sustancia nitrogenada que se encuentra en su interior, alcanza una acción de hasta 3 a 5 m. al momento en que el extintor es usado. · presionar firmemente la manija de descarga de la sustancia que se encuentra dentro del extintor. · mover la boquilla del extintor en forma de abanico hasta extinguir el fuego.
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· una vez usado el extintor, dejarlo echado en el suelo en señal que se encuentra descargado. · inmediatamente después de superado el incendio, proceder a realizar la recarga del extintor y volverlo a colocar en su respectiva ubicación. · se deberá tener siempre presente que luego de cualquier prueba o del uso del extintor, la sustancia de su interior pierde potencia y por ende deberá ser recargado en lugares de confianza. d2). Sismos: Se propenderá a la evacuación de todas las personas, siguiendo las vías señalizadas con la palabra SALIDA y dirigiéndose a la puerta izquierda del garaje y usar la puerta señalizada con la palabra ESCAPE. Esta puerta se abre con suma facilidad, hacia fuera. ante la ocurrencia de un sismo se recomienda que los profesionales presentes en el consultorio o en su ausencia el personal asistente, den la voz de alerta con el fin de que todas las personas que se encuentren en el local, procedan a alcanzar las vías de ESCAPE, de manera controlada, con calma y conservando el mayor orden posible para evitar accidentes derivados de un mal procedimiento de evacuación. si se sospechara que el movimiento telúrico es muy fuerte y que no permite una evacuación segura, se recomienda que las personas presentes se resguarden en las zonas de seguridad que se encuentran debidamente señaladas. de ser posible, se recomienda que sean desconectada la llave general del suministro eléctrico. Una vez superado el problema de incendio, se llamará a la central de bomberos de Surco al 274 6066 y al Serenazgo de Surco al teléfono 274 0036 d3. Inundaciones: estando ubicado el consultorio en una zona elevada de la ciudad y alejada de las zonas de influencias del litoral y de las costas de ríos cercanos, es improbable que se produzca una inundación por razones naturales. ante una improbable rotura de una tubería de agua del servicio público, se recomendará a las personas presentes que salgan cuidando su integridad personal. frente a una improbable rotura del sistema de agua de las instalaciones propias del consultorio, se procederá a evacuar a las personas del local, con el fin de solucionar los problemas que se pudieran derivar. se desconectará la llave general interruptora del servicio eléctrico y se cerrará la llave de suministro general de agua, ubicado en la zona contigua a la puerta del garaje signada con la palabra EESCAPE. se bajará el interruptor que permite el funcionamiento de la bomba hidroneumática, siempre y cuando la zona en la cual se encuentra este dispositivo mecánico no haya sido inundado, para evitar electrocución de quien opere la llave eléctrica, ubicada en el depósito situado en el ingreso del local. REQUISITOS BÁSICOS DE PLANTA FÍSICA PARA CONSULTORIOS MÉDICOS Se entiende como consultorio el lugar de consulta de un usuario del sistema de salud al profesional médico u otro profesional integrante del equipo de salud.
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Como parte de la consulta puede requerirse una revisión física al paciente, por lo cual estamos diferenciando dos áreas distintas dentro del ámbito físico del local consultorio: área para tomar datos de HC y establecer un diálogo con el paciente, donde se plantean las dudas o temores, relatan síntomas, etc. Y un área para tomar pruebas físicas, pudiendo presentarse la necesidad de realizar incluso procedimientos invasivos. Cada una de estas áreas requiere de equipamiento diferenciado, siendo conveniente la clara sectorización de ambas mediante la ubicación del mismo. El criterio de distribución del equipamiento debe responder al circuito del procedimiento, ubicando el sector semirestringido al ingreso del local y el de revisión en el sector mas privado. El local consultorio debe estar siempre precedido de un área de espera para pacientes y familiares, que puede ser de uso exclusivo para un consultorio o compartida por varios locales en batería. La sala de espera debe tener como mínimo un sanitario para público, adaptado para personas con movilidad reducida. El local consultorio considerado como la célula básica de la atención dentro del sistema de salud, debe responder a los siguientes requisitos: · Habitabilidad y Confort para sus Usuarios. · Funcionalidad según los usuarios y la especialidad médica a atender en el mismo. · Seguridad considerada como la minimización de riesgos para la integridad física de sus usuarios. · Bioseguridad, eliminando o controlando los riesgos de producir o diseminar infecciones por características del medio físico. · Accesibilidad al medio físico para las personas con movilidad reducida, disminución visual o auditiva o cualquier otra discapacidad, de manera de asegurar la equiparación de oportunidades para todos los usuarios. Superficies mínimas y condiciones básicas de habitabilidad y confort: Se considera al consultorio médico como local de primera, o sea que debe ventilar e iluminar a espacio abierto. Como excepción, en baterías de consultorios en clínicas u hospitales, puede aceptarse locales internos, con iluminación y ventilación artificial, siempre que el nivel de iluminación responda a los requisitos de las prácticas a realizar y se asegure las renovaciones /hora de aire, según volumen del local, por medios mecánicos. La superficie mínima del local consultorio es de 7,50 m2. Este tipo de local puede ser utilizado como consultorio de ingreso, para entrevistas o como gabinete para otros profesionales del equipo de salud. El consultorio que incluye la revisión del paciente debe tener un mínimo de 9 m2, siendo 12 m2 la superficie óptima. Las medidas mínimas son: lado 2,50 m y altura 2,60 m. Los locales consultorio deben contar con climatización para invierno y verano, según regiones geográficas y tener sus paramentos pintados con colores claros que reflejen la luz y brinden un ámbito cálido y amable para sus usuarios. Los locales consultorios deben garantizar la privacidad del paciente, tanto visual como auditiva, hacia y desde otros locales o circulaciones. Funcionalidad:
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Según sean sus usuarios y las funciones a desarrollar dentro del local consultorio, deberá contarse con equipamiento adecuado para el niño, la embarazada, el anciano o cualquier otro paciente, y según la especialidad médica. Hay elementos básicos que deben encontrarse en todo consultorio: escritorio y armario para medicamentos, elementos de curación o instrumental, sillas para el médico y el o los pacientes o grupo familiar, balanza, negatoscopio, pileta lavamanos y camilla con luz para examen. Hay especialidades médicas que además requieren de local sanitario privativo para el consultorio como el caso de obstetricia y urología. Las Historias Clínicas puede encontrase dentro del consultorio en armario especial para guardado de las carpetas, pero habitualmente se ubican en un espacio o local archivo para su guardado, especialmente si el consultorio pertenece a Clínica u Hospital. Hay profesionales que también llevan sus historias clínicas en base informática. Esto es muy práctico aunque en Argentina se requiere HC en base papel por una cuestión legal. De todas maneras puede existir el doble registro por lo cual es aconsejable prever instalación para informática dentro del consultorio médico. La distribución del equipamiento debe hacerse desde el ingreso, área semirestringida para entrevista, hacia el área restringida, en sector para examen médico. Seguridad edilicia y de las instalaciones: Electricidad: toda la instalación de energía eléctrica debe estar protegida por llaves de protección (termomagnética y disyuntor diferencial), ubicadas en tablero seccional o principal con puesta a tierra, y conocer donde se ubican para su identificación. Es conveniente que la instalación sea alimentada por dos circuitos distintos para la conexión de artefactos de bajo consumo e iluminación y proveer líneas de uso exclusivo en caso de instalar equipos para aire acondicionado y PC, con sus llaves de protección correspondientes. También se debe prever líneas de baja tensión para telefonía e informática. Gas: no se deben instalar artefactos a llama abierta dentro de los locales consultorio. Pisos: No se aconseja la colocación de solados de superficie pulida por el riesgo de resbalones y caídas. Desniveles en acceso: Todo desnivel debe estar acompañado de pasamanos, contar con buena iluminación y resaltar las narices de los escalones mediante diferenciación de color. Incendio: Se deberá contar con elementos de extinción de incendios próximo al ingreso al local consultorio. Colocar carteles de indicación de medios de salida y luminarias de emergencia de 12 watts conectadas a red, para el caso de evacuación y cortes de energía eléctrica. No se recomienda utilizar elementos constructivos, de revestimiento o decoración que sean fácilmente combustibles, y tener especial cuidado si se almacenan sustancias inflamables. Es aconsejable instalar sistema de detección de incendios conectado a central de alarmas, especialmente en locales con mucha carga eléctrica por equipamiento biomédico. Bioseguridad: Contar con pileta lavamanos instalado con agua fría y caliente, con dispenser de jabón líquido, desinfectante, toallas de papel descartables y contenedores o canastos para los residuos domiciliarios y patogénicos.
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Cada contenedor deberá estar provisto de bolsa de suficiente gramaje y color según el tipo de residuo a contener. Los pisos, paredes y cielorrasos deben ser de fácil limpieza, de superficie lisa no porosa y que permita realizar limpieza y descontaminación de superficies sin deterioro de las mismas. Debe haber un espacio des guardado de uso restringido del profesional para medicamentos y sustancias químicas o tóxicas. Accesibilidad para todos los usuarios: Todo consultorio debe estar ubicado dentro de edificios accesibles, con posibilidad de ser usado y transitado por todo tipo de usuarios sin tener que requerir de ayudas especiales o encontrar el paso o ingreso restringido a algunas áreas de uso público por barreras arquitectónicas o dificultades en el uso del equipamiento. Elementos de atención y satisfacción del cliente o usuario: Al ser el usuario principal la persona que requiere de actos médicos o de otro profesional integrante del equipo de salud, el espacio físico que lo acoge y que acompaña los procesos y procedimientos para promover o restablecer el estado de salud de las personas, tiene que favorecer el bienestar y satisfacción de los pacientes y también de todo el personal que lo utiliza como ámbito de trabajo, ya que esto redundará en mejores resultados y mayor satisfacción de clientes externos e internos. Un buen espacio para el área de recepción e informes, la correcta y clara señalización funcional y de orientación, el correcto mantenimiento de instalaciones, partes edilicias y medios mecánicos de elevación, la buena calidad del aire y temperatura acorde con el clima, el ingreso suficiente de luz natural, la limpieza, el orden y un equipamiento adaptado a las necesidades ergonómicas de sus usuarios, los espacios controlados y libres de riesgo, serán todos elementos que favorezcan a la buena atención de la salud y faciliten la relación médico-paciente, mejorando la calidad del servicio, y los resultados se verán reflejados en la salud y bienestar de los clientes. Buenos Aires, Julio 16 de 2003.-
10 ERRORES FRECUENTES EN LA APLICACIÓN DE PROCESOS DE MEJORA CONTÍNUA En el mundo se ha tenido la presión urgente de convertir y desarrollar a las empresas hacia mejores niveles de resultados y competitividad. Para ello, algunas han utilizado Procesos de Mejora Continua (PMC) formales con una visión clara de su necesidad, potencialidad e implicación directiva. Así nos han enseñado caminos de “cómo hacerlo”, acorde con nuestra idiosincrasia y forma de dirigir. Sin embargo, hemos tenido ejemplos donde los errores o tropiezos frecuentes han obstaculizado su proceso de mejora continua. Estos tropiezos, en ocasiones realmente han detenido y afectado a grado tal de cancelar o desvirtuar el esfuerzo formal de mejora. Es en este sentido que el objetivo de estas líneas es coadyuvar a evitar estos problemas, para lo cual habremos de describir aquellos errores que hemos encontrado con mayor
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frecuencia
en
las
empresas.
1. FALTA DE DIAGNÓSTICO CLARO DE LA NECESIDAD DEL PMC Mientras mejor clarificada está la situación de la organización, referente a la competitividad, productividad, participación del mercado, rentabilidad, posicionamiento interno de la calidad, efectividad en la cadena cliente-proveedor, devoluciones, quejas, reclamaciones, efectividad en la seguridad, mantenimiento, etcétera, mayor sentido y beneficio tendrá un PMC. Es frecuente encontrar diagnósticos parciales y vagos sobre la necesidad de un PMC. No es lo mismo creer o intuir hacia dónde dirigirlo, que tener una definición de áreas de oportunidad específicas. Conceptos tan vagos como mejorar actitud de la gente, optimizar control de procesos, desarrollar una cultura competitiva o mejora permanente, sólo confunden. Así de sencillo. Si no se enfoca qué se quiere mejorar, cualquier PMC que se instale podría no servir o dar su potencial. Buen tiempo por parte de los directivos, es el que se dedica a la reflexión y diseño de dónde está situada la organización, qué se espera el PMC y hacia dónde debe dirigirse. 2. SOBREEXPECTAR O SUBEXPECTAR Tan malo es sobreexpectar como subexpectar beneficios que ofrece un PMC. Es frecuente encontrar ideas como “es una varita mágica” que va a cambiar radicalmente la cultura del personal, sus hábitos en el trabajo y su participación en la organización; “es un programa tan completo que te da prácticamente la manera de desarrollar el negocio, sólo tienen que seguirlo”. Por otro lado, el fenómeno de la subexpectación también se da. Conceptos como “esto es sólo palabrería” o “los PMC son para otros que están muy mal y les urge”, se presentan. En realidad, la mayoría de las organizaciones están de acuerdo con los postulados e ideas de los PMC y calidad total, prácticamente nadie se puede pelear con ellos. El punto es saber cómo aplicarlos. Los directivos deben tener claridad de lo que puede y no puede ofrecer un PMC. Esto se logra, en gran parte, a través del conocimiento, entre otros puntos, de diferentes programas de mejora contínua como planeación estratégica, encuestas a clientes, justo a tiempo, trabajo en equipo, etc. 3. IMPLEMENTACIÓN DEL PMC DESACORDE CON LA FILOSOFÍA DE LA ORGANIZACIÓN Uno de los puntos vitales de cualquier organización es su filosofía particular, a saber: ciertas prácticas y hábitos de trabajo; forma de reaccionar ante los problemas; estilos de relación con el personal, clientes, proveedores, y comunidad; cómo se reconocen o sancionan éxitos y fracasos; actitud de la organización ante la innovación, competitividad, desarrollo y flexibilidad; enfoque a las estructuras y procedimientos, etc. La filosofía no es más que una expresión manifiesta de los valores, creencias, expectativas y prácticas diarias, que el nivel directivo ha desarrollado y que se convierten en el motor vivo de la organización. Ciertamente se trata de construir
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con lo que ha dado éxito y modificar y superar lo que ha frenado o entorpecido. De lo anterior se deduce la importancia de instalar programas de mejora, acordes con lo que necesita y cómo es la organización, digamos “un traje a la medida”. Es frecuente encontrar en empresas, particularmente pequeñas y medianas, la importación e implantación de programas de mejora non-plus-ultra, en vez de hacer una minuciosa selección de ellos y adaptarlos y desarrollarlos a su particular forma de ser y hacer. Es obvio que si algunos rasgos culturales hay que modificar, tendrá que hacerse, pero esto no implica seguir programas dados al pie de la letra, ni esquemas dogmáticos porque funcionaron en otras empresas o países. 4. DESCONOCIMIENTO POR LOS DIRIGENTES DE SU ROL EFECTIVO Sólo el que dirige tiene la posibilidad contundente de mejorar su organización. Por supuesto las organizaciones son entes vivos, dinámicos y en permanente evolución, donde siempre hay personas que las impulsan. Los líderes informales y personas proactivas contribuyen, pero no tienen la facultad de un cambio sostenido y de largo plazo. Los líderes naturales son esenciales para diseñar y dirigir un PMC, y para ello deben prepararse. Esto es como todo, si uno quiere hacer algo hay que desarrollar las habilidades pertinentes. Se requiere saber qué implica un PMC y cómo se lidera, lo cual demanda tiempo y atención directiva. 5. CREER QUE CON LA ETAPA DE DIFUSIÓN O LA UTILIZACIÓN DE UN PROGRAMA ESPECÍFICO SEA SUFICIENTE. Lo normal en las organizaciones es iniciar con programas de difusión para sensibilizar al personal: presentarles en qué consiste, cuáles son los beneficios, qué se espera de ellos y qué se necesita. Usualmente la difusión sensibiliza positivamente. El error consiste en creer que con ésta es suficiente y que con el sólo hecho de hacerla el personal ya está culturizado, por ende adquirirá actitudes más positivas, nuevos hábitos y rutinas de trabajo; esto es tanto como creer que con tan sólo decir “hágase esto”, necesariamente ocurrirá. Parecida situación se da con la aplicación de un solo programa de mejora como el caso de ISO – 9000, benchmarking, equipos de trabajo o encuestas de satisfacción del cliente. Estos programas, en su conjunto, constituyen un proceso de mejora, pero hay una sola herramienta que integre y logre un proceso completo. El hecho de contar con un programa implementado en la organización, no implica necesariamente que ya es de clase mundial o que se ha logrado un proceso de culturización profundo. No se trata de polemizar en las virtudes y beneficios de un programa específico. De lo que se trata es de establecer que para que un PMC influya e impacte a mediano y largo plazo, requiere de múltiples programas de mejora. 6. CONSIDERAR AL PMC COMO UN FIN Y NO COMO UN MEDIO
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Uno de los principales retos es lograr que el PMC impacte a las actividades diarias y se refleje en los resultados vitales del negocio, pues considerar al PMC como un fin, propicia que se aleje de la práctica diaria y que se perciba como algo ideal que llegará en un futuro. Visto así, se trabaja para el proceso como un fin y separado del “día a día” . Mientras más se separe al PMC de los problemas y prioridades de hoy, más se tardará en obtener los beneficios esperados. Un buen principio es considerarlo como un medio y que ese medio debe partir y estar dirigido a situaciones concretas y específicas que impliquen una mejora para la organización en el corto plazo. La visión y acción directiva y gerencial de dónde aplicar los programas de mejora, es algo relativamente sencillo y posible, ya que estos niveles tienen la información y el poder de decisión. 7. POSICIONAR Y DESARROLLAR EL PMC EN LOS NIVELES DE BASE O INTERMEDIOS Otro error frecuente es que un PMC se ubique o dirija a niveles intermedios o de base y no descienda del nivel directivo hacia los otros niveles, “efecto en cascada”. Esto es una parte decisiva, ya que por pequeño que sea el programa de mejora, debe partir de aquellos hacia abajo, eso de “reúnanlos, infórmenles y díganles qué hacer, no es más que ya forma de alejarse del proceso y crear posibles “vacunas”. Clásico ejemplo de esto es cuando se da un curso informativo de capacitación o programa de mejora como: nuevos esquemas de trabajo en equipo, procedimientos de quejas, devoluciones, atención a clientes, etcétera, y al poco tiempo nos damos cuenta de que no se tuvo el resultado deseado. La razón simple es falta de involucramiento del nivel de mando. No hay buenos ni malos programas de mejora: hay buenos y malos impulsadores directivos y gerenciales. Quienes no están involucrados con cambios y mejoras, no están involucrados en el desarrollo de su organización. 8. ABORTAR LA INSTALACIÓN DE PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE MEJORA La vacuna más segura para cualquier proceso, es abortar un programa especifico de mejora por la razón que sea. El nivel directivo debe cuidar y tener éxito en todos y cada uno de los programas d e mejora que quiera instalar pues cada fracaso el personal lo recordará y tomará como “experiencia viva”. Sirve también para reforzar la natural resistencia al cambio que se tiene en esos procesos. Consecuentemente, la selección cuidadosa de programas de mejora, el análisis detallado de las barreras y obstáculos que presenten y las acciones correctivas, son factores de éxito para los PMC. 9. ADMINISTRAR POR MODA EL PMC Esto implica el total desconocimiento de la necesidad especifica, y lo que es peor, poner en manos de otros, a los que se les ocurren las modas, el desarrollo del proceso. Muchas veces se cae en este error en aras de querer modernizar, inyectar nuevos impulsos o mantener la “llama encendida”. De las modas sólo realmente aquellos que nos dé algo adicional y después de un análisis profundo de ellas.
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10. FALTA DE CONTINUIDAD Y CONSISTENCIA La mejor manera de que un proceso decaiga, es dejar de darle seguimiento. Se debe a la falta de seguimiento de los niveles directivos. Siempre habrá problemas, urgencia y prioridades que difieran el seguimiento del PMC: “mañana sí lo vemos” o “nada más que resolvamos eso”. Esta es otra responsabilidad directiva que de poderse o relajarse simplemente afecta y daña la evolución del PMC. dirección electrónica de la autora:
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EVALUACION ECONOMICA EN SALUD. ANALISIS DE COSTOS - UTILIDAD INTRODUCCIÓN Como hemos expuesto en artículos previos en esta misma serie, las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método empleado para la medición de los resultados. La elección de una técnica particular dependerá por un lado del propósito de la evaluación, y por otro de la disponibilidad de recursos para la misma, en la medida en que a niveles mayores de refinamiento los requerimientos de información se incrementan y por ende el costo de hacer la evaluación se incrementa también. El análisis de costo –efectividad (ACE), examinado en el artículo anterior, alcanza su mayor éxito cuando programas que tienen el mismo resultado son comparados. Por ejemplo, cuando comparamos dos medicamentos para una misma enfermedad o por diversas estrategias de control de un problema; por ejemplo, al comparar dos medicamentos antidiabéticos en base a reducción en la glicemia media, o si comparamos dos estrategias de educación para la prevención del SIDA, el resultado es comparable pues en ambos casos buscamos la reducción de un determinado comportamiento de riesgo. No obstante, cuando queremos comparar dos programas cuyos resultados son diferentes, como por ejemplo el de control de diabetes con el de control del SIDA, o cuando los resultados de uno o ambos de los programas son multi dimensionales o abarcan dimensiones diferentes, o finalmente cuando un resultado importante es la calidad de vida, como sucede en las especialidades en las cuales se lidia con problemas crónicos como por ejemplo la Reumatología nuestros indicadores de efectividad resultan insuficientes y el (ACE) lo es también. En estos casos, se recurre al llamado Análisis de Costo – utilidad (ACU). Para examinarlo, empezaremos viendo a que nos referimos con “Utilidad”. EL CONCEPTO DE “UTILIDAD” En términos económicos, decimos que alguien deriva “Utilidad” de un bien o servicio cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no exista; o al comparar dos servicios o estados, que prefiere uno a otra (Pierce, 1988). Como vemos, el concepto de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artículo, se refiere para empezar a una valoración que hace la persona que disfruta (o sufre)un servicio o un estado determinado. De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la
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evaluación de la atención de salud, lo cual es una distinción importante con respeto al ACE. Un interrogante importante, que es motivo de discusión entre los investigadores en este campo, es hasta que punto está el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales como veremos más adelante, la persona entrevistada puede no haberse encontrado nunca en tal situación. La misma critica es aplicable a los casos en los cuales tal valoración se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos médicos, enfermeras o administradores (para el caso de problemas de salud pública). La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado es también reflejada en la valoración cualitativa de tal estado, en la llamada “Calidad de Vida”. Así, las mediciones de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un aspecto importante a considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores además de la salud, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad de Vida Relacionada a la Salud”, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el término “Calidad de Vida Relacionada a la Salud”o “Health – RelatedQuality of Life”(Guyatt 1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser empleadas para ACU, ya que se requieren instrumentos genéricos que examinen utilidad y se pueden reducir a una cifra base; por lo tanto, otros instrumentos para medir calidad de vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos más específicos tales como las escalas que se emplean en diversas especialidades clínicas, no se pueden utilizar para este propósito (Guyatt, 1989) USOS DEL ACU Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genéricos (Muiley, 1989) Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones sobre situaciones clínicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisión entre posibles tratamientos: Evaluación de problemas de salud Monitoreo de problemas de salud Auditoria Médica Ensayos clínicos Toma de Decisiones Colectivas: En la cual debe servir como elemento de juicio para decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnología, etc. Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones. Medidas de Resultados en la evaluación de servicios Definición de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia De este segundo campo los AVAC vienen siendo empleados en diversos países como elementos importantes para definir paquetes de servicios que pueden o no ser cubiertos o puestos a disposición de la población o para decidir la compra de intervenciones alternativas, basados en la mayor eficiencia de cada quien a partir de las llamadas “Tablas de Costo – Utilidad”. CALCULO DE COSTO – UTILIDAD
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La medición de los costos en los ACU se hace siguiendo los mismos parámetros indicados para los Estudios de Costos en general, se han examinado en artículos anteriores. La medición de la utilidad requiere a grandes rasgos los siguientes pasos: Definir y describir los estados de salud de interés (escenarios). Identificar a los sujetos Construcción de una Escala de Calidad de Vida Determinación de su Validez y confiabilidad Medición dela Calidad de Vida en Grupos representativos delos Estados a comparar La Utilidad es habitualmente medida a través de indicadores como los Años de Vida Ajustados para la calidad o AVAC, conocidos en inglés como QALY(Quality – Adjusted Life Years), aunque esta puede o no ser un año completo sino medidas menores, como Días de Vida Ajustados a la Calidad, o cualquier otro elemento común. Un indicador novedoso de Costo – utilidad lo constituyen el Año de Vida Ajustado para la Discapacidad, o AVAD (DALY, en inglés por Disability – Adjusted Life Year). En este caso el elemento de utilidad no proviene del paciente, sino de un juicio de expertos que intenta derivar un índice de utilidad a partir de la diferencia en el valor atribuidos a la edad y de la repercusión de una enfermedad sobre la capacidad funcional de los afectados. Otro indicador de utilidad lo constituyen el Equivalente a Año Saludable o EAS (Healthy – Year Equivalent) (Johanneson, 1993), definido como el número de años de vida vividos a plena salud que se consideran equivalentes a vivir un número X de años en un estado crónico determinado. Por ejemplo, si un individuo afirma que 10 años de vida con Insuficiencia Renal Crónica de una determinada severidad son para él equivalentes a 7 años de vida a plena salud, entonces su EAS es igual 0.7. Una vez medida la utilidad derivada de los estados a comparar, el siguiente escalón a establecer una Razón de costo utilidad generalmente expresada en Costo por AVAD, o algún otro indicador previamente definido. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL ACU 1. Uso del ACU en clínica: Comparación de intervenciones en Diabetes Mellitus: Kaplan y Cols, de la Universidad de California en San Diego (1988) evaluaron el costo – utilidad de intervenciones sobre el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabéticos adultos no insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignación aleatorio, uno de los cuales recibió solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio físico; estos últimos mostraron un incremento significado de su estado de salud a lo largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo 0.092 años de bienestar adicional por cada participante. Los costos (incluyendo honorarios profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y supervisión) fueron de aproximadamente US$ 1000 por participante por año, con lo cual la razón de costo – utilidad fue de US$ 1000/0.092= US$ 10.870 por año de bienestar. Empleando un modelo general de análisis de políticas de salud, este costo utilidad demostró ser competitivo con otras intervenciones de uso actual. 2. ACU, en cirugía:
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La economía dela cirugía coronaria: Este es el título de uno de los artículos seminales en el uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propósito de Williams era ayudar a decidir sobre bases de eficiencia económica si el número de operaciones de bypass coronario debía ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluyó que la cirugía de bypass coronario en casos de angina severa y compromiso extenso delas coronarias es más eficiente que el transplante cardiaco y que el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razón de costo utilidad solo se mantenía en los casos severos. Así, la razón de costo utilidad variaba de 1.040 libras esterlinas por AVAC en la cirugía de arteria coronaria principal izquierda en pacientes con angina moderada. Esto es comparado por ejemplo con el reemplazo valvular para estenosis zórtica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera (700 libras/ AVAC), el transplante de riñón (3.000 libras / AVAC) y la hemodiálisis en hospital(14.000 libras/ AVAC). 3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clínicos: El Departamento de Salud de Gran Bretaña ha puesto a disposición de sus médicos tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo – utilidad, medida en libras esterlinas por AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes (Robinson, 1993 )
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Tratamiento Neurocirugía para trauma craneano Implantación de marcapaso Reemplazo de Cadera Despistaje de cáncer de mama Transplante de corazón Diálisis peritoneal: continua ambulatoria Hemodiálisis hospitalaria
Costo/ AVAC 240 1100 1180 5780 7840 19870 21970
4. Costo – Utilidad de intervenciones en salud pública. El Banco Mundial (1993) ha publicado estimaciones del costo por AVAD para una serie de intervenciones de salud pública, con la finalidad de orientar las decisiones de inversión en los gobiernos a aquellas intervenciones de máximo rendimiento en los llamados “Paquetes de servicios esenciales”. Algunos de estos ejemplos de los costos por intervención son los siguientes: Intervención
s/AVA D Suplementación de hierro en embarazadas 13 Suplementación de yodo en Mujeres en edad de procrear 19 Yodización de sal o agua 8 Suplementación con vitamina A en menores de 5 años 1 Programa de prevención del SIDA 13-18 Programa de salud en escuelas 38-43 Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU,que refleja la eficiencia de una intervención o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones. No obstante, como toda decisión, debemos tomar otros elementos en cuenta, dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisión, y emplear la eficiencia como un elemento de apoyo.
EVALUACION ECONOMICA EN SALUD. ANALISIS DE COSTOS Y ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD En este artículo se presenta principios esenciales del Análisis de Costos, paso común a todas las formas de Evaluación Económica en Salud, y se discute una de las técnicas específicas, el Análisis de Costo-Efectividad o ACE. El Análisis de Costos debe ser exhaustivo, y tomar en consideración tanto los costos incurridos por la Institución Prestadora del servicio, como aquellos incurridos por el Paciente y sus familiares, y los incurridos por terceros. Los Costos son de tres tipos: Costo Total, Costo Promedio, y Costo Marginal. Para Evaluaciones Económicas, se debe emplear siempre el Costo Marginal o en su defecto el Costo Incremental. El Análisis de Costo-Efectividad es la técnica de evaluación económica en Salud más empleada, y se basa es la medición de resultado en unidades naturales, y la comparación del Costo por Unidad de Resultado entre dos o más programas o intervenciones. 116
l. ANÁLISIS DE COSTOS Como hemos expuesto en un artículo previo en esta misma serie, las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método empleado para la medición de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto común a todas ellas, que es el Análisis de Costos. A. DEFINICIÓN Y MEDICIÓN DE COSTOS El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los recursos que esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo más valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al concepto económico de "costo de oportunidad" (Pearce, 1992). Por lo tanto. el análisis de costos requiere un conocimiento profundo de qué servicio es el que se proporciona, cómo se produce, y a quién se brinda. En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos Promedio, y Costos Marginales. La elección del tipo de costo a usar en la evaluación dependerá de la naturaleza y propósito de la evaluación (Frame, 1993). El Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en la producción y entrega del servicio. Los Costos Promedio, como su nombre lo indica, son los costos unitarios de la actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Producción Total. Los Costos Marginales son los costos de producción de unidades adicionales de la actividad o producto. Estos últimos son en realidad los mas útiles pues son los que permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la producción de un determinado servicio. La Cuadro 1 muestra un ejemplo hipotético que ilustra la diferencia entre estos tipos de Costo. En tanto el Costo Marginal en términos teóricos corresponde al concepto matemático de "diferencial", se requieren cálculos de este tipo para su determinación exacta. No obstante, con fines prácticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o Costo Marginal Promedio ", es decir, el costo promedio de una parte de la producción cercana al nivel de producción propuesto. En nuestro ejemplo, el costo promedio de la protección de los niños número 3151 al 3200 es 2.5 veces mayor al costo promedio para esos mismos niños. Como vemos, una característica importante de los Costos Marginales es que son dependientes del volumen de producción. Es decir, por ejemplo, que el costo de la consulta número 25 es diferente que el costo de la consulta número 250, y el de esta que el de la número 2500, o que el costo por estancia hospitalaria no es el mismo en un hospital de 100 camas que en uno de 250, ni es el mismo para el 2do. día de internamiento que para el7mo. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la Escala de Producción, y dependiendo del proceso productivo específico que se analiza, uno puede experimentar las denominadas Economías de Escala, es decir. que el costo de cada unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar también Diseconomías de Escala, es decir, estar a niveles de producción en los cuales el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa (McGuire, 1988).
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Cuando se comparan dos Programas, es importante saber cuál es la producción diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer. Así por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensión Arterial permite salvar anualmente 10,000 años de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo ofrece salvar 12,000 años de vida, la comparación correcta no es entre los costos promedio de las dos intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos 2,000 años de vida adicionales que el programa rendiría. Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien hace el Análisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus propósitos. Así, una perspectiva puede ser la de hacer un Análisis de Costos de producción en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propósito de fundamentar una nueva escala de tarifas o la creación de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de mas importancia a los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el análisis es a nivel de una Gerencia Zonal o de una Dirección Sub-Regional de Salud, con fines de reajustar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento, tomaremos una perspectiva más societal, considerando tanto los costos nuestros como los de la comunidad u otros sectores: B. MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE COSTOS Hay dos métodos generales para abordar el análisis de costos en el Sector Salud: l. El Método Contable o Directo Este Método enfoca los costos asociados directamente a la producción de una determinada actividad de salud. Requiere la identificación y medición de los recursos que son empleados por una actividad específica o consumidos por un paciente particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este método el Costo de realizar una intervención quirúrgica especifica, o de un tratamiento farmacológico. Los ejemplos típicos de este enfoque pueden ser de tres tipos: Costeo por Establecimientos: Basado en la identificación de Centros de Costo, tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su subsecuente prorrateo para la definición de los costos de las actividades finales del mismo. Es el método a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clínicas. Como ejemplos pueden verse los trabajos de mills (1990) y el de Espinoza (1984). Costeo por Programas: Basado en la identificación de los costos de los Ingredientes del Programa, su agregación y su asignación a la producción total del mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o Intervenciones mas específicas, como puede ser la comparación entre dos protocolos de tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA- Pero (Ayres, Chirinos y Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar el costo para el servicio de salud de tratar en forma tardía a pacientes con Luxación Congénita de Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011 dólares por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de identificación
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temprana. Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o aún procedimientos médicos o de enfermería muy definidos. Como ejemplos recientes de Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992) que se concentra en el Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en US$ 7.25 el costo de una consulta odontológica y en US S 14.00 el de una extracción simple en Lima. 2. El Método Estadístico Este método enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades brindados a grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a actividades o establecimientos específicos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta de Cuál es el Costo, el Método estadístico intenta responder a la pregunta Por qué los costos difieren. Esto se logra habitualmente mediante análisis de regresión múltiple realizados sobre los perfiles de costo de diversas unidades como variables descriptivas o dependientes y diversas características de las unidades productivas como variables explicativas o independientes, tales como el numero de camas, numero de médicos, tipo de pacientes admitidos, etc. C. ANÁLISIS DE COSTOS POR EL MÉTODO DIRECTO Este es el método empleado para la Evaluación Económica de Programas de Salud, por lo cual nos centraremos en él. En este método el Análisis de Costos es un proceso secuencial que envuelve seis pasos: Identificación de los Costos Medición de los Costos (En unidades naturales) Valuación de los Costos Conteo de los costos en un año base (Ajuste por Inflación) Descuento Análisis de Sensibilidad Un aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo mas exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos mas aparentes, como aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente asumidos por terceros (Cuadro 2). Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o societal para el análisis. En muchos casos, un servicio o intervención puede ser eficiente desde el punto de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es mas costosa que otras, con la única diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un tercero. Por cierto, en algunos casos esta transferencia puede ser conciente y mutuamente acordada, pero esto debe ser reconocido por el investigador y por quien toma la decisión. II. ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD
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El Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica en Salud más empleada (Coyle y Drurnmond, 1993), y se caracteriza por la medición de los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar "unidades naturales" de resultado, algunas de las cuales se enuncian a manera de ejemplo en la Cuadro 3. A. Identificación y Medición de la Efectividad Para efectos de este artículo definiremos "Efectividad" como los" cambios que se producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervención bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones de campo". Como vemos, esta definición tiene tres aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a cambios en el estado de salud, lo cual es la característica de definición del ACE, y no a la utilidad derivada de tales cambios o a los beneficios económicos consiguientes, que son los resultados que examinaremos en otras técnicas de evaluación económica. El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervención. Por lo tanto, el rigor metodológico en la identificación y medición son esenciales. Las fuentes de información para la efectividad de un Programa o Intervención pueden ser primarias o de secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de Costos, un ensayo clínico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseños (cohortes, estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores confuso res y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias, es decir, a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparación de el efectividad, y se añade los costos correspondientes. El tercero, es que esta medición o estimación debe asumir condiciones de campo. En ese sentido, la efectividad de un programa o intervención se diferencia de su "Eficacia", es decir, de los resultados que obtiene bajo condiciones ideales (100% de cumplimiento en las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no Jarreras de acceso, nivel socio-educativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados de población (Ejm. Si un antihipertensivo de demostró eficaz para reducir la mortalidad asociada a hipertensión en un grupo de pacientes de hipertensión moderada de diagnóstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes). La identificación y medición de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto cardinal del ACE. La elección de la Unidad de Medición dependerá entre otros puntos de los Objetivos de la Intervención, y de nuestros recursos para poder medirlo. En la Cuadro 3 se muestran algunos indicadores de uso común en ACE La mayor parte de los mismos son bastante conocidos. WS : AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues son el indicador recientemente, propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la fundamentación de los programas sujetos a crédito multilateral dependiente en forma directa o indirecta de esta entidad financiera, por lo cual es previsible que investigaciones utilizando AVAD/DALYs sean más utilizadas en el futuro. B. Cálculo del Costo-Efectividad.
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Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparación entre Costos y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dólares, o (como es más habitual) se compara el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o Costo por Año de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en Estados Unidos de América que la detección temprana de cáncer cervicouterino mediante Papanicolaou salva 3.7 años de vida por cada 100 exámenes, lo que representó un costo de 2,874 dólares por Año de Vida salvada. La Evaluación Económica requiere de un punto de referencia contra el cual efectuar la comparación. Este punto de comparación puede ser "no hacer nada" (Gerard y Mooney, 1992), es decir, lo que sucedería si no se interviniera. En la práctica esto muchas veces no es posible por impedimentos éticos o porque hay una intervención que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la "práctica actual ". Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para análisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir. el costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervención (Frame, 1993; Coyle y Drurnrnond. 1993). con el fin de identificar la intervención más eficiente (Smith, 1993; McGuire, 1988). Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se denomina "Análisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costoefectividad basados en la variación de parámetros tales como la prevalencia de la enfermedad. La precisión de los instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de inflación previstas, etc. Por ejemplo, Mills (1993) realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres regiones del Nepal, cuyos resultados presentamos en la Cuadro 4. Como podemos ver, ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles a los cambios en la Receptividad del Área estudiada como factor mas importante, pero dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas específicas de prevalencia y de las tasas de letalidad, razón por la cual ella reporta un rango de resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es además el uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y en este caso la investigadora está reportando tanto el resultado no descontado como el descontado. En este ejemplo el costo por Año de Vida Saludable ganado se cuadruplica cuando se aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogió por ser la tasa de descuento oficial en el sistema financiero de Nepal. Cuadro 1 Ilustración de los Tipos de Costo para un Programa de Inmunizaciones empleando datos hipotéticos. Unidad de Resultado: Niño Protegido
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Número de Niños Protegidos Costo Total (Dólares) Costo Promedio (Dólares) Costo (por los 50 niños adicionales)
3150 22.82 0 7.20 Incremental
3200 23,740 7.41 18.40
(Fuente: Mills, 1994) Cuadro 2 IDENTIFICACION DE COSTOS Costos Tipo I
Recursos del Servicio de Salud Personal Bienes Fungibles Gastos Administrativos Bienes de Capital Otros servicios relacionados Servicios de la Comunidad Servicios de Ambulancia Servicios Voluntarios
Costos Tipo II
Costos incurridos por los usuarios y sus familias Directos: Aportes al Tratamiento Pagos Directos Indirectos: Tiempo no trabajado Costo psicológicos
Costos Tipo III
Costos incurridos fuera de los Servicios de Salud y de los usuarios.
Fuente: Donalson, 1990; Y DrurnrnJnd, Stoddart y Torrance, 1987. Cuadro 3
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Ejemplos de Unidades de Medición de la Efectividad Para programas que reducen la mortalidad: Vidas salvadas (o Muertes evitadas) Años de Vida Años de Vida Potencial Años de Vida Ajustados para la Disabilidad (AVAD o DALY) Para Programas de Detección o Métodos de Diagnóstico: Casos Detectados Para Intervenciones Preventivas: Casos Evitados Individuos Protegidos Años-Pareja Protegidos Para Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitación: Kilos de sobrepeso reducidos Días de Vida saludables Días libres de dolor Cuadro 4 Indicadores de Costo-Efectividad del Programa de Control de Malaria en Nepal expresados en dólares USA 1984 Indicadores Efectividad
de Costo- Áreas de Áreas de Moderada baja Receptividad Receptividad
Costo por caso prevenido
5 - 154
2 - 10
Costo por muerte evitada
237 - 12.034
74 - 1,990
Costo por Año de Saludable ganado Costo por Año de Saludable ganado descuento (*)
Vida 6 - 336 Vida con 1,229
2 - 44 24
- 8 – 164
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(*) Tasa de Descuento de 12% (Fuente: Mills, 1993)
EL ANÁLISIS DE COSTOS Y LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD Luego de un período inicial caracterizado por la formulación y el debate de propuestas, en el país se ha iniciado la ejecución de algunas acciones y proyectos que permitan llevar a la práctica la reforma del sector salud. Uno de los modelos que se propone mejorar la reforma sectorial es el relacionado con el financiamiento; en el que, el análisis de costos y la evaluación del costo-efectividad de las prestaciones de salud tiene significativa importancia toda vez que se estima necesario, por una parte, optimizar la formulación, ejecución, control y evaluación de los presupuestos y, por otra, valorar la efectividad de las intervenciones de salud. Los responsables de las políticas y la administración de los servicios tienen en el análisis de costos y el de costo-efectividad herramientas técnicas para definir en forma objetiva los recursos necesarios y valorar las intervenciones que les permitan cumplir adecuadamente con los objetivos propuestos; en otras palabras, tienen un instrumento que aporta información para conocer, por una parte, el valor económico de las prestaciones y, por otra, el impacto de las mismas. Es importante recordar y añadir que en la reforma del sector salud y la modernización del Estado, el planteamiento de desconcentración y descentralización de los recursos demanda estar preparados para gerenciar adecuadamente los escasos recursos disponibles, pero además, que la participación social en espacios como la planificación, programación, control y evaluación de las acciones de salud a nivel local demanda información auténtica y oportuna para hacer objetivos sus planteamientos. Ante el requerimiento de optimizar la formulación e implantación de políticas de financiamiento, este tipo de análisis permite perfeccionar, ajustar y actualizar la información financiera, las normas y procedimientos internos, estandarizar y simplificar las acciones, la integración y coordinación entre la producción y el gasto incurrido, la definición de modelos equilibrados de financiamiento que incorporen decisiones reales para instituir políticas de subsidios, copagos y la definición de tarifas, el optimizar la forma como se asignan, distribuyen y usan los recursos para el sector salud, eliminando la tentación de recurrir al gasto histórico como fuente de información para la planificación y asignación de prioridad al gasto o la inversión; en general, desde la perspectiva de financiamiento apoyar la factibilidad y sustentabilidad de las acciones. Pero más allá de los aportes involucrados al requerimiento de racionalizar los modelos de financiamiento, sin duda, las unidades de salud tienen en el análisis de estas variables y metodología el apoyo para mejorar la calidad de las prestaciones, sus niveles de eficiencia, eficacia y efectividad, optimizar su capacidad resolutiva y ampliar la cobertura. 1. METODOLOGÍA Es importante señalar que los estudios sobre el costo-efectividad de las prestaciones de salud generalmente utilizan como metas de resultado las pérdidas de salud
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cuantificadas a partir de los índices de mortalidad, morbilidad, sobrevida o períodos libres de enfermedad; en este caso, el estudio realizado por CEPAR incorpora como indicador de efectividad los AVISA que corresponden a los años de vida saludables perdidos por muerte prematura y por discapacidad. El procedimiento metodológico empleado demanda la evaluación de los siguientes componentes: El proceso de trabajo: permite identificar la organización estructural y funcional de la unidad de salud en la provisión de servicios y considera el área de salud como unidad de análisis. Los productos generados a partir de ello son: un organigrama del servicio, un flujograma de los usuarios en el servicio, el registro de los tiempos empleados por los profesionales, técnicos y auxiliares en las actividades de atención: preconsulta, consulta y post-consulta. La producción en salud: evalúa a través del análisis de las estadísticas de las unidades de salud del área el perfil de salud-enfermedad (morbilidad, mortalidad, coberturas reales, programadas e incidencia), el tipo y magnitud de las acciones de salud ofertadas según profesional, grupos programáticos, programas y tipologías de atención: morbilidad, fomento y protección, emergencias, odontología y servicios de apoyo. A más de las estadísticas señaladas, los productos demandan en este momento la selección, definición y procesos de las entidades a ser costeadas. Los protocolos: mediante entrevistas con el personal de las unidades y servicios de salud y, observación directa se recaba información sobre los procedimientos clínicos, terapéuticos, de laboratorio y gabinete que se aplican durante la preconsulta, consulta y postconsulta de cada una de las intervenciones seleccionadas. Los recursos: se recopila información sobre los recursos humanos, insumos, equipos, materiales, reactivos, etc. (tipo y cantidad) que se utilizan en la función o provisión de la prestación de salud. Los costos directos: aquellos que intervienen directamente en la atención o actividad, siendo sus elementos constitutivos: Gastos en personal: médicos/as, odontólogos/as, tecnólogos/as, laboratorio, obstetrices, enfermeras/os y auxiliares. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo dedicado a la actividad y la remuneración. El costo directo de personal se estimó multiplicando el valor de la remuneración en minutos por el tiempo en minutos dedicado a cada intervención, prestación o actividad. Gastos en suministros y materiales de la función salud: incluye medicamentos, insumos médicos, productos odontológicos, insumos y materiales de laboratorio y gabinete, lencería, instrumental menor y, otros. El costo corresponde al valor de la fracción o cantidad empleada en la prestación. Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación del equipo, se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo. En este rubro se incluyen equipos como: diagnóstico, rayos x, odontológico, balanzas, ginecología, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: camilla, mesas ginecológicas, de curaciones, etc. El mismo que
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considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. Los costos indirectos: aquellos que contribuyen indirectamente al logro de la actividad, sus elementos constitutivos son: Gastos de personal: administrativo: dirección, estadística, financiero, farmacia, servicios generales y otros. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo que dedica al servicios y el monto total de la remuneración. El valor total asignado por costo indirecto de personal es igual al valor de la mano de obra total menos la mano de obra directa. Gastos en servicios: prevé el valor por el pago de agua, luz, teléfono, gas, correo, etc. Los gastos generales de: mantenimiento, reparación, vigilancia, etc. El valor total asignado se toma del gastado en esta partida y se lo distribuye equitativamente a las prestaciones. Gastos en suministros y materiales: incorpora lo ejecutado en materiales de oficina, de limpieza, eléctricos, seguridades, desinfectantes, combustibles, lubricantes, herramientas, repuestos y, otros. Como en el caso anterior se totaliza el valor gastado en esta partida y se lo distribuye a las prestaciones. Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación de equipos (se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo). En este rubro se incluyen equipos como: computadora, copiadora, calculadora, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: escritorio, sillas, archivadores, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. Siendo una metodología flexible ésta puede incluir el estudio de costos derivados de situaciones como complicaciones, hospitalización, etc. La efectividad: como se ha señalado se utilizan los AVISA los cuales son el resultado de agregar a los años de vida perdidos por muerte prematura los años vividos con discapacidad, en otras palabras, se busca medir la importancia de los problemas de salud a partir de las pérdidas de vida saludable. De lo publicado en relación con los AVISA, destaca que la medición abarca toda alteración de la salud que representa pérdida de bienestar y no el limitarse únicamente a la enfermedad y la muerte. Es importante señalar que a diferencia de otros indicadores, el de la carga global permite evaluar las pérdidas incorporando cuatro dimensiones sociales como: La duración del tiempo perdido por una muerte prematura: (que es la diferencia entre el límite de vida asignado y la edad de la muerte registrada). Es decir la medición del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida teórica. La ponderación de la discapacidad: (mide la pérdida de bienestar a través del impacto, que procesos crónicos y/o agudos, producen en el desempeño funcional de las personas). Es decir, los años de vida ajustados por discapacidad evalúan la magnitud del daño que producen las enfermedades, permitiendo establecer su importancia a
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través de un listado o mapa de discapacidades categorizado según problemas. Como se podrá observar, el avance, con relación a otros indicadores, es la incorporación del concepto de discapacidad en la medición de resultados no fatales. La preferencia social por el tiempo: es un concepto general según el cual las sociedades y personas deben definir el recibir los beneficios en el presente o trasladarlos al futuro. Reconocer que existe esta preferencia obliga a actualizar los años de vida saludables que serían perdidos en el futuro con los valores actuales, el no descontar las pérdidas a futuro dejaría explícita una ausencia de preferencia por el tiempo. El valor de un año de vida saludable a diferentes edades: desde la salud, aparentemente, el valor de la vida es único y no tiene variaciones entre las personas sin embargo, en la práctica cotidiana de la salud el personal se expone a tomar decisiones cuando, por ejemplo, el dilema clínico plantea el compromiso de tomar la decisión de salvar la vida de la madre o su producto en el momento en que se presentan serios problemas durante el embarazo o el parto, cuando, al disponer de un solo órgano, el candidato a un transplante es un joven o un adulto. A pesar de estos dilemas, se reconoce que cada año de vida tiene un valor intrínseco (emocional, económico, social, efectivo, etc) por lo que se estimó necesario incluir en la estimación de los AVISA un valor considerando la edad. ESTRATEGIAS OPERATIVAS: El método descrito demanda el levantamiento sistemático de información relevante en relación con la organización, funcionamiento y provisión de servicios; el costeo de los recursos humanos, insumos, materiales, equipos y suministros; para lo cual es preciso diseñar los instrumentos que permitan registrar adecuadamente las evidencias obtenidas a partir de la observación de los procesos de estudio, las entrevistas con los proveedores (profesionales, auxiliares técnicos, administrativos y de servicios), la documentación estadística, financiera, contable y, el diseño de matrices y auxiliares electrónicos para su sistematización y cálculos. Al ser un análisis de caso, la selección de las áreas de salud consideró como criterios, primero, iniciar el análisis por las unidades operativas de atención ambulatoria y primaria de salud, para posteriormente realizar este análisis en las unidades de mayor complejidad y capacidad resolutiva, segundo, el disponer de información relativa a situaciones y comportamientos epidemiológicas diferentes (considerando las diferentes regiones geográficas del país) y, tercero, iniciar con las unidades de salud de menor complejidad en la organización y gestión administrativa, financiera, provisión de servicios y dotación de recursos. El estudio propone que en lo posterior sería deseable complementar este informe analizando lo que pasa en la sierra y en la región insular, más aún cuando el objetivo primario es construir, validar y sugerir la institucionalización de su metodología. Es preciso anticipar que de ninguna manera los resultados pueden ser inferidos a la región de la cual forman parte las áreas señaladas, a las restantes áreas de salud y peor aún al país. RESULTADOS DEL ESTUDIO Como se ha señalado, con la finalidad de poner en práctica la metodología descrita y sugerir su institucionalización se realizó el estudio de costos y el análisis de costoefectividad en dos áreas de salud del MSP, Martha de Roldós en Guayaquil y Mariscal en el Puyo. El estudio de costos se realizó conjuntamente con funcionarios de la
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Dirección Nacional de Planificación del Ministerio de Salud Pública y el personal de las áreas de salud a quienes de inicio queremos expresarles nuestro agradecimiento por su valiosa colaboración. El tiempo promedio real dedicado a las intervenciones de salud: de la información obtenida se desprende que el tiempo real promedio empleado por el personal en la preconsulta es de 5 minutos, en la consulta de 10 minutos y en la postconsulta de 7 minutos. En el caso de odontología, el tiempo promedio de la consulta se estimó en 30 minutos. Perfil de salud enfermedad: los problemas de salud objeto de estudio son: las infecciones respiratorias agudas (amigdalitis, faringitis, bronquitis, resfriado común), la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve, las infecciones de vías urinarias, vaginitis, cervicitis, las parasitosis (amebiasis, teniasis, giardiasis, ascaridiasis), dermatopatías (piodermitis, micosis), impétigo, desnutrición leve, la anemia, salmonelosis, hipertensión arterial y los traumatismos leves. ESTIMACIÓN DE COSTOS: Costos directos: su análisis hace evidente la existencia de una variación de su valor económico para una misma patología en las áreas de estudio; por ejemplo, mientras en Mariscal el costo de atender un episodio de ascaridiasis cuesta 8,634 sucres (0.35 dólares) en Martha de Roldós es de 17,669 sucres (0.71 dólares); la atención de un caso de piodermitis cuesta 16,809 sucres (0.67 dólares) en Martha de Roldós y 6,925 sucres (0.28 dólares) en Mariscal; la micosis 5,889 sucres (0.24 dólares) en Mariscal y 14,386 sucres (0.58 dólares) en Martha de Roldós; la amebiasis 18,748 sucres (0.75 dólares) en Mariscal y 13,005 sucres (0.52 dólares) en Martha de Roldós. Siendo servicios que tienen el mismo nivel de complejidad es posible señalar que ello se debe posiblemente a que mantienen diferentes niveles de capacidad resolutiva, en unos casos por cuanto aplican de diferente manera los protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y hasta terapéuticos, en otros, por cuanto los recursos humanos tienen diferente nivel de remuneración (en la amazonía reciben un adicional por área geográfica), el encarecimiento de los insumos, suministros, medicamentos, reactivos debido al costo añadido por transporte, la disponibilidad de equipos de diagnóstico, laboratorio y gabinete. Costos indirectos: al analizar en el costo indirecto la situación del gasto en personal, es preciso destacar que mientras en el área de salud Martha de Roldós el rubro mano de obra indirecta por personal administrativo es de 10'877,597 sucres ( 435.1 dólares), en Mariscal es de 13'435,874 sucres (537.4 dólares), por contrato colectivo 6'803,405 sucres ( 272.1 dólares) en Martha y 5'192,049 sucres (207.7 dólares) en Mariscal; a pesar que la población que debe cubrir el área Martha de Roldós (67,307 habitantes) es el mucho mayor que la de Mariscal (26,541 habitantes). COSTO INDIRECTO POR SERVICIOS, SUMINISTRO Y MATERIALES, BIENES MUEBLES* SEGÚN ÁREAS DE SALUD PARTIDA
MARISCAL EL PUYO
SERVICIOS 9'813,807 SUMINISTROS Y 4'654,088
MARTHA ROLDÓS GUAYAS 6'942,408 5'513,248
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MATERIALES BIENES 4'434,540 4'200,004 MUEBLES * La información corresponde al mes de agosto de 1999 ELABORACIÓN: Cepar. Costo indirecto por tipo de intervención: tiene sensibles diferencias en las dos áreas de salud, mientras en Martha de Roldós el valor de una consulta de morbilidad (costo indirecto) fue de 18,593 sucres (0.74 dólares) en Mariscal fue de 13,673 sucres ( 0.55 dólares), la consulta de fomento y protección costó en Martha 3,753 sucres (0.15 dólares) en Mariscal 4,798 sucres (0.19 dólares), las emergencias y certificados médicos en Martha 2,451 sucres (0.10dólares) en Mariscal 11,010 sucres (0.44 dólares) y la consulta de odontología en Martha de Roldós 8,832 sucres (0.35 dólares) en tanto en Mariscal 10,106 sucres (0.40 dólares). ESTIMACIÓN DE LA EFECTIVIDAD: su valoración depende de cuatro aspectos: a) el número promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un año, b) la precisión diagnóstica, c) la eficacia que tenga la intervención para posponer la muerte o para disminuir la discapacidad y, d) la efectividad del sistema de atención médica. Número de AVISA perdidos por caso: es importante observar que las pérdidas de años de vida saludables son diferentes en las dos áreas que intervienen en el presente estudio; además de las condiciones particulares de vida de los habitantes en cada una de las regiones, posiblemente la estructura de costos que en su interior incorpora la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la precisión diagnóstica, la efectividad y disponibilidad de los recursos necesarios por parte del sistema de atención y, la eficacia del mismo para posponer las muertes y/o evitar la discapacidad deben estar afectando este comportamiento. Como ejemplo podemos citar que las mayores pérdidas de años de vida saludables se dieron a expensas de la bronquitis y la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve. Sin embargo, existen claras diferencias de magnitud entre las áreas, mientras en Mariscal se perdieron 2,684 años de vida saludables por la bronquitis en Martha de Roldós las perdidas fueron de 6,874. En el caso de la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve las perdidas fueron de 3,503 y 8,866 respectivamente. Debido a la amigdalitis en Mariscal se perdieron 23.5 años de vida saludables en tanto en Martha de Roldós las pérdidas fueron de 59.8 años. Por faringitis 60.5 años y 138.9 años respectivamente. Eficacia: se la consideró como aquel proceso que produce resultados deseados en condiciones ideales. Es decir, el logro del objetivo del servicio en la satisfacción de las necesidades de salud de los/as usuarios/as. Tomando en cuenta, fundamentalmente el criterio clínico del personal de salud de las áreas, los protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y terapéuticos aplicados se consideró que la eficacia, cuantitativamente no superaba el 0.9. Ajuste de la eficacia: considerando las limitaciones de recursos, especialmente equipos, instrumental, medicamentos, insumos, entre otros, estudios realizados para América Latina recomiendan ajustar la eficacia utilizando un valor del 0.7. Sin embargo, para corroborar el valor de este dato el presente estudio consideró necesario ajustar la eficacia a partir de mejorar la aplicación de los protocolos clínicos y terapéuticos
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(métodos de diagnóstico, prescripción, dispensación y uso de los medicamentos), el tiempo dedicado a la preconsulta, consulta y postconsulta, el tiempo promedio de espera del/la paciente, la infraestructura, la disponibilidad de tecnología apropiada (equipos, instrumental), la disponibilidad de insumos y suministros. El peso global, AVISA ganados ajustando la eficacia y efectividad: las ganancias de salud son significativas cuando se ajusta la eficacia y se mejora la efectividad, en el caso de las enfermedades en las cuales se presentaron las mayores pérdidas, los resultados fueron: en Mariscal las pérdidas de años saludables por bronquitis descendieron de 2,685 años (sin ajuste de eficacia y efectividad) a 1,710 años y en Martha de Roldós de 6,875 a 4,379 ajustando la eficacia y efectividad. En el caso de la enfermedad diarreica aguda con deshidratación leve, en Mariscal descendieron de 3,504 a 2,232 años de vida saludables. Procesos como la amigdalitis, en Mariscal sin ajustar la eficacia y la efectividad la población perdió 23.5 años de vida potencialmente saludables, ajustando estos indicadores las pérdidas bajaron a 14.98 años. En Martha de Roldós por la misma patología, las pérdidas descendieron de 59.8 a 38.1 años de vida potencialmente saludables. En Mariscal una de las patologías que más años de vida saludables resta a la población es la teniasis (923.5 años), corrigiendo la eficacia y efectividad se logra bajar a 588.3. En Martha de Roldós la salmonelosis restó a la población 2,033 años de vida potencialmente saludables, cuando se corrigen los indicadores señalados las pérdidas disminuyen a 1,295 años. En general se estima que es posible evitar entre el 35 al 50% de las pérdidas de años de vida potencialmente saludables cuando se modifica la calidad de los servicios de salud examinada a través de la eficiencia y eficacia. Queda implícito el hecho de que las ganancias de salud demandan también la presencia de costos incrementales, es preciso mejorar el presupuesto destinado para la salud, las remuneraciones del personal, la dotación, renovación y mantenimiento de equipos (existen unidades de salud en las cuales el personal utiliza sus equipos personales (diagnóstico, fonendoscopio) para desarrollar su trabajo), la entrega de insumos, suministros, reactivos, medicamentos, etc. El deterioro de las condiciones de vida es indudablemente uno de los determinantes de mayor significación ante las pérdidas de salud de la población. Junto con el mejoramiento de la calidad de los servicios es imprescindible introducir políticas sociales que permitan mejorar la capacidad de acceso de la población al consumo de los bienes y valores que permitan su recuperación. Mientras la comunidad no disponga de servicios de infraestructura básica (agua potable, alcantarillado, energía eléctrica, sistemas de recolección de basuras), alimentación adecuada, educación, vivienda, vestido, recreación, trabajo, etc; las pérdidas en salud no podrán disminuir más allá de lo que las prácticas curativas de los servicios pueden apoyar. AVISA SIN Y CON AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVIDAD ÁREA DE SALUD "MARISCAL" EL PUYO 1999.
INTERVENCIONES
AVISA SIN AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVIDAD
AVISA CON AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVIDA D
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AMIGDALITIS FARINGITIS BROQUITIS PROCESO GRIPAL OTITIS AMEBIASIS TENIASIS GASTROENTERITI S MICOSIS PIODERMITIS ASCARIDIASIS IMPÉTIGO ALERGIAS IVU LEUCORREA EDA CON DESHIDRATACIÓN LEVE
INTERVENCIONES AMIGDALITIS FARINGITIS BROQUITIS ANEMIA SALMONELOSIS RESFRIADO COMÚN RINITIS AMEBIASIS MICOSIS PIODERMITIS ASCARIDIASIS GIARDIASIS CISTITIS VAGINITIS CERVICITIS DESNUTRICIÓN EDA CON DESHIDRATACIÓN LEVE
23.52 60.48 2,684.96 520.28 149.18 122.16 923.50 925.55
14.98 38.53 1,710.32 331.42 95.03 77.81 588.27 589.57
33.70 45.11 58.81 3.55 62.46 244.28 18.08 3,503.85
21.47 28.74 37.46 2.26 39.79 155.61 11.52 2,231.95
AVISA SIN AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVIDAD 59.8 138.9 6,874.9 530.2 2,033.5 114.4
AVISA CON AJUSTE DE EFICACIA Y EFECTIVID AD 38.1 88.5 4,379.3 337.7 1,295.4 72.9
43.4 310.1 84.3 114.4 89.7 89.7 18.9 95.6 95.6 742.5 8,866.1
27.6 197.6 53.67 72.88 57.2 57.2 12.0 60.9 60.9 472.9 5,647.7
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4. REFLEXIONES FINALES: Como se ha señalado varios y significativos son los aportes que los estudios de costos y de efectividad entregan, en este caso, al sector salud; sin embargo, quedan planteados algunos interrogantes a los cuales es necesario dar respuestas, entre otros: ¿Es posible mejorar la calidad de los servicios y la efectividad de las intervenciones con los recursos actualmente disponibles?. De inicio se observa que es preciso incrementar la asignación de recursos. El costo incremental por intervención es sensiblemente alto, pero, las ganancias en salud medidas a través de los años de vida saludables logrados con el incremento de las asignaciones pueden ser también importantes. ¿Se podrá, por lo menos, mantener el mismo nivel de los servicios y las intervenciones cuando la crisis del país y del sector salud están provocando una reducción en la cantidad y calidad de las remuneraciones del personal, los suministros, insumos, medicamentos, equipos e infraestructura que utilizan los servicios?. Las unidades de salud no están funcionado adecuadamente, pero es posible mejorar si se optimiza la eficiencia y eficacia en la provisión de prestaciones, la asignación y distribución de recursos. ¿ Es posible modificar la estructura del gasto y la asignación de recursos para la salud? Existen serias deficiencias en ello. El mayor porcentaje del gasto en salud proviene de los hogares, el Estado, en su obsesión de encontrar la estabilidad macroeconómica prioriza las políticas de ajuste y limita las sociales (entre ellas las de salud). Los presupuestos se asignan considerando el gasto histórico. Es imprescindible mejorar el sistema de asignación de recursos incorporando criterios como el costo de la prestaciones y los resultados obtenidos por el servicio. ¿Es posible establecer un nuevo sistema de pago a los proveedores de los servicios de salud? Existe una serie de modalidades de contratación y vinculación del personal a las unidades de salud; las remuneraciones incorporan una serie de componentes salariales que dificultan su administración y la estimación del costo de las intervenciones. El definir un sistema de unificación permitiría fijar el pago por los servicios entregados. ¿Es posible controlar el costo, la efectividad y el costo - efectividad de las intervenciones? Es necesario, existen situaciones en las que no se hace un uso adecuado de los recursos, el establecimiento de políticas que permitan su uso racional pude derivar en un mayor aprovechamiento de las existencias. Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial, se estima que el Ministerio de Salud Pública (como parte de su rol de rector en el sector salud) debe asumir la responsabilidad de establecer las políticas para garantizar tanto el financiamiento como la complementariedad de sus fuentes o variantes, ejercer un control sobre el proceso, analizar permanentemente las fuentes, flujos, el gasto y costo de las intervenciones, todo ello para facilitar el acceso equitativo de la población a servicios de salud de calidad. Es preciso tener presente que existe una gran cantidad de actores con fuentes propias de financiamiento para la salud, los
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cuales por estar fragmentados restan posibilidades a la urgente necesidad de optimizar el uso de los recursos existentes. La ausencia de instancias que permitan armonizar la disponibilidad de recursos para las intervenciones en salud determina la duplicidad y multiplicación innecesaria durante su aplicación. Se recomienda que " el gasto en salud pública puede ser asignado por prioridades a las acciones más costo-eficientes con base en estudios sobre la carga relativa de la enfermedad " ANÁLISIS ECONÓMICO Y SOCIAL EN SALUD La aplicación de las ciencias sociales a la atención de la salud, permite analizar la participación poblacional y las formas organizativas de prestación. En relación a la primera, ésta es estudiada en sus diversos roles: perceptores de necesidades en salud, generadores de demanda, usuarios de servicios y, como instancia organizada, en tanto receptores de rendición de cuentas. Las formas organizativas de prestación son propicias de ser analizadas en su relación con los objetivos enunciados de equidad y eficiencia; así como en la racionalidad y resultados obtenidos por sus diversos agentes: comunitarios, públicos y privados tanto institucionales como no institucionales. La economía de la salud es una rama de la economía que aplica las teorías y conceptos económicos a los procesos de formación de demandas, generación y estructuración de ofertas y evaluación costo-beneficio en la atención de la salud. La OPS viene promoviendo un conjunto de actividades de apoyo destinadas a la realización de estudios orientados a mejorar el conocimiento del MINSA sobre los temas que son preocupación en su política sectorial, tales como: - Análisis de equidad. - Estudio de la demanda en salud. - Determinación de prioridades de inversión pública en salud. Estudio de las tarifas públicas y privadas de prestación de servicios de salud. - Distribución del gasto público en salud. - Desarrollo de base de datos presupuestales. - Apoyo en la implementación de nuevas metodologías de programación de recursos públicos para el MINSA, como el Sistema de Programación y Presupuesto (SPP). - Difusión de las nuevas modalidades de asignación de recursos. - Análisis Costo-Beneficio e Impacto económico.
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