9.1.1.8 Form Monitoring Pelaksanaan

FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA Periode : ……………….

N O

ELEMEN PENILAIAN Sasaran I : Keteatan Identi!i"asi Pasien

1

Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas  pasien, tidak boleh menggunakan nomor nomor kamar atau lokasi  pasien

2

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk darah

3

Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

4

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur 

5

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Sasaran II : Penin#"atan Ko$%ni"asi &an# e!e"ti! 

6

Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima  perintah

7

Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil  pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima  perintah

8

Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh  pemberi perintah atau yang menyampaikan menyampaikan hasil pemeriksaan

9

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten

YA

TIDAK  

SEBAGIAN YA

KET

Sasaran III : Penin#"atan Kea$anan O'at &an# Per(% Di)asadai * +i#,-A(ert

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat 10  proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat 11

Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur 

Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit 12  pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat Sasaran I/ : Keastian Teat-Lo"asi0 Teat 1Prosed%r0 Teat Pasien

Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan 13  bedah minor dan prosedur dental dan melibatkan pasien di dalam proses identifikasi tersebut

14

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur medis dan dental yang dilaksanakan Sasaran / : Pen#%ran#an Risi"o In!e"si Ter"ait Pe(a&anan Kese,atan

15

Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diteri ma secara umum

Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan 16  pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Sasaran /I : Pen#%ran#an Risi"o Pasien 2at%, 17

Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan

18

Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh

19

Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan

20

Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan  pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE Periode : A#%st%s - O"to'er 3456 N O

1

& #

*

! +





.

1'

11

1& 1#

ELEMEN PENILAIAN PELAYANAN GA7AT DARURAT Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan  ! menit memenuhi standar yaitu " #$ % Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan ambulans dalam satu bulan memenuhi standar yaitu " 1'$ % Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai )(P% PELAYANAN RA7AT 2ALAN Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 1! menit memenuhi standar yaitu " 1$ Apakah jumlah rekam medis pasien yang  berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan memenuhi standar yaitu " &$ % Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai )(P% PELAYANAN RA7AT INAP Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer  karena jarum infus per bulan memenuhi standar  yaitu " 1'$ % Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan  pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan memenuhi standar yaitu " #$ % Apakah jumlah catatan rekam medis yang  belum lengkap dan benar dalam 1* hari setelah  pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu " 1$ % Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai )(P% PELAYANAN KESE+ATAN IBU DAN ANAK  Apakah jumlah 0 &''' 2 &!'' gram tanpa komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi standar yaitu 1''$ % Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi standar yaitu ' $ % Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai )(P% PELAYANAN LABORATORIUM

1*

Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu '$ %

1!

Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu '$% Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai )(P%

1+

YA

TIDAK  

SEBAGIAN YA

KET

 pada bulan Agustus sampai (ktober &'1!

PELAYANAN FARMASI

1 1. &'

Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu " #$ % Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per  bulan memenuhi standar yaitu '$ % Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai )(P%

 pada bulan Agustus &'1! ada 1 salah  pemberian obat