Asuhan Keperawatan Pada Anak

LAPORAN KASUS KELOLAAN INDIVIDU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
VENTRIKEL SEPTAL DEFEK (VSD), BRONKHOPNEUMONIA (BP), HIPERTENSI PULMONAL (HP) DAN MALNUTRISI BERAT
DI RUANG KENANGA LANTAI 2 RS. HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH :
HININ WASILAH 220112130007

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013
PENGKAJIAN
Biodata Pasien
Nama : An. A
No. Medrek : 13035690
Usia : 3 bulan 12 hari
Tanggal lahir : 26 Agustus 2013
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal masuk RS : 30 November 2013
Tanggal pengkajian : 9 Desember 2013
Diagnosa Medis : VSD, BP, Malnutrisi Berat, HP

Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung
Pendidikan : -
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ibu

Keluhan utama : Klien mengalami sesak
Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengalami sesak yang dirasakan terus menerus, sesak terlihat saat klien melakukan aktifitas ringan seperti diajak bermain, posisi tengkurap dan diberi minum susu. Sesak disertai menangis terus, menolak minum susu, dan BB dan TB yang tidak mengalami peningkatan signifikan sejak klien dilahirkan.
Riwayat kesehatan masa lalu : Sejak 2 minggu SMRS klien mengalami sesak napas tanpa demam, dibawa berobat ke dokter anak di diagnose infeksi pada paru. Pemeriksaan lanjutan mengatakan bahwa klien mengalami kebocoran jantung. Dan satu hari SMRS klien mengalami sesak yang dirasakan semakin berat, keluhan tidak disertai mengi, mengorok, kebiruan sekitar mulut, ujung jari. Bengkak disertai muntah, mencret, mata kemerahan, kejang, dan penurunan kesadaran. BAK tidak ada keluhan.
Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit jantung dalam keluarga ada, yakni paman klien, riwayat batuk dari ayah klien, sedangkan nenek klien mengalami Diabetes Melitus sejak lama
Riwayat Kehamilan : Klien mengaku jarang kontrol ke pelayanan kesehatan pada saat hamil. Pada usia kehamilan 1-5 bulan klien hanya kontrol 1 kali, baru kontrol rutin pada saat usia kehamilan 6 bulan. Selama hamil klien sering mengkonsumsi Redoxon.
Genogram :

3bln 4 thn2 thn
3bln
4 thn
2 thn

Keterangan :
= Perempuan
= Laki laki
Antropometri
Tinggi Badan lahir : 59 cm Tinggi Badan sekarang : 60 cm
Berat Badan lahir: 3,7 kg Berat Badan sekarang : 3,8 kg
Lingkar Kepala : 37 cm
Lingkar lengan : 9 cm
TTV
TD : Tidak terkaji
S : 35,3 0 celcius
HR : 120 kali/ menit
RR : 42 kali/menit
Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
Kepala : rambut tampak jarang, kulit kepala bersih, wajah tampak pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal, penggunaan alat bantu (-), lapang pandang normal, penciuman baik, pernafasan cuping hidung (-), secret (-), hidung terpasang NGT, terpasang O2 nasal canule 0,5 liter, bibir lembab dan pucat, lidah bersih, pergerakan leher bebas, KGB tidak teraba
Thoraks : Retraksi intercostae (+), bentuk dan gerak dada simetris, tidak teraba pembesaran jantung, bunyi jantung normal, bunyi napas normal
Abdomen : Retraksi epigastrium (+), nyeri tekan (-), Bising usus menurun, teraba lembut dan datar, ascites (-)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, gerak dan bentuk normal, kuku kuku tampak bersih, edema (-)
Refleks pada bayi : Moro (+), sucking (+), grasping (+), rooting (+)
Pengkajian psikososial
Support system : Keluarga klien mendukung semua pengobatan yang dijalani klien dan selalu memberi support pada klien.
Riwayat Imunisasi
Klien baru diberikan imunisasi Hepatitis B dan BCG 1
Aktivitas Sehari-hari (Activity Daily Living)
Pola makan : Terpasang NGT hanya untuk pemberian obat. Klien mengkonsumsi susu formula, pemberian susu formula sudah diperbolehkan lewat mulut sebanyak +/- 65 cc untuk satu kali pemberian, diberikan setiap 3 jam sekali
Toileting : tidak terpasang kateter, BAK dalam jumlah normal, menggunakan pampers
Pola aktivitas : klien sering menangis, sulit tidur dalam waktu yang lama, terbangun untuk mengkonsumsi susu dan bermain dengan nenek
Pola Tidur : Gelisah, sulit tidur
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tertanggal : 30/11/2013
Hb 12,1 gr/dl
Ht 35,3 %
Leukosit 8.900/mm3
Trombosit 303.000/mm3
MCV 83,1 +/- l
MCH 28,5 pg
MCHC 34,3 %
Pemeriksaan Radiologi
Klien telah menjalani pemeriksaan Foto Thorax, dengan hasil :
Klinis :
Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks membulat diatas diafragma, pinggang jantung menonjol (CTR 63%)
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hili normal, corakan bronkhovaskular normal, tampak perbercakan di parakardia kanan dan lapang atas paru kiri
Kesan : Bronkhopneumonia dan kardiomegali
Terapi
O2 lembab 1 liter/m/nasal canule
Pasang NGT
Ampicilin Sulbaktam 4x200 mg IV
Gentamicin 1x30 mg IV
Captopril pulvus 3x2 mg per sonde
Furosemid pulvus 2x2 mg per sonde
Parasetamol syrup 2x ½ cth apabila terjadi demam
Diet 400 kkal (ASI 8X 65 cc per sonde)
Vitamin A 100.000 IV hari 1,2,14
Vitamin B komplek 1x1 tab p.o
Vitamin C 1x1 tab p.o
Asam folat tab 5 mg selanjutnya 1x1 mg p.o

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan (kardiopulmonal) berhubungan dengan gangguan transport oksigen ditandai dengan klien mengeluh sesak napas (RR meningkat), retraksi intercostae, retrasksi epigastrium
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang signifikan
Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai kondisi klien ditandai dengan orang tua terlihat bingung dan meminta perawat untuk menjelaskan mengenai kondisi klien
Resiko tinggi jatuh

ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah
DO :
Sesak napas (RR 42 x/menit)
Retraksi intercostae (+)
Retraksi epigastrium (+)
Tampak lelah saat melakukan aktifitas ringan
DS : -
Kien dengan VSD, BP, HP

Terdapat kebocoran pada ventrikel kiri

Transport oksigen ke jaringan menurun

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan
DO :
Nafsu makan menurun (malas menyusu)
BB kurang dari normal (3,8 kg) (normal 5,1 kg)
Bising usus meningkat
DS : -
Kien dengan VSD, BP, HP dan malnutrisi berat

Klien mudah lelah

Nafsu makan menurun, malas menyusu

Berlangsung terus menerus

BB dan TB < normal

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
DO :
Bingung
Meminta perawat untuk menjelaskan kondisi klien
DS : -
Kien dengan VSD, BP, HP dan malnutrisi berat

Membutuhkan perawatan dan pengobatan

Kurang informasi

Kecemasan
Kecemasan
DO :
Skor humpty dumpty 12 (resiko tinggi jatuh_
Klien dipasang gelang kuning
Klien gelisah dan menangis terus

DS : -

Klien dengan VSD, BP, HP dan malnutrisi berat

Pengukuran skala humpty dumpty (komponen : usia, jenis kelamin, penyakit yang dialami, faktor lingkungan dan penggunaan obat)

Hasil pengukuran skor 12 (resiko tinggi jatuh)

Resiko tinggi jatuh
Resiko tinggi jatuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil :
TTV dalam rentang normal
Tidak ada edema perifer dan ascites
Bunyi jantung abnormal tidak ada
Nyeri dada dan kelelahan ekstrem tidak ada

Lakukan auskultasi suara jantung dan suara paru
Ukur tanda tanda vital dan irama denyut jantung
Monitor angkat PT, PTT dan AT
Monitor status cairan dan memonitor adanya edema
Monitor adanya peningkatan kelemahan dan kelalahan
Monitor adanya penggunaan otot tambahan
Tingkatkan istirahat
Kolaborasi : kelola pemberian obat obatan
Mengetahui suara jantung dan suara paru apakah normal atau tidak
Observasi status klien
Patokan masalah pada perfusi jaringan jantung
Memantau status cairan klien
Indikasi memburuknya status klien
Salah satu indikasi masalah pada perfusi
Menciptakan suasana nyaman dan tenang
Mengatasi masalah yang timbul
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang signifikan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, status nutrisi klien adekuat ditandai dengan:
Nafsu makan meningkat
BB klien meningkat
Nilai laboratorium (misal, albumin serum, Hb, Ht, dan jumlah limfosit) dalam batas normal
Hitung dan catat berat badan dan tinggi badan klien secara berkala (misal : dua hari sekali)
Tentukan status nutrisi klien menggunakan penilaian status nutrisi dari WHO
Tentukan—dalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat—jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Berikan informasi kepada orang tua klien tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya
Berikan klien makanan sesuai jumlah kebutuhan yang sudah ditetapkan yaitu 8 x 65 cc
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya : penggunaan tempat makan dengan aksen lucu dan pemberian makanan yang interaktif)
Monitor turgor kulit
Monitor mual muntah
Berikan informasi kepada keluarga mengenai pentingnya memberi makan tepat waktu, cara penyimpanan dan pemberian makan yang baik
Catat adanya edema
Untuk mengetahui BB dan TB klien saat ini

Mengetahui status nutrisi klien

Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien secara tepat

Agar orang tua klien dapat memenuhi nutrisi klien dengan cara pemberian yang tepat
Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

Meningkatkan nafsu makan klien

Indikasi kekurangan cairan
Indikasi masalah pada sistem pencernaan
Meningkatkan efektifitas pemberian makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien

Indikasi penumpukan cairan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien dapat mengontrol kecemasan yang dirasakannya dengan kriteria hasil sbb:
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
TTV dalam batas normal
Klien mengatakan bahwa dirinya memahami penjelasan perawat mengenai k
ondisi klien
Lakukan pendekatan yang menenangkan kepada orang tua klien
Dorong agar orang tua klien dapat mengungkapkan apa yang dirasakannya
Dengarkan apa yang diungkapkan oleh orang tua klien dengan penuh perhatian
Identifikasi skala kecemasan yang dirasakan oleh orang tua klien
Bantu orang tua klien mengenali situasi yang dapat menimbulkan kecemasan
Berikan penjelasan kepada orang tua klien secara tepat dan rinci mengenai kondisi klien, prognosis penyakit dan tindakan yang diberikan

Ajarkan tekhnik relaksasi seperti tarik nafas dalam
Berikan dorongan positif kepada orang tua klien dan keluarga
Untuk menumbuhkan kepercayaan orang tua klien terhadap perawat
Untuk mengetahui kondisi orang tua klien dan mengidentifikasi intervensi yang tepat
Meningkatkan rasa aman dan nyaman
Mengetahui sejauh mana kecemasan yang dirasakan oleh klien
Mengenali hal hal apa saja yang dapat membuat orang tua klien merasa cemas
Meningkatkan pemahaman orang tua klien mengenai kondisi klien, prognosis penyakit dan tujuan dari tindakan yang diberikan
Menciptakan perasaan rileks dan tenang
Membangun rasa optimis dan meningkatkan harapan mengenai kesembuhkan klien
Resiko tinggi jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam resiko jatuh terkontrol, klien tidak mengalami injuri, dengan kriteria hasil :
Klien terbebas dari resiko cedera
Orang tua klien mampu menjelaskan bagaimana cara mencegah cedera
Ciptakan lingkungan yang aman bagi klien dengan memberitahukan orang tua klien untuk tidak memposisikan klien terlalu pinggir dengan penyangga bed terbuka
Gunakan gelang kuning sebagai identitas resiko jatuh
Berikan penerangan lingkungan yang cukup
Anjurkan keluarga untuk selalu menemani klien
Jelaskan kepada orang tua bahwa klien beresiko jatuh
Jauhkan klien dari benda berbahaya
Mencegah klien terjatuh

Indikasi adanya resiko jatuh, meningkatkan kewaspadaan petugas kesehatan dan keluarga
Lingkungan yang terang meminimalkan resiko jatuh
Mengontrol klien

Meningkatkan kewaspadaan orang tua
Terhindar dari benda berbahaya

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Evaluasi

Melakukan auskultasi suara jantung dan suara paru
Mengukur tanda tanda vital dan irama denyut jantung
Monitor angkat PT, PTT dan AT
Memonitor status cairan dan memonitor adanya edema
Memonitor adanya peningkatan kelemahan
Meningkatkan istirahat
Kolaborasi : mengelola pemberian obat obatan
S= Klien menyatakan perutnya sakit dan seperti mau pecah
O = Meringis, menangis, tampak gelisah dan nyeri berat
A = masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi, konfirmasi ulang kemungkinan operasi laparotomi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan kurangnya nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang signifikan

Menghitung dan mencatat berat badan dan tinggi badan klien
Menentukan status nutrisi klien menggunakan penilaian status nutrisi dari WHO
Menentukan—dalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat—jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Memberikan informasi kepada orang tua klien tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya
Memberikan klien makanan sesuai jumlah kebutuhan yang sudah ditetapkan yaitu 8 x 65 cc
Menciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya : penggunaan tempat makan dengan aksen lucu dan pemberian makanan yang interaktif)
Memonitor turgor kulit
Memonitor mual muntah
Memberikan informasi kepada keluarga mengenai pentingnya memberi makan tepat waktu, cara penyimpanan dan pemberian makan yang baik
Mencatat adanya edema
S = orang tua menyatakan klien meminum susu tepat waktu
O = BB klien belum ideal, malnutrisi berat
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi


Melakukan pendekatan yang menenangkan kepada orang tua klien
Mendorong agar orang tua klien dapat mengungkapkan apa yang dirasakannya
Mendengarkan apa yang diungkapkan oleh orang tua klien dengan penuh perhatian
Mengidentifikasi skala kecemasan yang dirasakan oleh orang tua klien
Membantu orang tua klien mengenali situasi yang dapat menimbulkan kecemasan
Memberikan penjelasan kepada orang tua klien secara tepat dan rinci mengenai kondisi klien, prognosis penyakit dan tindakan yang diberikan
Memberikan dorongan positif kepada orang tua klien dan keluarga
S = orang tua tampak antusias mendengarkan penjelasan dari perawat, mengatakan sudah cukup mengerti
O = bingung (-)
A = masalah teratasi
P = pertahankan intervensi

Resiko tinggi jatuh

Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien dengan memberitahukan orang tua klien untuk tidak memposisikan klien terlalu pinggir dengan penyangga bed terbuka
Menggunakan gelang kuning sebagai idebtitas resiko jatuh
Memberikan penerangan lingkungan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani klien
Menjelaskan kepada orang tua bahwa klien beresiko jatuh
Menjauhkan klien dari benda berbahaya
S = orang tua menyatakan paham mengenai penjelsan perawat ttg resiko jatuh
O = patuh penggunaan gelang kuning
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily and Linda A. Sowden. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri (Mosby's Pediatrics Nursing Reference). Jakarta; EGC
Doengoes, Moorhouse. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta; EGC
NANDA. (2005). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2005-2006. Philadelphia: NANDA International

Asuhan Keperawatan Pada Anak

Recommend Documents