ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. MS DENGAN DIAGNOSA MEDIS SIROSIS HEPATIS
No. Register Ruang
: OO7985 : Ruang Anggrek
Tanggal/Jan MRS
: 22 September 2012 (Jam 15.00)
Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis
: 23 September 2012 : Sirosis hepatis
1.
IDENTITAS
a.
Biodata Pasien Nama Alamat
: Tn. MS : Jl.Cidodol No.34-Grogol selatan Kebayoran
Jenis Kelamin Umur
: Laki-laki : 41 Tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa Pendidikan
: Jawa barat/Indonesia : SMP
Pekerjaan
: Buruh
b. Biodata Penanggung jawab Nama Alamat
: Ny. M : Jl.Cidodol No.34-Grogol selatan Kebayoran
Jenis Kelamin Umur
: Perempuan : 40 Tahun
Suku/Bangsa Pendidikan
: Jawa barat/Indonesia : SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Hubungan
2.
a.
dengan
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Pasien mengatakan mual.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
px
:
Istri
pasien
Pasien mengeluh perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut bagian kanan atas sehingga pasien sulit untuk bergerak dan berkurang rasa sakitnya apabila dibuat duduk dalam posisi semifowler. Rasa sakit itu muncul apabila pasien duduk dan saat melakukan aktifitas terlalu berat sehingga pasien hanya berada di atas tempat tidur sepanjang hari. Pasien mengatakan rasa sakitnya sudah dirasakan sejak 2 minggu lalu tanggal 6 september 2012, namun rasa sakitnya tidak dapat ditahan lagi mulai tiga hari sebelum masuk rumah sakit yakni tanggal 19 September 2012. Pasien juga mengeluh mual dan tidak nafsu makan serta nyeri di daerah perut. Nyeri pasien terkaji pada skala nyeri 7 (nyeri berat terkontrol) menurut skala Smeltzer (0-10). Nyeri muncul saat pasien bergerak dan beraktifitas, sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur. Nyeri itu muncul saat pasien mulai kesulitan makan karena mual. Pasien juga mengatakan saat malam sering sesak napas karena perutnya yang semakin membesar sehingga sulit digunakan untuk bernafas dan akan berkurang jika pasien duduk dalam posisi semifowler. Sesak nafas itu selalu terjadi saat malam hari dan sangat mengganggu aktifitas. Rasa sakitnya sangat dirasakan pasien terutama di daerah dada dan paru-paru. Gejala di mulai sejak 2 minggu lalu sebelum pasien masuk rumah sakit atau tepatnya tanggal 6 september 2012. c.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan punya riwayat penyakit kuning 6 bulan yang lalu yakni sekitar bulan Maret 2012 dan dirawat di RS Cilegon. Pasien juga mengatakan selama ini telah mengkonsumsi obat-obatan seperti : Lactolac 3x CI, Sucralent 3 x CI, Spironolakton 4x25 mh/hari, dan Furosemid.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Istri pasien mengatakan bahwa keluarghanya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun dan menular. 3.
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Aktivitas
Di Rumah
1. Pemenuhan Nutrisi– Makan 3 x sehari, Cairan
Di Rumah Sakit
Makanan
cair
hangat
Porsi ½ - 1 piring/ makansebanyak 3 kali sehari. dengan menu nasi, Lauk pauk dan sayur. Minum: 6-10 gelas perhari Jenis minuman: air putih, teh,kopi, ramuan jamu
2. Pemenuhan Eliminasi BAK: volume tidak
BAK :Volume 1000 cc/24
teridentifikasi
jam
Warnanya seperti teh pekatWarnanya seperti teh pekat dan berlangsung 2 minggu. Frekwensi 15-17 kali/24 jam
kesulitan tidak ada BAB: Frekuensi 1 hari,
Kesulitan tidak ada BAB :frekwensi 1hari
warna pucat, konsistensi lunak dan kesulitan tidak
Warna : kuning
ada.
Konsistensi lunak Kesulitan tidak ada 3. tidur-istirahat
Siang tidak pernah tidur
Siang 2-3 jam mulai pukul
Malam 6-7 jam mulai pukul12.00 – 15.00 WIB 22.00 - 05.00 WIB malam : 6 – 7 jam mulai pukul 21.00-05.00 WIB tapi pasien sering bangunkarena perut terasa tidak (begah) dan
enak terbaring
lemas ditempat tidur 4.Aktifitas
Pasien bekerja sebagai buruhPasien saat di rumah sakit di sebuah pabrik kayu dihanya duduk-duduk dan desanya.
5. Personal Hygiene
berbaring.
Pasien mandi 2x/hari, keramasPasien
mandi
dengan
2 hari 1x, gosok gigi 2x/hari,diseka 2x/hari, belum ganti baju 2x/hari ketramas dan belum gosok gigi. 6. Ketergantungan
Pasien memiliki kebiasaanPasien tidak melakukan merokok dan sering minumkebiasaan merokok dan jamu/obat tradisional.
minum jamu, dan pasien dapat mengikuti asuhan keperawatan dengan baik
4. DATA PSIKOSOSIAL
a.
ody Image
Status Emosi
Emosi klien stabil b. Konsep Diri :Klien tampak cemas dan tidak nyaman dengan keadaannya namun tetap kooperatif
Self Ideal
:Klien ingin cepat sembuh dan ingin dapat beraktifitas dengan normal. •
Self Esteam
:Klien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat
•
elf Identity
Role
:Klien merupakan seorang buruh
:Klien seorang laki-laki berumur 41 tahun dan bekerja sebagai seorang buruh. c.
Interaksi Sosial Hubungan klien dengan keluarga, klien dengan perawat, dan klien dengan pasien lainnya terjalin cukup baik.
d. Spiritual Di rumah sakit klien hanya berdoa dan memohon kesembuhan sambil berbaring ditempat tidur. 5. PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Compos Mentis c. Tanda-Tanda Vital Tekanan darah = 100/60 mmHg • • • • •
Suhu tubuh 375oC, RR = 24X/menit Nadi=96X/menit (regular) BB sebelum sakit : 69 kg dan BB saat sakit : 58 kg, TB: 167cm, LILA :27 cm
d. Kepala Simetris, pusing, benjolan tidak ada. Rambut tumbuh merata dan tidak botak, rambut •
berminyak dan tidak rontok Wajah Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada, Wajah
•
menyeringai dan meringgis karena kesakitan Mata
•
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemia, pupil isokor dan sklera ikterus (berwarna kuning), reflek cahaya positif serta tajam penglihatan menurun. Telinga
•
Tidak ada serumen, membran timpani dalam batas normal Hidung
•
Deformitas (kelainan bentuk), mukosa, secret, bau, obstruksi, polip tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. Mulut
Tidak ada stomatitis dan mukosa bibir tampak kering. e. Leher Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada kaku kuduk. f.
Dada dan Thoraks Inspeksi
: Bentuk dada simetris, dan napas dangkal
g.
Palpasi
Palpasi
: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi Auskultasi
: suara paru : sonor : Terdapat ronchi
Abdomen Inspeksi
: Terdapat asites dan terlihat spider nevi
Auskultasi
:bising usus 17x/menit
:Nyeri tekan di daerah epigastrium dan didaerah sekitar organ hati saat di palpasi terasa kenyal dan terdapat asites Perkusi : Tympani h. Ekstrimitas Atas : Akral hangat, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada luka ,dan tidak ada • •
kelumpuhan. Bawah : tidak terjadi kelumpuhan, tidak ada luka, dan tidak terpasang infus di kaki
i.
kanan maupun kiri. Genetalia Fungsi genetalia baik dan terpasang kateter.
j.
Integumen Seluruh bagian tubuh terlihat kekuningan, kulit tampak kusam dan kering serta turgor kulit menurun.
ANALISA DATA
NAMA Anggrek UMUR 007985 N O .
:
Tn. Ms
RUANG
:
:
41 tahun
NO.REGISTRASI
:
PENGELOMPOKAN DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1 Data Subyektif: Pengumpulancairan intra Gangguan .abdomen, ketidakefektifan Pasien mengatakan sulituntuk b penurunanekspansi paru nafas. ernapas akibat asites,akumulasi s - Pasien mengatakan sesaknapa ecret. s Data Obyektif: -Pola pernafasan pasien tidakte ratur dan bernafas denganfreku ensi cepat (takipnea). -Pasien tampak mengalamipern
pola
apasan dangkal. -Observasi TTV RR : 24 X/menit. TD:100/70 mmHg N: 96 X/menit S: 375 oC 2 Data Subyektif: . -Pasien mengatakan mual jikam akan Data Obyektif: -Pasien tidak bisa makan lewat oral - BB sebelum sakit 69 kg dan saat sakit 58 kg
Intake kurang
Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh
3 Data Subyektif: Terganggunyamekanism Gangguankeseimban . - Pasien mengatakan perutnyase epengaturan gan volume makin membesar danterasa be (penurunanplasma cairan lebihdari kebut gah. protein) uhannormal tubuh - Pasien mengatakan badanteras a lelah/ lemas. Pasien mengatakan sulit untukb ergerak. - Pasien juga mengeluh perutnya sakit. Data Obyektif: - Pasien mengalami asites di daerah abdomen. - Pasien terlihat cemas dan tidak nyaman dengan keadannya. - Pasien terbaring lemasditempat tidur. - Pasien dengan turgor kulitmenurun 4 Data Subyektif: Spasme otot abdomen Gangguan rasa .- Pasien mengatakan sakit pada nyaman dan nyeri perutnya jika ditekan. Data Obyektif:
- pasien terlihat kesakitan - abdomen terasa nyeri jika ditekan - pasien terlihat tidak nyaman 5 Data Subyektif: Peningkatankadar Gangguan Integritask . -Pasien mengatakan air bilirubin ulit dan systemperke kencingnya berwarna seperti dalam darahakibatperad mihan (urinaria) teh pekat angan -Pasien mengatakan bahwa air kencingnya selalu berwarna seperti the dan feses pucat serta sudah berlangsung sekitar dua minggu. Data Obyektif: -Kulit dan daerah mata (khusus Sklera) pasien tampak berwarna kekuningan (ikterus) - Hasil laboratorium cek darah Protein total : 4,6 g/dl ( N : 6,18,2 ) Albumin : 3.2 g/dl ( N : 3,8-5,0 ) Globulin : 1.4 g/dl ( N : 2,3-3,2 ) Bilirubin total : 2.7mg/dl ( N : 0,2-1,0 ) Bilirubin direk : 0.6 mg/dl ( N : 00,2 ) Bilirubin indirek : 2.1 mg/dl ( N : 0,2-0,8 ) SGOT : 57 u/l ( N : 5-40 ) SGPT : 57 u/l ( N : 541 ) - Kulit pasien tampak kusamdan kering. -Turgor kulit pasien menurun -Didaerah sekitar organ hatisaat di palpasi terasa kenyal DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA : Anggrek UMUR 007985
: Tn.MS
RUANG
: 41 tahun
NO.REGISTRASI:
NO TANGGAL .
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
23 Gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan September dengan pengumpulan cairan intra abdomen, penurunan ekspansi 2012 paru akibat asites ,akumulasi sekret berlebihan. Data Subyektif: -Pasien mengatakan sulit untuk bernapas -Pasien mengatakan sesak napas Data Obyektif: -Pola pernafasan pasien tidak teratur dan bernafasdengan frekue nsi cepat (takipnea). -Pasien tampak mengalami pernapasan dangkal. -Observasi TTV RR : 24 X/menit. TD:100/70 mmHg N: 96 X/menit S: 37 5 oC
2.
23 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan September intake yang kurang. 2012 Data Subyektif: -Pasien mengatakan mual jika makan Data Obyektif: -Pasien tidak bisa makan lewat oral - BB sebelum sakit 69kg dan BB saat sakit 58kg
3.
24 Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan September normal tubuh berhubungan dengan terganggunya mekanisme 2012 pengaturan (penurunan plasma protein). Data Subyektif: -Pasien mengatakan perutnya membesar danterasa begah. - Pasien mengatakan badan terasa lelah/lemas. -Pasien mengatakan sulit untuk bergerak. -Pasien juga mengeluh perutnya sakit. Data Obyektif: - Pasien mengalami asites di daerah abdomen. - Pasien terlihat cemas dan tidak nyaman dengan keadannya. - Pasien terbaring lemas ditempat tidur.
- Pasien dengan turgor kulit menurun 4.
25 Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan spasme September otot abdomen 2012 Data Subyektif: -Pasien mengatakan sakit pada perutnya jika ditekan Data Obyektif: - Pasien terlihat kesakitan - Abdomen terasa nyeri jika ditekan - Pasien terlihat tidak nyaman
5.
26 Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) September berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin dalam darah 2012 akibat peradangan . Data Subyektif: -Pasien mengatakan air kencingnya berwarna seperti teh pekat -Pasien mengatakan bahwa air kencingnya selalu berwarna seperti teh dan feses pucat serta sudah berlangsung sekitar dua minggu. Data Obyektif: -Kulit dan daerah mata (khusus Sklera) pasien tampak berwarna kekuningan ( ikterus)
- Hasil laboratorium cek darah Protein total : 4,6 g/dl ( N : 6,1-8,2 ) Albumin : 3.2 g/dl ( N : 3,8-5,0 ) Globulin : 1.4 g/dl ( N : 2,3-3,2 ) Bilirubin total : 2.7mg/dl ( N : 0,2-1,0 ) Bilirubin direk : 0.6 mg/dl ( N : 0-0,2 ) Bilirubin indirek : 2.1 mg/dl ( N : 0,2-0,8 ) SGOT : 57 u/l ( N : 5-40 ) SGPT : 57 u/l ( N : 5-41 ) - Kulit pasien tampak kusam dan kering. -Turgor kulit pasien menurun -Didaerah sekitar organ hati saat di palpasi terasa kenyal
INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA Anggrek UMUR 007985 No
: Tn. MS
RUANG
: 41 th
NO.REGISTRASI:
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan denganpengumpulan cairan intra abdomen, penurunan ekspansi paru akibat asites, akumulasi secret berlebihan.
Tujuan Jangka Pendek: Dalam 1x24 jam perbaikan status pernapasan dan pengurangan gejala sesak napas. Jangka Panjang: Dalam 2x24 jam pasien dapat bernapas secara normal kembali. Kriteria Hasil: -Memperlihatkan frekuensi respirasi yang normal (12-18/menit) tanpa terdengarnya suara pernapasan tambahan. -Memperlihatkan pengembangan toraks yang penuh tanpa gejala pernapasan dangkal.
:
Inter
1.Awasi frekwensi, kedalaman dan 2.Ubah posisisering dorong nafasd 3.Berikan posisi semi fowler 4.Monitor jumlahpernapasan deng 5.Kolaborasi dengan tim medis dal pasien
2. Gangguan pemenuhan Jangka pendek :dalam 1x24 jam 1. Motivasi pasien untuk makan mak kebutuhan nutrisi diharapkan intake makan dapat lebih baik dianjurkan dan suplemen makana berhubungan dengan Jangka panjang : 2. Tawarkanmakanan denganporsi s intake yang kurang. Dalam 3x24 jam kebutuhan nutrisi dapat3. Hidangkan makanan yang menim terpenuhi penyajiannya. 4. Pelihara hygiene oral sebelum ma Kriteia Hasil : - BB dapat meningkat 5. Berikan obat yang diresepkanuntu - gangguan kebutuhan nutrisi dapat diare ataukonstipasi. teratasi 6. Motivasi peningkatan asupan cair -NGT dapat secepatnya dilepas dari melaporkan konstipasi. pasien 7. Amati gejala yang membuktikan a 3. Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan normal tubuh berhubungan dengan terganggunya mekanisme
Jangka Pendek: Dalam 1x24 jam terjadiPengurangankadar cairan (asites) padapasien. Jangka Panjang: Dalam 3x24 jamPasien dalam status hidrasi yang adekuat, volume
1.Monitor intake dan output cairan gastrointestinal dan Perkirakankehilangan takkasat ma 2.Monitor edema dan asites. 3.Batasi asupannatrium dan cairan 4. Ukur dan catat lingkar perut seti 5. Jelaskan padapasien dan keluar
pengaturan (penurunan plasma protein).
cairankembali dalamkeadaanseimbang. diet 6.Tingkatkan dandorong oral hygie Kriteria Hasil: -Output urinsesuai denganberat badan. 7.Monitor BB tiaphari, dengan alat, -Rehidrasi cairanpada tubuhpasien. jika -Elektrolit dalam batas normal. memungkinkan. -Terjadinya keseimbangan cairan dan elektrolit. -Output dan input dapat kembali normal.
4. Nyeri dan gangguan rasa nyaman berhubungan dengan spasme otot abdomen
1. Hitung dan tentukan skala nyeri Jangka pendek :dalam 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang 2.Kaji dan catat nyeri dan karakteristi dan durasi Jangka panjang : Dalam 3x24 jam diharapkan nyeri sudah3.Berikan kompres hangat pada abdo tidak dirasakan 4.Ajarkan teknik distraksi dan relaksa 5.Kolaborasi dengan tim medis untuk Kriteria Hasil : -nyeri pada pasien berkurang -nyeri pada pasien tidak dirasakan lagi.
5. Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin dalam darah akibat peradangan .
Jangka Pendek: Dalam 2x24 jam, mampu mengurangi kadar bilirubin pasien. Jangka Panjang: Dalam 7x24 jam diupayakan mampu menormalkan kadar bilirubin dalam tubuh pasien. Kriteria Hasil: -Integritas kulit dan sistem perkemihan pasien dapat normal kembali. -Warna dari kulit dan urin pasien kembali ke keadaan normal.
1.Kaji warna urin dan warna kulit p 2.Observasi dan catat derajat ikter 3.Lakukan perawatan yang sering menggunakan sabun dan melakuk pelembut (emolien). 4. Jaga agar kuku pasien tetap pe 5. kolaborasi dengan tim medis
iMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA Anggrek UMUR 007985
: Tn. MS
RUANG
: 41 th
NO.REGISTRASI:
Dx Keperawatan
Gangguan ketidakefektifan pola nafas
:
Tanggal/Jam
23 September 1.Mengawasi
Implement
frekwensi,
ke
berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen, penurunan ekspansi paru akibat asites ,akumulasi secret berlebihan.
2012 08.00
pernafasan. 2.Memberikan posisi semi fowle 3.Monitor jumlah pernapasan d 4.Kolaborasi dengan tim med perkembangan pasien
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang.
23 September 1. Memotivasi pasien untuk 2012 suplemen makanan. 08.00 2. Menyajikan makanan denganp 3. Menghidangkan makanan yan dan menarik dalam penyajianny 4. Memberikan obat diresepkan untuk mengatasimu diare ataukonstipasi. 5. Mengamati gejala yang perdarahan gastrointestinal.
Gangguankeseimbangan volume cairan lebih darikebutuhan normal tubuhberhubungan dengan terganggunyamekanisme pengaturan (penurunan plasma protein).
24 September 1.Monitor intake dan output c 2012 cairan melalui gastrointesti 08.00 kehilangan tak kasat mata, cont 2.Monitor edema dan asites. 3.Membatasi asupan natrium d 4.Menjelaskan ga tentang pembatasancairan d
Nyeri dan gangguan rasa nyamanberhubungan denganspasme otot abdomen
25 September 1. 2012 08.00 2. 3.
Gangguan Integritas kulitdan system perkemiha n (urinaria) berhubungan dengan peningkatankadar bilirubin dalamdarah akibatperadangan .
26 September 1.Mengkaji warna kulit urin pasi 22012 2.Melakukan perawatan yan 08.00 mandi tanpa menggunakan s masase dengan losion pelembu 3. Menjaga agar kuku pasientet 4. kolaborasi dengan tim medis
Memberikan kompres hangat sakit Mengajarkan teknik distraksi da Kolaborasi dengan tim medis analgesik
EVALUASI
NAMA Anggrek
: Tn.MS
RUANG
:
UMUR 007985
: 41 tahun
No Diagnosa Keperawatan
NO.REGISTRASI: Tanggal
Evaluasi
1. Gangguan ketidakefektifan 24 September S: Pasien berkata Sesak napas sudah berkurang pola nafas berhubungan 2012 O: K/U cukup dengan pengumpulan Observasi TTV cairan intra abdomen, RR : 20 X/menit. penurunan ekspansi paru TD:100/70 mmHg akibat asites ,akumulasi N: 96 X/menit S: 37 5 oC secret berlebihan. A: masalah teratasi sebagian P: Rencana dilanjutkan 1. Memberikan posisi semi fowler 2. Monitor jumlah pernapasan dengan observasi T 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang.
24 September S: Pasien berkata nafsu makannya sudah bertamb 2012 dan mual berkurang. O: K/U cukup Makan/minum lewat sonde A: masalah teratasi sebagian. P: Rencana dilanjutkan 1. Memotivasi pasien untuk makan makanan dan suplemen makanan. 2. Menyajikan makanan denganporsi sedikit tapi seri
3. Gangguan keseimbangan 25 September S: Pasien mengatakan badannya masih lemas dan volume cairan lebih dari 2012 prutnya masih tarasa sakit. kebutuhan normal tubuh O: K/U cukup berhubungan dengan Turgor kulit buruk. terganggunya mekanisme A: masalah teratasi sebagian pengaturan (penurunan P: Rencana dilanjutkan plasma protein). 1.Monitor intake dan output cairan. Ukur kehilangan gastrointestinal dan Perkirakan kehilangan tak kasatmata, contoh; keringatdll. 2.Monitor edema dan asites. 4. Nyeri dan gangguan rasa 26 September S: Px mengatakan kalau perutnya sakit bila ditekan nyaman berhubungan 2012 O: K/U cukup dengan spasme otot Nyeri tekan pada abdomen. abdomen A: masalah teratasi sebagian P: Rencana dilanjutkan 1. Memberikan kompres hangat pada abdomen yang
sakit 2. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi 5. Gangguan Integritas kulit 27 September S: pasien mengatakan kencingnya masih seperti te dan system perkemihan 2012 O: Kulit dan daerah mata (khusus Sklera) p (urinaria) berhubungan tampak berwarna kekuningan ( ikterus) dengan peningkatan kadar A: Masalah teratasi sebagian. bilirubin dalam darah P: Rencana dilanjutkan akibat peradangan . 1. Mengkaji warna kulit urin pasien. 2. Melakukan perawatan yang sering pada kulit, tanpa mengguna-kan sabun dan melakukan ma dengan losion pelembut (emolien).