Audit Checklist Hand Hygiene

 LEMBAR OBSERVASI KEBERSIHAN TANGAN – FORMULIR PENGUMPULAN DATA

Ruma# Sait $ %et#e"da &og'aarta De!art De!art(( Ruan Ruangan gan $ ))))) )))))))) )))))) )))))) )))** Tanggal $)**())**()))))))))) Auditor $)))))))))))** Mula Mulaii $))) $)))) ) Sele Sele"a "aii $))) $))))) )))) )))) )))) )) +aman, +aman,aa Audit Audit $ ))))) )))))))) ))))) ))*** ****** ****** ****** ****** ***** **  -ote $

Staf  f 

Momen

○1 ○2 □3 □4 □ 5

Action

Glove

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida

1* 2* 3* 4* 5*

Staff

./0 MM-T %RS/A- TA-GASebe Sebelu lum m men, men,ent entu# u# !a"i !a"ien en Sebe Sebelu lum m !ro" !ro"ed edur ur a"e! a"e!ti ticc Setela Setela# # !ro"edu !ro"edurr atau atau men,e men,entu ntu# # cairan cairan ata atau u  !rodu dara# Sete Setela la# # men men,e ,ent ntu# u# !a"i !a"ien en Setela Setela# # men,e men,entu ntu# # area area "eita "eitarr !a"ie !a"ien n

Momen

○1 ○2 □3 □4 □ 5

Dilauan

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida ○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

Dilauan

□ Mele!a"

□ Tida □ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida □ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida □ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida Dilauan

□ Rub

□ Tida

□ Dgn Air 

Dilauan

Dilauan

○1 ○2 □3 □4 □ 5

○ Menggunaan

Dilauan

Dilauan

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

Dilauan

Dilauan

○1 ○2 □3 □4 □ 5

Glove

Dilauan

Dilauan

○1 ○2 □3 □4 □ 5

Action

○1 ○2 □3 □4 □ 5

□ Rub

○ Menggunaan

□ Dgn Air 

□ Mele!a"

□ Tida Dilauan