BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
1
TAHUN 2016
DATA PRIBADI Nama
: ______________________________________
Alamat
: ______________________________________
Profesi
: ______________________________________
Unit Kerja
: ______________________________________
E-Mail
: ______________________________________
No. Telepon : ______________________________________ Instansi
: BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Alamat Instansi: jl. Cendrawasih Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Utara Catatan Penting: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
2
TAHUN 2016
KATA SAMBUTAN DIREKTUR BLUD RSD.dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO Assalamualaikum Wr.Wb. Salam Sejahtera Bagi Kita Semua Puji syukur kehadirat Allah SWT hanya atas ridho dan perkenan-Nya pada hari yang berbahagia ini kami dapat menghantarkan “Buku Saku Standar Akreditasi BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo”. Buku Saku ini memuat uraian tentang standar-standar pelayanan rumah sakit yang terakreditasi secara standar KARS versi 2012, meliputi Standar Pelayanan yang Berfokus pada Pasien, Standar Manajemen Rumah Sakit dan ditambah dengan Sasaran Millenium Development Goals (MDG’s). Informasi tentang standar-standar pelayanan rumah sakit yang diberikan dalam buku ini diharapkan dapat menjadi acuan praktis dalam penerapannya oleh seluruh pegawai BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo. Buku saku ini sewaktu-waktu perlu ditinjau kembali untuk disempurnakan sesuai dengan perubahan dan perkembangan ilmu pengetahuan serta teknologi kedokteran. Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah terlibat dan memberikan kontribusinya dalam penyusunan Buku Saku ini. Akhirnya semoga Buku Saku Standar Akreditasi BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Tanjung Selor , Maret 2016 Direktur
dr. H. Surya Tan. M.Sc.,Sp.S Nip. 19660408 200012 1 007
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
3
TAHUN 2016
KATA SAMBUTAN KETUA TIM AKREDITASI BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Salam Sejahtera Untuk Kita Semua, Seiring dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih bermutu, efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Mutu Rumah Sakit tidak dapat dicapai dengan mudah, perlu Usaha-usaha yang terus menerus, komitmen yang kuat dan keterlibatan semua pihak, baik pihak pemilik Rumah Sakit dalam hal ini adalah Pemerintah Daerah, Pihak Manajemen & tenaga fungsional yang merupakan ujung tombak pelayanan tersebut. Sebagai Pedoman & Alat uji Bagi mutu pelayanan Rumah Sakit secara keseluruhan, maka BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo mengacu pada Standar Akreditasi Versi KARS Tahun 2012 dimana secara umum berfokus pada pelayanan bagi keselamatan pasien (Patient Safety). Dalam penilaian ini juga disertakan program prioritas Nasional berupa Millenium Development Goals (MDG’s) yang meliputi Pelayanan PONEK,HIV dan TB DOTS dan standar-standar yang berlaku di Kementrian Kesehatan RI. Dengan memperpertimbangkan banyaknya standar pelayanan yang harus diketahui, dicapai, dan dievaluasi terus menerus terutama oleh pemberi pelayanan dan keterbatasan yang ada, maka disusunlah Buku Saku Akreditasi BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo. Tujuan Buku Saku Akreditasi agar mempermudah pemahaman dan penerapan Standar Akreditasi Versi KARS 2012 bagi pihak-pihak terkait di Rumah Sakit seperti Bagian Manajemen, Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, Dokter/Spesialis, Apoteker, Perawat, Bidan, Analis, Pegawai, Satpam, dan lain-lain. Kami menyadari bahwa buku saku ini masih memerlukan banyak perbaikan. Oleh karena itu kami menerima dengan senang hati setiap Kritik, Saran serta masukan dari berbagai pihak terutama Komite-Komite dan Tim-tim yang ada di BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo bagi penyempurnaannya. Akhir kata, kiranya buku saku Akreditasi BLUD RSD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo ini bermanfaat bagi setiap orang yang percaya bahwa perubahan dimulai dari diri sendiri dan mengerti bahwa pelayanan adalah ibadah.
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
4
TAHUN 2016
VISI, MISI DAN MOTO BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROAMODJO VISI “Menjadi Rumah Sakit yang dapat memberikan pelayanan Yang Bermutu & Terjangkau ” MISI 1. Menyediakan Sumber Daya Manusia yang Profesional 2. Menyediakan Sarana dan Prasarana Penunjang pelayanan yang bermutu 3. Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Terakreditasi dan Terjangkau oleh Masyarakat 4. Memberikan kenyamanan kepada pasien dan keluarganya 5. Meningkatkan kerjasama pelayanan kesehatan 6. Mewujudkan rumah sakit sebagai jejaring pendidikan kesehatan
MOTO RUMAH SAKIT
Ceria C Cepat Sigap dan tanggap dalam memberikan pelayanan E Efisien, baik waktu maupun biaya selalu dikedepankan dalam pelayanan dengan hasil optimal R Ramah, Sopan, Senyum, Salam, dan Sapa secara tulus selalu mendasari sikap kami dalam memberikan Pelayanan I Inovatif dan Kreatif Namun tidak menyimpang dari Aturan yang berlaku A Aman & Kepuasan bagi pasien adalah tujuan utama pelayanan kami
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
5
TAHUN 2016
DAFTAR ISI 1. KATA PENGANTAR DIREKTUR ................................................................. 1 2. KATA PENGANTAR KETUA TIM AKREDITASI .......................................... 2 3. VISI, MISI, & MOTO RUMAH SAKIT............................................................ 4 4. DAFTAR ISI ................................................................................................. 5 5. PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU SAKU .................................................. 6 6. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN........................................................ 7 7. POKJA Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ............................................... 8 8. HAND HYGINE .......................................................................................... 14 9. Hak Pasien & Keluarga (HPK) ................................................................... 21 10. Pendidikan Pasien & Keluarga (PPK) ........................................................ 26 11. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) .................................... 27 12. Millenium Development Goals (MDGs) ...................................................... 29 13. Akses pelayanan & Kontinuitas Pelayanan (APK) ..................................... 30 14. TRANSFER PASIEN .................................................................................. 31 15. Wong Baker Face Rating Scale (derajat Nyeri) .......................................... 40 16. Pelayanan Pasien (PP) .............................................................................. 44 17. Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) .......................................................... 46 18. Surgical Safety Checklist............................................................................ 48 19. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) ....................................................... 49 20. Manajemen Komunikasi & Infoemasi (MKI) ............................................... 52 21. Kualifikasi & Pendidikan Staf (KPS) ........................................................... 52 22. Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) ................................................ 53 23. Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) .............................................. 55 24. Kode Darurat .............................................................................................. 57 25. BANTUAN HIDUP DASAR (BHD) .............................................................. 58 26. Daftar Obat High Alert ................................................................................ 59 27. Identifikasi Pasien dengan Gelang ............................................................. 64
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
6
TAHUN 2016
PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO 1. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan/Kepala Unit Kerja Wajib Membaca isi buku ini secara keseluruhan. 2. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan/Kepala Unit menunjuk satu orang sebagai penanggung jawab (Perawat,Petugas,Karyawan) di tiap POKJA. 3. Perawat,Petugas,Karyawan yang telah ditunjuk bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi/Kepala Ruangan/Kepala Unit. 4. Daftar isi memuat pertanyaan beserta pertanyaan POKJA-POKJA yang biasa ditanyakan oleh Tim Telusur penilai Akreditasi, Namun Pertanyaan bisa saja berkembang dan menyesuaikan keadaan saat telusur.
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
7
TAHUN 2016
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
8
TAHUN 2016
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) No. PERTANYAAN 1. Apa yang Anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?
JAWABAN Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit: (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011) 1. Ketepatan identifikasi Pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasienoperasi; 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan 6. Pengurangan resiko pasien jatuh
2.
Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan rumah sakit dalam gelang identitas pasien mengidentifikasikan 2.Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan pasien? NOMOR REKAM MEDIS 3.Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan Kartu Berobat pasien dan No. Antrian Pasien. 4.Pasien MRS (rawat inap) diidentifikasi dengan gelang identifikasi pasien. 5.Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian pada pasien 6.Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa teridentifikasi dengan jelas (tidak menggunakan gelang atau tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi serta penolakan pasien dengan tetap memperhatikan data identitas pasien.
3.
Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat, verifikasi identitas pasien? 2. Sebelum pemberian transfusi darah, 3. Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan radiologi 4. Sebelum dilakukan tindakan medis
4.
Bagaimana Cara anda mengidentifikasi Pasien sebelum melakukan tindakan?
Pertemuan Pertama seorang petugas dengan pasien 1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien 2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas, cocokkan dengan perintah dokter
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
9
TAHUN 2016
Pertemuan berikutnya lihat secara visual ke gelang pasien, dua identitas dari tiga identitas 5.
Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit?
Gelang identitas a. Pasien laki-laki : BIRU b. Pasien perempuan: MERAH MUDA Penanda Resiko (Ident Alert) : a. Alergi : Merah b. Resiko Jatuh : Kuning c. DNR (do not resusitation) : Ungu
6.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi?
Pasien Identifikasi (KTP) Penjelasan fungsi gelang Pasang gelang (sesuai poin 4). SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
7.
Dapatkah Anda 1. BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo menjelaskan tentang cara menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background komunikasi yeng efektif di – Assesment – Recommendation) dalam melaporkan rumah sakit? kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas antar pemberi layanan. a) Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien. b) Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini. c) Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini d) Recommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini. 2. BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan 3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas dan atau kepala shift perawat
8.
Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication dan bagaimana pengelolaannya di rumah sakit?
Obat-obat yang termasuk dalam Hight Alert medication: 1.Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Nabik (meylon) Dextrose 40%.,NaCl 3%. 2.NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip. -Lihat Daftar Obat High Alert-
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
10
TAHUN 2016
9.
Apa yang anda lakukan Sebelum Memberikan Obat High Alert ?
Pengelolaan hight alert medication: 1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ 2. NaCl 0,3% dan KCl Tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di IGD dan Unit Perawatan Intensif (ICU). 3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “ Dilakukan pengecekan Ganda (Double Check) dengan Petugas yang berbeda untuk memastikan tak ada salah pasien dan salah dosis. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi dan nama obat harus di eja perhuruf.
10. Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi di RS ini?
-SPO Pemberian Obat High Alert1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator / orang yang akan melakukan tindakan 2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut 3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi. 4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan dioperasi. 5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. 6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai. 7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya harus dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
11
TAHUN 2016
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level tulang belakang) Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: 1. Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi Caesar) 2. Kasus intervensi seperti kateter jantung 3. Kasus yang melibatkan gigi 4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen. Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. 11. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?
Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
12. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?
Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni: 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sesudah kontak dengan pasien 3. Sebelum tindakan asepsis 4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu: 1. HANDWASH – dengan air mengalir Waktunya : 40 – 60 detik 2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol Waktunya: 20 – 30 detik
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
12
TAHUN 2016
Hand Hygiene dengan Air dan Sabun Durasi prosedur: 40 – 60 detik
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
13
TAHUN 2016
Hand Hygiene dengan Handrub Durasi prosedur: 20 – 30 detik
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
14
TAHUN 2016
13. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh? Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring. SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI Parameter Kriteria Nilai Skor usia 1. < 3 tahun 4 2. 3-7 tahun 3 3. 7-13 tahun 2 4. ≥ 13 tahun 1 Jenis kelamin
Diagnosis
Gangguan kognitif
Faktor lingkungan
Respon terhadap: 1. Pembedahan/ sedasi/ anestesi
1.Laki-laki 2.Perempuan
2 1
1. Diagnosis neurologi 2. Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb ) 3. Gangguan perilaku/ psikiatri 4. Diagnosa lainnya
4 3
1. Tidak menyadari keterbatasan dirinya 2. Lupa akan adanya keterbatasan 3. Orientasi baik terhadap diri sendiri 1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 2. Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah 3. Pasien diletakkan ditempat tidur 4. Area di luar RS 1. Dalam 24 jam 2. Dalam 48 jam 3. > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi
3
2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: sedatif, medikamentosa obat hipnosis, barbiturat, fenotiazen, antidepresan, pancahar, deuretik, narkose BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
2 1
2 1 4
3 2 1 3 2 1
3
15
TAHUN 2016
2. Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 3. Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 ) 1. Skor 7-11 : risiko rendah 2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
2
1
ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING Tanggal: Nama: No.Rekam medis: Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai skor Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = jatuh kerumah sakit karena 6 jatuh? Jika tidak, apakah Ya/ tidak pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Status mental
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Apakah pasien disorientasi?(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang lain) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atatu degenerasi macula? Kebiasaan Apakah terdapat berkemih perubahan perilaku
Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1 Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak Ya = 2
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
16
TAHUN 2016
berkemih? (frekuensi, urgensi, inkotinensia, nuktoria) Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ketempat tidur)
Mobilitas
Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan ) Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang ) / dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang ) Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total.
0
Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan ) Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik ) Menggunakan kursi roda Imobilisasi
0
1
Jumlah nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. Jika nilai total 4-6, maka skor 7
2 3
1
2 3
Total skor Keterangan skor: 0 – 5 : risiko rendah 6 – 16 : risiko sedang 17 – 30 : risiko tinggi MORSE FALL SCALE FAKTOR RISIKO Riwayat jatuh Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)
Alat bantu
SKALA
POIN
ya tidak ya tidak
25 0 15 0
Berpegangan pada perabot Tongkat/ alat penopang
30 15
Tidak ada/ kursi roda/perawat/tirah baring Ya
0
SKOR
20
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
17
TAHUN 2016
Terpasang infus Gaya berjalan
Status mental
tidak
0
Terganggu Lemah Normal/tirah baring/mobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri total
20 10 0 15 0
Kategori: Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25-44 Risiko rendah : 0-24 Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan 14. Apa yang dilakukan jika Dilakukan tata laksana pasien jatuh ada pasien yang jatuh? dan membuat laporan insiden keselamatan pasien
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK ) NO. PERTANYAAN 1. Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?
JAWABAN Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu: a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standart prosedur operasional e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
18
TAHUN 2016
2.
3.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit. i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit terhadap dirinya p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Pertanyaan Diajukan Kepada Petugas Admisi /Pendaftaran
Bila ada pasien baru mendaftar , pasien tersebut 1. Petugas Meminta identitas pasien (utamakan e KTP, Jika baru mendafatr tidak ada Petugas meminta pasien/keluarga untuk mengisi pertama kali di RS formulir pendaftaran) ini, apa saja yang 2. Siapkan formulir pendaftaran, siapkan form general consent anda lakukan ? dan leaflet Hak dan kewajiban pasien. Jelaskan form dan leaflet tsb. Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan prosedur diberikan oleh petugas dengan kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
19
TAHUN 2016
4.
informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga? Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga?
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Health Educator Ruang perawatan.
Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ) 1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien SPO Pemberian Informed Consent 2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi 3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP ) Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah: a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun dan telah menikah. b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan ( informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: 1) Ayah/ ibu kandung 2) Saudara-saudara kandung Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut: 1) Ayah/ ibu adopsi 2) Saudara-saudara kandung 3) Induk semang c. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: 1) Ayah/ ibu kandung 2) Wali yang sah BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
20
TAHUN 2016
3) Saudara-saudara kandung d. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) - persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak berikut: 1) Wali 2) Curator e. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: 1) Suami/ istri 2) Ayah/ ibu kandung 3) Anak-anak kandung 4) Saudara-saudara kandung 4.
Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko
5.
Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani di Rumah Sakit?
Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada. SPO Pelayanan Bina Rohani
6.
Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tata laksana antar pasien melindungi akan dibatasi dengan tirai. kebutuhan privasi pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
7.
Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: melindungi pasien pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan terhadap fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/ kekerasan fisik? pengunjung pasien maupun petugas 2.Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku 3.Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut. 4.Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
21
TAHUN 2016
identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name tag karyawan. SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik 8.
Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien? Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?
9.
10.
Apa yg anda lakukan jika ada pasien komplain?
Setiap barang berharga pasien harus dititipkan di ruang security. Bila tidak titipkan dan terjadi kehilangan risiko ditanggung sendiri. SPO Perlindungan Barang Milik Pasien Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien, pasang kancing DNR (ungu) ke pasien. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien. SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan Ambil Form Komplain dan minta pasien untuk mengisi form tersebut dan laporkan ke kepala ruangan. Bila masalah dapat diselesaikan, maka dapat diselesaikan secepatnya bersama dengan kepala ruangan sesuai wewenang.
SPO Penanganan Pasien Komplain
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK ) NO.
PERTANYAAN
JAWABAN
1.
Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan memberikan keluarga oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi edukasi kepada oleh DPJP. pasien & keluarga?
2.
Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?
Ucapkan salam Pastikan identitas pasien Ciptakan suasana nyaman Perkenalkan diri & jelaskan tugas dan peran anda Verifikasi materi Dokumentasikan dalam form edukasi tawarkan bantuan kembali ucapkan terima kasih dan salam. SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi
3.
Bagaimana cara Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa Anda mengetahui menerima dan memahami edukasi yang diberikan. BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
22
TAHUN 2016
pencapaian keberhasilan edukasi diberikan? 4.
SPO Pemberian Informasi atau Edukasi yang
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien atau keluarga 2. Ada pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP) NO. PERTANYAAN 1. Apakah definisi IKP ( Insiden Keselamatan Pasien )?
JAWABAN 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Potensi Cidera (KPC), dan Kejadian Sentinel 2. Kejadian
Tidak Diharapkan, yang disebut dengan KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
3. Kejadian
Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian
Tidak Cidera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera
5. Kondisi
Potensial Cidera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
6. Kejadian
sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
7. Kejadian
sentinel:
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
23
TAHUN 2016
Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri Kehilangan fungsi utama ( major ) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit Seperti, - Pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya - Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi - Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya 8.
2.
Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam Isi Form Pelaporan Insiden Laporan atasan langsung Lakukan investigasi sederhana
LAPORKAN TIM KESELAMATAN PASIEN RS
Lakukan RCA dan Rekomendasiekome ndasi Lakukan RCA dan rekomenda Lapor Direksi
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
24
TAHUN 2016
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs ) NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan ketahui tentang Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk PONEK RS? menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
2.
3.
Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan ketahui tentang TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe DOTS RS? Treatment Shortourse ) Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS Bagaimana Alur PendaftaranRumah sakit membuat Tempat dan alur khusus untuk Pengobatan serta pendaftaran serta pengobatan pasien HIV dan TB, Sehingga konsultasi pasien tidak bercampur dengan pendaftaran pasien-pasien lainnya. HIV danTB?
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di Skrining di IGD? luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya SPO Skrining Pasien 2.
3.
Bagaimana prosedur penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan? Bagaimana prosedur triase?
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memperioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General Emergency Life Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan Medik. Depkes RI 2006. Pembagian pasien tersebut adalah:
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
25
TAHUN 2016
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency 2. Pasien gawat darurat; mengancam nyawa / fungsi vital; penanganan dn pemindahan bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang serius 3. Prioritas II ( label kuning ); Urgent 4. Pasien dengan kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi dafinitif, potensial mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain: pasien dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran / trauma kepala, pasien dengan status yang tidak jelas. 5. Prioritas III ( label hijau ) ; Non Emergency 6. Pasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera. 7. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death 8. Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal 4.
Bagaimana RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan?
RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik KRITERIA PASIEN TRANSFER
KRITERIA Level 0 (pasien stabil – tidak ada resiko perburukan) Level 1 (pasien stabil – resiko perburukan minimal)
Level 2 (pasien stabil – resiko perburukan sedang)
Untuk pasien yang membutuhkan perawatan di ruangan biasa pemasangan infus, dengan/tanpa kebutuhan oksigen, perawatan medis dasar) Untuk pasien yag kondisinya beresiko memburuk, yang sebelumnya dirawat di ruang intensif, dan yang membutuhkan ruang perawatan akut dengan peralatan tambahan (infus pump, suction, dan lain-lain) dan perawatan tim “critical care” (membutuhkan pemberian obat2an dengan drip infus/infus pump/syringe pump, monitor pulse oksimetri) Untuk pasien rawat inap yang membutuhkan observasi ketat atau intervensi/tindakan, termasuk penunjang untuk satu sistem organ yang gagal, perawatan paska operasi
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
26
TAHUN 2016
5.
dan pasien yang sebelumya dirawat di level yang lebih tinggi (misal CVCU,ICU) Untuk pasien yang membutuhkan alat penunjang Level 3 (pasien stabil – pernafasan (ventilator) sebagai tambahan pada level 2, resiko perburukan tetapi kemampuan durasi/staf/alatnya terbatas untuk tinggi) menunjang kegagalan sistem organ multipel. Kemampuan untuk menunjang dan memonitor semua Level 3T (pasien tidak stabil) sistem organ tubuh harus ada dan fasilitas ini harus mampu merawat beberapa pasien secara simultan. Level ini cocok untuk pasien degan kondisi kritis yang membutuhkan alat penunjang kegagalan sistem organ multipel dalam jangka waktu lama. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit? TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT PASIEN
PETUGAS PENDAMPING Petugas keamanan
Derajat 0 Derajat 0,5 (orang Petugas keamanan tua/ Delirium) Derajat 1 Perawat/ petugas berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)
Derajat 2
Derajat 3
KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN Bantuan hidup dasar
PERALATAN UTAMA
Bantuan hidup dasar
Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan, trakeostomi dan suction
Perawat dan Semua ketrampilan di petugas keamanan/ atas, ditambah : dua TPK tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigen, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor) Standart kompetensi dokter harus di atas standart minimal: Dokter: Dokter, perawat, dan TPK/ Petugas Minimal 6 bulan keamanan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
Oksigen, suction, tiang infuse portable, pompa infus dengan baterai, oksimetri denyut Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defribilator
Monitor ICU portable yang lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standart minimal
27
TAHUN 2016
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atatu sederajat Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis Perawat: Minimal 2 tahun bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT PASIEN
PETUGAS PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
DERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD)
DERAJAT Petugas ambulan 0,5 dan paramedis (ORANG TUA / DELIRIUM) DERAJAT1 Petugas ambulan dan perawat
Bantuan hidup dasar (BHD)
DERAJAT 2 Dokter, Perawat dan Petugas ambulan
Semua ketrampilan di atas, ditambah : penggunaan alat
Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan, kenal tanda deriorisasi, keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
PERALATAN UTAMA DAN JENIS KENDARAAN Kendaraan high dependency service (HDS) / ambulan Kendaraan HDS/ ambulan
Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infuse portable, infuse pump dengan baterai, oksimetri Ambulan Semua peralatan di atas, ditambah: 28
TAHUN 2016
Derajat 3
6.
Dokter, Perawat dan Petugas ambulan
Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
pernapasan, bantuan hidup lanjut, penggunaan kantong pernapasan ( bag-valve mask ), penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif Dokter: Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis Perawat: Minimal 2 tahun di ICU Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis
monitor EKG dan tekanan darah dan defibrillator bila diperlukan
Ambulan lengkap/ AGD 118. monitor ICU Portabel yang lengkap, ventilator dan peralatan transfer yang memenuhi standart minimal
Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
29
TAHUN 2016
ASSESMENT PASIEN ( AP ) NO PERTANYAAN & JAWABAN Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit? 1. Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
30
TAHUN 2016
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2 Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi I. Skor 0 = risiko rendah II. Skor 1 = risiko sedang III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
31
TAHUN 2016
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini: Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun) Risiko sedang Observasi: o Catat asupan makanan selama 3 hari o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun ) o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur Risiko tinggi Tatalaksana: o Rujuk ke ahli gizi o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat umum (tiap bulan) Untuk semua kategori: a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan b) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
2
Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit? Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Sale NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) PARAMETER Ekspresi wajah Menangis
Pola bernapas Lengan
FINDING
POINTS 0 1 0 1 2 0 1 0 1
Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan pola bernapas Santai Fleksi/ Extensi
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
32
TAHUN 2016
Kaki Keadaan rangsangan
Santai Fleksi/ Estensi Tertidur/ bangun Rewel
0 1 0 1
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen
Heart rate
Saturasi oksigen
10% dari baseline 11-20% baseline >20% dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan Penambahan oksigen diperlukan
0 1 2 0 1
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang >4: Nyeri hebat FALCCS KATEGORI WAJAH
KAKI ACTIVITAS
MENANGIS
O Tidak ada ekspresi tertentu atau tersenyum
Normal posisi atau santai Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
CONSOLABILITAS Konten, santai
PARAMETER 1 Sesekali meringis atau mengerutkan kening
Tidak nyaman, gelisah, tegang Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang
2 Sering untuk cemberut konstan, rahang, ditarik, tidak tertarik bergetar dagu Menendang, atau kaki disusun Melengkung, kaku
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali
Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering keluhan Diyakinkan oleh Sulit untuk menyentuh konsol atau sesekali, memeluk kenyamanan atau sedang berbicara, distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
7-10: Nyeri hebat 33
TAHUN 2016
WRONG BAKER FACES RATING SCALE DAN NUMERIC SCALE
COMFORT SCALE KATEGORI KEWASPADAAN
KETENANGAN DISTRESS
PERNAPASAN
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
MENANGIS
PERGERAKAN
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.
SKOR Tidur pulas/ nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panic Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak Bernapas dengan tenang Terisak-isak Meraung Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak perlahan Pergerakan aktif/ gelisah Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
34
TAHUN 2016
TONUS ATAS
3.
1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2. Penurunan tonus otot 3. Tonus otot normal 4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki TEGANGAN WAJAH 1. Otot wajah relaks sepenuhnya 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4. Tegangan hampir seluruh otot wajah 5. Seluruh otot wajah tegang, meringis TEKANAN DARAH 1. Tekanan darah di bawah batas normal BASAL 2. Tekanan darah berada di atas normal secara konsisten 3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit ) 4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit ) 5. Peningkatan tekanan darah terusmenerus ≥15% DENYUT JANTUNG 1. Denyut jantung di bawah batas normal BASAL 2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit ) 4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit ) 5. Peningkatan denyut jantung terusmenerus ≥15% TOTAL SKOR Kapan assessment Assessment medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam awal harus waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat diselesaikan? inap. Assessment medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
35
TAHUN 2016
hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
PELAYANAN PASIEN ( PP ) NO. PERTANYAAN 1. Apa saja yang termasuk pasien dan pelayanan berisiko tinggi di RS?
2.
3.
4.
Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian makanan pada pasien? Bagaimana prosedur penanganan pasienpasien dalam tahap terminal?
JAWABAN 1. Pasien keadaan darurat 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk darah 4. Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan 5. Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-suppressed ) 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang ( restraint ) 7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi risiko tinggi Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan SPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
Rumah Sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah : 1. Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. 2. Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat. 3. Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. 4. Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. 5. Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala pasien tahap terminal. SOP Pelayanan Pasien Terminal Bagaimana Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan/ restriksi yang prosedur disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang penanganan pasien Jenis-jenis : restraint? 1. Pembatasan fisik 2. Pembatasan mekanis 3. Pembatasan kimia SPO Penggunaan Restraint
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
36
TAHUN 2016
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB ) NO. 1.
PERTANYAAN
JAWABAN DERAJAT SEDASI
Respon
Jalan napas
Sedasi ringan/ minimal Anxiolysis Respon normal terhadap stimulus herbal Tidak terpengaruh
Sedasi sedang (pasien sadar)
Merespon terhadap stimulus sentuhan
Sedasi berat/ dalam
Anestesi umum
Merespon setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus nyeri
Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri
Tidak perlu, Mungkin intervensi intervensi
perlu
Sering memerlukan intervensi Sering tidak adekuat Dapat terganggu
Ventilasi spontan Fungsi kardio vaskular
2.
Tidak adekuat Dapat tidak terpengaruh adekuat Tidak Biasanya Biasanya dapat terpengaruh dapat dipertahankan dipertahankan dengan baik dengan baik Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif: 1. Proses verifikasi 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi 3. Time out Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar, sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang ) BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
37
TAHUN 2016
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan: a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar ) b. Kasus intervensi seperti kateter jantung c. Kasus yang melibatkan gigi Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau menyebabkan tato permanen 3.
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking. Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
38
TAHUN 2016
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
39
TAHUN 2016
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO ) NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan obatan yang termasuk Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike) dapat dalam NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan juga pada buku Quality dan Safety. Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis ( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg) sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin dan eritromycin, Bloodset dan Broadcet (terdengar mirip). 2 Bagaimana kebijakan Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46%, Natrium penyimpanan elektrolit klorida 3%, Dextrose 40%,MgSO4,dan Nabic ) hanya pekat di RS? disimpan di ruang rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) dan emergency kit di tempat yang ditandai dengan striker merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight alert “ berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan ” elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “ 3. Bagaimana Pengelolaan 1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari Obat Emergency emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia Ruangan ? dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi 2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tangggal kadarluwarsa, SPO Pengelolaan Obat Emergency 4.
Bagaimana alur Isi Form Pelaporan,Laporkan ke Ka.Unit/Ruangan lalu pelaporan insiden diteruskan ke kepala instalalsi, Pelaporan tidak lebih dari apabila terjadi 2x24 jam. medication error? SPO Pelaporan Insiden
5.
Bagaimana kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan: RS tentang persyaratan 1. Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir atau resep yang lengkap? umur pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) dan berat badan pasien ( untuk pasien anak ) 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
40
TAHUN 2016
6.
Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini?
7.
Apa Itu Obat High Alert dan bagaimana Penanganannya ?
8.
Bagaimana Proses penyerahan Obat Px Rawat jalan dan Apa Saja yang diinformasikan Ke pasien pada saat Penyerahan Obat ?
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium dilengkapi dangan bentuk sediaan obat ( contoh: 500 mg , 1 gram ) 5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat: microgram, milligram, gram, dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter. 6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman, dan efektif 7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata “, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari. Pemberian obat menggunakan prinsip 7 Tepat + 1 Waspada: 1. Tepat pasien 2. Tepat indikasi 3. Tepat obat 4. Tepat dosis 5. Tepat cara pemberian 6. Tepat waktu pemberian 7. Tepat dokumentasi 8. Waspada Efek Samping Adalah Obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan (KTD,Sentinel) pada pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya). Lakukan Pengecekan Ganda dengan petugas yang berbeda pada saat PENYIAPAN serta PEMBERIAN obat-obatan high alert ke pasien. Penyimpanan Obat Hi-Alert diTempat berbeda dengan obat lainnya (ditandai Label Hi-Alert dan tempatnya berwarna Merah untuk kewaspadaan) -Lihat daftar Obat Hi-AlertSebelum Penyerahan Obat dilakukan verifikasi identitas pasien melalui no.RM, Kartu Berobat dan atau KTP dengan identitas di resep. Dengan memperhatikan 7 T + 1 W : 1. Indikasi atau kegunaan Obat 2. Aturan Pakai Obat 3. Cara Pakai Obat 4. Efek samping dan perhatian-perhatian (Jika ada) 5. Penyimpanan - SPO Penyerahan Obat-
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
41
TAHUN 2016
9.
Apa yang dilakukan jika Hubungi Dokter,Jika melalui Telepon Maka : terdapat tulisan dokter Lakukan Tulbakon (Tulis,Baca,Konfirmasi) tidak terbaca ? Jika Obat yg disebutkan terdengan LASA atau Obat HI-Alert maka di EJA persatuan Huruf Misal : CPZ (Charlie, Panda, Zebra) catat dikolom SBAR resep
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI ) NO. PERTANYAAN 1. Adakah standarisasi singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini? 2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien kehilangan / kerusakan / penyalahgunaan?
JAWABAN RS telah mensosialisasikan standariasi singkatan dari symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
Berkas rekam medis tidak boleh keluar dari lingkungan Rumah Sakit. Tanpa persetujuan pasien, berkas dan isinya tidak boleh diketahui Orang lain. SPO Kewenangan Pengisian Berkas SPO Penyimpanan Berkas SPO Pemusnahan Berkas SPO Pemisahan dan Penyusutan Berkas SPO Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis SPO Evakuasi Dokumen Rekam Medis Dari Bencana
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF (KPS) NO. PERTANYAAN JAWABAN Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk 1. Dapatkah menjelaskan uraian memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan Anda? jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana. Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki. Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan, pengertian jabatan, persyaratan jabatan bertanggungjawab kepada, bertanggung jawab atas, tugas pokok, uraian tugas.
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
42
TAHUN 2016
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit pemisahan pasien telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang infeksius? isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone, dan droplet 2.
Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit sampah medis dan non telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis. medis/ benda tajam/ cair? Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantong plastik Kuning Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantong plastik Hitam Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof ) dan tidak reuse yaitu safety bok
3.
Apakah contoh dari limbah medis infeksius, limbah medis tajam, limbah non medis dan limbah radiasi dan bagaimana cara pemilihannya?
Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock atau kloset Limbah medis infeksius, contohnya bekas balutan,sarung tangan bekas, botol bekas obat, potongan tubuh, sediaan darah, specimen tubuh dll. Limbah medis dibuang ke tempat sampah medis yang dilapisi KANTONG PLASTIK KUNING. Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas, jarum infus, pisau bedah, dll. Limbah tersebut dibuang ke CONTAINER KHUSUS yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak dapat digunakan ulang. Limbah non medis, seperti kertas, sisa makanan, daun daunan, dll dibuang ketempat sampah dengan KANTONG PLASTIK WARNA HITAM Limbah radiasi, dibuang ketempat sampah dengan warna KANTONG PLASTIK MERAH.
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
43
TAHUN 2016
4.
Apakah yang termasuk dalam komponen kewaspadaan standar ?
Komponen kewaspadaan standar meliputi : a. Cuci tangan b. APD (sarung tangan, masker, pelindung mata & wajah, gaun/ apron) c. Peralatan perawatan pasien d. Pengendallian lingkungan e. Penanganan Linen f. Penanganan Limbah g. Kesehatan karyawan h. Penempatan pasien i. Penyuntikan aman j. Etika batuk k. Prosedur lumbal punksi
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) NO
1.
PERTANYAAN
JAWABAN PROSEDUR EVAKUASI 1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. 3. 4. 5.
Jangan coba mengambil barang yang tertinggal Lepaskan sepatu hak tinggi Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap 6. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun 7. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau titik kumpul terdekat dengan lokasi anda berada. 8. Titik Kumpul BLUD RSD. Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo ada di 3 tempat : - Depan Gedung Utama RS, Samping Kiri Rg. Mawar, dan Antara Rg.IFRS & Rg. Jenazah.
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
44
TAHUN 2016
2.
Bagaimana prosedur penggunaan APAR? Prosedur penggunaan APAR: METODE C.A.R.R.I 1. CABUT pin segel pengaman handle picu atau pin 2. ARAHKAN nozzle pada permukaan api 3. REMAS handle sambil memegang APAR posisi tegak 4. RATAKAN dari samping ke samping (Kiri-kanan) menutup daerah terbakar 5. IKUTI Arah Angin Jarak APAR dengan titik api: 2 meter
NOZEL
3.
4.
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium, dan radiologi (alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air BLUD RSD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo berasal dari PDAM. BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
45
TAHUN 2016
KODE DARURAT HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI
KODE
KEBAKARAN
Merah
KEGAWAT DARURATAN MEDIS ( CARDIO PULMONARY ARREST)
Biru
GANGGUAN KEAMANAN
Abu-abu
PENCULIKAN BAYI
Merah Muda
GEMPA
Hijau
ANCAMAN BOM
PERINTAH UNTUK EVAKUASI
SIMBOL
PANGGILAN DARURAT 802 PMK 807
802
802
802
802 HITAM 802 UNGU
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
46
TAHUN 2016
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
47
TAHUN 2016
DAFTAR OBAT HIGH ALERT Obat High Alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya). Lakukan Pengecekan Ganda dengan petugas yang berbeda pada saat PENYIAPAN serta PEMBERIAN obat-obatan high alert.
NO KELAS TERAPI 1 ELEKTROLIT PEKAT
NAMA GENERIK KCL 7,46% NATRIUM KLORIDA 3% MgSO4 20% MgSO4 40% NATRIUM BICARBONAT 8,4% DEXTROSE 40%
NAMA DAGANG MEYLON -
FONDAPARINUX NATRIUM WARFARIN TABLET APTELASE STRETOKINASE
ARIXTRA SIMARC
AGONIS ADRENERGIK
EPINEFRIN NOREPINEFRIN BITARTRAT
VASCON RAIVAS
4
ANTIARITMIA
LIDOCAIN AMIODARON
CORDARON INJ
5
OBAT-OBAT INOTROPIK
DOPAMIN
DOPAMINGIULINI
DOBUTAMIN
DOBUJECT FARGOXIN TAB/INJ
2
3
OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
6
GLIKOSIDA JANTUNG i.v
DIGOKSIN TAB/INJ
7
SITOTOKSIK
METHOTREXATE
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
ACTYLISE 50 STREPTASE
METHOTREXATE EBEWE
48
TAHUN 2016
8
ANESTETIC AGENT KETAMINE ISOFLURAN SEVOFLURAN MIDAZOLAM
9
ANTIDIABETIK ORAL
10 RADIO KONTRAS 11 CAIRAN DIALISIS PERITONEAL
KTM TERREL SOJOURN FORTANES SEDACUM NOTRIXUM FORBETES
METFORMIN GLIKUIODON GLIMEPIRIDE GLIBENKLAMID ACARBOSE BARIUM SULFAT
METRIX
MICROBAR
-
DIANEAL 1,5 % DIANEAL 2,5 % EXTRANEAL 7,5% CLINIMIX AMINOFUSIN TRIOFUSIN
12 NUTRISI PARENTERAL
DAFTAR OBAT HIGH ALERT PENYIMPANAN SUHU DINGIN (2-8 °C) NO
1
2
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
NAMA DAGANG
ANASTETIK UMUM
PROPOFOL
FRESOFOL RECOFOL
OBAT YANG
HEPARIN NATRIUM
INVICLOT
MEMPENGARUHI DARAH
STREPTOKINASE
STEPTASE NOVORAPID
3
ANTIDIABETIK PARENTERAL
INSULIN
FLEXPEN NOVOMIX FLEXPEN LEVEMIR FLEXPEN
4
PENGHAMBAT
ATRAKURIUM
ATRAKURIUM
NEUROMUSKULAR
ROKURONIUM
Hameln NOTRIXUM
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
49
TAHUN 2016
ROCULAX ESMERON
5
UTEROTONIK
OKSITOSIN
OKSITOSIN INDUXIN TIASINON
DAFTAR OBAT HIGH ALERT NARKOTIKA NO
NAMA GENERIK
NAMA DAGANG
1
MORFIN SULFAT TAB
2
CODEIN 10 MG TAB
-
3
CODEIN 15 MG TAB
-
4
CODEIN 20 MG TAB
-
5
PETHIDINE INJ
CLOPEDINE INJ
6
MORPHINE INJ
-
7
FENTANIL INJ
-
8
FENTANIL PATCH
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
MST CONTINOUS
DUROGESIC
50
TAHUN 2016
DAFTAR OBAT LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE) KEKUATAN BERBEDA NAMA OBAT
Acyclovir Tab 200 mg – 400 mg Tab Amlodipin Tab 5 mg – 10 mg Tab Amoxsan syr - Amoxsan Drop Biothicol syr - Biothicol Forte syr Brainact Inj 250 mg - 500 mg Inj Braliex Eye drop - Bralifex Plus eye drop Candesartan Tab 8 mg - 16 mg Captopril Tab 12,5 mg - 25 mg - 50 mg Cendo Fenicol 0,5% Eye drop - 1% Eye Drop Cendo Mydriatil 0,5% ED - 1% ED Cendo Timolol 0,25% ED - 0,5% ED Cendo Tropin 0,5% ED - 1% ED Cotrimoksazole Tab 480 mg - 960 mg Tab Diovan Tab 80 mg - 160 mg Tab Divask Tab 5 mg - 10 mg Tab Erithromycin Tab 250 mg - 500 mg Tab Erysanbe Tab 250 mg - 500 mg tab Farsorbid Tab 5 mg, 10 mg Flamar Tab 25 mg - 50 mg Tab Fortanest Inj 5 mg - 15 mg Inj Interpril Tab 5 mg - 10 mg Tab
DAFTAR OBAT LASA Kemasan Mirip Alprazolam Tab – Gliquidon Tab Buscopan inj - Bisolvon inj C. Tobroson MD - C. Xitrol MD - C. Lyteers C.Cenfresh MD - C. Eyefresh MD - C. Vernacel MD Cedantron inj - Soholin inj Cendo Natacen - Cendo Floxa Episan Syr - Epexol Syr Kalpicilin inj - Kalmoxilin inj Novalgin inj - Lasix inj Pondex syr - Psidii syr Pepzol Tab – Vometron Tab Taxegram vial - Bifotik vial Tetrasanbe Tab - Sanprima Tab Trichodazole Tab - Neurosanbe plus Tab
NAMA OBAT
Kalnex Inj 250 mg - 500 mg Inj Ketorolac Inj 10 mg - 30 mg Inj Levofloxacin Infus 500 mg - 750 mg Infus Lisinopril Tab 5 mg - 10 mg Tab Meloxicam Tab 7,5 mg - 15 mg Inj Methyl prednisolon 125 mg, - 500 mg Inj Metil Prednisolone Tab 4 mg - 16 mg Ondancetron Inj 4 mg - 8 mg Inj Ostelox Tab 7,5 mg - 15 mg Tab Paracetamol syr - paracetamol drops Piracetam Tab 400 mg - 800 mg - 1200 mg Propanolol Tab 10 mg - 40 mg Tab Rifampicin Tab 300 mg - 600 mg Tab Salbutamol Tab 2 mg - 4 mg Tab Sanmol syr - Sanmol drops Sanprima Tab - Sanprima Forte Tab Sedacum Inj 5 mg - 15 mg Inj Simvastatin Tab 10 mg - 20 mg Tab Spironolakton Tab 25 mg - 50 mg Tab Torasic Inj 10 mg - 30 mg Inj Valsartan 80 Tab – Valsartan 160 Tab
DAFTAR OBAT LASA Penulisan Mirip Amoxicilin inj - Amikacin inj Asam mefenamat Tab - Asam Tranexamat Tab Cefotaxime inj - Ceftriaxone inj CPG tablet - CPZ tablet Curliv syr - Curvit syr Dopamin inj - Dobutamin inj EO - ED (Eye Ointment, eye Drop) Kalnex - Kalmeco Loratadin Tab - Losartan Tab Metoklopramid - Metronidazole Paracetamol inf - Piracetam inf Paracetamol tab - Pirazinamid tab
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
51
TAHUN 2016
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
52
TAHUN 2016
CATATAN-CATATAN _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
53
TAHUN 2016
CATATAN-CATATAN _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
54
TAHUN 2016
BUKU SAKU AKREDITASI BLUD RSD dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO
55
TAHUN 2016