PLAN DE INGRIJIRE
CULEGEREA DE DATE Informatii generale: Nume si prenume: M. O. Sexul: masculin Varsta: 64 ani Starea civila: casatorit Ocupatia: pensionar Religia: ortodoxa Surse de sustinere: sotia si copiii Nivel de instruire: studii medii Cetatenie: romana Domiciliul: Sibiu, Jud. Sibiu Perioada internarii: internarii: 05.06.2012 - 11.06.2012
ANAMNEZA a) Antecedente heredo-colaterale: heredo-colaterale: - mama – cardiaca
b) Antecedente personale: - operatie hernie inghinala c) Conditii de viata si de munca: - locuieste in mediul urban, intr-un apartament de 2 camere/3 persoane - pensionare de boala din 1996 - fost fumator - consuma alcool si cafea ocazional d) Comportare fata de mediu: - coopereaza
ISTORICUL BOLII Boala actuala a debutat in urma cu aproximativ 7 saptamani cu aparitia la nivelul patului unghial haluce stang, o formatiune tumorala tumorala insotita de dureri locale de intensitate medie. In prezent acuza persistenta formatiunii tumorale la nivelul patului unghial haluce stang pe marginea interna dar fara dureri locale. Se adeseaza medicului specialist DV care decide internarea in vedea rezolvarii chirurgicale a formatiunii si in vederea investigatiilor necesare.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Granulom periunghial + HVS Gr. I Interventie chirurgicala principala: electroexcizie si cauterizarea formatiunii granulomatoase granulomatoase sub anestezie locala: 06-06-2012
Motivele internarii: -
Formatiune pseudotumorala pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie : - Torace normal no rmal conformat - Murmur vezicular prezent bilateral fara raluri supraadaugate - Fost fumator - Nu teseste, nu expectoreaza T.A. 130/90 mmHg AV= 82b/min Examene paraclinice: a) Examen pulmonar b) Examan de laborator – examenul sangelui: VDRL – negativ VSH – 2 mm/ h Glicemie – 88 mg% Uree – 31 mg% Creatinina – 0,82mg% TGO – 18 u/L TGP – 24 u/L
APTT – 29,8 – 29,8 “ INR – 1,03” – 1,03”
2. Nevoia de a manca si de a bea - mananca de obicei cand ii este foame, mananca orice - inaltime 1,78m - greutate 83kg - ne prezita leziuni la nivelul mucoasei bucale - nu prezinta greturi sau varsaturi
3. Nevoia de a elimina -mictiuni fiziologice 4-5/zi -semnul Giordano negativ -scaun normal
4. Nevoia de a se misca -sistem osteo-articular integru, mobil -sistem muscular normoton, normokinetic -se deplaseaza singur fara ajutor
5. Nevoia de a dormi si a se odihni -numar obisnuit de ore de somn: 8 - nu obisnuieste sa doarma dupa-masa
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca -se imbraca si se dezbraca fara ajutor - imbracamintea este curata
7. Nevoia de a mentine temperatura t emperatura corpului in limite normale 0
-temperatura corpului la internare este de 36,6 C
8. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate -parul este tuns, ingrijit -isi efectueaza igiena personala o data la 2 zile sic ea buco-dentara zilnic - nu necesita ajutor in efectuarea igienei personale
9. Nevoia de a evita pericolele -prezinta durere locala minima la nivelul halucelui stang care devine medie in ortostatism sau in deplasare -bolnavul este anxios
10. Nevoia de a comunica -reactii senzoriale prezente si integre -vorbeste si scrie in limba romana -limbaj coerent, adecvat
11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori -este de regie ortodoxa -participa la serviciul religos duminica, impreuna cu sotia
12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii -fiind pensionar isi ajuta sotia la treburile casnice -este un om realizat, isi ajuta copiii
13. Nevoia de a se recrea -se uita la televizor, citeste ziare -se plimba foarte rar
14. Nevoia de a invata -doreste sa invete cat mai multe lucruri - prezita deficit de cunostinte despre ingrijirea postoperatorie.
Nevoi prioritare alterate preoperator (05-06. 06.2012) 1. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic de ingrijire 1. a) Dificultate minima in deplasare datorata durerii scazute la nivelul halucelui stang, manifestata prin repaos prelungit la pat. b) Deficit de cunostinte datorita lipsei sursei de informatie, maninfestat prin anxietate.
Obiective
Interventii autonome
a)pacientul sa nu - am pansat mai prezinte durere halucele stang in conditii perfecte de asepsie
b)pacientul sa nu mai prezinte anxietate
-am favorizat un climat de liniste -am explicat pacientului că are nevoie de o intervenţie chirurgicală -am insuflat încredere în echipa echipa operatorie -am explicat pacientului ce se întâmplă în timpul transportului ,în sala de anestezie -am ajutat bolnavul să-şi exprime gândurile,teama -am asigurat
Interventii delegate
Evaluare
-am administrat medicamentele prescrise de medic: Algocalmin – pentru calmarea durerii, Cefalexin si Fluconazol
-durerea se amelioreaza odata cu administrarea medicamentelor
-pacientul nu mai prezintă anxietate -are încredere în echipa operatorie
__________
pacientul că e în siguranţă , că va fi însoţit şi ajutat -am măsurat şi notat în F.O. funcţiile vitale
Îngrijiri postoperatorii imediate : -
Pregătirea salonului : -Salonul se aeriseşte -Se schimbă lenjeria de pat
-
Transportul pacientului în salon
-
Se urmăresc funcţiile vitale
-
Supraveghez în continuare starea pacientului
Nevoi prioritare alterate postoperator (06-11.06.2012)
1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura 3. Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate
Diagnostic de ingrijire 1.Durere legată de intervenţia chirurgicală efectuată,manifestată efectuată,manifestată prin anxietate. 2. Disconfort legat de plaga, manifestat prin repaos prelungit la pat. 3. Dificultate in intretinerea igienei corporale datorita durerii manifestata prin miros dezagreabil.
Obiective
Interventii autonome
-am efectuat 1. pacientul să nu mai prezinte durere toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv cu unguent Kanamicina -am discutat cu pacientul despre evoluţia bolii 2. pacietul sa -psihoterapie inceapa sa faca -i-am explicat plimbari scurte bolnavului ca a doua zi dupa interventia chirurgicala este bine sa inceapa sa faca plimbari scurte pentru a favoriza circulatia sangelui avand o perioada destul de lunga de repaos la pat
Interventii delegate
Evaluare
-am administrat in continuare tratamentul prescris de medic: Cefalexin, Fluconazol si Algocalmin pentru calmarea durerii.
-obiectiv realizat
-am administrat zilnic, la indicatia medicului, 2 fiole de Algocalmin pentru calmarea durerii
-obiectiv realizat
3.pacientul sa-si poata efectua corect igiena personala fara a uda pansamentul
-ajut pacientul in efectuarea igienei personale -ii arat cum sa-si protejeze pansamentul cu o folie de plastic, pentru a nu uda pansamentul si a incetini vindecarea
__________
-obiectiv realizat: pacientul reuseste sa-si efectueze correct si singur igiena personala.
Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare (11.06.2012)
Nr.Crt
Nevoia fundamentala fundamentala
1. 2.
Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie Nevoia de a mânca şi şi a bea
X X
3.
Nevoia de a elimina
X
4.
Nevoia de a se mişca mişca şi a avea o bună postură Nevoia de a dormi dormi şi a se odihni
X
5. 6. 7.
8. 9.
Dependent
Independent
X X
Nevoia de a se îmbrăca îmbrăca /dezbrăca Nevoia de a menţine temperature corpului în limite normale
X
Nevoia de a fi curat,îngrijit, curat,îngrijit, de a proteja tegumentele tegumentele şi mucoasele Nevoia de a evita pericolele
X X
10.
Nevoia de a comunica
X
11.
X
13.
Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Nevoia de a se recreea
X
14.
Nevoia de a învăţa
X
12.
X
11.06.2012 – Externare Pacientul in varsta de 64 de ani, se interneaza in sectia de dermatologie pentru pentru o formatiune pseudotumorala pseudotumorala la nivelul halucelui stang, marginea libera a unghiei. Medicul specialist decide rezolvarea chirurgicala a formatiunii. Sub anestezie locala cu Xilina 2% in conditii de asespsie si antisepsie s -a practicat electroexcizia formatiunii pseudotumorale, enuclearea marginii interne a unghiei halucelui stang, urmata de cauterizarea formatiunii granulomatoase granulomatoase cu obtinerea hemostazei.Se efectueaza toaleta si dezinfectia plagii, urmata de pansament adeziv cu unguent Kanamicina. Evolutia fiind favorabila, pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari: -
Regim igieno-dietetic;
-
Supravegherea si ingrijirea ulceratiei post DTC (pansament ocluziv +
Unguent cu Kanamicina) pana la epitalizare completa;
-
Control in policlinica DV cu programare;
-
Luare in evidenta prin cabinetul medicului de familie.
Plan terapeutic Nr. Ziua crt. Zi de boala
1. 2. 3. 4.
Cefalexin 500 (1c/6h) Algocalmin 2/zi Fluconazol 50mg (1/3 zile) Xilina 2% (3f)
05.06 1
06.06 2
07.06 3
08.06 4
09.06 5
4
4
4
4
4
4
4
2 1
2
2 1
2
2 1
2
2 1
3
10.06 11.06 6 7
