KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golong Pangkat/Golongan an ruang Jabatan Unit or organisasi
: ...............……………………………………………………. : …… …………………………………………………...............…. : ………………………………… ………………………………………...... ……............ .........……… ...……………. ……. : …………………………...................…………………….… : …… ……………..................…………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : .................……………………………………………………. NIP : …… …………………………………………………..................... Pangkat/Golong Pangkat/Golongan an ruang : …………………………………… …………………………………………...... ……............ ...........… .....…………. ………. Jabatan : ……………………………..................……………………… Unit or organisasi : …… ……………….................……………………………………. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pertahanan Nomor …………..tanggal …… telah telah nyata nyata melak melaksanak sanakan an tuga tugas s terse tersebut but terhitu terhitung ng mulai mulai tanggal tanggal ………… ………….. dan berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ……………(tentang tunjangan jabatan), yang bersan bersangk gkut utan an dibe diberi ri tunj tunjan angan gan jabata jabatan n ………… ………….. sebes sebesar ar Rp. Rp. ……… …………… …….. (………… (…………)) sebulan terhitung mulai tanggal ………………….. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan kas Negara di Jakarta.
........., ………………………… Pejabat yang membuat pernyataan
(…………………………..)
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………….................……………. NIP : ………………………….................…………………………. Pangkat/Golongan ruang : …………….................………………………………………. Jabatan : .................………………………………………………….… Unit organisasi : …………………………………………………….................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : ……………………………………………….................……. NIP : ……………………………………….................……………. Pangkat/Golongan ruang : ……………………………………………….................……. Jabatan : ……………………………………………..................……… Unit organisasi : ……………………………….................……………………. Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pertahanan Nomor …………..tanggal …… diangkat dalam jabatan ……....... dan pada tanggal ...........……. masih menduduki jabatan tersebut. Berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ………..(tentang Tunjangan Jabatan Fungsional),Sdr................ berhak menerima tunjangan jabatan …...... sebesar Rp............... (…............) sebulan, terhitung mulai tanggal …………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan kas Negara di Jakarta. .........., ………………………… Pejabat yang membuat pernyataan (…………………………..)
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS KEMBALI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………..................……………………………. NIP : …………………………………..................………………. Pangkat/Golongan ruang : ………………………………………………..............……. Jabatan : ………………………………………………..............….… Unit organisasi : ……………………………………………………............... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama : …………………………………………………...............…. NIP : …………………………………………………...............…. Pangkat/Golongan ruang : ………………………………….............…………………... Jabatan : ……………………………………………..............……..… Unit organisasi : ………………………………………………..................…. Telah nyata melaksanakan tugas kembali dalam jabatan tersebut terhitung mulai tanggal ………. dan berdasarkan Keputusan Presiden Nomor ………..(tentang Tunjangan Jabatan Fungsional),Sdr............ berhak menerima tunjangan jabatan ….. sebesar Rp.......... (…...) sebulan, terhitung mulai tanggal …………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan kas Negara di Jakarta. ......., ………………………… Pejabat yang membuat pernyataan (………………………… )
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Telah melakukan kegiatan pendidikan ..............sebagai berikut :
NO.
1
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 2
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
NILAI
JUMLAH ANGKA KREDIT
KET/ BUKTI FISIK
3
4
5
6
7
8
1. 2. 3. 4. 5. Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., .................................... Atasan Langsung
........................ Gol Ruang NIP
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan .......................sebagai berikut :
NO.
1
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 2
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
NILAI
JUMLAH ANGKA KREDIT
KET/ BUKTI FISIK
3
4
5
6
7
8
1. 2. 3. 4. 5. Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., .................................... Atasan Langsung
........................ Gol Ruang NIP
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN/PEKERJAAN MINGGUAN MINGGU : I / II / III / IV / V
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Telah melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan .......................sebagai berikut : NO.
1
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 2
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
NILAI
JUMLAH ANGKA KREDIT
KET/ BUKTI FISIK
3
4
5
6
7
8
1. 2. 3. 4. 5. Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ............, ................................ Atasan Langsung
........................ Gol Ruang NIP
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi .......................sebagai berikut :
NO.
1
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 2
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
NILAI
JUMLAH ANGKA KREDIT
KET/ BUKTI FISIK
3
4
5
6
7
8
1. 2. 3. 4. 5. Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ............, .................................... Atasan Langsung
........................ Gol Ruang NIP
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat .......................sebagai berikut :
NO.
1
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 2
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
NILAI
JUMLAH ANGKA KREDIT
KET/ BUKTI FISIK
3
4
5
6
7
8
1. 2. 3. 4. 5. Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .............., .................................... Atasan Langsung
........................ Gol Ruang NIP
KOP SATKER
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Menyatakan bahwa : Nama : NIP : Pangkat/Gol ruang/TMT : Jabatan : Unit Kerja :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas .......................sebagai berikut :
NO.
1
URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI 2
TANGGAL
SATUAN HASIL
JUMLAH VOLUME KEGIATAN
NILAI
JUMLAH ANGKA KREDIT
KET/ BUKTI FISIK
3
4
5
6
7
8
1. 2. 3. 4. 5. Dst.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .........., .................................... Atasan Langsung
........................ Gol Ruang NIP
KOP SATKER
SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Kerja
: : : :
.................................................................... .................................................................... .................................................................... ....................................................................
Memberikan tugas kepada Pejabat Fungsional TK Ahli/Jenjang ......................... Nama NIP Jabatan Pangkat/Gol Ruang
: : : :
.................................................................... .................................................................... *................................................................... ....................................................................
Untuk melaksanakan kegiatan pelayanan/pekerjaan : ......................................................... Berhubung pada unit kerja tersebut tidak terdapat pejabat fungsional jenjang *.................. .............yang melaksanakan kegiatan tersebut sesuai tugas pokok dan jenjang jabatannya. Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam keputusan MENPAN Nomor........................dan Keputusan Bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor ............................................
.........., .................................... Atasan Langsung
PFK
(………………..) NIP * Jabatan Fungsional
........................ Gol Ruang NIP