Contoh Daftar Tilik UKP

DAFTAR TILIK (JUDUL SPO)

 No. Kode

: DT/UKP/RJ/

Terbitan

: 01

Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas KOTA SIGLI

DAFTAR  No. Revisi : 00 TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 4 Januari 2017

Halaman

dr. ELLYA NOER

: 1/1

 NIP196811061999032008

Unit : Bulan :  No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kegiatan

Ya

Tidak

Tidak Berlaku

Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas Apakah petugas

Compliance Rate (CR) Ya_______ (Ya + Tidak)

= ……….. x 100% = ….……%

Petugas pemeriksa

(……………………)