DAFTAR TILIK PENGELOLAAN LIMBAH
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
N
KEGIATAN O Penanganan Limbah B3.
Petugas berhati – hati hati saat mengangkut limbah ke TPS. Petugas mengukur pH, berat dan volume limbah di TPS. Petugas menyimpan limbah B3 tersebut di TPS sampah padat medis sampai pada waktu pengangkutan ke pihak ketiga. Petugas mengirim limbah medis padat ke pihak ke tiga Petugas mendekontaminasi sarung tangan dan wadah yang dari ruangan dengan larutan klor 0,5 %, dengan merendam selama 10 menit sebelum dicuci. Petugas mencuci wadah, sarung tangan dan tangan petugas sesudah menangani limbah B3. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan. Penanganan limbah Medis Padat
Petugas menggunakan APD saat menangani limbah. Petugas berhati – hati hati saat mengangkut limbah ke TPS. Petugas mengumpulkan limbah medis padat ke plastik warna kuning. Petugas menimbang berat limbah. Petugas mengisi label dan memberi simbol pada wadah limbah limbah Petugas menyimpan limbah tersebut di TPS sampah padat medis sampai pada waktu pengangkutan ke pihak ketiga. Petugas mengirim limbah medis padat ke pihak ke tiga (RSIA Esto Ebhu) Petugas mendekontaminasi sarung tangan dan wadah yang dari ruangan dengan larutan klor 0,5 %, dengan merendam selama 10 menit sebelum dicuci. Petugas mencuci wadah, sarung tangan dan tangan sesudah menangani limbah medis tersebut. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan. Penanganan limbah Non Medis Padat
Petugas menggunakan APD saat menangani limbah. Petugas berhati – hati hati saat mengangkut limbah ke TPS. Petugas mengumpulkan limbah non medis padat ke plastik warna hitam.
YA
TIDAK
KET
Petugas menimbang berat limbah. Petugas mengisi label dan memberi simbol pada wadah limbah limbah Petugas menyimpan limbah tersebut di TPS sampah padat non medis sampai pada waktu pengangkutan ke pihak ketiga. Petugas mengirim limbah non medis padat ke pihak ke tiga (DLH) untuk diangkut ke TPA. Petugas mendekontaminasi sarung tangan dan wadah yang dari ruangan dengan larutan klor 0,5 %, dengan merendam selama 10 menit sebelum dicuci. Petugas mencuci wadah, sarung tangan dan tangan sesudah menangani limbah medis tersebut. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan. Penanganan Limbah Cair (dari kamar mandi, wastafel dan lain – lain) lain) menggunakan IPAL Petugas menggunakan APD saat mengecek limbah di IPAL
Petugas menyalakan pompa dan blower menggunakan tombol panel yang tersedia apabila air limbah didalam tanki septiktank penuh Petugas terus mengawasi saat proses penyedotan dan proses aerasi limbah pada IPAL sampai selesai Petugas mematikan pompa dan blower setelah proses pengolahan limbah cair pada IPAL selesai. Petugas mengidentifikasi outlet outlet limbah yang yang sudah diolah di bak control Petugas melakukan perbaikan pada IPAL jika outlet limbah cair pada bak kontrol tidak memenuhi syarat Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan. Jumlah Compliance rate (CR) %
Auditor
...........................................................
Audite
............................................................
DAFTAR TILIK PENGELOLAAN B3
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
Pengadaan Dan Pemindahan B3
Apakah Petugas memastikan tiap pengadaan B3 harus terlampir lembar MSDS, labeling B3, informasi dampak bahaya dan informasi P3K dan APD nya ? Apakah Petugas memastikan kelengkapan administrasi sebelum bongkar B3 berupa daftar nama B3 yang akan dibongkar, prosedur kerja dan perizinan, dan daftar petugas dan penanggung jawab ? Apakah
Petugas
harus
mengetahui
resiko/bahaya
B3,
cara
pencegahan dan penanggulangan ? Apakah Petugas menggunakan APD yang sesuaidanmenghindari tindakan tidak aman seperti merokok,makan dan minum didekat bahan B3, dll ? Penyimpanan B3 Apakah Petugas memastikan tempat penyimpanan B3 dibuat agar aman dari pengaruh alam dan lingkungan, memiliki sirkulasi udara dan ventilasi yang baik, dan aman dari gangguan bioloagis (tikus, rayap, dll) ? Apakah
Petugas
melakukan
pemisahan
dan
pengelompokan
penempatan B3 untuk menghindari reaktivitas ? Apakah Petugas melakukan penyusunan yang tidak melebihi batas maksimum agar tidak roboh dan rapi ? Apakah Petugas memastikan penyimpanan B3 harus dilengkapi dengan symbol/label B3 (Label isi, safety, resiko bahaya) serta cara pencegahan dan pertolongan pertama ? Apakah Petugasmencatathasilkegiatandanmelaporkannyakepadakepalapukes mas.? Penggunaan B3
Apakah Petugas menerapkan perencanaan dan penerapan K3 dalam penggunaan B3 ?
TDK
KET
Apakah Petugas menggunakan APD yang sesuai dengan faktor resiko bahayanya, APAR & P3K harus siap dan cukup ? Petugas pengguna B3 menggunakan peralatan kerja yang layak pakai ? Apakah Petugas pengguna B3 harus bekerja sesuai SOP yang aman dan efektif ? Apakah Petugas pengguna B3 membersihkan dan mengamankan alatalat kerja, lingkungan kerja, dan wadah sisa B3 jika telah selesai ? Apakah Petugasmelepas APD setelah selesai melakukan pengelolaan B3 dan cuci tangan ? Apakah Petugasmencatathasilkegiatandanmelaporkannyakepadakepalapukes mas.? Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
DAFTAR TILIK PELAYANAN KLINIK SANITASI
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas Menerima rujukan dari BP, KIA, Poli Kusta, Poli Tb Paru berupa kartu status pasien. Petugas Memanggil pasien sesuai kartu status. Petugas Mempersilahkan pasien untuk duduk. Petugas Mengisi identitas pasien pada register pasien konseling kesehatan lingkungan. Petugas Melakukan proses wawancara pada pasien (masalah yang sedang dihadapi / yang mau dikonsulkan, keadaan lingkungan tempat tinggal (sarana air bersih, jamban keluarga, tempat pembuangan / pengelolaan sampah, keadaan rumah tempat tinggal (lantai, dinding, atap, luas ruangan, pencahayaan, ventilasi, dll) Petugas melaksanakan analisa masalah berdasarkan informasi dari pasien/klien Petugas menyimpulkan dugaan penyebab sakit pasien/klien Petugas melakukan konseling dan penyuluhan atas masalah yang dihadapi pasien/klien Petugas memberikan alternatif pemecahan masalah dan mendiskusikannya dengan pasien/klien alternatif mana yang bisa dikerjakan oleh pasien/klien Petugas melakukan janji kunjungan rumah jika diperlukan ( tergantung faktor resiko lingkungan ) Petugas membuat jadwal kunjungan ke rumah pasien/ klien. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan klinik sanitasi yang telah dilakukannya Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK PENGAWASAN SARANA AIR BERSIH
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas melakukan pendataan terhadap SAB yang ada di wilayah kerja. Petugas mentukan lokasi dan jenis SAB yang akan diinspeksi sanitasi/ dibina. Petugas melakukan ditentukan.
inspeksi sanitasi terhadap SAB yang yang telah
Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi. Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan kepada pemilik SAB Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala pukesmas dan dinas kesehatan. Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK PENYEHATAN TEMPAT – TEMPAT TEMPAT UMUM (TTU)
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas melakukan pendataan terhadap TTU yang ada di wilayah kerja. Petugas mentukan lokasi dan jenis TTU yang akan diinspeksi sanitasi/ dibina. Petugas melakukan ditentukan.
inspeksi sanitasi terhadap TTU yang telah
Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi. Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan kepada pemilik TTU Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala pukesmas dan dinas kesehatan. Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK PENYEHATAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUMAN (TPM)
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas melakukan pendataan terhadap TPM yang ada di wilayah kerja. Petugas mentukan lokasi dan jenis TPM yang akan diinspeksi sanitasi/ dibina. Petugas melakukan inspeksi sanitasi terhadap TPM yang telah ditentukan. Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi. Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan kepada pemilik TPM Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala pukesmas dan dinas kesehatan. Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK PEMICUAN STBM
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas/ tim melakukan perkenalan kepada masyarakat Petugas menyampaikan maksud dan tujuan Petugas melakukan kesepakatan untuk belajar bersama masyarakat terkait kondisi kesehatan lingkungan yang ada di desa. Petugas melakukan pemetaan lokasi BABS bersama masyarakat Petugas bersama masyarakat menelusuri alur kontaminasi yang ditimbulkan dari BABS. Petugas dan masyarakat melakukan diskusi kelompok melakukan perubahan prilaku BABS menjadi BAB di jamban.
untuk
Petugas melakukan kesepakatan bersama masyarakat yang terpicu untuk melakukan perubahan perilaku BABS menjadi BAB di jamban. Petugas membentuk komite kesehatan untuk merumuskan rencana monitoring tindak lanjut dari pemicuan. Petugas menyampaikan hasil kegiatan kepada masyarakat. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas melakukan pendataan terhadap rumah yang ada di wilayah kerja. Petugas mentukan lokasi dan jenis rumah yang akan diinspeksi sanitasi/ dibina. Petugas melakukan inspeksi sanitasi terhadap rumah rumah yang yang telah telah ditentukan. Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi. Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan kepada pemilik rumah Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala pukesmas dan dinas kesehatan. Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Kepala puskesmas memanggil penanggung jawab proram dan pelaksana kegiatan program kesehata lingkungan Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program menerima panggilan kepala puskesmas Kepala puskesmas menerima penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan program Kepala puskesmas menugaskan penanggung jawab program untuk melakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan melakukan invertarisasi jenis kegiatan puskesmas yang berpotensi menimbulkan dampak negatif bagi lingkungan Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan merencanakan dan menetapkan langkah-langkah yang bisa diambil untuk meminimalkan dampak negatif kegiatan psukesmas terhadap lingkungan Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program menyusun rencana pelaksanaan/ jadwal kegiatan dalam kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan Pelaksana kegiatan program mencatat hasil pertemuan dalam buku notulen Penanggung jawab program memberitahu pada semua unit pelayanan untuk melaksanakan pengelolanan akibat dari kegiatan sesuai dengan persyaratan kesehatan Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program melakukan pengawasaan dan memastikan dari setiap unit pelayanan puskesmas sudah melakukan pengelolaan akibat dari kegiatan sesuai dengan persyaratan kesehatan. Pelaksana kegiatan program kesehatan lingkungan melakukan identifikasi jika terjadi ketidaksesuaian sistem penanganan dampak kegiatan puskesmas dan berpotensi menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan. Pelaksana kegiatan program mencatat dan segera melaporkan kepada penanggung jawab program jika ditemukan ketidaksesuaian Jumlah Compliance rate (CR)
%
KET
Auditor
...........................................................
Audite
............................................................
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas meng identifikasi jenis jenis dan berat Limbah berbahaya berbahaya yang telah diangkut dari setiap unit ke TPS Petugas mencatat hasil identifikasi ke dalam buku inventaris Petugas memisahkan limbah menurut sifat/karakteristik limbah berbahaya (mudah terbakar, mudah meledak, korosif dan reaktif, beracun. Petugas sanitarian bersama petugas terkait memberikan simbol dan label dengan Masa Simpan dalam gudang TPS limbah berbahaya maksimal 90 hari sesuai persyaratan yang ditetapkan atau apabila limbah berbahaya lebih dari 50 Kg/ hari. Petugas terkait melakukan pencatatan dan pelaporan Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk(pengumpul/ pengelola/ transportir) mengisi serah terima Limbah berbahaya bersama petugas terkait. Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk berkewajiban memberikan Dokumen limbah berbahaya yang sudah ditandatangani oleh penghasil dan transportir/pengangkut. Petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala pukesmas dan dinas kesehatan Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA
Unit
:
Nama Petugas
:
Tanggal Pelaksanaan :
KEGIATAN
YA
TDK
Petugas meng identifikasi identifikasi jenis dan berat bahan berbahaya yang telah diangkut dari setiap unit ke TPS Petugas mencatat hasil identifikasi ke dalam buku inventaris Petugas memisahkan bahan menurut sifat/karakteristik limbah berbahaya (mudah terbakar, mudah meledak, korosif dan reaktif, beracun. Petugas sanitarian bersama petugas terkait memberikan simbol dan label dengan Masa Simpan dalam gudang bahan berbahaya sesuai persyaratan yang ditetapkan Petugas terkait melakukan pencatatan dan pelaporan Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk(pengumpul/ pengelola/ transportir) mengisi serah terima bahan berbahaya bersama petugas terkait. Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk berkewajiban memberikan Dokumen bahan berbahaya yang sudah ditandatangani oleh penghasil dan transportir/pengangkut. Petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala pukesmas dan dinas kesehatan Jumlah Compliance rate (CR)
Auditor
...........................................................
%
Audite
............................................................
KET