Breviario de Bioética
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Unidad III
UNIDAD III. Relación profesional sanitario-paciente I. Autonomía vs. Paternalismo II. Los requisitos requisitos del consentimiento informado III. La veracidad: ¿una regla regla prima prima facie ? IV. Razones a favor y en contra de mantener la confidencialidad V. Un texto para continuar co ntinuar con la lectura
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I. Autonomía vs. Paternalismo
“Deseo que mi vida y mis decisiones dependan de mí mismo, no de fuerzas externas de cualquier clase. Deseo ser mi propio instrumento, no ser el instrumento de los actos de voluntad de los otros hombres. Deseo ser un sujeto, no un objeto: ser impulsado por razones, por propósitos conscientes, que sean propiamente míos, no por causas que me afectan, como si tal cosa, desde fuera. Deseo ser alguien, no un nadie; un hacedor –decidiendo, no que decidan por mí, autodirigido, y no dirigido por la naturaleza externa o por otros hombres como si yo fuera una cosa, o un animal, o un esclavo… Deseo, sobre todo, ser consciente de mí mismo como un ser pensante, deseante, activo, asumiendo la responsabilidad de mis elecciones y capaz de explicarlas a partir de mis propias ideas y propósitos”. Isaiah Berlin (1909-1997), Cuatro ensayos sobre la libertad , 1969
Tal como lo expresa poéticamente I. Berlin, los campeones de la autonomía consideran el poder de autodeterminación como la instancia fundacional de nuestra agencia moral.
Pero nuestra cultura ha extendido esa relevancia a otros campos: en la atención sanitaria, cuando un paciente se conduce autónomamente, decide entre distintas alternativas cuál es el tratamiento para tratar su problema de salud y −
entre esas alternativas, a veces decide rechazar todo tratamiento . −
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Su decisión de cuál será la mejor alternativa para él, dependerá de sus valores, sus preocupaciones y sus objetivos personales. El paciente que toma decisiones autónomas sobre su salud es capaz de optar, tras considerar todas las opciones, por aquella alternativa que considera la mejor. La importancia de este tipo de decisiones, sin embargo, se pone a prueba cuando un paciente decide autónomamente un curso de acción que va en contra del juicio realizado por quienes lo atienden acerca de lo que sería médicamente correcto para él. La idea que prevalece en el ámbito de salud es que el profesional sanitario debería hacer todo por el bien de sus pacientes, donde “hacer el bien” es entendido como hacer lo mejor desde la perspectiva clínica. Aun si para lograrlo es necesario negarle al paciente la información necesaria para que dicho paciente tome una decisión informada, se considera que se está actuando en defensa de sus mejores intereses. Esta práctica paternalista dentro del ámbito de la salud pone los intereses de salud de una persona por delante de los intereses de decidir por sí misma lo que sería mejor para ella, considerando todas las opciones.
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II. Los requisitos del consentimiento informado
Los requisitos del consentimiento informado son: 1. la competencia 2. la comprensión 3. ser voluntario y libre de coerción
¿Cuándo podemos decir que se ha obtenido el consentimiento informado de un paciente?
El primero de los requisitos para determinar si un paciente es capaz de otorgar un consentimiento informado es la competencia. El paciente debe poder comprender la información que se le suministra y debe otorgar (o no) su consentimiento libre de toda coerción. Solemos estar de acuerdo con que los adultos normales son competentes para realizar juicios acerca de su salud y que pueden tomar decisiones que reflejarán su preocupación por su bienestar. Pero cuando una persona propone seguir un curso de acción que parece ir en contra de su bienestar , surge la pregunta de si acaso deberíamos (paternalistamente) evitar que lleve a cabo dicha decisión. Los efectos de ciertos daños, enfermedades o medicaciones pueden aumentar la posibilidad de que un paciente tome decisiones que parezcan incompetentes. Esto ocurre habitualmente cuando un paciente toma una decisión contraria a la que su profesional actuante cree ser la mejor. Pero este desacuerdo no necesariamente significa que el paciente es incompetente…
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Si el requisito de consentimiento informado debe ser tomado seriamente, la comprensión del paciente debe ocupar el lugar central, ya que la imposibilidad de comprender sus opciones no permite al paciente realizar una elección informada. Éste es el segundo requisito. Y es por esta razón que los profesionales de la salud poseen la obligación de promover la comprensión. Para satisfacer el tercer requisito para el consentimiento informado, el consentimiento debe ser dado voluntaria y libremente. Si el consentimiento es resultado de la manipulación o la coerción, o si el sujeto se encuentra bajo algún tipo de influencia, no puede ser considerado como una autorización genuina aun si el paciente comprende las implicancias de su decisión.
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III. La veracidad: ¿una regla prima facie ?
La tradición hipocrática que pervivió a lo largo de los siglos sostiene que, dado que el objetivo de la medicina es promover la salud de los pacientes, un profesional sanitario puede engañar a su paciente si esta actitud contribuye a su salud. Según esta premisa, se ha señalado que la “pregunta fundamental” es la de “saber si el engaño tiene por objeto beneficiar al paciente”. Susan Cullen y Margareth Klein, en su artículo “Respect for Patients, Physicians and the Truth” (que podríamos traducir por “El respeto hacia los pacientes, los médicos y la verdad”), ofrecen el siguiente ejemplo: De acuerdo con esta perspectiva, si la doctora Allison le dice al señor Burton que se está recuperando satisfactoriamente de un trasplante renal, cuando en realidad el riñón no está funcionando bien y la recuperación es más lenta de lo esperado, la actitud de la doctora Allison estaría justificada porque estaría tratando de mantener el buen estado de ánimo del enfermo para su mejor recuperación. Una persona enferma no mejora con mensajes pesimistas. Este engaño para beneficiar al paciente es atractivo a primera vista. Al menos está motivado por el esfuerzo del médico para ayudar al paciente. Es muy diferente cuando, para su propio beneficio, el médico engaña al paciente. Un ejemplo sería informar a un paciente sano que tiene una deficiencia de vitaminas con el objeto de venderle suplementos vitamínicos, o recomendar una cirugía innecesaria a fin de percibir honorarios.
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¿Deberían los profesionales de la salud decir siempre la verdad? Si no es así… ¿en qué casos deberían mentir? En palabras de Cullen y Klein… Todos comprendemos que un médico no puede efectuar cualquier tipo de acción con el objeto de beneficiar al paciente. Por ejemplo, rechazamos como moralmente grotesco la idea de que un cirujano extirpe órganos vitales a una persona sana a fin de utilizarlos para salvar la vida de otras cuatro. El propósito de beneficiar a un paciente no autoriza a utilizar cualquier metodología. El médico debe emplear métodos moralmente aceptables. Si bien engañar a un paciente para su propio bien es muy diferente de matar a una persona inocente con el objeto de beneficiar al paciente, consideramos que este tipo de engaño es sin embargo incorrecto. Salvo algunos rarísimos casos, engañar a un paciente “por su propio bien” es una forma inaceptable del médico de ayudar al paciente. … Los casos más graves en los cuales los médicos tradicionalmente se han considerado justificados (y quizás hasta obligados) a engañar a un paciente, son aquéllos en los que el paciente está muriendo y la enfermedad ya puede ser tratada eficazmente. En el pasado, la pregunta más frecuente concernía a la conveniencia de informar al paciente que sufría cáncer. Hoy que los tratamientos para el cáncer son más eficaces, la pregunta es si conviene decir al paciente que un tratamiento puede no ser eficaz para aumentar su expectativa de vida. La
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cuestión central sigue siendo la misma, porque el médico sigue teniendo que decidir si engaña al paciente. … El respeto hacia las personas impide engañar a los pacientes. Cuando el engaño es para beneficio del médico, el mal es evidente. Sin embargo, aunque el engaño tiene el objeto de beneficiar al paciente, la buena intención del médico no altera el hecho de que el engaño viola la autonomía del paciente.
Aquellos que trabajan en hospitales saben que éste es un tema que vale la pena discutir, otros quizás necesiten interiorizarse un poco más en la problemática… • Hay problemas morales en juego que conciernen a los niveles más profundos de nuestro ser • Es más difícil decir la verdad cuando hay noticias malas que deben comunicarse a alguien: que sufre de una severa condición, que no tiene cura y que pronto morirá. • El cáncer es una de las enfermedades que lleva muchas veces a los profesionales de la salud a no decir la verdad a sus pacientes. Sin embargo, también muchas decisiones diarias (no tan terribles) pueden ser difíciles de realizar. Por ejemplo ¿debe el profesional sanitario que lo atiende comunicar a su paciente su preocupación por una enfermedad que podría o no estar presente? ¿Debe permitir que los pacientes o familiares tengan acceso a sus notas? ¿Debe comunicar un pronóstico sombrío pero a la vez no
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del todo seguro? Los errores de un colega también pueden llevarnos a situaciones de este tipo ¿debo delatar siempre a mis colegas cuando cometen un error? ¿En qué casos debería no hacerlo? Susan Cullen y Margaret Klein señalan la importancia de tratar de dar respuesta a tres preguntas con respecto a la información que el médico da al paciente, que surgen con frecuencia. Estas preguntas son: 1) ¿Qué hacer cuando el paciente no quiere saber
acerca de su enfermedad o su estado de salud? 2) ¿Qué sucede si un profesional no se siente capaz de
decirle la verdad a un paciente? 3) ¿No tienen a veces los profesionales sanitarios el
“deber” de mentir a sus pacientes?
Veámoslas una por una… 1.
¿Qué hacer cuando el paciente no quiere saber acerca de su
enfermedad o su estado de salud?
Hay quienes sostienen que muchos pacientes no quieren saber qué les pasa y consecuentemente, a veces, algunos no dicen la verdad. Parte del trabajo de los profesionales sanitarios es evaluar cuánta información y de qué clase un paciente puede manejar, y después proporcionarle la cantidad y la clase de información adecuada. El profesional puede decidir ahorrar al paciente la angustia de vivir con el conocimiento de que va a sufrir una enfermedad mortal y especialmente desagradable. El profesional, según su criterio, piensa que el paciente realmente quiere que lo protejan de los años de angustia e incertidumbre.
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Pero lo cierto es que si el profesional cuenta sólo con su propia evaluación para considerar lo que un paciente desea, está asumiendo una pesada carga. Cuando el paciente expresa en forma categórica y explícita el deseo de no saber la verdad sobre su enfermedad, los médicos en general deben respetar esta actitud. En estos casos, no hay falta de respeto si no se dice la verdad (o no se proporciona información) a alguien que no la quiere saber. La ignorancia que el paciente se impone a sí mismo puede serle imprescindible para seguir adelante con su vida en la forma que desea. Cuando un paciente expresa el deseo de no ser informado sobre su enfermedad, esto no justifica que el médico lo engañe. Se justifica que el médico oculte la verdad cuando el paciente pidió que lo mantengan en la ignorancia, pero esto no significa que el médico tenga derecho a decirle que todo está bien cuando no es así.
2.
¿Qué sucede si un profesional sanitario no se siente capaz de
decirle la verdad a un paciente?
Hay quienes sostienen que los profesionales no les pueden decir a los pacientes lo que ellos mismos ignoran. No está mal que un médico admita que se sabe poco sobre la enfermedad del paciente o que sus síntomas no permiten un diagnóstico preciso. Los pacientes saben que los profesionales sanitarios no son omniscientes y un médico que confiesa ignorancia o perplejidad está mostrando respeto por el paciente. Un profesional debe aceptar sus propias limitaciones, y estar preparado para derivar al paciente a
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otro profesional más capacitado frente al problema. El verdadero desconocimiento del tema y la consiguiente imposibilidad de decir la verdad al paciente no es la cuestión que en general preocupa a profesionales sanitarios y a los pacientes en el conflicto de decir la verdad. Habitualmente, la cuestión es si los médicos, cuando saben la verdad, son capaces de decírsela a sus pacientes. Una queja que los profesionales sanitarios suelen manifestar sobre la necesidad de obtener el consentimiento informado de un paciente antes de un procedimiento quirúrgico es que los pacientes no entienden sus explicaciones. El concepto que subyace a esta queja es que aunque los profesionales lo intentan, es imposible informar a los pacientes sobre su enfermedad. Este concepto constituye la base del razonamiento de que los profesionales sanitarios, aunque hacen todo lo posible, no pueden decir la verdad a sus pacientes. Los pacientes (continúa el razonamiento) carecen de los conocimientos técnicos y la experiencia de los médicos, por eso incluso los pacientes inteligentes e informados pueden no entender los términos científicos y los conceptos que los médicos deben emplear para describir su enfermedad. Si los profesionales aspiran a comunicarse con sus pacientes, deben expresarse en una terminología y apelando a determinados conceptos que no son ni adecuados ni precisos para informar a sus pacientes, con rigor, acerca de sus problemas. Por lo tanto, es imposible para los profesionales del equipo médico decir la verdad a sus pacientes.
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Esta argumentación radica en la confusión entre decir “absolutamente toda la verdad” y decir algo que es “totalmente cierto”. Podemos decir que los médicos no les pueden contar a los pacientes “absolutamente toda la verdad”: la medicina es una disciplina rica en información e incluso los médicos no entienden mucho de temas fuera de su especialidad. Incluso la explicación de una situación compleja en términos que un lego pueda entender, no es un desafío sólo para los médicos. Los abogados, los electricistas, los mecánicos de automóviles y los técnicos de computación enfrentan el mismo problema. En ninguno de estos terrenos, incluida la medicina, es necesario proporcionar una explicación completa (“absolutamente toda la verdad”) sobre una situación. Todo lo que el paciente necesita es poder comprender la naturaleza y la gravedad de su enfermedad y los posibles beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles. Un paciente diabético no necesita conocer las etapas de la fosforilación oxidativa para entender la importancia de la insulina y de la dieta en el mantenimiento de su salud. 3.
¿No tienen a veces los profesionales sanitarios el deber de
mentir a sus pacientes?
Algunos autores sostienen que el respeto hacia los pacientes y a su autonomía permite que los profesionales del equipo médico engañen a sus pacientes. Dando por hecho que un enfermo desea recuperar su salud, si ese deseo puede ser satisfecho gracias al engaño del profesional, entonces se justifica que el profesional lo engañe. Mentir al paciente, en estos casos, lo ayuda a cumplir su objetivo, de modo que el respeto por el objetivo del paciente hace que el engaño sea admisible.
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Este punto de vista no se puede descartar como defectuoso, pero debemos ser prudentes en adoptarlo sin reservas. Primero , es fácil sobreestimar hasta dónde mentir a un paciente lo ayudará a recuperar la salud: no tenemos ningún dato que indique la ventaja relativa de mentir a los pacientes sobre sus enfermedades. La idea tradicional de que cuando protegemos a un paciente grave de la angustia y de la preocupación sobre su enfermedad, dicho paciente se curará más rápidamente, no es más que una especulación. Como tal, no justifica que violemos la autonomía de alguien en aras de lo que no es más que una ventaja hipotética. Segundo , es fácil subestimar las ventajas de informar a los pacientes sobre el carácter de la enfermedad y el objetivo del tratamiento. La mayoría de los tratamientos para las enfermedades graves exigen una colaboración total del paciente.
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IV. Razones a favor y en contra de mantener la confidencialidad
Una de las cuestiones de hecho más preocupantes es la imposibilidad de preservar la confidencialidad asociada tradicionalmente con la relación profesional sanitario-paciente. En los hospitales modernos, mucha gente tiene acceso legítimo a la historia del paciente así como a la información médica, social y financiera que el paciente ha brindado. A pesar de esta situación en apariencia insoslayable, la falta de confidencialidad es una amenaza a la buena atención médica. La confidencialidad protege al paciente en un momento en que se encuentra vulnerable y promueve la confianza necesaria para un diagnóstico y tratamiento efectivo. De todos modos, existe un acuerdo en relación con la importancia de mantener la confidencialidad en la mayoría de los casos… • • •
Razones a favor
Razones consecuencialistas 1. En beneficio del paciente: para realizar un buen trabajo con sus
pacientes, en el ámbito médico los médicos necesitan recabar información que los pacientes consideran de índole privada. Esta información puede provocar un sentimiento de vergüenza en el paciente o tal vez, si llegara a divulgarse, podría causar daño. Dichas preguntas clínicas intrusivas no responden más que a la búsqueda de información que permita al profesional sanitario brindar la mejor asistencia al
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paciente en su tratamiento. Y la realidad es que pocos pacientes compartirían esta información si no se les asegurara que la confidencialidad será mantenida. 2. Intereses de terceros: En el contexto de las enfermedades
contagiosas, especialmente las que se transmiten sexualmente, siempre que el paciente confíe en su profesional sanitario, éste puede educar e influir en su paciente para que éste reduzca el riesgo de pasar a otros estas enfermedades. En cuanto la confidencialidad se rompe, la posibilidad de educar al paciente se pierde. La confidencialidad, de acuerdo con esta perspectiva, produce mejores consecuencias clínicas que la violación de la misma. 3. Promoción del bienestar social: El compromiso profesional de los
miembros del equipo médico de mantener la confidencialidad no sólo beneficia a los pacientes actuales, sino que tiende a maximizar el bienestar general.
Razones deontológicas 1. Respeto a la autonomía: Una vez que el profesional sanitario ha
prometido confidencialidad al paciente, el respeto hacia la autonomía del paciente lo obliga a mantener su promesa. Romper la promesa es violar la autonomía del paciente. 2. Justicia: si se respeta el principio de equidad y de igual
trato a los pacientes, éstos tienen derecho a que sea respetada la confidencialidad por parte de los profesionales sanitarios. 3. Virtudes: La preservación de la confidencialidad es defendida también por
medio de las perspectivas morales que ponen énfasis en la importancia de las
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relaciones basadas en las virtudes tales como la confianza, el cuidado, la lealtad y la confidencialidad. • • •
Razones en contra
Sería deseable mantener el principio absoluto de confidencialidad médica. Sin embargo, parecería imposible: si existen dos o más obligaciones morales absolutas que entran en conflicto, las personas confrontadas con dicho conflicto no tienen modo de actuar de un modo moralmente aceptable. Si la obligación de la confidencialidad profesional fuera absoluta, entonces, por definición, nunca sería moralmente justificable violarla (y ya vimos que en algunos casos lo es). Parecería, no obstante, que en ciertos casos la justificación de pasar por alto la regla de confidencialidad es moralmente obligatoria: 1.
Si un profesional sanitario se entera en el transcurso de una visita por medio de su propio paciente, que éste planea provocar un grave daño social, la obligación moral del profesional de mantener la confidencialidad es desplazada por la obligación moral del ciudadano de ayudar a proteger a los miembros de su comunidad de ser dañados.
Además, está obligado a obedecer las leyes moralmente aceptables y a informar a la policía. 2. En un nivel más cotidiano, ¿qué hacer si un o una paciente revela que él o ella, o su esposo/a o familiar, está abusando peligrosamente de un niño –física, mental o sexualmente? ¿acaso cree que la protección del niño puede ser puesta en práctica sin romper la confidencialidad? Lo cierto es que es un requisito legal informar de esos abusos a los tribunales.
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Repasemos lo visto hasta el momento en esta unidad!!
El conflicto entre el respeto a la autonomía y las conductas paternalistas Los requisitos del consentimiento informado: la competencia, la comprensión, el comportarse voluntariamente y sin coerción El alcance y los límites de la obligación de veracidad La confidencialidad
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¡Leamos, ahora, la última de las lecturas!
Cuando un niño es maltratado, los padres pierden su derecho porque es desplazado por el interés del niño, quien pasa a estar bajo la tutela del Estado, el que asume la prerrogativa de parens patriae , protegiendo al menor en lugar de los progenitores o cuidadores. No es raro que los trabajadores de la salud se enfrenten al siguiente dilema: ¿deben denunciar toda vez que se sospecha de una golpiza infligida en un niño o en un lactante? Por un lado, si se equivocan, pueden ser acusados de invadir la vida de familias cuya conducta no justifica esa interferencia que viola el derecho a la privacidad y causa un sufrimiento innecesario. Por otro lado, no intervenir en la vida privada de padres que presuntamente victimizan a sus hijos implica abandonar al niño a vivir vidas que son solitarias, brutales y, a menudo, muy breves. Confrontados a ese dilema, aun cuando se corra el riesgo de estar equivocados, es mejor errar en interés de los más vulnerables. De no hacer la denuncia, se perpetúa una conducta que obliga a las víctimas a vivir en un infierno privado del que sólo se libran, definitiva e irreversiblemente, y más a menudo de lo que sospechamos, con una lesión letal. Adviértase que la presunción de maltrato puede aplicarse tanto ante las evidencias como prospectivamente: frente al hecho consumado, el médico o el maestro comprueba la existencia de moretones o fracturas óseas respecto de los cuales no se les da una explicación satisfactoria. Se sospecha que son el efecto de malos tratos, si bien los padres suelen aducir otra causa. O prospectivamente, cuando se toman en cuenta probabilidades futuras de lesiones graves.
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Aunque la ley presume que las personas son inocentes mientras que no se pruebe lo contrario, la protección de las víctimas desplaza ese derecho y obliga a hacer la denuncia. Si el médico o la maestra no hacen la denuncia, está violando la ley. Si un vecino o un familiar no hacen la denuncia, también la está violando. Pero no sólo ellos: toda persona está facultada para hacer la denuncia, que puede ser presentada en forma anónima en cualquier dependencia policial, en un juzgado de menores, en los hospitales –comunicándolo al personal sanitario– o en el servicio social. Una denuncia a tiempo de la madre filicida por parte de la tía, de los profesionales que recibieron al pequeño en las golpizas previas, tal vez de un vecino que asistía involuntariamente a la escena, habría significado salvaguardar la vida del pequeño. Diana Cohen Agrest, Inteligencia ética para la vida cotidiana
Parece entonces que ni dejar de lado la confidencialidad, ni pretenderla absoluta son alternativas moralmente aceptables. La única perspectiva parecería ser considerar sumamente importante a la confidencialidad, pero no de manera absoluta.
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Bibliografía
Beauchamp T., Childress J. (eds.), Principios de ética biomédica , Barcelona, Masson, 2002. Cohen Agrest Diana, Inteligencia ética para la vida cotidiana , Buenos Aires, Sudamericana, 2005. Singer, Peter, Compendio de Ética , Alianza, Madrid 1995. Howard Brody, “Transparency: Informed consent in primary care”, en Ronald Munson, Intervention and Reflection , USA, Wadsworth, 2000.
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