EXEMPLO DE UMA ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO: Saula Souza dos Santos, 32 anos (data de nascimento: 23/09/1978), feminino, negra, casada, católica, do lar, 1º grau incompleto, natural de Salinas-MG, procedente procedente de Ribeirão Preto- SP FONTE DA HISTÓRIA: Auto-referente. (boa informante) informante) QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: Dispnéia há 1 semana. HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL : Paciente previamente hígida relata que há cerca de 1 semana vem sentindo dispnéia aos médios esforços que progrediu em 3 dias para pequenos esforços. Relata que sintoma melhora com repouso e não se associa a nenhum outro sintoma. Diz que neste tempo também passou a apresentar edema vespertino em membros inferiores que melhora ao longo do dia. Nega ortopnéia, dor torácica, tosse, dispnéia paroxística noturna, palpitação, tontura ou outras queixas. No momento está assintomática. É encaminhada a este hospital para diagnóstico e tratamento. INTERROGATÓRIO INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: GENERALIDADES : Nega febre, sudorese, calafrios, calafrios, variações no peso corporal, astenia ou inapetência Pele, Anexos, Subcutâneo, Mucosas: Nega manchas, o manchas, lesões cutâneas, prurido ou alterações alterações em cabelos, cabelos, pêlos ou unhas. unhas. SEGMENTO CEFÁLICO Cabeça, Face e Pescoço: Referiu episódios esporádicos de cefaléia. Nega o síncope, alterações no volume ou tumorações no pescoço. Olhos: Nega lacrimejamento, dor ocular, sensação de corpo estranho, o sensação de ardência ou de olho seco. Nega alteração na acuidade visual, diplopia, fotofobia, nistagno, escotomas, escotomas, secreção ou alucinações visuais. Nariz: Nega dor, espirros, obstrução nasal, epistaxe, alteração no olfato, ou o alteração na fonação. Ouvido: Nega otalgia, otorréia, otorragia, zumbidos, vertigens o vertigens ou o u alteração na acuidade auditiva. Boca e Garganta: Nega dor, sialose, halitose, pigarro ou outras queixas. o SISTEMA CARDIOVASCULAR: CARDIOVASCULAR: Relata dispnéia e edema de MMII (vide HMA). Nega dor, palpitação, tosse, desmaio, cianose, alteração na caixa torácica, claudicação ou outras queixas
SISTEMA RESPIRATÓRIO: Nega tosse, sibilância, hemoptise, expectoração, vômica, cornagem ou outras queixas. SISTEMA DIGESTÓRIO: Nega disfagia, odinofagia, soluço, náusea, vômito, hematêmese, pirose, regurgitação, eructação, alteração na forma abdominal, dor abdominal, alteração no hábito intestinal (1x/dia), distensão abdominal, empachamento hematoquezia, melena, icterícia ou outras queixas. SISTEMA GENITOURINÁRIO: Nega dor lombar, incontinência ou retenção urinária, disúria, ardor miccional alteração no volume urinário (atenção: poliúria, polaciúria, oligúria, anúria), alteração no ritmo urinário ( urgência, noctúria), alteração na cor ou odor da urina, dor pélvica, corrimento transvaginal, dispaurenia, nódulo mamário, secreção papilar ou galactorréia. Nega alteração no ciclo menstrual ( atenção: polimenorréia, oligomenorréia, amenorréia, hipermenorríea, hipomonorréia, menorragia), dismenorréia, tensão pré-mesntrual.
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO: Nega hemorragias, adenomegalias, petéquias ou outras queixas. SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Nega dor lombar, artralgia, rigidez articular, deformidade óssea ou articular, dificuldade para deambulação, dor muscular, alterações tróficas ou outras queixas. SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Nega dor lombar, artralgia, rigidez articular, deformidade óssea ou articular, dificuldade para deambulação, dor muscular, alterações tróficas ou outras queixas. SISTEMA NERVOSO: Nega distúrbios de consciência, dor em trajeto de nervos, tontura, convulsões, automatismo, amnésia, distúrbios da marcha, sensibilidade ou equilíbrio. Nega alteração no intelecto ou emoções. ANTECEDENTES PESSOAIS : Antecedentes Fisiológicos: Menarca, pubarca e telarca aos 14 anos. Ciclo Menstrual: duração de 3 dias, fluxo normal, intervalo de 30 dias. G IIPIIC0A0. Vacina Dupla-adulto há 6 anos. Antecedentes Mórbidos: Refere hipertensão arterial controlada. Nega diabetes, doença cardíaca conhecida ou outras doenças. Doenças da infância: varicela. Nega internações anteriores para tratamento clínico. Nega cirurgias, hemotransfusão, traumatismos ou alergias medicamentosa ou alimentar. Medicamentos em uso: Captopril 25mg VO 12/12h.
HÁBITOS E VÍCIOS : Mora em casa de alvenaria com saneamento. Toma água tratada. Alimentação com excesso de calorias a custas de carboidratos e com pouca fibra alimentar. Faz as tarefas de casa. Não faz atividade física regularmente. Nega etilismo. Ex-tabagista (20 cigarros/dia durante 8 anos, em abstinência há 3 anos). Nega uso de drogas ilícitas ou desvios sexuais. Tem um parceiro sexual fixo.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Nega casos semelhantes ao seu na família. Nega casos de diabetes, hipertensão, neoplasias ou cardiopatia na família. Pai: Falecido com 40 anos (morte súbita). Mãe com 66 anos de idade, com osteoporose. 1 irmão de 37 anos com boa saúde. 1 filho de 10 anos de idade com asma. Marido com boa saúde.
