KONSEP DASAR ICU ( INTENSIVE CARE UNIT )
A. Definisi Suatu tempat atau unit tersendiri didalam rumah sakit ,memiliki staf khusus,perawatan khusus ditunjukan untuk menanggulangi pasien gawat karena penyakit,trauma atau komplikasi – komplikasi – komplikasi komplikasi B. Tujuan pengelolaan icu
Melakukan tindakan – tindakan – tindakan tindakan untuk mencegah terjadinya kematian atau cacat
Mencegah terjadi nya penyulit
Menerima rujukan dari level yang lebih rendah dan melakukan rujukan ke level yang lebih tinggi C. Macam – macam icu Menurut fungsi ICU dibagi menjadi beberapa fungsi : 1. ICU khusus Dimana dirawat passion payah dan akut dari satu jenis penyakit,misalnya : i. ICCU ( intensive coroneary care unit ) Pasien yang dirawat dengan gangguan pembulu darah koroner. ii. Respiratory unit Dirawat pasien yang megalami gangguan pernafasan. iii. Renal unit Dimana dirawat pasien dengan gangguan ginjal. 2. ICU umum Dimana dirawat pasien – pasien – pasien pasien yang sakit payah akut dari semua bagian rumah sakit. Menurut umur ICU anak dan neonatus dipisahkan dengan ICU dewasa Menurut klasifikasi pelayanan ICU dibagi menjadi : I. Pelayanan ICU perimer ( standard minimal ) Rumah sakit yang dapat memiliki ICU perimer adalah : 1) Rumah sakit umum kelas C 2) Rumah sakit umum kelas B1 II. Pelayanan ICU sekunder ( menengah ) III. Pelayanan ICU tersier ( tertinggi ) D. Syarat – syarat ruang icu 1) Letaknya disentral RS & dekat dengan kamar bedah serta kamar pulih sadar ( recovery rome ). 2) Suhu ruangan diusahakan sekitar 22 – 22 – 25 25 derajat C. 3) Ruangan tertutup dan tidak terkontaminasi dengan luar. 4) Mempunyai ruangan septic dengan ruangan antiseptic dengan kaca – kaca – kaca. kaca. 5) Kapasitas tempat tidur dilengkapi alat – alat – alat alat khusus untuk satu pasien.
6) Tempat tidur harus yang bernoda dan yang dapat diubah – ubah dalam segala posisi. 7) Petugas maupun pengunjung memakai pakaian khusus bila memasuki ruagan isolasi. 8) Tempat dokter dan perawatan harus sedemikian rupa sehingga mudah untuk mengobservasi pasien. E. Ketenagaan 1. Tenaga terdiri dari
Tenaga medis
Tenaga paramedic
Tenaga laboratorium
Tenaga non medis
Teknisi 2. Sarana dan perasarana yang harus ada diICU a. Lokasi : satu kompleks dengan kamar bedah & Recovery Room b. RS. Dengan jumlah pasien > 100 orang, jumlah tempat tidur untuk ruangan ICU ± 1 – 1 – 2 2 % dari jumlah pasien c. Bangunan : Terisolasi dilengkapi dengan :
Kabel monitor
Ventilator
Pipa air
Komunikasi
AC ± 21 – 21 – 25 25 derajat C
Exhaust fan
Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata Alat komunikasi Tempat cuci tangan dapat dibuka tutup dengan siku dan tangan Ruang dokter jaga Ruang untuk perawat Ruang tempat buang kotoran Ruang tempat penyimpanan barang dan obat Ruang tunggu keluarga pasien Ruang pencuci alat Dapur Sumber air Sumber listrik cadangan / generator, emergency lamp Sumber O2 sentral O2 Suction sentral Lemari linen, obat instrumen Lemari pendingin 4 – 4 – 5 5 derajat C
d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r.
s. Laboratorium kecil t. Alat – alat :
Ventilator
ECG monitor / recording
Defibrilator
Infus set
CVP set
Infusion pump, syringe pump
Nebulizer
Tensimeter biasa / elektrik
Thermometer biasa / elektrik
Gantungan infus
Papan resusitasi
Matras anti dekubitus u. Emergency trolley yang berisi : a. Alat – alat intubasi i. Laryngoskop dengan bladenya ii. OTT, NTT dari bermacam – macam ukuran iii. Airway (mayo, guedel, nasopharyng) macam – macam ukuran iv. Xilocain spray dan jelly KY v. Stylet vi. Magill forcep vii. Spuit 10/20 cc untuk mengisi cuff viii. Plester untuk fiksasi b. Ambu bag & face mask macam – macam ukuran c. Tracheostomy set d. Cricothyrotomy set e. Suction set v. Obat – obat a. Vasopressor b. Adrenalin a. Nor adrenalin b. Ephedrin c. Lidocain 2 % d. Meylon atau nabic e. Calcium gluconas f. Sulfas atropin g. Corticosteroid h. Cortison i. Dexamethason
j. k.
Kalmethason Oradexon, dll
c. d. e. f. g. h. i. j.
Antihistamin Avil, antistine,delladryl,dll Analgetika Morphine, pethidine,dll Anti coagulantia Diuretika Lasix, manitol dll Antipiretika i. Xylomidon, dellamidon, dll k. Sedativa i. Valium, diazepam, luminal, dormicum, penthotal l. Muscle relaxant, i. Scolin, pavulon dll m. KCl, NaCl n. Heparin o. Cairan i. Plasma expander: expafusin, haemacell, dextran ii. NaCl 0,9 % iii. Ringer Lactat iv. Dextrose 5 %, 10 %, 20 % dll F. Indikasi keluar dan masuk icu Indikasi masuk ICU meliputi 3 Prioritas : A. Prioritas 1 Penyakit / gangguan akut pada sistem organ vital yang memerlukan tindakan terapi yang intensif dan agresif untuk mengatasinya, yaitu: a. Gangguan / gagal nafas akut b. Gangguan / gagal sirkulasi c. Gangguan / gagal susunan syaraf pusat d. Gangguan / gagal ginjal Contoh : edema paru, status konvulsivus, septik shock B. Prioritas 2 Pemantauan / observasi intensif secara infasif atau non infasif atas keadaan yang dapat menimbulkan ancaman / gangguan terhadap sistem organ vital, misalnya : a. Observasi intensif pasca bedah ekstensif b. Observasi intensif pasca henti jantung c. Observasi intensif pasien pasca bedah jantung
C. Prioritas 3 Pasien yang dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan kecil untuk disembuhkan atau manfaat yang didapat dari tindakan – tindakan ICU kecil. Pasien ini hanya memerlukan terapi intensif pada penyakit akutnya tetapi tidak dilakukan intubasi atau RKP. Criteria pasien yang tidak memerlukan perwatan di ICU 1. Pasien mati batang otak (MBO), kecuali yang merupakan donor organ 2. Pasien prioritas 1 atau 2 yang menolak perawatan / tindakan agresif di ICU 3. Pasien dengan keadaan vegetatif atau permanen 4. Pasien dengan keadaan stabil dengan resiko yang rendah untuk menjadi berbahaya 5. Pasien dalam stadium akhir ( End – Stage ) penyakit – penyakit Indikasi keluar ICU : 1. Penyakit atau kedaan pasien telah membaik dan cukup stabil sehingga tidak memerlukan terapi atau pemantauan yang intensif lebih lanjut 2. Terapi atau pemantauan intensif tidak diharapkan bermanfaat atau tidak memberikan hasil pada pasien sedangkan pasien pada waktu itu tidak menggunakan bantuan mekanis khusus ( seperti ventilasi mekanis ), misalnya : a. Pasien mengalami MBO ( Brainsterm Death ) b. Pasien mencapai stadium akhir ( Ards Stadium Akhir ) Dalam hal ini pengeluaran pasien dari ICU dilakukan setelah memberitahu dan disetujui oleh keluarga terdekat pasien. 3. Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut ICU ( Keluar Paksa ) 4. Pasien hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan ada pasien yang lebih gawat lagi yang memerlukan terapi dan observasi yang lebih intensif. Pasien ini hendaknya diusahakan pindah ke Intermediete Care G. Tugas perawat 1. Caring Role, memelihara pasien dan menciptakan lingkungan biologis, psikologis, sosiokultural yang membantu penyembuhan 2. Coordinating Role, mengatur keterpaduan tindakan – tindakan perawatan, diagnostik dan terapeutik sehingga terjalin pelayanan yang efektif d an efisien 3. Therapeutic Role, sebagai pelaksana pelimpahan tugas dari dokter untuk tindakan diagnostik dan terapeutik. Dalam masalah kegawatan ini diperlukan 3 kesiapan, yakni : 1. Siap mental 2. Siap pengetahuan dan ketrampilan 3. Siap alat dan obat
H. Ketrampilan dan masalah keperawatan Urutan penanganan prioritas kegawatan didasarkan pada 6 B, yaitu : B – 1 Breath – Sistem Pernafasan B – 2 Bleed – Sistem Peredaran Darah ( Sirkulasi ) B – 3 Brain – Sistem Syaraf Pusat B – 4 Blader – Sistem Urogenital B – 5 Bowel – Sistem Pencernaan B – 6 Bone – Sistem Tulang dan Persendian Kegawatan Sistem B – 1, B – 2 dan B – 3 merupakan prioritas yang paling utama karena kematian dapat sangat cepat terjadi. Kegawatan Sistem B – 4, B – 5, B – 6 ( misalnya retentio urinae, preforasi peritonitis, fractura femur ) relatif mempunyai tenggang waktu yang lebih panjang. Untuk mengatasi pasien dalam keadaan kritis tidak memerlukan terapi kausal / penyebab tetapi terapi suportif untuk menyelamatkan jiwanya.Pengobatan kausal dapat dikerjakan kemudian.
I. Perawat ICU harus mampu : a. Membebaskan jalan nafas dari sumbatan b. Memberikan nafas buatan c. Pijatan jantung luar jika jantung berhenti d. Posisi koma dan posisi shock e. Memberikan terapi oksigen dan nebulasi f. Melakukan suction, penghisapan jalan lendir pada nafas g. Memasang infus / IV line untuk memasukkan obat atau cairan h. Respirator untuk pernafasan bantuan i. Laryngoskop untuk intubasi trachea j. Monitor ECG untuk pemantauan aritmia k. Drain thorak dan pompanya untuk pneumo / hematothorak l. Memberikan obat – obatan darurat m. Mengenali aritmia berbahaya n. DC-Shock untuk defibrilasi o. Merawat pasien dengan tekanan intrakranial meningkat.
LAPORAN PENDAHULUAN SEPSIS A. Definisi Merupakan kumpulan gejala klinik sebagai respon inflamasi secara sistemik ( system inflamatory respons syndrome ) akibat adanya infeksi oleh bakteri virus,jamur,protozoa. Kelainan patologis dan gambaran klinik akibat adanya kuman didalam aliran darah. B. Etiologi Bakteri gram negative Escrherichia colli Klebsiela pneumonia Entero bacter Serratia Protoks dan provedentia Kuman ini didapat dari infeksi nasokomial
Bakteri gram positif
Stafilokokus Enterokokus dan streptokokus Enterokokus dan streptokokus viridians
Bakteri aneorab
Bakterides fragilis B. bivius Streptokokus Yang menyebabkan toxix syok sindrom yang sering menimbulkan kegawatan disebabkan oleh : stafilokokus aureus . C. Tanda dan gejala o o Suhu tubuh > 38 C atau < 36 C Denyut jantung > 90x/mnt ( takipnea ) Paco2 < 32 mmHg ( hiperventilasi ) 3 3 Leukosit > 12.000/mm atau < 4000/mm Bandemia ( terdapat > 10 % band trofil imature D. Macam – macam syok sepsis
E.
F.
G.
H.
1. Syok septic dini Keadaan sindrom sepsis ditambah dengan adanya penurunan tekanan darah sistolik < 90 mmHg / penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 40 mmHg dari tekanan darah sebelumnya 2. Syok sepsis refrakter Diagnosa klinik diatas setelah diberikan cairan adekuat selama 1 jam ditambah vasopressor belum menampakan hasil yang memastikan. Insiden sepsis meningkat Factor – factor yang mempengaruhi : 1. Penderita dengan gaya tahan tubuh rendah tetap bertahan hidup 2. Meningkatnya usia lanjut,gagal ginjal,gagal jantung,DM 3. Meningkatnya penderita yang mengalami imunosupresi 4. Meningkatnya alat invasive untk jangka waktu lama : Ventilasi ,kateter swan ganz Pemeriksaan penunjang Kultur Sdp Elektrolit serum Pemeriksaan pembekuan darah Trombosit PT/PTT Laktat serum Glukosa serum Bun,kreatinin Gda urinalisis Sinar X EKG Diagnose banding renjatan kardiogenik renjatan hipovolemik Penatalaksanaan Eradiksai focus / infeksi Antimokroba empiric diberikan sesuai dengan tempat infeksi Suportif :
Resusitasi ABC
Oksigenasi
Terapi cairan
Vasopresor / inotropik
Tranfusi
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
BI ( BREATING ) Takipneu dengan penurunan kedalaman pernafasan,pengunaan kortikosteroid,infeksi paru, BII ( BLEEDING ) Tekanan darah normal / sedikit dibawah jangkauan normal ( selama hasil curah jantung tetap meningkat ). Denyut perifer kuat cepat. Suara jantung : disritmia dan perkembangan S3 dapat mengakibatkan disfungsi miokad. Kulit hangat,kering,vasodilatasi,pucat,lembab,buruk, Suhu meningkat. BIII ( BRAIN ) Sakit kepala,pusing,pingsan Gelisah,ketakutan,kacau mental.disorientasi,delirium/koma. BIV ( BLADDER ) Penurunan haluaran,konsentrasi urine. Perkembangan kearah oliguria,anuria Anoreksia BV ( BOWEL ) Mual – muntah,diare BVI ( BONE ) Malaise DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Perfusi jaringan resiko tinggi terhadap hipovolemik Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 2x24 jam diagnose perfusi jaringan resiko tinggi terhadap hipovvolemik teratasi dengan criteria hasil : Menunjukan perfusi adekuat Tanda – tanda vital stabil,nadi perifer jelas Kulit hangat dan kering Tingkat kesadaran umum Intervensi : a. Pertahankan tirah baring R/memaksimalkan efektifitas dari perfusi jaringan O2 b. Pantau kecenderungan pada tekanan darah R/hipotensi akan berkembang bersamaan dengan mikroorganisme dalam darah c. Perhatikan kualitas dan kekuatan dari denyut perifer R/↑pernafasan terjadi sebagai respons efek – efek langsung dari endotoksin
d. Kolaborasi pemberian cairan parental dan obat – obat sesuai petunjuk R/untuk pemberian pengobatan lebih lanjut 2. Pertukaran gas resiko tinggi terhadap terganggu nya pengiriman / pemanfaatan O2 dalam jaringan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kepeerawatan selama ± 2x24 jam diagnose keperawatan pertukaran gas resiko tinggi terhadaap terganggunya pengiriman O2 dalam jaringan teratasi dengan criteria hasil : Menu juka GDA dan frekuensi pernafassan dalam batas normal Tiadk megalami dispnea/sianosis Intervensi : a) Pertahankan jalan nafas paten R/meningkatkan ekspansi paru b) Cata munculnya sianosis,sirkumoral R/menunjukan oksigen sistemik tidak adekuat c) Selidiki perubahan pada sensorium R/fungsi serebral sangat sensitive terhadap penurunan oksigen d) Kolaborasi Memberikan O2 tambahan melalui jalur yang sesuai missal kanul,nasal,masker R/mengoreksi hipoksemia dengan mengagalkan upaya asidosis respiratorik 3.
AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa agumg suprapto 152 telp. (0353) 881207
FORMAT PENGKAJIAN UMUM Nama mahasiswa
: Haris setya budi
Nim
: 07026
Tanggal praktek
: 01 – 02 – 2010
Ruangan
: ICU
Tanggal pengkajian
: 03 – 02 – 2010
Tanggal MRS
: 31 – 02 – 2010
1.IDENTITAS PASIEN
Nama ( inisial )
: Ny.U
Nama panggilan
: Ny.U
No.Reg
: 283035
Umur/tanggal lahir : 21 thn Jenis kelamin
: P
Pendidikan
: -
Diagnosa medis
: sepsis
2.KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan Ny U tidak sadar kan diri. 3.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 27 – 01 – 2010 jam 13.00 WIB pasien melahirkan anak yang pertama dibidan,pasien mengalami HPP ( perdarahan ) sehingga dirujuk ke RSU sumberjo jam 20.00WIB oleh karena adanya sisa plasenta,pasien mendapat penanganan dan
rencana kuretase namun pada tanggal 31 – 02 – 2010 jam 13.00 WIB pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 3:1:3 pasien dirujuk ke RSUD bojonegoro masuk dikamar bersalin kemudian dipidah ke ruang ICU jam 16.)) WIB untuk perawatan lebih lanjut. 4.RIWAY AT PENYAKIT DAHULU
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah menderita penyakit yang diderita saat ini. 5.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
keluarga pasien mengatakan dalam satu keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang menular. 6.RIWAYAT PSIKO - SOSIAL – SPIIRITUAL Psikososial Dirumah
: keluarga pasien mengatakan hubungan Ny U dengan keluarga dan masyarakat sekitar terjalin dengan baik.
Dirumah sakit
: kesadaran pasien meurun ( apatis ) gcs 3:1:3
Spiritual Dirumah
: keluarga pasien mengatakan Ny u selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu
Dirumah sakit
: dengan kesadaran pasien yang menurun ( apatis ) GCS 313 pasien tidak bias menjalankan sholat 5 waktu.
7.POLA AKTIVITAS SEHAARI – HARI a.Pola nutrisi dan cairan Dirumah
: keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x/hari porsi sedang dengan lauk pauk tempe,tahu,ikan,sayur, minum ± 4-8 gelas 1000 cc/hari.
Dirumah sakit
: Nutrisi dan cairan mendapat DIET jus ± 3x/hari tiap pemberian 200 cc dan infuse metromidazol 500mg 20tts/menit dan ringer laktat 20tts/menit.
b.Pola eliminasi Dirumah
: keluarga pasien mengatakan Ny.U BAB ± 1x/hari dengan konsistensi bau khas,bentuk kuning padat,dan BAK ±4-5 x/hari warna kuning jernih,bau amoniak.
Dirumah sakit
: selama MRS pada tanggal 03 – 02 – 2010 pasien belum BAB dan BAK pasie dibantu dengan DC ( dower cateter ) dalam waktu 4 jam tertampung urine di urubek ± 200cc.
c.pola istirahat tidur Dirumah
: keluarga pasien mengatakan dirumah tidur mulai jam 21.00 WIB – jam 04.30 WIB dan tidur siang ± jam 12.30 WIB – 14.00 WIB.
Dirumah sakit
: pasien mengalami penurunan kesadaran.
d.pola aktivitas kerja dan latihan Dirumah
: keluarga pasien mengatakan pekerjaan pasienn sebagai ibu rumah tangga.
Dirumah sakit
: pasien hanya berbaring lemah dengan kondisi mengalami penurunan kesadaran ( apatis ) GCS 313.
e.pola kebersihan diri Dirumah
: keluarga pasien mengatakan pasien mandi ±3x/hari ganti pakaian 2x/hari.
Dirumah sakit
: Dengan kondisi pasien yang mengalami penurunan kesadaran pola kebersihan diri dibantu keluarga dan perawat denagan siben tiap pagi.
f.Pola seksualitas / reproduksi
keluarga pasien mengatakan baru dikaruniai 1 anak dan saat proses melahirkan anaknya meningal dunia. g.Pola nilai keyakinan
keluarga pasien mengatakan penyakit yang diderita pasien saat ini adalah cobaan dari allah SWT. h.Pola koping penanganan stress Dirumah
: keluarga pasien mengatakan pola koping penanganan stress dengan menonton TV dan terkadang bila punya masalah keluargaa dibicarakan bersama – sama dengan keluarga.
: dengan kondisi pasien mengalami penurunan kesadaaran pola penganan stress keluarga terhadap penyakit yang diderita pasien dibicarakan kedokter dan peraawat ruangan
Dirumah sakit
8. POLA PERSEPSI KESEHATAN
Keluarga pasien mengatakan bila ada keluarga yang sakit dibawah periksa ke bidaan dan manteri terdekat.
9.KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Kesadaran pasien menurun GCS 313 ( Apatis ) tangan kiri terpasang infuse ringer laktat ( RL ) 20tts/menit dan dower cateter,terpasang NGT pada hidung kanan. 9.PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL o
a.Suhu tubuh
: 36 c
b.Denyut nadi
: 121 x/mnt
c.Tensi darah
: 110/73 mmHg
d.Respirasi
: 28x/mnt
e.TB/BB
:
10.PEMERIKSAAN FISIK Body system I.
Pernafasan ( BI Breathing )
RR 28x/menit
Suara nafas vasikuler
Jenis nafas dispnoe
Alat bantu nafas O2 masker 6 L/menit
Terdapat otot bantu pernafasan retraksi intecoste
SPO2 100% BII Bleeding TD 110/73 mmHg
II.
N 121 x/mnt Terdengar Bj I dan BJ II lup dup tidak ada suara tambahan BJ III dan BJ IV
CRT < 3 detik Persarafan B III ( Brain )
III.
Pasien mengalami penurunan kesadaran ( apatis )
GCS 313 Respon motorik 3 : dapat memberi respon terhadap rangsangan nyeri Respon bicara 1 : tak bicara apa pun walaupun ada rangsangan nyeri Respon membuka mata 3 : mata membuka apa bila dipanggil Perkemihan eliminasi urine ( BIV Bladder ) Terpasang dower cateter
IV.
Urine dalam waktu 4 jam dalam uroback tertampung 200 cc
Cairan mendapat diet jus 3x/hari dalam sekali pemberian 200 cc
Infuse ringer laktat 500 cc dalam 20 tts / menit
Infuse metromidazol 500mg dalam 100 cc 20tts/menit Pencernaan eliminasi Alvi ( BV Bowel ) saat MRS pasien belum BAB
V.
makan pasien mendapat dietv jus 3x/hari dalam sekali pemberian 200cc
terpasang NGT
mual positif Tulang otot – otot integument ( B VI Bone )
VI.
Kekuatan oto 1
1
1
1
Keterangan : ada kontraksi sedikit gerakan,ada tahanan sedikit saat ekstermitas di jatuhkan
Turgor kulit baik
Akaral hangat
Tidak ada kelainan penyakit kulit ( jamur,dermatitis dll )
i.Pemeriksaan penunjang medis LAB
ALBUMIN ( ALB )
3,12
gr/dL
3,4 – 55
ASAT ( GPT )
32
U/I
6 – 30
ALAT ( GPT ) Normal
19
U/I
7 – 32
low Hight
UREA ( UR )
17,7
Mg/dL
18 – 50
BUN ( BUN )
8
Mg/dL
0 – 23
Normal
CREATININE ( CREA )
0,68
Mg/dL
0,6 – 1,1
Normal
URIL ACID ( UA )
4,0
Mg/dL
2,4 – 5,7
Normal
SODIUM ( NA )
136,0
MEg/l
135 – 145
Normal
KALIUM ( K )
3,3
MEg/l
low
3,6 – 4,8
CHILORIDE ( CI )
101
MEg/l
100 – 108
HGB
6,4
g/dL
L 13,0 – 18,0 P 11,5 – 16,5
HCT
21,0
%
L 40 – 5,0 P 3,70 - 450
WBC
11,73
10^3/uL
4,0 – 11,0
EO%
1,0
%
0-1
BASO%
0,0
%
0-1
NEUT %
56,5
%
50 – 70
LYMPH %
33,2
%
20 – 40
MONO %
9,3
%
2 – 8
PLT
474 + [ 10 ^ 3 / uL ] 150 - 400
m.Terapi medis
inf metro 3 x 1 fls
inj genta 2 x 1
low
Normal
inj ceftri 2 x 1 gram
infus RL
n.harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya
keluarga pasien berharap pasien dapat kumpul dirumah dengan keluarga dan pasien cepat sembuh.
ANALISA DATA
Nama pasien
: Ny.U
Umur
: 21 thn
No Reg
: 283035
No 1
Data subyektif dan obyektif S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar kan diri. O : kesadaran pasien ↓,GCS 313 ,kekuatan otot 1 1 1 1 type kesadaran apatis.
Penyebab Masalah Endotoksin,eksotoksin Perfusi jaringan serebal berhubungan Pada sel dengan pe↓kesadaran. Kesulitan menerima O2 Hypoksia Pada sel saraf pusat Pe ↓ kesadaran Perfusi jaringan serebral
2
S : O : kesadaran pasien ↓,GCS 313,RR 28x/mnt Nafas dispnoe,retraksi intercoste, Alat bantu pernafasan O2 masker 6 ltr /menit,suara nafas vaskuler,SPO2 %
Endotoksin
Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan efek endotoksin.
Pusat pernafasan dalam medula Hiperventilasi / alkalosis Pola nafas tidak efektif
3 S : O : ma/mi px mendapat diet jus 3x/hari Pemberian 200CC sonde,mual positif Terpasang NGT
Nutrisi kurang dari kebutuhan Metabolisme enderup sehubungan dengan mual. Fungsi peristaltic menurun Mula mumtah Nutrisi kurang dari kebutuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien
: Ny.U
Umur
: 21 thn
No.Reg
: 283035
No 1
Tanggal 03 – 02 – 2010
Diagnose keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral sehubungan dengan pe ↓kesadaran yang ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar kan diri,kesadaran ↓,GCS 313,kekuatan otot 1 1 1 1 Type kesadaran apatis
2
03 – 02 – 2010
3
03 – 03 -2010
Pola nafas tidak efektif sehubugan dengan efek endotoksin yang ditandai dengan RR 28 x/menit,nafas dispnoe ,retraksi intercoste,alat pernafasan O2 masker 6ltr/menit,suara nafas vasikuler,SPO2 100%. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual yang ditandai dengan ma/mi dapat diet jus 3x/menit,pemberian 200cc sonde,mual positif,terpasang NGT.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien
: Ny.U
Umur
: 21 thn
No Reg
: 283035
No diagnose I
Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam Perfusi jaringan serebal berhubungan dengan pe↓kesadaran teratasi dengan criteria hasil : perkusi adekuat tanda vital stabil nadi perifer jelas tingkat kesadaran umum
II
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan efek endotoksin.teratasi dengan criteria hasil : menunjukan GDA dan frekuensi pernafasan dalam batas normal
Intervensi
Rasional
1. pertahankan baring.
tirah 1.menurunkan beban kerja miokard dan memaksimalkan efektivitas dari perfusi jaringan. 2.observasi perubahan 2.menunjukan pada sensorik. penyimpangan perfusi serebral,hipoksia dan 3.berikan cairan asidosis. parental. 3.untuk mempertahankan perfusi jaringan. 4.berikan oksigenasi 4.memaksimalkan dengan bantuan O2 O2 yang tersedia masker atau kanul. untuk masukan seluler. 5.perhatikan kualitas 5.vassokontriksi dari denyut perifer. perifer bila terjadi syok. 1.pertahankan jalan 1.↑kspansi paru nafas paten. 2.pantau frekuensi dan 2.pernafasan cepat kedalaman pernafasan. dangkal terjadi karena hipoksemia 3.auskutasi bunyi 3.munculnya bunyi nafas. adventisus merupakan indicator kongesti pulmonal. 4.menunjukan O2 4.catat munculnya sistemik tidak sianosis pulmonal. adekuat 5.observasi perubahan 5.funsi serebral sensorium. sensitive terhadap ↓
6.pantau GDA.
7.berikan O2.
III
setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam Nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan mual.teratasi dengan criteria hasil : Nutrisi terpenuhi BB batas normal
oksigen 6.hipoksemia berhubungan dengan ↓perubahan pulmonal 7.diperlukan untuk mengoreksia hipoksemia dengan progresi pulmonal.
1.kaji kemampuan 1.mengetahui mengunyak,menelan. penurunan kemampuan pasien untuk mengunyah. 2.auskultasi bising 2.hipermotilitasa usus. saluran internal umum terjadi dan dihubungkan dengan muntah. 3.berikan perawatan 3.mengurangi mulut terus menerus. ketidaknyamanan berhubungan dengan mual. 4.pasang alat bantu 4.untuk mencukupi makan sonde. kebutuhan makan pasien. 5.konsultasi dengan tim 5.menyediakan diet pendukung ahli gizi. berdasarkan kebutuhan individu.
LEMBAR PELAKSANAAN
Nama pasien
: Ny.U
Umur
: 21 thn
No Reg
: 283035
No I
Tgl/Jam 03 – 02 – 2010 13.30
Implementasi
Respon
mempertahankan tirah baring.
Pasien ↓ kesadaran
13.38
mengobservasi perubahan pada sensorik GCS 313,keasadaran apatis
Pasien ↓ kesadaran
14.00
memberikan cairan parental.RL 500 cc 20tts/mnt : metromidazol 500mg 20tts/mnt.
Pasien ↓ kesadaran
14.30
memberikan oksigenasi dengan bantuan O2 masker atau kanul.6 l/mnt masker.
Pasien ↓ kesadaran
15.00
Pasien ↓ kesadaran memperhatikan kualitas dari denyut perifer.teraba kuat.
15.05
Pasien ↓ kesadaran mempertahankan jalan nafas paten. RR 28x/mnt
II
03 – 02 – 2010 13.30
Pasien ↓ kesadaran memantau frekuensi dan kedalaman pernafasan. Terdapat otot bantu prnafasan retraksi intercoste.
14.00
Pasien ↓ kesadaran mengauskultasi bunyi nafas.suara nafas vasikuler.
14.10 14.30
Pasien ↓ kesadaran mencatat munculnya sianosis pulmonal . mengobservasi perubahan sensorium.
15.00
Pasien ↓ kesadaran Pasien ↓ kesadaran
memantau GDA 125.
GDA.hasil
pemeriksaan
15.04
Pasien ↓ kesadaran memberikan O2 masker 6 l/mnit
III
03 – 02 -2010 13.30
Mengkaji kemampuan mengunyak,menelan kesadaran pasien 313,apatis kemampuan mengunyah normal.
Pasien ↓ kesadaran
13.40
mengauskultasi 17x/menit.
hasil
Pasien ↓ kesadaran
14.00
memberikan perawatan mulut terus menerus,bibir pasien tidak menaglami pecah – pecah.
Pasien ↓ kesadaran
15.00
memasang sonde,NGT
Pasien ↓ kesadaran
bising
alat
usus
bantu
makan
Pasien ↓ kesadaran 15.10
melakukan dengan tim pendukung ahli gizi.pasien nutrisi mendapat kan diet jus 3x/hari tiap pemberian 200 cc.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien
: Ny.U
Umur
: 21 thn
No Reg
: 283035
No I
No Diagnosa I
Tanggal 03 – 02 – 2010
Evaluasi S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri. O : kesadaran pasien ↓,GCS 313 ,kekuatan otot 1 1 1 1 type kesadaran apatis. A : masalah belum teratasi P : rencana keperawatan dilanjutkan No 1,2,3,4,5.
II
II
03 – 02 – 2010
S :O : kesadaran pasien ↓,GCS 313,RR 28x/mnt Nafas dispnoe,retraksi intercoste, Alat bantu pernafasan O2 masker 6 ltr /menit,suara nafas vaskuler,SPO2 % A : masalah keperawatan belum teratasi P : rencana keperawatan dilanjutkan No 1,2,3,4,5,6,7.
III
III
03 – 02 – 2010
S :O : ma/mi px mendapat diet jus 3x/hari Pemberian 200CC sonde,mual positif Terpasang NGT. A : masalah belum teratasi P : rencana keperawatan dilanjutkan No 1,2,3,4,5.
I
I
04 – 02 – 2010
S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar kan diri. O : kesadar an pasien ↓,GCS 313 ,kekuatan otot 1 1 1 1 type kesadaran apatis. A : masalah belum teratasi P : rencana keperawatan dilanjutkan No 1,2,3,4,5.
II
II
04 – 02 – 2010
S :O : kesadaran pasien ↓,GCS 313,RR 28x/mnt Nafas dispnoe,retraksi intercoste, Alat bantu pernafasan O2 masker 6 ltr /menit,suara nafas vaskuler,SPO2 % A : masalah keperawatan belum teratasi P : rencana keperawatan
III
III
04 – 02 – 2010
S :O : ma/mi px mendapat diet jus 3x/hari Pemberian 200CC sonde,mual negative Terpasang NGT. A : masalah teratasi sebagian P : rencana keperawatan dilanjutkan No 1,2,3,4,5.
I
I
05 – 02 – 2010
S : pasien mengatakan keadaan dirinya lemaz O : GCS 4 : 5 : 6,type kesadaran compos mentis, kekuatan otot 5 5 5 5 A : masalah keperawatan teratasi sebagian dan dipertahankan. P : rencana keperawatan dipertahankan no 2,3,4,5.
II
II
05 – 02 – 2010
S : pasien mengatakan sudah tidak mengalami sesak / kesulitan bernafas. O : GCS 4 : 5 : 6,RR 21 x /menit,O2 dengan kanul 3 l/mnt,retraksi inter coste negative. A : masalah keperawatan teratasi sebagian P : Rencana keperawatan dipertahankan No 1,2,3,4,5,6,7.
III
III
05 – 02 – 2010
S : pasien mengatakan rasa mual sudah tidak terasa O : mual negative,NGT dilepas,ma/mi diganti nasi tim dan susu 3x/hari. A : masalah teratasi sebagian dan dipertahankan P : rencan keprawatan dipertahanlan No 1,2,3,4,5.
EVALUASI HASIL
Nama pasien
: Ny.U
Umur
: 21 thn
No.Reg
: 283035
No I
No.diagnosa I Tanggal 05 – 02 – 2010 Jam 13.00 WIB
Evaluasi S : pasien mengatakan keadaan dirinya lemaz O : GCS 4 : 5 : 6,type kesadaran compos mentis, kekuatan otot 5 5 5 5 A : masalah keperawatan teratasi sebagian dan dipertahankan pasien dipindah ruang flamboyant. P : rencana keperawatan dipertahankan no 2,3,4,5. Dan dioperkan perawat ruang flamboyan.
II
II Tanggal 05 – 02 – 2010 Jam 13.00 WIB
S : pasien mengatakan sudah tidak mengalami sesak / kesulitan bernafas. O : GCS 4 : 5 : 6,RR 21 x /menit,O2 dengan kanul 3 l/mnt,retraksi inter coste negative. A : masalah keperawatan teratasi sebagian dan dipertahankan pasien dipindah ruang flamboyant. P : Rencana keperawatan dipertahankan No 1,2,3,4,5,6,7. Dan dioperkan perawat ruang flamboyant.
III
III Tanggal 05 – 02 – 2010 Jam 13.00 WIB
S : pasien mengatakan rasa mual sudah tidak terasa O : mual negative,NGT dilepas,ma/mi diganti nasi tim dan susu 3x/hari. A : masalah teratasi sebagian dan dipertahankan pasien dipindah ruang flamboyant. P : rencan keprawatan dipertahanlan No 1,2,3,4,5.Dan dioperkan perawat ruang flamboyan.
