KUESIONER
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari Jawabanmu)
PENGETAHUAN
Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?
Ya
Tidak
Berbahaya bagi kesehatan siapa?
Perokok itu sendiri
Orang di sekitar perokok tersebut
Perokok dan orang disekitar perokok
Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok?
Lebih kecil risikonya dari perokok
Sama risikonya dengan perokok
Lebih besar risikonya dari perokok
Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?
Perokok aktif
Perokok pasif
Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)
Asma
Penyakit jantung
Pikun
Kanker paru
TBC paru
Pengeroposan tulang
Bronkhitis
Kanker mulut
Lainnya,sebutkan
Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
Ada
Tidak
Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
Tahu
Tidak tahu
Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu)
Tar
Karbon monoksida
Nikotin
Benzene
Hidrogen sianida
Benzaldehid
Lainnya, sebutkan
Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
Tar
Karbon monoksida
Nikotin
Benzene
Tidak Tahu
Lainnya, sebutkan
Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan umum?
Tahu
Tidak tahu
SIKAP
Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
Keterangan S = Setuju, TS = Tidak Setuju
No.
Pertanyaan
S
TS
1.
Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya
2.
Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
3.
Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
4.
Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
5.
Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
6.
Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
7.
Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
8
Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
9.
Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok
10.
Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu
PERILAKU
Apakah kamu merokok
Ya
Tidak
Sudah berapa lama kamu merokok?
Kurang dari 1 tahun
Lebih dari 1 tahun
Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok?
Kurang dari 10 tahun
Lebih dari 10 tahun
Alasan pertama kali merokok ?
Iseng
Penasaran/Ingin mencoba-coba
Diajak/dipaksa teman
Agar terlihat dewasa/keren
Agar terlihat seperti tokoh idola
Lainnya, sebutkan
Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?
Tidak ada
Orang tua
Saudara
Teman
Kakak/adik
Iklan
Lainnya, sebutkan
Dimana biasanya kamu merokok?
Di rumah
Di sekolah
Di tempat teman
Lainnya, sebutkan
Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)]
1-10 batang
11-20 batang
21-30 batang
Lainnya, sebutkan
Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ?
Teman
Orang tua
Membeli sendiri
Lainnya,sebutkan
Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
Saat merasa bosan
Saat stress/kesal/marah
Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
Saat mulut terasa tidak enak
Saat santai/iseng
Saat melihat orang merokok
Lainnya,sebutkan
Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu ?
Pernah
Tidak