LAPORAN PENDAHULUAN SHOCK SEPSIS
Disusun Oleh :
1. 2. 3. 4.
Bayu Cahyo O Giyarni Rendra Bagus in"a De#i $
P27220011 164 P27220011 175 P27220011 1!0 P27220011 202
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK POLITEKNI K KESEHAT KE SEHATAN AN SURAKART SURAKA RTA A JURUSAN KEPERAWATAN 2013
LAPORAN PENDAHULUAN SHOCK SEPSIS
A. PENGERTIAN
e%sis adalah sindro& yang di'ara'"eris"i'an oleh "anda("anda 'linis dan ge)ala(ge)ala in*e'si %arah yang da%a" +er'e&+ang 'e arah se%"ise&ia a"au sho,' se%sis -Doenges et. al 1!!3/. ho,' se%sis &eru%a'an sindro& 'linis yang di,e"is'an oleh &asu' dan &enye+arnya %rodu' organis&e 'e dala& sis"e& as'uler sehingga &enye+a+'an hi%o"ensi yang "ida' &e&+ai' dengan resusi"asi ,airan 'egagalan %ada &i'rosir'ulasi %enurunan %er*usi )aringan dan gangguan &e"a+olis& &ul"i seluler -Ba'"a uas"i'a 1!!!/. ho,' se%"i' yai"u in*asi aliran darah oleh +e+era%a organis&e &e&%unyai %o"ensi un"u' &enye+a+'an rea'si %e)a&u u&u& "o'sin ini. asilnya adalah 'eadaan 'e"ida' ade'ua"an %er*usi )aringan yang &engan,a& 'ehidu%an -Brunner uddar"h ol. 3 edisi 2002/. ho,' se%"i' sering "er)adi 'arena adanya in*e'si noso'o&ial yai"u "er%a%ar oleh +a'"eri di R. e+agian +esar sho,' se%"i' dise+a+'an oleh +a'"eri gra& nega"ie "a%i +a'"eri gra& %osi"i* dan irus )uga da%a" &enye+a+'an sho,' se%"i'. enuru" . $ enderson -1!!2/ ho,' se%"i' adalah sho,' a'i+a" in*e'si +era" di&ana se)u&lah +esar "o'sin &e&asu'i %eredaran darah. . ,olli &eru%a'an 'u&an yang sering &enye+a+'an syo' ini. e,ara u&u& sho,' se%"i' adalah sua"u 'eadaan di&ana "e'anan darah "urun sa&%ai "ing'a" yang &e&+ahaya'an nya#a se+agai a'i+a" dari se%sis. adi da%a" disi&%ul'an +ah#a sho,' se%"i' adalah in*asi aliran darah oleh +e+era%a organis&e &e&%unyai %o"ensi un"u' &enye+a+'an rea'si %e)a&u u&u& "o'sin. asilnya adalah 'eadaan 'e"ida' ade'ua"an %er*usi )aringan yang &engan,a& 'ehidu%an. ho,' se%"i' sering "er)adi %ada: 1. Bayi +aru lahir 2. sia di a"as 50 "ahun 3. Penderi"a gangguan sis"e& 'e'e+alan B. ETIOLOGI
ho,' se%sis da%a" dise+a+'an oleh in*e'si +a'"eri gra& nega"i* 708 -%seudo&onas auriginosa 'le+siella en"ero+a'"er e,holi %ro"eus/. 9n*e'si +a'"eri gra& %osi"i* 20(408 -s"a*ilo'o'us aureus s"re"o'o'us %neu&o'o'us/ in*e'si )a&ur dan irus 2(38 -dengue he&orrhagi, *eer her%es iruses/ %ro"ooa -&alaria *al,i%aru&/. edang'an %ada 'ul"ur yang sering di"e&u'an adalah %seudo&onas disusul oleh s"a%ilo'o'us dan %neu&o'o'us.
ho,' se%sis yang "er)adi 'arena in*e'si gra& nega"i* adalah 408 dari 'asus sedang'an gra& %osi"i* adalah 5(158 dari 'asus -Roo" 1!!1/. Penye+a+ "er+esar se%sis adalah +a'"eri gra& -(/
yang &e&%rodu'si endo"o'sin
gli'o%ro"ein 'o&%le's sedang'an +a'"eri gra& -;/ &e&%rodu'si e'so"o'sin yang &eru%a'an 'o&%onen u"a&a &e&+ran "erluar dari +a'"eri &enghasil'an +er+agai %rodu' yang da%a" &ens"i&ulasi sel i&un. el "erse+u" a'an "er%a,u un"u' &ele%as'an &edia"or in*la&asi. Produ' yang +er%eran %en"ing "erhada% se%sis adalah li%o%olisa'arida -
=?@/ dan in"erleu'in 1 -9<(1/ 9<(6 dan 9<( yang &eru%a'an &edia"or 'un,i dan sering &ening'a" sanga" "inggi %ada %enderi"a i&&uno,o&%ro&ise -9C/ yang &engala&i se%sis. ho,' se%"i' sering "er)adi 'arena adanya in*e'si noso'o&ial yai"u "er%a%ar oleh +a'"eri di R. e+agian +esar sho,' se%"i' dise+a+'an oleh +a'"eri gra& nega"ie "a%i +a'"eri gra& %osi"i* dan irus )uga da%a" &enye+a+'an sho,' se%"i'. -Brunner uddar"h ol. 1 edisi 2002/.
C. FAKTOR RESIKO
@a'"or resi'o "er)adinya syo' se%"i': Penya'i" &enahun -'en,ing &anis 'an'er darah saluran 'e&ih('ela&in ha"i 'andung e&%edu usus/ in*e'si %e&a'aian an"i+io"i' )ang'a %an)ang dan "inda'an &edis a"au %e&+edahan. 1. @a'"or(*a'"or %en)a&u •
&ur yang e's"ri& yang +erusia 'urang dari 1 "ahun dan le+ih dari 50 "ahun
•
alnu"risi
•
Aondisi le&ah se,ara u&u&
•
Penya'i" 'ronis
•
Penyalahgunaan o+a" a"au al'ohol
•
?eu"ro%enia
•
%lene'"o&i
•
Aegagalan +anya' organ
2. @a'"or(*a'"or "inda'an yang +erhu+ungan •
Pe&asangan ala" inasie : enous ,a"he"er $r"erial lines Pul&onary ar"ery ,a"he"ers ndo"ra,heal "u+e =ra,heos"o&y "u+es 9n"ra,ranial &oni"oring ,a"he"ers rinary ,a"he"er
•
Prosedur(%rosedur o%erasi
•
•
Prosedur diagnos"i' inasi* : Cys"os,o%i, Pe&+edahan
•
O+a"(o+a"an -an"i+odi agen(agen si"o"o'si' s"eroid/
D. PATOFISIOLOGI
e+elu& "er)adinya syo' se%"i, +iasanya didahului oleh adanya sua"u in*e'si se%sis. 9n*e'si se%sis +isa +ise+a+'an oleh +a'"eri gra& %osi"i* dan gra& nega"i*. Pada +a'"eri gra& nega"i* yang +er%eran adalah li%o%olisa'arida -
&a'ro*ag se'resi +er+agai si"o'in dan &edia"or a'"iasi 'o&%le&en dan ne"ro*il sehingga "er)adi dis*ungsi dan 'erusa'an endo"el a'"iasi sis"e& 'oagulasi dan "ro&+osi" yang &enye+a+'an gangguan %er*usi 'e +er+agai )aringan dan dis*ungsi>'egagalan organ &ul"i%le. Penye+aran in*e'si +a'"eri gra& nega"ie yang +era" %o"ensial &e&+eri'an sindro& 'lini' yang dina&a'an syo' se%"i,. E. MANIFESTASI KLINIS
Per"anda a#al dari syo' se%"i' sering +eru%a %enurunan 'esiagaan &en"al dan 'e+ingungan yang "i&+ul dala& #a'"u 24 )a& a"au le+ih se+elu& "e'anan darah "urun. Ge)ala ini "er)adi a'i+a" +er'urangnya aliran darah 'e o"a'. Curahan darah dari )an"ung &e&ang &ening'a" "e"a%i %e&+uluh darah &ele+ar sehingga "e'anan darah "urun. Perna%asan &en)adi ,e%a" sehingga %aru(%aru &engeluar'an 'ar+ondio'sida yang +erle+ihan dan 'adarnya di dala& darah &enurun. Ge)ala a#al +eru%a &enggigil he+a" suhu "u+uh yang nai' sanga" ,e%a" 'uli" hanga" dan 'e&erahan denyu" nadi yang le&ah dan "e'anan darah yang "urun(nai'. Produ'si air 'e&ih +er'urang &es'i%un ,urahan darah dari )an"ung &ening'a". Pada s"adiu& lan)u" suhu "u+uh sering "urun sa&%ai di +a#ah nor&al. =anda dan ge)ala yang lain se%er"i: 1. 2. 3. 4. 5.
De&a& "inggi asodila"asi Pening'a"an R Penurunan =D @lushed 'in -'e&erahan se+agai a'i+a" asodila"asi/
Bila syo' &e&+uru' +e+era%a organ &engala&i 'egagalan se%er"i 1. 2. 3.
Gin)al : %rodu'si air 'e&ih +er'urang Paru(%aru : gangguan %erna%asan dan %enurunan 'adar o'sigen dala& darah an"ung : %eni&+unan ,airan dan %e&+eng'a'an. Dan +isa "i&+ul +e'uan darah di dala& %e&+uluh darah.
Dala& syo' se%"i' "er)adi 2 *ase yang +er+eda yai"u : a.
@ase %er"a&a dise+u" se+agai *ase hanga"E a"au hi%erdina&i' di"andai oleh "ingginya ,urah )an"ung dan *ase dila"asi. Pasien &en)adi sanga" %anas a"au hi%er"er&i dengan 'uli" hanga" 'e&erahan. @re'uensi )an"ung dan %erna*asan &ening'a". Pengeluaran urin da%a" &ening'a" a"au "e"a% dala& 'adar nor&al. "a"us gas"roins"es"inal &ung'in "erganggu se%er"i &ual &un"ah a"au diare.
+.
@ase lan)u" dise+u" se+agai *ase dinginE a"u hi%odina&i' yang di"andi oleh ,urah )an"ung yang rendah dengan *ase'on"ri'si
yang &en,er&in'an u%aya
"u+uh un"u' &eng'o&%ensasi hi%o*ole&ia yang dise+a+'an oleh 'ehilangan olu&e in"rasa'uliar &elalui 'a%iler. Pada *ase ini "e'anan darah %asien "urun dan 'uli" dingin dan ser"a %u,a". uhu "u+uh &ung'in nor&al a"au do+a#ah nor&al. @re'uensi )an"ung dan %erna*asan "e"a% ,e%a". Pasien "ida' lagi &e&+en"u' urin dan da%a" "er)adi 'egagalan organ &ul"i%el.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
&&3/ %la"ele" rendah $GD -PaO 2 rendah PaCO2 "inggi -F 32 &&g/. rinalisa: B? "inggi 'rea"inin. %u"u&: analisa
+a'"eri %ada saluran %erna%asan se%er"i =BC. 2. Diagnos"i': *o"o "ora's -in*il"ra" %neu&onia a"au ede&a %aru/ dan AG.
G. PENATALAKSANAAN
Pasien dengan syo' se%"i, &e&erlu'an %e&an"auan ,e%a" dan agresi* ser"a %ena"ala'sanaan dala& uni" %era#a"an 'ri"is %ena"ala'sanaannya &eli+a"'an seluruh sis"e& organ yang &e&erlu'an %ende'a"an "i& an"ara lain: 1. =era%i("era%i de*ini"i* (
9den"i*i'asi dan sing'ir'an su&+er in*e'si
(
ul"i%el an"i+io"i' s%e'"ru& luas 2. =era%i("era%i su%or"i*
(
Pulih'an olu&e in"ra as'uler
(
Per"ahan'an ,urah )an"ung yang ade'ua"
(
Pas"i'an en"ilasi dan o'sigenasi yang ade'ua"
(
Beri'an ling'ungan &e"a+oli' yang sesuai
3. =era%i("era%i %eneli"ian (
$n"i his"a&in
(
$n"i+odi &ono'lonal un"u':
(
?alo'son
(
9nhi+i"or neu"ro*il
(
9nhi+i"or %ros"agladin -o+a"(o+a" an"i in*la&a"ori nons"eroidal/
(
"eroid
H. KOMPLIKASI
Ao&%li'asi yang da%a" dise+a+'an oleh syo' se%sis ialah respiratory failure gagal )an"ung dan multi organ failure
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
$. P?GA$9$? • • •
•
•
9den"i"as 'lien. Aesadaran u&u&: o+"undasi +era" a"au 'o&a. Peru+ahan %er*usi %eri*er: 'uli" dingin %u,a" a"au &o""le dan sianosis 'uli" le&+a+ +asah nadi %eri*er "ida' "era+a CR= la&+a". Peru+ahan aria+el he&odina&i': "a'i'ardi dan disri"&ia hi%o"ensi +era" -=D sis"oli' 60 &&g/ CP P$P PCHP &ening'a" denyu" nadi %eri*er "ida' "era+a. li&inasi: urin ou"%u" &enurun - 100 &l>)a&/.
•
• •
$GD: asidosis &e"a+oli' dan res%ira"ori' hi%o'se&ia PaCO 2 &ening'a" +i'ar+ona" -CO3/ &enurun PaO 2 &enurun. rinalisis: B? dan 'rea"inin &ening'a". Pola %erna%asan ,e%a" -"a'i%nea/ dang'al &engguna'an o"o" +an"u %erna%asan.
$. D9$G?O$ 1. Penurunan ,urah )an"ung +>d %eru+ahan *re'uensi ira&a dan 'ondu'si lis"ri' )an"ungI %enurunan %reload>%ening'a"an "ahanan as'uler sis"e&i'I in*ar'>dis'ine"i' &io'ard 'erusa'an s"ru'"uaral se%er"i aneuris&a en"ri'el dan 'erusa'an se%"u& 2. Ae"ida'e*e'"i*an +ersihan )alan na*as +erhu+ungan dengan %ening'a"an %rodu'si se're" 3. Pola na*as "ida' e*e'"i* +.d. %enurunan e's%ansi %aru 4. Gangguan %er"u'aran gas +erhu+ungan dengan a+nor&ali"as en"ilasi(%er*usi se'under "erhada% hi%oen"ilasi 5. Peru+ahan %er*usi )aringan +erhu+ungan dengan Penurunan COP B. 9?=R?9 1. Penurunan ,urah )an"ung +>d %eru+ahan *re'uensi ira&a dan 'ondu'si lis"ri' )an"ungI %enurunan %reload>%ening'a"an "ahanan as'uler sis"e&i'I in*ar'>dis'ine"i' &io'ard 'erusa'an s"ru'"uaral se%er"i aneuris&a en"ri'el dan 'erusa'an se%"u&. =u)uan: Curah )an"ung 'lien 'e&+ali &ening'a" Ari"eria asil: == dala& ren"ang nor&al -=e'anan darah ?adi res%irasi/ da%a" &en"oleransi a'"ii"as "ida' ada 'elelahan "ida' ada ede&a %aru %eri*er dan "ida' ada asi"es %engeluaran urin &ening'a" ser"a "ida' ada %enurunan 'esadaran 9n"erensi: Pan"au =D R dan D? %eri'sa dala& 'eadaan +aring dudu' dan +erdiri -+ila • • • • • • • •
&e&ung'in'an/ $us'ul"asi adanya 3 4 dan adanya &ur&ur. $us'ul"asi +unyi na%as. Beri'an &a'anan dala& %orsi 'e,il dan &udah di'unyah. Aola+orasi %e&+erian o'sigen sesuai 'e+u"uhan 'lien. Pan"au in"a'e dan ou"%u" ,airan enurun'an +e+an 'er)a )an"ung dengan is"iraha" Aola+orasi &ening'a"'an 'e&a&%uan %o&%a )an"ung dengan o+a"(o+a"an digi"alis Rasional: ( i%o"ensi da%a" "er)adi se+agai a'i+a" dari dis*ungsi en"ri'el hi%o%er*usi &io'ard dan rangsang agal. e+ali'nya hi%er"ensi )uga +anya' "er)adi yang &ung'in +erhu+ungan dengan nyeri ,e&as %ening'a"an 'a"e'ola&in dan a"au &asalah as'uler se+elu&nya. i%o"ensi or"os"a"i' +erhu+ungan dengan 'o&%li'asi GA. Penurunanan ,urah )an"ung di"un)u''an oleh denyu" nadi yang le&ah dan R yang &ening'a". ( 3 dihu+ung'an dengan GA regurgi"asi &i"ral %ening'a"an 'er)a en"ri'el 'iri yang diser"ai in*ar' yang +era". 4 &ung'in +erhu+ungan dengan is'e&ia
&io'ardia 'e'a'uan en"ri'el dan hi%er"ensi. ur&ur &enun)u''an gangguan aliran darah nor&al dala& )an"ung se%er"i %ada 'elainan 'a"u% 'erusa'an se%"u& a"au i+rasi o"o" %a%ilar. ( Are'els &enun)u''an 'onges"i %aru yang &ung'in "er) adi 'arena %enurunan *ungsi &io'ard. ( a'an dala& olu&e yang +esar da%a" &ening'a"'an 'er)a &io'ard dan &e&i,u rangsang agal yang &enga'i+a"'an "er)adinya +radi'ardia. ( ening'a"'an su%lai o'sigen un"u' 'e+u"uhan &io'ard dan &enurun'an is'e&ia. ( alur 9 yang %a"en %en"ing un"u' %e&+erian o+a" darura" +ila "er)adi disri"&ia a"au nyeri dada +erulang. ( Pa,u )an"ung &ung'in &eru%a'an "inda'an du'ungan se&en"ara sela&a *ase a'u" a"au &ung'in di%erlu'an se,ara %er&anen %ada in*ar' luas>'erusa'an sis"e& 'ondu'si. 2. Ae"ida'e*e'"i*an +ersihan )alan na*as +erhu+ungan dengan %ening'a"an %rodu'si se're" =u)uan : Alien a'an &e&%erliha"'an 'e&a&%uan &ening'a"'an dan &e&%er"ahan'an 'ee*e'"i*an )alan na*as Ari"eria hasil : Bunyi na*as +ersih • •
Ron,hi -(/
•
=ra,heal "u+e +e+as su&+a"an
•
9n"erensi $us'ul"asi +unyi na*as "ia% 2(4 )a& a"au +ila di%erlu'an
•
engealuasi 'ee*e'"i*an +ersihan )alan na*as
i.
1. Per"ahan'an suhu hu&idi*ier "e"a% hanga" - 35 J 37 C/ a. e&+an"u &engen,er'an se're"
3. Pola na*as "ida' e*e'"i* +.d. %enurunan e's%ansi %aru =u)uan : e"elah dila'u'an "inda'an 'e%era#a"an %asien da%a" &e&%er"ahan'an %ola %erna%asan yang e*e'"i* Ari"eria asil : Pasien &enun)u''an L @re'uensi ira&a dan 'edala&an %erna%asan nor&al L $danya %enurunan dis%neu L Gas(gas darah dala& +a"as nor&al 9n"erensi : L Aa)i *re'uensi 'edala&an dan 'uali"as %erna%asan ser"a %ola %erna%asan. L Aa)i "anda i"al dan "ing'a" 'esasdaran se"aia% )a& dan %rn L oni"or %e&+erian "ra'eos"o&i +ila PaCo2 50 &&g a"au PaO2 60 &&g L Beri'an o'sigen dala& +an"uan en"ilasi dan hu&idi*ier sesuai dengan %esanan L Pan"au dan ,a"a" gas(gas darah sesuai indi'asi : 'a)i 'e,enderungan 'enai'an PaCO2 a"au 'e,endurungan %enurunan PaO2 L $us'ul"asi dada un"u' &endengar'an +unyi na*as se"ia% 1 )a& L Per"ahan'an "irah +aring dengan 'e%ala "e&%a" "idur di"inggi'an 30 sa&%ai 45 dera)a" un"u' &engo%"i&al'an %erna%asan L Beri'an dorongan u"nu' +a"u' dan na%as dala & +an"u %asien un"u' &e+e+a" dada sela&a +a"u' L 9ns"ru'si'an %asien un"u' &ela'u'an %erna%asan diag%rag&a a"au +i+ir L Beri'an +an"uan en"ilasi &e'ani' +ila PaCO F 60 &&g. PaO2 dan PCO2 &ening'a" dengan *re'uensi 5 &&g>)a&. PaO2 "ida' da%a" di%er"ahan'an %ada 60 &&g a"au le+ih a"au %asien &e&%erliha"'an 'ele"ihan a"au de%resi &en"al a"au se'resi &en)adi suli" un"u' dia"asi. 4. Gangguan %er"u'aran gas +erhu+ungan dengan a+nor&ali"as en"ilasi(%er*usi se'under "erhada% hi%oen"ilasi =u)uan : e"elah di+eri'an "inda'an 'e%era#a"an %asien da%a" &e&%er"ahan'an %er"u'aran gas yang ade'ua" Ari"eria asil : Pasien &a&%u &enun)u''an : L Bunyi %aru +ersih L Harna 'uli" nor&al L Gas(gas darah dala& +a"as nor&al un"u' usia yang di%er'ira'an 9n"erensi : L Aa)i "erhada% "anda dan ge)ala hi%o'sia dan hi%er'a%nia L Aa)i =D nadi a%i'al dan "ing'a" 'esadaran se"ia%M )a& dan %rn la%or'an %eru+ahan "in&g'a" 'esadaran %ada do'"er. L Pan"au dan ,a"a" %e&eri'saan gas darah 'a)i adanya 'e,enderungan 'enai'an
dala& PaCO2 a"au %enurunan dala& PaO2 L Ban"u dengan %e&+erian en"ilasi &e'ani' sesuai indi'asi 'a)i %erlunya CP$P a"au PP. L $us'ul"asi dada un"u' &endengar'an +unyi na*as se"ia% )a& L =in)au 'e&+ali %e&eri'saan sinar N dada harian %erha"i'an %ening'a"an a"au %enyi&%angan L Pan"au ira&a )an"ung L Beri'an ,airan %aren"eral sesuai %esanan L Beri'an o+a"(o+a"an sesuai %esanan : +ron'odila"or an"i+io"i' s"eroid. L aluasi $A dala& hu+ungannya dengan %enurunan 'e+u"uhan o'sigen.
5. Gangguan %er*usi )aringan +.d. %enurunan ,urah )an"ung =u)uan : e"elah dila'u'an "inda'an 'e%era#a"an %asien &a&%u &e&%er"ahan'an %er*usi )aringan. Ari"eria asil : Alien &a&%u &enun)u''an s"a"us he&odina&i' dala& +a"as nor&al "" nor&al CR= nor&al dan "ida' di"e&u'an "anda sianosis %ada u)ung e'"re&i"as. 9n"erensi : Aa)i "ing'a" 'esadaran • Aa)i %enurunan %er*usi )aringan • Aa)i s"a"us he&odina&i' • Aa)i ira&a AG • Pan"au "anda("anda sianosis 'uli" dingin>le&+a+ dan ,a"a" 'e'ua"an nadi %eri*er. • Pan"au *ungsi %erna%asan -*re'uensi 'edala&an 'er)a o"o" a'sesori +unyi na%as/ • Pan"au *ungsi gas"roin"es"inal -anor'sia %enurunan +ising usus &ual(&un"ah • • • •
dis"ensi a+do&en dan 'ons"i%asi/ Pan"au asu%an ,aiaran dan haluaran urine ,a"a" +era" )enis. Aola+orasi %e&eri'saan la+ora"oriu& -gas darah B? 're"inin ele'"roli"/ Aola+orasi %e&+erian agen "era%eu"i' yang di%erlu'an: ( e%ari > ?a"riu& Har*arin -Cou&a(din/ ( i&e"idin -=aga&e"/ Rani"idin -an"a,/ $n"asida. ( =ro&+oli"i' -"(P$ "re%"o'inase/
DAFTAR PUSTAKA
Brunner suddar"h 2002 %a"ologi 'eseha"an GC a'ar"a h""% : >>%ra)a"hero.+logs%o".,o&>20110201ar,hie.h"&l h""% : >>goole.sear,h.syo'se%"i'.,o& . $ anderson 1!!2 ana"o&i dan *isiologi GC : a'ar"a Guy"on $r"hur C. 1!!7. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. a'ar"a: GC.
uda' Carolyn . 1!!6. Keperawatan Kritis. a'ar"a: GC. Pri,e ylia $. 1!!5. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . a'ar"a: GC. &el"er uanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. a'ar"a: GC.