LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)
1.Definiţie: LES este o
boală autoimună, episodică, de etiologie necunoscută, caracterizată prin prezenţa de anticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor proprii (self), formare de complexe imune, disfuncţie imunologică, rezultând o afectare multiorganică; istoria naturală a bolii este imprevizibilă .
2.Epidemiologie : prevalenţa 5-250/100000 practic apare >8 ani (exceptând lupusul neonatal) F/B 4/1→8/1 1
3.Etiopatogenie - etiologie necunoscută (exceptând medicamentele) - prezenţa de anticorpi îndreptaţi contra unor antigene „self” →leziuni inflamatorii în organe ţintă
rolul factorilor hormonali - rolul factorilor genetici:gene candidate SELP, IRAK 1, TLR, etc. - rolul factorilor exogeni:UV, infecţii, medicamente În LES factorii susceptibili genetici, factorii de mediu (triggers), răspunsul atg/atc, interacţiunea celB şi celT şi procesul de clearance imun interacţionează pentru a genera şi perpetua autoimunitatea
2
Susceptibilitate
Stimuli
înnăscută
din mediu
-gene imunoreglatoarea -tip HLA -nivel complement -nivel hormonal
-expunere UV -răspuns la infecţii -medicamente Proliferare autoimună
-activare cel.B/T -raport CD4/CD8 crescut -clearance deficitar de complexe imune -toleranţă afectată
Producere de autoanticorpi -apoptoza şi expunere self -recunoaştere self -reacţii încrucişate cu atc.străini
3
4.Manifestări clinice Practic toate organele şi sistemele pot fi atinse 4.1.Manifestări generale: febră prelungită, anorexie, pierdere ponderală 4.2.Tegumente şi mucoase: eritem malar, leziuni discoidale, fotosensibilitate, ulceraţii mucoase, xerostomie, xeroftalmie, erupţii, alopecie 4.3.Muşchi şi schelet: miozită, artralgii, artrite. 4.4.Adenopatii, splenomegalie Obs.:simptomele subliniate au o specificitate de aprox.95%. 4
4.5.SN: convulsii, psihoze, AVC, pseudotumoră, coree, nevrite periferice, mielită transversă 4.6.Pulmonare: pneumonie cronică, pleurezie 4.7.Card-vasc.:miocardită, pericardită, vasculită, f.Raynaud, tromboze, HTA
endocardită,
4.8.Digestive:hepatită autoimună, peritonită, dureri abdominale cronice, pancreatită. 4.9.Renourinare: GN persistentă, SN, insuf.renală. 4.10.Endocrine:hipertiroidism 5
Observaţie: -
fenomenele trombotice sunt legate de sindromul antifosfolipidic secundar
(50% din LES prezintă acest sindrom) = nivel crescut persistent de anticorpi împotriva unor membrane fosfolipidice -
corelaţia între LES şi sindromul antifosfolipidic: entităţi diferite sau
manifestări diferite ale aceleaşi entităţi?
6
5.Laborator 5.1.Hematologie: anemie limfopenie, trombocitopenie
hemolitică,
leucopenie,
5.2.Biochimie: AAN (cel mai util test), anti-ADN, antiSm, atc-antifosfolipidici, LE; C3, C4 scăzute, RFA crescute. Investigaţii multisistemice obligatorii: CPK, creatinina, transa minaze, coagularea etc.
6.Imagistică: în
funcţie de localizare (Rgr.torace, EKG, RMN craniu, echo.rinichi, biopsie renală)
7
7.Anatomie patologică Leziuni vasculitice şi necroză fibrinoidă, infiltrat cu celule
inflamatorii, leziunile caracteristice sunt corpusculii hematoxilinici şi scleroza colagenului dispuse laminar “foiţe de ceapă”), în jurul vaselor.
Leziuni specifice în diverse organe, un interes special prezintă leziunile renale (corelaţie prognostică puternică)
8
8.Diagnostic Criterii :muco-cutanate
- rash malar - ulcere nazo-orale - rash fotosenzitiv - rash discoidal
sistemice
- artrita - pleurita sau pericardita - proteinuria peste 500 mg/zi sau dovada nefritei la ex-urina - anemie hemol., trombocitopenie, leucopenie, limfo penie - convulsii sau psihoză
laborator
- ANA pozitiv - anti-ADN, anti-Sm, anti-fosfolipidici
9
Criterii ACR (American College of Rheumatology): 4 sau mai multe semne prezente simultan din cele 11 grupe menţionate. Prezenţa AAN este foarte utilă dar nu are valoare absolută
9.Dg.diferenţial: - alte boli autoimune (DM, SC, BMŢC, AIJ, Kawasaki etc) - hemopatii maligne - boli organice în funcţie de localizare: SN, hep.cr., psihoză, etc. 10
10.Tratament 10.1.Igieno-dietetic 10.2.Medicamntos -în formele cutanate şi manifestări minime musculoscheletale: antimalarice (hidroxiclorochin) -în formele severe (afectare SNC, renală, pulmonară, cardiovasculară şi hematologică): -corticoterapie (prednison, metilprednisolon) -ciclofosfamid+corticoizi (nefrită severă) -micofenolat mofetil (nefrită severă) -azatioprin (nefrită uşoară) -anticorpi monoclonali:rituximab, epratuzumab,belimumab
11
- imunoglobuline iv -TCS - plasmafereză+ciclofosfamida 10.3.Alte: anticoagulante, AINS, supliment Ca, vit.D, Tratament local: protective solare, corticoizi şi
imunosupresive topice nesteroide Obs.: Terapie de lungă durată (fenomene secundare),
preocupare pt.individualizare; intensitatea terapiei este dictată de manifestările clinice, atc, antiADN, nivel complexe imune şi semnele inflamatorii.
12
11.Evoluţie, prognostic: evoluţie cronică cu remisii şi recăderi, impredictibilă; prognostic sever, este o boală invalidantă, cu mortalitate semnificativă.
12.Complicaţii:infecţioase, legate de localizare, legate de terapie.
13
13.Lupusul neonatal - frecvenţa 1/20000 naşteri - mecanism:corelaţie cu atc materni sau alţi factori (predispoziţie genetică, infecţii) - manifestări clinice: • fără (evidenţierea atc) • anemie hemolitică, trombocitopenie, leucopenie cu sau fără modif.cutanate • manifestări cutanate cu sau fără tulburări cardiace • bloc cardiac congenital (insuficienţă cardiacă, sincopa, moarte subită
14
- laborator: anticorpi anti-Ro, anti-La; enzime hepatice, EKG, biopsie cutanată - evoluţie: mortalitate importantă dacă este asociată afectarea cardiacă; remisie spontană în 4-6 luni pentru cei cu afectare cutanată, hepatică şi hematologică; rar apare LES mai târziu - tratament: blocul cardiac congenital necesită stimulare artificială; tratamentul local pentru leziunile cutanate, protecţie solară - prevenţie: tratamentul corect al gravidei (din săpt.10-18)
15