BAB I PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
TB paru paru adal adalah ah peny penyak akit it menu menula larr yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh basi basill Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis . TB paru merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah yang masih sanga sangatt banya banyak k diju dijump mpai ai di Indo Indone nesi sia. a. Basi Basill M. tuberculosis terseb tersebut ut masuk masuk ke dalam dalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, terjadilah infeksi primer (hon). !elanjutnya menyebar ke kelenjar getah bening setempat dan terbentuklah "rimer #ompleks ($anke). Infeksi primer dan primer kompleks dinamakan TB primer, yang dalam perjalanan lebih lanjut lanjut sebagi sebagian an besar besar akan akan mengal mengalami ami penyem penyembuha buhan n dengan dengan pengoba pengobatan tan.. %amun %amun tidak tidak semua penyakit TB sembuh dengan pengobatan. &al ini disebabkan pengobatan dari TB paru yang belum terlaksana dengan baik sehingga dapat pula menyebabkan terjadinya resistensi terhadap 'bat 'b at nti Tuberkulosis ('T).(min ('T).(min .,dkk, *++) -i Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. &asil surveilans secar secaraa glob global al mene menemu muka kan n bahw bahwaa 'T 'T yang yang resi resist sten en terh terhad adap ap M. tuberculosis sudah menyebar dan mengancam program tuberkulosis kontrol di berbagai negara. "ada survei &' dilaporkan lebih dari +/./// pasien TB di * negara, ternyata angka -$0TB lebih tinggi tinggi dari yang diperkiraka diperkirakan. n. 1nam negara dengan kekerapan kekerapan -$0TB -$0TB tinggi tinggi di dunia adalah 1stonia, #a2akhstan, 3atvia, 3ithunia, bagian dari federasi $usia dan 42bekistan. &' memper memperkir kirakan akan ada 5//./// 5//./// kasus kasus -$0TB -$0TB baru baru per tahun. tahun. 'T 'T yang yang resist resisten en terhadap terhadap kuman tuberculosi tuberculosiss akan semangkin banyak, saat ini 6+7 dari -$0TB -$0TB adalah “super strains” yang resisten paling sedikit 5 atau 8 obat antituberkulosis.
Tam 9,dkk (://+) mengemukakan mengemukakan di antara antara resistensi resistensi obat TB, multidrug0 multidrug0resis resistant tant (-$)0TB (-$)0TB merupakan merupakan penyakit penyakit dengan resistens resistensii M. tuberculosis tuberculosis untuk isonia2id (I%&) dan rifampisin ($I;), dua obat lini pertama anti0TB. 1
uinolone dan setidaknya salah satu dari tiga suntikan, kanamisin (#), amikasin (") dan kapreomisin (9). "entingnya =-$0TB pertama kali dilaporkan pada awal tahun ://? dan kemudian dipublikasikan secara secara luas pada tahun yang sama ketika sebuah epidemi epidemi yang sangat fatal terjadi di frika !elatan. =-$0TB membawa prognosis yang sangat buruk, dengan kegagalan pengobatan dan tingkat kematian yang sangat tinggi. "ada 'ktober ://?, &' lobal lobal Task ;orce TB0=-$ menyerukan menyerukan tanggapan tanggapan internasio internasional nal terhadap terhadap krisis krisis =-$0TB. =-$0TB. enurut enurut &', telah diperkirakan diperkirakan bahwa sekitar sekitar @//./// -$0TB dan 8/./// kasus =-$0TB muncul setiap tahun di seluruh dunia.
1
$esist $esisten en ganda ganda (mult (multidr idrugs ugs resist resistant ant tuberc tuberculo ulosis sisATB ATB00-$ $ ) merupak merupakan an masala masalah h terb terbes esar ar terh terhada adap p pence pencega gaha han n dan dan pemb pember eran anta tasa san n TB duni dunia. a. "ada "ada tahu tahun n :/*/ :/*/ &' &' menyatakan insidens TB0-$ meningkat secara bertahap merata :7 pertahun. "revalens TB diperkirakan &' meningkat 8,57 di seluruh dunia dan lebih dari :// kasus baru terjadi terjadi di dunia. -i %egara berkembang prevalens prevalens TB0-$ berkisar berkisar antara 8,?7 0 ::,:7. &' $eport 'n Tuberculosis 1pidemic *++@C menyatakan bahwa resisitensi ganda kini
menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia. 3ebih dari @/ juta orang mungkin tela telah h teri terinf nfeks eksii oleh oleh kuman kuman tube tuberk rkul ulos osis is yang yang resi resist sten en terh terhad adap ap beber beberapa apa obat obat anti anti tuberk tuberkulo ulosis sis khususu khususunya nya $ifamp $ifampisi isin n dan I%&, I%&, serta serta kemungk kemungkina inan n pula pula ditamb ditambah ah obat lainnya. 3aporan menghebohkan pertama tentang resisitensi ganda ini datang dari merika, khususnya pada penderita TB dengan I-!, ternyata menimbulkan angka kematian yang amat tinggi (6/0+/7) dalam waktu yang amat singkat (hanya 80*? minggu lamanya antara diagnosis sampai terjadinya kematian). 3aporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah sakit dan penjara, mula0mula dari daerah %ew Dork dan kemudian di berbagai negara dari &ongkong yang menyebutkan bahwa setidaknya sekitar :/7 infeksi TB terjadi dari dari kuman yang telah resisten. resisten. 3aporan 3aporan dari Turki Turki menyebutkan menyebutkan bahwa dari 6@ kasus tuberkulosi tuberkulosiss paru yang telah diteliti detemukan 5@7 adalah resisten terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resisten terhadap terhadap sedikitnya dua macam obat adalah **,?7, tiga tiga macam obat 5,+7 dan empat macam macam obat :,7. -i "akist "akistan an resistens resistensii terhadap terhadap $, I%&, dan dan 1B dilaporkan dilaporkan masing0masing adalah *6,67, *8,67, dan ,67. -i India resisitensi terhadap terhadap I%& dan ! adalah *5,+7 dan 6,87, sementara resistensi terhadap dua obat atau lebih adalah 8*7. "enelitian dari !audi rabia menyebutkan bahwa resistensi terhadap $", ! dan I%& adalah 6,:7, 5,57 dan *,:7. Banyak negara sudah menerapkan strategi -'T! dalam penatalaksanaan TB hal ini tenyata sangat bermanfaat untuk meningkatkan angka kesembuhan sehingga mengurangi angka resitensi termasuk resitensi ganda.
B.
RUMUSAN MASALAH
Berda erdasa sark rkan an
latar atar
bela belaka kan ng
diat iatas
dapa dapatt
diru dirumu musk skan an
suat suatu u
permasalahan yaitu: 1. Bagaimanak Bagaimanakah ah gambaran pengobatan pengobatan antituberkulo antituberkulosis sis pada pasien pasien TB MDR di UPTD PUSKSM!S KRT!SM!"!# $. Bagaimanak Bagaimanakah ah e%aluasi e%aluasi penggunaan penggunaan obat antituberkulos antituberkulosis is pada pasien TB MDR di UPTD PUSKSM!S PUSKSM!S KRT!SM!"!#
C.
TUJUAN PENELITIAN
2
Berd Berdas asar arka kan n
lata latarr
bela belaka kang ng
dan dan
rumu rumusa san n
masa ma sala lah h
yang yang
tela telah h
diuraikan diatas& penelitian ini bertu'uan untuk: 1. Meng Menget etah ahui ui gamb gambar aran an peng pengob obat atan an anti antitu tube berk rkul ulos osis is pada pada pasi pasien en TB MDR di UPTD PUSKSM!S KRT!SM!"!. $. Mengetahu Mengetahuii e%aluasi e%aluasi penggunaa penggunaan n obat obat antituber antituberkulo kulosis sis pada pada pasien pasien TB MDR di UPTD PUSKSM!S KRT!SM!"!.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
adalah M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan Resistensi ganda adalah M. I%& dengan atau tanpa 'T lainnya. $ifampisin dan I%& merupakan : obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi -'T!. !ecara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi E (4I, ://?) *. $esist $esistens ensii "rim "rimer er Ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan 'T 'T
atau telah
mendapat pengobatan 'T 'T kurang dari * bulan :. $esist $esistens ensii Initi Initial al Ialah apabila apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien pasien sudah ada riwayat pengobatan pengobatan 'T 'T sebelumnya atau belum pernah 5. $esist $esistens ensii !ekund !ekunder er Ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan pen gobatan 'T 'T minimal * bulan da beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu *. "emakaian "emakaian obat obat tunggal tunggal dalam dalam pengobatan pengobatan tuberkulosi tuberkulosiss :. "engguna "enggunaan an panduan panduan pengobata pengobatan n yang yang tidak memadai memadai,, baik baik karena karena jenis jenis obatnya obatnya yang tidak tepat misalnya hanya memberikan I%& dan 1tambutol pada awal pengobatan, maupun karena lingkungan itu telah tercatat adanya resistensi yang tinggi terhadap obat yang yang digunak digunakan, an, misal misalnya nya $ifamp $ifampisi isin n dan I%& saja saja pada daerah daerah dengan dengan resist resistens ensii terhadap kedua obat itu sudah cukup tinggi. 5. ;enomen ;enomenaa Caddit Caddition ion syndrome syndromeCC (croft (crofton, on, *+6), yaitu yaitu suatu suatu obat ditamb ditambahka ahkan n dalam dalam suatu suatu panduan pengobatan pengobatan yang tidak berhasil. berhasil. Bila kegagalan kegagalan itu terjadi karena kuma TB telah resisten pada panduan yang pertama, maka Cpenambahan C (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja. 8. "enggunaan "enggunaan obat kombinas kombinasii yang pencampuranny pencampurannyaa tidak dilakukan dilakukan secara secara baik baik sehingga sehingga mengganggu bioavailabilitas obat. &al ini dilaporkan terjadinya di India. @. "enyedi "enyediaan aan obat obat yang tidak tidak regul reguler er,, kadang0k kadang0kadan adang g obat datan datang g ke suatu suatu daerah daerah dan kadang0kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan0bulan. ?. "ember "emberian ian obat TB yang tidak tidak teratur teratur,, misaln misalnya ya hanya dimakan dimakan dua atau tiga minggu minggu lalu stop, lalu setelah dua bulan berhenti lalu berpindah dokter mendapat obat kembali untuk dua atau tiga bulan lalu stop lagi, dan demikian seterusnya.
B. EPIDE IDEMIOL IOLOGI 4
C&' $eport 'n Tuberculosis 1pidemic ://C menyatakan bahwa resisitensi ganda kini menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia. 3ebih dari @/ juta orang mungkin telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberk tuberkulo ulosis sis khususu khususunya nya $ifamp $ifampisi isin n dan I%&, I%&, serta serta kemungk kemungkina inan n pula pula ditamb ditambah ah obat lainnya. (&', ://) 3aporan menghebohkan pertama tentang resisitensi ganda ini datang dari merika, khususnya pada penderita TB dengan I-!, ternyata menimbulkan angka kematian yang amat tinggi (6/0+/7) dalam waktu yang amat singkat (hanya 80*? minggu lamanya antara diagnosis sampai terjadinya kematian). 3aporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah sakit dan penjara, mula0mula dari daerah %ew Dork dan kemudian di berbagai negara dari &ongkong yang menyebutkan bahwa setidaknya sekitar :/7 infeksi TB terjadi dari dari kuman yang telah resisten. resisten. 3aporan 3aporan dari Turki Turki menyebutkan menyebutkan bahwa dari 6@ kasus tuberkulosi tuberkulosiss paru yang telah diteliti detemukan 5@7 adalah resisten terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resisten terhadap terhadap sedikitnya dua macam obat adalah **,?7, tiga tiga macam obat 5,+7 dan empat macam macam obat :,7. -i "akist "akistan an resistens resistensii terhadap terhadap $, I%&, dan dan 1B dilaporkan dilaporkan masing0masing adalah *6,67, *8,67, dan ,67. -i India resisitensi terhadap terhadap I%& dan ! adalah *5,+7 dan 6,87, sementara resistensi terhadap dua obat atau lebih adalah 8*7. "enelitian dari !audi rabia menyebutkan bahwa resistensi terhadap $", ! dan I%& adalah 6,:7, 5,57 dan *,:7.
C. ETIOLOGI
3ima "enyebab Terjadinya Tb0dr (!pigotsC )E *.
"ember "emberian ian terapi terapi TB yang yang tidak tidak adekuat adekuat akan menyebab menyebabkan kan mutant mutantss resiste resisten. n. &al ini amat ditakuti karena dapat d apat terjadi resisten terhadap 'T lini lini pertama.
:.
asa infeksius infeksius yang terlal terlalu u panjang panjang akibat akibat keterlam keterlambatan batan diagnosi diagnosiss akan menyebabkan menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. ."enyebaran ."e nyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien.
5.
"asien "asien dengan dengan TB0TB0-$ $ diterap diterapii dengan dengan 'T 'T jangka jangka pendek pendek akan tidak tidak sembuh sembuh dan akan akan menyeba menyebarka rkan n kuman. kuman. "engoba "engobatan tan TB0-$ TB0-$ sulit sulit diobat diobatii serta serta memerl memerlukan ukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal.
8.
"asi "asien en deng dengan an 'T 'T yang yang resi resist sten en terh terhad adap ap kuma kuman n tube tuberk rkul ulos osis is yang yang mend mendap apat at pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak 'T 'T yang resisten (The amplifier effectC). &al ini menyebabkan seleksi mutasi resisten karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif.
@.
&IF akan kan mempercepa epat terjadinya nya terinfeksi TB mejadi sakit kit TB dan dan akan memperpanjang periode infeksious.
D. FAKTOR-F AKTOR-FAKT AKTOR OR ANG ANG MEMPENGARUHI MEMPENGARUHI TERJADIN TERJADINA A MDR- TB
5
#egagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB0-$ akan menyebabkan lebih banyak 'T 'T yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. #egagalan ini bukan hanya merugikan pasien merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat. TB resistensi obat anti TB ('T) pada dasarnya adalah suatu fenomena !"atan #an"sia , !ebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien TB0-$ ke.orang lain A masyarakat. ;aktor penyebab resitensi 'T 'T terhadap kuman M. tuberculosis tuberculosis antara lain E *.
;akt ;aktor or ikr ikrob obio iolo logi gik k a. $esist $esisten en yang yang natu natural ral b. $esisten yang didapat c. Ampl Amplif ifie ierr effe effect ct d. Firulen irulensi si kuma kuman n e. Tertula ertularr galur galur kuman kuman G -$
:.
;aktor #linik a. "enyel "enyeleng enggar garaa kesehat kesehatan an *) #ete #eterl rlam amba bata tan n diag diagno nosi siss :) "engoba "engobatan tan tidak tidak mengik mengikuti uti guidel guideline ine 5) "enggun "enggunaan aan paduan paduan 'T 'T yang tidak tidak adekuat adekuat yaitu yaitu karena karena jenis jenis obatnya obatnya yang yang kurang kurang atau atau karena karena lingku lingkungan ngan terseb tersebut ut telah telah terdap terdapat at resit resitens ensii yang yang tinggi tinggi terhadap 'T 'T yang digunakan misal rifampisin atau I%& 8) Tidak idak ada ada guid guidel elin ineA eApe pedo doman man @) Tidak idak ada ada A kura kurang ngny nyaa pela pelati tihan han TB ?) Tidak idak ada ada pema pemant ntaua auan n pengo pengoba bata tan n 6)
addition n syndrom syndromee yaitu ;enomena additio yaitu suatu suatu obat obat yang ditambah ditambahkan kan pada satu
paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah telah resis resisten ten pada pada paduan paduan yang pertama pertama maka maka Cpenam Cpenambaha bahanC nC * jenis jenis obat tersebut akan menambah panjang daftar obat yang resisten. ) 'rgan 'rganisa isasi si progr program am nasio nasional nal TB yang yang kuran kurang g baik baik b. 'bat *)
"engobatan
TB jangka
waktunya
lama
lebih
dari ?
bulan
sehingga
membosankan pasien :) 'bat 'bat toks toksik ik meny menyeba ebabk bkan an efek efek samp sampin ing g sehi sehingg nggaa pengo pengoba bata tan n komp kompll llit it atau atau sampai selesai gagal 5) 'bat 'bat tidak dapat dapat diserap diserap dengan dengan baik misal misal rifamp rifampisi isin n diminu diminum m setelah setelah makan, makan, atau ada diare 8) #ualit #ualitas as obat kurang kurang baik baik misal penggun penggunaan aan obat obat kombinas kombinasii dosis dosis tetap tetap yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang @) $egi $egime men n A dosi dosiss obat obat yang yang tid tidak ak tepa tepatt 6
?) &ar &arga obat obat yang yang tid tidak ak ter terja jang ngka kau u 6) "eng "engad adaa aan n obat obat terp terput utus us c. "asien *) #ura #urangn ngnya ya info inform rmas asii atau atau penyul penyuluh uhan an :) #urang #urang dana dana untu untuk k obat, obat, pemer pemeriks iksaan aan penun penunjan jang g dll 5) 1fek fek sam sampi ping ng obat obat 8) !arana !arana dan dan prasar prasarana ana tran transpo sporta rtasi si suli sulitt A tidak tidak ada @)
asa asalah sosi osial
?) ang anggu guan an pen penye yera rapa pan n obat obat
(. ;aktor "rogram a. Tidak Tidak ada fasilita fasilitass untuk biakan biakan dan uji kepekaan kepekaan b. Ampli Ampli fier fier effec effect t c. Tidak idak ada program program -'T!0" -'T!0"34! 34! d. "rogram "rogram -'T! belum berjal berjalan an dengan baik baik e. emerl emerluka ukan n biaya biaya yang besa besar r
). ;aktor idsG&iv a. #emungkinan #emungkinan terjad terjadii TB0-$ TB0-$ lebih lebih besar besar b. angguan penyerapan c. #emungkinan #emungkinan terjad terjadii efek samping samping lebih lebih besar besar
*. ;aktor #uman a. #uman M. an M. tuberculosis tuberculosis super strains b. !angat virulen c. -aya -aya tahan tahan hidup hidup lebih lebih ting tinggi gi d. Berhubu Berhubunga ngan n dengan TB0TB0-$ $
E. KATE KATEGO GORI RI RESI RESIST STEN ENSI SI M. Tuberculosis TERHADAP OAT
Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TBE *. Mono- Resistance #ekebalan terhadap salah satu 'T. :. Poly-Resistance #ekebalan terhadap lebih dari satu 'T 'T, selain kombinasi isonia2id dan rifampisin. 5. Multidrug-Resistance (MDR) #ekebalan terhadap sekurang0kurangnya isonia2id dan rifampicin.
8. Extensie Drug-Resistance (!DR) TB0-$ ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sediki sedikitny tnyaa salah salah satu satu dari dari 'T 'T injeks injeksii lini lini kedua kedua (kapre (kapreomi omisin sin,, kanamis kanamisin, in, dan amikasin). 7
@.
"otal Drug Resistance $esisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. "ada kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai.
F.
PATOFIS OFISIO IOLO LOG GI
*.
ekanisme TB -$ ult ultid idru rug g resi resist stant ant tuber tubercu culo losi siss (-$ (-$ Tb) Tb) adal adalah ah Tb yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh
ycobacterium Tuberculosis (. Tb) resisten in vitro terhadap isonia2id (&) dan rifampisin ($) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat : jenis kasus resistensi obat yaitu kasu kasuss baru baru dan dan kasu kasuss tela telah h diob diobat atii sebe sebelu lumn mnya ya.. #asu #asuss baru baru resi resist sten en obat obat Tb yaitu yaitu terdapatnya galur . Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis ('T) ('T) atau durasi terapi kurang * bulan. "asien ini terinfeksi galur . Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. #asus resisten 'T yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur . Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya * bulan. #asus ini awalnya terinfeksi galur Tb yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (ac>uired). !ecara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. utasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi 'T 'T. !ewaktu terapi 'T 'T diberikan galur . Tb wild type tidak terpajan. -iantara populasi . Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten 'T 'T. $esisten lebih * 'T jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. !ebelum penggunaan 'T sebaiknya dipastikan . Tb sensitif terhadap 'T yang akan diberikan. diberikan. !ewaktu !ewaktu penggunaan penggunaan 'T 'T sebelumnya sebelumnya individu telah terinfeksi terinfeksi dalam jumlah besar populasi . Tb berisi organisms resisten obat. "opulasi galur . Tb resisten mutan mutan dalam dalam jumlah jumlah kecil kecil dapat dapat dengan dengan mudah mudah diobat diobati. i. Terapi erapi Tb yang tidak tidak adekuat adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. #emoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. "enularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. eningkatnya koinfeksi Tb &IF menyebabkan menyebabkan progresi awal infeksi infeksi -$ Tb menjadi penyakit penyakit dan peningkatan penularan penularan -$ Tb.
:.
ekanisme #li #linis a. ejala ejala respir respirato atorik rik E *) Batu Batuk k keri kering ng yang yang bera berangs ngsur ur0a 0angs ngsur ur menj menjad adii prod produkt uktif if lebi lebih h dari dari 5 mingg minggu, u, kadang0kadang bercampur dengan dahak :) !esa !esak k nap napas as dan dan nyer nyerii dad dadaa 8
b. ejala !istemik E *) :) 5) 8)
-ema -emam m ter terut utam amaa dim dimal alam am hari hari Berkeringat Berkeringat dingin malam hari tanpa aktivitas aktivitas atau sebab yang jelas "enu "enuru runa nan n nap napsu su maka makan n "enu "enuru runa nan n ber berat at bada badan n
G. SUSP SUSPEK EK TB TB-M -MD DR
"asien Dang Dang -icurigai #emungkinan TB0-$ dalah E *.
#asu #asuss TB paru dengan dengan gagal gagal pengob pengobat atan an pada pada kate kategor gorii :. -ibukt -ibuktik ikan an denga dengan n rekam rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu
:.
"asien "asien TB paru paru dengan hasil hasil pemerik pemeriksaa saan n dahak tetap tetap positif positif setelah setelah sisipa sisipan n dengan kategori :
5.
"asien "asien TB yang yang pernah pernah diobati diobati di fasilit fasilitas as non -'T!, terma termasuk suk yang mendap mendapat at 'T 'T lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin
8.
"asien "asien TB paru paru yang yang gagal gagal pengoba pengobatan tan kategor kategorii *
@.
"asien "asien TB paru paru dengan hasil hasil pemerik pemeriksaa saan n dahak tetap tetap positif positif setelah setelah sisipa sisipan n dengan kategori *
?.
TB par paru kas kasus us kam kambuh buh
6.
"asi "asien en TB yang yang kemb kembal alii sete setela lah h lala lalaiA iAde defa faul ultt pada pada peng pengoba obata tan n kateg kategor orii * dan atau atau kategori :
.
!uspek !uspek TB dengan dengan keluha keluhan, n, yang tingga tinggall dekat dengan dengan pasien pasien TB0 TB0-$ -$ konfirm konfirmasi asi,, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB0-$
+.
TB0&IF "asien yang memenuhi Hkriteria suspek harus dirujuk ke laboratorium dengan jaminan
mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat.
H. DIAG DIAGNO NOSI SIS S TB TB-M -MDR DR
*.
-iagnos -iagnosis is TB0 TB0-$ -$ dipas dipasti tikan kan berda berdasar sarkan kan uji uji kepekaa kepekaan n
:.
!emua !emua suspek suspek TB0-$ TB0-$ diperik diperiksa sa dahaknya dahaknya untuk untuk selanjut selanjutnya nya dilakuka dilakukan n pemeri pemeriksa ksaan an biakan dan uji kepekaan. kepekaa n. Jika hasil uji kepekaaan k epekaaan terdapat M.tuberculosi terdapat M.tuberculosiss yang rrsisten minmal terhadap rifampisi dan I%& maka dapat ditegakkan diagnosis TB0-$ -iagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB0-$ didukung olehE
*.
"enge "engena nala lan n facto factorr risi risiko ko untu untuk k TB0 TB0-$ -$
:.
peng pengena enala lan n kegag kegagal alan an obat obat sec secar araa dini dini
5.
4ji 4ji kepekaa kepekaan n obat di labo laborat ratori orium um yang sudah sudah ters tersert ertifi ifikas kasii
"engenalan kegagalan pengobatan secara dini E *.
Batuk tidak membaik membaik yang seharusnya seharusnya membai membaik k dalam waktu : minggu minggu pertama pertama setelah setelah pengobatan
9
:.
Tanda kegagalan kegagalan E sputum sputum tidak tidak konversi konversi , batuk batuk tidak tidak berkuran berkurang g , demam demam , berat berat badan badan menurun atau tetap
&asil uji kepekaan diperlukan E *.
4ntu 4ntuk k diagn diagnos osis is resi resist sten ensi si
:.
!eba !ebaga gaii acu acuan an peng pengob obat atan an Bila kecurigaan resistensi sangat kuat kirim sampel sputum ke laborstorium untuk uji
resitensi kemudian rujuk ke pakar.
I.
PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N PEN PENUN UNJA JANG NG
*.
"eme "emeri riks ksaa aan n $adi $adiol olog ogii E ambaran ambaran thora< thora< menunjukkan menunjukkan adanya lesi berupa infiltrat, infiltrat, fibroinfi fibroinfiltra ltratA tA fibrosis, fibrosis, konsolidasiA kalsivikasi, tuberkuloma, dan kavitas.
:.
Bronch nchografi E erupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB.
5.
3aborato atorium E a. -arah
E leukositosisA leukopenia, 31- meningkat
b. !putum
E BT BT !A"A!, kultur sputum gram sensitivity, sensitivity, sputum media 3J, -!T, ene0=pert
c. Test Tuberkul Tuberkulin in E antou< antou< test (indurasi (indurasi lebih lebih dari */0*@ mm) !aat ini uji kepekaan .tuberculosis secara tepat ( rapid test ) sudah direkomendasikan oleh &' untuk digunakan sebagai penampisan. etode yang tersedia adalahE *.
3ine 3ine prob probee ass assey ey ( 3" 3" ) a. "emeriksaa "emeriksaan n molekuler molekuler yang di dasarkan dasarkan pada pada "9 b. -ikenal dengan &ain testA enotiype -$TB -$TB plus c. &asil pemeri pemeriksaan ksaan dapat di peroleh peroleh dalam dalam waktu kurang kurang lebih :8 jam jam d. &asil &asil peneli penelitia tian n menunj menunjukka ukkan n bahwa bahwa sebagi sebagian an besar besar dari dari .tuber .tubercul culosi osiss ss yang resist resisten en terhad terhadap ap rifamp rifampisi isi ( $ ) ternyat ternyataa juga juga resis resisten ten terhad terhadap ap isonia isoniasis sis ( & ) sehingga tergolong -$
:.
ene =pert &asil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih *0: jam
J.
PENA PENAT TALAK ALAKSA SANA NAAN AN TB-MD TB-MDR R
*.
#las #lasif ifik ikas asii ' 'T untu untuk k -$ -$ #lasif #lasifika ikasi si obat anti anti tuberk tuberkulo ulosis sis dibagi dibagi atas atas @ kelomp kelompok ok berdas berdasark arkan an potens potensii dan
efikasinya, yaitu E a. #elomp #elompok ok * E !ebaik !ebaiknya nya digu digunak nakan an karena karena kelom kelompok pok ini ini palin paling g efekti efektiff dan dapat dapat ditoleransi dengan baik ("ira2inamid, 1tambutol) 10
b. #elompok :
E Bersifat bakterisidal (#anamisin (#anamisin atau kapreomisin jika alergi terhadap kanamisin)
c. #elomp #elompok ok 5
E ;luorok ;luorokuin uinolo olon n yang bersi bersifat fat bakt bakteri erisid sidal al tinggi tinggi (3ev (3evofl ofloks oksasi asin) n)
d. #elomp #elompok ok 8
E Bersifa Bersifatt bakteri bakteriost ostati atik k tinggi tinggi ("!, ("!, 1thio 1thionam namid, id, !iklos !ikloseri erin) n)
e. #elomp #elompok ok @
E 'bat 'bat yang yang belum belum jelas jelas efik efikasi asinya. nya. Tidak idak disedi disediakan akan dala dalam m program program ini.
:. #riteria utama utama berdasarkan data biologi dibagi menjadi 5 kelompok kelompok 'T 'T E a. 'bat 'bat dengan dengan aktivi aktiviti ti bakteri bakterisid sid E amnogl amnogliko ikosid sid,, tionam tionamid id dan pira2i pira2inam namid id yang bekerja pada p& asam b. 'bat dengan aktiviti bakterisid rendah E fluorokuinolon c. 'bat dengan aktiviti aktiviti bakteriosta bakteriostatik tik E etambutol, etambutol, cycloserin, cycloserin, dan "! 5. $esist $esistens ensii silang silang "ada pengobatan -$ TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih jenis 'T. Tidak efektif memberikan 'T dari golongan yang sama atau paduan 'T yang berpotensi terjadi resistensi silang. silang. G)$)ngan olongan0*
Ta!e$ %& K$asi'i(asi OAT "nt"( MDR Jenis 'bat 3ini "ertama Isonia2id (&) $ifampisin ($) 1tambutol (1)
O!at
"ira2inamid "ira2inamid (K) !treptomisin (!)
olongan0:
'bat suntik lini kedua
olongan05
olongan ;loro>uinolone
olongan08
'bat bakteriostatik kedua
lini
olongan0@
8.
'bat yang belum terbukti efikasinya dan tidak direkomendasikan direkomendasikan oleh &'
#anamisin (#m) mikasin (m) #apreomisin (9m) 3evofloksasin (3f<) oksifloksasin oksifloksasin (f<) 'floksasin ('f<) 1tionamid (1to) "rotionamid ("to) !ikloserin (9s) 9lofa2imin 9lofa2imin (9f2) 3ine2olid (32d) moksilinA sam #lavulanat (m
Teri2idon (Trd) "ara amino salisilat ("!) 9larithromisin 9larithromisin (9lr) Imipenem (Ipm).
!tra !trattegi egi "eng "engob obat atan an !trategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi
penggunaan 'T 'T dinegara tersebut. -ibawah ini beberapa strategi pengobatan TB0-$ a. Peng)!atan standa*. resistancy survey (-$!) dari populasi pasien yang standa*. -ata drugs resistancy representa representatif tif digunakan digunakan sebagai sebagai dasar regimen pengobatan pengobatan karena tidak tersedianya tersedianya hasil uji kepekaan indivisual. !eluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang yang sama. sama. "asien "asien yang yang dicuri dicurigai gai TB0-$ TB0-$ sebaik sebaiknya nya dikonf dikonfir irmas masii dengan dengan uji kepekaan.
11
b. Peng)!atan !etiap regime regimen n pengoba pengobatan tan dibuat dibuat berdas berdasark arkan an riwaya riwayatt Peng)!atan e#+i*is. e#+i*is. !etiap pengobatan TB pasien sebelumnya dan data ha sil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual. Peng)!atan indi,id"a$ indi,id"a$ . $egimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB c. Peng)!atan
sebelumnya dan hasil uji kepekaan. @.
"adua "aduan n oba obatt TB -$ -$ di di Ind Indone onesi siaa
"ilihan paduan 'T TB -$ saat ini adalah paduan terstandar, yang pada permulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TB -$ standardi#ed (standardi#ed treatment ). ). dapun paduan yang akan diberikan adalah E Km – Eto – Lfx – Cs – Z-(E) / Eto – Lfx – Cs – Z-(E)
a. "adu "aduan an ini ini dibe diberrikan ikan pada pada pasi pasien en yang yang sudah udah terkonfirmasi TB -$ secara secara laboratoris. b. "aduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama paling sedikit ? bulan atau 8 bulan setelah terjadi konversi biakan. pabila hasil pemeriksaan biakan bulan ke0 belum terjadi konversi maka disebut gagal pengobatan. Tahap lanjutan adalah pemberian paduan 'T tanpa tanpa suntikan setelah menyelesaikan tahap awal. c. 1tambutol 1tambutol tidak tidak diberikan diberikan jika terbukti terbukti sudah sudah resisten. resisten. d. "aduan 'T 'T akan disesuaikan disesuaikan paduan paduan atau dosis padaE *) "asi "asien en TB -$ yang yang diag diagno nosi siss awal awal mengg menggun unak akan an Rapid Rapid "est , setelah ada konfirmasi hasil uji resistensi M.tuberculosi resistensi M.tuberculosiss dengan cara konvensional, paduan 'T akan disesuaikan. :) Bila Bila ada ada riwa riwaya yatt peng penggu guna naan an sala salah h satu satu obat obat ters terseb ebut ut di atas atas sebe sebelu lumn mnya ya sehingga dicurigai telah ada resistensi, misalnya E pasien sudah pernah mendapat kuinolon kuinolon pada pengobatan TB sebelumnya, sebelumnya, maka diberikan diberikan levofloksas levofloksasin in dosis tinggi tinggi.. pabil pabilaa sudah sudah terbuk terbukti ti resist resisten en terhada terhadap p levofl levofloks oksasi asin n maka maka paduan paduan pengobatan ditambah "! dan levoflo
C# L' Et) Cs / 0E1 2 L' Et) Cs / 0E1
g. Jika terbukti terbukti resisten resisten terhadap kuinolon, kuinolon, maka paduan standar disesuaikan disesuaikan sebagai sebagai berikutE K# M' Et) Cs PAS / 0E1 2 M' Et) Cs PAS / 0E1
Jika Jika mo
-ila -ilaku kuka kan n
pema pemant ntau auan an keta ketatt
kead keadaa aan n
jant jantun ung g
dan dan
wasp waspad adaa
terh terhad adap ap
kemungkinan tendinitisA ruptur tendon bila menggunakan levofloksasin dosis tinggi. h. Jika terbukti terbukti resisten resisten terhadap terhadap kanamisin kanamisin dan kuinolon kuinolon (TB =-$), atau pasien TB0 TB0 -$A &IF memerlukan penatalaksanaan khusus. ?.
"rin "rinsi sip p "and "andua uan n "eng "engoba obata tan n TB0 TB0-$ -$ a. !etiap !etiap rejimen TB -$ terdiri terdiri dari paling paling kurang 8 macam obat dengan efektifitas efektifitas yang pasti atau hampir pasti. b. "! ditambahkan ketika ada resistensi diperkirakan atau hampir dipastikan ada pada fluorokuinolon. #apreomisin diberikan bila terbukti resisten kanamisin. c. -osis obat berdasarkan berdasarkan berat badan. a. 'bat suntikan suntikan (kanamisin (kanamisin atau kapreomisin) kapreomisin) digunakan digunakan sekurang0kurangny sekurang0kurangnyaa selama ? bulan atau 8 bulan setelah terjadi konversi biakan. "eriode ini dikenal sebagai 'ase 3ama fase fase inte intens nsif ifEE "ember "emberia ian n obat obat sunt suntik ik atau atau fase fase inte intens nsif if yang yang intensi' . 3ama direko direkomen mendas dasika ikan n adalah adalah berdas berdasark arkan an kultur kultur konvers konversi. i. 'bat 'bat suntik suntik diteru diteruska skan n sekurang0kurangnya ? bulan dan minimal 8 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama menjadi negatif. "endekatan individual termasuk hasil kultur, sputum, foto foto thor thora< a< dan dan kead keadaa aan n klin klinis is pasi pasien en juga juga dapa dapatt memb memban antu tu memu memutu tusk skan an menghentikan pemakaian obat suntik. d. 3ama pengobatan pengobatan minimal minimal adalah * bulan setelah setelah konversi biakan biakan e. -efini -efinisi si konver konversi si dahakE pemeriks pemeriksaan aan dahak dan biakan : kali kali beruru berurutan tan dengan jarak pemeriksaan 5/ hari menunjukkan hasil negatif. L f. !untik !untikan an diberika diberikan n @
6.
-osis 'T a. -osis 'T 'T ditetapkan ditetapkan dan diberikan berdasarka berdasarkan n berat badan pasien.
13
b. 'bat TB -$ akan disediakan dalam bentuk paket p aket (disiapkan oleh petugas farmasi fasy fasyan ankes kes "usa "usatt $uju $ujukan kan "-T "-T untuk untuk * bulan bulan mula mulaii dari dari awal awal samp sampai ai akhi akhir r pengobatan sesuai dosis yang telah dihitung oleh Tim hli #linis. Jika pasien diobati di fasyankes "usat $ujukan "-T maka paket obat yang sudah disiapkan untuk * bulan tersebut akan di simpan di "oli -'T! "lus fasyankes "usat $ujukan "-T. "-T. c. Jika pasien pasien meneruskan meneruskan pengobatan pengobatan di fasyankes sub rujukanA rujukanA satelit satelit "-T maka paket obat akan diambil oleh petugas farmasi fasyankes sub rujukanA satelit "-T dari unit farmasi fasyankes "usat $ujukan "-T setiap 5 bulan sesuai ketentuan yang berlaku. "asien tidak diijinkan untuk menyimpan obat. d. "erhitungan dosis 'T 'T dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel 2: Perhitungan dosis OAT M! Be*at Badan 0BB1
OAT
3 44 (g
44-56 (g
5%-76 (g
876 (g
"ira2inamid
:/05/ mgAkgAhari
6@/0*@// mg
*@//0*6@/ mg
*6@/0:/// mg
#anamisin
*@0:/ mgAkgAhari
@//06@/ mg
*/// mg
*/// mg
1tambutol
:/05/ mgAkgAhari
//0*:// mg
*://0*?// mg
*?//0:/// mg
#apreomisin
*@0:/mgAkgAhari
@//06@/ mg
*/// mg
*/// mg
3evoflosasin oksifloksasin !ikloserin 1tionamid "!
6,@0*/ mgAkgAhari 6,@0*/ mgAkgAhari *@0:/ mgAkgAhari *@0:/ mgAkgAhari *@/ mgAkgAhari
6@/ mg 8// mg @// mg @// mg g
6@/ mg 8// mg 6@/ mg 6@/ mg g
6@/0*/// mg 8// mg 6@/0*/// mg 6@/0*/// mg g
.
;ase ;ase G ;as ;asee "eng "engob obat atan an TB0 TB0-$ -$ a. ;ase ;ase pengoba pengobatan tan inte intensi nsif f ;ase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi (kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang0kurangnya selama ? bulan atau 8 bulan setelah terjadi konversi biakan b. ;ase pengobatan lanjutan *) ;ase ;ase sete setelah lah pengoba pengobatan tan injeks injeksii dihent dihentika ikan n :) ;ase ;ase lanjut lanjutan an minimu minimum m * bulan bulan setelah setelah konve konversi rsi biak biakan an 5)
"asien "asien yang memil memilih ih menjalani menjalani pengobat pengobatan an di $! $ujukan $ujukan TB TB -$ mengambil mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap * bulan
+.
"ema "emant ntaua auan n dan dan &asi &asill "en "engo gobat batan an "asien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan
mengidentifikasi efek samping pengobatan. ejala klasik TB G batuk, berdahak, demam dan BB menurun G umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. "enilaian respons pengobatan adalah konversi dahak dan biakan. &asil uji kepekaan TB -$ dapat diperoleh setelah : bulan. "emeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap : bulan pada fase lanjutan. 1valuasi pada pasien TB -$ adalahE a. "enilaian "enilaian klinis klinis termasuk termasuk berat berat badan badan 14
b. "enilaian segera bila ada efek samping c. "emeri "emeriksa ksaan an dahak setiap setiap bulan bulan pada fase intensif intensif dan setiap setiap : bulan bulan pada fase fase lanjutan d. "emeriksaa "emeriksaan n biakan setiap bulan pada fase intensif intensif sampai konversi konversi biakan biakan e. 4ji kepekaan kepekaan obat sebelum sebelum pengobatan pengobatan dan pada kasus kasus kecurigaan kecurigaan akan kegagalan kegagalan pengobatan f. "eriksa "eriksa kadar kalium kalium dan kreatinin sepanjang sepanjang pasien pasien mendapat suntikan suntikan (#anamisi (#anamisin n dan #apreomisin) g. "emeriksaa "emeriksaan n T!& dilakukan setiap setiap ? bulan dan jika ada tanda0tanda tanda0tanda hipotiroid hipotiroid */. */. #onve #onvers rsii dah dahak ak definisi konversi dahak "emeriksaan dahak dan biakan : kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 5/ hari menunjukkan hasil negatif. LTanggal set pertama dari sediaan apus dahak dan kultur yang negatif digunakan sebagai tanggal konversi (dan tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya pengobatan fase intensif dan lama pengobatan). **. "enyelesaia "enyelesaian n pengobatan pengobatan fase intensif intensif a. 3ama pemberian suntikan suntikan atau fase intensif di tentukan oleh oleh hasil konversi kultur b. njuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang ? bulan dan sekurang0kurangnya 8 bulan setelah pasien menjadi negatif dan tetap negatif untuk pemeriksaan dahak dan kultur *:. *:. 3ama 3ama pengo pengoba bata tan n a. 3ama pengobatan pengobatan yang dianjurk dianjurkan an ditentukan ditentukan oleh konversi konversi dahak dahak dan kultur b. njuran minimal adalah ad alah pengobatan pengoba tan harus berlangsung sekurangkurangnya * bulan setela setelah h konvers konversii kultur kultur sampai sampai ada bukti0b bukti0bukt uktii lain lain untuk untuk memper memperpend pendek ek lama lama pengobatan
*5. &asil &asil "engobatan "engobatan TB TB -$ (tau (tau #ategori #ategori IF) a. !embuh "asien kategori IF yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol program dan telah mengalami sekurang0kurangnya @ kultur negatif berturut0turut dari sampel dahak yang diambil berselang 5/ hari dalam *: bulan terakhir pengobatan. Jika hanya satu kultur positif dilaporkan selama waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak ada bukti klinis memburuknya keadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalka asalkan n kultur kultur yang yang positi positiff terseb tersebut ut diikut diikutii dengan dengan paling paling kurang kurang 5 hasil hasil kultur kultur negatif berturut0turut yang diambil sampelnya berselang sekurangnya 5/ hari b. "engobatan lengkap
15
"asien kategori IF yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol program teta tetapi pi tidak tidak meme memenuh nuhii defi defini nisi si semb sembuh uh kare karena na tidak tidak ada ada hasi hasill peme pemeri riks ksaan aan bakteriologis c. eni ening ngga gall "asien kategori IF meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB -$. d. agal "engobatan dianggap gagal jika : atau lebih dari @ kultur yang dicatat dalam *: bulan terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu dari 5 kultur terakhir hasilnya positif. "engobatan juga dapat dikatakan gagal apabila tim ahli klinis memutuskan untuk menghentikan pengobatan secara dini karena perburukan respons klinis, radiologis atau efek samping. e. 3ala 3alaiA iA-e -efa faul ulte ted d "asien kategori IF yang pengobatannya terputus selama berturut0turut dua bulan atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan medik f. "indah "asien kategori IF yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil pengobatan tidak diketahui
K. PENAN PENANGA GANAN NAN EFEK EFEK SAMP SAMPING ING
*.
"emant "emantauan auan 1fek 1fek !amp !amping ing !elama !elama "engoba "engobatan tan a. 'T lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat dan lebih sering dari pada 'T lini pertama b. -eteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan ditangani makin baik prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari c. 1fek samping sering terkait dosis d. ejala efek samping harus diketahui oleh "' dan pasien sehingga pasien tidak menjadi takut saat mengalaminya dan drop-out e. 1fek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. !emua hal harus tercatat dalam pencatatan dan pelaporan
:.
Tempa empatt "enat "enatal alak aksa sana naan an 1fek 1fek !amp !ampin ing g a. $! rujukan TB TB -$ dan 4"# satelit menjadi menjadi tempat tempat penatalaksanaa penatalaksanaan n efek samping tergantung berat ringan gejala. b. -okter "uskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang. Tim klinis TB -$ di $! rujukan TB -$ akan mendapat laporannya c. "asien "asien dengan dengan efek efek sampin samping g berat berat atau serius serius dan pasien pasien yang tidak menunjuk menunjukkan kan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus h arus segera dirujuk ke Tim #linis $! rujukan -$ dengan transportasi dari "uskesmas 16
5.
1fek 1fek samp sampin ing g ber berat at atau atau seri serius usEE
"asien harus menghentikan semua obat, segera dirujuk dengan didampingi ke $! rujukan TB -$ 9ontoh a. kulit dan mata mata pasien pasien nampak kuning b. "endengaran berkurang (tuli) atau telinga berdengung c. mendengar mendengar suara0suara suara0suara,, halusinasi, halusinasi, delusiAwah delusiAwaham, am, bingung d. $eaksi $eaksi alergi alergi berat berat yaitu yaitu !yok anafilak anafilaktik tik dan angion angionero eroti tik k edema, edema, harus harus segera segera ditangani oleh dokter puskesmas sesuai standard penanganan syok sebelum segera dirujuk ke $! rujukan TB0-$ e. $eaksi alergi alergi berat berat yang lain yang berupa kemerahan kemerahan pada mukosa (selaput (selaput lendir) lendir) seperti mulut, mata dan dapat mengenai seluruh tubuh berupa pengelupasan kulit (!teven Johnsons !yndrome)
L. ST STRA RATE TEGI GI DOTS DOTS PLUS PLUS
"enerapan strategi -'T! plus mempergunakan kerangka yang sana dengan strategi -'T , dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan kepada penanganan TB -$ !trategi -'T! plus juga sama terdiri dari @ komponen kunci E *.
#omitm #omitmen en politi politiss yang berkes berkesina inambu mbunga ngan n untuk masal masalah ah -$A=-$A=-$. $.
:.
!tra !trate tegi gi pene penemu muan an kasus kasusse seca cara ra rasi rasion onal al yang yang akura akuratt dan dan tepa tepatt wakt waktu u meng menggun gunak akan an pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan uji kepekaan yang terjaminmutunya.
5.
"engoba "engobatan tan standar standar dengan dengan mengguna menggunakan kan 'T 'T lini kedua kedua ,dengan ,dengan pengawas pengawasan an yang ketat ( Direct Direct %bsered %bsered "reatment&D%" "reatment&D%" ). ).
8.
Jamina Jaminan n keters ketersedi ediaan aan 'T 'T lini lini kedua kedua yang yang bermut bermutu u
@.
!ist !istem em penca pencata tata tan n dan pela pelapo pora ran n yang yang baku baku !etiap komponen dalam penanganan TB -$ lebih kompleks dan membutuhkan biaya
lebih banyak dibandingkan dengan pasien TB bukan -$ "elaksanaan program -'T! plus akan memperkuat "rogram "enanggulangan TB %asional.
17
18
BAB III KASUS
A.
INFORMASI DASAR
Identitas %ama
E %y. %y. -
4mur
E :6 Tahun
Jenis kelamin
E "erempuan
"ekerjaan
E I$T I$T
lamat
E Blok undu $t*+A$w/? -esa Jambe #ecamatan #ertasemaya #abupaten Indramayu
B.
Berat Badan awal
E 8* #g
$! $ujukan -$
E $!4- unung Jati
INFORMASI DA DASAR
*.
!i"a#at Pengobatan T$ TglABln /*A:/*@ */A:/*@
:.
$ejimen 'T #at I #at II
&asil
Tanggal /5 aret :/*?
ateri ulai "engobatan
#riteria !u !uspek agal "engobatan #*
5.
Tempa empatt Tes Tes eto etode de cep cepat at $!4- unung Jati
8.
&asil en=p n=pert . TB "os $esistan $ifampisin
C.
P%!T%M&A' T(M A)*( +*('(, "ertemuan T# ke *
19
$esume "ertemuan T# "ertemuan ke BB "enderita -okte okterr "ena "enang nggu gung ng Jaw Jawab 'bat dalam rejimen #anamisin 6@/ mg 1tionamid @// mg 3evoflo
* 8* #g dr. dr. !yifa yifa Imeld meldaa, !""
ateri $ejimen 'T -$ ;asya asyank nkes es $ujuka jukan n -$ !ediaan * gr :@/ mg :@/ mg :@/ mg @// mg 8// mg @/ mg
ulai "engobatan #01T'03;=09@0K010B? $!4- unung nung Jati Jati Jumlah dalam dosis 5 cc : tab 5 tab : tab : tab : tab : tab
"asien mulai pengobatan tanggal /6 aret :/*? Tanggal
/5 aret :/*?
20
D. BAB I9 KESIMPULAN
&arus diakui bahwa pengobatan terhadap tuberkulosis dengan resistensi ganda ini ini amat sulit dan memerlukan waktu yang amat lama dan pada beberapa keadaan bahkan sampai :8 bulan lamanya. da yang menganjurkan agar pasien dirawat di rumah sakit untuk mencegah penularan dan mengontrol pengobatannya dengan lebih baik. 'bat yang dapat digunakan antara lain adalah golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin, kanamisin, dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofa2imin, amoksilin M as klavulanat dan lain0l lain0lain ain.. "ember "emberian ian pengoba pengobatan tannya nya pada dasarn dasarnya ya Ctailo Ctailorr madeC, madeC, bergant bergantung ung dari dari hasil hasil uji kepekaan. 4ntuk mereka yang resisten terhadap ! misalnya Iseman menganjurkan pemberian "K, 1B, kuinolon dan amikasin selama * sampai :8 bulan. &asi &asill
peng pengob obat atan an
ter terhada hadap p
resi esisten stensi si
gand gandaa
tube tuberk rkul ulos osiis
ini ini
juga uga
kura kurang ng
menggembirakan. "ada penderita non &IF maka konversi hanya didapat sekitar @/7 kasus, sementara pada penderita dengan &IF (M) maka kematian biasanya terjadi dalam waktu bulan dengan 6:70+7 diantaranya meninggal dalam 8 sampai + minggu. 3aporan lain menyebutkan bahwa pada penderita non &IF, &IF, Cresponse rateC didapatkan pada ?@7 kasus dan kesembuhan pada @?7 kasus. !edangkan penderita TB resistensi ganda dan &IF (M), angka kematiannya sekitar 6/7 sampai /7. #epust #epustaka akaan an juga juga menyeb menyebutk utkan an tentan tentang g upaya upaya profil profilaks aksis is khususn khususnya ya bagi bagi tenaga tenaga kesehatan yang merawat penderita TB dengan resistensi ganda. Beberapa upaya fisik yang memungkainkan dapat menolong adalah pemberian sinar ultraviolet, penggunaan masker yang baik, filtrasi udara dan penggunaan Cnegative pressure ventilationC. alaupun &' telah menyatakan bahwa upaya0upaya fisik diatas semata0mata adalah Cpartial protectionC. "emberian kemoprofilaksis juga diupayakan, khusus terhadap TB denagn resitensi ganda ini. 'bat yang dianjurkan antara lain adalah kombinasi "ira2inamid *@// mgAhari dan siprofloksasin 6@/ mg dua kali sehari selama empat bulan. $esistensi ganda terhadap obat tuberkulosis adalah masalah besar dalam penanggulangan tuberk tuberkulo ulosis sis dewasa dewasa ini. ini. "ember "emberian ian obat obat tuberk tuberkulo ulosis sis yang benar benar dan terawa terawasi si secara secara baik baik merupa merupakan kan salah salah satu satu kunci kunci pentin penting g untuk untuk mencega mencegah h dan mengat mengatasi asi masala masalah h ini. ini. #onsep #onsep C-irecly 'bserved Treatment !hort 9ourseC (-'T!) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin menjamin keteratura keteraturan n berobat penderita dan menaggulangi menaggulangi masalah tuberkulosi tuberkulosiss khususnya khususnya resistensi ganda ini. "erkembangan obat baru mungkin juga diperlukan untuk menanggulangi hal ini.
21
DAFTAR PUSTAKA
min , lsagaff &, !aleh T. Infeksi. -alam E Ilmu "enyakit "aru. !urabaya E irlangga 4niversity "ress, *++ N *506. Buku jar Ilmu "enyakit -alam ed 5. Balai "enerbit ;#4IN ://*. Buku jar Ilmu "enyakit -alam ed IF. "usat "enerbitan -epartemen Ilmu "enyakit -alam ;#4IN ://?. "-"I. !tandard !tandard "elayanan edik "aru. "aru. "erhimpunan "erhimpunan -okter "aru Indonesia Indonesia cabang JakartaN JakartaN *++ $asad sjahrir, sjahrir, !ukonto #artoleksono, #artoleksono, dan Iwan 1kayuda. $adiologi $adiologi -iagnostik. -iagnostik. Balai "enerbit "enerbit ;#4IN :///. Tam 9, Dew , Duen D#. Treatment of ultidrug0$esistant and 1
22