FACULTAD DE HUMANIDADES ESCUELA DE PSICOLOGÍA TEMA: “TRASTORNO DELIRANTE”
AUTORAS: MENDOZA LEÓN, Carmen RAMIREZ SILIPU, Leidy TANDAYPAN RISCO, Dirsi ASESOR: NOÉ GRIJALVA, Martín TRUJILLO- PERÚ 2013
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A Dios por su infinita bondad de habernos concedido la vida y la salud.
A nuestros padres por su esmerado esfuerzo de educarnos y formarnos como seres valiosos
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AGRADECIMIENTO A nuestro docente de curso por su paciencia y entrega en realizar un trabajo que busca brindar una educación de calidad.
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TRASTORNO DELIRANTE INDICE TRASTORNO DELIRANTE………………………………… DELIRANTE…………………………………………………………..… ………………………..….…6
I.
Historia………………………………………………………….….…6
II.
Análisis histórico conceptual del delirio en el siglo XX……………8
III.
Concepción actual del trastorno delirante…………………………15 delirante …………………………15 diagnósticas……………………………………..16 ..16 1. Características diagnósticas……………………………………
2. Relación con los criterios diagnósticos de la CIE- 10 ………….17 3. Subtipos…………………………………………………………..18 IV.
Etiología…………………………………………… Etiología……………… ………………………………………………20 …………………20
V.
Síntomas y trastornos asociados……………………………………21 asociados……………………………………21
VI.
Criterios para el diagnóstico trastorno delirante………………….22 delirante………………….22
VII.
Epidemiología………………………………………………………..25
VIII.
Prevalencia……………………………………………………………26
IX.
Curso y pronóstico…………………………………… pronóstico…………………………………………………….27 ……………….27
X.
Tratamiento…………………………………… Tratamiento…………………………………………………………...29 ……………………...29
XI.
Farmacoterapia…………………………… Farmacoterapia……………………………………………………….3 ………………………….30 0
XII.
Psicoterapia……………………………………… Psicoterapia……………………………………………………………31 ……………………31
XIII.
Conclusiones………………………………… Conclusiones………… ………………………………………………..32 ………………………..32
XIV.
Referencias bibliográficas………… bibliográficas…………………………………… ……………………………… ……..33
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PRESENTACION En este trabajo monográfico presentaremos una investigación sobre el Trastorno Delirante, el cual desde ya manifiesta cuadros no muy frecuentes, donde cuya sintomatología esencial consiste en la presencia de ideas delirantes no extrañas pero persistentes, que no se deben a ningún otro trastorno mental, como una esquizofrenia, un trastorno orgánico-cerebral o un trastorno del ánimo. En ellos, aparte de las ideas delirantes y sus ramificaciones, no hay conductas manifiestamente extrañas y, en caso de que haya alucinaciones auditivas o visuales, no son predominantes. predominantes. Esta categoría se denominó Trastorno Paranoide en el DSM-III de la APA pero, puesto que las ideas delirantes son los síntomas primarios de este trastorno, y dado que el término paranoide tiene, como veremos, otros significados que pueden inducir a confusión, desde el DSM-III-R se utilizan la l a denominación de Trastorno Delirante. El término delirio no es de uso médico-psiquiátrico exclusivo, exclusivo, sino que suele emplearse emplearse en el lenguaje corriente, donde se recurre a él para expresar locura, sinrazón, desvarío, queriendo designar un modo especial de experimentar la realidad. Su origen etimológico varía entre las lenguas románicas, el alemán y el inglés. La procedencia del vocablo latino «delire», que significa «salirse del surco» pues se forma a partir de los prefijos «de» (fuera) y «lirare» (arar o trazar surcos), es la utilizada y la que está presente en el castellano, portugués, italiano y francés. En inglés, el término delusion procedería del latín «deludo» designando «una creencia u opinión falsa sostenida con relación a cosas objetivas». A continuación nuestro trabajo de investigación, esperamos sea de su cordial agrado.
LAS AUTORAS
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TRASTORNO DELIRANTE TRASTORNO DELIRANTE I.
HISTORIA
El termino PARANOIA deriva del griego para, de lado, paralelo; y nous, espíritu, pensamiento. Tal vez podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado. La primera utilización de paranoia proviene de las culturas clásicas y concretamente de Hipócrates, quien utilizaba este término de modo coherente con tal fundamento etimológico, como veremos, alejado notablemente del uso actual. Para Hipócrates, dicho estado implicaba un deterioro mental extremo o lo generalizaba como trastorno mental. En el siglo XIII los médicos árabes describieron un trastorno mental con ideas persecutorias, muy semejante al concepto de nuestros días, pero sin mención del aforismo paranoia. Por supuesto, sin ordenación taxonómica alguna, encontramos excelentes descripciones literarias e históricas de sujetos que padecieron trastornos de esta índole. Citemos a Otelo, con sus celos morbosos en Shakespeare; al inefable Don Quijote, con sus interpretaciones delirantes en Cervantes, y al mismo W.A.Mozart, quien compuso su Requiem convencido de que un complot iba a asesinarle. También Robert Schumann y Juan Jacobo Rousseau desarrollaron ideas paranoides en la segunda parte de su vida, que adquirieron en ambos casos suma intensidad. Jean Ethienne Esquirol denominó a estas enfermedades Monomanías, ya que se trata de enfermos que padecen de sintomatología persecutoria, megalómana o místicas. TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE Con esto quería destacar un aspecto especial de la enfermedad que es de una personalidad que fuera de su tema delirante está bien adaptada a la realidad; pero mucho clínicos rechazaron el aspecto parcial de esta patología manifestando que es toda la personalidad la que está profundamente alterada, es el sistema ideo-afectivo el que se altera y actúa de soporte de la temática delirante. Pero por sus características de evolución sin déficit, ha hecho que a éstos delirios se los clasifique fuera de la esquizofrenia y separada de la esquizofrenia paranoide, esto es tomando un criterio evolucionista del cuadro. Partiremos aquí de la contribución de Kraepelin, con quien empieza la época moderna de la concepción de la paranoia como cuadro delirante crónico, que cursa SIN DETERIORO NI ALUCINACIONES, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La definió así: “Desarrollo insidioso, bajo la dependencia de cusa internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el
querer y la acción”.
En cuanto al delirio, destacan dos direcciones frecuentemente coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan albergan el de persecución, el
de celos y la
hipocondría. El otro es el de grandeza, en el que se incluye el de inventores, interpretadores genealógicos, místicos y erotómanos. Llamó también la atención a Kraepelin la SISTEMATIZACION del delirio. Dice al respecto: “Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas”.
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TRASTORNO DELIRANTE Son enfermedades caracterizadas por ideas delirantes permanentes que constituyen lo esencial del cuadro clínico. Es la enfermedad mental por excelencia; cuando hablamos de ideas delirantes nos referimos a una concepción del mundo, que es fundamentalmente distinta de la vivencia delirantes, esta última se refiere a una experiencia vivida más en el campo de la sensorialidad (alucinaciones auditivas, cenestésicas,etc) donde el paciente está en una actitud pasiva de contemplación de éste mundo alucinado. En cambio en los delirios crónicos y en particular en la paranoia, más que una vivencia delirante se trata de una creencia delirante quiere decir de una concepción del mundo, o como dice nuestro tango “una manera de ser y filosofar” fi losofar” equivocada. II.
ANÁLISIS HISTÓRICO- CONCEPTUAL CONCEPTUAL DEL DELIRIO EN EL SIGLO XX
La revolución industrial y tecnológica que tuvo lugar en la primera mitad del siglo XX fue acompañada de una evolución espectacular de las Ciencias, entre ellas la Medicina. No obstante, como en otras ocasiones, la Psiquiatría avanzó más lentamente que otras disciplinas médicas. En cualquier caso, la obra de los verdaderos fundadores de la Psiquiatría moderna (Kraepelin, Schneider, Jaspers, Ey, Clérambault…) sirvió para un análisis definitivo de la concepción del delirio. Formularon diversas hipótesis neurobiológicas y psicológicas aún hoy no confirmadas. En las primeras décadas del siglo XX son de nuevo los autores franceses quienes llevan la iniciativa, cediendo luego el protagonismo a sus colegas alemanes. Pero, al principio, nombres como Ernest Dupré- quien acuñó el término “monomanía”“monomanía”- o Dublineau-quien TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE habló de la intuición como generadora de los delirios- llaman la atención en este período de la Historia de la Psiquiatría. - Valentin Magnan (1835-1916) y Paul Sérieux (1864-1947): Desarrollaron la noción de “delirio crónico con evolución sistemática”, si stemática”, que comprendería comprendería cuatro estadíos41: estadíos41 : 1) Incubación o humor delirante 2) Cristalización de los delirios de persecución 3) Aparición de delirios de grandeza 4) Demencia o defecto mental Sus conceptos podrían ser aplicados tanto a los trastornos delirantes (persistentes o reactivos breves) como a la esquizofrenia o a la manía con síntomas sí ntomas psicóticos. A Magnan se le debe también la magnífica descripción de la “parasitosis” o delirio por infestación. Sérieux publicó junto a Joseph Capgras un libro importantísimo acerca de los errores perceptivos o interpretativos, Les Folies Raissonantes: Le délire d’ interprétation (1909). Postularon que el citado delirio de interpretación era mucho más sistematizado de lo que se creía hasta entonces. Además, concluyeron que las alucinaciones eran muy infrecuentes en este trastorno, y que el resto de la psique permanecía intacta y lúcida. Aunque esto último no era óbice para que el proceso delirante fuese incurable, aunque no terminase en demencia terminal. Dieron mucha importancia a los factores
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TRASTORNO DELIRANTE constitucionales y de personalidad previa en la génesis de los delirios, concluyendo que “el delirio de interpretación es, en resumen, una psicosis constitucional o funcional, que se desarrolla gracias a una anomalía de la personalidad caracterizada por la hipertrofia o hiperestesia del yo, y por la falta circunscrita de autocrítica. Bajo la influencia de conflictos sociales determinados por la inadaptabilidad al medio, esta constitución psíquica anormal provoca el predominio de un complejo ideo-afectivo y su posterior persistencia persistencia e irradiación” 42. - Philippe Chaslin (1857-1923): Su gran aportación a la psicopatología descriptiva es su obra Élements de Sémiologie et Clinique Mentales, publicada en 1912, justo antes que la monumental y decisiva Allgemeine Psychopathologie de Jaspers. En ella, proponía un retorno a los hechos clínicos, apartando el exceso de teoricismo. Para los historiadores, Chaslin supuso la culminación del “Siglo de Oro” de la psicopatología francesa. Realizó su tesis doctoral acerca de los sueños y delirios, en cual sostenía que el contenido de las alucinaciones predominantes estaba marcado por el contenido preferente preferente del delirio. Posteriormente, en 1912, abordó las ideas delirantes desde una perspectiva más descriptiva, llegando a la conclusión práctica que las ideas delirantes no tienen por qué afectar al resto de la psique; fuera del sistema delirante, las funciones superiores son perfectamente perfectamente normales. Es decir, que las paranoias primarias y secundarias constituirían los mejores ejemplos de delirios sistematizados en los cuales hay una relativa preservación de las funciones TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE superiores. La paranoia secundaria sería el residuo de un estado psicótico severo y podría significar una transición a la demencia. Además, introdujo el concepto de folie à deux, afirmando afirmando que dicho “contagio” del delirio era raro; sólo acontecía cuando dos personas vivían juntas, y una era psicológicamente más débil que la otra44. - Gaëtan Gatian de Clérambault (1872-1934): A él le debemos la magnífica descripción de los delirios erotomaníacos y celotípicos. Además de su célebre incursión en las psicosis pasionales, estudió con acierto el mecanismo generador de las psicosis y las nociones de “automatismo mental” y “elaboración del dogma”. En su trabajo Folie á deux (1923) escribió que la psicosis estaba compuesta por los delirios y por el fondo material que lo soporta. Este “fondo” sería histológico en el caso de las psicosis alucinatorias y fisiológico en el caso de la melancolía periódica. Afirmó que los delirios, como convicciones y producto intelectual sobreañadido, pueden transmitirse, pero no las psicosis, es decir, los mecanismos genéticos de los delirios. - Henry Ey (1900-1977): Indicó que el delirio no consiste consiste sólo en la idea delirante ni es susceptible de ser reducido a su contenido: “El tema desarrollado no es sino un reflejo, en la superficie de la conciencia, de la ósmosis de valores subjetivos y objetivos, de la desorganización de las relaciones entre el Yo y el Mundo, que el movimiento evolutivo de las psicosis engendra en el interior del ser. - Karl Jaspers (1883-1969): Este psiquiatra alemán está considerado como el padre de la psicopatología moderna, si bien muchos conceptos atribuidos a él fueron acuñados por autores anteriores (Baillarger, Chaslin…). La primera primera obra de Jaspers sobre el delirio TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE data de 1910, donde se planteó si el delirio de celos era una enfermedad o un desarrollo de la personalidad. - Kurt Schneider (1887-1967): Conocido por la definición de los síntomas claves de la esquizofrenia, Schneider no varió demasiado el concepto de delirio propuesto por Jaspers. Distinguió entre la “intuición delirante” y la “percepción delirante”, la cual fue incluida como síntoma de primer rango de la esquizofrenia48. También nos dejó importantes aportaciones sobre el delirio de interpretación, basadas en los trabajos de Sérieux y Capgras; distinguió “interpretación delirante” (que compara a las ilusiones) de la “idea delirante” (que compara a las alucinaciones) 49. Mientras en la idea delirante el concepto arbitrario surge ex nihilo, en la interpretación delirante el enfermo se apoya en la percepción (correcta) para adjudicarla un significado erróneo. - Ernst Kretschmer (1888-1964): (1888-1964): A él le debemos la certera descripción del “delirio sensitivo de interpretación”. Frente a la postura kraepeliniana acerca de la gravedad y cronicidad de toda paranoia, Kretschmer señaló ciertas formas benignas o abortivas que cursarían con una fijación o incorregibilidad menor que la mayoría de las ideas delirantes de perjuicio. Por tanto, su curso sería relativamente benigno. En su obra Der sensitive Beziehungswahn (1918) se basa en trabajos previos de Wernicke y Friedmann, concluyendo que personas de carácter extremadamente sensible enfrentadas a un conflicto externo grave podrían padecer padecer de un delirio de influencia, formado a partir de ideas sobrevaloradas. Es decir, “habría un conflicto intrapsíquico no resuelto TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE satisfactoriamente, producido por una serie de vivencias” 50. La génesis del problema sería psicológica, con tres noxas fundamentales: carácter, vivencias y ambiente. Jaspers criticó esta visión por reduccionista, pero es indudable que dos personas de distinta personalidad o carácter, y en distinto ambiente vital, producirán delirios de contenido distinto. Aunque los factores endógenos endóge nos sean similares… Además, Kretschmer supuso la ruptura total con la tendencia a dividir lo somático y lo psíquico, mostrando la gran interrelación que existe entre ellos. Una muestra de ello fue su monumental obra en la que relacionaba el carácter de las personas con su fenotipo. Allí ya destacó la personalidad paranoide como gran factor predisponente a padecer delirios referenciales o paranoides50. - Bernard Hart (1879-1966): Autor británico que, ya influenciado por la teoría psicoanalítica, explicó el delirio delirio en términos de “disociación” o división de la mente en distintos fragmentos incoordinados. Efectivamente, un delirio puede estar formado por un sector de la mente, pero el resto mantenerse perfectamente sano (delirio “encapsulado”). Proporcionó una acertada definición de delirio: “Creencia falsa, irrebatible por la más completa argumentación lógica de su imposibilidad, e inmodificable por la presencia de hechos incompatibles o contradictorios” 51. Para Hart, sólo un estado disociado de la mente permitiría la génesis de las ideas delirantes. - Sigmund Freud (1856-1939): El célebre fundador del Psicoanálisis y descubridor del dinamismo propio del inconsciente también aportó su explicación sobre los signos de la paranoia y su origen. El paradigma psicoanalítico de interpretación de las psicosis TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE paranoides es el denominado “caso del magistrado Schreber” 52. Éste fue el único paciente afecto de psicosis psicoanalizado por Freud. A partir de este caso, Freud postuló que la paranoia era una “neuropsicosis de defensa” y que los síntomas paranoicos simbolizan las defensas contra las pulsiones homosexuales. Cuando los mecanismos de defensa dejan de ser efectivos para luchar contra los impulsos inadmisibles, el aparato psíquico utiliza mecanismos alternativos de defensa: negación, formación reactiva y proyección. La dinámica secuencial para la elaboración inconsciente del delirio persecutorio sería53: 1º) El impulso homosexual es reprimido sin éxito 2º) El impulso homosexual es negado 3º) Mediante la formación reactiva es transformado el impulso originario en su contrario 4º) El conflicto intrapsíquico es sacado fuera del Yo mediante proyección 5º) Mediante la racionalización se sistematiza: Le deseo- No le l e deseo- Le odio- No soy yo quien le odia, él me odia a mí. Para otras temáticas de la paranoia, el esquema dinámico sería similar. Así, el delirio de celos representaría el mismo conflicto y la utilización de similares defensas, quedando el impulso homosexual original proyectado en su contrario (Mi rival es a quien yo amo – No le amo- Le odio- Él me odia- Él es mi rival). Los psicoanalistas postfreudianos, especialmente Abraham y Menninger, desarrollaron la hipótesis inicial del neurólogo TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE vienés, postulando el papel de la sexualidad anal en la génesis del trastorno – especialmente en el período anal expulsivo. III.
CONCEPCION ACTUAL DEL TRASTORNO DELIRANTE
En las clasificaciones actuales del DSM-IV se elimina el término paranoia como enfermedad para sustituirlo por el de TRASTORNO DELIRANTE, al objeto de no confundir el tema del delirio con la enfermedad. enfermedad. El trastorno delirante es una entidad caracterizada por el delirio como síntoma único o más relevante, con ideas delirantes no extrañas pero persistentes, en ausencia de otros síntomas característicos de la esquizofrenia, de los trastornos del estado de ánimo y de los trastornos orgánicos. El trastorno delirante es un trastorno psicótico que se caracteriza por la presencia de una o más ideas delirantes sin que se produzca otra patología significativa, a su vez hacen que los que lo sufren estén convencidos de algo irreal. Estas ideas delirantes no deben ser la consecuencia directa del consumo de algún tipo de sustancias o enfermedad enfermedad médica. Las personas que tienen trastornos delirantes están firmemente convencidas de cosas que no son realmente ciertas. Por ejemplo, creer que son buenos escritores y que le han concedido un premio Nobel o pensar que están siendo perseguidos y que hay personas que quieren hacerles daños.
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TRASTORNO DELIRANTE 1. Características diagnósticas La principal característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que deben persistir durante, al menos, un mes (criterio A). Si el sujeto ha presentado alguna vez el cuadro clínico que cumpla el criterio A para la esquizofrenia, no debe diagnosticarse de trastorno delirante (criterio B). Suelen ser más importantes las alucinaciones táctiles y olfatorias que las visuales y/o auditivas. La actividad psicosocial no está significativamente alterada, excepto por consecuencia directa de las ideas delirantes (criterio C). El criterio D para diagnosticar de trastorno delirante es que si se presentan episodios afectivos simultáneos, su duración debe ser relativamente breve, en comparación con la duración total del trastorno delirante. Dichas ideas delirantes no deben ser causadas por el efecto de ninguna sustancia o enfermedad enfermedad médica (criterio E). Aunque la consideración de la extrañeza de las ideas delirantes es muy importante para poder distinguir este trastorno del esquizofrénico, es especialmente difícil determinar el concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas delirantes son calificadas como extrañas si son claramente improbables y si no derivan de la vida cotidiana; sin embargo, las ideas delirantes no extrañas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles que se den en la vida real, como por ejemplo, ser engañado por el cónyuge. La actividad psicosocial puede ser variable, ya que en algunos sujetos, parece conservarse los papeles en el plano interpersonal y en el laboral; sin embargo, en otros TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE el deterioro incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social. En general, es más fácil, que se deteriore la actividad social y conyugal, que la intelectual y laboral. 2. Relación con los criterios diagnósticos de la CIE-10 En los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10, se establece una duración mínima de los síntomas de 3 meses, a diferencia del DSM-IV TR en el que sólo se requiere 1 mes. 3. Subtipos Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine: 3.1 Tipo erotomaníaco: ocurre cuando el tema principal de la idea delirante consiste en el pensamiento de que otra persona está enamorada del sujeto. La idea suele referirse más a una amor idealizado, que a una amor de atracción sexual. Normalmente, la persona sobre la que recae la idea ocupa un estatus superior, aunque también puede ser un auténtico desconocido. Pocas veces la idea delirante se mantiene en secreto, ya que es más común, que el sujeto intente ponerse en contacto con la persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas, regalos,… 3.2 Tipo de grandiosidad: la idea principal de este delirio consiste en que la persona cree que tiene un talento extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, pueden aparecer la idea delirante de tener una
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TRASTORNO DELIRANTE relación con alguien importante o bien dichas ideas también pueden tener un contenido religioso. 3.4 Tipo celotípico: el tema central de esta idea delirante es que la pareja tiene un amante o es infiel. Esta idea se apoya sobre inferencias erróneas apoyadas en pequeñas pruebas, como por ejemplo, manchas en las sábanas. El sujeto con esta idea intenta intervenir en la fidelidad imaginada, como por ejemplo, investigando al amante o agrediendo a la pareja. 3.5 Tipo persecutorio: este subtipo se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo perseguido, engañado, espiado, envenenado, drogado, u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Normalmente, el núcleo de la idea es alguna injusticia que debe ser remediada mediante alguna acción legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos para obtener alguna satisfacción legal. Estos sujetos, son, a menudo, irritables y pueden reaccionar contra los que creen que les están haciendo daño. 3.6 Tipo somático: en este subtipo, la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; también puede creer que tiene algún parásito interno o que en algunas partes del cuerpo tiene malformaciones o bien que hay partes del cuerpo que no funcionan. 3.7 Tipo mixto: este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema que predomine sobre otro. TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE 3.7 Tipo no especificado: se aplica cuando la creencia dominante no puede ser determinada con claridad o bien cuando la idea no está descrita en los otros tipos de específicos. Por ejemplo, cuando la idea autorreferencial no tiene un componente importante de persecución o grandeza. IV. ETIOLOGÍA. Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es más común entre parientes de individuos con Trastornos de personalidad evitativa y paranoide, pero la mayoría no han podido demostrar una historia familiar del trastorno, lo que sugiere una carencia de transmisión genética. Se ha encontrado una anormalidad a nivel de regiones subcortical o tempora-límbicas más que a nivel cortical, ya que en enfermedades con prominente daño cortical, los delirios son pobremente formados, relativamente simples y a menudo persecutorios (p.ej. en enfermedad de Alzheimer) ; en cambio, las lesiones de los ganglios basales llevan a delirios más complejos y menos asociados a trastornos cognitivos. En los hombres especialmente, parece haber historia de abuso de sustancias o trauma craneano, La respuesta a la pimozida en varios subtipos de trastorno delirante hace pensar en un mecanismo común para los mismos de tipo dopaminérgico. Los factores desencadenantes incluyen la sordera, ceguera, aislamiento social, la inmigración reciente y la edad avanzada(9). Desde la perspectiva cognitiva, varias hipótesis se han lanzado intentando explicar la patogénesis del trastorno : 1) un patrón de motivación desviado en un sistema cognitivo intacto, 2) un defecto cognitivo que trastorna la capacidad del paciente para TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE sacar conclusiones válidas de la evidencia (trastorno del razonamiento), lo que sin embargo no ha sido demostrado aún, y 3) procesos cognitivos intactos, pero con los delirios explicando experiencias anormales; estudios empíricos han reportado que las anomalías de las experiencias (por déficits de la atención) se correlacionan con la presencia de delirios en formas diversas. V.
SÍNTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS
Pueden producirse problemas sociales, laborales o conyugales como consecuencia de las ideas delirantes. Las interpretaciones de los acontecimientos suelen ser consistentes con el contenido de las ideas delirantes. Muchos de los sujetos que poseen este trastorno desarrollan un estado de ánimo irritable, puede haber accesos de ira o comportamiento violento. Suelen producir, además, problemas legales o los pacientes con trastorno delirante de tipo somático pueden verse involucrados en exploraciones y pruebas médicas innecesarias. Los estresores psicosociales graves y el estatus socioeconómico bajo, pueden ser predisponentes para el desarrollo de ciertos tipos de trastorno delirante. El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo compulsivo, al trastorno dismórfico, y a los trastornos paranoide, paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.
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Criterios para el diagnóstico de F22.0 Trastorno delirante [297.1]
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes. E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica. Especificar tipo (se asignan los siguientes si guientes tipos en base al tema delirante que predomine): Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema Tipo no especificado
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TRASTORNO DELIRANTE Síntomas dependientes dependientes de la cultura y el sexo Para evaluar la presencia de este trastorno se deben tener en cuenta la cultura y las creencias religiosas del sujeto. Además el contenido de las ideas delirantes puede cambiar en las diferentes culturas y subculturas. No suele haber diferencias genéticas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante, pero, por ejemplo, el trastorno delirante celotípico es más frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, no parece que haya diferencias importantes. VI.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este diagnóstico sólo se establece cuando la idea delirante no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a una enfermedad pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Un trastorno psicótico inducido por sustancias también puede ser idéntico al trastorno delirante, pero puede diferenciarse por la relación cronológica del consumo de la sustancia. Este trastorno se diferencia de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme ya que no presenta los síntomas característicos de la fase activa de los últimos; ocurre además que este trastorno suele tener un menor deterioro en la actividad laboral y social. La distinción entre el trastorno del estado del ánimo con sintomatología psicótica y del trastorno delirante consiste en la relación temporal entre la alteración afectiva y las
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TRASTORNO DELIRANTE ideas delirantes y en la gravedad de los síntomas afectivos. Los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, pero dichos síntomas son leves y remiten en tanto que persistan los síntomas delirantes. El trastorno delirante, solo se diagnostica si la duración total de los episodios afectivos sigue siendo breve, en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante, entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado. Los síntomas del trastorno psicótico compartido pueden parecerse a los que se observan en el trastorno delirante, sin embargo, su duración y el curso son distintos. En el psicótico compartido, las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante ya que los síntomas se delirantes duran menos de 1 mes. Se diagnostica el trastorno psicótico no especificado si no hay información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos. Es difícil diferenciar el trastorno delirante de la hipocondría, al igual que del trastorno dismórfico, ya que bastantes sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Otras veces también es difícil discernir entre el trastorno TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE delirante y el obsesivo compulsivo, ya que el juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos alcanzando proporciones delirantes. En el trastorno paranoide de la personalidad, no hay creencias delirantes persistentes bien definidas ni persistentes, al contrario que en el trastorno delirante.
VII.
EPIDEMIOLOGÍA
El trastorno delirante crónico es una enfermedad poco prevalente, y, muy probablemente, infradiagnosticada, dada la dificultad existente para que este tipo de pacientes acudan a la consulta de un especialista –a menos que se vean forzados por sus familiares o por la Justicia-. La evaluación detallada de la epidemiología del trastorno delirante se ve afectada por la poca frecuencia relativa del trastorno, así como por las diferentes definiciones que ha recibido recientemente. No obstante, la literatura confirma que este trastorno, aunque poco corriente, ha estado presente en la población en una proporción relativamente estable 71. La prevalencia del trastorno delirante en España se estima en un 0, 025%, mientras que en EEUU los datos arrojan un 0,032% 72. Es decir, la paranoia es mucho menos frecuente que la esquizofrenia (prevalencia del 1%), y que los trastornos del estado de ánimo (prevalencia del 6%).
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TRASTORNO DELIRANTE La incidencia anual del trastorno delirante es de 1 a 3 casos nuevos por cada 100.000 habitantes, y supone un 5% de todos los ingresos hospitalarios por psicosis no debidas a enfermedad enfermedad médica o abuso de sustancias 71. La edad media de inicio está alrededor del final de la cuarta década de la vida, aunque puede iniciarse entre los 18 y los l os 90 años. Existe una leve preponderancia de pacientes de sexo femenino. Muchos enfermos están casados y tienen un trabajo estable, e incluso exitosas carreras profesionales. No obstante, existe una moderada asociación entre los trastornos delirantes con inmigración reciente –y desconocimiento del idioma- y status s tatus socioeconómico bajo. VIII.
PREVALENCIA
Este trastorno es, relativamente raro, en el marco clínico, y, los diversos estudios realizados nos sugieren que el trastorno explica el 1-2% de los ingresos en los hospitales psiquiátricos. Se carece de información precisa acerca de la prevalencia de este trastorno, aunque la estimación más alta es de 0.03%, debido al inicio tardío de esta enfermedad, enfermedad, el riesgo de morbilidad suele estar entre 0.05 y 0.1% La prevalencia de vida es de 24-30% cada 100 Mil habitantes, siendo los 4% mayores de 65 años. Incidencia anual 1-3 casos/100 Mil habitantes. El rango de edad de inicio es de 18-90 años, con un pico en los 35-55 35- 55 años.
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TRASTORNO DELIRANTE El 75% estaban casados. No AF de SCH ni T afectivos, pero sí elevadas tasas de celos, suspicacia, personalidad paranoide y T delirante. Estatus socioeconómico bajo; ligera preponderancia en mujeres y tiene relación con inmigración reciente. IX.
CURSO Y PRONOSTICO
La edad de inicio de este trastorno es variable, puede oscilar entre la adolescencia y la edad avanzada. El tipo persecutorio es el más frecuente. El trastorno suele ser crónico, aunque se pueden producir oscilaciones en la intensidad de las creencias delirantes. Aunque puede ocurrir que el trastorno remita, en unos meses, sin que haya de nuevo recaídas. Algunos datos nos sugieren que el subtipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el persecutorio. persecutorio. El inicio agudo es el más frecuente. Sobre todo al inicio suele haber un factor estresante psicosocial identificable. Tras ser diagnosticado, suele ser crónico: - < 25% deriva hacia SCH - < 10% a T afectivos Remisiones entre ½ - 1/3. A largo plazo: - recuperación 50% TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE - igual 30% - empeoramiento 20% También existen de buen y mal pronóstico.
X.
TRATAMIENTO
Estos pacientes ofrecen muchas dificultades para su tratamiento. Por lo general son renuentes a consultar y a cumplir las indicaciones médicas, y muchas veces son los familiares los que con dificultad consiguen llevar al paciente a tratarse. El terapeuta tiene que escuchar con interés y cortesía las ideas delirantes del paciente y no sugerir que las cree –puesto que no las cree- ni discutir acerca de ellas. Debe ser capaz de afrontar y tolerar la desconfianza y hostilidad del paciente y, por otra parte, evitar demasiada amistad o benevolencia. Una neutralidad amistosa pero distante es habitualmente lo que mejor puede aceptar una persona paranoide. Se puede ofrecer una terapia que le permita al paciente convivir más adecuadamente, sin mayor perturbación en sus relaciones interpersonales, con su trastorno delirante. Debe procurarse la delimitación de los factores estresantes desencadenantes y ayudar al paciente a desarrollar respuestas alternativas a los mismos. En general, cuando se consigue una razonable alianza terapéutica, pueden ser tratados ambulatoriamente. Ocasionalmente pueden requerir hospitalización para completar evaluaciones médico-neurológicas, médico-neurológicas, o cuando la intensidad de su delirio hace dudar de la TRASTORNO DELIRANTE
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TRASTORNO DELIRANTE capacidad del paciente para controlar impulsos violentos o lo incapacitan para manejarse apropiadamente apropiadamente en la vida familiar o laboral.
XI.
FARMACOTERAPIA.
Existen tratamientos que pueden ayudar a aliviar los síntomas, reduciéndolos y ayudando a la persona a pensar con más claridad. El tratamiento de elección lo constituyen los los antipsicóticos. Es recomendable recomendable iniciar terapia con dosis muy bajas para evitar los efectos secundarios que harían muy probable el abandono de los fármacos. Hay muy pocos estudios comparados que muestren eficacia comparativa entre distintos neurolépticos. Pueden usarse antipsicóticos a bajas dosis como risperidona, haloperidol, o pimozida, desde 1 mgr/día e ir gradualmente subiendo la dosis. En los delirios sensitivos de referencia han mostrado su utilidad los antidepresivos agregados a los neurolépticos. XII.
PSICOTERAPIA.
No hay datos que demuestren la eficacia y superioridad de alguna modalidad psicoterapéutica en el tratamiento de estos pacientes. Habría indicación de terapia individual más que grupal. Se han reportado buenos resultados, en términos de un mejor funcionamiento social y laboral, con terapias de insight, cognitivas, conductuales
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TRASTORNO DELIRANTE y familiares. En todas ellas se insiste, como elemento esencial, en la necesidad de establecer una sólida relación terapéutica en la que el paciente pueda gradualmente confiar en el terapeuta y colaborar en su tratamiento. El delirio habitualmente fluctúa en cuanto a la intensidad y a la importancia que tiene para el paciente, presentando a veces remisiones transitorias o incluso definitivas; esto en ocasiones sin claros motivos, pero más frecuentemente por la influencia de factores ambientales o terapéuticos. terapéuticos. Ante una buena aproximación terapéutica el paciente puede a veces relativizar sus juicios delirantes, someterlos a crítica y conceder que, en parte, puede estar equivocado. Cuando así ocurre suele sentir un gran alivio, y hay pacientes que buscan esto activamente con el terapeuta o con personas en las que tienen mucha confianza. XIII. CONCLUSIONES 1. El “trastorno delirante crónico” (DSM(DSM-IV) o “trastorno de ideas delirantes persistentes” (CIE-10) (CIE-10) es una entidad nosológica poco prevalente, pero también infradiagnosticada. 2. La concepción de esta enfermedad ha evolucionado mucho a lo largo de los últimos siglos, así como del propio núcleo del trastorno, el delirio. Han sido muchas las figuras de la Historia de la Psiquiatría que contribuyeron a forjar estos conceptos, especialmente de la escuela francesa y de la escuela alemana. Nombres importantes de la primera escuela fueron Philippe Pinel, Jean Étienne Esquirol, Jean Pierre Falret, Jules
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TRASTORNO DELIRANTE Cotard, Paul Sérieux, Gatian de Clérambault y Heny Ey. En cuanto a los autores alemanes, Jaspers, Schneider, Kretschmer y Kraepelin aportaron datos nosológicos y psicopatológicos fundamentales. fundamentales. El abordaje psicoanalítico más importante fue a cargo de Sigmund Freud y Jacques Lacan. 3. A pesar de numerosas investigaciones previas, la etiología del trastorno delirante crónico permanece por esclarecer. En ella se entremezclan factores genéticos, biológicos y psicodinámicos, y en ocasiones aparece como consecuencia de enfermedades neurológicas, metabólicas, endocrinas y autoinmunes. Recientes avances en genética molecular han sugerido el papel de los receptores dopaminérgicos en la genésis de la paranoia, especialmente por los polimorfismos génicos DR D2 (Ser311Cys) y DR D3 (Ser9Gly) y el polimorfismo del gen de la tirosín- hidroxilasa TH (TCAT). Por otra parte, los avances en inmunogenética han mostrado la implicación del sistema HLA, en particular del alelo HLA-A 03, aunque también el HLA-A 11 y el HLA-B 50 4. En los últimos años, se han postulado nuevas teorías que contribuyen a explicar la etiología del trastorno delirante crónico: los desórdenes del sentido de unidad que provocarían los síndromes de Capgras y Fregoli, los llamados fenómenos de reduplicación y el neuroticismo como base de la paranoia son tres buenos ejemplos. Por otra parte, la fluctuación del nivel de autoestima podría ser considerada como una expresión de la labilidad de la psicosis. Otra aportación importante es la implicación de la percepción de las emociones en el desarrollo de la paranoia: estos pacientes tendrían una percepción menor, favoreciendo su distorsión cognitiva.
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TRASTORNO DELIRANTE 5. La sintomatología delirante se construye a partir de una concepción errónea sobre una vivencia hipervalorada, catatíticamente deformada. El delirio se forma en base a interpretaciones exógenas y endógenas, dando lugar a los subtipos delirantes clásicos: de reivindicación, pasionales, de interpretación, sensitivo de relación y de parasitosis. 6. Las posibilidades terapéuticas del trastorno delirante crónico se ven limitadas por la escasa adherencia al tratamiento de pacientes con escasísima conciencia de enfermedad.
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TRASTORNO DELIRANTE XIV.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1)
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