RESPONSI KULIT MORBUS HANSEN TIPE MULTIBASILER Oleh : Febriana Ayu Permatasari 10700185
IDENTITAS PASIEN • Nama : Tn. Sujito • mur : !" tahun • Alamat : #ron$onan %T &! ' %( 01 #lino )ojone*oro •• • • • •
Su+u A*ama : ,a-a : slam Pe+erjaan : Petani ,enis #elamin : /a+ila+i Pen$i$i+an : S T*l. Pemeri+saan : 7 A*ustus &015
ANAMNESA • • • •
#eluhan utama : 2atal $an tebal 3a$a seluruh tubuh %i-ayat 3enya+it se+aran* : Pasien men*eluh *atal $an tebal 3a$a seluruh tubuh seja+ seten*ah bulan yan* lalu. A-alnya mun4ul +emerahan $an terasa *atal $i $ahi. (ajah terasa +etat $an tebal +e$ua telin*a3un ju*a terasa tebal serta tam3a+ memben*+a+. 6i$un* $an mulut tam3a+ memben*+a+ su$ah seten*ah bulan yan* lalu. Terasa nyeri 9 saat ber+erin*at $an be+erja ba$an terasa
san*at *atal $an 3anas. Pasien men*eluh *atal nya men**an**u 3e+erjaannya. Pasien +a$an* men*eluh +esemutan $an tebal 3a$a +e$ua tan*annya. • %i-ayat 3enya+it $ahulu : 6i3ertensi 9 iabetes ellitus 9 aler*i ayamtelur $an sea;oo$ 9 aler*i obat 9 • %i-ayat Penya+it #eluar*a : Pasien men*ata+an bah-a a$a +eluar*a yan* ju*a sa+it se3erti ini ta3i +eluar*a tersebut su$ah menin**al. • %i-ayat obat : Pasien men*ata+an su$ah meminum obat 3il yan* $ibeli $i a3oti+ ta3i ti$a+ lu3a nama obatnya $an 3asien men*ata+an +eluhan *atalnya teta3 ti$a+ ber+uran*.
PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • •
A. STATS 2
ital : Te+anan arah : 110'80 mm6* Na$i : 7& ?'menit %es3iratory %ate : &0 ?'menit
• • • • • • • • •
Suhu
: !"&@=
#e3alaleher : ata : anemis 9 ' i4terus 9 ' 4yanosis 9 ' $ys3nea 9 Pu3il : so+or !mm'!mm %e;le+ 4ahaya : 9'9 Telin*a : tam3a+ oe$em 6i$un* : tam3a+ oe$em ulut : tam3a+ oe$em /eher : ti$a+ a$a 3embesaran #2) 9
• • • • • • • •
Thora? : ns3e+si : simetris Pal3asi : Fremitus suara : simetris Fremitus raba : simetris Per+usi : sonor Aus+ultasi : =or : S1'S& tun**al re*ular urmur 9 2allo3 9 Pulmo : esi+uler ' (heeBin* ' %on+hi ' Ab$omen : ns3e+si : ;lat ti$a+ a$a jejas
• • • • • • •
Aus+ultasi : ) 9 normal Pal3asi : nyeri te+an 9 he3ar C lien ti$a+ teraba Per+usi : tym3hani <+stremitas : A+ral han*at : ' Oe$em : e+stremitas su3erior : ' <+stremitas in;erior : ' e;ormitas 3a$a $i*iti manus sinistra
STATUS DERMATOLOGIS • /o+asi : seluruh tubuh • <;loresensi : ma+ula eritema 3a3ula no$ula s+uama oe$em • )entu+ : batas ti$a+ jelas • +uran : numular 3la+at • istribusi : bilateral simetris • Pemeri+saan +linis : hi3oanastesi 9
DIAGNOSIS BANDING • orbus 6ansen • Psoriasis ul*aris • Ptiriasis %osea
DIAGNOSIS KERJA • orbus 6ansen ti3e ultibasiler )/9
• 6asil Pemeri+saan 3enunjan* : uji i+robiolo*i orbus 6ansen )TA 9 • )entu+ : =/PS 2%AN/A% C 2/O)S • /< menin*+at : 77mm'jam
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG • Tes le3romin • Pemeri+saan histo3atolo*i+ • Pemeri+saan serolo*i+
PENATALAKSANAAN • • • • • • •
T<%AP <#A
EDUKASI • menjelas+an 3enya+it yan* $i$erita +e3a$a 3asien • minum obat se4ara teratur $an mentaati se*ala anjuran $o+ter • ti$a+ lu3a untu+ +ontrol se4ara teratur sam3ai 3en*obatan tuntas • =. ONTO%N2 • #ontrol 7 hari
PROGNOSIS • • • •
A$ sanam : )onam A$ >itam : )onam A$ ;un*sionam : )onam A$ 4osmeti4an : alam
RESUME •
Pasien la+ila+i bernama Tn. Sujito !" tahun $atan* $en*an +eluhan merasa *atal $an tebal 3a$a seluruh tubuh. #eluhan *atal $an tebal ini su$ah seja+ 1'& bulan yan* lalu. A-alnya mun4ul +emerahan $an terasa *atal $i $ahi. (ajah terasa +etat $an tebal +e$ua telin*a3un ju*a terasa tebal $an tam3a+ memben*+a+. 6i$un* $an mulut tam3a+ memben*+a+ su$ah seten*ah bulan yan* lalu. Terasa nyeri 9 saat ber+erin*at $an be+erja ba$an terasa san*at *atal. Pasien +a$an* men*eluh +esemutan $an tebal 3a$a +e$ua tan*annya. Pasien men*ata+an aler*i telur ayam 3oton* $an sea;oo$. Pasien men*ata+an bah-a a$a +eluar*anya yan* ju*a sa+it se3erti ini ta3i +eluar*a tersebut su$ah menin**al. Pasien men*ata+an su$ah meminum obat 3il yan* $ibeli $i a3oti+ ta3i ti$a+ lu3a nama obatnya $an 3asien men*ata+an +eluhan *atalnya teta3 ti$a+ ber+uran*.
• Pa$a status *eneralisata $itemu+an +e$ua telin*a 3asien tam3a+ oe$em hi$un* $an mulut 3asien ju*a tam3a+ oe$em. #e$ua tan*an 3asien ju*a tam3a+ oe$em selain itu ter$a3at ju*a $e;ormitas 3a$a jari +e lima 3asien 3a$a tan*an +anan. Pa$a status $ermatolo*is $itemu+an +elainan +ulit 3a$a seluruh tubuh beru3a ma+ula eritematosa $en*an batas ti$a+ jelas ter$a3at 3a3ula no$ula s+uama $an ju*a oe$em. en*an u+uran numular sam3ai $en*an 3la+at. isribusi bilateral simetris. Pasien ju*a hy3oanastesi 9. 6asil Pemeri+saan 3enunjan* : uji i+robiolo*i orbus 6ansen )TA 9 )entu+ : =/PS 2%AN/A% C 2/O)S. Serta a$anya 3enin*+atan /< : 77mm'jam
Gambar wajah
Gambar teli!a "iri #a "aa
Gambar #a#a
Gambar $%!!%!
Gambar ta!a "iri
Gambar ta!a "aa
Gambar t%!"ai ata&
PENDAHULUAN • #usta berasal $ari bahasa n$ia kustha, $i+enal seja+ tahun 1D00 tahun sebelum masehi. • Penya+it +usta $isenbut ju*a orbus 6ansen sesuai $en*an nama 3enemu +umannya yaitu r. 2erhar$ A. 6ansen • )er$asar+an $ata (6O /ima ne*ara teratas $en*an jumlah +asus yan* terbanya+ a$alah %e3ubli+ emo+rati+ #on*o n$ia)raBil n$onesia Ni*eria
DEFINISI • Penya+it +usta a$alah 3enya+it +roni+ $an menular yan* $isebab+an oleh y4oba4terium le3rae yan* menyeran* sara; te3i +ulit $an jarin*an tubuh lainnya +e4uali susunan sara; 3usat.
ETIOLOGI • #uman 3enyebab y4oba4terium le3rae • #uman ini berbentu+ )atan* $an bersi;at tahan asam iehl Nielsen 9 u+uran !8 µ ? 05 µ • )elum $a3at $ibia++an $i me$ia buatan • )iasanya ber+elom3o+ ta3i a$a y* tersebar satu satu • asa belah $iri 1&&1 hari masa tunas &5 tahun
EPIDEMIOLOGI • enurut (6O (ee+ly <3i$emiolo*i4al %e3ort 3re>alensi tertin**i 3enya+it +usta ter$a3at $i n$ia sebanya+ 87.1G0 ji-a 3a$a tahun &00G. • Perin*+at +e$ua ter$a3at $i )raBil $en*an jumlah !8.17G ji-a 3a$a tahun &00G. • n$onesia sen$iri bera$a $i 3erin*+at +eti*a $en*an jumlah 3en$erita sebanya+ &1.0&" ji-a 3a$a tahun &00G. • enurut (6O selama tahun &00G ter$a3at 17.&"0 +asus baru $i n$onesia $en*an 1D.&&7 +asus teri$enti;i+asi ti3e ulti )asiler )9. ari $ata +asus +usta baru tahun &00G tersebut ".887 +asus $i$erita oleh +aum 3erem3uan se$an*+an &.07" +asus $i$erita oleh ana+ana+.
PENULARAN 1. Mukosa nasal (droplet infection) 2. Inokulasi pada kulit yang tidak utuh (suhu dingin)
Imunitas, kemampuan hidup&waktu regenerasi bakteri
PATOGENESIS • .le3rae ino+ulasi +ulitC$ro3let ma+ro;a* la3isan $ermis9Csel S4h-ann jarin*an sara;9
• Sel S4h-ann sel tar*et *an**uan imunitas +uman mi*rasiCa+ti>asi rea+si tubuh 9 ma+ro;a* ;a*ositosis sel e3iteloi$ ina+ti; sel atia /an*hans *ranuloma a+ti>itas re*enerasi sara; ↓ C +erusa+an sara; 3ro*resi;
Im%'(Pat'!ee&i& M. leprae dari luar tubuh Sistim pertahanan tubuh alami (Natural Immunity)
tidak sakit
Sistim pertahanan tubuh dapatan (Acquired Immunity )
tidak sakit
Sakit kusta
GEJALA A)AL KUSTA • a+ula Anastesi ' 6i3oestesi ma+ula $atar 3a3ul menin**i 3la+at ti$a+ *atal ti$a+ nyeri bisa tam3a+ 3u4at atau +emerahan ber4a+ lebih +erin* $ari se+itarnya
no$ula
$istribusinya simetris atau asimetris • #elainan sara; te3i +esemutan +esu+aran men**era++an e+stremitas +e+a+uan sen$i
GEJALA KLINIK #
motori+ +elemahan otot autonomi+ +elenjar +erin*at +erin* Pembesaran sara; te3i 3ermu+aan +ulit Ner>us auri4ularis ma*nus
GEJALA KLINIK #
;a4ies leonina 3enebalan 4u3in* ↑ +uman telin*a ma$arosis anestesi simetris tan*an $an +a+i #elainan or*an lain mata hi$un* tulan*Csen$i rambut
Memiliki sifat 5 – A : •Anestesi •Anhidrosis •Akromia •Atrofi •Alopecia
BERCAK KUSTA YANG SPESIFIK
Peebala N* A%ri+%lari& ma!%&
TES SENSIBILITAS
LAGOFTALMUS
SADDLE NOSE ,HIDUNG PELANA-
KE.ATATAN PADA KUSTA
.LA) HAND
KLASIFIKASI • %i$ley $an ,o3lin* 1G"&9 memba*i 3enya+it +usta ter$iri atas berba*ai ti3e yaitu: 1. TT Tuberkuloid Type) /esi ini men*enai +ulit mau3un sara; 3eri;er. )eru3a ma+ula mau3un 3la+at batas jelas $an 3a$a ba*ian ten*ah $a3at $itemu+an lesi yan* re*resi atau Central Healing. Permukaan lesi dapat bersisik dengan tepi yang meninggi bahkan dapat menyerupai gambaran psoriasis. Dapat disertai penebalan saraf perifer dan kelemahan otot. 2. BT (Borderlines Tuberuloid) iri3 *ambaran 3a$a ti3e TT teta3i ter$a3at *ambaran hi3o3i*mentasi +e+erin*an +ulit atau s+uama yan* ti$a+ jelas se3erti 3a$a ti3e tuber+uloi$. A$anya *an**uan sara; yan* ti$a+ seberat ti3e tuber+uloi$biasanya asimetris. /esi satelit biasanya a$a $an terleta+ $e+at sara; 3eri;er yan* menebal.
• !. BB ("id Borderline) eru3a+an ti3e yan* 3alin* ti$a+ stabil $iantara semua ti3e $isebut ju*a bentu+ $imor;i+. /esi berbentu+ 3la+ 3ermu+aannya $a3at ber+ilat batas lesi +uran* jelas $an 4en$erun* simetris. /esi san*at ber>ariasi bai+ u+uran bentu+ mau3un $istribusinya. )isa $itemu+an lesi Pun4he$ Out yaitu hi3o3i*mentasi berbentu+ bulat 3a$a ba*ian ten*ah $en*an batas jelas. • #. B$ (Borderline $epramatous) /esi $imulai $en*an in;iltrat yan* $en*an 4e3at menyebar +e seluruh tubuh. a+ula lebih +e4il $an ber>ariasi bentu+nya. Pa3ul $an no$us lebih te*as -alau3un lebih +e4il $an $istribusinya ham3ir simetris. Tan3a +erusa+an sara; beru3a hilan*nya sensasi hi3o3i*mentasi ber+uran*nya +erin*at $an *u*urnya rambut lebih 4e3at mun4ul $iban$in*+an ti3e // $en*an 3enebalan sara; yan* $a3at teraba $i tem3at 3re$ile+si.
• 5. // $epramatosa type) ,umlah lesi in;iltrat san*at banya+ simetris 3ermu+aan halus lebih eritematosa ber+ilat berbatas ti$a+ te*as. istribusi lesi +has yaitu $i -ajah $ahi 3eli3is $a*u 4u3in* telin*a se$an*+an 3a$a ba*ian ba$an 3a$a ba*ian bela+an* len*an 3un**un* tan*an $an 3ermu+aan e+stensor tun*+ai ba-ah. #erusa+an sara; yan* luas menyebab+an anestesi yan* $isebut %lo&e and 'oking nesthesi. )ila 3enya+it ini berlanjut ma+a ma+ula $an 3a3ul baru mun4ul se$an*+an lesi yan* lama menja$i 3la+at $an no$us. Pa$a sta$ium lanjut menyebab+an anestesi $an atro;i otot tan*an $an +a+i.
. $* ($epromatosa *ndefinite) /esi +ulit biasanya beru3a ma+ula hi3o3i*mentasi $en*an se$i+it sisi+ $an +ulit $i se+itarnya normal. /o+asi bera$a $i ba*ian e+stensor e+stremitas bo+on* atau mu+a. #a$an* $a3at $itemu+an ma+ula hi3oestesi atau se$i+it 3enebalan sara;. Ti3e ini meru3a+an tan$a 3ertama 3a$a &080I +asus 3en$erita +usta. Pa$a seba*ian besar ti3e ini a+an sembuh s3ontan.
#lasi;i+asi a$ri$ : • a. n$eterminate 9 • b. Tuber+uloa$ T9 • 4. )or$erline )9 • $. /e3romatosa S9 enurut (6O +lasi;i+asi +usta $iba*i menja$i & yaitu : 1. Pausibasilar P)9 Termasu+ +usta ti3e TT $an )T menurut +riteria %i$ley $an ,o3lin* atau ti3e $an T menurut +lasi;i+asi a$ri$ $en*an )TA ne*ati; &. ultibasilar )9 Termasu+ +usta ti3e )) )/ $an // menurut +riteria %i$ley $an ,o3lin* atau ) $an / menurut a$ri$ $an semua ti3e +usta $en*an )TA 3ositi;.
Perbedaan Tipe PB dan MB (menurut klasifikasi WHO/DEPKES !" Kelainan kulit )
PB
MB
Ber*ak atau makula+
a) #umla& b) ukuran *) distribusi d) k,sistensi e) batas f) ke&ilan%an rasa pd ber*ak %) Ke&ilan%an kemampuan berkerin%at' bulu r,nt,k pd ber*ak
-. Ban$ak Ke*il dan besar Ke*il-ke*il Unilateral atau bilateral Unilateral atau bilateral Bilateral' simetris asimetris Kerin% dan kasar
Halus' berkilat
Te%as
Kuran% te%as
Selalu ada dan elas
Biasan$a tdk #elas' #ika ada t#d pd $% sd& lan#ut
Ber*ak tdk berkerin%at' ada bulu r,nt,k pd ber*ak
Ber*ak masi& berkerin%at' bulu tdk r,nt,k
PB
MB
3) !nfiltrat a)Kulit b)Membran muk,sa (&idun% tersumbat' perdara&an di&idun%" perdara&an di&idun%" 0) 4iri-*iri k&usus
Tdk ada
8da' kadan% tdk ada
Tdk perna& ada
8da' kadan% tdk ada
4entral &ealin%' pen$embu&an diten%a&
)Pun*&ed ,ut lesi,n
3)Madar,sis
01i
0)1ine*,mastia 5)Hidun% Pelana Tdk ada 5) 6,dulus
9ebi& sr% t#d dini' asimetris
.) Penebalan saraf tepi
.)Suara sen%au Kadan%-kadan% ada T#d pd stad) 9an#ut' biasan$a lb& dari satu dan simetris
2 Def,rmitas (*a*at" Biasan$a asimetris' t#d dini 2) Def,rmitas (*a*at"
T#d pd stad) 9an#ut BT8 ne%atip
7) 8pusan Kulit
BT8 p,sitip
ti
P'lar T%ber+%l'i# , TT -
B'r#erlie T%ber+%l'i# , BT -
MID BORDERLINE , BB -
Borderline Leromatous (BL)
Polar Lepromatous ( LL )
Pemeri"&aa $e%ja!
• ! "emeriksaan #akterioskopik ($erokan %arin&an $ulit) • Se$iaan $ibuat $ari +ero+an +ulit atau mu+osa hi$un* yan* $i-arnai $en*an 3e-arnaan terha$a3 ba+teri tahan asam antara lain $en*an iehl Neelsen. • #e3a$atan . le3rae tan3a membe$a+an soli$ atau nonsoli$ $inyata+an $en*an n$e+ )a+teri )9 menurut %i$ley yaitu : •• • • • • •
0 $alam 1bila bilati$a+ 110 a$a )TA)TA $alam 100 100 /P la3an*an 3an$an* & bila 110 )TA $alam 10 /P ! bila 110 )TA ratarata $alam 1 /P D bila 11100 )TA ratarata $alam 1 /P 5 bila 1011000 )TA $alam 1 /P " bila H 1000 )TA ratarata $alam 1 /P
• '! "emeriksaan es epromin Tes le3romin ber*una untu+ menunju+an sistem imun 3en$erita terha$a3 .le3rae. 01 ml le3romin $i3ersia3+an $ari e?tra+s basil o*anisme untu+ +emu$ian $isunti+an intra$ermal. #emu$ian $iba4a 3a$a setelah D8 jam atau & hari rea+si ;ernan$eB9 $a3at ju*a $itun**u hin**a !D min**u re+asi itsu$a9.%ea+si itsu$a bernilai se3erti $iba-ah ini: • 0 : Pa3ul ber$iameter !mm atau +uran* • 1 : Pa3ul ber$iameter D"mm • & : Pa3ul ber$iameter 710mm • ! : Pa3ul ber$iameter lebih $ari 10mm
• *! "emeriksaan +istopatolo&i
• Pemeri+saan histo3atolo*i +lasi;i+asi +usta 3en*e4atan 6emato?ylin
• ,! "emeriksaan Serolo&ik • Pemeri+saan serolo*i+ +usta $i$asar+an atas terbentu+nya antibo$i 3a$a tubuh seseoran* yan* terin;e+si oleh . le3rae. antibo$i anti P2/1 anti*en 3esi;i+ 3$ $in$in* +a3sul .le3rae 9. a4amma4am 3emeri+saan serolo*i+ +usta yan* $a3at $ila+u+an : tes F/AA)S tes SA $an tes /PA "yobaterium $eprae Partile glutination9
DIAGNOSIS • -+. (//0) Cardinal sign !$elainan kulit hipopi&mentasi atau eritematosa den&an anastesi yan& 1elas
*!$elainan saraf tepi berupa penebalan saraf den&an anastesi ,!+apusan kulit: hasil #A (2)
PENATALAKSANAAN Pisi9 a3sone 100 m*'hari !
Tera3i selama " bulan $an ma+simal G bulan • ultibasiler Sama $*n 3ausibasiler itambah lam3rene !00 m*'bln su3er>isi9 $an 50 m*'hari Tera3i slm 1& blnCma+simal 18 bln
*! "3N4.#AAN SIM.MAIS : pen&obatan ulkus pen&obatan reaksi kusta
,! "3#AI$AN 4I6I '! 3+A#IIASI M37I$ 5!
378$ASI : keteraturan berobat pence&ahan kecacatan
PROGNOSIS • Pro*nosis 3enya+it +usta ber*antun* 3a$a ti3e +usta a3a yan* $i$erita oleh 3asien a+ses +e 3elayanan +esehatan $an 3enan*anan a-al yan* $iterima oleh 3asien. ,i+a telah ter$a3at ul+us ma+a 3ro*nosis +uran* bai+
REAKSI KUSTA • %ea+si +usta a$alah suatu e3iso$e $alam 3erjalanan +ronis 3enya+it +usta yan* meru3a+an suatu rea+si +e+ebalan atau rea+si anti*en antibo$i $en*an a+ibat meru*i+an 3en$erita terutama ji+a men*enai sara; te3i +arena menyebab+an *an**uan ;un*si 4a4at9. Ada * tipe : reaksi tipe ( re9ersal reaction ) dan reaksi tipe * ( 3N 3ritema Nodosum eprosum ) • eaksi tipe imunitas seluler • eaksi tipe * imunitas humoral
REAKSI KUSTA TIPE / • eaksi hipersenti9itas tipe I; • A& M!leprae y& mati limfosit perubahan imunitas seluler yan& cepat perubahan keseimban&an antara
imunitas seluler dan M!leprae • Palin* serin* 3a$a +asus yan* men$a3at tera3i $an 3a$a ti3e )) • /esi +ulit HH e$ema C eritematosa 3embesaran sara; $a3at $isertai nyeri neuritis 9 $emam J
REAKSI KUSTA TIPE 0
• eaksi hipersensiti9itas tipe III • M!leprae yan& mati antibodi kompleks A&
• Pa$a umumnya terja$i 3a$a a+hir tera3i serta 3a$a ti3e )/ $an // • No$ul eritematosa yan* nyeri timbul men$a$a+ $emam $3t $isertai *ejala lain • neuritis arthritis lim;a$enitis or+itis ir$osi+litis $an *lau+oma 9
Peatala"&aaa Rea"&i K%&ta • Prinsi3 : obat anti +usta $iterus+an 3emberian obat anti rea+si istirahat $an tera3i simtomatis • %ea+si ti3e 1
rin*an istirahat berat neuritis ⊕ simtomatis 9 ruju+ +e %S ut+ 3era-atan simtomatis steroi$ sistemi+ • %ea+si ti3e & ruju+ +e %S untu+ 3era-atan steroi$ sistemi+ ' lam3rene ' thali$omi$
PENTINGN1A PENEMUAN PENDERITA KUSTA SE.ARA DINI • Pen*obatan se4ara $ini a+an men4e*ah terja$inya 4a4at +usta • Pen*obatan se4ara $ini men*hilan*+an sumber 3enularan $i masyara+at • Pemberantasan 3enya+it +usta a+an menyelamat+an masa $e3an *enerasi 3enerus
.A.AT KUSTA
• (6O 3ert =omittee on /e3rosy $alam la3oran yan* $imuat $alam (6O Te4hni4al %e3ort Series No. "07 telah membuat +lasi;i+asi 4a4at ba*i 3en$erita +usta. #lasi;i+asi tersebut antara lain: K 1. Tin*+at 0 ti$a+ ter$a3at *an**uan sensibilitas atau $e;ormitas yan* terlihat 3a$a +a+i tan*an $an mata9 K &. Tin*+at yan* 1 a$a *an**uan sensibilitas tan3a +erusa+an terlihat 3a$a tan*an $an +a+i. A$aa$a *an**uan 3a$a mata ti$a+ ter$a3at *an**uan 3en*lihatan yan* berat. isus "'"0 atau lebih bai+9. K !. Tin*+at & a$a $e;ormitas 3a$a tan*an $an +a+i >isus +uran* $ari "'"0 ter$a3at *an**uan 3en*lihatan berat9
.... Thank you....
M!"#$ %'$'