DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Lamp. Kep. Ka RSGM Nomor Kep / Tanggal
AU / 2016 2016
PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RSGM AU BAB I DEFINISI
1.
PENGERTIAN a.
Asesmen pasien adalah serangkaian serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen manajemen pasien pasien di rumah rumah sakit. Asesmen pasien pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen
b.
Asesmen awal awal adalah suatu proses proses untuk mengidentifikasi dan dan menangani menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
c.
Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan perburukan/perbaikan kondisi.
d.
Asesmen ulang ulang adalah proses proses pelayanan pelayanan pasien secara terintegrasi terintegrasi pada interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
e.
Asesmen segera-kasus trauma, trauma, dilakukan terhadap pasien yang yang mengalami mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
f.
Asesemen segera-kasus medis, dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.
g.
Asesmen terfokus-kasus trauma, trauma, dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
h.
Asesmen terfokus-kasus medis, medis, dilakukan pada pasien pasien yang sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
2
BAB II RUANG LINGKUP
2.
Jenis – jenis asesmen di adalah sebagai berikut : a.
b.
Asesmen awal. 1)
Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik dan keperawatan yang berlaku di RSGM AU.
2)
Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik.
3)
Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal.
Asesmen lanjutan. 1)
Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.
2)
Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di di RSGM AU
3)
Format Asesmen lanjut di RSGM AU meliputi SOAP : a)
S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.
b)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
c)
A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.
d)
P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan.
3
c.
d.
Asesmen gawat darurat. 1)
Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
2)
Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.
3)
Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit sejak pasien tiba di RSGM AU atau mengalami kejadian gawat darurat di RSGM AU.
4)
Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
Asesmen Rawat Jalan 1)
2)
e.
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan. a)
Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan
b)
Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan. a)
Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral diagnose) dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
b)
Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien kunjungan baru ke RSGM AU.
Asesmen Pre Operatif 1)
Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.
2)
Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
4
f.
3)
Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masingmasing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi
4)
Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit bedah mulut.
Skrining Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional) 1)
Skrining kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari asesmen awal oleh perawat.
2)
Skrining ini perlu meliputi: a) b) c)
d)
g.
Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri? Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitasnya sehari-hari? Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan. Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
Skrining Resiko Jatuh 1)
Skrining resiko keperawatan
2)
Skrining ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko jatuh dari pasien.
3)
Skrining resiko jatuh diulang bila : a) b) c)
jatuh
didokumentasikan
di
form
asesmen
awal
Pasien jatuh Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
h. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment 1)
Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan maupun gawat darurat
2)
Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri/ sakit.
5
i.
j.
k.
3)
Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
4)
Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5)
Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).
6)
Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
Skrining Nutrisi 1)
Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat
2)
Skrining status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening Tools, dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan berat badan dan berkurangnya nafsu makan.
Skrining Psikologis 1)
Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang ada
2)
Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.
Asesmen untuk korban penganiayaan. 1)
Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluar kemauannya
2)
Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosioekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan.
3)
Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi :
6
a) b)
c)
d)
e)
l.
Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas. Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar or ang tuanya untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban. Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan / penganiayaan.
Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat 1)
Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan : a) b) c) d) e)
2)
3)
Alkohol Nikotin Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and nimetazepam) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon) Amfetamin& Metamfetamin
Identifikasi populasi berresiko: a)
Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari r ekam medik (dokter/ perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obatobatan pasien)
b)
Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta peningkatan dosis.
c)
Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.
d)
Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien yang bersangkutan.
e)
Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut.
7
a) b) c) d) e)
Berapa banyak merokok? Minum alkohol? (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana didapatkan?) Sejak usia berapa? Pernah mencoba berhenti atau mengurangi? Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4)
Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
5)
Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs)
6)
Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.
8
BAB III TATA LAKSANA
Tata laksana Asesmen pasien meliputi : 1.
Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
2.
Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
tanggal dan waktu
3.
Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang telah disediakan
4.
Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
5.
Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis, konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa
6.
Kerangka waktu asesmen awal pasien : a.
Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
b.
Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
7.
Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien tiba di IGD.
8.
Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang dengan keluhan yang sama (perawatan berkelanjutan).
9.
Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis
9
yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan bidangnya. 10.
Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
11.
Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
12.
Pendokumentasian hasil asesmen medis : a.
Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis (CPPT awal).
b.
Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi (CPPT lanjutan).
13.
Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
14.
Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan : a. b.
Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar pengkajian awal keperawatan rawat jalan. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar pengkajian awal keperawatan IGD.
15.
Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
16.
Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
10
BAB IV DOKUMENTASI
17. Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang melaksanakan asesmen pasien di RSGM AU tentang Asesmen informasi pasien didokumentasikan pada lembar rekam medis.
Dikeluarkan di Jakarta Pada tanggal
2016
Kepala RSGM AU,
drg. Koesmiati, Sp.Pros Kolonel Kes NRP 510412
11 DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN RSGM AU
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT ANGKATAN UDARA 2016
