PANDUAN PENYAKIT MENULAR

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Jl. Panembahan Senopati No.4 Palbapang Bantul website : http://rskprespira.jogjaprov.go.id Email: bp4 [email protected] Kode pos 55713

PANDUAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA 2016

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT PARU RESPIRA Jl. Panembahan Senopati no 4 Palbapang Bantul

Website : rskprespira.jogjaprov.go.id Email :[email protected] Kode Pos 55582

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR : TAHUN 2016 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA, Menimbang

: a. bahwa pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang harus diwujudkan dengan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya; b. bahwa Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya; c. bahwa Rumah Sakit bertujuan meningkatkan mutu layanan rumah sakit melalui pencegahan dan pengendalian infeksi, yang dilaksanakan oleh semua unit di RS yang meliputi : manajemen resiko, clinical governance, serta Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3); d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c tersebut di atas perlu dibuat Keputusan Direktur Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta tentang Pemberlakuan Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta.

Mengingat

: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit; 7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 270/MENKES/SK/2007 tentang Pedoman Manajerial PPI di RS dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya; 8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 382/MENKES/SK/2007 tentang Pedoman PPI di RS dan Pelayanan Kesehatan Lainnya; 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

10.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.03/05/I/7875/2010 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Paru Respira sebagai Kelas C; 11.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 010/MENKES/SK/I/2012 tentang Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Paru Respira Provinsi Daerah Istimewa Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

2

Yogyakarta; 12.Keputusan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.03.05/VI/668/2011 tentang Penetapan Pembinaan Rumah Sakit Jiwa; 13.Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 7 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DIY; 14.Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 60 tahun 2008 tentang Rincian Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Respira; 15.Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 25 tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Paru Respira. MEMUTUSKAN : Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

KESATU

: Memberlakukan Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Paru Respira Daerah Istimewa Yogyakarta sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini dan menjadi bagian yang tak terpisahkan.

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : YOGYAKARTA PADA TANGGAL : DIREKTUR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

dr. JOKO SANTOSO, MKes NIP. 19600112 199010 1 001

Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

3

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSP RESPIRA DIY NOMOR : TANGGAL :

PANDUAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BAB I DEFINISI A. PENYAKIT MENULAR Penyakit Menular merupakan penyakit yang disebabkan oleh bibit penyakit tertentu atau oleh produk toxin yang didapatkan melalui penularan bibit penyakit atau toxin yang diproduksi oleh bibit penyakit tersebut dari orang yang terinfeksi, dari binatang atau dari reservoir kepada orang yang rentan; baik secara langsung maupun tidak langsung melalui tumbuh-tumbuhan atau binatang pejamu, melalui vektor atau melalui lingkungan. Dalam medis, penyakit menular atau penyakit infeksi adalah sebuah penyakit yang disebabkan oleh sebuah agen biologi (seperti virus, bakteria atau parasit), bukan disebabkan faktor fisik (seperti luka bakar) atau kimia (seperti keracunan). Penyakit jenis ini merupakan masalah kesehatan yang besar di hampir semua negara berkembang karena angka kesakitan dan kematiannya yang relatif tinggi dalam kurun waktu yang relatif singkat. Penyakit menular umumnya bersifat akut (mendadak) dan menyerang semua lapisan masyarakat. Penyakit jenis ini diprioritaskan mengingat sifat menularnya yang bisa menyebabkan wabah dan menimbulkan kerugian yang besar. Penyakit menular merupakan hasil perpaduan berbagai faktor yang saling mempengaruhi. (Widoyono, 2011: 3).


4

Cara-cara penularan penyakit : 1. Media Langsung dari Orang ke Orang (Permukaan Kulit) Jenis Penyakit yang ditularkan antara lain : a. Penyakit kelamin b. Rabies c. Trakoma d. Skabies e. Erisipelas f. Antraks g. Gas-gangren h. Infeksi luka aerobik i. Penyakit pada kaki dan mulut pada penyakit kelamin seperti GO, sifilis, dan HIV, agen penyakit ditularkan langsung dan seorang yang infeksius ke orang lain melalui hubungan intim. 2. Melalui Media Udara Penyakit yang dapat ditularkan dan menyebar secara langsung maupun tidak langsung melalui udara pernapasan disebut sebagai airborne disease. Jenis penyakit yang ditularkan antara lain : a. TBC Paru b. Varicella c. Difteri d. Influenza e. Variola f. Morbili g. Meningitis h. Demam skarlet i. Mumps j. Rubella k. Pertussis 3. Melalui Media Air Penyakit dapat menular dan menyebar secara langsung maupun tidak langsung melalui air. Penyakit-penyakit yang ditularkan melalui air disebut sebagai water borne disease atau water related disease.

Agen Penyakit : a. Virus : hepatitis virus, poliomielitis b. Bakteri : kolera, disentri, tifoid, diare c. Protozoa : amubiasis, giardiasis d. Helmintik : askariasis, penyakit cacing cambuk, penyakit hidatid e. Leptospira : penyakit Weil Pejamu akuatik : 1) Bermultiplikasi di air : skistosomiasis (vektor keong) 2) Tidak bermultiplikasi : Guinea’s worm dan fish tape worm (vektor cyclop) 4. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan air, dapat dibagi dalam 4 kelompok menurut cara penularannya, yaitu : a. Waterborne mechanism Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

5

Kuman patogen yang berada dalam air dapat menyebabkan penyakit pada manusia, ditularkan melalui mulut atau sistem pencernaan. Contoh kolera, tifoid, hepatitis virus, disentri basiler dan poliomielitis. b. Water washed mechanism Jenis penyakit water washed mechanism yang berkaitan dengan kebersihan individu dan umum dapat berupa : 1) Infeksi melalui alat pencernaan, seperti diare pada anak-anak. 2) Infeksi melalui kulit dan mata, seperti skabies dan trakoma. 3) Penyakit melalui gigitan binatang pengerat, seperti Ieptospirosis. c. Water based mechanism Jenis penyakit dengan agen penyakit yang menjalani sebagian siklus hidupnya di dalam tubuh vektor atau sebagai pejamu intermediate yang hidup di dalam air. Contoh skistosomiasis, Dracunculus medinensis. d. Water related insect vector mechanism Jenis penyakit yang ditularkan melalui gigitan serangga yang berkembang biak di dalam air. Contoh filariasis, dengue, malaria, demam kuning (yellow fever).

B. PENYAKIT IMUNOSUPPRESED Gangguan imunodefisiensi dapat disebabkan oleh defek atau defisiensi pada sel-sel fagositik, limfosit B, limfosit T atau komplemen. Imunodefisiensi dapat diklasifikasikan sebagai kelainan yang primer atau sekunder dan dapat pula dipilah berdasarkan komponen yang terkena pada sistem imun tersebut adalah sbb : 1. Imunodefisiensi Primer Imunodefisiensi

primer

merupakan

kelainan

langka

yang

penyebabnya bersifat genetik dan terutama ditemukan pada bayi serta anakanak kecil.gejala biasanya timbul pada awal kehidupan setelah perlindungan oleh antibodi maternal menurun. tanpa terapi, bayi dan anak-anak yang menderita kelainan ini jarang dapat bertahan hidup sampai usia dewasa. Kelainan ini dapat mengenai satu atau lebih komponen pada sistem imun. 2. Imunodefisiensi Sekunder Imunodefisiensi sekunder lebih sering menjumpai dibandingkan defisiensi primer dan kerapkali terjadi sebagai akibat dari proses penyakit yang mendasarnya atau akibat dari terapi terhadap penyakit ini. Penyebab umum imonodefisiensi sekunder adalah malnutrisi, stres kronik, luka bakar, Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

6

uremia, diabetes mellitus, kelainan autoinum tertentu, kontak dengan obatobatan serta zat kimia yang imunotoksik. Penyakit AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) merupakan imonodefisiensi sekunder yang paling sering ditemukan. Penderita imonosupresi dan sering disebut sebagai hospes

yang

terganggu

kekebalannya

(immunocompromised

host).

Intervensi untuk mengatasi imunodefisiensi sekunder mencakup upaya menghilangkan faktor penyebab, mengatasi keadaan yang mendasari dan menggunakan prinsip-prinsip pengendalian infeksi yang nyaman

BAB II RUANG LINGKUP A. B. C. D.

Pengelolaan Pasien dengan Hepatitis B dan C Penanganan Pasien HIV/AIDS Pengelolaan Pasien dengan Kewaspadaan Berbasis Transmisi Airborne (Udara) Pengelolaan Pasien dengan Kewaspadaan Berbasis Transmisi Droplet

(Percikan) E. Pengelolaan Pasien dengan Kewaspadaan Berbasis Transmisi Kontak F. Penanganan Pasien dengan Penyakit Menular Melalui Udara


7

BAB III TATA LAKSANA A. PENGELOLAAN PASIEN DENGAN HEPATITIS B DAN C 1. Lakukan kewaspadaan universal apabila pasien belum terdiagnosa Hepatitis B atau C; 2. Apabila sudah terdiagnosa Hepatitis B dan C, maka : a. Lakukan hand hygiene b. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) antara lain : 1) Sarung tangan digunakan : a) Bila akan menyentuh darah/cairan tubuh lain b) Bila menangani benda-benda atau alat-alat yang tercemar oleh darah atau cairan tubuh pasien c) Bila melakukan tindakan invasif. 2) Masker atau pelindung wajah dipakai untuk mencegah pajanan pada mukosa, mulut, hidung dan mata. 3) Celemek dipakai pada tindakan yang dapat menimbulkan percikan atau tumpahan darah atau cairan. 3. Setelah pasien dirujuk/meninggal, lakukan : a. Dekontaminasi seluruh mebelair yang kontak dengan pasien dan petugas dengan clorine 0.5% (tidak direkomendasikan fogging ruangan) b. Linen yang kontak dengan darah pasien dimasukkan dalam linen infeksius


8

c. Instrumen

yang

terkontaminasi

dengan

darah

pasien

dilakukan

dekontaminasi dengan clorine 0.5% d. Alat makan sama dengan alat makan pasien umum 4. Alat kesehatan yang digunakan pasien Hepatitis B dan C tidak boleh digunakan untuk pasien lain 5. Setelah ruangan bersih, ruangan siap digunakan.

B. PENANGANAN PASIEN HIV/AIDS 1. Lakukan cuci tangan dengan cara prosedural setiap melakukan tindakan sesuai five moments 2. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan kebutuhan 3. Lakukan penanganan gawat darurat pasien HIV/AIDS yang emergency 4. Rujuk pasien ke Rumah Sakit Rujukan Nasional setelah pasien stabil dengan dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga terlebih dahulu 5. Lakukan pembersihan ruangan sesuai prosedur segera setelah pasien pulang 6. Lakukan

perendaman

instrumen

bekas

pasien

HIV/AIDS

yang

terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh dengan chlorine 0.5% selama 10 menit sebelum dicuci biasa C. PENGELOLAN PASIEN DENGAN KEWASPADAAN BERBASIS TRANSMISI AIRBORNE (UDARA) 1. Tempatkan pasien di ruang isolasi bertekanan negatif 2. Batasi gerakan. Transport pasien hanya kalau diperlukan saja dan berikan masker bedah 3. Pakai APD masker bedah saat melakukan pemeriksaan atau tindakan 4. Batasi jumlah pengunjung 5. Berikan edukasi kepada keluarga pasien bahwa orang yang rentan tidak diperbolehkan masuk ruangan pasien 6. Berikan edukasi kepada keluarga pasien tentang cara pemakaian Alat Pelindung Diri (APD) masker bedah Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

9

7. Berikan edukasi tentang Etika Batuk dan Bersin 8. Google (kaca mata) dipakai saat melakukan tindakan dengan kemungkinan timbul aerosol 9. Lakukan dekontaminasi dan pembersihan ruangan dengan cara : a. Ganti korden pasien dengan korden yang bersih b. Bersihkan dengan clorine 0.5% semua dinding, mebelair ruangan yang kontak dengan petugas dan pasien c. Bersihkan exhaust fan

d. Masukkan linen kotor pada wadah linen non infeksius apabila tidak terkontamionasi dengan cairan tubuh pasien e. Dokumentasikan dalam Checklist Pembersihan Ruangan Bertekanan Negatif setelah pelaksanaan selesai. D. PENGELOLAN PASIEN DENGAN KEWASPADAAN BERBASIS TRANSMISI DROPLET (PERCIKAN) 1. Tempatkan pasien di ruang terpisah sejauh mungkin atau paling pinggir/pojok, bila tidak mungkin kohorting 2. Pertahankan pintu terbuka, tidak perlu penanganan khusus terhadap udara dan 3. 4. 5. 6. 7.

ventilasi Batasi gerak dan transportasi pasien Batasi droplet dari pasien dengan mengenakan masker pada pasien Anjurkan pasien untuk menerapkan Hygiene Respirasi/Etika Batuk dengan benar Pakailah masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter terhadap pasien Peralatan untuk perawatan pasien tidak perlu penanganan khusus, karena mikroba tidak bergerak jarak jauh

E. PENGELOLAN PASIEN DENGAN KEWASPADAAN BERBASIS TRANSMISI KONTAK 1. Tempatkan pasien di ruang rawat terpisah, atau letakkan pasien di tempat paling 2. 3. 4. 5.

pinggir atau pojok atau diberi jarak > 1 meter antar TT Jaga agar tidak ada kontaminasi silang ke lingkungan dan pasien lain Batasi gerak dan transport pasien hanya kalau perlu saja Pakailah sarung tangan bersih non steril jika melakukan tindakan ke pasien Ganti sarung tangan setelah kontak dengan bahan infeksius, misalnya feses,

cairan drain, dan segera lepas sarung tangan tersebut 6. Lepas sarung tangan sebelum keluar dari kamar pasien dan cuci tangan dengan antiseptik


10

7. Pakailah gaun/skort bersih saat masuk ruang pasien untuk melindungi baju dari kontak pasien, permukaan lingkungan, barang di ruang pasien, cairan tubuh pasien. Lepaskan gaun sebelum ke luar dari ruang pasien 8. Jaga agar tidak ada kontaminasi silang ke lingkungan dan pasien lain 9. Bila memungkinkan peralatan non kritikal dipakai untuk 1 pasien atau pasien dengan mikroba yang sama 10. Bersihkan dan disinfeksi peralatan sebelum dipakai untuk pasien lain.

F. PENANGANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR MELALUI UDARA 1. Jelaskan kepada pasien mengenai perlunya tindakan-tindakan pencegahan ini. 2. Letakkan pasien di dalam satu ruangan tersendiri. 3. Jika ruangan tersendiri tidak tersedia, kelompokkan kasus yang telah dikonfirmasi secara terpisah dari kasus yang belum di konfirmasi atau sedang didiagnosis. Bila ditempatkan dalam satu ruangan, jarak antar tempat tidur harus lebih dari 2 (dua) meter dan diantara tempat tidur harus ditempatkan penghalang fisik seperti tirai atau sekat. 4. Jika memungkinkan, upayakan ruangan tersebut dialiri udara bertekanan negatif yang dimonitor (ruangan bertekanan negatif) dengan 6-12 pergantian udara per jam dan sistem pembuangan udara keluar atau menggunakan saringan udara partikulasi efisien tinggi (filter HEPA) yang termonitor sebelum masuk ke sistem sirkulasi udara lain di rumah sakit. 5. Jaga pintu tertutup setiap saat. 6. Pastikan setiap orang yang memasuki ruangan memakai APD yang sesuai yaitu masker. Bila perlu memakai gaun, pelindung wajah atau pelindung mata dan sarung tangan. 7. Bila perlu pakai sarung tangan bersih, non steril ketika masuk ruangan. 8. Bila perlu pakai gaun yang bersih, non steril ketika masuk ruangan jika akan berhubungan dengan pasien atau kontak dengan permukaan atau barangbarang di dalam ruangan. 9. Pada saat akan memasuki dan meninggalkan kamar harus cuci tangan. 10. Semua alat yang terkontaminasi oleh sekresi pasien harus didesinfeksi.


11

BAB IV DOKUMENTASI Lampiran 9a. RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA FORMULIR A1 DATA RM INFEKSI HAIs Data pasien : Nama pasien

:

Tanggal Lahir

:

No. RM :

Jenis Kelamin : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat dirawat : Ruang

.............. tgl .........

Ruang

.............. tgl ...............s/d........................

Tanggal keluar

:

Sebab Keluar

:

s/d.......................

Diagnosa akhir : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Faktor resiko : Pemasangan Alat Intra vena perifer

: tgl..............s/d...............

Kateter Urine : tgl..............s/d............... Lain-lain : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

12

Pemakaian antibiotik Profilaksis/pengobatan

:

ada/tidak ada

Nama/jenis obat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Kultur : darah/urine/sputum/pus luka Temp : Hasil kultur

:

Infeksi HAIs yang terjadi : * BAKTEREMIA/SEPSIS DEKUBITUS HAP Infeksi Lain – lain

IADP

PLEBITIS

ISK

:

HIV / HBV / HCV


13

Lampiran 9b FORMULIR A2. SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RSP RESPIRA Ruanga n

:

Bulan

:

TGL

NO.CM

JENIS ALKES KEJADIAN INFEKSI KETERANGAN NAMA UMUR L/P PS INFUS KATETER O2 NGT IADP PLEBITIS ISK HAP DEKUBITUS SCABIES DIARE TBC ANTIBIOTIK HASIL LAB LAIN2


14

Lampiran 10 FORMULIR B. SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT RSP RESPIRA

RUANGAN

:

BULAN

:

JUMLAH TERPASANG TGL

JML PASIEN

INFU S

KATETE R

O2

JUMLAH KEJADIAN INFEKSI NG T


IADP

PLEBITI S

15

ISK

HAP

DEKUBITU S

SCABIE S

KETERANGAN DIARE

TB

HASIL LAB

LAIN2

Lampiran 11 RUMAH SAKIT PARU RESPIRA DAERAH ISTIMEWAYOGYAKARTA FORMULIR C DATA PASIEN INFEKSI HAIs

Nama Ruangan Kamar / Kelas Nama Pasien Umur Tanggal Masuk Tanggal Keluar Diagnosa Masuk

: : : : : : :

…………………………… No. CM : …………………. …………………………… …………………………… Jenis Kelamin : L/P …………........... thn/bln/hr …………………………… …………………………… …………………………………………………………………………………

Jenis Infeksi

:

Phlebitis Infeksi Saluran Kemih Pneumonia / HAP Dekubitus IADP Lain – Lain

:

Tanggal Infeksi

:

Hasil Kultur/Laboratorium

:

Perawat

Sleman,.................................... Dokter yang Merawat

(..................................................)

(..................................................)

Lampiran 12 Formulir D : pemantauan kejadian infeksi HAIs di RSP Respira DIY Panduan Pasien dengan Penyakit Menular di RSP RESPIRA

16

PENGENDALIAN DAN PENCEGAHAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPI RS) RSP RESPIRA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN 20.... Data Kasus Infeksi HAIs Ruang : Bulan : Jumlah pasien : No

Nama Pasien

No CM

Tgl MRS

…………………………………………… …………………………………………… Tgl Kejadian

Tanda Pemeriksaan Tindak dan Diagnosis Terapi Penunjang Lanjut Gejala

1 2 3 4 5 6 7

Kepala Ruang ………………………

(………………………......…)

Yogyakarta, DIREKTUR

Dr.JOKO SANTOSO, MKes NIP. 19600112 199020 1 001


17

PANDUAN PENYAKIT MENULAR

Recommend Documents