PULSO El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias más alejadas del corazón antes de que haya terminado terminado el período de evacuació evacuación n ventricula ventricular. r. Esta velocidad velocidad aumenta al disminuir disminuir la elasticidad elasticidad arterial, por cuyo motivo es mayor mayor en los viejos que en los jóvenes.
Examen de los pulsos arteriales El exam examen en de estos estos pulsos pulsos comien comienza za lógica lógicamen mente te por la inspec inspecció ción, n, en busc busca a de puls pulsos os visi visibl bles es,, que que son son pato patoló lógi gico cos, s, por por lo que que los los puls pulsos os arteriales son evaluados generalmente por palpación, con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta. Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta abdominal, deben también auscultarse con la campana y el diafragma del estetoscopio. estetoscopio.
Palpación Escala de grados al palpar los pulsos Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados: 0 Pulso no palpable. 1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme. 2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. 3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse. 4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal. Exce Except pto o las las car carótid ótidas as,, los los puls pulsos os debe deben n palpar palparse se bilat bilatera erall y simult simultáne áneam ament ente, e, de forma forma que puedan puedan hacerse hacerse comparac comparaciones iones útiles.
Sitios de palpación Los Los pulso pulsos s perif perifér érico icos s pueden pueden palpar palparse se en área áreas s dond donde e las las gran grande des s arter rteria ias s está están n cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palp palpab able les s comp comprrende enden, n, a cada cada lado lado,, los los pulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral o braq braqui uial al,, cubit cubital al o ulna ulnar, r, radia radial, l, femo femora ral, l, popl poplít íteo eo,, tibi tibia al posterior y pedio o dorsal del pie.
Semiotecnia Pulso temporal.- De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y del medio de ambas manos sobre las regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito arterial, arterial, debe auscultar estas arterias.
Pulso Pulso caro carotíd tídeo. eo.-- Es el que más más fielme fielmente nte refle refleja ja las funcio funciones nes card cardiac iacas as.. Examin Examine e cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria arteria carótida carótida.. Palpe siempre siempre por debajo debajo de una una líne línea a imag imagin inar aria ia que que pase pase por por el borde borde superior superior del cartílago cartílago tiroides, tiroides, para evitar evitar la compre compresión sión del seno carotídeo carotídeo,, que se encuentra encuentra situado situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. arterial. Por esta razón, este pulso nunca debe palparse palparse simultánea simultáneamente mente en ambo ambos s lado lados s o muy muy prof profun unda dame ment nte, e, porq porque ue si se pres presio iona na el seno seno carot carotíde ídeo, o, puede resulta resultarr en bradica bradicardi rdias as hemodi hemodinám námica icamen mente te muy significativas y aún más, en paro cardiaco. Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial, realice la auscultación de las carótidas.
PULSO SUBCLAVIA.- Cuando existe una base ósea clara, como la clavícula en este caso, se trata de presionar la arteria en el lugar donde se cruza con un hueso, deteniendo el fluj flujo o de la sang sangre re.. Si este este no se redu reduce ce inme inmedi dia atame tament nte, e, hay hay que, que, sin sin deja dejarr de presionar, mover los dedos hasta h asta lograrlo. Aunque Aunque las imágen imágenes es no muestr muestran an ningún ningún tipo de gasa o compresa interpuesta la presión puede ejercerse aplicándolas directamente sobre la herida al mismo tiempo que presionamos sobre la clavícula. Hay que tener presente que se presiona la arteria en el punto más cercano a la herida que en este caso se correspondería con el hombro.
Extremidades superiores Pulso Pulso axila axilar.r.- Eleve Eleve el brazo brazo en rota rotació ción n externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula clavícula otro otro situado situado bajo las las insercio inserciones nes del pectoral mayor.
Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto sujeto ligera ligerame mente nte flexio flexionad nado o sobre sobre el braz brazo, o, palp palpe e con con los los dedo dedos s a lo larg largo o del del bord borde e inte intern rno o del del bícep bíceps, s, sobr sobre e el terc tercio io inf inferior del brazo. Pulso cubital. cubital. Se palp palpa a en la supe superf rfic icie ie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. La palpación palpación de la arteria arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.
Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca.
Extremidades inferiores En las extremidades inferiores las principales arterias investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial posterior, la poplítea y la femoral (ver fig. 12.2). PULS PULSO O POPL POPLIT ITEO EO..- He Hemo mos s dich dicho o que, que, trat tratán ándo dose se de extr extrem emid idad ades es,, debe debemo mos s elev elevar ar esta estas s por por enci encima ma del del cora corazó zón n (la (la elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia). hemorragia). Para Para actu actuar ar sobr sobre e la arte arteri ria a popl poplít ítea ea,, el herido herido permanec permanecerá erá tumbado tumbado de espaldas espaldas sobr sobre e el suel suelo o y apoy apoyar arem emos os la pier pierna na heri herida da sobr sobre e nues nuestr tro o homb hombro ro (esta (estando ndo nosot nosotro ros s de rodill rodillas as), ), para para luego luego apret apretar ar con con los pulgar pulgares es de ambas manos en el punto de presión situado en la parte anterior de la rodilla. Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán para busca buscarr el pulso pulso.. En alguno algunos s sujeto sujetos s es fácil fácil encont encontra rarlo rlo;; en otros otros,, solo solo después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente
en un 5 a un 10%de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis. Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno. Puls ulso popl poplít íteo eo.. Se palp palpa a en la regió egión n pop poplíte lítea a. Se encue ncuent ntrra fác fácilm ilmente ente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.
Pulso femoral. Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupa Poupart rt o en el triángulo triángulo de Scarpa Scarpa.. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del cana canall de Hunt Hunter er.. Norm Normal alme ment nte e el puls pulso o femoral es lleno y fuerte.
ENFOQUE DEL EXAMEN Y SU REGISTRO 1. Facilidad o resistencia a la palpación. 2. Carácter de la pared arterial. 3. Sincronismo y comparación de su amplitud. 4. Frecuencia y ritmo del pulso radial. 5. Dureza, amplitud y contorno del pulso. 6. Hallazgos auscultatorios. auscultatorios.
1.- Facilidad o resistencia a la palpación Los Los pulso pulsos s arter arterial iales es deben deben palpa palpars rse e sin dificu dificulta ltad, d, aunque aunque no deben deben oblite oblitera rarse rse fácilm fácilment ente e por la presi presión ón de los dedos dedos del examin examinad ador or.. Las Las arterias periféricas, periféricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. Los pulsos pulsos periféri periféricos, cos, incluyendo: incluyendo: radial, radial, tibial tibial posterio posteriorr y pedio dorsal, dorsal, pueden disminuir por vasoconstricción haciéndolos difíciles de palpar. Un pulso pulso puede puede ser ser difíci difícill de palpa palparr en la atero ateroscl sclero erosis sis,, que causa causa rigide rigidez z arterial y disminución de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede causar que los pulsos estén disminuidos e incluso ausentes. La palpación puede dificultarse si la piel está edematosa. edematosa. Los pulsos no palpables pueden también estar relacionados con el cese del flujo flujo sangu sanguíne íneo o y deben deben evalua evaluars rse e poster posterior iormen mente te con con el ultra ultraso sonido nido Doppler.
2.- Carácter de la pared arterial: La pared arterial arterial normal normal se sentirá suave, depresible depresible y elástica elástica.. La pared pared arterial endurecida por la aterosclerosis puede palparse como un cordón rígido o un tubo duro y flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria humeral.
3.- Sincronismo y comparación de su amplitud El pulso radial es sincrónico y de igual amplitud en los dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral también es sincrónico con el pulso radial. Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar el pulso radial simultáneamente en os dos brazos para compararlos entre sí, y comparar, comparar, además, la sincronía del pulso radial con el femoral de cada lado, pues pues exis existe ten n enfe enferm rmed edad ades es que que pued pueden en prod produc ucir ir alte altera raci cion ones es del del sincronismo y de la amplitud del pulso. Pasaremos Pasaremos a estudiar los caracteres intrínsecos de la onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensión del pulso, amplitud y contorno.
4.- Frecuencia y ritmo del pulso radial Frecuencia del pulso: Para determinar la frecuencia del pulso basta contar el número de latidos palpados durante un minuto a nivel de la arteria radial. No debe contarse durant durante e menos menos de un minuto minuto,, porqu porque e alguna algunas s veces veces pueden pueden produc producirs irse e cambios apreciables de frecuencia en este corto tiempo. Variaciones fisiológicas: en el adulto normal la frecuencia del pulso oscila entre 70 y 80 pulsaciones por minuto, pero puede aceptarse como normal desde desde 60 hasta hasta 90/mi 90/min. n. La frecue frecuenci ncia a varía varía con con la edad, edad, dismin disminuye uyendo ndo progresivamente progresivamente desde el niño que tiene 110-120/min, hasta el adulto normal con 80/min. En la mujer el pulso es de una frecuencia ligeramente mayor que en el hombre. Tam Tambié bién n modif modific ican an la frec frecue uenc ncia ia en esta estado do fisi fisiol ológ ógic ico, o, el repo reposo so y el ejercicio. Durante el ejercicio, aumenta de acuerdo con la intensidad del mismo mismo;; concl concluida uida esta esta activ activida idad, d, dismin disminuy uye e pasado pasado unos unos minut minutos os y se normaliza a la hora. Las emociones también alteran la frecuencia del pulso, acelerándolo. Ritmo del pulso: En el individuo normal, las pulsaciones se suceden rítmicamente a igual dist distan anci cia a una una de otra otra.. La frec frecue uenc ncia ia y el ritm ritmo o del del puls pulso o radia radiall debe deben n correlacionarse con la frecuencia y el ritmo detectados por la auscultación precordial.
Arritmia sinusal respiratoria: cuando contamos el pulso en varios cuartos de minuto encontramos que en algunos casos el número de pulsaciones varía, contando 16 en un cuarto y 18 en otros, y notamos tambi también én que estas estas varia variacio ciones nes se acentú acentúan an con con los movim movimien ientos tos respi respira rato torio rios. s. Por Por ello ello se le ha dado dado el nombre nombre de arrit arritmia mia sinusa sinusall respiratoria. Déficit de pulsos: el déficit de pulsos puede detectarse palpando simult simultáne áneam ament ente e el pulso pulso perifé periféric rico o y auscul ausculta tando ndo el preco precordi rdial. al. Existe déficit de pulsos si la frecuencia del pulso periférico es menor que que la del del puls pulso o prec precor ordia dial. l. Los Los défi défici cits ts de puls pulsos os indic indican an que que contracc contracciones iones miocárdicas miocárdicas no son lo suficiente suficientement mente e fuertes fuertes para perfundir las extremidades. Esta condición puede observarse en las disritmia disritmias s cardiaca cardiacas, s, tales tales como como fibrilació fibrilación n auricular, auricular, taquicar taquicardias dias auriculares o despolarizaciones despolarizaciones ectópicas prematuras. prematuras.
5.- Dureza, amplitud y contorno del pulso Dureza del pulso radial: Como se dijo al principio, el pulso normal ofrece resistencia al tratar de obliterarlo con con la presión de los dedos, dedos, lo que generalmente se se logra. Alteraciones Alteraciones de la dureza del pulso: Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vaciamiento de la arteria radial al hacer la compresión con los dedos. Se encuentra por lo general en la l a hipertensión arterial y en la arteriosclerosis. arteriosclerosis. Pulso blando: cuando al hacer la compresión de la arteria con los dedos, esta se deprime y se vacía con facilidad. Se encuentra en los casos de shock y después de las hemorragias. Amplitud y contorno del pulso: El conto contorno rno y la amplit amplitud ud del pulso indican indican las relacio relaciones nes de presió presión n y volumen a través del vaso y son difíciles de evaluar por palpación. Sin emba embarg rgo, o, el cont contor orno no y la ampl amplit itud ud pue pueden den eval evalua uars rse e fáci fácilm lme ente, nte, examinando las ondas de presión obtenidas por el monitoreo de la presión intraarterial. La ampl amplit itud ud norm normal al se repr repres esen enta ta por por la pres presió ión n del del puls pulso o o pres presió ión n dife difere renc ncia iall (la (la dife difere renc ncia ia entr entre e la pres presió ión n sistó istóli lica ca y dias diastó tóli lica ca)) de aproximadamente 30-40mmHg. Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+. El contorno normal se caracteriza por una inscripción suave hacia arriba. La muesca icrótica representa representa el cierre de la válvula válvula aórtica.
6.- Auscultación Auscultación La auscultación sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos. La auscultación de la aorta abdominal y del sector iliacofemo i liacofemoral ral bilateral, se realiza aplicando la campana del estetoscopio sobre la región umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales. Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede oírse como un sonido sonido soplante soplante causado causado por la restricción restricción del flujo sanguíne sanguíneo o a través de los vasos.
PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO
1. Palpe las arterias temporales simultáneamente. 2. Palpe cada pulso carotídeo por separado.
Recuerde que debe evitar el seno carotídeo, palpando mucho más abajo del nivel del borde superior del cartílago tiroides y que la palpación debe ser gentil y poco profunda. 3. Localice el pulso radial. Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre el punto del pulso de la arteria radial, en la superficie interna de la muñeca sobre el radio. No debe usarse el pulgar, porque tiene su propio pulso. 4. Compare el sincronismo y la amplitud: a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulso pulsos s radia radiales les a la vez. vez. Si ambos ambos están están prese presente ntes, s, sincró sincrónic nicos os y normales no es imprescindible palpar el resto de los pulsos en los miem miembr bros os supe superi rio ores, res, al meno menos s para para dete detect cta ar su pres presen enci cia a y sincronismo.
b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de cada lado. c) Identifique ahora de manera simultánea la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos pedios. Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los pies de él y situando sus manos como si fuera a pinzar ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfrenten la región plantar y el resto de los dedos en la región dorsal del pie, palpe con los dedos índice y del medio el sitio indicado de localización de las arterias pedias. La palpación simultánea puede realizarse utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero también puede realizarse cruzando los brazos en la línea media, para palpar con la mano derecha el pedio derecho y viceversa. Si ambos pulsos pedios están presentes, sincrónicos y tienen la misma amplitud, se supone que el resto resto de los pulso pulsos s arter arterial iales es de los miembr miembros os infer inferior iores es,, situad situados os más más arri arriba ba,, esté estén n norm normal ales es y en la prác prácti tica ca no es nece necesa sari rio o palp palpar arlo los s rutina rutinaria riamen mente. te. No obsta obstante nte,, acos acostúm túmbre brese se a palpar palpar siempr siempre e todos todos los pulsos pulsos arteria arteriales les de los cuatro cuatro miembros miembros,, hasta hasta adquirir adquirir completa completament mente e esta habilidad. 5. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de l a onda del pulso radial. Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presión hasta que el pulso se palpe. La presión demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore así la facilidad o resistencia a la palpación y el carácter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el contorno del pulso radial. 6. Cuente la frecuencia del pulso radial. Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del pulso radial en un minuto completo y compárela con la del pulso apical por auscultación, que debe ser la misma. Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y multiplicando por dos o contándola en 15 s y multip multiplic licand ando o por cuatro cuatro;; pero pero si la frecue frecuenci ncia a es irregu irregular lar,, siempre cuente en un minuto completo, o en varios minutos para sacar un promedio. 7. Evalúe el ritmo del pulso radial. Hágalo Hágalo siempr siempre e palpa palpando ndo prime primero ro el pulso pulso radia radiall solo solo y despué después, s, mientras oye simultáneamente simultáneamente el latido de la l a punta. El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso apical. Si se detecta alguna arritmia: identifique un déficit de pulso arterial. Existe un déficit de pulso si la frecuencia apical es mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en las arritmias como las extrasístoles o la fibrilación auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la contracción contracción es demasiado débil para propagarse a la periferia. 8. Realice la auscultación de los pulsos: a) Ausculte las arterias temporales, si encontró algún frémito a la palpación. b) Auscul Ausculte te las carót carótida idas s en busca busca de soplo soplos, s, princi principal palme mente nte si detectó a la palpación algún rumor o frémito.
c) Ausculte el abdomen abdomen para detectar detectar soplos; soplos; en la región umbilical, umbilical, para la aorta abdominal; en ambos flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas iliacas, para el sector iliacofemo ili acofemoral ral de cada lado. 9. Registre sus hallazgos: a) Si toda la exploración es normal, describa al menos que están presentes, de buena amplitud y ritmo, que son sincrónicos (excepto ambos ambos pulsos pulsos carotídeo carotídeos, s, que se explorar exploraron on por separado) separado) y que no se auscultan soplos arteriales. b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en un minuto (por ejemplo, PR: 80/min). c) El examen del sistema arterial periférico se completa con la toma de la presión o tensión arterial, que estudiaremos a continuación, y que debe registrarse a continuación de la frecuencia del pulso radial.
CIFRAS NORMALES DEL PULSO El pulso pulso norma normall varia varia de acuer acuerdo do a difere diferente ntes s facto factores res;; siendo siendo el más más importante la edad. Bebés meses
de 130 a minuto
140
Puls ulsacione iones s
por por
Niños
80 A 100 Pulsaciones por minuto
Adultos
72 A 80 Pulsaciones por minuto
Adultos mayores
60 o menos nos minuto
puls pulsa acione iones s
por por
CARACTERÍSTICAS DEL PULSO Cuando Cuando se palpa palpa el pulso pulso arter arterial ial,, se deben deben precis precisar ar son son los siguie siguiente ntes s aspectos: •
La form forma a de la onda del pulso, con su fase ascendente y descenden descendente. te. Ocasiona Ocasionalment lmente e se puede puede palpar palpar alguna alguna escotadu escotadura ra en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
•
desde su comie comienzo nzo hasta hasta el La amplitud amplitud de la onda del pulso, desde máximo. máximo. Puede Puede estar estar normal, normal, aumentad aumentada a (p.ej., (p.ej., el pulso pulso céler céler de la insufi insuficie cienci ncia a aórt aórtica ica), ), o dismin disminuida uida (p.ej. (p.ej.,, en la esten estenos osis is aórti aórtica ca). ). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, parvus, por su poca amplitud, y tardus, tardus, por su ascenso lento).
•
La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. bradicardia.
•
La ritmicidad , que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. arritmia . Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
TIPOS DE PULSOS ARTERIALES: ARTERIALES:
•
Pulso céler o céler o en martillo de agua: agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. rápido. Se encuentr encuentra a principalm principalmente ente en la insuficienc insuficiencia ia aórtica aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.
•
Pulso amplio o magnus: ocurre ocurre en estados estados hiperdinám hiperdinámicos, icos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.
•
Pulso Pulso bigeminad bigeminado o: se presen presenta tan n dos latido latidos, s, seguid seguidos os por una pausa, pausa, y habitualm habitualmente ente el segundo segundo latido es un extrasístol extrasístole e que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.
•
Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente.
•
Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pued pueden en gene genera rarr una una gran gran vari varied edad ad de arri arritm tmia ias s con con dist distin into to pronóstico según su naturaleza.
•
Arritmia respiratoria: respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.
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Pulso filiforme: filiforme : es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock (shock ). ).
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ión de un fenóm nómeno que Pulso Pulso paradó paradóji jico co:: es la acentuación normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aument aumentar ar la presió presión n negati negativa va dentr dentro o del tóra tórax, x, el cora corazón zón expele expele meno menos s sang sangre re y dism dismin inuy uye e la ampli mplitu tud d del del puls pulso. o. En algu alguna nas s enfe enferm rmed edad ades es esto esto se acen acentú túa, a, tal tal como como ocur ocurre re en peri perica card rdit itis is constrictiva, constrictiva, taponamiento cardíaco, cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se pued puede e docu docume ment ntar ar mejo mejorr al toma tomarr la pres presió ión n arte arteri rial al con con un esfigm esfigmom omanó anóme metro tro.. El signo signo se consi consider dera a positiv positivo o si durant durante e la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica, en un tapo tapona nami mien ento to card cardía íaco co,, para parado doja jalm lmen ente te se prod produc uce e una una ingurgitación de la vena.
•
Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas impor importa tante ntes; s; el pulso pulso es pequeñ pequeño o ( parvus) parvus) y el ascenso es lento (tardus). tardus).
•
Pulso alternante: alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.
•
Pulso dícroto: dícroto: se car caracter cteriz iza a por por una mella lladur dura en la fase descenden descendente te y ocasion ocasionalme almente nte se puede encontrar encontrar en cuadros cuadros de fiebre tifoídea.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS: PULSOS :
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos puls pulso os, en lo que que se refie efierre a su amplit plitud ud,, se recur ecurrre a un dib dibujo ujo esquemático ico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5.
No se palp palpan an 0 Se palpan palpan dismin disminuid uidos os + Se palpan normales ++ Se palp palpan an aume aumenta ntados dos ++ +++ + Se palpa palpan n muy aume aumenta ntados dos +++ ++++ +
P.Carot ídeo
P.Braq uial
P.Ra dial
P.Fem oral
++
++
++
Izquie ++ rda
++
++
Derec ha
++
P.Poplí P.Ti teo bial P. ++ ++
++
++
+
-
-
P.Pe dio
AUSCULTACIÓN DE LOS PULSOS: PULSOS : Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea línea media media), ), ilíaca ilíacas s (en (en las fosa fosas s ilíaca ilíaca), ), femo femora rales les (por (por debajo debajo de los ligamentos inguinales).
ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL SÍNDROME FEBRIL, HIPERTERMIA O FIEBRE CONCEPTO
La fiebre (también denominada hipertermia o hiperpirexia) es un complejo semiológico en el que se destaca la elevación de la temperatura central del organismo por encima de los límites admitidos como fisiológicos.
La mayoría de las veces, a la elevación de la temperatura, o hipertermia, se agregan signos y síntomas que hacen que se constituya un síndrome, y por ello resulta más apropiada la designación de síndrome febril. FISlOPATOLOGÍA
Normalm Normalmente ente la temperatu temperatura ra corpora corporall del hombre hombre es constant constante, e, ya que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos, distin distintos tos comple completa tamen mente te y opuest opuestos os a los anima animales les cuya cuya temper temperatu atura ra corporal corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran, que son los animales de sangre fría o poiquilotermos. poiquilotermos. La temperatura del hombre se regula compensando la producción y pérdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequeña cantidad de calor que se toma de los alimentos calientes, la producción de calor en el organismo, se debe principalmente a las reacciones químicas de oxidación que tienen lugar en el interior de las célu célula las s dura durant nte e el meta metabo bolis lismo mo.. La pérd pérdid ida a de calo calorr se real realiz iza a por por la intervención de factores físicos, de ahí la dist istinc inción ión entre la termo termorre rregula gulació ción n químic química, a, encar encargad gada a de la produc producció ción n de calor, calor, y la termorregulacion física, relacionada con la regulación de la pérdida de calor por e1 organismo. El mecanismo de la producción de calor, termogénesis o termorregulación química, se relaciona con:
1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las células del organismo organismo por la actividad actividad protopla protoplasmá smática tica celular, celular, sobre las que influyen diversas hormonas y el sistema nervioso. específica de los alimentos, alimentos, o sea, el calor calor 2. La acción dinámica específica adicional durante la digestión. visceral acelerada, cuando un órgano entra en 3. La combustión visceral actividad como ocurre en el músculo y en otros órganos, por ejemplo, el hígado. La pérdida de calor, termólisis o termorregulación física se verifica por:
1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es de temperatura temperatura baja (el ambiente fisiológico oscila entre los 10 y los 30 °C; el nivel óptimo es 20 °C).
2. La evaporación evaporación (respiración insensible, transpiración). 3. La termoconducción. termoconducción. Los factores que aumentan la producción de calor (termogénesis) (termogénesis) o los que incrementan su pérdida (termólisis) interviniendo en el equilibrio calórico fueron bien establecidos por Du Bois (fig ).
Controlando todos los mecanismos químicos y físicos existen centros nerviosos, nerviosos, localizados en la región hipotalámica del cerebro cuya función es la regulación de dichos mecanismos manteniendo así la temperatura casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, característica esencial de los animales homeotermos. La estimulación de los centros termorreguladores termorreguladores por diferentes factores da lugar a una temperatura más alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas pueden ser diversas:
1. Infecciones. Fiebre infecciosa, infecciosa, la más frecuente y que que se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo, septicemias, septicemias, etcétera.
2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después de operaciones de cierta importancia realizadas asépticamente, asépticamente, y que se explica por la absorción de sustancias tóxicas liberadas por l os tejidos lesionados en el acto quirúrgico.
3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones de los centros nerviosos nerviosos termorreguladores termorreguladores que dan origen origen a la distermia o “hipertermia esencial”, esencial”, sin relación causal con lo que habitualmente se entiende como fiebre. La distermia no se modifica con los antipiréticos pero sí con los opiáceos. deshidratación, observadasobre todo 4. Deshidratación. Deshidratación. Fiebre de deshidratación, en los niños pequeños y debida, como su su nombre lo indica, a la disminución de líquido en el organismo. organismo.
5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, medicamentosa, producida por sustancias químicas en general y especialmente algunos medicamentos medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etcétera.
Conceptos Fiebre: elevació elevación n de la T corporal corporal ≥ 37,9ºC 37,9ºC (en la practica 38ºC) 38ºC) como respuest respuesta a fisiológi fisiológica ca del organismo organismo a distintas distintas agresione agresiones s (infeccio (infecciones, nes, inflamaciones, tumores, etc.) donde los pirógenos endógenos actúan sobre el centro centro termo termorr rregu egulad lador or.. Y según según lo expue expuesto sto anteri anterior ormen mente te "una "una T matutina de > 37,2ºC o una T vespertina de > 7,8ºC".
Síndro Síndrome me febril febril : pre presenc sencia ia de fiebr iebre e que que curs ursa junt junto o con con otra tras mani manife fest stac acio ione nes s o sínt síntom omas as acom acompa paña ñant ntes es como como esca escalo lofr frío íos, s, tiri tirito tona na,, diafores diaforesis, is, mialgias, mialgias, cefalea, cefalea, malestar malestar general, general, taquicar taquicardia, dia, taquipnea taquipnea,, anorexia, somnolencia, etc.
Febrícula: intervalo donde la T esta entre 37-37,8ºC. Habra que valorar su significado en cada situacion y en cada paciente de forma individualizada. Hay que distinguir fiebre de: aumento to de la T por por fallo fallo del del centro centro termor termorreg regula ulador dor.. – Hiper Hip erte termi rmia a: aumen Generalm Generalmente ente por encima encima de 39ºC, 39ºC, como como consecue consecuencia ncia de un aumento aumento exces excesivo ivo en la produc producció ción n del calor calor corpo corpora rall o de una dismin disminuci ucion on en la eliminacion del mismo.
– Hiper Hip erpir pirex exia: ia: situacion donde la T es mayor de 41-41,5ºC o ha subido de forma rapida aumentando en mas de 1ºC por hora durante dos o mas horas. El centro termorregulador esta a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir de 43ºC.
TIPOS DE FIEBRE: •
Según la instalación : ○ ○
○ ○
Brusca. Ej.: neumonías, amigdalitis agudas. Gradual: Ej.: fiebres entéricas. Según la declinación: En crisis. Ej.: pielonefritis, malaria. En lisis. Ej.: fiebres entéricas.
Según la duración: j.: Fiebre de menos de 2−3 semanas con o sin Corta. Ej.: ○
○
○
○
○
○
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tratamiento, tratamiento, sin establecer en ocasiones su causa. Ej.: viral. Prolongada. Fieb Fiebre re que que suel suele e apar aparec ecer er en vari varias as ocas ocasio ione nes s seguidas, y tras un estudio no se ha podido identificar la causa que la provoca. Ej.: EBSA, TBC, neoplasias y enfermedades del mesénquima. Fiebr Fiebre e contín contínua: ua: La dife difere renc ncia ia entr entre e la fieb fiebre re máxi máxima ma y la mínima no sobrepasa el 1ºC. Ej.: fiebre tifoidea. diferen enci cia a entr entre e la fieb fiebre re máxi máxima ma y la Fiebre Fiebre remitente: remitente: La difer mínima mínima sobrepas sobrepasa a el 1ºC pero sin llegar llegar a lo normal. normal. Ej.: fiebre tifoidea. Fiebre intermitente: Las remisiones remisiones alcanzan alcanzan lo normal. normal. Una varie variedad dad es la fiebre fiebre séptica séptica o héctic héctica a o en agujas agujas,, donde donde las variaciones variaciones son muy bruscas. Ej.: pielonefritis. Fiebre recurrente: Día de pirexia alternado con otros sin fiebre. Ej.: linfoma. Alteración fraudulenta de las mediciones de Tª. Fiebre facticia: Alteración
○
Fiebre de origen desconocido: Tª mayor a 38.3ºC por más de 2 a 3 semanas, sin lograr identificar el origen de la fiebre a pesar de un estudio extenso.
ETIOLOGÍA: •
Fiebre de corta evolución: ○
•
Origen infeccioso: Es lo más frecuente. frecuente. Los causante causantes s pueden pueden
ser ser piró piróge geno nos s exóg exógen enos os o piró piróge geno nos s endó endóge geno nos s tale tales s como como hema hemagl glut utin inin ina, a, bact bacter eria ias s Gra Gram + y Gram Gram −, mico micoba bact cter eria ias s (tuber (tubercul culina ina), ), hongo hongos s (bleo (bleomic micina) ina)... ... y IL−1 IL−1 a y b, TNF TNF a y b, interferón a, IL−6... ○ Origen no infeccioso: La inflamación de las articulaciones por ingesta de algunos fármacos en personas predispuestas. Fiebre prolongada: ○ Infecciones: Representan del 30 al 50% de los casos. Ej.: Fiebre tifoidea. ○ Tumores malignos. ○ Ingesta de fármacos. ○ Enfermedades Enfermedades por afección hormonal. Ej.: Hipertiroidismo. Hipertiroidismo. ○ De causa no aclarada. En el 5% de los casos no se encuentra la causa.
ESTADÍOS:
La mayoría de los episodios febriles pasan por tres estadíos diferentes. 1. El primero primero se inicia inicia con escalofr escalofríos íos y sensació sensación n de frío que pueden pueden ir acompañados acompañados de temblores violentos; la piel está fría y pálida porque disminuye el flujo de sangre y el paciente experimenta cefalea y pérdida de apetito. 2. El segundo segundo estadío estadío se inicia media media hora hora después después del escalofr escalofrío: ío: la piel se enrojece y calienta y la temperatura alcanza su pico máximo. Tras un perí períod odo o vari variab able le de una una a vari varias as hora horas s empi empiez eza a a baja bajarr la temperatura. 3. El terc tercer er y últim último o esta estadío dío comie comienz nza a con con el aume aument nto o prof profus uso o de la sudo sudora raci ción ón y la pro producc ducció ión n de orin orina a y el paci pacien ente te empi empiez eza a a encontrarse mejor.
DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DE LA FIEBRE:
Para el diagnóstico, sobre todo en el caso de l a fiebre prolongada, el médico realiza un minucioso registro: •
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Antecede Antecedentes ntes personal personales: es: Nos Nos perm permit ite e sosp sospec echa harr el cuad cuadro ro del del paciente y valorar su gravedad. Debemos preguntar por la existencia de enfermedades enfermedades cardíacas y respiratorias respiratorias ya que se podrían agravar agravar por la fiebre excesiva y que obligan a un tratamiento tratamiento inmediato. Antecedentes epidemiológicos: Preguntaremos por la presencia de casos similares en la familia o en el trabajo; si existen contactos con
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animales animales,, los hábitos personales personales,, viajes viajes y la toma toma de fármacos fármacos.. Este último último aspec aspecto to es muy muy impor importa tante nte,, y debere deberemo mos s pregu pregunta ntarno rnos s qué fármaco fármacos s pueden pueden haber ocasionado ocasionado la fiebre. fiebre. Enfermed Enfermedad ad actual: actual: La form forma a de inicio inicio,, el curso curso de la fiebre fiebre y las moles molestia tias s acom acompañ pañant antes es pueden pueden establece establecerr una sospecha sospecha diagnósti diagnóstica ca relaciona relacionada da con alguna enfe enferm rmed edad ad.. Ej.: Ej.: fieb fiebre re acom acompa paña ñada da de diar diarre reas as inte intens nsas as tras tras la ingestión de mayonesa en un restaurante: restaurante: Salmonella. Toma Toma de cons consta tant ntes es vita vitale les s : Se regis egistr tra ara la Tª, la frec frecue uenc ncia ia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Estos parámetros nos permiten realizar una primera evaluación objetiva de la gravedad del paciente.
MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA:
El apar aparat ato o utili utiliza zado do en la medic medició ión n de la temp temper erat atur ura a corp corpor oral al es el termómetro. Hay diferentes tipos de termómetro: • •
Termómetro electrónico. Termóm Termómetr etro o de mercu mercurio rio:: Es el inst instru rume ment nto o más más util utiliz izad ado. o. Está Está
formado por un capilar de vidrio de diámetro uniforme comunicado por un extremo con una ampolla llena de mercurio. El conjunto está sellado para mantener un vacío parcial en el capilar. Mecanismo o del termómetro termómetro: Cuan - Mecanism Cuando do la temp temper erat atur ura a aume aument nta a ! el mercurio se dilata y asciende por el capilar. La Tª se puede leer en una escala situada junto al capilar.A parte del mercurio también se utilizan otros líquidos como el éter o el alcohol.
Diferentes tipos de termómetros de mercurio:
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Diferentes Diferente s sitios para la toma de la l a Tª corporal . ○
Antes de hacer cualquier procedimiento, procedimiento, nos haremos un lavado de manos higiénico.
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En todas las tomas, sea dónde sea el lugar, se debe bajar el merc mercur urio io hast hasta a el niv nivel infe inferi rior or de la grad gradua uaci ció ón. Así Así evitaremos falsas lecturas. A la hora de la lectura lectura de la Tª, colocar colocar el termó termómet metro ro a la altura de los ojos.
ORAL: 1. Colo Coloca carr el termó termóme metr tro o bajo bajo la leng lengua ua del paciente. 2. Pedir al paciente que sujete el termómetro con los labios cerrados. 3. Coloc Colocac ación ión dura durante nte 2 minu minuto tos. s.
AXILAR: 1. En caso caso de que que la axila ila est estuvi uviese ese húmed úmeda: a: secarla con un paño. Esto se realizará para una mejor colocación del termómetro. termómetro. 2. Coloc Colocar ar el termóm termómetr etro o en el centro centro de la axila, axila, mant manten enie iend ndo o el braz brazo o del del paci pacien ente te sobr sobre e el pech pecho. o. En esta esta posi posici ción ón exis existe te el máxi máximo mo contacto con los vasos sanguíneos de la axila. 3. Mantener el termómetro en esta posició ición n durante 5−10 minutos.
RECTAL: 1. En este este luga lugarr de la toma toma habr habrá á que lubr lubric icar ar lige ligera rame ment nte e el bulb bulbo o del del termóme termómetro tro mediante mediante una gasa ya que el lubricante facilita la inserción del termómetro sin dañar la mucosa rectal. 2. Exponer el ano elevando la nalga superior con la mano no dominante se facilita la visualización y la inserción. 3. Pedir Pedir al pacien paciente te que inspi inspire re (rela (relaja ja el esfínter facilitando su inserción) a la hora hora de introdu introducir cirle le el termó termómet metro ro (1.5 − 4 cm). La longitud a introducir depende de la edad; un bebe: 1.5 cm; niño: 2.5 cm; adulto: 3.7 cm. 4. Mant Mante ener ner el term termóm ómet etro ro dura durant nte e 2 minutos.
EN EL OÍDO (En (En el caso de los los termóm mómetr etros electrónicos). Tras el procedimiento: procedimiento:
1. Debem Debemos os dejar dejar al paciente paciente en una posició posición n cómo cómoda da (coloc (colocánd ándole ole el timbre y todo lo que precise a su alcance). 2. Ense Enseña ñare remo mos s al paci pacien ente te y a su fami famili liar ares es en la técn técnic ica a de la medición de la Tª corporal. 3. En lo que que al material se se refiere: refiere: Limpiaremos Limpiaremos el el termómetro termómetro con con jabón y agua fría. Desinfectaremos Desinfectaremos el termómetro termómetro sumergiéndolo en alcohol de 70º durante 2/3 minutos; lo sacudiremos para que baje el mercurio y lo guardaremos en un lugar seco. 4. Problema Problemas s que se pueden present presentar: ar: Lesión Lesión de mucosa mucosa e infección. infección.
Bibliografía: •
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Dr. Dr. Raim Raimun undo do Llan Llanio io Nava Navarr rro, o, Dr Gabr Gabrie iell Perd Perdom omo o Gonz Gonza ales. les. Prope Propedé déutic utica a Clínic Clínica a Y Semiol Semiologí ogía a Medic Medica. a. Primer Primer tomo, tomo, Editor Editorial ial Ciencias Médicas, 2003, ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa). Agustín Julián Jiménez. Manual De Protocolos Y Actuación En Urgencias. Tercera edición (2010), Edición con la colaboración de Bayer, Healthcare, Healthcare, Edicomplet - grupo saned. ISBN: 978-84-87450-501.
