RANGKUMAN BUKU AJAR PRIMER ILMU BEDAH TORAKS, KARDIAK, DAN VASKULAR
Oleh :
Sifana Zana Masyitha 011623143187
Pembimbing : Prof. Dr. med. dr. Puruhito Sp. BTKV (K)
DEPARTEMEN ILMU BEDAH TORAKS, KARDIAK, DAN VASKULAR RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2016
BAB I TORAKS Anatomi dan Fisiologi Anatomi Toraks :
Toraks meliputi kulit region torakalis dengan otot atau muskulus yang mengelilingi
rongga toraks dengan vertebra torakal, tulang rusuk, sternum, dan jaringan ikat serta semua organ tubuh didalam nya termasuk arteri dan vena, jantung, paru, saraf , dan pembuluh limfe.
Rongga toraks dibatasi di daerah bawah oleh diafragma dan di daerah atas dengan region colli/ leher, sekitar batas atas incisura jugularis di tengah dan bahu dikanan dan kiri. Rongga toraks terdiri dari atas dua bagian utama, yaitu (1) paru-paru (kanan dan kiri) dan sistema trakeo bronchial dan pembuluh daarh arteri dan vena yang menyertainya. (2) mediastinum.
Paru kanan terdiri dari tiga lobus, yaitu superior, medius, dan inferior. Sedangkan paru kiri terdiri dari dua lobus, yaitu superior dan inferior.sistem trakeobronkial terdiri atas cabang – cabang bronchial hingga alveoli. Mediastinum dibagi menjadi tiga bagian anatomis bedah, yaitu superior-anterior, medius, dan posterior. Dinding torak terdiri dari 12 pasang tulang rusuk dan dilapisi 11 macam otot penting.
Fisiologi Pernapasan :
Proses inspirasi merupakan proses aktif karena kontraksi dari otot-otot interkosatal, menyebabkan rongga toraks mengembang, tekanan negative meningkat dalam rongga toraks menyebebkan aliran udara masuk melalui saluran nafas.
Yang kedua adalah proses ekspirasi yang merupakan proses pasif karena elastisitet/ daya lentur jaringan paru ditambah relaksasi otot-otot interkostal, menekan rongga toraks hingga mengecilkan volume, sehingga udara mengalir keluar dari rongga toraks.
Fungsi dari pernapasan meliputi (1) ventilasi (2) distribusi (3) difusi (4) perfusi darah arterial di kapiler.
Trauma toraks Trauma thoraks sendiri dibagi menjadi dua bagian sesuai mekanismenya, yaitu trauma tumpul dan trauma tajam.
Fraktur costae :
Fraktur costae sendiri dibagi dua berdasarkan jumlah segmennya, yaitu: (1) Fraktur costae tunggal, dan (2) Fraktur costae multipel
Fraktur costae tunggal : Disebut fraktur costae tunggal apabila hanya ada satu garis fraktur, sehingga costae masih mendapatkan fiksasi dari sternal atau vertebra. Pasien cenderung malas bernafas karena nyeri, dapat menyebabkan pneumonia. Tanda distress nafas, pergerakan nafas asimetris, perkusi redup, dan suara nafas yang menurun pada auskultasi dapat diakibatkan oleh hematothoraks.
Fraktur costae multipel : dapat mengakibatkan flail chest. Hal ini terjadi apabila didapatkan fraktur costae yang segmental dan multipel, sehingga ada bagian costae yang tidak terfiksasi. Flail chest merupakan kegawatan yang termasuk dalam golongan life-threatening pada kasus trauma thoraks.
Flail chest :
Flail chest adalah bergeraknya satu segmen rongga dada yang berlawanan dengan gerakan nafas atau bisa disebut gerakan paradoksal. Segmen costae yang tidak terfiksasi ini akan bergerak berlawanan dengan gerakan nafas. Saat inspirasi dimana paru-paru mengembang, maka segmen costae ini akan tertarik masuk. Saat ekspirasi dimana paru-paru mengempis, segmen akan tertarik keluar. Mediastinum pun akan mengikuti gerakan ini, sehingga disebut dengan fe nomena mediastinal flutter .
Pneumothoraks :
Pada saat trauma dapat terjadi fraktur dan luka terbuka. Ketika dinding dada terbuka dan terjadi robekan pada pleura parietalis, maka tekanan intrapleura akan menyedot udara masuk ke dalam rongga dada dan mendesak paru sehingga paru akan collaps. Terdapat 3 jenis pneumotoraks: (1) Open Pneumothorax (2) Tension Pneumothorax (3) Closed Pneumothorax.
Hematotorak :
Hematotoraks yaitu keadaan apabila teradapat penumpukan darah dalam rongga toraks karena robeknya pembuluh darah dalam cavum thoracis, maka darah ini akan mendesak paru
dan ekspansinya terhambat. Hematotoraks kadang disertai dengan
pneumotoraks sehingga disebut hematopneumotoraks.
Pada hematotoraks sering terjadi peradarahan yang massif sehingga mengakibatkan terjadi anemis, takikardia, hipotensi maupun tekanan darah pre shock pada penderita.
Keadaan ini mengakibatkan terganggunya difusi dan perfusi pembuluh darah sehingga penderita jatuh dalam keadaan hipoksia. Tamponade jantung :
Terkumpulnya darah dalam rongga pericardium oleh karena trauma pada jantung akan mendesak jantung. Venous return terhambat dan kontraksi jantung terdesak oleh darah yang ada di dalam rongga tertutup itu mendesak kembali. Gejala yang muncul ialah lebih ke arah kegagalan hemodinamik, turunnya tekanan darah dan naiknya central venous pressure dan nadi yang cepat dan paradox dengan pernapasan.Tamponade memerlukan segera tindakan penyelamatan dengan pungsi perikard, dimana kita melakukan pungsi melalui titik larrey untuk mengeluarkan darah pada rongga perikard.
Kelainan Organ Intratoraks Karsinoma paru :
Kanker paru dapat dibagi ke dalam tiga kategori yaitu non small cell lung cancer (75%), small cell lung cancer (20%), dan mixed type (5%).
Squamous Cell Ca: berasal dari epitel bronkus, berkembang menjadi masa yang seringkali mengakibatkan obstruksi pada bronkus besar. Kadang disertai pneumonia obstruktif.
Adeno Ca: berasal dari epitel bronkus alveolar atau kelenjar mukus sehingga tumbuh di bagian perifer. Sering metastase ke KGB. Lebih ser ing ditemukan pada non smoker.
Undifferentiated large cell Ca: cenderung timbul di sentral atau perifer dengan diameter >5cm.
Small Cell Lung Cancer: Mayoritas tumbuh di daerah sentral. Di mikroskop terlihat menyerupai oat, sehingga disebut juga oat-cell Ca. Pertumbuhannya sangat cepat sehingga sering dijumpai daerah nekrotik dan kavitas. Menyebar dengan cepat ke KGB dan mediastinum, sering metastasis jauh.
Tatalaksana bedah pada kanker paru meliputi tindakan pneumonektomi, lobektomi, dan reseksi terbatas. Tindakan reseksi terbatas hanya dilakukan bila kapasitas vital faal paru terbatas, ketidakmampuan mengangkat seluruh jaringan tumor, atau pasien menolak. Reseksi paru harus disertai diseksi KGB mediastinum untuk re st aging.
Abses paru dan empiema dan infeksi jamur :
Abses paru ialah jaringan paru yang mengalami nekrosis dengan pembentukan nanah yang disebabkan oleh iinfeksi mikrobadan membentuk kavitas yang mengandung cairan atau debris. Proses ini seringkali diawali proses pneumonitis.
Namun apabila nanah atau pus terdapat pada cavum pleura maka disebut empiema toraksis. Biasanya disebabkan oleh infected pneumonia, tbc, abses yang pecah trauma dengan infeksi sekunder, dll.
Tuberkulosis :
Penyakit akibat bakteri M. tuberculosis.Terapi kausatifnya adalah dengan OAT. Pembedan pada TBC dilakukan pada proses diagnostic, M. Tb resisten dengan pengobatan terbatas, kavitas paru, destroyed lung, hemoptisi massif, fistula bronkopleural, stenosis bronkus dan infeksi sekunder.
Teknik pembedahan yang sering dilakukan adalah dekortikasi dan torakoplasi, dekortikasis ialah tindakan operasi untuk mengelupas jaringn fibrosa agar paru dapat mengembang sedangkan torakoplasi ialah membuat rongga udara pada rongga torak agar kuman anaerob mati.
Trakea :
Pembedahan pada trakea diindikasikan pada trauma trakea, tumor trakea dan kelainan trakea kongenital. Trauma laringotrakea meliputi trauma tumpul, tajam , tembak inhalasi, aspirasi benda asing maupun iatrogenic. Klinis yang ditunjukkan adalah sesak napas. Tanda yang pasti adalah kebocoran udara atau suara mendesis pad tempat trauma, atau kulit mengembung saat batuk.
Esofagus :
Kelainan tersering dari esophagus adalah GERD, Barrett Esofagus dan Divertikel Zenker serta karsinoma esofagus.
GERD merupakan faktor resiko terjadi Barret esophagus. Barret esophagus adalah suatu intestinal metaplasia
dimana salurannya digantikan oleh mukosa intestine.
Terapi yang dilakukan adalah reseksi segmen esophagus dan menggantikannya dengan thoracic stomach .
Divertikulum Zenker adalah divertikel pada traktus digestive sepertiga atas di daerah crycopharingeal. Terapinya adalah dengan miotomi sfingter esophagus atas dan divertikolektomi.
Karsinoma esophagus diterapi dengan reseksi esophagus,yaitu esofagektomi En-bloc dengan reseksi radikal sepanjang 10 cm dari proximal dan distal dari tumor.
Perforasi esophagus merupakan kejadian yang jarang terjadi, kecuali pada kasus iatrogenic
Mediastinum dan pericard :
Diagnostik tumor ini adalah dengan
menggunakan foto toraks, CT scan. MRI
dilakukan untuk mengetahui adanya invasi tumor terhadap pembuluh darah atau saraf.USG untuk membedakan masa tumor solid atau kistik.
Klinis dari tumor mediastinum adalah batuk sesak nyeri dada.Bisa didapatkan gejala vena
cava
superior
syndrome
yang
menandakan
tumor
sudah
mendesak
venacava.Tumor dengan batas jelas, jinak, dilakukan eksisi.Tumor dengan batas tak jelas dilakukan FNAB dan kemoterapi sebelum pembedahan. Diafragma :
Terdapat 4 macam hernia pada diafragma yaitu hernia kongenital (Bochdalek dan Morgagni) danhernia hiatal (sliding dan paraesofageal).
Hernia Bochdalek merupakan kongenital dan sering disertai kelainan lain. Hernia morgagni terjadi karena adanya defek pada diafragma di daerah retrosternal anterior dan umumnya organ yang herniasi adalh omentum.Kedua hernia ini dapat memberikan penekanan pada rongga toraks dan menghambat pengembangan paru.Terapinya adalah dengan pembedahan, mengembalikan organ ke tempat semula. Hernia hiatal terjadi karena defek pada hiatus diafragmatikus. Pemeriksaan adalah dengan menelan barium dalam 24 jam terdapat pengosongan lambung yang lambat dan menunjukkan pelebaran esophagus distal.
Eventeratio diafragma berbeda dengan hernia. Eventratio adalah tipisnya lapisan otot diafragma.Terapi
pembedahan
adalah
dengan
plikasi
diafragma.Klinis
ditunjukkan adalah nyeri saat respirasi, kadang diserti sesak dan batuk
yang
BAB II JANTUNG Anatomi Jantung
Sistem kardiovaskuler terdiri atas komponen jantung, pembulh darah dan darah itu sendiri. Jantung terdiri atas 4 ruangan yaitu 2 atrium dan 2 ventrikel yang masing – masing dibagi dalam kanan dan kiri. Diantara atrium dan ventrikel terdapat katup. Vaskularisasi jantung oleh pembuluh darah koroner yang melalui aortic root. Sistem konduksi jantung antara lain SA Node, AV node, bundle his, bundle cabang kanan dan kiri, serta serabut purkinje.
Penyakit Jantung Bawaan
Merupakan cacat jantung karena adanya malformasi struktur anatomis jantung. Secara klinis dibagi dalam kelainan yang non cyanotic (tidak biru) artinya terdapat shunt dari kiri ke kanan (L to R shunt) dan cyanotic (bayi biru), yaitu terdapat shunt dari kanan ke kiri (R to L shunt), yang didasarkan pada arah shunt yang ada terkait morfologi jantung.
Yang tergolong dalam PJB non-cyanotic : (1)ASD, (2)VSD, (3)PDA
Yang tergolong PJB cyanotic : Tetralogy of fallot, Tricuspid Atresia, Total Anomalous Pulmonary Venus Return, Truncus arteriosus , Hipoplasia Left heart syndrome, Pulmonary atresia, Double outlet right Ventricel
ASD (defek septum atrium):
Pada kelainan ini terdapat satu hubungan antara dua atrium melalui satu lubang pada septum atriorum. Berdasarkan pathogenesis dibagi menjadi tiga, yaitu:
(1) Defek sinus venosus yaitu bila defek ini pada daerah si nus venosus,
(2) Defek septum sekundum, yaitu bila terapat defek pada pertumbuhan septum sekundum dan letaknya di tengah – tengah septum. Defek tersebut terletak pada daerah foramen ovale.
(3) Defek septum primum yaitu bila terdapat kegagalan pertumbuhan septum primer, dan letaknya pada septum adalah di kaudal, di daerah perbatasan dengan ventrikel, dan sering disertai kegagalan perumbuhan endikardial cushion hingga sering terdapat cleft pada katup mitralis
VSD (defek septum ventrikel) :
Merupakan suatu penyakit jantung bawaan yang disebabkan karena defek pada septum ventrikel. Penyakit ini diklasifikasikan berdasarkan kedudukannya terhadap crista, ada 4 jenis yaitu defek di atas cirsta, defek di bawah crista, defek di daerah katup tricuspid di bawah crista, dan defek di daerah septum musculosum, pembedahan hanya dapat dilakukan menggunakan sirkulasi ekstracorporeal / pintas jantung. Operasi dapat dilakukan dengan menjerat arteri pulmonalis sampai garis tekanan. Derajat keparahan ditentukan berdasarkan besarnya VSD dan adanya potensi pulmonal.
PDA (paten duktus arteriosus) :
Terjadi bila duktus arteriosus, yaitu hubungan antara aorta dan arteri pulmonalis yang ada dalam massa prenatal/ janin dalam kandungan, tetap terbuka pada massa post natal. Pada umumnya duktus ini tertutup spontan dalam waktu 10 – 15 jam pasca kelahiran.dalam waktu 2 – 3 minggu duktus akan menutup lengkap karena perubahan permanen dari endotheliumnya. Indikasi pembedahan dikarenakan terdapatnya hubungan ini menyebabkan kelainan hemodinamik dan juga karena kemungkinan besar terjadi endokarditis bacterial.
Tetralogy of fallot:
Merupakan kelainan penyakit jantung bawaan cyanotic dengan R to L shunt yang terdiri dari (1) VSD, (2) Overriding aorta atau aorta yang bergeser ke kanan, (3) Stenosis pulmonal, (4) Hipertrofi Ventrikel. Bila disertai ASD kelainan ini disebut Pentalogy of Fallot.
Pada penderita ini biasanya datang dengan keluhan cyanosis dan terdapatnya sesak nafas pada saat bekerja. Terkadang datang disertai dengan clubbing finger. Pada gambaran X-foto toraks didapatkan hipertrofi ventrikel kanan yang berat disertai dextra posisi aorta, menunjukkan bentukan jantung yang khas berupa “boot -shape”. Diagnosis ditegakkan dengan kateterisasi jantung atau echocardiografi, dan angiografi.
Transposition of the Great Vessel (TGA):
Adalah suatu keadaan aorta beserta cabang – cabang arteri koronarianya berasal dari ventrikel kanan, sedangan arteri pulmonalis berasal dari ventrikel kiri. Kedua katup pembuluh darah normal.
Penyakit Jantung Katup Aorta Stenosis:
Merupakan kelainan di mana katub aorta tidak menutup dengan sempurna. Biasanya terjadi pada anak – anak dan menetap sampai dewasa. Penyakit ini menyebabkan hipertofi otot jantung kiri yang konsentris sehingga menimbulkan iskemi relative dari miokard karena kebutuhan oksigen yang meningkat.
Pada aorta stenosis terjadi orifisium aorta yang sempit sehingga afterload nya meningkat. Peningkatan afterload mengakibatkan kerja ventrikel kiri meningkat sehingga massa dinding meningkat sehingga terjadi hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel dapat terjadi disfungsi ventrikel.
Regurgitasi Aorta:
Merupakan penyakit jantung katub dimana katub aorta tidak menutup sempurna sehinggaa daarah mengalir secara retrograde melalui katub pada waktu diastole sehingga terjadi “recoil” dari katub dan aorta. Pada waktu diastole terjadi pengisian balik dari ventrikel kiri dan aorta serta pengisian lanjut dari atrium kiri, mengakibatkan volume ventrikel kiri akan meningkat sehingga terjadi dilatasi dan hipertrofi, stroke volume meningkat.
Pilihan utama pembedahan dengan penggantian katub aorta. Sedangkan tindakan reparasi dari katub aorta terbatas
atas indikasi khusus.
Teknik pengobatan
interventional berupa percutaneous ballon valvotomy, AVR-transkutan. Regurgitasi Mitral:
Terjadinya ketidakmampuan katub mitral untuk menutup kembali aliran darah dari ventrikel karena adanya kebocoran aliran yang disebabkan oleh robeknya layar katub karena endokarditis, lepasnya muskulus papilaris, molornya jaringan katub karena fibroelastosis.
Dapat juga karena destruksi/nekrosis muskulus papilaris yang disebabkan karena infark miokard. Adanya kelainan katub ini menyebabkan volume darah yang dipompa dari ventrikel kiri berkurang karena sebagian darah kembali ke atrium kiri sehingga ventrikel kiri mengkompensasi dengan cara pembesaran ventrikel kiri.
Stenosis Katub Mitral:
Terjadi ketidakmampuan katub mitral untuk membuka dengan sempurna sehingga darah menjadi stasis di atrium kiri yang menyebabkan terhambatnya sirkulasi darah paru – paru sehingga terjadi hipertensi pulmonal.
Biasanya pasien datang dengan keluhan sesak dan sering beradang serta batuk darah. Pada gambaran X-foto toraks didapatkan pembesaran bilus paru – paru dan penyumbatan darah serta terlihat pula pembesaran atrium kiri. Berkurangnya volume darah yang masuk ke ventrikel kiri menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri tanpa dilatasi.
Secara klinis pada asukultasi didapatkan bunyi murmur diastolic pada apeks cordis. Konsep reparasi katub mitral adalah mengembalikan fungsi layar katub agar dapat rapat menutup kembali dnegan melakukakn repoarasipada aparat sub katub, serta memperkuat lingkar annulus dengan memasang ring annuloplasty.
Penyakit Jantung Trikuspidal:
Regurgitasi katub tricuspid umumnya lebih dominan dari katub stenosis. Adanya regurgitasi dari aliran yang dipompa dari ventrikel kanan menimbulkan hipertrofi atrium kanan serta dilatasi yang dapat dilihat dari bendungan vena leher. Penegakan diagnosis dengan echocardiografi.
Penyakit Jantung Koroner
Pada dasarnya timbulnya angina pectoris merupakan gejala klinis adanya hipoksemia dari miokard. Hal ini disebabkan karena adanya sumbatan yang berupa arterosklerosis pada salah satu cabang arteri koronaria. Selain itu dapat juga disebabkan karena altitude, anemia, keracunan CO2.
Terjadinya hipoksemia menyebabkan vasodilatasi memberi suatu alarm atau sinyal yang berupa nyeri. Secara klinis disebut infark miokard bila terdapat dua dari tiga gejala yaitu : (1) nyeri dada/angina > 30 menit , (2) pada ECG terdapat gelombang Q/ elevasi ST/ inversi gelombang T, (3) enzim jantung meningkat (CK>195 dan Troponin T >0,03)
Factor resiko terjadinya Angina Pectoris adalah hipertensi, diabetes mellitus, dan obesitas.
Indikasi pembedahan biasa didasarkan pada indikasi klinis, indikasi urjen atau emergency. Teknik pembedahan yang dapat dilakukan adalah (1) CABG, (2) plastic koroner/ plastic ostium koroner, (3) endarteriektomi, (4) dilatasi intraoperatif, (5) pengeboran miokard dengan laser atau revaskulasirsasi transmiokardial.
Kardiomiopati :
Kardiomiopati dilatasi: Terjadi pembesaran bilik jantung dan terdapatnya fungsi sistolik dari salah satu atau kedua bilik tersebut, terdapat ketebalan bilik ventrikel jaringan normal dan tidak terkait dengan hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Gejala klinik sering disebabkan karena adanya kongesti berupa sesak bila bekerja, ortopnea, paroxysmal nocturnal, dyspnea, kelelahan, edema tungkai bawah, lingkar perut membesar.
Kardiomiopati Hipertrofi: Keadaan dimana terdapat penebalan dari septum ventrikel jantung yang menyebabkan penyempitan left ventricle outflow tracti sehingga darah kurang dapat mengalir ke seluruh tubuh dengan lancar. Pembedahan dengan reseksi segmen septum yang menebal. Gejala klinis dapat berupa nafas pendek, kelelahan, sering pingsan, irama jantung tidak teratur, berdebar – debar, nyeri dada, kematian mendadak.
Kardiomiopati restriktif: Terdapat pengisian ventrikel yang abnormal disertai dengan disfungsi diastolik. Gejala klinis terjadinya gagal jantung kanan-kiri. Secara umum, tidak ada pengobatan yang memuaskan. gejala klinis dapat berupa tanda gagal jantung kanan dan kiri, luksasi pulsasi vena jugularis yang jelas.
Teknik Dasar Bedah Jantung Bedah jantung terbuka :
menggunakan
sayatan
sternotomi
medialis
dan
pembukaan
perikard
secara
memanjang. Dapat digunakan pada orang dewasa maupun anak-anak. Bedah jantung tertutup :
Merupakan pembedahan jantung yang dilakukan tanpa memakai bantuan sirkulasi ekstra corporeal atau pintas jantung paru, dan dilakukan dengan jantung tetap berdenyut. Ini hanya terbatas pada beberapa penyakit jantung.
Bedah jantung invasive minimal :
Merupakan pembedahan jantung yang dilakukan melalui sayatan-sayatan kecil dengan bantuan peralatan khusus(cardiac pacing) sehingga memungkinkan dilakukan tindakan bedah tanpa membuat trauma besar dan meninggalkan parut kulit yang lebar.
Bantuan mekanik jantung (Ventricular Assist Device) :
Merupakan alat atau pompa yang dapat diimplantasikan sebagian atau seluruhnya, smenetara ataua menetap, ke dalam tubuh untuk membantu sirkulasi tubuh karena jantung dalam keadaan gaga; jantung.
BAB III VASKULAR
Hemangioma :
Hemangioma adalah tumor benigna yang merupakan kelainan vaskuler bawaan paling banyak pada bayi dan anak-anak. Hemangioma dibagi atas : Hemangioma infantile, Hemangioma kongenital involute cepat, Hemangioma non-involut, Hemangioma intramuskuler.
Tanda dan gejala klinis hemangioma umumnya timbul sejak minggu pertama kelahiran dan biasanya di daerah muka dan leher sehingga menyebabkan gangguan kosmetik dan indera. Daerah tungkai dan lengan lebih jarang. Penampakan hemangioma umumnya nampak kemerahan, bisa menonjol atau rata dengan kulit. Sering disebut dengan “ strawberry type hemangioma” karena seperti strawberry. Juga dapat nampak seperti bercak-bercak dengan kelompok vena-vena di sekitarnya, dan perabaan lunak/kenyal. Secara umum, diagnosis hemangioma dapat ditegakkan secara klinis melalui anamnesis dan inspeksi.
Hemangioma pada umumnya akan mengalami regresi secara perlahan sampai usia 5 tahun dan tidak diperlukan tindakan pengobatan. Apabila tidak terjaid regresi, atau terjadi ekspansi massa yang cepat dalam waktu beberapa bulan, maka dapat dilakukan tindakan pengobatan berupa: pengobatan bedah yaitu eksisi dari hemangioma yang local, Radioterapi, Embolisasi Arterial, atau terapi obat-obatan:
Limfadema :
Sistem limfatik terdiri atas pembuluh limfe, jaringan limfoid, dan organ limfoid. Pembuluh limfe berjalan sepanjang perjalanan arteri dan vena dan dimulai dari kapiler limfe, selanjutnya bergabung pada pembuluh limfe koleksi, dan menjadi trunkus limfatikus, kemudian menjadi ductus limfatikus dan bermuara di s ystem vena.
Organ limfatik terdiri dari nodul, limpa, timus, dan tonsil. Berfungsi sebagai pertahanan tubuh dan mengeliminasi sel-sel abnormal dan pathogen lain. Limpa adalah organ pertahanan tubuh dan memberi respon tubuh untuk membuang debris, benda asing, toksin, bakteri, virus, sel darah merah tua. Kelenjar thymus adalah tempat maturase limfosit T dan mensekresi hormone timopoetin dan timosin.
Diagnostik
paling
mudah
adalah
mengukur
sirkumferensial
tungkai
dan
membandingkan dengan sisi yang sehat, yaitu apabila terdapat perbedaan 2,5 cm maka dianggap edema. Diagnostik radiologis dengan limfoscintigrafi atau dengan MRI/CTscan.
Staging limfedema dibagi sebagai berikut: Derajat I : edema pitting terbatas pada daerah kaki. Derajat II: edema pitting menyangkut kaki dan bagian bawah tungkai s/d ankle. Derajat III: edema kaki dan daerah tungkai bawah mengeras. Derajat IV: edema menyangkut seluruh tungkai dengan hyperkeratosis kaki.
Indikasi pembedahan limfatik adalah edema limfatik pascainflamatorik, pasca bedah neoplasma, pasca radioterapi dan jenis edema limfe hiperplastik. Kontra indikasi mutlak adalah bila terdapat dermato-limfangio-adenitis (DLA) dan adanya ulserasi kulit.
Penyakit Arteri Trauma arteri :
Merupakan suatu kegawatdaruratan vascular apabila mengenai arteri besar atau vena besar. Langkah awal yang harus dilakukan untuk menghentikan trauma vaskuler adalah menghentikan perdarahan atau hemostasis. Cara yang harus dilakukan adalah dengan bebat tekan atau penekanan dengan tangan.
Gejala klinik dari trauma arteri ekstrimitas adalah hilangnya pulsasi perifer, rasa dingin sampai rasa nyeri di kulit ekstrimitas, berkurangnya kekuatan otot tungkai, hilang rasa, sensai / numb, perubahan warna kulit ( facies mormorata) dan busa teraba adanya masa hematom.
Gejala klinik terbagi dalam gejala jelas (hard sign) dan gejala tidak jelas (soft sign). Gejala jelas terdiri dari, deficit pulsasi sebelah distal dari trauma, adanya iskemia jaringan distal dari trauma, ada auskultasi bising atau bruit, tampak adanya perdarahan aktif/ deras, terlihat hematom berdenyut. Gejala tidak jelas meliputi terlihat senjata tajam, ada perlukaan, shock hemoragis yang tidak diketahui sebabnya, pembengkakan yang signifikan dari ekstrimitas, hematom dengan hemodinamik stabil.
Diagnostik selanjutnya ditegakkan dengan Arteriografi, Dopller ulstrasonografi, Pulse oxymetri pada akral ekstrimitas
Indikasi intervensi bedah segera pada trauma vaskuler adalah: terdapatnya kerusakan intima (derajat II), trauma vaskuler derajat III, iskemia tungkai yang lebih dari 4-5 jam (maksimal 6 jam sebagai golden period). Proses reperfusi dengan melakukan tindakan
rekonstruksi vascular harus dilakukan sebelum melakukan tindakan ortopedi dab setelah tindakan ortopedik, harus dicek kembali. PAPO :
Etiologi
dari
penyakit
tromboemboli.Dari
arteri
seluruhnya
oklusif 90%
adalah
arteriosclerosis,
disebabkan
oleh
arteritis
dan
arteriosclerosis
dan
atherosclerosis.
Pada arteritis, terjadi keradangan dari dinding arteri.Umumnya menyerang penderita muda. Salah satu bentuk yang paling klasik adalah penyakit Winiwarter Buerger atau Trohrombendangiitis – obliterans. Dari klinis, penyakit Buerger umumnya : diderita oleh laki-laki <30 tahun, ada iskemia jari atau beberapa jari, ada flebitis migrans, tidak ada diabetes atau kelainan pembekuan darah.
Diagnosis dari PAPO diklasifikasikan berdasarkan Fountaine yang membagi menjadi 4 stadium: 1. Gejala tidak spesifik, 2. Claudicatio intermittens, 3. Rest pain, 4. Nekrosis akral/ gangrene.
Terapi bedah pada PAPO dapat dilakukan dengan cara bypass, endarteriektomi, patching, interposisi graft. Terapi pembedahan paliatif meliputi simpatektomi . Dengan dipotongnya serabut saraf simpatikus dan ganglion yang merawat
arteri
tersebut, maka regulasi kimia akan terputus dan pembuluh darah yang dimaksud akan mengalami vasodilatasi sehingga diharapkan ada perbaikan gejala dan hilangnya rasa nyeri. Emboli Arteria Akut :
.Emboli yang mendadak ini menyebabkan keadaan yang disebut dengan Critical Limb Ischemi. Onset terjadinya ischemia ini adalah kurang dari 6 jam , bila lebih dari 6 jam, maka prognosisnya buruk. Umumnya terjadi pada usia<40 tahun.
Letak emboli biasanya pada a. femoralis. Gejala yang ditunjukkan adalah 6P (Pain Palor, Polar, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis).Terapi definitive dari emboli adalah embolektomy dengan tekni Fogarty segera.
Penyakit Aorta Aneurisma Aorta Abdominalis :
Aneurisma terjadi bila ada dilatasi local dengan peningkatan diameter > 50% dan lapisan elastin menipis dengan fragmentasi atau disrupsi akibat aktivitas proteolitik.
Klinis dari AAA adalah adanya masa pulsatile di daerah abdomen, nyeri perut yang kronis dengan nyeri tekan di daerah aneurisma, emboli sentral.Bila terjadi diseksi,
didapatkan keluhan nyeri tiba-tiba hingga menembus punggung dan disertai kolaps sirkulasi
.Terapi dari AAA adalah pembedahan yang dilakukan ketika tidak ada gejala karena resikonya besar.
Angiopati Diabetik
Pasien diabetes memiliki resiko terkena infeksi yang sulit sembuh hingga menimbulkan gejala yang disebut dengan diabetic foot hingga menyebabkan ulkus dan bila semakin parahmenjadi gangrene.Pada kaki diabetic, terjadi neuropati dan angiopati.Pemeriksaan untuk mendiagnosis adalah dengan mengukur ABPI.Inspeksi luka dilakukan dengan cermat untuk menilai ekstensi, kedalaman nekrosis, luas jaringan yang terkena serta adanya osteomyelitis.
Assesment dari ulkus diabetic adalah dengan klasifikasi wagner. Tindakan bedah dilakukan dengan cara eksisi dari jaringan nekrosis, dilakukan tanpa anestesi dan kemudian dirawat dengan balutan antibiotic (wound dressing) dan ujung luka dibiarkan terbuka. Penggantian bebat dilakukan tiap hari dan disertai dengan regulasi diabetesnya.
Pembedahan toraks, kardiak dan vaskuler memiliki fungsi vital dalam dalam mempertahankan fungsi vital tubuh manusia. Oleh karena itu perlu pemahaman yang mendasar untuk dapat menyelamatkan nyawa pasien.
Penyakit Vena Varises Tungkai:
Penyakit pada vena yang sering dijumpai salah satunya adalah varises tungkai.Varises adalah pemanjangan, pelebaran, disertai berkelok-keloknya system vena dan terdapatnya gangguan sirkulasi darah di dalamnya. Beberapa factor yang dapat dikaitkan dengan timbulnya varises yaitu factor tekanan dan factor aliran.
Etiologi varises tungkai dibagi dalam 2 golongan: (1) Varises primer, sering disebut "idiopatik" yang berupa insufisiensi dari katup vena memang kira-kira sebanyak 30% disebabkan karena kebocoran daerah sapheno femoral. (2) Varises sekunder, dikaitkan dengan sejumlah factor risiko sebagai kausa sekunder dari varises tungkai. Obesitas, perkerjaan berdirilama, hormonal/menopause, kehamilan, obat-obatan kontrasepsi, hubungan keluarga.
Pada klinisnya, varises dibagi menjadi 4 stadium
Terapi pada varises terbagi menjadi 2, yaitu dengan pembedahan atau tanpa pembedahan.Pembedahan dilakukan pada jenis varises tertentu.Pada vena yang telah mengalami kerusakan, harus dilakukan tindakan pembedahan.Mulai stadium klinis II, sudah harus dipikirkan tindakan pembedahan karena dapat melancarkan peredaran darah balik sehingga tidak jatuh pada stadium lanjut.Sedangkan pada varises trunkal dan reticularis pada stadium III dan IV, mutlak harus dilakukan pembedahan.Teknikteknik pembedahan pada varises yaitu secara ablasi venous saphenous, ligase vena perforator, koreksi refluks vena profunda, terapi obstruksi vena profunda, maupun bedah endovaskuler.
REFERENSI
Puruhito, 2013, Buku Ajar Primer Ilmu Bedah Toraks, Kardiak, dan Vaskular , Airlangga University Press, Surabaya