RB 016 Asesmen Awal Kebidanan Hal 1

ASESMEN AWAL KEBIDANAN

RB 016

Diisi oleh Bidan  NAMA LENGKAP PASIEN : ................................................

 NO. RM

-

:

-

Sumber data: Ru#u$an:

Pasien Keluara Lainn!a""""""""""""""""""""""""". %a& dari : RS """""" I Pu  Pus$ """""" dr """""". Lainn!a """""" D' Ru#u$an """"""""""""""""""""""""""""""""""""""." (ida$& datan sendiri diantar oleh """""""""""""""""""""""..  Nama $eluara $eluara !an bisa dihubuni : """""""" """"""""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""""" """""""" """ Alamat dan no. tel): """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""".." (ran rans)or s)orta tasi si *a$ *a$tu datan tan : Ambu Ambula lan+ n+ee Lain Lainn! n!aa """" """""" """" """" """" """" """" """" """" """" """" """ " DATA SUBYEKTIF

,. Keluhan u ta tama

: " "" """""""""""""""""""""""""""""""""""". : """"""""""""""""""""""""""""""""""""".

-. Ri*a!at $eluhan

: """"""""""""""""""""""""""""""""""""". : """"""""""""""""""""""""""""""""""""".

. Ri*a Ri*a!a !att mens menstr trua uasi si : """" """""" """ """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" """"" ". Menar+he umur : "" thn& Si$lus : "". hari& (eratur  (ida$ teratur& Lama : """ hari& /olume : """. Keluhan saat haid : """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""". 0. Ri*a!a Ri*a!att )er$a*in )er$a*inan an Statu atus : Belu elum $a*i a*in

1era 1eraii

Ka* Ka*in : """ """ $ali $ali&&

2mur *a$tu )ertama $a*in : """. th

Ka*in dn suami I """ th& $e II """ th 3. Ri*a!at Ri*a!at $ehamilan& $ehamilan& )ersalin )ersalinan& an& ni4as ni4as 2mur hamil (l& Bln& (h Partus

 No.

Abortu Abortuss Prem Prematu aturr Aterm Aterm

PenolonAna$& 5enis Persalinan  Na$es  Non  Na$es

BB Lahir 5K L$

Keadaan ana$ se$aran BBL

Pr

6idu)

Meninal

Men!usui %a(ida$ 

Normal 1a+at

,. -. . 0. 3. 7.

7. Ri*a!at KB tera$hir 

t:

(ida$ 

%a&

5enis """"""" &Lama )ema$aian """"""

8. Ri*a Ri*a!a !att hami hamill ini ini 6ari )ertama haid tera$hir 96P6( : """""""(a4siran )artus : 96P6( : """""" 92SG : """"" AN1 : (ida$ %a& di : Do$ter $andunan Do$ter umum Bidan Lainn!a """"".. ;re$uensi :

,'

-'

'

<'&

Imunisasi (( :

(ida$ 

%a& """ $ali

Keluhan saat hamil t: """"""""""""""""""""""""""""""""""""". =. Ri*a!at )en!a$it !an lalu>o)erasi Asthma 6i)ertensi Ken+in ma manis 5antun 5i*a (umor di """""""""" 6I/

t6e)atitis : """

Lainn!a: """""""""""""""""""""""""""

Pernah dira*at .:

4 (ida$  (ida$ 

%a&

Alasan ra*at : """"""". tanal """"". di """""""".

Pernah di dio)erasi :

(ida$ 

%a&

5enis o)erasi : """"""". tanal """"". di """""""".

?. Ri*a!at aleri n:

(ida$  

%a

Obat

: """""""""""""""""

(i)e rea$si

: """""""""""""""""""

Ma$ana Ma$anan n : """" """""" """" """" """" """" """" """ "

(i)e rea$si

: """""""""""""""""""

Lain@lain Lain@lai n : """""""""""""""""

(i)e rea$si

: """""""""""""""""""

,. Ri*a!at !ne$oloi (ida$ ada Ada&

#enis:

In4ertilitas

In4e$si irus

PMS

1erisitis $ronis

Endometriosis

M!oma

4 Poli) Poli) +eri'

Kan$er 

Lainn!a """"""""""

6al , dari -