1. IDENTITAS PASIEN
Nama/Nama panggilan
: an. H
Tempat tgl lahir/usia
: 1-12-2016/2th tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: islam
Pendidikan
:-
Alamat
: Alue Perman
Tgl masuk
: 30-4-2018 (jam 14.00)
Tgl pengkajian
: 30-4-2018
Diagnosa medik
: post op hidrosefalus dengan VP shunt
Rencana terapi
:
A. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a
: tn. r
b. U s i a
: 56tahun
c. Pendidikan
: SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : petani e. A g a m a
: islam
f. Alamat
: alue perman
2. Ibu a. N a m a
: ny. h
b. U s i a
: 45tahun
c. Pendidikan
:-
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT e. Agama
: islam
f. Alamat
: alue perman
2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan demam, perut kembung dan seperti kesakitan dan pasien seperti penurunan kesadaran. Pasien juga mengalami luka dekubitus di bagian tulang ekor 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena 2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injury 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
ASUHAN KEPERAWATAN No
1
Diagnosa
NOC
NIC
Perfusi jaringan
Setelah dilakukan asuhan
1.
Monitor TTV
cerebral
Selama 2x24 jam
2.
Monitor AGD, ukuran
tidak efektif b/d
ketidakefektifan perfusi
pupil, ketajaman,
gangguan
jaringan cerebral teratasi
kesimetrisan dan reaksi
afinitas Hb oksigen,
dengan kriteria hasil:
penurunan
3.
Monitor adanya diplopia, pandangan
Tekanan systole dan
konsentrasi Hb,
diastole dalam
4.
kabur, nyeri kepala
Hipervolemia,
rentang yang
5.
Monitor level
Hipoventilasi,
diharapkan
gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan
Tidak ada
kebingungan dan orientasi 6.
Monitor tonus otot pergerakan
ortostatikhipertensi 7.
Monitor tekanan
Komunikasi jelas
Menunjukkan
intrkranial dan respon
konsentrasi dan
nerologis
vena
orientasi
8.
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Pupil seimbang dan reaktif
9.
Bebas dari aktivitas
10. Pertahankan parameter
kejang
Monitor status cairan
hemodinamik 11. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis 2
Nyeri akut
Setelah dilakukan tinfakan
berhubungan
keperawatan selama 2x24
secara komprehensif
dengan:
jam Pasien tidak mengalami
termasuk lokasi,
Agen injury
nyeri, dengan kriteria hasil:
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
nyeri (tahu penyebab
faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik
ketidaknyamanan 3.
Bantu pasien dan keluarga
untuk mengurangi
untuk mencari dan
nyeri, mencari
menemukan dukungan
bantuan)
4.
Kontrol lingkungan yang
Melaporkan bahwa
dapat mempengaruhi nyeri
nyeri berkurang
seperti suhu ruangan,
dengan
pencahayaan dan
menggunakan
kebisingan
manajemen nyeri
2.
mampu
nonfarmakologi
Lakukan pengkajian nyeri
Mampu mengontrol
nyeri,
1.
5.
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
Kurangi faktor presipitasi
6.
Kaji tipe dan sumber
intensitas, frekuensi
nyeri untuk menentukan
dan tanda nyeri)
intervensi
Menyatakan rasa
Ajarkan tentang teknik
nyaman setelah nyeri
non farmakologi: napas
berkurang
dala, relaksasi, distraksi,
Tanda vital dalam
kompres hangat/ dingin
rentang normal
7.
8.
mengurangi nyeri
Tidak mengalami gangguan tidur
Berikan analgetik untuk
9.
Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 3
Kerusakan integritas
Setelah dilakukan tindakan
kulit
keperawatan selama 2x24
1.
menggunakan pakaian
berhubungan dengan jam kerusakan integritas immobilisasi fisik
kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Anjurkan pasien untuk
yang longgar 2.
Hindari kerutan pada tempat tidur
Integritas kulit yang
3.
baik bisa dipertahankan
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4.
(sensasi, elastisitas,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi,
jam sekali
pigmentasi) 5.
Tidak ada luka/lesi
Monitor kulit akan adanya kemerahan
pada kulit 6.
Oleskan lotion atau
Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada
Menunjukkan derah yang tertekan pemahaman dalam 7.
proses perbaikan
mobilisasi pasien
kulit dan mencegah terjadinya sedera
8.
Mampu melindungi
9.
Memandikan pasien
kulit dan
dengan sabun dan air
mempertahankan
Hangat
kelembaban kulit
Monitor status nutrisi pasien
berulang
Monitor aktivitas dan
10.
Kaji lingkungan dan
dan perawatan alami
peralatan yang
Menunjukkan
menyebabkan tekanan
terjadinya proses penyembuhan luka
11.
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus 12.
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
13.
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
14.
Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
15.
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO DX NIC
1
Perfusi
1. Monitor TTV
jaringan
2. Monitor AGD, ukuran
cerebral
pupil, ketajaman,
tidak efektif
kesimetrisan dan reaksi
b/d gangguan
3. Monitor adanya diplopia,
afinitas Hb
pandangan kabur, nyeri
oksigen,
kepala
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan
4. Monitor level kebingungan dan orientasi 5. Monitor tonus otot pergerakan 6. Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis 7. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
aliran arteri
8. Monitor status cairan
dan
9. Pertahankan parameter
vena
hemodinamik 10.
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien dan order medis 2
Nyeri akut
1. Lakukan pengkajian nyeri
IMPLEMENTASI
berhubungan
secara komprehensif
dengan:
termasuk lokasi,
Agen injury
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 9. Tingkatkan istirahat 10.
Berikan informasi
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 11.
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 3
Kerusakan
1. Anjurkan pasien untuk
integritas kulit
menggunakan pakaian
berhubungan
yang longgar
dengan immobilisasi fisik
2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air Hangat 10.
Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan tekanan 11.
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus 12.
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka 13.
Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP, vitamin 14.
Cegah kontaminasi
feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril 15.
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka