resume ibs LAPORAN RESUME PADA KLIEN TN.M DENGAN MASALAH BPH DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
Disusun oleh:
RIA ANITA 3212024 PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2013 LEMBAR PENGESAHAN Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik (..................................................) (.....................................................) Mahasiswa ( RIA ANITA )
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : RIA ANITA Tempat Praktek : Ruang IBS RSUD Wates Tanggal Praktek : 11 Maret – 16 16 Maret 2013
IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Tn. M Umur : 72 Tahun Status : Menikah Agama : Islam No RM : 565152 Alamat : Kepek, Pengasih, Kulon Progo Tanggal masuk : 13 Maret 2013 Sumber info : Klien dan Rekam Medik Diagnosa : BPH A. FASE PRE OPERASI 1. Pengkajian Kesehatan Dx Medis : BPH Jenis operasi : Prostatectomy Jenis anastesi : Spinal Anastesi Rewayat pemakaian obat-obatan : tidak ada Riwayat merokok : ya Riwayat mengkonsumsi alcohol : tidak ada Riwayat penyakit kronik (RPK) : tidak ada 2. Kondisi umum dan penampilan Kondisi klien baik (composmentis) UK : a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis b. Kesadaran : Composmentis c. Tekanan darah : 110/80 mmHg d. Nadi : 88 x/menit e. Warna kulit : Sawo matang f. Respirasi : 22 x/menit g. Suhu : 36,5 °C 3. Status emosional dan tingkat kesadaran Klien mengatakan takut karena sebelumnya belum pernah melakukan Operasi 4.Rentang Gerak (ekstremitas)
b. tidak ada kelainan pada ekstremitas a. Kekuatan otot : 5
5. Pernafasan a. RR : 22x/menit
b. Suara nafas : vesikuler c. Otot bantu nafas : tidak ada 6. Sirkulasi a. Nadi : 88 x/menit b. Turgor kulit : Lembab c. Spo2 : 98% 7. Abdomen a. Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas ataupun luka b. Auskultasi : Terdengar suara peristaltik ± 15 – 20 x/menit c. Palpasi : Teraba ada masa di bawah pusat, terasa sedikit nyeri saat ditekan, skala 5 serasa ditusuk,dan semakin nyeri bila pasien BAK n yeri dirasakan terus-menerus. d. Perkusi : Timpani 8. Genitourinary a. Genetalia : Terpasang kateter b. Vesika Urinaria : ada nyeri saat berkemih c. Lainnya : sudah selama satu minggu pasien saat BAK terasa nyeri, keluar h anya sedikit-sedikit 9. Reaksi alergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi pada obat, makanan, minuman, ataupun lingkungan 10. Pemakaian obat-obatan pre operasi Obat : antibiotic ceftriaxone 1 gram Persiapan Operasi No Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 Darah Urin Radiologi USG 9 10 11
11. Masalah yang ditemukan
Item Observasi Tidak Pencukuran area yang dioperasi Baju operasi Cat kuku Make up Infom consent Assesoris, jam, gelang, rambut, cincin Gigi palsu Pemeriksaan penunjang
Observasi
akan √
√ √ √ √ √
jepit
√ √
√ √ √ Personal hygine Premedikasi preoperative Pemasangan kateter
√ √ √ √
S :Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi BPH yang akan dilakukan, klien mengatakan bahwa ini pengalaman pertamanya operasi O :Klien terlihat bertanya-tanya tentang prosedur operasi, klien terlihat takut/cemas, gelisah B. FASE INTRA OPERASI 1. Persiapan Perawat Persiapan Operator, Asisten dan Instrumen - mencuci tangan steril - mengeringkan tangan dengan lap/ handuk tangan steril - memakai baju operasi steril - memakai handscone steril - perawat instrument menyiapkan instrument Cek : - APD : menggunakan - Cuci tangan steril : ya - Cek nama pasien : ya - Cek tindakan OP : ya - Time out : Tim Operasi a. Operator : dr suemadji Sp. B b. Anestesi : c. Ass Bedah : Yatman d. Ass Anestesi : Yudi e. Instrumen : Susilo f. On loop : Ria g. Recovery : Ircham S. Kep., Ns 2. Prosedur anastesi - Jenis anastesi : Regional Anestesi - Teknik : Spinal Anestesi diantara lumbal 3 dan 4 - Obat : Ducain 0,5 % 4 ml - Posisi : Duduk membungkuk di tempat tidur operasi 3. Persiapan alat dan ruang a. Persiapan Kamar Operasi - meja instrumen - lampu operasi - monitor - mesin suction - O2 - mesin anastesi dan obat-obatan anastesi - cairan anastesi - tromol kassa (besar/kecil) 1 - tromol depper 1 - korentang steril 1 - kotak benang steril 1 - tromol duk steril 1 - selang suction
- standart infus - tempat sampah b. Persiapan tenun - Duk besar buntu 2 - Duk besar lubang 1 - Duk kecil buntu 2 - Duk meja instrumen 1 - Duk tanggung 2 c. Instrumen - Kocher 2 - Pean bengkok 4 - Nidle holder 2 - Pinset anatomis 2 - Pinset chirurgis 2 - Gunting jaringan 1 - Gunting benang 1 - Tang depper 1 - Scapel mess 1 - ovarium klem 1 - arteri klem 4 - Hak langen 1 - Duk klem 6 - bisturi no 20 1 - Kasa besar dan kecil 10/ 10 - Kasa deppers 10 - Bengkok 1 - Kom 2 - Spuit 10 cc 1 - Selang three way kateter 1 - Canul suction 1 - Tang disinfektan 1 - Jarum ( round, tajam ) - benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2 dan chromic 0, seide 2/0 4. Prosedur Operasi a. Pasien masuk ruang operasi pukul 08.55 WIB b. Pasien dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi dengan posisi membungkuk c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supine d. Jenis Operasi yang dilakukan adalah prostatectomy e. Operator melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa betadine dari prosesus xipoidus sampai paha. f. Mempersempit daerah operasi dengan mnemasang duck steril (lubang dan buntu) g. Drepping/ pemasangan duk, duk besar atas bawah, duk kecil kanan kiri difiksasi dengan duk klem. Pasang slang suction dan couter difiksasi dengan duk klem, kemudian ditutup dengan duk lobang h. Time Out
i. Insisi area op buka perlapis ( dari lapisan kulit, sub kutis, facia, otot sampai buli ), buli ditest dengan aspirasi menggunakan spuit 10cc,tusuk balon kateter, lepas kateter terpasang j. Buli diinsisi sambil disuction air yang keluar dari buli, pasang hak prostat 3 (atas 2, bawah 1). Insisi bledder neck hak dilepas, enuklease prostat, setelah prostat terangk at smua sambil disuction siapkan jahitan cromic 1.0, sambil assist suction perdarahan yang keluar, pasang hak, jahit bledder neck yang tadi diinsisi k. Pasang three way cateter, spulling dari kateter sampai lancar, isi balon 30-50 cc.cuci buli untuk mengevaluasi perdarahan, traksi three way cateter. l. Tutup buli dengan jahitan cromic no1,klem atas bawah, setelah dijahit cek buli dengan cara spulling dari Three way cateter untuk mengevaluasi perdarahan m. Basahi buli yang sudah dijahit dengan kasa betadin, pasang drain fiksasi dengan side 2/0 n. Menutup luka op lapis demi lapis dengan urutan menutup luka otot dengan plain no 2.0 , setelah otot dijahit pasang drain, menutup luka fasia dg cromik 1.0 dari atas kebawah, sub kutis dg plain no 2/0, kulit dengan side no 2/0 o. Tutup luka dengan kassa,fiksasi p. Fiksasi traksi Three way Cateter sebelum duk dilepas semua q. Pindah pasien sambil evaluasi output dan warna urine r. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien dengan transfer bed kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian dari ruangan. s. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kpada tempat semula, alat-alat instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian dikeringkan. t. Operasi selesai pukul 10.10 WIB 5. Selama prosedur operasi a. IV line: jenis : RL banyak: 800cc b. Posisi pembedahan : supine c. Restrain : tidak d. Posisi ground : e. Persiapan area operasi : ya. Daerah perut, dengan menggunakan Alkohol dan Betadine f. Monitor TTV : Waktu TD Nadi 09.00 127/78 86 09.30 123/69 86
RR 22 24
Masalah -
Intervensi -
FASE POST OPERASI 1. Tanda-tanda vital Waktu TD Nadi 10.00 124/80 86 10.30 112/82 88
RR 22 20
Masalah -
Intervensi -
2. Kondisi Umum Pasien Reflek muntah
Hasil Observasi Ada
Kapan Reflek kembali -
Reflek batuk Kesadaran
Ada Composmentis
3. Balance cairan Total Intake Jenis Cairan infuse Tranfusi
Total output Jumlah 800 CC -
Total
800 cc
-
Jenis Dain Urine Perdarahan Lain-lain Total
Jumlah 200cc 300cc 50cc 550 cc
Keluhan utama saat ini : Subyek : Klien mengatakan kaki belum dapat digerakkan. Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis Aldredte Score Area pengkajian Pernapasan
Poin nilai Score 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk 1 : upaya bernapas terbatas 0 : tidak ada upaya napas spontan
Sirkulasi
2 : > 80% dari tingkat pra 1 : 50% - 80% dari tingkat pra 0 : < 50% dari tingkat pra anastetik
Tingkat kesadaran
2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi terhadap waktu 1 : terbangun ketika dipanggil namanya 0 : tidak memberi respon terhadap perintah
Warna
2 : 1 : warna 0 : sianosis
Aktivitas
2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas 1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas 0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas
Bromage score Grade Criteria
warna kulit pucat,
anastetik anastetik
kulit normal agak kehitaman, ikterik
Degree of block
I II III IV
Free movement of leg and feet Just able to flex knees with free movement of feet
Nil (0%) Partial (33%)
Unable to flex knees, but with free movement of feet Almost complete (66%) Unable to move legs or feet Complete (100%)
DATA PENUNJANG Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil 08/03/2013 Hb 13,0 Hmt 39,8 Leukosit 9,36x Trombosit 263x Eritrosit 4,24x PCT (plateletcrit) 0,210 Gol darah B GDS 106
Ureum Kreatinin
TERAPI YANG DIBERIKAN Tanggal Jenis Terapi Rute 13/03/2013 Ceftriaxon IV Decain Spinal Ketorolac IV Kalnex IV
3
10
/
10
32 1,18 mg/dl
Dosis Waktu Indikasi 1000mg 60 menit Sebagai Antibiotik 0,5 % (4 sebelum untuk mencegah ml) operasi terjadinya infeksi 30 mg dilakukan Sebagai obat bius 500 mg Sebelum pada saat operasi operasi Analgetik dimulai Anti perdarahan Saat operasi Operasi hampir selesai
g/dl % ul 3 /ul 3 10 /ul % mg/dl
mg/dl
ANALISA DATA FASE INTRA OPERASI NO
1.
KEMUNGKINAN PENYEBAB -- Resiko defisit Perdarahan akti DS : (berlangsungnya DO : volume cairan Psien sedang dilakukan operasi, proses pembedahan) Tampak ada luka operasi yang banyak mengeluarkan darah, darah yang dikeluarkan ± 300 cc, Pasien tampak dengan resiko pendarahan DATA
MASALAH
Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya p roses pembedahan) INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa NOC NIC 1. Resiko defisit v Fluid balance Fluid management volume cairan b.d v Hydration v Monitor status hidrasi (kelembaban perdarahan akti v Nutritional Status : Food membran mukosa, nadi adekuat, tekanan (berlangsungnya and Fluid Intake darah ortostatik) proses Setelah dilakukan tindakan v Monitor vital sign pembedahan) keperawatan selama 1 jam v Monitor masukan makanan / cairan diharapkan defisit volume selama proses pembedahan cairan tidak terjadi dengan v Monitor status perdarahan Kriteria Hasil : v Kolaborasi dokter jika tanda cairan v Tekanan darah, nadi, suhu berlebih muncul meburuk tubuh dalam batas normal v Atur kemungkinan tranfusi v Tidak ada tanda tanda v Persiapan untuk kemungkinan tranfusi dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d perdarahan aktif (berlangsungnya proses pembedahan) Hari Jam Implementasi Evaluasi Paraf Tanggal Rabu 09.00 1. Memonitor vital sign Rabu, 13/03/13 Ria 13/03/13 09.25 2. Memonitor status hidrasi S : 09.30 (kelembaban membran O : 09.35 mukosa, nadi adekuat, 1. Klien nampak tenang, konjungtiva tekanan darah ortostatik) tidak anemis 127 3. Memonitor masukan 2. Jam 09.10 TD : /78 mmHg, N : 86 cairan selama proses x/menit, Respirasi : 22 x/menit pembedahan 3. Jam 09.25 TD : 123/69 mmHg, N : 86 4. Memonitor vital sign x/menit, Respirasi : 24 x/menit 5. Memonitor perdarahan perdarahan ± 300 cc 6. Mengkolaborasikan A : dengan dokter jika tanda Masalah resiko deficit volume cairan cairan berlebih muncul teratasi sebagian memburuk P : 1. Lanjutkan intervensi 2. Pantau perdarahan 3. Hitung balance cairan pasien
LAPORAN RESUME KEPERAWATAN IBS LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO (SKIN GRAF) DI RUANG IBS RS WATES KULON PROGO YOGYAKARTA
Disusun oleh : EDY PRATOMO 3213012 PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2014
LAPORAN RESUME RUANG IBS 1. Identitas :
- Nama : An. P - No RM : 474525 - Umur : 7 tahun - Dx Medis : combustio - Jenis Operasi : STSG - Jenis Anastesi : Lokal Anestesi - Tgl operasi : 7 februari 2014 2. Persiapan Pre Operasi : No Ya 1 2 3 4 5 6
7 8
9 10 11
Item Observasi Tidak Pencukuran area yang akan dioperasi Baju operasi Cat kuku Make up Inform consent Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran Pemeriksaan penunjang Darah Urin Radiologi Lain-lain Personal hygiene ( mandi ) Pramedikasi preoperasi Pemasangan kateter
Observasi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. Intra Operasi
- Jenis anastesi : General anastesi - Posisi anastesi : Supinasi - Obat anastesi : fentanyl 2 ml injeksi , miloz 5 mg, ketalar 1 cc 4. Post Operasi
√
· Bantu pasien ke ruang pengawasan (recovery room) Menjaga kepatenan jalan napas saat masih efek pasca pembiusan, menjaga terhindar dari resiko jatuh · Beri pendidikan kesehatan kepada pasien mengenai : Menjaga kebersihan daerah yang di operasi, 5. Prosedur Operasi Singkat
- Membersihan area yang akan di ambil sebagai donor skin graf, dengan sabun terlebih dahulu, dan daerah yang akan di jadikan donor skin graf dengan jarak 15 cm dengan alkohol, dilanjutkan betadine - Memasang duk sekitar area yang luka dan area yang di jadikan donor - Mengukur area yang combustio dan memberi tanda pada area yang akan diambil kulit nya dengan lebar sama dengan area luka - Operator mengatur posisi klien agar mudah dalam pengambilan kulit pada paha klien - Operator mengambil lapisan kulit epidermis klien dengan alat khusus dan asisten operator menerima kulit tersebut - Intrumen membersihan kulit tersebut air nacl dan memberi ron gga (drainase) dengan mess - Kulit yang sudah dibersihkan dan di beri rongga ditempelkan di daerah luka secara merata (thin split) - Ditutup dengan kasa basah nacl dan selanjutnya bagian atas dengan kering (graf ditutup dengan kasa absorben) - Pada jahitan-jahitan panjang di simpulkan diatas area graf (tehnik tie over) sisi nya dan membuat fixsasi terhadap kasa tadi selanjutnya di tutup dengan elastis verban 6. Set Peralatan Operasi
- humby knife - mess dan skapel mess - Gunting jaringan - Gunting benang
- Pinset vinset anatomis dan cirurgis - Klem Desinfeksi - nedle holder - kom, bengkok - Doek klem - Jarum hidrasi - Jarum tumpul - Kasa deppers - Pean - Klem arteri - Benang 7. Bahan Medis Habis Pakai
· Kassa · Alkohol
pergerakan Gerak tak bertujuan Tidak bergerak Pernafasan Pertahankan jalan nafas Perlu bantuan Kesadaran Bereaksi terhadap rangsangan Tidak bereaksi ketarangan
Srore total
kriteria Gerak bertujuan 1 0 Batuk, menangis 1 0 Menangis 1 0 Jika jumlah > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan. 6
score 2
nilai 2
2
2
2
2
Steward Score pada An. P LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN APPENDIKCITIS DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RSUD WATES
IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : TN. M Umur : 52 Tahun No RM : 456783 Alamat : sentolo Tanggal Operasi : 20 february 2014 Waktu : 09.00-10.00 WIB 1. Riwayat Kesehatan Dx Medis : Appendicitis Jenis operasi : apendiktomi Jenis anastesi : Region Anestesi (Spinal Anastesi) Riwayat pemakaian obat-obatan : Cefotaxime 1gr 2x1 Riwayat merokok : ada Riwayat mengkonsumsi alkohol : tidak ada 2. Kondisi umum dan penampilan fisik Kondisi pasien secara umum baik; penampilan fisik pasien bersih dan rapi,pasien hanya terlihat tegang karena akan dilakukan tindakan operasi. 3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)
Pasien terlihat gelisah sehingga berusaha untuk menenangkan dirinya dengan berdoa, tingkat kesadaran composmentis , pasien merasa takut karena belum tahu prosedur operasi yang akan dilakukan, 4. Rentang gerak pasien bisa bergerak bebas atau aktif 5. Pernapasan Pernapasan normal RR: 21 x/menit , irama pernapasannya teratur, tidak ada suara napas tambahan atau penggunaan otot bantu pernapasan. 6. Sirkulasi N : 82 x/menit , TD: 130/80 mmHg, suhu:36,6°C 7. Reaksi alergi dan pasca tranfusi Tidak ada alergi terhadap makanan, obat, atau pun lingkungan (suhu) 8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan Bufikain 0,5% 15 mg[E1] Persiapan saat diruang penerimaaan No Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 Darah Urin Radiologi USG 9
Item Observasi Tidak Pencukuran area yang akan dioperasi Baju operasi Cat kuku Make up Infom consent Assesoris, jam, gelang, jepit rambut, cincin Gigi palsu Pemeriksaan penunjang
Personal hygine
Observasi
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Premedikasi preoperative Pemasangan kateter
10 11
√ √
FASE PRE OPERASI
1. Analisa Data No. DATA 1 Ds :
PROBLEM Ansietas
ETIOLOGI Stres pre operasi
- Klien mengatakan takut karena belum tahu prosedur operasi yang akan dilakukan, Do :
- wajah tampak gelisah - pasien terlihat tegang - pasien menenangkan diri dengan berdoa - N : 82 x/menit , TD: 130/80 mmHg, rr : 25x/m 2. Diagnosa Keperawatan Ø Ansietas berhubungan dengan stres : akan di lakukannya operasi. 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa Ansietas berhubungan dengan stres : akan di lakukannya operasi.
NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan klien tidak cemas lagi · Gunakan pendekatan yang menenangkan dengan kriteria hasil : · Jelaskan prosedur selama tindakan operasi · Mengidentifikasi, mengungkapkan dan · Temani pasien untuk memberikan keamanan menunjukkan tehnik untuk dan mengurangi takut mengontol cemas · Identifikasi tingkat kecemasan · Vital sign dalam batas normal · Dengarkan dengan penuh perhatian ü TD : 120/80 mmHg
ü RR : 15-20 x/menit.
· Anjurkankepada pasien menggunakan teknik relaksasi (nafas dalam)
ü N : 80-100 x/menit · Ekspresi wajah menunjukkan berkurangnya cemas.
· Anjurkan kepada pasien untuk selalu berdoa sesuai agamanya.
4. Catatan Perkembangan Hari/ Tanggal 20 februari 2014
Jam
Implementasi
Evaluasi
Paraf
09.00
· Menggunakan pendekatan S : Klien mengatakan masih agak yang menenangkan takut.
edy
09.15 · Menjelaskan prosedur selama tindakan operasi
O:
- Wajah tampak masih agak gelisah · Mengidentifikasi tingkat kecemasan · Mendengarkan dengan penuh perhatian
- N : 80 x/menit - R : 20 x/menit
A : Masalahkepewatan teratasi · Menganjurkankepada sebagian : vital sign dalam batas pasien menggunakan teknik normal dan ekspresi wajah relaksasi (nafas dalam) menunjukkan berkurangnya cemas.
· Menganjurkan kepada pasien untuk selalu berdoa sesuai agamanya.
P : Lanjutkan intervensi :
· Pantau tanda-tanda vital dan cemas. · Lakukan prosedur operasi dan tetap damping pasien.
FASE INTRA OPERASI No. 1
DATA Ds :Do :
PROBLEM Resiko infeksi
ETIOLOGI Tindakan invasif : operasi app.
Tampak terlihat pembedahan app Terdapat luka sayatan ± 5 cm N : 90 x/menit RR : 21 x/menit
2
S : 36,5 ºC Ds :-
Resiko deficit volume cairan Faktor resiko perdarahan aktif.
Do :
- Tampak terlihat pembedahan app - Wajah tampak pucat. - Membran mukosa : kering - 1000 cc cairan masuk - Jumlah perdarahan : ±400 mL dikasa dan suction N : 81 x/menit, TD: 110/78 mmhg 1. Analisa Data 2. Diagnosa Keperawatan Ø Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif : operasi app. Ø Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan faktor resiko perdarahan aktif. 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif : operasi app.
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien tidak mengalami nresiko infeksi dengan kriteria hasil :
NIC Management Resiko Infeksi
· Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
· Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
· Vital sign dalam batas normal · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ü TD : 120/80 mmHg · Pertahankan lingkungan aseptik selama proses pembedahan ü RR : 15-20 x/menit. ü N : 80-100 x/menit.
· Berikan terapi antibiotik bila perlu
ü S : 36,5 ºC -37ºC
· Monitor tanda dan gejala infeksi · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan faktor resiko perdarahan aktif.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien tidak mengalami kekurangan cairan dengan kriteria hasil :
· Monitor tanda-tanda vital. Fliud Management · Monitor status hidrasi · Monitor vital sign
· Tekanan darah, nadi, dalam · Kolaborasi pemberian cairan IV batas 120/80 mmhg, 60-80x/ml · Berikan cairan IV · Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit · Atur kemungkinan tranfusi baik, membran mukosa lembab, · Persiapan untuk tranfusi Hari/ Jam
Implementasi
Evaluasi
Tanggal 20 09.15 · Mempertahankan lingkungan S : february aseptik selama proses 2014 09.45 pembedahan. O:
· Memonitor tanda dan gejala infeksi
- Tampak terlihat pembedahan app - Terdapat luka sayatan ± 5 cm
· Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah
- Terdapat jahitan : 5-7
· Memonitor tanda-tanda vital. - Tidak ada tanda-tanda infeksi N : 90 x/menit
Paraf
Edy
RR : 28 x/menit S : 36,2 ºC A : Masalah kepewatan teratasi penuh : klien tidak terdapat tanda-tanda infeksi. P : Lanjutkan intervensi :
20 09.15 · Memonitor status hidrasi february 2014 09.45 · Memonitor vital sign · Mengganti cairan IV
· Pantau tanda-tanda vital dan tandatanda infeksi. Edy S : O:
- Tampak terlihat pembedahan app - Wajah tampak agak pucat. - Membran mukosa : lembab - Jumlah perdarahan : 400 mL N : 82 x/menit RR : 19 x/menit A : Masalah kepewatan teratasi penuh : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal serta membrane mukosa lembab. P : Lanjutkan intervensi :
· Pantau tanda-tanda vital dan tandatanda infeksi. · Bawa ke recovery room (RR). FASE POST OPERASI Pengkajian Post operasi: BROMAGE SCORE
1. Analisa Data No. DATA 1 Ds :-
PROBLEM Resiko jatuh
ETIOLOGI Kondisi post operasi
Do :
- Kesadaran compos mentis: E.4.. M.6.. V...5 - Klien baring ditempat tidur - Klien tampak lemah. - TD : 110/80 mmHg - N : 80 x/menit - RR : 21 x/menit - S : 36,2 ºC - Saturasi oksigen: 99% - Bromage Scorere : 2 Bromage Grade 3
2 1 0
Criteria Unable to move feet as knees (tidak bisa menggerakkan sama sekali pergelangan dan tungkai kaki) Able to move feet only (hanya pergelangan kaki yang bisa digerakkan) √ Just able to move knees (hanya tungkai kaki yang bisa digerakkan) Full flexion of knees and feet (bisa digerakkan pergelangan da tungkai kaik)
2. Diagnosa Keperawatan Ø Resiko jatuh berhubungan dengan fktor resiko pengobatan (anastesi). 3. Intervensi Keperawatan Diagnosa Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit
NIC Environment Management
diharapkan klien tidak mengalami resiko jatuh dengan kriteria hasil :
· Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
· Klien terbebas dari cedera
· Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien
· Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada · Mampu mengenali perubahan status kesehatan
· Pasang side rail tempat tidur · Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih · Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan · Berikan penjelasan pada klien atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
4. catatan Perkembangan Hari/ Jam
Implementasi
Evaluasi
Tanggal 20 09.45 · Memobilisasi klien dari bed S : Klien mengatakan kepalanya februari tindakan ke bed mobilisasi pusing, badannya lemas dan masih 2014 kaku untuk digerakan 10.00 · Mengidentifikasi keamanan klien dan kemampuan fisik klien O :
· Memasang side rail tempat tidur
Kesadaran CM
Ekstremitas bawah baru bisa · Mengantarkan klien ke ruang digerakan sedikit RR Klien baring ditempat tidur dengan · Meletakan tempat tidur dipasang side rail kedaerah yang aman dan terhidar dari barang-barang Klien tampak lemah berbahaya TD : 120/80 mmHg · Memberikan penerangan yang cukup
Paraf
Edy
N : 80 x/menit RR : 21 x/menit S : 36,2 ºC A : Masalah kepewatan teratasi penuh : klien terbebas dari jatuh P : Lanjutkan intervensi :
· Pantau tanda-tanda vital. Prosedur Operasi Singkat
1. Persiapan: a. Alat-alat disiapkan b. Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi c. Klien dipasang bedside monitor d. Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan. 2. Pelaksanaan Operasi a. Mengatur posisi penderita di meja operasi b. Disinfektan daerah yang akan dioperasi dengan cairan betadine c. Alasi dengan duk steril, duk steril di klem agar tidak lepas ketika dilakukan tindakan operasi d. Sebelum penyayatan dimulai, Uji efek anestesi dengan pinset chirurgi, jika rasa n yeri telah hilang, penyayatan siap dilakukan. e. Gunakan pisau operasi no : 20-22 f. Kendalikan perdarahan dengan deep kassa dan jepit ujung pembuluh darah yang terputus dengan clamp bengkok, kemudian bisa digunakan elektrik cauter untuk koagulasi atau ikat ujung pembuluh darah dengan benang silk 2/0 atau plain 2/0. g. Angkat, dan potong appendik, setelah itu jahit dengan plain 2/0, jika ada darah dilakukan suction dan di deep.
h. Jahit sub kutis dengan plain 2/0 i. Jahit cutis / kulit dengan teknik subkutikuler menggunak an benang plain 4/0 atau vicril 4/0 atau dengan premilene 4/0 cutting non atraumatik. j. Setelah luka terjahit dengan rapi sampai ke kulit, maka bekas luka ditutup dengan supratul dan kassalalu di fiksasi dengan hepafik. k. Pasien dirapikan dan dirawat di Recovery Room (Ruang Sadar). Peralatan Operasi
1. Persiapan Kamar Operasi a. meja instrumen b. lampu operasi c. monitor d. mesin suction e. O2 f. mesin anastesi dan obat-obatan anastesi g. cairan anastesi h. tromol kassa (besar/kecil) : 1 buah i. tromol depper : 1 buah j. korentang steril : 1 buah k. kotak benang steril : I buah l. tromol duk steril : 1 buah m. selang sucton : 1 buah n. standart infuse : 1 buah o. tempat sampah : 2 buah 2. Persiapan tenun
a. Duk besar buntu : 2 buah b. Duk besar lubang : 1 buah c. Duk kecil buntu : 2 buah d. Duk meja instrumen : 1 buah e. Duk tanggung : 2 buah 3. Medis habis pakai Betadin, alcohol, benang. 4. Set yang di gunakan a. Pinset Anatomis 1 b. Pinset Sirugis 2 c. Nald Voder 2 d. Gunting benang 1 e. Ginting jaringan 2 f. Gagang mes 1 g. Mes 1 h. Pean besar panjang 4 i. Kocher kecil 6 j. Langen back/pacul besar 2 k. Langen back/pacul kecil 2 l. Jarum otot 2 m. Jarum kulit 1 n. Kom betadine 1 o. O hak 2
p. Allis klem 1 q. Kocher panjang besar 2 r. Arteri klem kecil 6 s. Kanul suction 1 t. Ovarium klem 2
[E1]Masukkan obat yang berkaitan dengan pembedahan Cefotaxime 1gr 2x1
LAPORAN PRAKTEK PROFESI DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UGM Nama mahasiswa : Sri Suparti NIM : 03/167861/EIK/00311 Tanggal p raktek : 30 Januari – 04 Pebruari 2006 Nama Klien : An. Rysa Dewi Cahyanti ( 21 hari ) RM : 01 22 43 01 Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa medis : Atresia Ani dengan Fistula Rectovagina Rencana Tindakan : Colostomi DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus: Keluhan utama saat masuk RS: Klien ada riwayat BAB lewat vagina. RPS: Klien kiriman dari RSU Wirosaban Yogyakarta dengan diagnosa awal Atresia Ani dengan fistula Rectovaginal, anak dengan BB 2000 gr. RPD: Klien lahir langsung menangis, sekarang usia anak 21 hari, klien merupakan anak pertama (P 1 A 0) hamil cukup bulan lahir spontan ditolong Bidan. Dengan BBL 2 500 gr, orang tua menyadari kalau anaknya BAB lewat vagina maka anak tersebut oleh bidan dikirim ke RSU Wirosaban kemudian oleh RSU Wirosaban dirujuk ke RSS Yogyakarta. Data Subyektif : - Data obyektif: Klien dengan dan dijadwalkan operasi jam 09.05 WIB. Kesadaran: CM, KU: lemah, pucat, klien BAB lewat vagina. BB: 2 kg Nadi 149 x/m, R 60 x/m, suhu: 36.60C. Dada : simetris, KG (-), retraksi (-) Jantung : S1 tunggal, S2 split tak ko nstan, bising (-) Paru : simetris, sonor, ves (+), premitus +/+ Abd : supel, peristaltik (+), percusi timpani, H/L tak teraba Ekstremitas : akral dingin, perfusi jaringan baik. Hasil pemeriksaan Babygram : Infiltrat disepanjang paratracheal dekstra – paracardial dextra. Konfigurasi cor normal Tak tampak kelainan pada abdomen. Analisa Data No Data Masalah Penyebab Ds : - Do : akral dingin, suhu ruangan 24 0 C Resiko hipotermi Berada di ruangan dingin Asuhan keperawatan Dx kep./ mslh kolaborasi Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature Criteria: Temperature ruangan nyaman Tidak terjadi hipotermi NIC: pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas: Atur suhu ruangan yang nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi Melindungi tubuh klien di luar wilayah operasi dengan selimut. Memantau kondisi klien dari k edinginan. S: O: A: P: - Klien tidak menggigil. Hipotermi tidak terjadi Lanjutkan operasi DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi: Persiapan: Alat-alat disiapkan Pasien dipindahkan dari inkubator ke meja operasi Klien terpasang infus D 10 ¼ S pada tangan kirinya Dipasang DC Dipasang ET 0,5 Dipasang negatif plate pada punggung Klien dipasang monitor: Rate : 148-151 x/m, SaO2 97 - 100% Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan. Pelaksanaan operasi mulai jam 09.05 wib. Klien diintubasi dengan ET No 0,5 kemudian dilakukan general anestesi Klien nafas spontan, RR 60 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 1-2 liter/menit Klin diposisikan telentang Dalam stadium anastesi
dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % →digambar untuk memberikan tanda yang akan dilakuk an insisi. Dipasang
doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya dipasang doek lubang besar. Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada da erah abdomen dextra (bagian traversal) dari lapisan dermis sampai peritonium, kemudian sambil dikouter bila terjadi perdarahan, peritonium dilebarkan sampai kelihatan colon tranversum, ke mudian colon tranversal dikeluarkan dan diikat dengan menggunakan ceteter nelaton no; 8. Mulai diheting dengan silk 3/0 pada tiap sisi 5 hetingan. Serosa dengan peritonium diheting 4 arah, serosa dengan tonka diheting 8 arah, kulit diheting melingkar dengan 8 arah. Lumen usus dibuka, feses / mikonium dikeluarkan. Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9% Sekitar stoma disalf kemicitin, disupratul dan dibungkus kassa, kemudian dipasang colostomi bag. Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan + - 50 cc. Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien. Doek lubang diangkat, doek klem
dilepaskan, 4 doek biasa diangkat. Rate 151 x/m, RR 130 x/m, Sao2 100 % Jam 10.30 WIB Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan Klien observasi dimeja operasi, kemudian dipindahkan ke brancard dan langsung dipindah di NICU Program terapi : Oksigen NK 1-2 l/mnt Injeksi Ampicilin 2 x 10 mg Genta 2x 5 mg Puasa dulu Infus D 10 ¼ S AS 6 % IL 20 % Cheap Offers: http://bit.ly/gadgets_cheap
