Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Genética Clínica
Caso Clínico: Síndrome de Kartagener 1 Pr Proc oce ede denc ncia ia del cas aso o Lugar: Hospital Carlos Andrade Marín Fecha de hospitalización: hospitalizac ión: 12 de diciembre 201 HC: !"!#
2 Datos de liaci! i!n n -
$e%o: Masculino Fecha de nacimiento: 2&'0"'200( )dad: # a*os + meses Lugar de nacimiento: ,uito -esidencia: La .icentina /rupo $anguíneo: -h MA-): 2! a*os3 casada3 nacida 4 residente en ,uito3 instrucción secundaria3 secretaria3 católica3 diestra3 /$: -h 5 6A-): &! a*os3 casado3 nacido 4 residente en ,uito3 instrucción secundaria3 mensa7ero3 católico3 diestro3 /$: -h 5
" #i #ist stor oria ia $a $ato tol!g l!gic ica a $e $ers rson onal al -
%ntecedentes $renatales: /13 A03 613 C03 H.13 C68 3 )C$ 2 98
-
%ntecedentes natales: 6roducto de primera gesta3 nace por parto ;aginal3 a las &+ semanas de edad gestacional5
-
%ntecedentes $osnatales: 8o -e
&nmuni'aciones: )s=uema de ;acunación completo para la edad5
%ntecedentes $atol!gicos A65 personales : >?ron=uitis a -
repetición >titis media a repetición >$inusitis a repetición >?ron=uiectasias A65 A65 ,uir@rgicos: ,u ir@rgicos: 8o re
( #i #ist stor oria ia $a $ato tol!g l!gic ica a )a )ami milia liarr Madre diagnosticada de iscinesia ciliar primaria ía materna materna con de%trocar de%trocardia dia
* Motivo de de con cons sul ultta Fiebre3 rinorrea3 dolor Bacial5
1
+ En)ermedad actual Madre del paciente re
6oca: 8ormal3 mucosas orales h@medas
/!ra-: $imKtrico3 ;entilación pulmonar normal3 corazón -1-2 normal3 no soplos
%domen: Abdomen sua;e3 depresible3 no doloroso
E-tremidades: $imKtricas3 no edemas3 pulsos distales palpables
7egi!n %no8genital: /enitales masculinos normales3 testículos en escroto3 ano permeable
5eurol!gico: /lasgo 1'13 sensibilidad conser;ada3 tono 4 Buerza adecuados
9 E-$loraciones com$lementarias
, E-amen )ísico ,.1 Signos vitales - FC: 12+E - F-: 2+EG - $62: (" - : &+3+I C AEDLA-
,.2 /%: 100+0mm#g %ntro$ometría - 6eso: 1(J/ - alla: 11CM
,." E-$loraci!n es$ecíca Piel: 8ormoelstica
#emogloi na #ematocrit o ;eucocitos 5eutr!los /est de sudor
1".(
6ilirruinas PC7 EKG Eco renal < =e$>tico
1mg dl 6C-: &3# mg 8ormal
"25 1# +0 negati;o
8ormal
Cae'a: olor Bacial 34os: CA) permeable 5ari': congesti;as3 rinorrea
2
? @rol geneal!gico < $atr!n de =erencia
10 Patr!n de =erencia : 6atrón de herencia mendeliana . 6atrón de herencia autosómico recesi;o5 La di;ersidad clínica apo4a la heterogeneidad genKtica dada por la comple7idad molecular del sistema ciliar implicado3 en el =ue ha4 un gran n@mero de genes candidatos5 os de los genes ms caracterizados en esta entidad son el 8AH3 cu4o locus es p152 4 el 8AH11 en (p1&5&5 )l primero codi
11 Diagn!stico clínico: La sintomatología generalmente est presente desde el nacimiento o desde temprano en la ;ida el cuadro se acompa*a de situs in;ersus en un 0 de los casos103113 4 puede asociarse a otras malBormaciones3 entre ellas cardíacas 9de%trocardia3 transposición de grandes ;asos3 polisplenia3 estenosis pieloureteral3 epispadia e hidroceBalia 4 con las características clínicas del síndrome iniciales =ue son tos producti;a3 inBecciones de las ;ías respiratorias3 sinusitis3 otitis media e inBertilidad5 Los síntomas son consecuencia de la motilidad deBectuosa de los cilios de las ;ías respiratorias5 Las inBecciones pulmonares recurrentes se deben a la aBectación del transporte mucociliar en las ;ías respiratorias3 lo =ue da lugar a la estasis de moco en los bron=uios5 Hasta el momento del diagnóstico3 acontece una lesión pulmonar progresi;a 4 sustancial5 )n ni*os ms ma4ores 4 adultos con discinesia ciliar primaria se han descrito & enBermedades de las ;ías respiratorias inBeriores: neumonía3 bron=uiectasias 4 asma5
12 C!digo C&E810 < C!digo 3M&M: iscinesia ciliar primaria: CD) 10: , +(5& MDM 2"""00
1" Diagn!stico sio$atol!gico )l deBecto Bundamental en la iscinesia ciliar primaria constitu4e en la alteración de la &
Bunción ciliar del a%onema produciendo un aclaramiento mucociliar anormal =ue puede maniBestarse de Borma multisistKmica en los distintos epitelios ciliados: rbol tra=ueo bron=uial 9bron=uiectasias3 neumonías3 nariz 4 senos para nasales 9sinusitis3 oído medio 9otitis3 motilidad espermtica 9inBertilidad masculina5 $e especula sobre una =uimiota%is alterada por mala Bunción de los micro t@bulos del leucocito3 lo =ue contribuiría a las inBecciones5
1( Diagn!stico ioAuímico: Lo habitual es proceder a la medida del aclaramiento mucociliar mediante 1 est con sacarina o con alb@mina marcada con tecnecio5 La sustancia se deposita en el cornete inBerior 4 se registra el tiempo =ue demora el paciente en percibir el sabor dulce3 en el caso de la sacarina 9debe ser menor a una hora3 o la gama cmara en registrar el transporte de las partículas a la oro Baringe3 en el caso del radioBrmaco5 )l test de la sacarina tiene la des;enta7a =ue est ;alidado sólo para ni*os ma4ores de 12 a*os3 4 =ue re=uiere de anatomía 4 sensación gustati;a normales3 Bactores =ue se eliminan si se usa la alb@mina marcada5 e todas maneras ambos necesitan =ue el paciente estK en buenas condiciones generales3 =ue no estornude3 coma3 beba ni se suene mientras dure el e%amen5 2 Aerosol marcado con isótopo ((c2!5 $e inhala este aerosol 4 se mide la radioacti;idad pulmonar por 2 horas3 registrando el tiempo
=ue demora en limpiarse el pulmón del radioBrmaco5
1* Diagn!stico anat!mico8 $atol!gico: ;a discinesia ciliar $rimaria caracteri'ada $or la Binamaci!n de uno o m>s senos $ara nasales el situs in;ersus puede ser parcial 9sólo aBecta al corazón o total 9se asocia a imagen en espe7o de las ;ísceras abdominales con hígado a la iz=uierda 4 corazón a la derecha3 probablemente por una disposición al azar de los órganos internos durante la embriogKnesis como consecuencia de la Balta de acti;idad ciliar determinante de la localización orgnica normal5
1+ Diagn!stico genético cromos!mico: Dos de los genes más caracterizados en esta entidad son el DNAH5, cuyo locus es 5p15.2 y el DNAH11 en 9p13.3. l primero codi!ica la cadena pesada de dine"na y el segundo, la cadena intermedia. #ndi$iduos %omocig&ticos para mutaciones en el gen DNAH11, localizado en el cromosoma '( tienen situs in$erso pero no tiene alteraciones de la estructura ciliar. studios de ligamiento %an demostrado además asociaci&n estad"sticamente signi!icati$a entre esta entidad y los siguientes loci 15)13-15, 15)2*-)25, 1+p y 19). n estos casos, no se %an identi!icado an los alelos asociados con la en!ermedad por lo )ue no se pueden estalecer correlaciones genotipo-!enotipo
"
1, Diagn!stico genético molecular: as prueas gen/ticas para detectar mutaciones en los genes DNA#1 y DNAH5, codi!icadores para la prote"na dine"na, están disponiles en laoratorios especializados. 0i las mutaciones ial/licas están presentes, la pruea es diagn&stica.
19 Diagn!stico di)erencial: Firosis Auística: )nBermedad autosómica recesi;a de ma4or pre;alencia en la inBancia5 Los pacientes con
Síndrome de oung: $e asocian azoospermia3 secundaria a la obstrucción del epidídimo3 4 bron=uiectasias5
Síndrome de ouert: $e caracteriza por presentar hipotonía o pKrdida del tono muscular3 hiperpnea3 ata%ia troncal3 displasia 4 el mo;imiento anormal de los o7os5
1? /ratamiento curativo reali'ado: $e cuentan con opciones de tratamiento3 =ue aun=ue no son curati;as3 permiten al paciente una me7or calidad de ;ida5
)l tratamiento debe ser indi;idualizado dependiendo del curso clínico especí
20 /ratamiento sintom>tico o $aliativo reali'ado: $e cuentan con opciones de tratamiento3 =ue aun=ue no son curati;as3 permiten al paciente una me7or calidad de ;ida5 )l tratamiento debe ser indi;idualizado dependiendo del curso clínico especí
21 Evoluci!n clínica. Mientras ms temprano se hace el diagnostico el pronóstico para los pacientes es me7or3 así el paciente empieza un tratamiento de por ;ida3 =ue comienza con la inmunización contra enBermedades respiratorias 4 un plan periódico de control de inBecciones3 para e;itar el uso de antibióticos por el ma4or tiempo posible5 A la ;ez3 se debe realizar Ninesioterapia 9
1 Pron!stico )n general3 se considera =ue el pronóstico es Ba;orable3 habitualmente con una esperanza de ;ida normal5 Ona importante parte de las ;isitas clínicas a inter;alos regulares debe ser la monitorización de la progresión de la enBermedad pulmonar5
2 %sesoría genética: enumere al menos dos acciones reali'adas. )n ausencia de hallazgos mu4 característicos de C6 como el situs in;ersus3 la presentación es mu4 inespecí
" Cirugía Cardio;ascular -
.aloración de la Bertilidad
21 &m$ortancia $ara el médico general: enumere tres acciones a reali'ar o reali'adas en %tenci!n Primaria en Salud. -
.aloración periódica por : -
1 8eumología 2 Medicina Dnterna
-educir los Bactores de riesgo3 tales como el tabaco3 4 la inacti;idad Bísica5 Dnmunizaciones Fisioterapia respiratoria
& 6ediatría
22 Comentario general sore el caso: escria una o$ini!n $ersonali'ada sore el caso estudiado. La progresión clínica de la enBermedad es ;ariable 4 re=uiere el trasplante de pulmón en casos se;eros5 La susceptibilidad a las inBecciones puede ser drsticamente reducida en un diagnóstico precoz3 sin embargo en este caso sellegó a la conclusión de =ue en el paciente la aBectación es le;e3 4a =ue no presenta otras malBormaciones asociadas de carcter se;ero como atresia de ;ías biliares3 ri*ón poli=uístico o situsin;ersus3 lo cual es Ba;orable para la e;olución 4 el pronóstico del paciente5
2" Glosario de términos genéticos encontrados. 2( #erencia mendeliana: se dice =ue un carcter se hereda de modo mendeliano cuando su transmisión a la descendencia se a7usta a las Le4es de Mendel5 $on a=uellos caracteres =ue normalmente estn #
determinados por un sólo gen 9monogKnicos5 -
7ecesivo: Carcter genKtico hereditario latente3 =ue no se mani
-
#eterocigoto: Dndi;iduo cu4o genotipo para un gen o
marcador genKtico se caracteriza por=ue sus dos alelos son diBerentes5 -
;ocus:9locus gKnico: es el lugar especí
-
%lelo: Cada una de las Bormas en =ue puede presentarse un gen en un determinado locus
!
Fundamentaci!n /e!rica 1. Denici!n )l $índrome de Jartagener es una enBermedad hereditaria autosómica recesi;a3 caracterizada por disBunción de las cKlulas ciliadas =ue se mani
$itus in;ersus ?ron=uiectasias $inusitis crónica DnBertilidad
2. E$idemiología raba7os recientes =ue basan el diagnóstico en el estudio ultra estructural ciliar calculan una pre;alencia ma4or de la estimada pre;iamente3 situndola en 1'105000 nacidos ;i;os5 1
". Etiología a Discinesia iliar rimaria es un trastorno gen/ticamente %eterog/neo )ue a!ecta a los cilios m&$iles, compuesto de aproimadamente 254 prote"nas. 0e %an descrito %asta la actualidad al menos 24 tipos di!erentes de alteraciones ciliares y continan apareciendo nue$os tipos adicionales. os de!ectos descritos más !recuentemente son -
Ausencia de los razos de dine"na
-
Ausencia o alteraciones de las prote"nas radiales
-
Alteraci&n en el nmero de micro tulos
-
Disposici&n en el aonema.
(. Modelo de =erencia < $atr!n genético a Discinesia ciliar primaria o 0"ndrome de 6artagener es %eredada a tra$/s de autosomas 7genes modi!icados en cromosomas no seuales di!erentes al cromosoma 8 e : y de !orma recesi$a 7tanto el cromosoma %eredado de la madre como el del padre deen portar la mutaci&n:. a )ue muc%as proteinas !uncionales y estructurales del aonema pueden estar alteradas, se sospec%a )ue dee %aer un alto nmero de di!erentes mutaciones en di!erentes genes. 0olo en unos pocos casos, %a sido posile identi!icar un locus
cromosoma espec"!ico y un producto g/nico. omo e;emplo, un locus en el cromosoma 5p )ue codi!ica una cadena pesada de las dineina del aonema, denominada DNAH5 !ue aislada en ase al análisis de uni&n usando 25 !amilias di!erentes. De este grupo, cuatro mutaciones %omocigotas y seis %eterocigotos de DNAH5 !ueron identi!icadas, todas en asociaci&n con discinesia ciliar primaria y razos eteriores de dineina con ultraestructura anormal. a completa ausencia de DNAH5 a lo largo del aonema del cilio da lugar a su inmo$ilidad, mientras )ue la ausencia de DNAH5 en la porci&n distal del aonema, causa mo$iilidad reducida. 1 2,3
*. Cuadro clínico #alla'gos $ulmonaresH se encuentra en reciKn nacidos discinesia ciliar primaria5 Ona incidencia ma4or de inBecciones respiratorias con tos crónica 4 e%pectoración de esputo3 habitualmente purulento3 es com@n a medida =ue el ni*o crece5 6oliposis nasal esta presente Brecuentemente5 ?ron=uiectasia sacular o cilíndrica puede ocurrir5
Senos $aranasales > $inusitis est presente en los senos ma%ilares3 etmoidales 4 Brontales3 aun=ue los Brontales no se suelen desarrollar5 La secreción crónica de la otitis media con e%acerbaciones agudas recurrentes est constantemente presente durante la inBancia 4 la adolescencia3 pero estos problemas ;an siendo menos Brecuentes durante la pubertad5 $ecuelas de pKrdida de audición conducti;a son comunes5
Situsinversus P $itusin;ersus3 cuando se presenta en pacientes con discinesia ciliar primaria3 ocurre normalmente como una in;ersión del sistema circulatorio 4 de las ;ísceras5
Fertilidad > La ma4oría de hombres con este síndrome tienen espermatozoides ;i;os pero inmó;iles3 4 son inBKrtiles3 aun=ue algunos tienen espermatozoides mó;iles pero cilios inmó;iles5 Las mu7eres suelen tener Bertilidad reducida3 con menos del 0 por ciento de embarazos completos satisBactoriamente5
%nomalías asociadas > On n@mero de otras anomalías congKnitas estn asociadas ocasionalmente con la discinesia ciliar primaria3 inclu4endo transporte de los grandes ;asos 4 otras anormalidades cardíacas3 estenosis pilóricas 4 epispadias
+. Clasicaci!n Depende del pron&stico y e$oluci&n cl"nica de la en!ermedad puede ser *,5 -
e$e 7sin mayor repercusi&n cl"nica:
-
-
=ra$e 7situsin$ersus:
,. Diagn!stico clínico )l síndrome de Jartagener 9$J 1 es una ;ariante clínica de la discinesia ciliar primaria caracterizado por la tríada situs in;ersus 9corazón a la derecha3 de%trocardia3 bron=uiectasias 9dilatación patológica de los bron=uios originado por inBecciones crónicas de las ;ías respiratorias 4 sinusitis 9inQamación de uno o ms senos paranasales el situs in;ersus puede ser parcial 9sólo aBecta al corazón o total 9se asocia a imagen en espe7o de las ;ísceras abdominales con hígado a la iz=uierda 4 corazón a la derecha3 probablemente por una disposición al azar de los órganos internos durante la embriogKnesis como consecuencia de la Balta de acti;idad ciliar determinante de la localización orgnica normal5
9. Diagn!stico genético )s una enBermedad genKtica en la =ue se plantea un patrón de herencia autosómico recesi;o en la ma4oría de las Bamilias5 La di;ersidad clínica apo4a la heterogeneidad genKtica dada por la comple7idad molecular del sistema ciliar implicado3 en el =ue ha4 un gran n@mero de genes candidatos5 os de los genes ms caracterizados en esta entidad son el 8AH3 cu4o locus es p152 4 el 8AH11 en (p1&5&5 )l primero codi13 1=2">=23 1#p 4 1(=5+3( )n estos casos3 no se han identiBenotipo5
?. Diagn!stico di)erencial: Los primeros estudios de la estructura ciliar
Los cilios con e%ceso de citoplasma 4 los cilios compuestos se describen con alguna Brecuencia en pacientes con diBerentes enBermedades del tracto respiratorio3 sin embargo3 en cada caso3 estos deBectos morBológicos se obser;an en mu4 ba7a proporción5 La ausencia de cilios se ha inBormado en mu4 pocas oportunidades 4 7unto con los casos anteriores3 se consideran como características secundarias ad=uiridas inducidas por di;ersos Bactores re;ersibles 4 cu4o e7emplo especial es la metaplasia escamosa respiratoria5 Las alteraciones micro tubulares no son especí
10.
/ratamiento curativo
)n la actualidad3 no e%iste una cura para el síndrome de Jartagener5 Los pacientes necesitan terapias 4 medicamentos5 )strategias 4 medidas para aumentar la liberación de moco 4 para pre;enir las inBecciones respiratorias 4 las inBecciones bacterianas son las principales direcciones seguidas por los pacientes con síndrome de Jartagener5
11.
/ratamiento sintom>tico o $aliativoI de elecci!n.
)l tratamiento respiratorio de las bron=uiectasias consiste en una super;isión respiratoria a inter;alos regulares3 el aclaramiento de las ;ías respiratorias con combinaciones de
de las ;ías respiratorias con el ob7eti;o de retrasar el inicio 4 la progresión de la enBermedad obstructi;a de las ;ías respiratorias5 )l e7ercicio Bísico puede contribuir al aclaramiento del esputo5 $e ha demostrado =ue el e7ercicio Bísico es un me7or broncodilatador =ue el uso de bronco dilatadores en las C65 )n general3 se considera =ue el pronóstico es Ba;orable3 habitualmente con una esperanza de ;ida normal5 Ona importante parte de las ;isitas clínicas a inter;alos regulares debe ser la monitorización de la progresión de la enBermedad pulmonar La progresión de las bron=uiectasias es una interrelación comple7a entre la ;ariación genKtica 4 un tratamiento inespecí
$egmentectomía o lobectomía: limitada a pacientes seleccionados con bron=uiectasias gra;es localizadas3 en los =ue Balla el tratamiento mKdico5
- rasplante pulmonar: es una opción para la enBermedad pulmonar en
estadios gra;es con aBectación bilateral3 empeoramiento Buncional intenso3 dependencia de o%igenoterapia 4 Ballo del tratamiento mKdico o =uir@rgico5
12.
%sesoramiento genético
La esterilidad es la norma en ;arones con C63 =ue deben ser inBormados 4 se les debe oBrecer la posibilidad de realizar un anlisis del semen5 Las tKcnicas de Bertilización in ;itro3 especialmente la in4ección intracitoplsmica de esperma3 son @tiles3 aun=ue precedidas del correspondiente conse7o genKtico por tratarse de una enBermedad hereditaria5 )n las mu7eres3 adems del conse7o genKtico3 ser necesaria una monitorización estrecha del embarazo por la posibilidad aumentada de embarazo ectópico5 $e debe alentar a todos los pacientes aBectos de C63 sobre todo a los ni*os3 para =ue lle;en una ;ida normal 4 =ue realicen las acti;idades propias de su
edad 4a =ue3 con un tratamiento adecuado3 disBrutan de una ;ida larga 4 acti;a5
1".
&m$ortancia $ara el médico general en %tenci!n Primaria
)l proBesional mKdico debe ser capaz de: -
-
1(. -
6roporcionar un ambiente Bamiliar agradable 4 ordenado5 DnBormar a las personas =ue tengan contacto con Kl paciente sobre los problemas del síndrome5 );aluar periódicamente la ;entilación pulmonar3 así como realización de pulso%imetrías3 con el
Preguntas no resueltas en este tema.
>0e podr"a recuperar la !ertilidad masculina en un s"ndrome de ?artagener@ >u/ tratamiento se podr"a %acer para e$itar emarazos ect&picos a repetici&n@
1*.
Comentarios adicionales:
)stos pacientes deben ser tratados en centros especializados5 La base es la
Referencias
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