Monografía
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Déficit de atención e hiperactividad en el niño y adolescente
La necesidad de un trabajo conjunto Alfonsa Lora Espinosa Pediatra de Atención Primaria
Asociación de
ANDALUCÍA
Pediatras de Atención Primaria
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Monografía
Déficit de atención e hiperactiv hiperactividad idad en el niño y adolescente
La necesidad de un trabajo conjunto
Alfonsa Lora Espinosa
Déficit de atenc Déficit atención ión e hiperac hiperactivi tividad dad en en el niño y adolescente. La necesidad de un trabajo conjunto Puntos clave Los niños que presenten déficit de atención, hiperactividad, impulsividad, insuficiente rendimiento escolar o problemas de conducta, deben ser valorados valor ados por el Pediatra de Atenci Atención ón Primaria. El diagnóstico requiere el cumplimiento de los criterios del DSM-IV La información debe obtenerse del niño, de ambos padres y de los profesores. Se debe investigar la existencia de comorbilidad, valorándose su derivación a Neurología o Psiquiatría (Unidades de salud mental) No son necesarias exploraciones complementarias de rutina. Se realizará un tratamiento individualizado, multimodal que incluya intervenciones psicosociales en el niño, familia y centro escolar. El tratamiento farmacológico en los casos indicados se hará con metilfenidato como fármaco de primera elección. Se realizará un seguimiento periódico para valorar la evolución clínica, psicosocial y el rendimiento académico. INTRODUCCIÓN: El défi déficit cit de ate atenci nción ón e hip hipera eracti ctivid vidad ad (TD (TDAH,ADHD AH,ADHD)) es un tra trasto storno rno com comple plejo jo que se cara caracte cteriz riza a por por:: 1. El gran impacto que produce sobre los niñosadolesc adol escent entes es y pos posteri teriorm orment ente e adul adultos tos en las áreas áre as co cogni gnititiva, va, em emoc ocio ional nal y so soci cial al.. El gr gran an impact imp acto o que pro produc duce e sob sobre re las fam famili ilias. as. 2. La constelación de síntomas que varían desde la "casi normalidad" hasta desórdenes importantes emocionales y de comportamiento que pueden dificultar dificu ltar su diagnó diagnóstico stico precoz. 3. El conocimiento parcial de su etiología, los factoresgenéticosydeotrotipoaunnoestánclaros. defici icient ente e coo coordi rdinaci nación ón ent entre re los pro profesi fesional onales es 4. La def implicados y la escasa asignación de recursos públicos, que condiciona el pronóstico de estos niños. 5. Los estudios indican que a pesar de las serias cons co nsec ecue uenc ncia iass de dell dé défi fici citt de at aten enci ción ón e hiperactividad, pocos de los afectados reciben 12
tratamient tratam iento, o, que apl aplica icado do cor correct recta a y pre precoz cozment mente e mejoraríahastael80%deloscasos. Este documento se propone como una herramienta para padres y profesionales y contiene las recomendacioness realizadas en base a una revisión actualidacione zada de la literatura científica y de los consensos de expertos.
Definición: Trastorno Trast ornode de ori origen gen neu neurob robiol iológi ógico, co, res result ultado ado de una compleja interacción entre los aspectos biológicos y el medioambiente que presenta los siguientes síntomass1-6: Tab ma ablaI laI TABLA I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA PARA EL TDAH SEGÚN DSM-IV ITEMS DEFICIT DEFICIT DE ATENCIÓN 1. No pre prest sta a ate atenci nción ón suf sufici icient ente e a losdeta losdetalle lless o inc incurr urre e en err errore oress por descuido en las tareas escolares, trabajo u otras actividades. 2. Ti Tienedific enedificult ultade adess par para a man manten tener er la ate atenci nción ón en ta tarea reass o act activi ivi-dades lúdicas. 3. Pare Parece ce no escu escucharcuandose charcuandose le habla habla.. 4. No sigueinstruc sigueinstruccione cioness y no final finaliza iza tar tareas eas escol escolares ares,, enca encargos rgos u oblig obligacion aciones. es. (No se debe a un comp comporta ortamien miento to nega negativis tivista ta o a la inca incapaci pacidad dad paracompren paracomprender der las inst instrucc rucciones iones). ). 5. Tie Tiene ne dific dificulta ultadespara despara orga organizartareasy nizartareasy acti actividad vidades. es. 6. Evita, le disgusta o es renuente a desempeñar tareas que requierenun requ ierenun esfu esfuerzomentalmanteni erzomentalmantenido. do. 7. Extravía objetos necesarios para tareas o actividades (juguetes,lápices,, libro tes,lápices libros, s, ejerc ejerciciosescolar iciosescolares,herramie es,herramienta ntas, s, etc. etc.). ). 8. Se distr distrae ae fácil fácilment mente e por estí estímulosirrelev mulosirrelevante antes. s. 9. Es descuidado en las actividades diarias.
ITEMS DE HIPERACTIVIDAD 1. Mueveenexcesomanosopiesoseremueveensuasiento. 2. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se esper espera a que perm permanezc anezca a sent sentado. ado. 3. Cor Corre re o sal salta ta exc excesi esivam vament ente, e, en sit situac uacion iones es en que es ina inapro pro-piadohacerlo.. piadohacerlo 4. Tie Tiene ne dific dificulta ultades des parajugar o dedic dedicarsetranquila arsetranquilament mente e a actividadesdeocio. 5. Suel Suele e actu actuar ar comosi estu estuvieramovidopor vieramovidopor un moto motor. r. 6. Habl Habla a en exce exceso. so.
ITEMS DE IMPULSIVIDAD 1. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. 2. Tie Tiene ne dific dificulta ultadespara despara guar guardar dar turn turno. o. 3. Int Interr errum umpe pe o se inm inmisc iscuyeen uyeen lasactiv lasactivida idadesde desde otr otros os (co (conve nverrsaciones,juegos) saciones, juegos)
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Monografía Inatención (dific Inatención (dificultad ultadde de concen concentración tración). ). Hiperactividad (desorganización y excesivo nivel de activ actividad). idad). Comportamie Compor tamiento nto impuls impulsivo. ivo.
Estos sín Estos síntom tomas as deb deben en cum cumpli plirr las sig siguie uiente ntess características: Comienzan antes de los 6-7 años, aunque en los caso ca soss que no cu cursa rsan n co con n hi hiper perac actitivi vida dad d lo loss sí sínt ntoomas son sonmeno menoss obvi obvios. os. Persis Per sisten ten al men menos os 6 mes meses. es. Se pres present entan an en var varios ios ámbi ámbitos tos:: dom domici icilio lio,, cen centro tro escolar. Originan deficiencias o dificultades para realizar sus actividades conforme a las normas generales, dificu dificultándol ltándoles es alcanz alcanzar ar su potenci potencial. al. No debe haber compromiso de funciones sensoriales(audici riales (audición, ón, visió visión). n). Como consecuencia del déficit de atención y de la hiperactividad, aparecen otros problemas 7: Tablas II yIII. Subtip Sub tipos os de TDA TDAH H: Tabl abla a IV Predominio Predomi nio Défici Déficitt de atenció atención. n. Predominio Predomi nio de Hipera Hiperactivid ctividad ad e impuls impulsividad ividad.. Combinado. TABLA II. PROBLEMAS DERIVADOS DERIVADOS DEL DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD RETRASOSEN HABILIDADESCOGNITIVAS: 1. Ausencia, reducción o retraso de verbalizaciones internas o "discursoprivado" "discurso privado" 2. Dificultades para pararse a pensar antes de actuar, esperar su turno, trabajar por recompensas a largo plazo en lugar de inmediatas. 3. Se muestran poco hábiles a la hora de pensar alternativas para resolver problemas, resolviendolos de forma rápida y poco reflexiva. DEFICIENCIAS DEFICIENCI AS EN EL CONT CONTROLDE ROLDE LAS EMOC EMOCIONE IONES: S: 1. Dificultades para ejercer control sobre la intensidad de sus reaccione reac cioness emoc emocional ionales, es, son rápid rápidamen amente te alter alterables ables y fácilmen fáci lmente te frus frustrab trables les por los acon acontecim tecimiento ientos. s. 2. Difi Dificult cultad ad paraencontra paraencontrarr moti motivació vación n intrí intrínsec nseca a que le ayud ayude ea realizar reali zar tare tareas as pocoatracti pocoatractivaso vaso sin recom recompensainmedia pensainmediata. ta. DEFICIENCIAS DEFICIENCI AS DE MEMOR MEMORIA: IA: Su déficit de atención hace que no reciba y no almacene la información adecuadamente adecuadamente,, la recuperación recuperación por tanto es inadecuada. VARIABILIDAD VA RIABILIDAD TEMPORAL: Variabilidad en la calidad, cantidad y rapidez de su trabajo de undíaaotro. PROBLEMAS PROBLEMA S DE REND RENDIMIEN IMIENTO TO ESC ESCOLAR: OLAR: Aprendiz Aprendizajes ajes incom incompleto pletoss o incor incorrect rectos os de habil habilidade idadess básica bás icass pa para ra un bue buen n ren rendim dimien iento to aca académ démicocomo icocomo la lec lectur tura a comprensiva, acumulando acumulando retrasos que pueden conducir sin ayuda ayud a a un frac fracaso aso esco escolar lar..
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4 PROBLEMASDE ADAPT ADAPTACIÓN ACIÓN SOCIAL: No cum cumple ple nor normas mas,, "ni "niño ño inc incómo ómodo" do",, rec rechaz hazado ado por compañero comp añeross y no muyapreciad muyapreciado o porlos prof profesore esores. s. PROBLEMASDE AUTOESTIMA: Por acum acumulaci ulación ón crón crónica ica de frus frustrac tracionesy ionesy cast castigos igos dirig dirigidos idos a su pers persona ona (másque a su comp comporta ortamient miento o inade inadecuado cuado). ). Deseo intenso de agradar a los demás y recibir aprobación social. PROBLEMASEMOCIONALES: Con fre frecue cuenci ncia a mue muestr stran an indi indicad cadores ores de ans ansieda iedad, d, depresióny depr esióny estr estrés. és.
TABLA III. SINTOMAS EN CLASE Está fuer Está fuera a de su asie asiento nto confrecuenc confrecuencia ia Desviadodeloquehaceelrestodelaclase No siguelas órde órdenes nes o instr instruccio ucciones nes del prof profesor esor.. Habla Habl a fuer fuera a de turn turno. o. Distraido,olvidadizo. Distraido, olvidadizo. Agresiv Agr esivo o sin malaintenció malaintención n Pierde Pier de el mate material. rial. Hacelas tare tareas as inco incomplet mpletas as y tard tarde. e. Pocaempatía Pocaempatí a haci hacia a los sent sentimie imientosde ntosde los comp compañero añeros. s. Desmotiv Desm otivado ado por frec frecuent uentes es cast castigosque igosque no comp comprend rende. e.
TABLA IV. CLASIFICACIÓN DE LOS SUBTIPOS DE TDAH SEGUN DSM-IV Globalo Combi Combinado nado > 6 íte ítemsen msen Déf Défici icitt de ate atenci nción ón y >/= 6 íte ítemsen msen Hip Hipera eracti ctivid vidad ad e Impulsividad. Déficit Défic it de atenc atención ión aislad aislado o >/= 6 ítems en Déficit Déficit de atención; < 6 ítems en Hiperactividad Hiperactividad e Impulsividad. Hiperactividad aislada < 6 ítems en Déficit de atención; atención; > 6 ítems en Hiperactividad Hiperactividad e Impulsividad.
Etiología: En la act actual ualida idad d el TDA TDAH H se con consid sidera era una alt alterac eración ión neuroquímica de las vías de la dopamina y serotonina en los lóbulos prefrontales y ganglios basales del cerebro,, produci cerebro produciendo endo alteraciones alteraciones en el sistema de procesa proc esamie miento nto de la inf inform ormaci ación, ón, aus ausenc encia ia de fil filtro tro a los estímulos con incap incapacidad acidad para distin distinguir guir entre las cue cuesti stione oness imp import ortante antess y las lasirre irrelev levant antes. es. Su or orig igen en au aun n no es está tá to tota talm lmen ente te ac acla lara rado do6, 8-17 pu pued ede e ser gen genéti ético co por porque que es más pro probabl bable e (20(20-40%) 40%) cuando uno de los padres o un gemelo tiene el TDAH. El defecto podría situarse en el gen para el transpo tran sporta rtador dor de la la dopam dopamina ina (DA (DAT1) T1)14, 17 en el c5p c5p 15.3, y/o en el gen para el receptor de la dopamina (DRD (D RD4) 4)8, 12-15 enel c. c.1 11p 1p15 15.5 .5.. Se cit citan an otr otros os fact factore oress adqu adquiri iridos dos como la prem prematu aturiri11 dad,laisquemiacerebral ,etc. 1
Déficit de atención e hiperactiv hiperactividad idad en el niño y adolescente. La necesidad de un trabajo conjunto Alfonsa Lora Espinosa
Prevalencia Prevalen cia e impa impacto cto sociosocio-económi económico: co:
Valoració aloración n Diagnós Diagnóstica: tica:
La prev prevale alenci ncia a varí varía a en los dis distint tintos os trab trabajo ajoss publ publica ica-3, 7, 8, 18, 19 doss do segú se gún n la cl clas asif ifiica caci ción ón de lo loss cr criite teri rios os clín cl ínic icos os ac acep epta tada da,, la fu fuen ente te de la in info forma rmaci ción ón (padres, profesores), las características socioculturales,etc.,oscilandoentreun1.7yun17.8%. El TDAH no es un trastorno benigno, causando en algunos alg unos cas casos os dev devast astado adores res pro proble blemas mas20-22 debi debidos dos a morb morbili ilidad dad aso asocia ciada: da: 20-4 20-40% 0% tie tienen nen dif dificu iculta ltades des de aprendizaje, 30-40% abandonan los estudios, solo 5% de esto estoss niñ niños os com comple pletan tanest estudio udioss uni univers versititario arios, s, 50% tie tienen nen prob problem lemas as emoc emocion ionale aless y de habi habilid lidades ades social soc iales, es, 60% tie tienen nen con conduc ducta ta des desafi afiant ante, e, 45% tienen trastorno de conducta, 30% presentan ansiedad y/o depresión, 50% presentan trastornos del sueño, sue ño, 20% alt alterac eracion iones es del len lengua guaje je y coo coordi rdinaci nación ón motora, conductas conductas de riesgo (accidentes, (accidentes, abuso de sustancias susta ncias tóxica tóxicass 16%). En Inglaterra Inglaterra19 se estima estima en un 1% (73200 (73200 niños) niños) la prop pr opor orci ción ón de TAD ADH H se seve vero ro en entr tre e lo loss ni niño ñoss de 6 a 16 años. Esmásfrecuenteenelhombrequeenlamujer:4 a1 para el subtipo predominio de hiperactividad, 2 a 1 para par a el sub subtip tipo o pred predomi ominio nio de déf défici icitt de aten atenció ción. n. El coste coste del tratamie tratamiento nto19 farmac farmacológic ológico o (200 libras libras / niño / año, con una dosis media de 30 mgr./día de metilfe meti lfenida nidato, to, ent entre re 500 500-100 -1000 0 lib libras ras inc incluy luyendo endo valoración médica inicial y seguimiento), estiman una ga ganan nanci cia a por porce cent ntua uall de ca calilida dad d de vi vida da aj ajus usta tada da por año de tratamiento (QALY) de 6-7%, que en términos coste - efectividad significaría que el coste adicional del tratamiento con metilfenidato supondría en Inglaterra 15000 libras al año (por QALY ganado), comparado con no tratar a estos niños. No se ha estimado el incremento de coste por QALY ganado para el trata tratamiento mientopsico psicosocial social..
La sospecha de TDAH se realiza por la familia y/o el educador, que deben remitir al niño al pediatra de atenció aten ción n prim primari aria a2, 4. Áreas Áre as cla clave ve a exp explor lorar: ar: ¿Cumplen los síntomas los criterios diagnósticos delTDAH? ¿Qué severidad tiene el problema?. Disfunción familiar famili ar,, educati educativa va y social social.. Se realiz realizará ará: Historia clínica detallada: mediante entrevista al niño niñ o y amb ambos os pad padres. res. a. Sínto ablas as I y II. Frec Frecuenc uencia, ia, Síntomas mas DSMDSM-IV: IV: Tabl intensidad, intens idad, duraci duración. ón. b. Antecedentes personales: Embarazo, parto y puerperio. Desarrollo psicomotor. Enfermedades padecidas (convulsiones, traumatismo craneal, enf. Tiroidea, alteración genética o metabólica, etc) et c).. Hi Hist stor oria ia de tr trat atami amient ento o pre previ vio o pa para ra el TD TDAH AH.. Otros Otr os tra tratam tamien ientos tos que pud pudiera ieran n cau causar sar sín síntoma tomass simila sim ilares res a los delTDAH. Puntos fuertes del niño: talentos, habilidades o destrezas. c. Antecedentes familiares: ¿Existe en la familia algú al gún n mi miem embr bro o co con n tr tras asto torno rno de an ansi sied edad, ad, depresión, problemas de atención y aprendizaje, retras ret raso o men mental tal,, aut autism ismo, o, retr retraso aso gene general raliza izado do del desarr des arroll ollo, o, pro proble blemas mas de con conduc ducta, ta, esqu esquizo izo-frenia, dependencia de alcohol o drogas, otros problemas proble mas mental mentales?. es?. d. Valoración de las relaciones familiares, y so- ciales: com comuni unicac cación ión y con confli flictos ctos.. Des Descri cripci pción ón de un día normal en la casa, como ayudan al niño cuando lo necesi necesita ta (técnicas de modifi modificación cación de conducta, disciplina, ayuda escolar, etc.). Percepció cep ción n de las lasdif dificu iculta ltades des y de la res respons ponsabil abilidad idad enelmanejodelTADHporelniñoylafamilia.
Persistenciaa en edad adult Persistenci adulta: a: La persistencia de TDAH en edad adulta varía entre 11 a 68% de casos casos3, 22. En los adult adultos os dismin disminuye uye la hiperactivida hiperac tividad, d, persis persistiendo tiendo la impuls impulsividad ividad,, la baja toleran tol erancia cia a la frus frustrac tración ión,, el men menor or niv nivel el aca académi démico, co, la men menor or est estabil abilida idad d soc social ial,, emo emocio cional nal y fami familia liar. r. Los fa fact ctor ores es que se co cons nsid idera eran n pre predi dict ctor ores es de persist pers istenci encia a son son:: los ant antece ecedent dentes es fam famili iliare aress de TDAH, la temprana comorbilidad con trastornos de conduct con ducta, a, la depr depresi esión ón mat matern erna, a, la int interac eracció ción n neg negaativa entre niño y padres, los desacuerdos entre los padres pad res sob sobre re el abor abordaj daje e de est este e pro problem blema. a. El pronóstico dependerá de su inteligencia, nivel socioc soc iocult ultural ural,, com comorbi orbilid lidad, ad, apoy apoyos os esc escola olares res y social soc iales es rec recibi ibidos dos23.
Examen clínico Examenclíni co: Inspección para descartar anomalías físicas que sugieran sugier an alterac alteraciones ionesgenétic genéticas. as. Examen general que incluya: Peso, Talla, Frecuencia cuenci a cardia cardiaca, ca, Tensión ensiónarteria arterial.l. Explor Exp loraci ación ón de vis visión ión y audi audició ción. n. Exploración Explo ración neurol neurológica: ógica:T Tono muscul muscular ar,, temblor temblor,, tics o estereotipias, asimetría o anormalidad de reflejos. Síntomas sutiles como torpeza en las tare ta reas as de dell ár área ea mo motor tora a fifina na o gru grues esa. a. Lenguaj Len guaje e exp expres resivo ivo:: si es flu fluido ido,, coh coheren erente, te, org orgaanizado,, rico. nizado Memoria, Memori a, atenci atención ón y concen concentración tración.. Valoración de potenciales contraindicaciones del tratamiento trata mientofarmaco farmacológico lógico..
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Exploraciones complementarias: El diagnostico del TDAH es clínico, no existe ninguna ningun a explor exploración ación complem complementar entaria ia especí específica. fica. Se val valorar orará á ind indivi ividua dualme lmente nte la nec necesi esidad dad de solicitar: Analítica, Cariotipo, Tomografía Tomografía o Resonanciamagnét nancia magnética. ica. Se solicitará EEG (electroencefalograma) para descar des cartar tar epi epilep lepsia sia ya que cont contrai raindi ndicar caría ía el tratamiento con metilfenidato y antes de tratamientocon miento con antide antidepresiv presivos os tricic triciclicos licos.. ECG (elect (electrocardi rocardiograma) ograma) antes de trata tratamiento miento con antide antidepresiv presivos os tricic triciclicos licoso o clonid clonidina. ina. Valorac aloración ión de cocien cociente te intele intelectual. ctual. Valoración Educativa: Valoración Se sol solici icitar tará á inf informa ormació ción n est estruc ructur turada ada al educ ed ucad ador or so sobr bre e la ac actititu tud d del ni niño ño ha haci cia a el colegi col egio, o, los prof profeso esores res y comp compañe añeros ros,, el apr aprendi endi-zaje, zaj e, sus hab habili ilidad dades es de ate atenci nción, ón, aut autoco oconfi nfianza anza,, impulsividad, percepción de problemas, conducta.T ta. Tabla V. TABLA V.
CUESTIONARIO DE CONNERS CONNERS PARA PARA PROFESORES
ITEMS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.. 11 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 29. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
Derivación individualizada2-4: Psicólogo: Los niños con TDAH no difieren de la población general en la mayoría de la tareas psicológicas, por tanto no se consideran los test psicológicos como com o par parte te de la ruti rutina na dia diagnó gnósti stica, ca, exi existe sten n fal falsos sos negativoshastaenun30%decasos. Las funciones ejecutivas ejecutivas como el manejo e integración de información compleja y el comportamiento son deficitarias en estos niños. Deben usarse usa rse tes testt esp especí ecífic ficos os par para a cad cada a cas caso. o. Psiquiatra: La derivación a Psiquiatría debe realizarse si existen: dudas en el diagnóstico, comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, aparición de tics moderados o severos durante el tratamiento, mal control o fracaso del tratamiento correctamente estab establecido lecido.. Neurólogo: Si exi existe sten n sig signos nos de foc focali alidad dad neu neurol rológi ógica, ca, clí clínic nica a sugestiva de trastorno convulsivo o degenerativo.
No
Poco
Bastante
Mucho
Es un niño intranquilo, "nervioso"? Hace ruidos inapropiados cuando no debería? Exige que se le atienda de inmediato? Es algo resp respondón, ondón, insolente? insolente? Tiene explosiones de mal genio o humor impredecibles? Es hipersensible al criticismo? Se distrae mucho, se concentra poco? Molesta o interrumpe a otros niños? Sueña despierto o está "en babia"? Se pone de malhumor fácilmente? Cambia de humor rápida o drásticamente? Es pendenciero, petulante? Muestra una actitud sumisa a la autoridad? Es inquie inquieto, to, está siempre movi moviéndos éndose? e? Es irascible, impulsivo? Solicita excesivamente la atención del profesor? Da la sensación de no ser aceptado por el grupo? Da la sensación de dejarse dirigir por otros niños? Carece de la noción de lo que es recto, justo? Da la sensación de ser incapaz de liderar, dirigir? Deja inacabadas las tareas que empieza? Es infantil, inmaduro? Niega sus errores o culpabiliza a otros? Se lleva mal con otros niños? Es poco colaborador con sus compañeros? Sus esfuerzos se frustran fácilmente? Es poco colaborador con el profesor? Le cuesta aprender?
Se puntuarán puntuarán los ítems 1,3,7, 1,3,7,8,14, 8,14,15,21 15,21,22,2 ,22,26,28. 6,28. Se adjudican adjudican 0 puntos a no, 1 a poco, 2 a bastante, 3 a mucho. Una puntuación puntuación superi sup erior or a 15 es sug sugest estiva iva de TADH ADH.. Est Este e cue cuesti stiona onario rio y otr otros os pa parec recido idoss no sir sirven ven pa para ra rea realiza lizarr un dia diagnó gnóstic stico o sin sino o par para a sug sugeri erirlo rlo o corroborar corro borarlo, lo, así como comoparaevaluar paraevaluar el seguim seguimiento iento..
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Diagnóstico Diagnó stico Diferen Diferencial: cial:
1. Trata ratamient miento o No farmac farmacológic ológico: o:
Se debe excluir que los síntomas puedan explicarse por otras patologías: Hipoacusia, trastorno generalizado zad o del des desarro arrollo llo,, esqu esquizo izofre frenia nia,, dep depresi resión, ón, ansi ansieedad, trastornos psicóticos, abuso de drogas, Sind Gilles Gil lesde de la Tour ourett ette, e, etc etc.. Debe distinguirse el TDAH primario con comorbilidad, de otro dia diagnós gnóstic tico o pri primari mario o con car caracte acterís rístic ticas as queimitanalTDAH. Existe Exi sten n fact factore oress fam famili iliares ares y psi psicos cosoci ociale aless que pueden originar un cuadro similar al TDAH: muerte de un familiar o amigo muy querido, padre o madre con trastorno mental, adicción a alcohol o drogas, delincuente, ambiente poco afectivo, cambio brusco de mej mejor or a peornivel soc socioe ioecon conómi ómico. co.
1.1.Intervenciones Psicosociales: Los bene benefic ficios ios de est estas as int interv ervenc encion iones es son may mayores ores 3 cuando exist existe e comorbi comorbilidad lidad (Evid (Evidencia encia Ib) . Varios estudi estudios os24, 27 refier refieren en que el Metilf Metilfenidato enidato (Rubifen, Concerta) solo, es igual de efectivo que la suma sum a de met metilf ilfeni enidato dato e int interve ervenci ncione oness psi psicos cosoociales cia les,, pero la adi adició ción n de las int interv ervenc encion iones es psi psicos cosoociales cia les per permit mite e dis dismin minuir uir la dos dosis is de met metilf ilfeni enidato dato.. Es muy importante la coordinación entre los padres, el profesorado, el médico y el psicopedagogo, psicopedagogo, para proveer prov eer pro progra gramas mas int integra egrales les de int interv ervenc ención ión escolar, en domicilio y manejo de las crisis con criterioss hom rio homogén ogéneos eos24.
Tratamiento: Una vez realizado el diagnóstico, se debe informar 24, 21, 23 al niño, a los padres y al profesor sobre el diagnóstitico nós co,, el pr prob obab able le cu curs rso o cl clín ínic ico o y la lass es estra trate tegi gias as de interve int ervenci nción, ón, así com como o sobr sobre e los recu recurso rsoss sani sanitar tarios ios,, educativos y comunitarios existentes en relación al TDAH. El pediatra de atención primaria por su accesibilidad ycontinuidadenelcuidadopodrájuntoalospadresy el profesor, coordinar las intervenciones y monitorizar la evo evoluc lución ión.. Las cons consult ultas as a otr otros os esp especi eciali alista stass (Ps (Psicó icólogo logo,, Psiquiatra, Neurólogo) dependerán de la complejidad y comorbilidad que presente el paciente y del conocimiento y experiencia que en este trastorno tenga teng a el pedi pediatra atra.. El objetivo principal del tratamiento es mejorar la calidad de vida de estos niños y sus familias, los objetivos secundarios deben acordarse individualmente. El niño con TDAH presenta un problema crónico y generalizado que requiere tratamiento continuado a largo plazo, plazo,multim multimodal odal y multid multidiscipl isciplinario inario.. La int interv ervenci ención ón debe ser ind indivi ividua dualiz lizada ada con prog prograramas de int interv ervenc ención ión des desarro arrolla llados dos seg según ún las nece necesisidadess espe dade específ cífica icass del niñ niño o y su fam famili ilia. a. La medida de la efectividad del tratamiento debe basarse bas arseen: en: La in inci ciden denci cia a y se seve veri rida dad d de lo loss sí sínt ntom omas as ce cent ntrarales del trasto trastorno: rno: déficit de atenci atención, ón, hiperactivihiperactividad, impuls impulsividad ividad.. La incidencia y severidad de los problemas de conducta. El rendim rendimiento iento académi académico. co. La presencia de trastor trastornos nos emocionales: emocionales: depresión, sió n, ansi ansiedad edad,, etc etc.. Los efecto efectoss secund secundarios arios del trata tratamiento. miento.
1.1.1 Famil Familiares: iares: El ent entrena renamie miento nto fam famili iliar ar en el mane manejo jo del com compor portatamiento del niño con TDAH ha demostrado reducir conflictos (oposición, desafío) y patrones negativos de int interac eracció ción n fami familia liarr (Ev (Evide idenci ncia a Ib)3. Tabl abla a VI. TABLA VI. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN FAMILIARES 1. Solicitarles que escriban los problemas de conducta de sus hijos, frecuencia y severidad, para objetivar y monitorizar su presenciay pres enciay los camb cambios ios prod producido ucidoss conel trat tratamie amiento. nto. 2. Dedicar un tiempo diario (mínimo 10-15 minutos) específico paraescuchar paraescuch ar los probl problemasdel emasdel niño. 3. Est Establec ablecer er horar horarios ios y rutin rutinas. as. 4. Dar normas claras y concisas. No simultáneas y asegurar que el niñolas repit repite e parasu comp comprens rensión. ión. 5. Disponer de un un lugar tranquilo para para la realización de tareas escolares esco lares.. Supe Supervisa rvisarr las tar tareas eas esco escolares lares.. 6. Desatender las conductas disruptivas menores y atender las conducta cond uctass de aten atencióny cióny reali realizaci zación ón de tare tareas. as. 7. Asegu Asegurar rar que el niñ niño o com compre prende nde que el pro proble blema ma es su comporta comp ortamien miento,no to,no él mism mismo. o. 8. Hacer "tiempo-fuera" si el niño está demasiado frustrado o enfadado.
1.1.2 Individuales: Mejora las habilidades de autocontrol y comportamient mi ento o ref refle lexi xivo vo,, en pr pres esenc encia ia de me medi dica caci ción ón y ju junto nto a un entrenamiento paralelo de los padres (Evidencia Ib)3 .Tabla .TablaVII VII.. 1.1.3 Escola Escolares: res: Debe realizarse un screening completo y periódico de todos los estudi estudiantes antes con proble problemas mas emocionales,, cog les cognit nitivo ivoss y de com compor portam tamien iento, to, par para a rea realiz lizar ar un diagnóstico precoz y establecer precoces e intensivas intervenciones que eviten la evolución desfavorabledelniñonotratado. Todos los niños que han sido expulsados de clase o del colegio en alguna ocasión por problemas de
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Monografía conducta deben ser evaluados mediante métodos estru es truct ctur urad ados os pa para ra in inve vest stig igar ar la lass ca caus usas as25, 26. Los niños con TDAH requieren un programa individualizado de intervención escolar que incluya intervenciones académicas y de comportamiento (Evidencia denc ia Ia)3. Es res respons ponsabi abilid lidad ad del cen centro tro esc escola olarr cre crear ar las mejores circunstancias para el desarrollo educativo de estos niños. El TDAH no debe usarse como excusa para "no hacer", sino todo lo contra contrario, rio, es la razón para "hacer algo" positivo, debiendo considerarse rars e est estos os niñ niños os con nec necesi esidad dades es edu educati cativas vas esp espeeciales. La inv invest estiga igació ción n demu demuest estra ra que el man manejo ejo más efectiv efec tivo o del com comport portami amient ento o inad inadecu ecuado ado en el cen centro tro escolar es una alta calidad pedagógica a través de métodos que aseguren conocimientos y habilidades del profesor y un programa educativo de calidad, dinámi din ámico co y aju ajusta stado do a las car caract acterís erístic ticas as del niñ niño o con TDAH y una adecuada ratio estudiante-profe estudiante-profesor sor27. Tabla VIII. TABLA VII. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES CON LOS NIÑOS 1. Entrenamiento Entrenamiento en habilidades sociales: a los niños que tienen dificulta dific ultades des parainiciar o mant mantener ener inter interaccio acciones nes posit positivas ivas con sus comp compañero añeros. s. Ej: entr entrenam enamiento iento en mant mantener ener cont contacto acto ocular,iniciary ocul ar,iniciary mant mantener ener una conv conversa ersación,compar ción,compartir tir,, coope coope-rar,, etc. rar etc.,, media mediante nte juego juegoss o teat teatraliz ralizació ación n (rol(rol-playi playing). ng). 2. Es Estra trateg tegiaspara iaspara res resolv olver er pro proble blema mas: s: la me meta ta es ayu ayudaral daral niñ niño o a pa parar rarsea sea pen pensarante sarantess de act actuar uar.. Ens Enseña eñarlea rlea pen pensaren saren voz alta, darse autoinstrucciones, analizar el problema, proponer alternativas y analizar las consecuencias de dichas alternativas. 3. Enseñar al niño estrategias de autorregulación: autoobservación, autoevaluación,autorefuerzo. 4. Entrenamiento de habilidades para organizar el estudio o trabaj tra bajo. o. Rom Rompie piendo ndo una ta tarea rea com comple pleja ja en peq pequeñ ueños os y factiblescomponentes.Priorización factibles componentes.Priorización de actividades.
TABLA VIII. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL ÁMBITO ESCOLAR 1. Screening completo y precoz de todos los estudiantes con problema prob lemass emoc emocional ionales, es, cogn cognitivo itivoss y de comp comporta ortamien miento. to. 2. El alu alumnocon mnocon TDA TDAH H es rec recome omenda ndableque bleque se ubi ubiqueen queen cla clase se próximo al profesor y a un compañero que le sirva de modelo 2. positivo. 3. Clar Claras as y cons consisten istentes tes norm normas as y expec expectati tativas. vas. 4. Estrategias organizadas para las tareas, entrenamiento en habilidade habil idadess de estu estudio dio y cont control rol del tiem tiempo. po. 5. Programación con descansos que le permitan descansar la 3. atencióno aten cióno liber liberar ar la hiper hiperacti actividad vidad.. 6. aprendizajemultisensoriales multisensoriales.. 4. Actividadesde aprendizaje 7. Refuerzos positivos inmediatamente después de realizada la conductadeseada. 8. Trabajar con el niño la automonitorización y el autorefuerzo desarrollandoestrategias adaptativasy compensatoria compensatorias. s. 9. Trabajar programas especiales de aprendizaje ante situacionesespecialess en cola nesespeciale colaborac boración ión activ activa a conlos padr padres. es.
8 10. Establecimiento de comunicación diaria o lo más frecuentemente posible (mediante notas) con los padres sobre los progresosy prog resosy los prob problemas lemas.. 11. Comu Comunica nicación/ ción/coord coordinaci inación ón 2 vece vecess al año entr entre e educ educadore adoress y médico de referencia para establecer estrategias efectivas de trat tratamie amiento nto paracada niño.
El profesor, conociendo los síntomas del TDAH, debe:
Identitififica Iden carl rlos os en el ni niño ño y co comu muni nica carr su so sosp spec echa ha a lo loss pa padre dres. s. Identificar las necesidades educativas especialess de le dell ni niño ño y fo formu rmula larr un pl plan an in indi divi vidua dualilizad zado o qu que e contemple los programas, actividades, estrategiass de int gia interv ervenc ención ión,, mate materia riales les y méto métodos dos,, orga orga-nización, técnicas de motivación, y habilidades específicas. Mantener una colaboración positiva con el niño y su familia, acordando con ellos soluciones apropiad pi adas as pa para ra lo loss pro probl blem emas as ac acad adémi émicos cos y de conducta, estableciendo el compromiso y la responsab pon sabili ilidad dad de cad cada a uno uno.. Monito Mon itoriz rizar ar y rev revisa isarr los pro progres gresos os per periód iódica ica-mente. Ayud A yudar ar al niñ niño o a inte integra grarse rse soc social ialmen mente te y no ten tener er una conducta disruptiva en clase, fruto en algunos casos de sentimientos de culpa, fracaso y humill hum illaci ación ón prev previos ios.. No abr abrumar umarlo lo púb públic licame amente nte,, favorecer la colaboración con sus compañeros. Maximizar la atención a las conductas positivas, protegiendo y fomentando su autoestima, ofreciendo cie ndo peq pequeña ueñass reco recompe mpensa nsass y a cort corto o pla plazo. zo. Asegur As egurar ar can canale aless efe efecti ctivos vos de com comunic unicaci ación ón con el niño, empatía, asertividad, asertividad, repetir las instrucciones de forma clara y concisa, sin mostrar enfado, exasperación o sarcasmo. Evitar la confronta fro ntació ción, n, ant antici icipan pando do los prob problem lemas as par para a evi evitar tar-los, lo s, da dand ndol ole e op opor ortun tunid idad ad de ex expr pres esar ar su pun punto to de vist vi sta a sob sobre re el pr probl oblem ema a an antes tes de de demo most strar rarle le qu que e está equivo equivocado. cado. Basar la enseñanza lo máximo posible en experiencias concretas, experimentación activa, aplicaciones cacion es prácticas, frente a comple complejas jas teorías o generalizaciones.
1.2.Alimentación: No exi existe ste sufi suficie ciente nte evi eviden dencia cia cie cientí ntífic fica a en la act actual ualiidad para implementar o eliminar ningún alimento en ladietadeestosniños. 1.3. Interv Intervencio encion n socia sociall y comu comunita nitaria: ria: Grupos Grup os de auto autoayu ayuda,Asoc da,Asociac iacion iones es (An (Anexo exo 1).
Déficit de atención e hiperactiv hiperactividad idad en el niño y adolescente. La necesidad de un trabajo conjunto. Alfonsa Lora Espinosa
2. Tratam ratamiento iento Farmaco Farmacológico: lógico: El fá fárm rmac aco o es ne nece cesa sari rio o en un gr gran an nú núme mero ro de ni niño ñoss para que el resto del tratamiento funcione, no debe ser el último remedio al que recurrir cuando las demáss medi demá medidas das han fal fallad lado, o, sie siendo ndo des deseabl eable e ins instau tau-1-4, 8, 19 rarl ra rlo o alcom alcomie ienz nzo o dela en ense seña ñanz nza a pr prim imar aria ia .
La dec decisi isión ón de ini inicia ciarr tra tratam tamien iento to far farmaco macológ lógico ico debe basarse en: la confirmación del diagnóstico, que los síntomas sean lo suficientemente importantes, un cuidadoso balance entre el riesgo de la medicación, el riesgo de no tratar y los beneficios esperados de la medicación frente a otras alternatitiva vass de tr trat atam amie iento nto27. Tab abla lass IX y X.
TABLA IX TRATAMIENTO. ESTUDIOS COMPARATIVOS
ESTUDIOS
RESULTADOS
Metilfeni Meti lfenidatofrente datofrente a plac placebo ebo
Evidenci Evid encia a de la efec efectivi tividad dad del Meti Metilfeni lfenidato dato
Metilfeni Meti lfenidatofrente datofrente a Dexa Dexamfet mfetamina amina
Resultadosinconsistentes
Metilfenidato Metilfeni dato solo frent frente e a Inter Intervenci venciones ones comp comportam ortamental entales es solas.
Afavor del Meti Metilfeni lfenidato. dato.
Metilfenidat Metilfen idato o solo frent frente e a trat tratamie amiento nto psi psicope copedagó dagógico gico multimodal
Afavor del Meti Metilfeni lfenidato dato
Metilfenidato más Tratamiento de conducta frente a tratamiento conductualsolo. conductual solo.
Afavor del Meti Metilfeni lfenidatomás datomás trata tratamien miento to cond conductua uctuall
TABLA X. PUNTOS CLAVE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1. Documentar y valorar los tratamientos previos: nombre del fármaco o principio activo, dosis, duración, respuesta, efectos secundarios. 2. Exploración previa y anualmente: Exploración física completa 2. que incluya TA, FC, peso, talla. Otras exploraciones valorar individualmente. 3. Seleccionar el fármaco: el metilfenidato es la primera línea de tratamiento. 4. Dec Decidi idirr la dos dosis is de ini inicio cio,, mí mínim nima a dos dosis is efe efect ctiva iva,, dos dosis is máx máxima ima.. dosis is má máss efe efecti ctiva va se val valora orará rá con conjun junta tamen mente te con pa padre dress y 3. La dos profesor. 5. Se Selec leccio cionar nar el mé métod todo o más ade adecua cuado do pa para ra val valora orarr la respuest resp uesta a al trat tratamie amiento nto en el domic domicilio ilio y cent centro ro esco escolar lar
Los ni Los niño ñoss no de debe ben n se serr re resp spon onsa sabl bles es de administrarse la medicación, porque a menudo la olvida olv idarán rán o rech rechaza azarán rán.. El cen centro tro esc escola olarr debe facilitar una persona responsable de supervisar la administración de algún fármaco si es necesaria su administració adminis tración n durante duranteel el horario escola escolar. r. Aún Aún debe seg seguir uirse se inv invest estiga igando ndo sob sobre re la mej mejor or estrategia terapéutica en casos graves y leves de TAD ADH, H, en lo loss di dist stin into toss titipo poss de co comor morbi bililidad dad y en lo loss niñosmenoresde6años. El tra tratam tamien iento to debe ser ind indica icado do y seg seguid uido o por profesi prof esiona onales les ent entrena renados dos en el uso y moni monitori torizac zación ión de estos fármaco fármacoss (Pediat (Pediatra, ra, Psiqu Psiquiatra). iatra).
2.1. Psicoestimulantes: Metilfenidato y Dexanfetamina. Son considerados la primera línea de trata tratamiento mientofarmaco farmacológico lógico.. Son seguros y efectivos en el 70-80% de los casos. Mejoran la función cognitiva y el comportamiento, reducen la impulsividad, la interacción negativa con la fam famili ilia a y con sus com compañ pañeros eros.. (Ev (Evide idenci ncia a Ia)3. El fármaco más usado es el metilfenidato metilfenidato (Rubifen, Concerta), su acción se desarrolla en la sinapsis nervios nerv iosa a don donde de blo bloquea quea la rec recapt aptaci ación ón de la dop dopamiamina y se sero roton tonin ina a au aume ment ntan ando do de es esta ta fo forma rma su di disp spoonibilidad nibili dad intras intrasináptic ináptica. a. Rubife Rub ifen, n, com comien ienza za su acc acción ión medi media a hora horadesp después ués de ingerido, alcanza la máxima concentración a las 2 hora ho rass y me medi dia, a, si sien endo do su vi vida da me medi dia a bi biol ológ ógic ica a de 2 a 4 hora horas. s. No pro producetolera ducetoleranci ncia a ni adi adicci cción. ón. No existe relación entre el uso terapéutico de la medicac medi cación ión est estimu imulan lante te y un may mayor or rie riesgo sgo de dep depenendencia o abuso de sustancias tóxicas en adolescentes y adultos, incluso algunos estudios sugieren un efec ef ectopro toprote tect ctor or26-28. Su dosis es de 0.3 a 1.0 mgr/kg/día, administradas en dos dosis iguales mañana y tarde. Se suele comenzar por la dosis más pequeña y aumentar 5 mgr.. por se mgr sema mana na ha hast sta a al alca canz nzar ar el ef efec ecto to de dese seado ado o lllleg egar ar a la dos dosis is máx máxim ima a (d (dos osis is má máxi xima ma di diar aria ia 60 mgr mgr.. Para el metilf metilfenidat enidato o y 40 mgr para la dexanfetamidexanfetamina). Los niños con menos de 25 kilos kilos de peso no se acons ac onsej eja a que re reci ciba ban n un una a do dosi siss su supe peri rior or a 15 mgr de metilfe meti lfenida nidato to y 10 mgr de dex dexanfe anfetam tamina ina.. En EEUU se dispone de preparaciones de acción prolongada prolongad a (metilfe (metilfenidato-S nidato-SR, R, dextroanf dextroanfetamin etaminaaspansule) spans ule) desde hace más de una década, pero su uso us o ha si sido do me meno norr de dell es espe perad rado. o.
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Monografía La nue nueva va pre presen sentac tación ión met metilf ilfeni enidat dato-O o-OROS ROS (Concer (Co ncerta) ta),de ,de lib libera eració ción n lent lenta a y prol prolong ongada ada,, se presenta como alternativa a las antiguas presentaciones, parece obtener unos niveles constantes con un be bene nefi fici cio o cl clín ínic ico o má máss pr prol olon onga gado do8, 28, 29, es está tá indicada en los niños cuya administración 2-3 veces al día sea inc inconv onveni enient ente e o imp imposi osible ble.. Los niños con predominio de déficit de atención responden respond en bien con dosis bajas, en cambio los que tienen predominio de hiperactividad e impulsividad responden respond en mejor con dosis moderad moderadas-alt as-altas. as. No se re reco comi mien enda da su ad admi mini nist strac ració ión n en ni niño ñoss menores de 6 años, en niños que presenten marcada ansi ansiedad edad,, hip hipert ertiroi iroidis dismo, mo, arri arritmi tmia a car cardia diaca, ca, gla glauucoma. com a. Su admi adminis nistrac tración ión se real realiza izará rá con prec precauci aución ón en niños que presenten: epilepsia, psicosis, tics, depende depe ndenci ncia a de alc alcoho oholl o dro drogas gas.. La efi efica caci cia a y se segu guri ridad dad de dell fá fárm rmac aco o es está tá bi bien en esta es tabl blec ecid ida a en ni niño ñoss ma mayo yore ress de 6 añ años os,, ad adol oles esce cenn3 tes y adu adulto ltoss (Ev (Evide idenci ncia a Ib) . Los fac factor tores es pred predict ictore oress de bue buena na res respues puesta ta al metilfenidato son: la instauración precoz del tratamiento, un bajo nivel de ansiedad, un trastorno no muysevero muyseve ro y un al alto to co coci cient ente e in intel telect ectua uall28. Los efe efecto ctoss sec secund undari arios os más frec frecuen uentes tes son son:: ins insomomnio ni o de co conc ncililia iaci ción ón en el 85 85% % de lo loss casos casos que puede evitarse no administrando el metilfenidato en las 5-6 horas previas a acostarse , disminución del apetito en 80% de casos , dolor abdominal, cefalea, mareos y menos menos frecuentes frecuentes (1/10. (1/10.000) 000) son: ansieansiedad, irritabilidad, propensión al llanto, tics, deceleración ci ón del cr crec ecim imie ient nto, o, aum aumen ento to de la te tens nsió ión n art arter eria iall y de la frecuen frecuencia cia cardiaca. El insomnio y la disminución ció n del ape apetit tito o son dos dosisis-dep dependi endient entes es30. Aunque para la mayoría de estos efectos secundarios no se ha demostrado una relación causaefecto, efec to, debe exi existi stirr una sup superv ervisi isión ón méd médica ica del tratamiento para obtener el máximo efecto terapéutico tic o con los losmeno menores res (ni (ningú ngún) n) efec efectos tossec secunda undario rios. s.
¿Cuándo suspender el tratamiento?: El fármaco debe administrarse en cualquier ámbito y momento que se considere necesario, pero en periodo vacacional cio nal pue puede de sus suspend penders erse e o dis dismin minuir uirse se la dosi dosis. s. Cuando la medicación no se administra el efecto terapéutico terapéu tico cesa. Se acepta la práctica de suspenderlo anualmente durante dura nte peri periodo odoss cort cortos os (2 sem semanas anas), ), nunc nunca a dur durante ante los primeros meses del curso (puesto que suele cambiarse de clase y profesor y es muy importante para estos niños una buena entrada de curso), ni en período de exámen exámenes es o de import importantes antes actividades actividades soci so cial ales es y ob obte tener ner in info forma rmaci ción ón de fa fami mililiar ares es y ce cent ntro ro escolar. Si no existe diferencia con o sin medicación se de debe be su susp spen ender der.. Si la lass di difificu cultltad ades es co cont ntin inúa úan n y no se aprecia mejoría con el metilfenidato se deben reevaluar las dosis y las estrategias psicológicas, si no mej mejora, ora,val valorar orarotr otra a medi medicac cación ión..
10 2.2.Otr 2.2. Otros: os: Antidepresivos: Recome Rec omendab ndables les en niñ niños os no res respon pondedo dedores res al met metililfenidato feni dato,, que pres present entan an efe efecto ctoss sec secund undario arioss no tolerab tol erables les y cua cuando ndo la dep depresi resión ón es el tra trasto storno rno primario. Se consideran la segunda línea de tratamiento. Han demo demostr strado ado efec efectiv tivida idad d en niñ niños os y adol adolesc escente entess en los síntomas de comportamiento más que en los cognitivos. Tienen menos margen de seguridad y mayor may or rang rango o de efec efectos tos sec secund undario arioss (an (anorex orexia, ia, sequedad de boca, mareos, somnolencia, etc) que los psic psicoestimu oestimulantes lantes.. Debe individualizarse el plan de tratamiento previo examen clínico, comenzar con dosis bajas aumentando gradualmente, gradualmente, monito monitorizar rizar la respues respuesta ta clínica, realizar ECG y niveles sanguíneos si las dosis sonaltas,ynodeberealizarseunaretiradarápida. La com comorbi orbilid lidad ad (an (ansie siedad dad,, depr depresi esión, ón, tic tics, s, etc) etc)tie tiene ne pobre pobr e res respues puesta ta a los psi psicoe coesti stimul mulant antes es y ant antide ideprepresivos triciclicos, triciclicos, necesi necesitando tando medicación (alfa agonistas nis tas,, neur neurolé olépti pticos cos,, lit litio, io, etc etc.) .) que requ requier iere e sup supervi ervi-sión sió n por Psi Psiquia quiatra tra,, (Ev (Evide idenci ncia a Ib)3. La combinación de fármacos aumenta el riesgo de potenciales potenci ales efectos efectossecunda secundarios. rios.
Seguimiento: En to todo do ni niño ño co con n TD TDAH AH se de debe be rea realiliza zarr se segu guim imie iento nto indivi ind ividua dualiz lizado ado seg según ún las car caracte acterís rístic ticas as del niñ niño, o, en pacien pac ientes tes est establ ables, es, se cons conside idera ra con conveni veniente ente al menos 2 con consul sultas tas/añ /año, o, en peri periodo odo esc escola olarr par para a val valora orar: r: La evolución de los síntomas en todos los ámbitos (familiar, escolar, social). Comunicación con otros otr os prof profesi esiona onales les impl implica icados dos en el cui cuidado dado (pedagogo, psicopedagogo, psiquiatra, neurólo30-322 go)) pa go para ra va valo lora rarr la ev evol oluc ució ión n ed educ ucat ativ iva a28, 30-3 y psicosocial. Realiz Rea lizar ar una expl explorac oración ión clí clínic nica a (Pe (Peso, so, Tall alla, a, Tensión ensiónarteri arterial, al, Frecuen Frecuencia cia cardia cardiaca). ca). Supervisar el plan de tratamiento: avances, efectos secundarios de medicación, necesidad de tratamiento trata mientoalterna alternativo tivo o comple complementa mentario, rio, etc. Transició Tran sición n a la edad adulta adulta:: identi identificand ficando o precozprecozmente los problemas de la adolescencia y la comorbilidad. Los niños con comorbilidad, efectos secundarios de la medi medicac cación ión o tras trastorn tornos os más sev severos erosnec necesi esitan tan un seguimiento seguimi ento más estrech estrecho o y especi especializad alizado. o.
Orientación Orient ación profesi profesional: onal: Por sus características positivas de extroversión, simpat sim patía, ía, cre creati ativid vidad, ad, dot dotes es artí artísti sticas cas,, ener energía gía,, ind indeependenc pend encia, ia, sen sensib sibili ilidad dad,, etc etc,, est estos os adol adolesc escente entess pueden pued en ori orient entars arse e hac hacia ia las rel relaci acione oness públ pública icass y las profesiones profesi ones creati creativas, vas, period periodismo, ismo, etc.
Déficit de atención e hiperactiv hiperactividad idad en el niño y adolescente. La necesidad de un trabajo conjunto. Alfonsa Lora Espinosa
Los trabajos que requieran paciencia, constancia, espíritu espírit u de sacrif sacrificio, icio, trabajo en equipo equipo,, pueden ser menos apropia apropiados. dos.
ESCALAS COMUNES USADAS EN LA VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL TDAH - Conne Conners rs Pare Parent nt Rati Rating ng Scal Scale-Re e-Revised(CPRSvised(CPRS-R) R) - Conne Conners rs Teache eacherr Rati Rating ng Scale Scale-Rev -Revised(CTRS-R ised(CTRS-R)) - ChildBehavio ChildBehaviorr Chec Checkk List(CBCL) - HomeSituati HomeSituations ons Quet Quetionna ionnaireire-Revis Revised ed (HSQ (HSQ-R) -R) - Scho School ol Situ Situation ationss Queti Quetionna onnaire-R ire-Revis evised ed (SSQ (SSQ-R) -R) - Conne ConnersAdultADHD rsAdultADHD Rati Rating ng Scal Scales es (CAA (CAARS) RS) -AcademicPerformanc -AcademicPerfor mance e Rati Rating ng Scale(APRS) -ADHD Ratin Rating g Scal Scale-IV e-IV - Child Children´sAtt ren´sAttentio ention n Prob Problems(CAP) lems(CAP) - IOW IOWAConnersTe AConnersTeavhe avherr Rati Rating ng Scale - Swan Swanson,Nolan son,Nolan abd Pelha Pelham m (SNA (SNAP-IV P-IV)) and SKA SKAMP MP
CONCLUSIONESYPROPUESTAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
El TDAH es el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la infancia y está infradiagnosticado en nuestro nuestr o medio. En la ma mayo yorí ría a de lo loss ca caso soss es un tr tras asto torno rno le leve ve,, co con n si sint ntoma omato tolo logí gía a ce cerc rcana ana a la no norma rmalilida dad d pe pero ro co con n evolución evoluc ión potenc potencialmen ialmente te seria. Requ Re quie iere re un di diagn agnós óstitico co pr preco ecozz y pa para ra el ello lo se re reco comi mien enda da la rea realiliza zaci ción ón de est estud udio io de to todo doss lo loss ni niño ñoss con pro proble blemas mas emoc emociona ionales les,, cogn cogniti itivos vos y de com compor portam tamien iento. to. Requie Req uiere re el trab trabajo ajo en equi equipo po de form forma a coor coordin dinada ada de pad padres res y prof profesi esiona onales les,, med median iante te pro program gramas as de intervención interv enciónintegra integrales les e indivi individualiz dualizados. ados. El tratamiento farmacológico es conveniente en la mayoría de los niños con TDAH, siendo el metilf met ilfeni enidat dato o el fár fármac maco o de pri primera meraele elecci cción, ón, efi eficaz cazyy con amp amplio liomarg margen en de seg seguri uridad. dad. Solicitar/ Solic itar/ Asegurar Asegurar que no se produzc produzca a el cese/exclusión/ cese/exclusión/ expulsión expulsión escola escolarr de estos niños, sino la aplica apl icació ción n de prog programa ramass con int interve ervenci ncione oness pos positi itivas vas par para a mej mejorar orar el com compor portam tamien iento to y las actividades activi dades académ académicas. icas. Solicitar/ Asegurar la formación continuada de los profesionales implicados para asesorar y cooperar con los lospad padres res.. Solicitar/ Asegurar recursos para esta educación especial, que no sean redirigidos a las carencias de la educaci educación ón general general.. Monitorizar el cumplimiento de estos aspectos mediante un grupo de trabajo interdisciplinario a nivel local(padre local (padres, s, asocia asociaciones ciones,, educad educadores, ores, profes profesionale ionaless sanit sanitarios). arios).
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Monografía
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Déficit de atención e hiperactiv hiperactividad idad en el niño y adolescente. La necesidad de un trabajo conjunto. Alfonsa Lora Espinosa
Anexo Ane xo 1. ASO ASOCIA CIACIO CIONES NES EN ENANDA ANDALUCÍ LUCÍA. A. Málaga: A.M.A A.M.A.N.D.A .N.D.A..:Asoci Asociación aciónMalag Malagueña ueñade deAdult Adultos os y Niño Niñoss con Déficit Déficitde deAtenci Atención. ón. e-mail:
[email protected] Presid Pre sident enta: a: Dña Dña.. Ana Mar María ía Mes Mesa a Lóp López.Tfno: ez.Tfno: 654 654814 814545 545
Objetivos Objetiv os de A.M.A.D. A.M.A.D.A A: Objetivo prima Objetivo primario rio:Mejorarlacalidaddevidadelniño-adolescenteoadultoconTDAHysufamilia. Objetivos Objet ivos secund secundarios arios: 1. Formación de los padres: La formación de los padres, como principales educadores que somos de nuestr nue stros os hij hijos, os, res result ulta a imp impres rescin cindib dible. le. Par Para a ell ello, o, se org organi anizan zan:: Cursos Cur sos de forma formació ción n Esc Escuel uela a de padres padres: dirigidos a padres y otros familiares, impartidos por profes pro fesion ionale aless expe experto rtoss que nos fac facili iliten ten act actitu itudes, des, con conoci ocimie miento ntoss y hab habili ilidad dades es par para a par partic ticipa ipar r activa act ivamen mente te en la edu educac cación ión con conduc ductua tual,l, el apo apoyo yo esc escola olarr y la det detecc ección ión de sín síntom tomas as y otr otros os pro proble blemas mas desaludrelacionadosconelTDAH. Grupos Gru pos de aut autoay oayuda uda. Biblioteca con una amp amplia lia ofe ofertainform rtainformati ativa va par para a nue nuestr stros os aso asocia ciados dos.. diri rigi gido doss a qu quie iene nes, s, ju junt nto o co con n lo loss pa padr dres es,, pe perm rmaa2. Form Formac ació ión n de ma maes estr tros os y ed educ ucad ador ores es so sobr bree el TD TDAH AH, di necen más tiempo con los niños y adolescentes afectados; para aportarles conocimientos sobre las caract car acterí erísti sticas cas de est estos os niñ niños os y técn técnica icass bás básica icass de int interv ervenc ención ión que ayu ayuden den al des desenv envolv olvimi imient ento o nor normal mal de la cla clase. se.
3. Jornadas divulgativas sobre el TDAH dirigidas a todos los profesionales implicados en la atención de estos niños: Pediat Pediatras, ras, Médicos de famili familia, a, Educad Educadores, ores, Psicólogos, Psicólogos, Neuról Neurólogos, ogos, Psiquiatras. Psiquiatras. Para estimu est imular lar el dia diagnó gnósti stico co pre precoz coz y la coo coordi rdinac nación ión e int integr egraci ación ón de los cui cuidad dados os través vés de div divulg ulgaci ación ón en med medios ios de com comuni unicac cación. ión. 4. Concie Concienciaci nciación ón sociala tra
5. Sensibilización de Instituciones y Autoridades educativas y sanitarias: sobre ellas recae la responsabilidad de habilitar los medios materiales y humanos suficientes para facilitar el diagnóstico precoz y los tratamientos adecuados, evitando que el TDAH derive en la adolescencia y en la edad adulta hacia el trastorno disocial y otros comportamientos de graves o irreparables consecuencias para el conjunto de la sociedad. 6. Asis Asiste tenc ncia ia a re reun unio ione ness co con n ot otra rass as asoc ocia iaci cion ones es de TD TDAH AH, tanto de ámbito nacional como internacional, que ten tengan gan la mis misma ma ori orient entaci ación, ón, inq inquie uietud tudes es y obj objeti etivos vos que la nue nuestr stra. a. Campa pamen mentos tos de ver verano anoyy tie tiempo mposs de oci ocio. o. 7. Cam Cádiz: A.F.H.I.P. (JerezdelaFrontera). www.tda-h.com/afhip.html Presid Pre sident enta: a: Dña Dña.. Mar María ía Jim Jiméne énezz Rui Ruiz. z. C/ El Pin Pino, o, 28. 1140 1408 8 Jer Jerez ez de la Fro Fronte ntera. ra. Cádi Cádiz. z. Tfnos:9563249 Tfnos: 956324979 79 956348 956348843 843 Granada:A.P.H.A.D.A. Presid Pre sident ente: e: D. Ped Pedro ro Mur Murill illo o Par Parede edes. s.
[email protected] Tfno: 9582000 958200007. 07. Dña. Te Teresa Pe Petit Va Valls
[email protected] Tfno: 95 955946425 Sevilla: A.N.D.A. Presidenta: Dñ
Otrasdirecc Otras direcciones iones de interé interés: s: www.chadd.org www.tda-h.com www.tdah.org www.zonap www .zonapediatr ediatrica.co ica.com/pat m/patologia ologias/hipe s/hiperactiv ractividad.ht idad.htm m
www.f-adana.org www.anshda.org www.nami.org/helpline/adhd-spanish.html www.grupo www .grupoalboralbor-cohs.c cohs.com om
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