Transfer Ps Antar Ruangan

MR. 28/R.I/B/2013

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG Nama Pasien :

No. RM :

Tgl. Masuk :

Tgl. Lahir : Asal Ruang Rawat / Poliklinik:

Tgl. Pindah :

Jenis Kelamin : L / P Ruang Rawat Selanjutnya :

Diagnosis Utama : Diagnosis Sekunder :

Alasan Pindah Ruangan :

1. ………………………..........

9. ………..………………...

1. Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak ada perubahan

2. …………………………......

10. ………………………...

2. Fasilitas : kurang memadai/butuh lebih baik

3. ………………………..........

11. ……..……………….....

3. Tenaga : membutuhkan yang lebih ahli / jumlah kurang

4. ………………………..........

12. …………………….......

4. Lain-lain : …………………………………………......

5. ………………………..........

13. ……..……………….....

…………………………………………………(sebutkan)

6. …..………………………....

14. …………………..........

Metode Pemindahan Pasien :

7. ..………………………........

15. ..……..………………...

 Kursi Roda

8. ……..…………………........

16. ..……..………………...

 Tempat tidur

Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui Mengenai alas an pemindahan *)

 Ya  Tidak

Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian berikut : Nama : …………………………………………………… Hubungan : …………………………………………………… Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum : .....………………… Pindah : Tekanan Darah : ……… … mmHg Pernapasan : …………… x/mnt

 Brankar

Peralatan yang menyertaisaatpindah :  O2 Portable, kebutuhan : ………...x/menit  Suction  Ventilator  NGT  Kateter Urine  Infus  Syringe pump Kesadaran : ……………… Nadi : ……………… x/mnt

Suhu : ………….oC

Informasi Medis  Disabilitas  Amputasi  Paralisis

 Kontraktur  Ulkus Dekubitus

Gangguan  Mental  Pendengaran  Sensasi

 Bicara  Penglihatan

Inkontinensia  Urine  Alvi

 Saliva

Pendamping saat Pasien Pindah : Nama Petugas :………………………………………………… Pemeriksaan Fisis : Status Generalis (temuan yang signifikan) ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... Status Lokalis (temuan yang signifikan) ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………........ 1/2

Nama Pasien :

No RM :

Potensial untuk dilakukan rehabilitasi :  Baik  Sedang  Buruk Status Kemandirian Aktivitas Di tempat tidur

Higiene Pribadi

Ber -pakaian

Mandiri

Tgl. Lahir :

………………………………………………………………......... ………………………………………………………………......... ………………………………………………………………........ Butuh Bantuan

Tidak dapat melakukan

Berguling Duduk Wajah, Rambut, Tangan Batang Tubuh& perineum Ekstremitas Bawah Traktus Digestivus Traktur Urinarius Ekstremitas Atas Batang Tubuh Ekstremitas Atas

Makan Per -gerakan

Jenis Kelamin : L / P

Jalan Kaki Kursi Roda

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik yang sudah dilakukan (EKG, Lab, dll) ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………..………… …………………………… Intervensi / Tindakan yang sudah dilakukan : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………… …………………………… Diet : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………...………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………Rencana Perawatan Selanjutnya : ……...………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………...…………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………...……………………………………………… ………

Terapi Pindah : Nama Obat

Jumlah

Dosis

Frekuensi

Dokter/Perawat Yang Mengirim Jam :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Cara Pemberian

Nama Obat

Jumlah

Dosis

Frekuensi

Cara Pemberian

Makassar, …………………………… Dokter/Perawat Yang Menerima Jam :

,

Tanda Tangan dan Nama Lengkap 2/2