Draft PKS PT. Asuransi Adira Dinamika vs RS. Mutiara Bunda Tulang Bawang (Draft)

CONFIDENTIAL

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN antara PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA dan RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA No. [x]/AAD-LEG-AGR//! [x]/AAD-LEG-AGR//!"#$ "#$ Perjanjian Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan ini (selanjutnya disebut “ P%r&an&'an ”) dibuat dan di tanda tangani pada hari ini, tanggal bulan tahun 2013, oleh d an antara !"

PT ASURANS ASURANSII ADIRA ADIRA DINAMIKA DINAMIKA, suatu suatu perser perseroan oan terbat terbatas as yang yang ber#edu ber#edudu# du#an an di $a#art $a#arta, a, beralamat di %raha &dira, $alan '" aryono Ka*" +2 $a#arta 12-0, dalam hal ini di.a#ili oleh To() *%rd'an+a, dalam #apasitasnya sebagai ealth /i*ision ead, berdasar#an surat #uasa #husus dari /ire#si P &suransi &dira /inami#a o" 03&&/L4%5K6201 tertanggal 0+ 'ei 201, 201, sehing sehingga ga dengan dengan demi#i demi#ian an sah bertin bertinda# da# untu# untu# dan atas atas nama nama P &578& &578&5! 5! &/!8& &/!8& /!&'!K&" 7ntu# selanjutnya dalam Perjanjian ini 9u#up disebut “ ADIRA”"

!!" RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA , lembaga penyedia layanan #esehatan bagi masyara#at umum berdas berdasar# ar#an an i:in i:in dari dari instan instansi si pemeri pemerinta ntah h yang yang ber.en ber.enang ang yang yang ber#edu ber#edudu# du#an an di ulang lang ;a.ang, beralamat di $l" Lintas imur 7nit !! o" 11+ ;anjar &gung ulang ;a.ang, dalam hal ini di.a#ili oleh dr" dr" erman 5usilo, 5p" ;", '" Kes dalam #edudu#annya sela#u /ire#tur, sehingga dengan dengan demi#i demi#ian an sah dan ber.en ber.enang ang bertin bertinda# da# untu# untu# dan atas nama nama 8umah 8umah 5a#it" 5a#it" 7ntu# 7ntu# selanjutnya dalam Perjanjian ini 9u#up disebut “ PRIDER ”" ”" &/!8& dan P8<6!/48 se9ara sendirisendiri disebut “ P',a” dan se9ara bersamasama disebut “ Para P',a”" Para Piha# Piha# sebelumnya menerang#an terlebih dahu lu halhal sebagai beri#ut •

•

;ah.a ;ah.a &/!8& &/!8& adalah adalah perusa perusahaa haan n yang yang berger bergera# a# di bidang bidang asuran asuransi si #erugi #erugian an termas termasu# u# asuransi asuransi #erugian dengan prinsip prinsip syariah syariah yang mempunyai #emampuan dalam memberi#an memberi#an perlindungan asuransi #esehatan untu# Peserta= ;ah.a &/!8& berma#sud untu# menunju# P8<6!/48 untu# me mberi#an layanan dan >asilitas #esehatan bagi para Peserta yang mengi#uti program asuransi #esehatan yang diselenggara#an &/!8& dan P8<6!/48 menerima penunju#an tersebut"

5ehubungan dengan halhal tersebut di atas, Para Piha# telah sepa#at dan setuju untu# saling mengi#at#an mengi#at#an diri dalam Perjanji Perjanjian an ini dengan dengan syaratsyar syaratsyarat at dan #etentuan# #etentuan#etentu etentuan an sebagai sebagai beri#ut

PASAL # ISTILAH 7ntu# tujuan Perjanjian ini, #e9uali ditentu#an lain, istilahistilah di ba.ah ini mempunyai arti sebagaimana disebut di ba.ah ini

Dot%r



5arjan 5arjana a ilmu #edo#ter #edo#teran an yang mempuny mempunyai ai #ompeten #ompetensi si sebagai sebagai do#ter do#ter dan memili#i i:ini:in yang dipersyarat#an oleh instansi pemerintah yang ber.enang untu# mela#u#an pra#te# atau me mberi#an pelayanan #esehatan #epada masyara#at umum .

*or(01'r P%1a)anan M%d'+



?ormul ?ormulir ir yang yang disedia# disedia#an an oleh &/!8 &/!8& & untu# untu# diisi diisi oleh oleh P8<6!/ P8<6!/48 48 dan ditandatan ditandatangani gani oleh Peserta Peserta untu# untu# mendapat#an mendapat#an penggantia penggantian n biaya pelayanan yang diberi#an #epada Peserta sesuai Perjanjian ini"

Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan No. [x]/AAD-LEG-AGR/X/20!

Halaman 1 dari 14 halaman

CONFIDENTIAL Har2a N%tto A3ot' atau “HNA”



arga dasar obat yang ditetap#an oleh distributor dan menjadi a9uan bagi &/!8& untu# menentu#an arga $ual &poti# atas obatobatan yang diperguna#an Peserta"

Kart0 P%+%rta



Kartu tanda #epesertaan program asuransi #esehatan, yang diterbit#an oleh &/!8& dan diberi#an #epada Peserta sebagai bu#ti yang sah atas ha# Peserta untu# memperoleh Layanan Kesehatan sebagaimana dima#sud dalam Perjanjian ini"

La)anan K%+%,atan



Ling#up layanan #esehatan yang disepa#ati Para Piha# untu# disedia#an oleh P8<6!/48, sebagaimana ter9antum dalam Pasal 2 Perjanjian ini"

P%r&an&'an



&dalah Perjanjian Kerjasama Layanan Kesehatan ini, termasu# semua lampiran, perubahan danatau tambahannya (bila ada)"

P%r10 S%4ara M%d'+



5emua pelayanan yang ber#aitan se9ara langsung dengan #eadaan medis Peserta, yang diperlu#an untu# memulih#an #esehatan Peserta dan sejalan dengan diagnosis dan #eadaan #linis Peserta, serta sesuai dengan standar medis dan bu#an sematamata untu# memenuhi #ehenda# Peserta atau /o#ter yang mera.atnya= pelayanan mana dila#u#an di tempat yang sesuai untu# pengobatan yang diperlu#an dengan 9ara e#onomis dan e>isien dan tida# bersi>at per9obaan atau e#sperimen" /asar penentuan perlu se9ara medis adalah standar pelayanan medis P8<6!/48" /alam hal masih terdapat perbedaan pendapat medis dari Para Piha#, ma#a dengan ini Para Piha# sepa#at untu# menga9u #epada pendapat independen dari para Penasehat 'edis, pendapat mana bersi>at mutla# dan mengi#at bagi Para Piha#"

P%r+a1'nan



Layanan Kesehatan yang diberi#an #epada Peserta yang dituju#an untu# mela#u#an terminasi #ehamilan, beri#ut pemeri#saan lain yang menyertainya"

P%+%rta



5eseorang yang terda>tar pada &/!8& yang memili#i ha# Layanan Kesehatan yang disedia#an oleh P8<6!/48" 5etiap Peserta memili#i Kartu Peserta sebagai bu#ti sah #epesertaan untu# memperoleh Layanan Kesehatan pada >asilitas #esehatan P8<6!/48"

P%na+%,at M%d'+



/o#ter/o#ter independen yang memili#i #eahlian tertentu dan dia#ui dibidangnya masingmasing, yang ditunju# oleh &/!8& untu# memberi#an pendapat medis apabila terjadi suatu perbedaan pendapat medis diantara &/!8& dan P8<6!/48"

Ra5at Ina3



Layanan Kesehatan yang diberi#an #epada Peserta yang menjalani pera.atan sehingga harus menginap di 8umah 5a#it dalam .a#tu lebih dari 2+ (dua puluh empat) jam"

Ra5at Ja1an



Layanan Kesehatan yang diberi#an #epada Peserta dimana Peserta tida# perlu mendapat#an pelayanan 8a.at !nap di P8<6!/48"

R0(a, Sa't



5uatu badan usaha yang sah dan terda>tar sebagai rumah sa#it atau #lini# untu# pera.atan dan pengobatan bagi orang yang sa#it dan terlu#a sebagai pasien 8a.at !nap, dan yang  a" memili#i sarana untu# diagnosis dan inda#an ;edah mayor atau operasi besar= b" menyedia#an pera.atan dua puluh empat (2+) jam sehari oleh para pera.at berija:ah dan terda>tar= 9" menyedia#an Layanan Kesehatan yang dila#sana#an oleh para /o#ter yang memili#i i:in pra#ti# yang sah dan memili#i #ompetensi=



CONFIDENTIAL d"

bu#an sematamata suatu #lini# pengobatan tradisional, bu#an tempat pera.atan para pe9andu al#ohol atau obat bius, bu#an panti asuhan, bu#an rumah peristirahatan atau petirahan atau tempat pemulihan #esehatan sesudah sa#it dan bu#an sanatorium atau panti jompo atau badan usaha sejenis lainnya= e" memili#i i:in penyelenggaraan 8umah 5a#it yang dipersyarat#an berdasar#an peraturan perundangundangan yang berla#u"

S0rat P%r+%t0&0an Ra5at Ina3



5urat yang diterbit#an oleh &/!8& yang isinya merupa#an #on>irmasi #epesertaan Peserta yang membutuh#an Layanan Kesehatan dari P8<6!/48 dalam bentu# 8a.at !nap"

S0rat R0&0an



5urat #eterangan yang diterbit#an oleh suatu 8umah 5a#it bagi Peserta sebagai pengantar dalam mendapat#an Layanan Kesehatan ting#at lanjutan di 8umah 5a#it lainnya"

B00 Tar'6



ari> Layanan Kesehatan yang telah disepa#ati oleh Para Piha# sebagaimana dijabar#an dalam “B00 Tar'6 ” yang diterbit#an oleh P8<6!/48 dan isinya telah disetujui oleh &/!8& serta menjadi satu #esatuan dan bagian yang tida# terpisah#an dari Perjanjian"

Un't Day Care



5uatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada >asilitas #esehatan P8<6!/48, dimana Peserta mendapat#an pera.atan medis di 8umah 5a#it berupa pengamatanobser*asi #linis tanpa perlu di 8a.at !nap"

Un't Ga5at Dar0rat



5uatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada >asilitas #esehatan P8<6!/48 yang diperlu#an Peserta untu# menyelamat#an ji.anya atau men9egah terjadinya 9a9at pada bagian tubuh, setelah Peserta mengalami #ejadian tertentu yang memerlu#an tinda#an medis segera dan tida# dapat ditunda lagi atau setida#nya dalam #urun .a#tu 2+ (dua puluh empat) jam setelah #ejadian tersebut"

Un't Ra5at Int%n+'6 7Intensive Care Unit/ ICU)



5uatu unit Layanan Kesehatan yang tersedia pada >asilitas #esehatan P8<6!/48 dengan peralatan yang leng#ap dan memadai, dan dia.asi /o#ter atau tenaga medis lainnya se9ara intensi> 2+ (dua puluh empat) jam penuh sehari"

PASAL ! LINGKUP LAYANAN KESEHATAN (1) Layanan Kesehatan yang disedia#an oleh P8<6!/48 untu# Peserta se9ara umum meliputi a" 8a.at !nap, termasu# Pera.atan 7nit 8a.at !ntensi>= inda#an Pembedahan= Pera.atan 7nit %a.at /arurat beserta &mbulans= danatau Pera.atan 7nit Day Care" b" Persalinan" 9" 8a.at $alan /o#ter 7mum dan 8a.at $alan /o#ter 5pesialis, termasu# pemeri#saan diagnosti#= obat= tinda#an bedah sederhana= immunisasi dasar untu# bayi  /P 3 @, Polio 3 @, Aampa# 1 @, ;A% 1 @= immunisasi epatitis ; 3 @ untu# ana# balita= danatau pelayanan K;" d" 8a.at $alan /o#ter %igi, yaitu Pera.atan gigi pen9egahan, termasu# pembersihan #arang gigi 2 @ setahun (berarti 2 @ #unjungan)=



CONFIDENTIAL

-

-

Pera.atan gigi dasar, termasu# penambalan gigi dengan amalgam, composite, glass ionomer , compomer bai# dengan atau tanpa light curing, penambalan gigi sementara, pemolesan setelah penambalan gigi, pen9abutan gigi (tanpa pembedahan), rontgen gigi Dental dan Panoramik (untu# Odontektomi), pera.atan periodontal (dengan kuretase), pera.atan syara> (saluran a#ar gigi), pengobatan in>e#si (seperti abses, periodontitis, operculitis, ginggivitis) se9ara intra oral= danatau Pera.atan gigi #omple#s termasu# di dalamnya pen9abutan gigi (dengan pembedahan dan pembiusan lo#al), termasu# odontektomi dan operculectomy , pera.atan abses dengan pembedahan, dan apeks reseksi"

Note : [Lingkup Layanan Kesehatan ini dapat disesuaikan sesuai dengan kemampuan / lingkup layanan yang disediakan oleh Provider (2) Ling#up Layanan Kesehatan yang merupa#an ha# Peserta dalam program asuransi #esehatan yang dii#uti dan ter9antum di dalam Kartu Peserta" (3) ambahan danatau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam #asus tertentu a#an diatur berdasar#an #esepa#atan Para Piha# yang a#an dituang#an se9ara tertulis dan dilampir#an sebagai tambahan dalam Perjanjian ini" (+) P8<6!/48 .ajib untu# mematuhi seluruh #etentuan Penge9ualian atas Layanan Kesehatan sebagaimana ter9antum dalam Lampiran Perjanjian ini, yang dapat diperbaharui dari .a#tu #e .a#tu oleh &/!8& dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya"

PASAL 8 HAK DAN KE9AJIBAN ADIRA (1) a# &/!8& a" 'endapat#an jasa Layanan Kesehatan dari P8<6!/48 bagi para Peserta, sesuai dengan syarat dan #etentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini" b" 'enola# pembayaran biayabiaya Layanan Kesehatan yang tida# Perlu 5e9ara 'edis, atau yang tida# sesuai dengan #esepa#atan Para Piha# sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini" 9" 'enola# perubahan ;u#u ari> yang tida# dila#u#an sesuai dengan Perjanjian ini" d" 'enga#hiri Perjanjian ini dengan tetap menga9u pada #etentuan Pasal 11 Perjanjian" (2) Ke.ajiban &/!8& a" 'enerbit#an Kartu Peserta yang a#an diperguna#an oleh setiap Peserta untu# membu#ti#an identitas dan berla#unya #epesertaan #epada P8<6!/48" b" 'embayar tagihan biayabiaya Layanan Kesehatan yang diaju#an oleh P8<6!/48 atas diri Peserta, yang memenuhi syarat dan #etentuan sebagaimana dima#sud dalam Perjanjian ini" 9" 'emberi#an #on>irmasi #epesertaan untu# #asus 8a.at !nap atas diri Peserta, dengan menerbit#an 5urat Persetujuan 8a.at !nap #epada P8<6!/48" d" 'emberi#an 9ontoh dan nama pejabat ber.enang yang menerbit#an surat persetujuan tersebut diatas #epada P8<6!/48"

PASAL : HAK DAN KE9AJIBAN PRIDER (1) a# P8<6!/48 a" 'eminta #on>irmasi dari &/!8& sehubungan dengan Layanan Kesehatan atas diri Peserta yang Perlu 5e9ara 'edis untu# di 8a.at !nap di 8umah 5a#it, dan mendapat#an 5urat Persetujuan 8a.at !nap dari &/!8& sebagai ja.abannya" b" 'enerima pembayaran tagihan biayabiaya Layanan Kesehatan sesuai #etentuan yang diatur dalam Perjanjian ini" (2) Ke.ajiban P8<6!/48 a" 'enempat#an materi promosi berbentu# &9ryli9 dari produ# asuransi #esehatan mili# &/!8& di bagian danatau di tempat yang mudah dilihat oleh Peserta"



CONFIDENTIAL b" 'emberi#an Layanan Kesehatan #epada Peserta hanya apabila Perlu 5e9ara 'edis sesuai dengan jenis #elas pera.atan yang menjadi ha#nya" &pabila Layanan Kesehatan tersebut tida# dapat diberi#an sehubungan dengan #eterbatasan >asilitas P8<6!/48, ma#a P8<6!/48 .ajib untu# segera memberitahu#annya #epada &/!8& untu# di9ari#an penyelesaiannya" Keputusan ber#enaan hal tersebut sepenuhnya berada pada &/!8& dengan #e.ajiban P8<6!/48 untu# memberi#an alternati> penyelesaian" 9" 'enerbit#an ;u#u ari> dan menyerah#annya #epada &/!8& sebagai a9uan dalam menentu#an jumlah tari> yang ditagih#an atas Layanan Kesehatan yang diberi#an #epada Peserta" d" 'ela#u#an penga.asan dan pemeri#saan terhadap biayabiaya yang timbul sehubungan dengan Pelayanan Kesehatan, sehingga biaya yang timbul tersebut adalah biaya yang .ajar dan la:im, sesuai dengan ;u#u ari>" e" P8<6!/48 .ajib melayani Peserta sama seperti pasien biasa lainnya serta tida# membeda#an ting#at pelayanan #epada Peserta dalam pemberian Layanan Kesehatan" >" 'ela#u#an pemeri#saan a.al atas #eabsahan Kartu Peserta" g" 'enghubungi &/!8& untu# #on>irmasi indi#asi pera.atan atas diri Peserta yang Perlu 5e9ara 'edis untu# di 8a.at !nap, guna memperoleh 5urat Persetujuan 8a.at !nap, #e9uali untu# #eadaan ga.at darurat, 8a.at $alan /o#ter 7mum, 8a.at $alan do#ter 5pesialis dan 8a.at $alan %igi" h" 'engisi dan meleng#api ?ormulir Pelayanan 'edis dengan benar dan leng#ap, dan juga memberi#an #eterangan medis yang benar dan leng#ap untu# #on>irmasi #laim Peserta" i" 'embeban#an biaya #epada &/!8& sesuai dengan #elas pera.atan yang menjadi ha# Peserta yang ter9antum pada Kartu Peserta, 5urat Persetujuan 8a.at !nap, atau dengan menga9u #epada ;u#u ari>" j" 'enagih #elebihan biaya (excess charge) langsung #epada Peserta sebelum meninggal#an 8umah 5a#it, apabila Peserta memilih #elas pera.atan yang lebih tinggi dari pada ha#nya, meminta pelayanan yang bu#an menjadi ha#nya (Penge9ualian), atau mendapat#an Layanan Kesehatan yang melebihi batas man>aatnya sebagaimana ter9antum dalam Kartu Peserta, 5urat Persetujuan 8a.at !nap, atau dengan menga9u #epada ;u#u ari>" #" 'emberi#an Layanan Kesehatan sesuai dengan syarat dan #etentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan tetap menjaga mutu pelayanan danatau pera.atan yang diberi#an #epada Peserta" l" 'enga.asi dan menjamin bah.a penggunaan laboratorium dan pemberian obatobatan oleh do#ter yang berpra#te# di P8<6!/48 adalah sesuai indi#asi dan tida# berlebihan, dan apabila terbu#ti bah.a penggunaan laboratorium dan pemberian obatobatan tersebut tida# sesuai indi#asi dan berlebihan, ma#a semua biaya yang timbul a#an menjadi tanggung ja.ab P8<6!/48" m" 'enola# Peserta dalam halhal sebagai beri#ut (i) Peserta tida# dapat menunju#an bu#ti #epesertaan yang sah berupa Kartu Peserta resmi yang berla#u di &/!8&, #e9uali apabila P8<6!/48 telah mendapat#an #on>irmasi tertulis sebelumnya dari &/!8& mengenai #epesertaan Peserta" (ii) P8<6!/48 telah diberitahu#an se9ara tertulis bah.a #epesertaan Peserta dalam program asuransi #esehatan &/!8& telah dihenti#an, atau sedang dihenti#an untu# sementara" (iii) Peserta tida# bersedia menandatangani ?ormulir Pelayanan 'edis yang dipersyarat#an" (i*) Peserta meminta P8<6!/48 untu# mengubah tanggal pera.atan, diagnosa medis, rin9ian tagihan Layanan Kesehatan, danatau in>ormasi apapun yang a#an diserah#an #epada &/!8&" (*) Peserta berinisiati> meminta Layanan Kesehatan yang tida# Perlu 5e9ara 'edis atau tida# berhubungan dengan pera.atan yang harus dijalani" (*i) Peserta meminta Layanan Kesehatan diberi#an #epada orang lain yang namanya tida# tertulis dalam Kartu Peserta ataupun 5urat Persetujuan 8a.at !nap" (*ii) Permintaanpermintaan lainnya untu# mela#u#an halhal yang tida# sesuai dengan #etentuan Layanan Kesehatan dalam Perjanjian ini maupun dengan #etentuan hu#um dan peraturan perundangundangan yang berla#u" n" 5egera mengirim#an #epada &/!8& seluruh tagihan biayabiaya Layanan Kesehatan, dileng#api dengan /o#umen Penagihan Klaim sesuai dengan tata 9ara yang diatur dalam Pasal  Perjanjian .



CONFIDENTIAL o" ;e#erjasama se9ara penuh dalam memberi#an #eterangan medis mengenai Peserta, dan atas permintaan &/!8&, P8<6!/48 .ajib memberi#an laporan hasil pemeri#saan ( Medical Record ) danatau pengobatan ber#enaan dengan Peserta"

PASAL $ TATA ;ARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN (1) /alam hal Peserta membutuh#an Layanan Kesehatan dari P8<6!/48, P8<6!/48 .ajib untu# terlebih dahulu memeri#sa #eabsahan Kartu Peserta dan men9o9o#annya dengan bu#ti identitas diri Peserta yang masih berla#u (KP5!'Paspor)" &pabila diperlu#an, P8<6!/48 dapat meng#on>irmasi#an #epesertaan Peserta langsung #epada &/!8& melalui nomor telepon hotline service yang disedia#an" (2) /alam hal Peserta memerlu#an Layanan Kesehatan yang Perlu 5e9ara 'edis untu# di 8a.at !nap, P8<6!/48 .ajib untu# meng#on>irmasi#an terlebih dahulu #epada &/!8& melalui nomor telepon hotline service dengan memberi#an indi#asiindi#asinya, untu# memperoleh 5urat Persetujuan 8a.at !nap dari &/!8&" (3) /alam menyedia#an Layanan Kesehatan, P8<6!/48 tida# diper#enan#an meminta Peserta membayar uang mu#a danatau pembayaran apapun di a.al" (+) P8<6!/48 .ajib untu# memberi pertolongan dan pera.atan terlebih dahulu pada Peserta dengan #eadaan %a.at /arurat yang membutuh#an pera.atan 8a.at !nap, dan #emudian menghubungi &/!8& dalam .a#tu dua #ali dua puluh empat (2B2+) jam untu# mendapat#an 5urat Persetujuan 8a.at !nap" () Pada #eadaan %a.at /arurat, penya#it atau #e9ela#aan yang tibatiba dan serius, dan atau untu# #asus#asus yang terjadi pada hari libur, ma#a Layanan Kesehatan dapat disedia#an oleh P8<6!/48 melalui 7nit %a.at /arurat" (C) Peserta yang Perlu 5e9ara 'edis untu# mendapat#an Layanan Kesehatan berupa 8a.at !nap, a#an ditempat#an pada #elas pera.atan yang tida# melebihi batas ma#simum biaya atau #elas pera.atan sesuai dengan yang ter9antum dalam 5urat Persetujuan 8a.at !nap" () /alam hal Peserta meminta #elas pera.atan yang lebih tinggi dari #elas yang ter9antum dalam 5urat Persetujuan 8a.at !nap, ma#a P8<6!/48 .ajib untu# menjelas#an terlebih dahulu #epada Peserta mengenai #elebihan biayabiaya (excess charge) yang a#an timbul" P8<6!/48 selanjutnya a#an menagih#an semua #elebihan biaya langsung #epada Peserta pada saat Peserta pulang" (-) ;ila #elas pera.atan yang ditetap#an oleh &/!8& penuh, ma#a P8<6!/48 a#an menyedia#an #amar lain satu #elas lebih tinggi atau lebih rendah, untu# #emudian Peserta dipindah#an pada #elas pera.atan yang sesuai dengan ha#nya sebagaimana disebut#an dalam 5urat Persetujuan 8a.at !nap" Kelebihan  selisih biaya #elas pera.atan yang timbul a#an menjadi beban &/!8& untu# ma#simal 2 B 2+ (dua #ali dua puluh empat) jam" (D) &tas setiap Layanan Kesehatan yang telah diberi#an #epada Peserta, P8<6!/48 .ajib mengisi dan meleng#api ?ormulir Pelayanan 'edis yang berisi #eterangan medis dengan benar dan leng#ap, untu# selanjutnya ditandatangani Peserta" (10)/alam hal Peserta diruju# oleh /o#ter yang mera.at sebelumnya, P8<6!/48 .ajib untu# mendapat#an 5urat 8uju#an dari /o#ter tersebut dan meng#on>irmasi hasil diagnosanya guna mendapat#an indi#asi 8a.at !napPersalinan Peserta, dan melapor#annya #e &/!8& untu# mendapat#an 5urat Persetujuan 8a.at !nap" (11)/alam hal Peserta tida# dapat menunju##an diagnosa dan 5urat 8uju#an dari /o#ter yang mera.at, ma#a P8<6!/48 dapat mela#u#an pemeri#saan ulang guna mendapat#an indi#asi medis dalam menentu#an 8a.at !napPersalinan Peserta, dan P8<6!/48 .ajib mela#u#an #on>irmasi terlebih dahulu #e &/!8& guna mendapat#an 5urat Persetujuan 8a.at !nap"



CONFIDENTIAL (12)Pela#sanaan Layanan Kesehatan yang dila#sana#an oleh P8<6!/48 harus tetap memperhati#an penge9ualianpenge9ualian sebagaimana disepa#ati oleh Para Piha# dalam Perjanjian ini" (13)/alam hal &/!8& tida# menjamin atau menola# layanan #esehatan atas Peserta ma#a P8<6!/48 harus memberla#u#an Peserta sebagai Pasien 7mum dimana P8<6!/48 harus menagih#an seluruh biaya Layanan Kesehatan yang timbul sepenuhnya #epada Peserta"

PASAL < BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN (1) Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberi#an P8<6!/48 menga9u pada ;u#u ari> yang telah disepa#ati bersama diantara Para Piha#" (2) 5emua Peserta yang datang memba.a Kartu Peserta untu# mendapat#an Layanan Kesehatan di P8<6!/48 a#an di#ena#an biaya administrasi sesuai dengan ;u#u ari>" (3) P8<6!/48 a#an memberi#an ;u#u ari> #epada &/!8& dan apabila terdapat perubahan pada ;u#u ari>, ma#a P8<6!/48 a#an memberitahu#an se9ara tertulis #epada &/!8& dalam .a#tu paling lambat 30 (tiga puluh) hari #alender sebelum tanggal pemberla#uan tari> baru yang diingin#an" ari> baru tersebut tida# dapat berla#u surut dan baru berla#u setelah disetujui se9ara tertulis oleh &/!8&"

PASAL = TATA;ARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA (1) P8<6!/48 .ajib mengirim#an #epada &/!8& seluruh tagihan biayabiaya Pelayanan Kesehatan, dileng#api dengan /o#umen Penagihan Klaim, paling lambat 30 (tiga puluh) hari #alender setelah Peserta #eluar dari 8umah 5a#it" Keterlambatan pengiriman tagihan a#an menyebab#an #laim menjadi #adaluarsa dan &/!8& berha# menola# pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan tersebut" (2) agihan dari P8<6!/48 #epada &/!8& atas Layanan Kesehatan berupa Klaim 8a.at !nap atau Klaim 8a.at $alan untu# Peserta a#an dibayar#an dalam .a#tu paling lambat 30 (tiga puluh) hari #alender setelah diterimanya tagihan dari P8<6!/48 se9ara leng#ap" Ke9uali pada #asus dimana Peserta diperla#u#an sebagai pasien umum, ma#a /o#umen Penagihan Klaim a#an diberi#an pada Peserta untu# memudah#an penagihan #laim oleh Peserta #epada &/!8&" (3) Penagihan atas biaya Layanan Kesehatan harus sesuai dengan #elas pera.atan sebagaimana ter9antum dalam 5urat Persetujuan 8a.at !nap, atau ;u#u ari>" &/!8& hanya a#an mela#u#an pembayaran tagihan #epada P8<6!/48 apabila sesuai dengan do#umendo#umen tersebut di atas" (+) /alam hal P8<6!/48 memberla#u#an ;u#u ari> baru sedang#an P8<6!/48 belum menyampai#an ;u#u ari> yang baru tersebut #epada &/!8& untu# disepa#ati bersama sebagaimana di.ajib#an dalam Pasal C Perjanjian ini, ma#a &/!8& hanya .ajib membayar tagihan P8<6!/48 berdasar#an dengan ;u#u ari> lama yang sudah disepa#ati bersama oleh Para Piha#" () P8<6!/48 .ajib melapor#an #epada &/!8& dalam hal biaya Layanan #esehatan yang disedia#an P8<6!/48 untu# seorang Peserta telah men9apai jumlah sebesar 8p" "000"000, (lima juta rupiah) atau #elipatannya atau 8p" 00"000, (lima ratus ribu rupiah) untu# pemeri#saan penunjang" (C) /engan tetap menga9u pada #etentuan Pasal  ayat () dan ayat (-) di atas, &/!8& hanya a#an menanggung dan membayar biaya pera.atan sampai dengan ha# Peserta sebagaimana ter9antum dalam 5urat Persetujuan 8a.at !nap" () /o#umen Penagihan Klaim yang dima#sud dalam Perjanjian ini adalah



CONFIDENTIAL a" ?ormulir Pelayanan 'edis yang telah diisi dan ditanda tangani oleh Peserta dan /o#ter yang mera.at termasu# /o#ter bedah bila ada pembedahan= b" ota Penagihan asli (bermaterai 9u#up)= 9" Perin9ian biaya pera.atan= dan d" /o#umen pendu#ung sesuai dengan Layanan Kesehatan yang diberi#an 5urat 8uju#an (ji#a ada)= 5alinan resep= 5alinan hasil laboratorium (ji#a ada)= 5alinan hasil diagnosti# (ji#a ada)= 5alinan ring#asan 9atatan 'edis" (-) &/!8& a#an terlebih dahulu meneliti dan mela#u#an pemeri#saan atas #eleng#apan /o#umen Penagihan Klaim yang telah di#irim#an oleh P8<6!/48" &pabila /o#umen Penagihan Klaim belum leng#ap atau apabila &/!8& masih memerlu#an do#umen tambahan, ma#a &/!8& .ajib mengirim#an surat pemberitahuan #e P8<6!/48 untu# meleng#api do#umen tambahan yang dima#sud dalam jang#a .a#tu  (tujuh) hari #alender setelah /o#umen Penagihan Klaim diterima &/!8&" (D) /alam hal terdapat permintaan do#umen tambahan sebagaimana dima#sud dalam ayat (-) Pasal ini, ma#a P8<6!/48 .ajib meleng#api do#umen tersebut dan mengirim#annya #e &/!8& dalam .a#tu  (tujuh) hari #alender setelah menerima surat pemberitahuan" (10)$i#a diperlu#an, &/!8& dapat mela#u#an re#onsiliasi data atas tagihan yang di#irim#an oleh P8<6!/48 dengan data Klaim yang ter9atat di &/!8&" /alam hal terdapat perbedaan dari hasil re#onsiliasi tersebut, ma#a Para Piha# sepa#at untu# merunding#annya dan pembayaran Klaim baru a#an dila#u#an setelah ada #esepa#atan tertulis antara Para Piha#" (11)Pro*ider setuju dan sepa#at untu# memberi#an potongan tari> biaya Layanan Kesehatan sebesar 2E (dua persen) dari biaya obat dan pera.atan" (12)/alam hal P8<6!/48 tida# dapat memenuhi jang#a .a#tu yang ditentu#an dalam ayat (-) dan (D) Pasal ini, ma#a &/!8& dibebas#an dari #e.ajiban untu# membayar tagihan #laim dari P8<6!/48 untu# Layanan Kesehatan yang bersang#utan dan a#an mengembali#an seluruh ber#as tagihan #laim #epada P8<6!/48" P8<6!/48 selanjutnya tida# dapat mela#u#an tagihan se9ara langsung #epada Peserta atas #laim yang tida# dapat dibayar#an &/!8& tersebut" (13)Klaim#laim yang menurut &/!8& memerlu#an penjelasan medis lebih lanjut, a#an diselesai#an se9ara musya.arah oleh Para Piha# dengan prosedur sebagai beri#ut (i) pertanyaan a#an diaju#an oleh &/!8& dalam .a#tu  (tujuh) hari #erja setelah /o#umen Penagihan Klaim diterima se9ara leng#ap, (ii) pertanyaan harus dija.ab oleh P8<6!/48 dalam 1+ (empat belas) hari #alender setelah pertanyaan diterima, dan (iii) apabila dalam batas .a#tu tersebut Para Piha# tida# dapat men9apai #ata sepa#at atas #laim yang memerlu#an penjelasan medis lanjutan, ma#a Para Piha# dengan ini sepa#at dan setuju bah.a #laim tersebut a#an diputus#an oleh Penasehat 'edis yang memili#i #eahlian #husus atas #laim medis tersebut" Keputusan Penasehat 'edis harus diambil dalam .a#tu ma#simal 30 (tiga puluh) hari #erja seja# ber#as /o#umen Penagihan Klaim diterima dari &/!8&, dan a#an berla#u dan mengi#at Para Piha# dalam Perjanjian ini" (1+)Pembayaran #laim a#an dila#u#an oleh &/!8& dengan proses pemindahbu#uan ban# ( bank transfer ) #e re#ening P8<6!/48 sebagai beri#ut 

Ata+ Na(a No R%%n'n2 Ban ;a?an2

> Rumah Sakit Mutiara Bunda > 114-00-11321!-" > Mandiri > Tu#an$ Ba%an$

(1)5etiap perubahan re#ening ;an# harus diberitahu#an #epada &/!8& selambat lambatnya 30 (tiga puluh) hari #alender sebelum diberla#u#annya nomor re#ening yang baru"



CONFIDENTIAL

PASAL @ PERNYATAAN PARA PIHAK 'asingmasing Piha# dengan ini menyata#an dan menjamin seb agai beri#ut (a) (b)

(9)

(d)

;ah.a masingmasing Piha# adalah badan usaha yang didiri#an se9ara sah berdasar#an hu#um negara 8epubli# !ndonesia= ;ah.a masingmasing Piha# memili#i #apasitas se9ara >inansial dan hu#um, dan #e.enangan untu# menandatangani, mela#sana#an dan mengimplementasi#an syaratsyarat dan #etentuan#etentuan Perjanjian ini= dan ;ah.a P8<6!/48 telah mela#sana#an segala tinda#an perusahaan yang diperlu#an untu# menandatangani dan mela#sana#an #e.ajibannya berdasar#an Perjanjian, dan orangorang yang menandatangani Perjanjian ini dan yang telah atau a#an menandatangani perjanjian lain atau do#umen lain atas nama P8<6!/48, telah diberi #uasa sebagaimana mestinya untu# mela#u#annya" ;ah.a &/!8& telah mendapat i:in dan #uasa dari Peserta untu# meminta danatau menerima #eterangan Medical Record Peserta, bai# se9ara lisan maupun tertulis, dan untu# ma#sud tersebut &/!8& a#an bertanggung ja.ab penuh serta membebas#an P8<6!/48 dari segala tuntutan hu#um dari Peserta sehubungan dengan Medical Record yang disampai#an P8<6!/48 #epada &/!8&"

PASAL  KEPEMILIKAN DKUMEN DAN KERAHASIAAN (1) Para Piha# setuju bah.a segala in>ormasi, /o#umen Penagihan Klaim, Medical Record Peserta yang diberi#an P8<6!/48 #epada &/!8& adalah sepenuhnya mili# &/!8&" (2) Ke9uali ditentu#an lain dalam Perjanjian ini, segala in>ormasi dan #eterangan, bai# yang tertulis maupun tida# tertulis yang ber#aitan dengan Peserta, ;u#u ari>, produ# dan pelayanan masingmasing Piha# (selanjutnya disebut “ In6or(a+' Ra,a+'a ”) adalah bersi>at rahasia dan #arenanya masingmasing Piha# berjanji dan mengi#at#an diri #epada Piha# lainnya untu# tida# memberitahu#an #epada piha# manapun yang tida# ber#epentingan danatau tida# mengguna#an !n>ormasi 8ahasia untu# tujuan apa pun juga, #e9uali  a" Kepada instansi Pemerintah 8epubli# !ndonesia yang ber.enang mengatur atau mengeluar#an i:in tentang halhal yang diperjanji#an dalam Perjanjian ini= b" /iperintah#an oleh badan peradilan atau instansi Pemerintah 8epubli# !ndonesia lainnya se9ara tertulis dalam rang#a penega#an hu#um= 9" 'enurut peraturan perundangundangan yang berla#u di !ndonesia, in>ormasi tersebut harus diberi#an #epada piha# lain yang disebut se9ara jelas dalam peraturan perundangundangan tersebut" (3) Ke.ajiban merahasia#an !n>ormasi 8ahasia juga berla#u terhadap #arya.an masingmasing Piha# yang mempunyai a#ses terhadap !n>ormasi 8ahasia dan Piha# yang melanggar sepenuhnya bertanggung ja.ab atas #epatuhan danatau #egagalan #arya.an Piha# yang melanggar untu# mematuhi #e.ajiban merahasia#an !n>ormasi 8ahasia" (+) Ke.ajiban dan tanggung ja.ab masingmasing Piha# sehubungan dengan !n>ormasi 8ahasia sebagaimana diatur dalam Pasal ini a#an tetap berla#u dan mengi#at masingmasing sampai dengan 3 (tiga) tahun setelah bera#hirnya Perjanjian ini atau seja# in>ormasi tersebut menjadi in>ormasi umum, mana yang lebih dahulu" () 7ntu# menghindari #eraguraguan, in>ormasi yang tida# di#ategori#an sebagai !n>ormasi 8ahasia adalah segala in>ormasi yang #ini telah menjadi mili# masyara#at, atau yang #emudian menjadi mili# masyara#at melalui publi#asi atau #arena sebab apa pun yang bu#an merupa#an tinda#an atau #esalahan dari salah satu Piha# dalam Perjanjian ini serta in>ormasi yang diterima oleh salah satu Piha# dari piha# #etiga yang mempunyai #e.enangan berdasar#an hu#um untu#



CONFIDENTIAL menyampai#an in>ormasi tersebut, dan tida# ber#e.ajiban untu# tetap menjaga in>ormasi tersebut sebagai !n>ormasi 8ahasia"

PASAL #" KEADAAN KAHAR (1) Fang dima#sud dengan #ejadian#ejadian di luar #ehenda# (#eadaan #ahar) di dalam Perjanjian ini adalah ji#a terjadi salah satu dari #ejadian#ejadian seperti ben9ana alam, angin topan, banjir, #eba#aran, leda#an, #ebija#an  peraturan pemerintah, perang, pemogo#an #arya.an, pemberonta#an, huruhara, perang saudara, blo#ade, perselisihan perburuhan, pemogo#an dan .abah penya#it, pela#sanaan 7ndang7ndang dan Peraturan yang di#eluar#an pemerintah  instansi yang ber.enang, atau halhal lain yang terjadi di luar #emampuan para piha#" (2) Piha# yang mengalami #eadaan #ahar .ajib memberitahu#an piha# lainnya se9ara tertulis selambatlambatnya dalam .a#tu  (lima) hari #alender setelah terjadinya #eadaan #ahar tersebut, disertai dengan bu#ti atau #eterangan resmi instansi ber.enang dan per#iraan atau upayaupaya yang a#an atau telah dila#u#an dalam rang#a mengatasi #eadaan #ahar tersebut" (3) Para Piha# setuju ji#a #eadaan #ahar tersebut berlangsung lebih dari 20 (dua puluh) hari #alender, ma#a Para Piha# a#an merunding#an #embali #elanjutan dari Perjanjian ini"

PASAL ## MASA BERLAKU PERJANJIAN (1) Perjanjian ini berla#u terhitung seja# tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini oleh Para Piha# serta a#an tetap berla#u sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu Piha# untu# menga#hiri Perjanjian berdasar#an #etentuan Pasal ini" (2) &/!8& berha# untu# se.a#tu.a#tu menga#hiri Perjanjian ini dengan menyampai#an pemberitahuan tertulis lebih dulu #epada P8<6!/48 paling lambat 30 (tiga puluh) hari #alender sebelum tanggal penga#hiran yang diingin#an dalam hal a" 5ebagian besar aset atau #e#ayaan P8<6!/48 berada dalam sitaan para #rediturnya= b" P8<6!/48 tida# dapat memenuhi persyaratan minimum yang ditetap#an oleh &/!8& atau tida# lulus e*aluasi yang dila#u#an se9ara ber#ala oleh &/!8&= 9" P8<6!/48  (i) diputus#an pailit oleh pengadilan atau (ii) berhenti menjalan#an usahanya danatau (iii) dalam proses li#uidasi= d" P8<6!/48 lalai mela#u#an #e.ajiban atau melanggar satu atau lebih #etentuan dalam Perjanjian ini" (3) &pabila salah satu Piha# berma#sud untu# menga#hiri #erjasama .alaupun tida# terjadi suatu hal sebagaimana dima#sud dalam ayat (2) Pasal ini, ma#a Piha# tersebut harus memberi#an pemberitahuan tertulis dengan alasanalasan yang jelas, #epada Piha# lainnya selambat lambatnya C0 (enam puluh) hari #alender sebelum tanggal bera#hirnya Perjanjian" (+) /engan adanya pemberitahuan yang tersebut dalam ayat (2) dan ayat (3) Pasal ini, ma#a segala ha# atau #e.ajiban suatu Piha# yang telah ada sebelum tanggal pemberitahuan tersebut harus tetap dipenuhi atau dila#sana#an oleh Piha# tersebut dan Perjanjian ini tetap berla#u hingga ha# atau #e.ajiban tersebut dipenuhi atau dila#sana#an" () Para Piha# sepa#at untu# mengesamping#an #etentuan Pasal 12CC Kitab 7ndang7ndang u#um Perdata !ndonesia sejauh suatu penetapan pengadilan diperlu#an untu# menga#hiri Perjanjian ini"

PASAL #! PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) /alam hal terjadi perselisihan atau seng#eta (“ P%r+%1'+',an ”) ber#aitan dengan pena>siran #alimat dalam Perjanjian ini ataupun pela#sanaan Perjanjian ini, ma#a Para Piha# setuju untu#



CONFIDENTIAL menyelesai#an Perselisihan yang timbul dengan 9ara musya.arah untu# men9apai mu>a#at dalam jang#a .a#tu 30 (tiga puluh) hari #alender setelah salah satu Piha# memberitahu#an Piha# yang lain tentang adanya suatu Perselisihan" (2) $i#a dalam jang#a .a#tu 30 (tiga puluh) hari #alender, Para Piha# tida# bisa menyelesai#an Perselisihan tersebut melalui musya.arah, ma#a Para Piha# setuju untu# menyelesai#an Perselisihan tersebut melalui ;adan &rbitrase asional !ndonesia (;&!) di $a#arta" (3) Keputusan dari ;&! tersebut a#an mempunyai #e#uatan hu#um tetap dan mengi#at dan tida# dapat dila.an atau dibanding dan dapat diguna#an sebagai suatu dasar bagi putusan e#se#usi oleh pengadilan di negara 8epubli# !ndonesia atau ditempat lain" (+) 5ementara arbitrase diaju#an dan setelah itu sampai de.an arbitrase menyata#an #eputusannya, ma#a Para Piha# a#an, #e9uali dalam hal terjadi penga#hiran, tetap mela#sana#an terus semua #e.ajiban mere#a menurut Perjanjian ini tanpa menghalangi penyelesaian tera#hir berdasar#an #eputusan arbitrase tersebut"

PASAL #8 LAIN-LAIN (1) Ke9uali ditentu#an lain, semua pemberitahuan, permohonan dan permintaan yang dibuat berdasar#an Perjanjian ini harus dibuat se9ara tertulis" Pemberitahuan, permohonan atau permintaan tersebut harus dianggap sudah diberi#an atau dibuat sebagaimana mestinya #eti#a pemberitahuan itu sudah di#irim#an se9ara langsung, melalui pos atau >a#simili #e alamat yang a#an ditentu#an se9ara tertulis oleh masingmasing Piha# dari .a#tu #e .a#tu" (2) Para Piha# sepa#at untu# mela#u#an e*aluasi atas pela#sanaan #etentuan#etentuan Perjanjian ini setelah 12 (dua belas) bulan seja# Perjanjian ini ditandatangani oleh Para Piha#" $ad.al pela#sanaan e*aluasi selanjutnya a#an ditentu#an oleh &/!8&" (3) &/!8& berha# mela#u#an penga.asan dan atau memberi#an teguran terhadap pela#sanaan pemberian pelayanan #esehatan yang dila#u#an se9ara tida# laya#tida# memadai melalui P8<6!/48 atau petugas yang ditunju#nya" (+) &tas permintaan &/!8&, P8<6!/48 bersedia untu#  a" urut serta dalam #egiatan promosi produ# asuransi #esehatan mili# &/!8& atau produ# produ# asuransi lainnya mili# &/!8&= b" 'enunju# /o#ter untu# memberi#an #onseling #esehatan dasar #epada #arya.an &/!8& dengan biaya ditanggung oleh &/!8&" () Perjanjian ini dibuat dan dijalan#an menurut hu#um yang berla#u di negara 8epubli# !ndonesia" (C) 5etiap modi>i#asi atau perubahan dari atau penambahan atas Perjanjian ini tida# sah dan tida# mengi#at #e9uali dila#u#an se9ara tertulis dan ditandatangani oleh Para Piha#" () alhal yang tida# atau belum 9u#up diatur sehubungan dengan pela#sanaan Perjanjian ini, a#an diatur bersama di#emudian hari oleh Para Piha#, dan dituang#an dalam suatu addendum yang merupa#an bagian yang tida# terpisah#an dengan Perjanjian ini" (-) P8<6!/48 tida# dapat mengalih#an ha# dan #e.ajiban yang timbul dari Perjanjian ini tanpa persetujuan tertulis lebih dulu dari &/!8&"



CONFIDENTIAL

Perjanjian ini dibuat dalam rang#ap 2 (dua) yang masingmasing bermaterai 9u#up dan memili#i #e#uatan hu#um yang sama serta mengi#at Para Piha#"

PT ASURANSI ADIRA DINAMIKA

RUMAH SAKIT []

TMY *ERDIANSAH H%a1t, D''+'on H%ad

[NAMA dan GELAR DIREKTUR] D'r%t0r



CONFIDENTIAL LAMPIRAN # PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN No. [x]/AAD-LEG-AGR//!"#$

PENGE;UALIAN LAYANAN KESEHATAN &/!8& tida# menjamin Layanan Kesehatan sebagai beri#ut 01" PERBUATAN SENDIRI  &#ibat per9obaan bunuh diri atau Aedera yang dia#ibat#an oleh perbuatan sendiri yang disengaja bai# dalam #eadaan .aras maupun tida# .aras" 02. MELANGGAR HUKU'  &#ibat melanggar hu#um yang telah mempunyai #etetapan hu#um yang pasti melalui Proses pengadilan" 03. RADIASI  8adiasi per9obaan atau #ontaminasi oleh radioa#ti> dari setiap bahan ba#ar nu#lir atau limbah nu#lir dari proses >isi nu#lir atau dari setiap bahan senjata nu#lir" 0+. KSMETIKA  5egala bentu# Protesa, alat pa9u jantung, alat bantu dengar,alat 9u9i darah termasu# #ursi roda, tabung o#sigen dll" 0C" KELAINAN BA9AAN 7Kon2%n'ta1C, &dalah penya#it danatau #elainan organ tubuh yang sudah ada seja# dalam #andungan danatau di#etahui setelah dilahir#an" 0" KEJI9AAN  %angguan yang berhubungan dengan #ondisi mental, termasu# obatobatan yang berhubungan dangan #ondisi mental tersebut" 0-" PRSES KEHAMILAN  (bagi peserta yang tida# mengambil man>aat melahir#an) 5egala hal yang berhubungan dengan proses #ehamilan, termasu# &bortus, pemeri#saan hamil, pera.atan #arena #ompli#asi #ehamilan dan #elahiran bayi se9ara normal atau abnormal" 0D. IN*ERTILITY 5egala sesuatu yang berhubungan dengan terapi !n>ertility atau usaha untu# mening#at#an Kesuburan, bai# la#i la#i maupun perempuan untu# tujuan memperoleh #eturunan" 10. SEUAL TRANSMITED DISEASE 7STDC Pera.atan danatau pengobatan yang ber#aitan dengan penya#it menular se#sual, termasu# didalamnya syphilis, %onorhoe, !n>e#si !6, &!/5 (&9Guired !mmune /e>i9ien9y 5yndrome), dan &8A (&!/5 8elated AompleB)"uman Papilloma 6irus, erpes %enitalis" 11. ;HE;K-UP Ahe9#up #esehatan atau pemeri#saan yang tida# berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis penya#it yang dijamin, serta segala jenis imunisasi diluar imunisasi dasar untu# balita" 5erta pemeri#saan yang bertujuan s9reening seperti 7ji <8A, Pap 5mear, 7ji alergi ataupun pemeri#san hanya berdasar#an #einginan pasien" 12. RA9AT GIGI  5egala jenis pera.atan gigi selain yang t er9antum dalam tabel man>aat ra.at gigi"



CONFIDENTIAL 13" PEMERIKSAAN LABRATRIUM/DIAGNSTIK DAN PERA9ATAN YANG TIDAK PERLU  Pemeri#saan laboratoriumdiagnosti9 dan pera.atan atau pengobatan yang tida# diperlu#an se9ara medis atau tida# berhubungan dengan pengobatan suatu penya#it danatau hanya atas permintaan pasien samata" 1+" AKIBAT BAT TERLARANG  Pera.atan Penya#it,pengobatan, termasu# rehabilitasi, a#ibat pema#aian nar#oti#a, maupun a#ibat #e9anduan al#ohol" 1" LAHRAGA BERBAHAYA  Penya#it atau Aedera yang timbul a#ibat dari olah raga berbahaya, atau beresi#o tinggi" 1C" BAT-BAT > transplantasi ginjal, dan semua biayabiaya yang ter#ait" 1D" LAIN-LAIN 1D"1" Layananprosedur pengobatan atau bedah yang bersi>at per9obaan danatau belum dia#ui Pengobatan medis standard, danatau belum dia#ui sebagai standard pelayanan medis &suransi misal terapi oson, Aell !npalant herapy, Laser herapy untu# #ore#si re>ra#si mata, penyinaran untu# tujuan #osmeti#, pengobatan tradisional, terapi herbal pengobatan alternati*e, termasu# pengobatan dari Ahina (shin she), >ood supplement, a9upressure terapi, terapi aroma, spa, dll" 1D"2"

5emua terapi hormonal, seperti pengobatan hormonal untu# menopause, hormonal !mbalan9e, terapi hormonal untu# #e9anti#an#osmeti#, inseminasi buatan, terapi ormonal untu# in>ertility, atau untu# mening#at#an #esuburan, impotensi, dll "

1D"3"

erapi untu# obesitas yang bertujuan untu# menurun#an berat badan maupun mengurangi lema# badan, misalnya terapi sedot lema#"



Draft PKS PT. Asuransi Adira Dinamika vs RS. Mutiara Bunda Tulang Bawang (Draft)

Recommend Documents